مقدمه 
هدف نهایی توانبخشی این است که مراجعین بتوانند آنچه در جلسات توانبخشی آموخته‌اند در موقعیت‌های جدید و متفاوت که در زندگی روزانه خود با آن‌ها مواجه می‌شوند، به کار بگیرند. هدف این است که مراجع بتواند در محیط‌های خارج از جلسات درمان و در فعالیت‌های جدید، مستقل عمل کند و مشارکت فعال داشته باشد [1-3]. برای دستیابی به این هدف، انتظار می‌رود انتقال یادگیری از تکالیف آموزش‌دیده به تکالیف آموزش‌ندیده انجام شود [2، 4]. این فرایند نیازمند آن است که کاردرمانگران راهبردها و مهارت‌ها را به گونه‌ای آموزش دهند که مراجعین بتوانند آن‌ها را به‌طور مستقل در موقعیت‌های مختلف که ممکن است متفاوت از شرایط اولیه باشد، استفاده کنند [5]. تسهیل انتقال راهبردها و مهارت‌ها به تکالیفی که آموزش ندیده‌اند و در موقعیت‌های واقعی وجود دارد برای موفقیت بالینی یک مداخله بسیار مهم است [6، 7].
انتقال راهبردها به تکالیفی که به‌طور مستقیم در طول مداخله درمانی آموزش داده نشده‌اند، یکی از اهداف اساسی رویکرد «شناخت‌گرا به عملکردی کاری روزمره» می‌باشد که به اختصار کوآپ نامیده می‌شود [8]. اساساً کوآپ از راهبردهای شناختی  برای حل مشکلات عملکرد کاری مبتنی برحرکت استفاده می‌کند [9]. در رویکرد کوآپ انتقال به اندازه کسب مهارت اهمیت دارد [10]. انتقال زمانی رخ می‌دهد که کودکان می‌آموزند راهبردها و مهارت‌های خود را با تکالیف جدیدی که در زندگی روزانه خود با آن مواجه می‌شوند، تطابق دهند [8، 9]؛ و با اندازه‌گیری تغییر در عملکرد تکالیف آموزش‌ندیده براساس مقایسه نمرات قبل و بعد از مداخله کوآپ در مقیاس‌های «مقیاس کانادایی عملکرد اکوپیشنال» و « شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» می‌توان ارزیابی کرد که انتقال راهبردها به تکالیف جدید و آموزش‌ندیده تا چه میزان تحقق یافته است [11]. رویکرد کوآپ دارای هفت ویژگی کلیدی می‌باشد که انتقال و تعمیم مهارت‌ها را حمایت می‌کند [8، 10].
شواهد نشان می‌دهد رویکرد کوآپ، در کودکان با اختلالات هماهنگی رشدی [12-16]، فلج مغزی [17، 18]، سندرم آسپرگر [19-21]، اختلال نقص توجه- بیش‌فعالی [22] و اختلالات یادگیری خاص [23] مداخله مناسبی برای کسب تکالیفی است که در طول مداخله بر روی آن‌ها کار شده است. مطالعاتی به بررسی اثربخشی رویکرد کوآپ در ارتقای انتقال راهبردها به تکالیفی که در طول مداخله آموزش داده نشده است، پرداخته‌اند. نتایج این مطالعات متفاوت بود، بعضی کودکان بهبود را در تکالیف انتقال نشان دادند، درحالی‌که برخی دیگر این‌گونه نبودند [12، 24-26]. مطالعه حاضر به مقایسه تأثیر رویکرد کوآپ در کسب تکالیف آموزش‌دیده و تکالیف آموزش‌ندیده در کودکان با اختلالات یادگیری خاص پرداخته است. 
مطالعات نشان داده است کودکان با اختلالات یادگیری خاص (SLD) در انتقال راهبرد ناتوان هستند. این کودکان به سادگی قادر نیستند راهبردها و مهارت‌های جدیدی که کسب کرده‌اند را به تکالیف جدید و موقعیت‌های جدیدی که متفاوت از تکلیف اصلی است، انتقال دهند [27، 28]. مطالعات مختلف نشان داده است کودکان با اختلالات یادگیری به چند دلیل قادر نیستند به‌طور خودبخودی راهبردهای آموخته‌شده را در موقعیت‌های جدید استفاده کنند [27-29]. صرف‌نظر از هوش متوسط و بالاتر، این کودکان نقایصی را در حل مسئله نشان می‌دهند [30]؛ که نقص در توانایی حل مسئله می‌تواند توانایی آن‌ها برای شناسایی شباهت‌های ساختاری بین مشکلات در عملکرد را مختل ‌کند. بنابراین قادر به انتقال یادگیری نیستند. این کودکان نسبت به همسالان خود در پردازش ویژگی‌های تکلیف مشکل دارند و بر روی جزئیات نامربوط و جدا تمرکز می‌کنند و بنابراین ویژگی‌های ساختاری بین تکالیف را نمی‌توانند تشخیص دهند [31]. علاوه‌براین، این کودکان قادر نیستند راهبردهای مناسب را به خوبی درک کنند تا بتوانند آن را به موقعیت جدید تعمیم دهند. این کودکان فرایندهای اجرایی لازم برای اجرای راهبردها مانند توانایی قضاوت در مورد مناسب بودن راهبردها برای یک تکلیف مشخص یا نظارت بر پیشرفت فعالیت و اثربخشی راهبرد را ندارند [27]. علاوه‌براین تجربه شکست‌های مکرر در این کودکان به کاهش انگیزه منجر شده و انگیزه عامل مهمی در کسب راهبرد، حفظ و انتقال راهبرد شناسایی شده است [28].
در رویکرد کوآپ، کودک می‌آموزد در مورد آن چیزی که انجام می‌دهد، به چگونگی انجام آن فکر کند [9]. با مشارکت فعال کودک مبتلا به SLD در فرایند تفکر، می‌توان به ذهن‌آگاهی در زمان یادگیری راهبردها اشاره کرد که می‌تواند انتقال یادگیری را در این کودکان ارتقا دهد [32]. کشف هدایت‌شده یکی از ویژگی‌های کلیدی رویکرد کوآپ است که یک فرد بزرگسال به‌عنوان واسطه یادگیری فعال عمل می‌کند [10]. کشف راهبردها و برنامه‌ها توسط کودک با راهنمایی درمانگر انجام می‌شود که احتمال اینکه کودک موفقیت برنامه را به خود نسبت دهد افزایش می‌دهد و می‌تواند اثر مثبتی روی عزت نفس کودک داشته باشد [9]؛ علاوه‌براین کودک در کسب مهارت موفقیت را تجربه می‌کند، اعتماد کودک به توانایی‌هایش را ایجاد می‌کند. افزایش خودکارآمدی می‌تواند انتقال راهبردهای اموخته‌شده را ارتقا دهد [33]. 
با وجود تأکید بر اهمیت انتقال یادگیری در رویکرد کوآپ مطالعاتی که به بررسی این پدیده بپردازند بسیار محدود می‌باشد. طی مطالعه گزارش موردی مک ایون و همکاران [11] در افراد مبتلا به استروک، نتایج نشان داد انتقال یادگیری بین تکالیف در افراد بزرگسال مبتلا به استروک رخ می‌دهد، درحالی‌که در مطالعه مارتینی و همکاران [34]، نتایج نشان داد مداخله گروهی کوآپ بهبود معناداری در کودکان مبتلا به اختلالات هماهنگی رشدی ایجاد نکرده است. نتایج مطالعه کپیسترون و همکاران [12] نشان داد در دو تکلیف انتقال یادگیری به شکل معناداری رخ داده است، درحالی‌که در دو تکلیف دیگر انتقال یادگیری گزارش نشده است. 
با وجود اهمیت انتقال یادگیری در مداخلات کاردرمانی و همچنین مشکل در انتقال یادگیری در کودکان با اختلالات یادگیری خاص، شواهدی در مورد اثربخشی کوآپ روی انتقال راهبردها در کودکان با SLD وجود ندارد و این مطالعه به بررسی اثربخشی پروتکل استاندارد کوآپ در انتقال یادگیری در کودکان مبتلا به SLD می‌پردازد. بنابراین هدف مطالعه حاضر بررسی اثربخشی رویکرد کوآپ بر عملکرد کاری در تکالیف آموزش‌دیده و مقایسه آن با تکالیف آموزش‌ندیده در کودکان با اختلالات یادگیری خاص می‌باشد. 

روش پژوهش 
این تحقیق از مطالعه نیمه‌آزمایشی یک گروهه، از نوع طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون استفاده کرده است و شامل دوره پیگیری 2 ماهه می‌باشد تا اثربخشی مداخله را ارزیابی کند [35، 36]. این مطالعه اثربخشی رویکرد کوآپ را بر روی تکالیف آموزش دیده و انتقال راهبردها به تکالیف آموزش‌ندیده را مقایسه کرده است. اندازه‌گیری عملکرد کاری در تکالیف آموزش داده شده و انتقال راهبردها به تکالیف آموزش داده نشده در سه مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری بعد از 2 ماه انجام شده است

شرکت کنندگان 
شرکت کنندگان در این مطالعه 10 کودک مبتلا به SLD است که از مرکز اختلالات یادگیری مؤسسه توانبخشی ولیعصر در تهران به شیوه نمونه در دسترس انتخاب شدند. کودکانی وارد مطالعه شدند که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند: 
1. سن کودک بین 7 تا 12 سال،
 2. تشخیص اختلالات یادگیری خاص توسط متخصص روانپزشک اطفال بر اساس معیارهای تشخیصی DSM V- 3، 
3. مشکل در عملکرد کاری مبتنی بر حرکت را حداقل در 5 تکلیف روزانه گزارش کرده باشند،
4. هیچ اختلال نورولوژی و نوروماسکولار همراه نباشد. 

ابزارها
مقیاس‌های استفاده‌شده برای تعیین تفاوت‌های قبل و بعد از مداخله در عملکرد تکالیف آموزش‌دیده و انتقال راهبردها به تکالیف آموزش‌ندیده شامل این موارد است: 
مقیاس کانادایی عملکرد کاری (COPM)، شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد (PQRS)، مقیاس کفایت حرکتی برونینکز اوزرتسکی (BOT-2) برای ارزیابی عملکرد حرکتی استفاده شده است. 

مقیاس کانادایی عملکرد کاری (COPM)
در این مطالعه، سیستم نمره‌دهی «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» برای کودک و والدین استفاده می‌شود تا عملکرد و رضایت از عملکرد را در تکالیف آموزش‌دیده و تکالیف آموزش‌ندیده نمره‌دهی کنند [37]. در «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» از مصاحبه نیمه‌ساختاریافته استفاده می‌شود تا به والدین و کودک کمک کند اهداف عملکردی خودشان را تعیین کنند، همچنین عملکرد و رضایت از عملکرد را نمره‌دهی نمایند. 
مقیاس «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» ویژگی‌های سایکومتریک خوبی دارد و روایی و پایایی آن برای رضایت و عملکرد ارزیابی شده است. لو و استورات در سال 1996 برای اندازه‌گیری پایایی «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» در یک نمونه آماری شامل کودکان با انواع ناتوانی، پایایی 70 تا 75 درصد را برای عملکرد و رضایتمندی به دست آوردند. روایی محتوای نسخه فارسی مقیاس «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» در والدین کودکان با فلج مغزی 80/95±0/222 محاسبه شد. 
ضریب همبستگی اسپیرمن براون در آزمون-بازآزمون 84 درصد و برای رضایتمندی 87 درصد بود که نشان‌دهنده همبستگی بالای بین نمرات در دو بار اجرای آن و تکرارپذیری قابل‌قبول نسخه فارسی این مقیاس است [38]. ما در این مطالعه از «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» برای تعیین اهداف مداخله استفاده کردیم. در این مطالعه هر کودک پنج هدف انتخاب نمود که از بین آن‌ها، سه هدف، اهدافی بودند که به‌عنوان اهداف آموزش‌دیده استفاده شد و در طول مداخله کوآپ توسط درمانگر مورد مداخله درمانی قرار گرفت. و دو هدف دیگر، اهدافی هستند که برای تکالیف انتقال که در طول درمان مورد مداخله مستقیم قرار نمی‌گیرند، در نظر گرفته شد. مقیاس رتبه‌دهی 10 نمره‌ای استفاده شده است تا تغییر درک‌شده در عملکرد را در طول زمان نمره‌دهی کند.
 «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» در سه مرحله قبل از مداخله، بعد از مداخله و 2 ماه بعد از پایان مداخله نمره‌دهی شد. افزایش دو رتبه در عملکرد و رضایت می‌تواند نشان‌دهنده تغییر معنادار بالینی باشد [37، 39]. 

شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد (PQRS)
مقیاس ده رتبه‌ای است که از تکنیک‌های مشاهده رفتاری استفاده می‌کند و عملکرد ضبط‌شده از کودک در حین انجام اهداف انتخاب‌شده را نمره‌دهی می‌کند. نمره (1) نشان‌دهنده این است که کودک تکلیف را اصلاً نمی‌تواند انجام دهد. و نمره (10) نشان می‌دهد که کودک می‌تواند تکلیف را خیلی خوب انجام دهد. دو ارزیاب که نسبت به اهداف آموزش دیده شده و آموزش ندیده، و همچنین زمان اجرای هر کدام از تکالیف در پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری آگاه نبودند، ویدئوها را مشاهده کردند و عملکرد کودک را روی 5 هدف انتخابی در 3 مرحله، قبل از مداخله، بعد از مداخله و 2 ماه پیگیری نمره‌دهی نمودند. درجات زیادی از پایایی بین ارزیاب در مطالعات قبلی در استفاده از «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» گزارش شده است [34].

مقیاس کفایت حرکتی برونینکز اوزرتسکی (BOT-2)
این مقیاس دارای 8 زیرآزمون می‌باشد که می‌تواند مهارت‌های حرکتی را در 3 بخش ارزیابی کند که شامل مهارت‌های حرکتی درشت، مهارت‌های حرکتی ظریف و ترکیبی از هر دو جنبه از مهارت‌های حرکتی می‌باشد [34]. این مقیاس ارزیابی می‌تواند برای کودکان بین سنین 4/6 تا 14/6 سال استفاده شود. پایایی کرونباخ این آزمون در پیش‌آزمون 0/86 و در پس‌آزمون 0/96 در کودکان 5 تا 8 ساله با اختلال بیش‌فعالی همراه با نقص توجه (ADHD) است. پایایی بازآزمون دامنه‌ای از 0/29 تا 0/86 و پایایی بین دو آزمونگر برای دو گروه همبستگی میانه 0/98 و 0/90 را نشان داد [40]. در این مطالعه برای ارزیابی مهارت‌های حرکتی در دو مرحله قبل و بعداز مداخله و 2 ماه بعد از مداخله استفاده شده است.

روش اجرا
پس از بررسی معیارهای ورود به مطالعه و پیش‌نیازهای کودک و والدین برای دریافت مداخله کوآپ والدین در مورد اهداف و روند مداخله، اطلاعاتی دریافت و رضایت‌نامه آگاهانه تکمیل کردند. سپس از کودک خواسته شد قبل از اولین جلسه «گزارش ثبت فعالیت‌های روزانه» را تکمیل کند و در صورت نیاز از والدین برای تکمیل آن کمک بگیرد و برای اولین جلسه همراه داشته باشد. درمانگر از «ثبت فعالیت‌های روزانه» برای تعیین اهداف و ترغیب کودک و والدین به بررسی حوزه‌هایی که کودک در انجام آن‌ها مشکل دارد استفاده کرد. مقیاس کانادایی عملکرد کاری روزمره (COPM) توسط درمانگر برای شناسایی اهداف درمانی اجرا شد و هر کودک به همراه والدینش 5 هدف عملکردی را انتخاب کردند. 3 هدف انتخابی اول به‌عنوان اهداف مداخله در نظر گرفته شدند که به‌عنوان اهداف اموزش‌دیده مورد بررسی قرار گرفتند. و دو هدف برای انتقال یادگیری مورد استفاده قرار گرفتند. 
با الهام از مطالعه مک ایون و همکاران [11] و کپیسترون و همکاران [12] عملکرد کودک در اهداف چهارم و پنجم برای تعیین اثربخشی مداخله کوآپ در بهبود عملکرد در مهارت‌های اموزش‌ندیده ارزیابی شد که به‌عنوان وسیله‌ای برای ارزیابی انتقال یادگیری محسوب می‌شود. والدین و کودک عملکرد و رضایت از عملکرد کودک را در مورد هر 5 هدف با استفاده از مقیاس 10 رتبه‌ای نمره‌دهی کردند. سپس محقق برای نمره‌دهی عملکرد توسط متخصص براساس «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد » از کودک در حین سه بار انجام هر تکلیف فیلم برداری کرد. 
سپس همه کودکان در 12 جلسه مداخله کوآپ شرکت کردند که هر جلسه 60 دقیقه و 2 بار در هفته بود. مداخله در مرکز توانبخشی ولیعصر در تهران توسط کاردرمانگر آموزش‌دیده در مداخله کوآپ اجرا شد. مداخله طبق ساختار جلسات پیشنهادی هلن پلاتاچکو ارائه گردید [8، 9].
والدین در جلسه آموزش استراتژی کلی شناختی شرکت کردند و از آن‌ها خواسته شد طبق فرمت مداخله پیشنهادی پلاتاجکو [8] در جلسات بیشتری شرکت داشته باشند. در ابتدای هر جلسه درمانگر با والدین و کودک در مورد استفاده از راهبردها و تمرین تکالیف در منزل صحبت کرد. در پایان هر جلسه استراتژی‌هایی که کودک در هر جلسه کشف کرده بود با والدین مرور شد و در دفترچه تمرین برای والدین و کودک ثبت گردید. سپس والدین تشویق شدند که از کودک حمایت کنند تا از این استراتژی‌ها در خانه و در محیط‌های دیگر استفاده کند [9]. در پایان مداخله و 2 ماه پس از مداخله از کودک و والدین خواسته شد دوباره عملکرد و رضایت از عملکرد را براساس «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» نمره‌دهی کنند. روند انجام مقیاس «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» مجدد در پایان مداخله اجرا شد. عملکرد حرکتی کودک قبل و بعد از مداحله و در دوره پیگیری مورد ارزیابی قرار گرفت. دو کاردرمانگر با حداقل 5 سال سابقه کار بالینی با کودکان مقیاس «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» را از طریق تحلیل ویدئوها نمره‌دهی کردند. 

یافته‌ها 
نمرات پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری برای هر شرکت‌کننده در تکالیف آموزش‌دیده و تکالیف آموزش‌ندیده از طریق آزمون‌های ناپارامتریک ویلکاکسون (0/05>P) مقایسه شد. اثربخشی مداخله بر تکالیف آموزش‌دیده و انتقال به تکالیف آموزش‌ندیده با ارزیابی عمکلرد و رضایت از عملکرد از طریق سیستم نمره‌دهی «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» اندازه‌گیری شد. عملکرد کاری در مهارت‌های فوق با سیستم نمره‌دهی «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» توسط ارزیاب محاسبه شد. به‌عنوان یک نتیجه ثانویه، تغییرات در عملکرد حرکتی توسط BOT-2 مورد بررسی قرار گرفت. سطح معنی‌داری بر روی 0/05>P تنظیم شد. تجزیه‌وتحلیل‌های آماری با استفاده از SPSS نسخه 27 انجام شد. 
ویژگی‌های جمعیت‌شناختی 10 کودک و والدین آن‌ها در جدول شماره 1 ارائه شده است.


میانگین سنی کودکان 8/5 سال بود. کودکان شامل 6 پسر و 4 دختر بودند. 9 والد که در جلسات مداخله شرکت کردند، مادران بودند و تنها برای یکی از شرکت‌کنندگان، هم پدر و هم مادر در جلسات حضور داشتند. همه کودکان 5 تکلیف را انتخاب کردند که در جدول شماره 1 فهرست شده است.
جدول شماره 2 میانگین و انحراف‌معیار نمرات عملکرد و رضایت از عملکرد والدین و کودک و همچنین نمرات «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» را برای اهداف آموزش‌دیده و آموزش‌ندیده (اهداف انتقال) را در 3 مرحله قبل و بعد از مداخله و 2 ماه پس از مداخله نشان می‌دهد.


نمرات میانگین والدین و کودکان نشان‌دهنده تغییر در عملکرد اهداف آموزش‌دیده پس از مداخله است که در گزارش‌های کودکان و والدین در مورد مهارت‌های آموزش‌دیده‌شان به میزان دو امتیاز یا بیشتر بهبود یافته است.
 براساس نتایج آزمون آماری ویلکاکسون نشان داد بعد از مداخله نمره والدین براساس «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» در اهداف آموزش‌دیده در عملکرد (0/05>P و 0/005=P) و رضایت از عملکرد (0/05>P و 0/005=P) تغییر معنادار بالینی را نشان می‌دهد. کودکان نیز عملکرد و رضایت از عملکرد خود را در تکالیف آموزش‌دیده، پس از مداخله به‌ترتیب به‌طور معناداری بالاتر گزارش کردند (0/05>P و 0/008=P) و (0/01>P و 0/005=P). نتایج حاصل از نمره‌دهی درمانگر براساس «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» (0/05>P و 0/005=P)، این اثربخشی را با معنادار شدن داده‌ها تأیید می‌کند که نشان‌دهنده تأثیر مداخله کوآپ بر کسب اهدافی است که در مداخله آموزش داده شده است و کودکان قادر هستند هر سه هدف انتخابی خود را کسب نمایند. 
در اهداف آموزش‌ندیده که معیار ارزیابی انتقال یادگیری می‌باشد، بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله در ارتباط با تغییر در نمرات میانگین «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال»  تفاوت معناداری گزارش نشد. و نتایج نشان داد نمرات والدین به عملکرد (0/01>P و 0/596=P) و رضایت از عملکرد (0/01>P و 0/22=P) تغییر معنادار بالینی را نشان نداد.  
رتبه‌بندی کودکان نیز برای اهداف آموزش‌ندیده در عملکرد (0/01>P و 0/28=P)و رضایت از عملکرد (0/01>P و 0/359=P) تغییر معنادار بالنی را نشان نداد.  نمرات ارزیاب براساس «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» نیز عدم معناداری داده‌ها را در اهداف آموزش‌ندیده (0/01>P و 0/05=P) نشان داد. این نتایج نشان می‌دهد مداخله کوآپ بر روی اهدافی که در طول مداخله آموزش داده نشده است اثربخش نبوده است؛ و به این معنا که انتقال یادگیری به تکالیف آموزش‌ندیده رخ نداده است. 
باتوجه‌به مقایسه نتایج قبل و بعد از مداخله براساس مقیاس کفایت حرکتی برونینکز اوزرتسکی، عملکرد کلی حرکتی، تغییر معناداری در نمرات بعد از مداخله در مقایسه با قبل از مداخله نشان دادند (0/05>P و 0/005=P). این نتایج نشان می‌دهد مداخله کوآپ نه‌تنها به کسب اهداف عملکردی کمک می‌کند بلکه توانسته است در اجزا عملکرد حرکتی تغییر بهبودی حاصل شود. 

بحث 
هدف از مطالعه حاضر بررسی اثربخشی رویکرد کوآپ در تکالیف آموزش‌دیده و مقایسه آن با تکالیف آموزش‌ندیده در کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری خاص (SLD) است. یافته‌های کلی این مطالعه نشان داد تکالیف آموزش‌دیده به‌‌طور معناداری در نمرات میانگین «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» براساس نمره‌دهی والدین و کودکان به عملکرد و رضایت از عملکرد بهبود یافته است. این نتایج از یافته‌های مطالعات قبلی حمایت می‌کند که شواهدی برای اثربخشی کوآپ به‌عنوان یک مداخله برای کسب عملکرد کاری در کودکان مبتلا به اختلالات هماهنگی حرکتی (DCD) [12-16]، فلج مغزی [17، 18] (CP)، سندرم آسپرگر [17-21] و اختلال بیش‌فعالی همراه با نقص توجه (ADHD) [22] و اختلالات یادگیری خاص (SLD) [23] ارائه داده‌اند. به‌عبارت‌دیگر، مداخله کوآپ به نظر می‌رسد در توانمندسازی کودکان مبتلا به SLD که دارای مشکلات عملکرد کاری مبتنی بر حرکتی هستند، مؤثر است و این کودکان قادر هستند از راهبردهای شناختی برای رسیدن به اهداف خود استفاده کنند. وونگ [28] بیان کردند آموزش راهبردهای شناختی به کودکان مبتلا به SLD به ‌نظر نمی‌رسد دشوار باشد و تلاش‌ها برای آموزش راهبردهای شناختی به این کودکان موفقیت‌آمیز بوده و این کودکان راهبردهای شناختی را یاد می‌گیرند. همان‌طور که نتایج نمرات «مقیاس کانادایی عملکرد آکوپیشنال» و «شاخص درجه‌بندی کیفیت عملکرد» در مورد مهارت‌های آموزش‌دیده نشان می‌دهد، همه کودکان مبتلا به اختلالات یادگیری خاص شرکت کننده در این مطالعه قادر بودند راهبرد شناختی کلی را یاد بگیرند و با راهنمایی درمانگر، راهبردهای خاص حوزه را کشف کنند و در تمام اهداف آموزش‌دیده بهبود معناداری را نشان دهند. 
برخلاف رویکردهای سنتی که اغلب بر اجرای یک راهبرد واحد تمرکز دارند، در رویکرد کوآپ، کودک به‌طور فعال در کشف راهبردهای خاص حوزه شرکت می‌کند و خودآموزی کودکان را تشویق می‌کند تا به تفکر پیچیده‌تر تکیه کنند. تفکر پیچیده به کودکان این فرصت را می‌دهد که یاد بگیرند خودشان توانایی حل بسیاری از مشکلات یادگیری را دارند [27، 28] و کودکان عملکرد خود را به توانایی و تلاش نسبت می‌دهند و این امر انگیزه یادگیری را در این کودکان افزایش می‌دهد [40]. 
اما بهبود معناداری در اهداف آموزش‌ندیده گزارش نشد که نشان‌دهنده این است که انتقال یادگیری به تکالیف جدید و آموزش‌ندیده رخ نداده است. این نتایج با نتایج به‌دست‌آمده در مطالعه کاپیستران و همکاران [12] و آرانجو و همکاران [24] سازگار نیست. در این مطالعات که بر روی کودکان مبتلا به DCD، انجام شده است نتایج شواهدی برای انتقال یادگیری ارائه می‌دهد؛ محققان حمایت بیشتری از والدین ارائه دادند و اطلاعات اضافی مانند ارائه بروشور آموزشی به والدین و اختصاص یک جلسه اضافی به آموزش پروتکل برای آموزش والدین فراهم نمودند. در مطالعه آرانجو و همکاران [24]، حمایت بیشتر از والدین به آن‌ها کمک کرد تا بتوانند در زمان انتقال راهبردها به تکالیف جدید، کودک را برای کشف راهبردهای جدید راهنمایی کنند، بنابراین انتقال راهبردها به تکالیف جدید و آموزش‌ندیده گزارش شده است [28]. همان‌طور که ماندیخ و پلاتاجکو [9] درگیر شدن والدین در فرایند درمان نه‌تنها برای تکمیل منزل بلکه تشویق فرزندشان برای استفاده مجدد از راهبردها و مهارت‌های آموخته‌شده در بیرون از جلسات درمان و در تکالیف جدید اهمیت دارد. به نظر می‌رسد با درگیر شدن بیشتر والدین در جلسات درمان انتقال یادگیری به تکالیف جدید تسهیل خواهد شد. و با فراهم کردن شیوه درگیر شدن سیستماتیک برای والدین بتوان انتقال یادگیری را در این کودکان ارتقا داد. 
کاپیستران و مارتینی معتقدند عدم تغییر معنادار در دو تکلیف آموزش‌داده نشده ممکن است به‌دلیل تفاوت در میزان شباهت بین تکالیف مداخله و تکالیف انتقال باشد. و نتایج نشان داد انتقال بین دو تکلیفی که به یکدیگر شباهت بیشتری داشتند، رخ داده است. بنابراین، به نظر می‌رسد کودک به سادگی راهبردها را از تکالیف آموزش‌ندیده به یک تکلیف آموزش‌دیده مشابه تطبیق داده است [12]. در مطالعه حاضر، همچنین به نظر می‌رسد سطح شباهت‌ها بین تکالیف مداخله و تکالیف انتقال کم است و بنابراین عوامل مؤلفه‌ای بین دو تکلیف متفاوت است. در بسیاری از موارد، برای انجام تکلیف جدید باید استراتژی‌های جدید کشف شوند. بررسی میزان شباهت بین تکالیفی که کودک انتخاب نموده است برای ارزیابی دقیق انتقال یادگیری اهمیت دارد که در مطالعه حاضر به بررسی این مؤلفه‌ها پرداخته نشد. 
نتایج مطالعه کاپیستران و مارتینی [12] و آرانجو و همکاران [24] با نتایج به‌دست‌آمده در مطالعه حاضر سازگار نیست، زیرا در این دو مطالعه، کودکان مبتلا به DCD در مداخله شرکت کردند. شاید یکی از دلایل اختلاف در نتایج این باشد که کودکان مبتلا به SLD در مطالعه حاضر شرکت کردند و براساس شواهد، آن‌ها مشکلات خاصی در انتقال راهبردها دارند. کودکان مبتلا به SLD در انتخاب خودجوش راهبردهای مناسب و اجرای مؤثر آن‌ها در تکالیف متنوع مشکل دارند. مهارت‌های حل مسئله کلی دامنه وسیعی از کاربردها را دارند و می‌توانند برای به‌دست‌آوردن بسیاری از مهارت‌های جدید استفاده شوند، اما این کودکان مهارت‌های حل مسئله را برای انجام مهارت‌های جدید به‌کار نمی‌برند یا کودک تلاشی برای تغییر و استفاده از مهارت برای تکلیف جدید نمی‌کند [40].
یکی دیگر از دلایل عدم وقوع انتقال ممکن است این باشد که آموزش برای انتقال کوتاه و به‌طور خاص متمرکز بر انتقال نبوده است. در مطالعه مک‌ایوان، شرکت‌کنندگان بیان کردند ک نیاز به تأکید بیشتر بر تکالیف انتقال و تکلیف منزل برای استفاده خودجوش از راهبردها وجود دارد [11]؛ و گئوسگنس [2] بیان کرد که ما انتظار نداریم انتقال به‌طور خودکار انجام شود، بنابراین یکی از پیش‌نیازها برای تسهیل انتقال این است که انتقال باید در طول یادگیری مورد توجه قرار گیرد. به‌منظور افزایش انتقال مهارت‌ها و راهبردها در این مطالعه، در طول مداخله، کودکان راهنمایی شدند تا به موقعیت‌های دیگری فکر کنند که ممکن است از راهبرد استفاده کنند و چگونه می‌توانند راهبردها را فراتر از جلسه مداخله به‌کار ببرند، سپس از کودک خواسته شد تا راهبردها را در تکالیف جدید تمرین کند.
والدین گزارش کردند فرزندانشان در خانه از راهبردهای شناختی استفاده نمی‌کنند و با آن‌ها برای تمرین راهبردهای آموزش‌دیده همکاری نمی‌کنند. تجربه محقق نشان داد نداشتن سبک والدگری بهینه در والدین، کار کردن با کودکان را دشوار می‌سازد و والدین رابطه‌ای پرچالش با فرزندانشان دارند. والدین دارای فرزند مبتلا به ناتوانی اغلب در مدیریت رفتارهای فرزندشان دچار مشکل هستند [41، 42]، والدین استراتژی‌های مناسب و مثبتی برای افزایش همکاری فرزندانشان در استفاده از استراتژی‌های کشف‌شده ندارند. ازسوی‌دیگر، والدین مسئولیت بیشتری برای مداخله بر عهده درمانگران می‌گذارند، بنابراین کمتر در فرآیند درمان درگیر می‌شوند و به نظر می‌رسد تکالیف تنها در طول جلسات مداخله برای انتقال یادگیری کافی نیستند. در رویکرد کوآپ، والدین نه‌تنها برای کمک به کودکان در تمرین به کارگیری استراتژی‌ها و مهارت‌هایی که در طول جلسات مداخله آموخته‌اند، در خارج از محیط بالینی و در خانه درگیر می‌شوند، بلکه همچنین فرزندانشان را تشویق می‌کنند که از استراتژی‌ها و مهارت‌های کشف‌شده در تکالیف جدیدی که در زندگی روزمره با آن مواجه می‌شوند، استفاده کنند [8، 9].
 همچنین، ازآنجاکه دانش‌آموزان با ناتوانی یادگیری (SLD) فاقد مهارت‌های تفکر خوب و توانایی به کارگیری تفکر فعال هستند، با یادگیری واسطه‌ای و داربست زدن آموزشی، این کودکان می‌توانند بهترین یادگیری را داشته باشند [28]، بنابراین والدین نقش کلیدی در حمایت از انتقال یادگیری خارج از جلسات درمان دارند [9]. والدین نقش مهمی در استفاده فرزندانشان از فرآیند یادگیری خودتنظیمی ایفا می‌کنند، مانند برنامه‌ریزی برای استفاده از استراتژی و نظارت و ارزیابی عملکرد. حضور مداوم آنها در زندگی کودک، آن‌ها را به کاندیدای اصلی برای تسهیل انتقال برای کودکان تبدیل می‌کند [16]. باتوجه‌به اهمیت والدین در تسهیل انتقال استراتژی‌ها، لازم است استراتژی‌هایی برای افزایش مشارکت والدین در فرآیند انتقال در نظر گرفته شود.

نتیجه‌گیری 
رویکرد کوآپ با بهبود قابل‌توجهی در عملکرد اهداف آموزش‌دیده در کودکان با ناتوانی یادگیری خاص همراه است. در این مطالعه، کودکان با SLD نتوانستند راهبردهای کشف‌شده را به تکالیف جدید و آموزش‌ندیده منتقل کنند. تجربه محقق نشان داد افزایش جلسات مداخله که به‌طور مستقیم بر انتقال راهبردها و کشف راهبردهای جدید تمرکز دارند، می‌تواند انتقال یادگیری را تسهیل کند. علاوه‌براین، مشارکت والدین در جلسات درمانی برای انتقال یادگیری بسیار مهم است. مطالعات آینده باید بر افزایش مشارکت والدین در جلسات درمانی تمرکز کنند و راهبردهایی را بیایند که با افزایش درگیر شدن والدین انتقال راهبردهای کشف‌شده به تکالیف جدید و آموزش‌ندیده تسهیل شود.
این مطالعه دارای چندین محدودیت بود. اندازه نمونه کوچک در مطالعه و همچنین عدم وجود گروه کنترل، مهم‌ترین محدودیت‌های این مطالعه بودند که قابلیت تعمیم نتایج را کاهش می‌دهند. ازآنجاکه درجه شباهت بین تکالیف آموزش‌دیده و انتقال یک عامل مهم در درجه انتقال یادگیری است، ما ابزار دقیقی برای ارزیابی درجه شباهت و پیچیدگی تکالیف انتقال نداشتیم. مقیاس تعمیم و انتقال (G&T Scale) طراحی‌شده توسط آدینا هولدین و همکاران [43] می‌تواند این محدودیت را در ارزیابی میزان انتقال کاهش دهد. لازم است از این مقیاس در مطالعات آینده برای بررسی میزان انتقال استفاده شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران را با کد اخلاق (IR.IUMS.REC.1400.082) دریافت کرده و در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی (IRCT20201019049080N2) ثبت شده است. علاوه‌براین شرکت‌کنندگان بعد از دریافت اطلاعات کافی در مورد روند مطالعه، نوع مداخله و غیره و اینکه هر زمان بخواهند می‌توانند فرایند مطالعه را ترک کنند و هیچ محرومیت و آسیبی را متحمل نخواهند شد و به دنبال ان رضایت نامه آگاهانه دریافت شد. اطلاعات نزد پژوهشگر محرمانه باقی ماند. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از طرح تحقیقاتی نویسنده مسئول، ملاحت اکبرفهیمی، گروه کاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران است که با حمایت طرح تحقیقاتی (شماره 19233) با بودجه دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
نظارت و مدیریت پروژه: مهدی رصافیانی، نرگس شفارودی و ملاحت اکبرفهیمی؛ جمع‌آوری و نگارش پیش‌نویس و ویراستاری نهایی: ثریا قرباغی، نرگس شفارودی، ملاحیت اکبرفهیمی و مهدی رصافیانی؛ اجرای مداخله: سید داوود معینی. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمام کودکان و والدین آن‌ها که در این تحقیق مشارکت کردند، سپاسگزاری می‌کنیم.
 

References

1. Eiriksdottir E, Catrambone R. Procedural instructions, principles, and examples: How to structure instructions for procedural tasks to enhance performance, learning, and transfer. Human Factors. 2011; 53(6):749-70. [DOI:10.1177/0018720811419154] [PMID]
2. Geusgens C, van Heugten C, Donkervoort M, van den Ende E, Jolles J, van den Heuvel W. Transfer of training effects in stroke patients with apraxia: An exploratory study. Neuropsychological Rehabilitation. 2006; 16(2):213-29.[DOI:10.1080/09602010500172350] [PMID]
3. Toglia J, Goverover Y, Johnston MV, Dain B. Application of the multicontextual approach in promoting learning and transfer of strategy use in an individual with TBI and executive dysfunction. OTJR: Occupation, Participation and Health. 2011; 31(1_suppl):S53-60. [DOI:10.3928/15394492-20101108-09] [PMID]
4. Toglia JP. Generalization of treatment: A multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. American Journal of Occupational Therapy. 1991; 45(6):505-16.[DOI:10.5014/ajot.45.6.505] [PMID]
5. Toglia J, Johnston MV, Goverover Y, Dain B. A multicontext approach to promoting transfer of strategy use and self regulation after brain injury: An exploratory study. Brain Injury. 2010; 24(4):664-77. [DOI:10.3109/02699051003610474] [PMID]
6. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec JF, Bergquist TF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2000; 81(12):1596-615. [DOI:10.1053/apmr.2000.19240] [PMID]
7. Geusgens CA, Winkens I, van Heugten CM, Jolles J, van den Heuvel WJ. Occurrence and measurement of transfer in cognitive rehabilitation: A critical review. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007; 39(6):425-39. [DOI:10.2340/16501977-0092] [PMID]
8. Polatajko HJ, Mandich AD, Missiuna C, Miller LT, Macnab JJ, Malloy-Miller T, et al. Cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) part III-the protocol in brief. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2001; 20(2-3):107-23. [DOI:10.1300/J006v20n02_07]
9. Mandich A, Polatajko HJ. Enabling occupation in children: The cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) approach. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists; 2004. [Link]
10. Dawson DR, McEwen SE, Polatajko HJ. Cognitive orientation to daily occupational performance in occupational therapy: Using the CO-OP approach to enable participation across the lifespan. Bethesda (MD): AOTA Press; 2017. [Link]
11. McEwen SE, Polatajko HJ, Huijbregts MP, Ryan JD. Inter-task transfer of meaningful, functional skills following a cognitive-based treatment: Results of three multiple baseline design experiments in adults with chronic stroke. Neuropsychological Rehabilitation. 2010; 20(4):541-61;  [DOI:10.1080/09602011003638194] [PMID]
12. Capistran J, Martini R. Exploring inter-task transfer following a CO-OP approach with four children with DCD: A single subject multiple baseline design. Human Movement Science. 2016; 49:277-90. [DOI:10.1016/j.humov.2016.07.004] [PMID]
13. Chan DY. The application of cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) in children with developmental coordination disorder (DCD) in Hong Kong: A pilot study. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2007; 17(2):39-44.[DOI:10.1016/S1569-1861(08)70002-0]
14. Hyland M, Polatajko H. Enabling children with Developmental Coordination Disorder to self-regulate through the use of Dynamic Performance Analysis: Evidence from the CO-OP approach. Human Movement Science. 2012; 31(4):987-98.[DOI:10.1016/j.humov.2011.09.003] [PMID]
15. Thornton A, Licari M, Reid S, Armstrong J, Fallows R, Elliott C. Cognitive orientation to (daily) occupational performance intervention leads to improvements in impairments, activity and participation in children with Developmental Coordination Disorder. Disability and Rehabilitation. 2016; 38(10):979-86. [DOI:10.3109/09638288.2015.1070298] [PMID]
16. Ward A, Rodger S. The application of cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) with children 5-7 years with developmental coordination disorder. British Journal of Occupational Therapy. 2004; 67(6):256-64. [DOI:10.1177/030802260406700604]
17. Cameron D, Craig T, Edwards B, Missiuna C, Schwellnus H, Polatajko HJ. Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP): A new approach for children with cerebral palsy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2017; 37(2):183-98. [DOI:10.1080/01942638.2016.1185500] [PMID]
18. Ghorbani N, Rassafiani M, Izadi-Najafabadi S, Yazdani F, Akbarfahimi N, Havaei N, et al. Effectiveness of cognitive orientation to (daily) occupational performance (CO-OP) on children with cerebral palsy: A mixed design. Research in Developmental Disabilities. 2017; 71:24-34. [DOI:10.1016/j.ridd.2017.09.007] [PMID]
19. Rodger S, Brandenburg J. Cognitive Orientation to (daily) Occupational Performance (CO‐OP) with children with Asperger’s syndrome who have motor‐based occupational performance goals. Australian Occupational Therapy Journal. 2009; 56(1):41-50. [DOI:10.1111/j.1440-1630.2008.00739.x] [PMID]
20. Rodger S, Ireland S, Vun M. Can Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) help children with Asperger’s syndrome to master social and organisational goals? British Journal of Occupational Therapy. 2008; 71(1):23-32. [DOI:10.1177/030802260807100105]
21. Rodger S, Springfield E, Polatajko HJ. Cognitive orientation for daily occupational performance approach for children with Asperger’s syndrome: A case report. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2007; 27(4):7-22.  [DOI:10.1300/J006v27n04_02]
22. Gharebaghy S, Rassafiani M, Cameron D. Effect of cognitive intervention on children with ADHD. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2015; 35(1):13-23. [DOI:10.3109/01942638.2014.957428] [PMID]
23. Rassafiani M, Babazadeh N, Behnia F, Gharebaghi S. Applying CO-OP approach in children with specific learning disorder: Single-subject outcome study. OTJR: Occupational Therapy Journal of Research. 2025; 45(2):160-9. [DOI:10.1177/15394492241289623] [PMID]

24. Araújo CRS, Cardoso AA, Magalhaes LdC. Efficacy of the cognitive orientation to daily occupational performance with Brazilian children with developmental coordination disorder. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2019; 26(1):46-54.  [DOI:10.1080/11038128.2017.1417476] [PMID]
25. Araujo CRS, Cardoso AA, Polatajko HJ, de Castro Magalhães L. Efficacy of the Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) approach with and without parental coaching on activity and participation for children with developmental coordination disorder: A randomized clinical trial. Research in Developmental Disabilities. 2021; 110:103862.  [DOI:10.1016/j.ridd.2021.103862] [PMID]
26. Martini R, Savard J. Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP): 1-week Group Intervention with Children Referred for Motor Coordination Difficulties. The Open Journal of Occupational Therapy. 2021; 9(3):1-14.[DOI:10.15453/2168-6408.1765]
27. Borkowski JG, Estrada MT, Milstead M, Hale CA. General problem-solving skills: Relations between metacognition and strategic processing. Learning Disability Quarterly. 1989; 12(1):57-70.[DOI:10.2307/1510252]
28. Wong BY. Instructional parameters promoting transfer of learned strategies in students with learning disabilities. Learning Disability Quarterly. 1994; 17(2):110-20. [DOI:10.2307/1511181]
29. Borkowski JG, Turner LA. Transsituational characteristics of metacognition. In: Schneider W, Weinert FE, editors. Interactions among aptitudes, strategies, and knowledge in cognitive performance. New York: Springer; 1990.  [DOI:10.1007/978-1-4612-3268-1_13]
30. Alipanah M, Pourmohamadreza-Tajrishi M, Nejati V, Vahedi M. The effectiveness of cognitive rehabilitative program on executive functions in children with dyscalculia. Archives of Rehabilitation. 2022; 23(3):352-71. [DOI:10.32598/RJ.23.3.487.17]
31. Brownell MT, Mellard DF, Deshler DD. Differences in the learning and transfer performance between students with learning disabilities and other low-achieving students on problem-solving tasks. Learning Disability Quarterly. 1993; 16(2):138-56.[DOI:10.2307/1511136]
32. Salomon G, Globerson T. Skill may not be enough: The role of mindfulness in learning and transfer. International Journal of Educational Research. 1987; 11(6):623-37. [DOI:10.1016/0883-0355(87)90006-1]
33. Holladay CL, Quiñones MA. Practice variability and transfer of training: the role of self-efficacy generality. Journal of Applied Psychology. 2003; 88(6):1094-103. [DOI:10.1037/0021-9010.88.6.1094] [PMID]
34. Martini R, Rios J, Polatajko H, Wolf T, McEwen S. The performance quality rating scale (PQRS): Reliability, convergent validity, and internal responsiveness for two scoring systems. Disability and Rehabilitation. 2015; 37(3):231-8.  [DOI:10.3109/09638288.2014.913702] [PMID]
35. Maciejewski ML. Quasi-experimental design. Biostatistics & Epidemiology. 2020; 4(1):38-47. [DOI:10.1080/24709360.2018.1477468]

36. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, Treweek S, Furberg CD, Altman DG, et al. A pragmatic-explanatory continuum indicator summary (PRECIS): A tool to help trial designers.  Journal of Clinical Epidemiology. 2009; 62(5):464-75. [DOI:10.1016/j.jclinepi.2008.12.011] [PMID]
37. Law MC, Baptiste S, Carswell A, McColl MA, Polatajko H, Pollock N. Canadian occupational performance measure. Ottawa (ON): CAOT Publications ACE; 1998. [Link]
38. Dehghan L, Dalvand H, Pourshahbaz A, Samadi SA. [Designing supplement form of the Canadian Occupational Performance Measure: Item analysis and suggestions for refinement (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2014; 15(1):21-8. [Link]
39. Dehghan L, Dalvand H, Pourshahbaz A. Translation of Canadian occupational performance measure and testing Persian version validity and reliability among Iranian mothers of children with cerebral palsy. Journal of Modern Rehabilitation. 2015; 9(4):25-31. [Link]
40. Van Deusen J, Brunt D. Assessment in occupational therapy and physical therapy. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. [Link]
41. Saadati N, Al-Dossary SA, Coelho O, Rostami M, Bulut S, Parsakia K, et al. Investigating Psychological Adaptations of Parents to Childhood Disabilities. Archives of Rehabilitation. 2025; 26(1):118-33. [Link]
42. Sadeghi Sedeh S, Mirzaie H, Fatoreh Chy S, Ghayomi Z, Sadeghi Sedeh B. Effect of a Family-centered Early Intervention on Psychological Symptoms and Quality of Life in Mothers of Children with Down Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Archives of Rehabilitation. 2025; 26(3):360-79. [DOI:10.32598/RJ.26.3.3358.1]
43. Houldin A. Measurement and mechanisms of skill generalization and transfer in the rehabilitation context. Toronto: University of Toronto; 2018. [Link]