مقدمه
لکنت یکی از اختلالات گفتاری است که در آن روانی گفتار فرد تحت تأثیر قرار می‌گیرد [2]، شخص دارای لکنت در گفتار خود مشخصه‌هایی دارد، ازجمله تکرارهای متوالی، کشیده‌گویی صدا‌ها، هجا‌ها یا کلمات، یا مکث‌های متوالی که باعث ایجاد آشفتگی در جریان گفتار می‌شود [3]. شیوع لکنت حدود 1 درصد گزارش شده ‌است که در سنین مدرسه و بزرگسالی نسبت مذکر به مؤنث آن 3 به 1 و در سنین پیش از دبستان 1 به 1 است [4]. شروع لکنت اغلب در سنین 2 تا 4 سالگی اتفاق می‌افتد و پس از گذشت مدتی کودک به‌وضوح از کودکان همسن خود متمایز‌می‌شود. مداخله و تشخیص زودهنگام لکنت بهترین راهی است که از تبدیل شدن آن به لکنت مزمن و یک ناتوانی طولانی و همچنین از تأثیر‌گذاری آن بر فعالیت‌های اجتماعی و تحصیلی کودک در آینده جلوگیری می‌کند [5].
برنامه درمانی لیدکامب
تحقیقات نشان داده‌اند تشویق گفته‌های بدون لکنت کودکان پیش‌دبستانی می‌تواند باعث افزایش روانی گفتار این کودکان شود [6]. برنامه درمانی لیدکامب یکی از درمان‌های مستقیم لکنت کودکان است [7] که برپایه تشویق گفتار روان کودک طراحی شده ‌است [6]. برنامه لیدکامب یک برنامه رفتاری است که در آن از روش شرطی‌سازی عامل استفاده‌ می‌شود. در این برنامه، والدین در منزل تحریکات کلامی به کودک ارائه می‌کنند که درمانگر در طی جلسات هفتگی راهنمایی‌هایی درمورد نوع و تعداد این بازخورد‌ها به والدین ارائه می‌کند. در برنامه لیدکامب ابتدا درمانگر به والدین شیوه استفاده از مقیاس نمره‌دهی شدت را آموزش می‌دهد و در طول درمان نیز صحت نمرات والدین را بررسی می‌‌کند. درمانگر این کار را با استفاده از نمره دادن والدین و خود درمانگر به یک نمونه گفتار واحد انجام می‌دهد. سپس درمانگر به والدین آموزش می‌دهد که گفته‌های روان کودک را تشویق و گفته‌های ناروان او را با شیوه‌ای محترمانه بازخورد دهند. این تشویق‌ها و بازخوردها در شروع درمان در گفت‌وگوهای ساختار‌یافته و سپس با کاهش لکنت کودک به سایر موقعیت‌های روزانه منتقل می‌شوند. برطبق این برنامه، درمانگر و والدین به‌طور منظم کودک را برای بررسی پیشرفت و گرفتن تصمیمات درمانی ارزیابی می‌کنند [4].
این برنامه دارای 2 فاز است که کودک پس از رسیدن به هدف فاز اول، یعنی زمانی که هیچ یا تقریباً هیچ لکنتی نداشته باشد، وارد فاز دوم این برنامه درمانی می‌شود. برای پایان دادن به فاز اول کودک باید در 3 هفته متوالی به این معیارها دست یابد: نمره شدت صفر یا 1 که حداقل در 1 هفته، 4 نمره صفر داشته باشد و درصد هجاهای لکنت‌شده در جلسات کلینیکی باید صفر و یا 1 باشد. هدف فاز دوم این است که هدف فاز اول را برای مدت طولانی‌تر حفظ کند و به ثبات برساند [1]. پژوهش‌های مختلفی با هدف بررسی تأثیر برنامه لیدکامب انجام شده ‌است که طبق این پژوهش‌ها تأثیر این برنامه بر روی کاهش لکنت کودکان زیر 6 سال و کودکان سنین مدرسه (6 تا 10 سال) تأیید ‌شده‌ است [8, 9, 10]. 
درمان از راه دور
اکثر برنامه‌های درمانی نیازمند این هستند که کودک و والدین هر هفته یک یا چندین جلسه به مراکز درمانی مراجعه ‌کنند [1]. اما در برخی مواقع مشکلاتی به‌ وجود می‌آید که باعث می‌شود مراجعین نتوانند به‌طور منظم در این برنامه‌های درمانی شرکت ‌کنند. یکی از مشکلاتی که در این زمینه وجود‌ دارد، کمبود آسیب‌شناسان گفتار و زبان به‌ویژه در شهر‌های کوچک و روستاهاست [11] و مشکلات دیگری ازجمله هزینه زیاد حمل‌و‌نقل، مشغله کاری و روزمره والدین و وضعیت جسمی کودک نیز ممکن است باعث شود خارج شدن از منزل و مراجعه به مراکز درمانی دشوار و یا حتی غیرممکن باشد که این امر موجب می‌شود افراد دارای این مشکلات نتوانند خدمات درمانی مورد‌نیاز را دریافت ‌کنند. 
در سال‌های اخیر علوم ارتباطات پیشرفت چشمگیری کرده ‌است و ارتباط زنده از فواصل بسیار دور نیز مهیا شده ‌است. امروزه این ارتباطات زنده کاربرد‌های متنوعی دارد و از آن در امور مختلفی استفاده ‌می‌شود که یکی از کاربرد‌های آن در امور سلامت و پزشکی است. پزشکی از راه دور به معنی ارائه خدمات سلامت یا تبادل اطلاعات خدمات درمانی از راه دور است. واژه‌های دیگری، مانند سلامت از راه دور، تمرین از راه دور و مراقبت از راه دور نیز در این زمینه استفاده می‌شوند که درمجموع همه این اصطلاحات به تبادل اطلاعات سلامت بین چند نقطه از راه دور که باعث ارتقای سلامت افراد می‌شود، اشاره ‌دارند [12]. طبق تعریف انجمن گفتار، زبان و شنوایی آمریکا، تمرین از راه دور به‌منظور استفاده از فناوری ارتباط از راه دور برای مرتبط کردن درمانگر با بیمار یا درمانگر با درمانگر با هدف ارزیابی، مداخله ویا مشاوره طراحی شده [13] و همچنین الگوی مناسبی برای فائق آمدن بر مشکلات دسترسی به سرویس‌های درمانی به علت فاصله زیاد ویا کمبود متخصص است [14]. 
پژوهش‌هایی در کشورهای مختلف با هدف بررسی تأثیر چند نوع درمان ازطریق تمرین از راه دور بر روی لکنت [15, 16] و همچنین بر روی اختلالات دیگر ازجمله اختلالات تولیدی [17]، صوت [18]، بلع [19] و آفازی [20] انجام ‌شده‌ است.
در خارج از ایران تحقیقاتی درزمینه درمان اختلالات ارتباطی، ازجمله لکنت از راه دور انجام شده که نتایج این پژوهش‌ها نشان‌دهنده اثربخشی درمان و رضایت فرد دارای لکنت و والدین او بوده ‌است [21, 22, 23 ,24, 25 ,16]. ازجمله این پژوهش‌ها می‌توان به مطالعه‌ای که اُبرین و همکاران در سال 2014 در کشور استرالیا انجام دادند اشاره کرد که در این مطالعه محققان میزان تأثیر فاز اول برنامه لیدکامب از طریق وب‌کم بر روی 3 کودک دارای لکنت را بررسی کردند. به این صورت که درمانگر جلسات را به‌صورت هفتگی، ازطریق ارتباط تصویری اینترنتی برگزار می‌کرد و در طول درمان هیچ ملاقات حضوری‌ای بین درمانگر و کودک یا والدین صورت نمی‌گرفت. نتایج بعد از اتمام درمان، نشان‌دهنده کاهش لکنت کودکان و رضایت والدین و درمانگر از شیوه ارائه درمان بود [24].
مطالعه دیگری ولنتاین در سال 2014 انجام‌ داد که درمان لکنت را با 3 شیوه ارائه درمان بررسی کرد. شرکت‌کنندگان در مطالعه او یک دختر و یک پسر 11 ساله بودند. برای ارزیابی از تست SSI4 و تست CAT استفاده ‌شد. ارزیابی با تست SSI4 قبل و بعد از هر دوره درمانی انجام می‌شد. برای درمان از تکنیک‌های تعدیل‌کننده لکنت استفاده شده ‌بود و درمان به‌صورت 3 دوره درمان حضوری، درمان حضوری همراه با درمان از راه دور و درمان از راه دور به‌تنهایی انجام‌شد. نتایج نشان ‌داد که بیشترین پیشرفت در طول درمان مستقیم حاصل‌ شد و در طول 2 دوره دیگر ادامه پیدا ‌کرد. درنهایت محققین به این نتیجه رسیدند که درمان از راه دور برای افزایش و تثبیت روانی گفتار مناسب و مؤثر است [25].
در یک مطالعه مروری که با موضوع درمان از راه دور تئودورز در سال 2011 انجام داد، مزایا، شواهد علمی، چالش‌ها و آینده درمان از راه دور بررسی شده ‌است. مقالاتی که در این مطالعه مورد بررسی قرار ‌گرفته‌اند، حاکی از اثر‌بخشی این شیوه از ارائه درمان در اختلالاتی، ازجمله اختلالات نرولوژیک بزرگسالان، اختلالات صدا، لکنت، اختلالات گفتار و زبان کودکان و اختلالات بلع است. چالش‌های ذکر‌شده در این مطالعه مربوط به مسائل حرفه‌ای بود و شامل این موارد: بسیاری از درمانگران به درمان حضوری به دید یک استاندارد طلایی نگاه می‌کنند؛ عدم امکان ارائه درمان توسط یک درمانگر در سایر ایالات و همچنین لزوم آموزش درمانگران درزمینه درمان از راه دور. چالش‌های دیگر در رابطه با بازپرداخت هزینه‌های درمان از راه دور، نتایج بالینی و سودمندی آن هستند. آخرین چالش مطرح‌شده در این زمینه مربوط به تکنولوژی موجود است که باید شرایطی را فراهم ‌کند که درمانگر بتواند تمامی اعمالی را که در جلسات حضوری انجام می‌دهد به‌صورت از راه دور به انجام برساند. در انتهای این مطالعه نویسندگان انجام مطالعات بیشتری درزمینه سودمندی این شیوه از ارائه درمان را پیشنهاد‌ کرده‌اند و همچنین ذکر کرده‌اند که مجموعه‌ای از نتایج موردانتظار از درمان از راه دور فراهم شود تا تصمیم‌گیری برای تأثیر درمان در سیاست‌گذاری و بیمه‌گذاران آسان‌تر شود. مورد دیگر تعیین مشخصه‌های مراجع، ازجمله مشخصه‌های جسمی، رفتاری و فرهنگی است که ممکن‌است بر روی نتایج درمان از راه دور تأثیر ‌بگذارد [26].
طی جست‌وجو‌های انجام‌شده در بانک‌های اطلاعاتی ایران، پژوهشی درزمینه ارائه خدمات گفتار‌درمانی از راه دور یافت نشد. با توجه به گسترش استفاده از فناوری ارتباطات درزمینه سلامت و همچنین تأثیر مسائل فرهنگی در استفاده از این فناوری‌ها، لازم‌است که در ایران نیز پژوهش‌هایی در این زمینه انجام‌ شود که قصد ما از انجام پژوهش حاضر بررسی تأثیر برنامه ‌درمانی لیدکامب از راه دور بر روی لکنت کودکان پیش‌دبستانی بوده‌ است.
روش بررسی
طرح مطالعه
این پژوهش یک مطالعه تک‌موردی از نوع ABA و دارای 3 فاز شامل خط پایه اول، مداخله و خط پایه دوم بود. خط پایه اول 3 هفته طول کشید که در طی آن مداخله‌ای صورت نگرفت و والدین هر روز نمرات شدت را با استفاده از مقیاس 9 نمره‌ای تعیین شدت برنامه لیدکامب ثبت ‌می‌کردند و در یک جلسه که ازطریق ارتباط تصویری برقرار می‌شد، آن‌ها را به درمانگر گزارش می‌‌کردند. درمانگر نیز در همان جلسه پس از گرفتن نمونه گفتار کودک درصد هجاهای لکنت‌شده را ثبت می‌کرد که درنهایت در طول خط پایه اول، 3 مرتبه درصد هجاهای لکنت‌شده و 21 نمره شدت ثبت ‌شد. در فاز مداخله، جلسات به‌صورت هفتگی ازطریق ارتباط تصویری برگزار می‌شد که برای هر آزمودنی 15 جلسه برگزار شد. در طول فاز مداخله، ارزیابی‌ها ادامه ‌داشت که درمجموع در خط پایه، 15 مرتبه ارزیابی درصد هجاهای لکنت‌شده و 105 نمره شدت، برای هر آزمودنی ثبت شد. در خط پایه دوم که به مدت 3 هفته پس از فاز مداخله در نظر گرفته ‌شده‌ بود نیز ارزیابی‌ها همانند خط پایه اول 3 مرتبه، درصد هجاهای لکنت‌شده و 21 مرتبه نمره شدت ثبت ‌شد.
آزمودنی‌ها
جامعه مورد‌مطالعه، کودکان دارای لکنت پیش‌دبستانی و نمونه‌های مورد‌مطالعه از 2 استان کرمان و فارس به‌صورت دردسترس انتخاب شدند که 2 آسیب‌شناس گفتار و زبان وجود اختلال لکنت در آن‌ها را تأیید کردند. همچنین این آزمودنی‌ها دارای معیار‌های ورود، ازجمله سن بین 4 تا 6 سال، شروع لکنت حداقل از 6 ماه قبل، دسترسی به اینترنت در منزل، رضایت والدین برای همکاری و نداشتن اختلالات همراه، ازجمله اختلالات رفتاری، بینایی، شنوایی و ذهنی بودند.
آزمودنی شماره 1
آزمودنی شماره 1، پسر‌بچه‌ای با 5 سال و 3 ماه سن در شروع خط پایه اول بود. شروع لکنت این آزمودنی از 7 ماه قبل از شرکت در مطالعه بود و درصد هجاهای لکنت‌شده در این کودک در شروع خط پایه، 16 درصد و شدت لکنت 6 بوده ‌است. این کودک در طول مدت شروع لکنت هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرده‌ بود. 
آزمودنی شماره 2
آزمودنی شماره 2، پسربچه‌ای با 5 سال و 7 ماه سن در شروع خط پایه اول بود. شروع لکنت این آزمودنی به گزارش والدین از 1 سال قبل از شرکت در مطالعه بود و درصد هجاهای لکنت‌شده در این کودک 12 درصد و شدت لکنت 4 بوده ‌است. این کودک در طول مدت شروع لکنت هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرده‌بود. 
آزمودنی شماره 3
آزمودنی شماره 3، پسر‌بچه‌ای با 4 سال و 10 ماه سن در زمان شروع خط پایه اول بود. این کودک از یک سال قبل دچار لکنت شده‌ بود و در شروع خط پایه درصد هجاهای لکنت‌شده در این کودک 21 درصد و شدت لکنت 6 بوده ‌است. این کودک در طول مدت شروع لکنت هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرده‌بود.
آزمودنی شماره 4
این آزمودنی، دختربچه‌ای 5 سال و 6 ماهه بود که از یک سال و نیم قبل دچار لکنت شده بود. درصد هجاهای لکنت‌شده در این کودک در شروع خط پایه 16 درصد و شدت لکنت 7 بوده‌ است. این کودک در طول مدت شروع لکنت هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرده‌بود.
آزمودنی شماره 5
آزمودنی شماره 5، دختربچه‌ای 4 سال و 2 ماهه بود. به گزارش والدین این کودک از 6 ماه قبل دچار لکنت شده‌ بود. درصد هجاهای لکنت‌شده در این کودک در شروع خط پایه 12 درصد و شدت لکنت 7 بوده ‌است. این کودک در طول مدت شروع لکنت هیچ‌گونه درمانی دریافت نکرده‌بود.
روند درمان
پس از انتخاب آزمودنی، در طی یک جلسه حضوری روند درمان برای والدین کودکان توضیح داده ‌شد و فرم رضایت‌نامه و پرسش‌نامه اطلاعات فردی را در همان جلسه والدین تکمیل‌ کردند. به علت اینکه در این مطالعه از نمرات شدت برای ارزیابی در طی خط پایه اول استفاده‌ شده ‌بود، در همان جلسه حضوری نحوه استفاده از مقیاس 9 نمره‌ای شدت، به والدین آموزش داده‌ شد. در این مقیاس نمره صفر، گفتار بدون لکنت و نمره شدیدترین لکنتی است که اتفاق افتاده ‌است. قبل از شروع درمان در طی خط پایه که به مدت 3 هفته بود، 3 ارزیابی از درصد هجاهای لکنت‌شده توسط درمانگر و ازطریق ارتباط تصویری انجام شد. علاوه‌بر‌این در طی این خط پایه والدین هر روز شدت لکنت را ثبت کردند. پس از 3 هفته خط پایه اول، درمان کودکان ازطریق ارتباط تصویری بین درمانگر در کلینیک و افراد مورد‌مطالعه در منزل، با استفاده از نرم‌افزار اسکایپ آغاز شد.
درمان مورد‌استفاده، فاز اول برنامه درمانی لیدکامب بود و همچنین روند جلسات مطابق با راهنمای این برنامه درمانی انجام‌ شد که در سایت مرکز تحقیقات لکنت دانشگاه سیدنی قابل‌دسترسی است [1]. تنها تفاوت در اجرای برنامه از راه دور این بود که مدت‌زمان تعامل درمانگر با کودک کاهش پیدا کرده بود و بیشتر زمان جلسه درمانی، به آموزش و مشاوره به والدین و همچنین به مشاهده تعامل میان والدین و کودک اختصاص داده می‌شد. جلسات درمانی به‌صورت هفته‌ای 1 جلسه به مدت 45 تا 60 دقیقه بود که یک آسیب‌شناس گفتار و زبان دارای 3 سال تجربه اجرای برنامه درمانی لیدکامب برگزارشان می‌کرد.
به‌طورکلی، در جلسات درمانی ابتدا درمانگر به مدت 10 تا 15 دقیقه به مشاهده تعامل بین والدین و کودک می‌پرداخت. والدین می‌توانستند از هر موضوع و وسیله‌ای، مانند کتاب، لگو و غیره که کودک به آن علاقه داشت برای ایجاد این تعامل استفاده کنند. در طی این تعامل درمانگر درصد هجاهای لکنت‌شده و نمره شدت را با استفاده از مقیاس 9 نمره‌ای ثبت می‌کرد. سپس والدین نمرات شدت هفته گذشته را به درمانگر ارائه می‌کردند و درمانگر درمورد افزایش و کاهش نمرات شدت با والدین گفت‌وگو می‌کرد و علل این نوسانات را جویا می‌شد و پس از یافتن علت، با والدین درمورد نحوه برطرف کردن آن صحبت می‌کرد. سپس، والدین نحوه ارائه بازخورد‌ها را در طی یک تعامل به نمایش می‌گذاشتند و درمانگر پس از مشاهده، مشکلاتی را که در نحوه ارائه بازخورد‌های والدین وجود‌ داشت تصحیح می‌کرد. بعد از تصحیح بازخوردها، درمانگر تغییراتی را که در برنامه هفته آینده باید ایجاد‌ شود به والدین توضیح می‌داد. در پایان جلسه درمانگر خلاصه‌ای از موضوعاتی که در جلسه مطرح‌شده را بیان می‌کرد و جلسه را به پایان می‌رسانید. در طی خط پایه اول، دوره درمان و خط پایه دوم هیچ ملاقات حضوری بین درمانگر و والدین و کودک برگزار نشد و تمامی جلسات صرفاً ازطریق ارتباط تصویری صورت گرفت.
ارزیابی‌ها برای بررسی پیشرفت درمان برطبق پروتکل درمانی برنامه لیدکامب بود، درصد هجاهای لکنت‌شده هر هفته را درمانگر در ابتدای جلسه، ثبت می‌کرد و شدت لکنت برطبق مقیاس 9 نمره‌ای برنامه لیدکامب را والدین هر روز ثبت می‌کردند. پس از پایان 15 جلسه، مجدداً ارزیابی‌های خط پایه اول شامل 3 درصد هجاهای لکنت‌شده و 21 نمره شدت، در طی 3 هفته بدون ارائه درمان انجام‌شد.
داده‌های این پژوهش با استفاده از برنامه اکسل نسخه 2017 تحلیل و بررسی شدند. در این مطالعه ضمن ارائه آماره توصیفی و رسم نمودار، از شاخص Z نیز استفاده ‌شد.
یافته‌ها
نتایج ارزیابی‌های انجام‌شده در پیش از مداخله، فاز مداخله و پس از آن با استفاده از روش‌های آماری ذکر‌شده در قسمت قبل تحلیل و بررسی شد و برای هر آزمودنی به تفکیک در ادامه بیان شده ‌است.
آزمودنی شماره 1
درصد هجاهای لکنت‌شده برای آزمودنی شماره 1 از میانگین 16 درصد در خط پایه اول به میانگین 4 درصد در خط پایه دوم و همچنین نمرات شدت لکنت از میانگین 7 در خط پایه اول به میانگین 2 در خط پایه دوم کاهش یافتند. براساس شاخص Z تغییرات در نمرات شدت لکنت در خط پایه اول (Z=0/95<1/64) و دوم (Z=0/31<1/64) بود که به لحاظ آماری معنی‌دار نبوده، ولی این تغییرات در فاز مداخله (Z=4/68>1/64) معنی‌دار شد. بررسی نمرات شدت و درصد هجاهای لکنت‌شده در طول 15 جلسه درمان نشان ‌داد که این نمرات روندی کاهشی داشتند. در پایان 15 جلسه، کودک به معیار‌های پایانی فاز اول برنامه لیدکامب که در قسمت‌های قبل ذکر شده بود دست‌ نیافت (تصویر شماره 1).

آزمودنی شماره 2
بررسی درصد هجاهای لکنت‌شده و نمرات شدت آزمودنی شماره 2 در خط پایه اول و دوم نشان‌دهنده کاهش درصد هجاهای لکنت‌شده از میانگین 12 درصد به میانگین 1 درصد و شدت لکنت از میانگین 5 به میانگین 1 است. براساس شاخص Z تغییرات در نمرات شدت لکنت در خط پایه اول (Z=-1/3<1/64) و دوم (64/<1‌Z=0) معنی‌دار نبوده، ولی این تغییرات در فاز مداخله (64/1<57/Z=4) معنی‌دار بوده ‌است. آزمودنی شماره 2 به معیارهای پایان فاز اول نزدیک شد، اما به آن دست‌ نیافت (تصویر شماره 2).

آزمودنی شماره 3
در صد هجا‌های لکنت‌شده در این آزمودنی از میانگین 23 درصد در خط پایه اول به میانگین 7 درصد در خط پایه دوم و نمرات شدت از میانگین 7 به میانگین 2 کاهش ‌یافت. براساس شاخص Z تغییرات در نمرات شدت لکنت در خط پایه اول (Z=1/3<1/64) و دوم (Z=-0/4<1/64) معنی‌دار نبود، ولی این تغییرات در فاز مداخله (Z=4/8>1/64) معنی‌دار بوده ‌است. این آزمودنی به معیار‌های پایان فاز اول دست ‌نیافت (تصویر شماره 3).

آزمودنی شماره 4
در این آزمودنی درصد هجاهای لکنت‌شده از میانگین 16 درصد در خط پایه اول به 8 درصد در خط پایه دوم و نمرات شدت از 7 به 3 کاهش پیدا‌ کرد. براساس شاخص Z تغییرات در نمرات شدت لکنت در خط پایه اول (Z=-0/8<1/64) و دوم (Z=-4/8<1/64) معنی‌دار نبود، ولی این تغییرات در فاز مداخله (Z=2/4>1/64) معنی‌دار بوده ‌است. در پایان 15 جلسه، این آزمودنی به معیار‌های فاز اول دست نیافت. در خط پایه دوم شاهد افزایش در نمرات شدت و درصد هجاهای لکنت‌شده هستیم (تصویر شماره 4).

آزمودنی شماره 5
درصد هجاهای لکنت‌شده در این آزمودنی از 11 درصد در خط پایه اول به 2 درصد در خط پایه دوم و نمرات شدت از 6 به 2 کاهش یافته ‌است. براساس شاخص Z تغییرات در نمرات شدت لکنت در خط پایه اول (Z=-5/5<1/64) و دوم (Z=-2/4<1/64) معنی‌دار نبوده ولی این تغییرات در فاز مداخله (Z=3/5>1/64) معنی‌دار بوده ‌است. در پایان دوره درمان، آزمودنی به معیار‌های پایان فاز اول نزدیک ‌شد اما به آن معیارها دست ‌نیافت (تصویر شماره 5).

بحث
بررسی نتایج نشان می‌دهد که 4 نفر از آزمودنی‌ها (آزمودنی‌های شماره 1، 2، 3 و 5) در درصد هجاهای لکنت‌شده و همچنین نمرات شدت لکنت، روندی کاهشی داشتند و این کاهش را تا پایان خط پایه دوم نیز حفظ کردند. یکی از آزمودنی‌ها (آزمودنی شماره 4) در پایان خط پایه دوم در درصد هجاهای لکنت‌شده و نمرات شدت افزایش نشان‌داد، که این امر یک اتفاق شایع است که در بعضی از کودکان در طول درمان لیدکامب و پس از آن ممکن است رخ دهد و عموماً با تکرار مراحل قبلی درمان، لکنت مجدداً کاهش می‌یابد [27, 28].
در نمودار نمرات شدت لکنت و درصد هجاهای لکنت‌شده آزمودنی‌ها در طول درمان در هفته‌هایی افزایش ناگهانی دیده‌ شد که به گزارش درمانگر این افزایش‌ها ناشی از افزایش یا کاهش تعداد بازخورد‌ها و مشکل در نحوه ارائه بازخورد‌ها بوده است. برای مثال اغراق در دادن بازخورد، عدم رعایت تناسب بین بازخورد‌های مثبت و منفی، قطع گفتار کودک به خاطر دادن بازخورد و حساس بودن کودک نسبت به بازخورد‌های منفی. این موارد با راهنمایی‌های درمانگر این موارد برطرف شد. با توجه به اینکه محیط تأثیر زیادی بر لکنت کودکان پیش‌دبستانی می‌گذارد [7]، ممکن است که این افزایش‌ها نیز ناشی از سایر تغییرات محیطی و عوامل استرس‌زا در محیط باشد. برای مثال در آزمودنی شماره 3 فراز‌و‌نشیب‌هایی در طول فاز مداخله دیده ‌شد که به گزارش مادر در طول این مدت مشاجراتی در خانواده رخ داده که ممکن است این نوسانات در شدت و درصد لکنت به علت استرس و اضطراب محیطی باشد. همچنین آزمودنی شماره 5، در هفته 10 و 11 دچار افزایش در درصد هجاهای لکنت‌شده و نمرات شدت شد که در این 2 هفته کودک دچار بیماری شده ‌بود و ممکن ‌است که این افزایش‌ها را بتوان به این امر نسبت داد.
علی‌رغم بهبودی مشاهده‌شده در آزمودنی‌ها و نزدیک شدن تعدادی از آن‌ها (آزمودنی 1 و 2) به معیار‌های فاز اول برنامه لیدکامب، این آزمودنی‌ها نتوانسته‌اند به این معیار دست یابند. در راهنمای درمانی برنامه لیدکامب میانگین جلسات مورد‌نیاز برای رسیدن به اهداف درمانی فاز اول 16 جلسه گزارش شده ‌است [1]. اما در این مطالعه،آزمودنی‌ها در طی 15 جلسه درمان که در این مطالعه در نظر گرفته شده ‌بود، نتوانستند به اهداف پایانی فاز اول دست پیدا کنند. این یافته‌ها در راستای یافته‌های پژوهشی است که اُبرین و همکاران در استرالیا انجام دادند که در آن مطالعه نیز اجرای برنامه درمانی لیدکامب از راه دور مدت‌زمان بیشتری نسبت به درمان حضوری طول ک‌شیده است [24]. 
نتایج مطالعه‌ای که در مالزی درزمینه برنامه درمانی لیدکامب بر روی کودکان دوزبانه به‌صورت حضوری انجام شده، حاکی از این امر بود که آزمودنی‌ها برای رسیدن به اهداف فاز اول برنامه به مدت‌زمان بیشتری نسبت به مدت‌زمان گزارش‌شده در سایر مطالعات نیاز داشته‌اند که نویسنده علت را طولانی‌تر شدن آموزش والدین برای یادگیری نحوه صحیح ارائه بازخوردها و تشویق‌ها بیان کرده‌اند که طبق نظر نویسنده، این امر می‌تواند ناشی از تفاوت‌های فرهنگی باشد، زیرا در خانواده‌های مالزیایی رفتار‌های تشویقی کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرد [29]. نتایج مطالعه‌ای که کینگستون و همکارانش در انگلستان با هدف بررسی تعداد جلسات مورد‌نیاز برای برنامه درمانی لیدکامب انجام دادند، نشان ‌داد که میانگین 21 جلسه، برای اتمام فاز اول برنامه درمانی لیدکامب موردنیاز است که نویسنده علت طولانی‌تر شدن فاز اول را به نسبت سایر مطالعات، همانند مطالعه‌ای که در مالزی انجام‌شده، تفاوت‌های فرهنگی بیان ‌کرده ‌است. همچنین نویسنده میزان شدت لکنت در زمان آغاز درمان و سن کودک را از عوامل تعیین‌کننده مدت‌زمان درمان دانسته است [30].
نتیجه‌گیری
درنهایت، نتایج نشان ‌داد بعد از 15 جلسه درمان ازطریق ارتباط تصویری، لکنت آزمودنی‌‌ها کاهش پیدا‌ کرد. با توجه به این نتایج و میزان بهبودی ایجاد‌شده در آزمودنی‌ها می‌توان‌گفت درمان لیدکامب از راه دور می‌تواند جایگزین مناسبی برای درمان مستقیم در افرادی باشد که دسترسی به درمان مستقیم ندارند.
براساس جست‌وجوهای انجام‌شده در پایگاه‌های اطلاعاتی، این مطالعه، اولین پژوهش درزمینه درمان از راه دور لکنت در ایران است که میزان تأثیر برنامه لیدکامب ازطریق ارتباط، نشان ‌داد اجرای این برنامه با توجه به امکانات ایران قابل‌اجرا و مؤثر است.
برای اینکه بتوان نتایج این مطالعه را به کل جامعه تعمیم داد پیشنهاد می‌شود مطالعات دیگری با تعداد نمونه بیشتر صورت بگیرد و همچنین برای مقایسه میزان اثربخشی درمان از راه دور و درمان حضوری نیز لازم است که مطالعات بیشتری انجام شود.
ازجمله محدودیت‌های مطالعه، می‌توان به تجربه کم درمانگر در درمان از راه دور اشاره ‌کرد که این مورد ممکن است باعث طولانی‌تر شدن مدت‌زمان درمان شود. همچنین متفاوت بودن همکاری خانواده‌ها برای اجرای درمان نیز ممکن ‌است روی نتایج تأثیر گذاشته ‌باشد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه برای رعایت حقوق مشارکت‌کنندگان قبل از ورود آن‌ها به مطالعه اطلاعات کاملی در رابطه با روند اجرای این مطالعه در اختیار آن‌ها قرار گرفت. در صورت رضایت، مشارکت‌کنندگان با رضایت خود و به‌صورت آگاهانه فرم رضایت‌نامه کتبی مربوط به مشارکت‌کنندگان را امضا کردند و وارد این پژوهش شدند. در این مطالعه مشارکت‌کنندگان می‌توانستند در هر مرحله از مطالعه همکاری خود را قطع کرده و از مطالعه خارج شوند. برای حفظ حریم شخصی و اطلاعات شخصی مشارکت‌کنندگان، تمامی اطلاعات آن‌ها به‌صورت محرمانه باقی ماند و برای گزارش نتایج نیز از کد عددی برای نشان دادن مشارکت‌کننده استفاده شد. موارد مربوط به اخلاق در پژوهش این مطالعه با کد اخلاق IR.USWR.REC.1395.308 به تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی رسیده ‌است.

حامی مالی
این مقاله بخشی از پایان‌نامه کارشناسی ارشد محمد‌حسین روحانی راوری در رشته گفتاردرمانی است که در گروه گفتاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی به انجام رسیده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: اکبر دارویی، محمدحسین روحانی راوری؛ روش‌شناسی: اکبر دارویی؛ اعتبارسنجی: اکبر دارویی، عنایت‌الله بخشی، محمدحسین روحانی راوری؛ تحلیل: عنایت‌الله بخشی، محمدحسین روحانی راوری؛ تحقیق و بررسی منابع: محمدحسین روحانی راوری، احسان امیری؛ نگارش پیش‌نویس: محمدحسین روحانی راوری، احسان امیری؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: اکبر دارویی، عنایت‌الله بخشی؛ نظارت: اکبر دارویی، عنایت‌الله بخشی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

References
1.Packman A, Onslow M, Webber M, Harrison E, Arnott S, Bridgman K, et al. The Lidcombe program treatment guide [Internet]. 2015 [Updated 2015 January]. Available from: [Link]
2.Ward D. Stuttering and cluttering frameworks for undrestanding and treatment. London: Psycology Press; 2008. [Link]
3.World Health Organization (WHO). International statistical classification of diseases and related health problems 2016: 10th revision. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
4.Guitar B. Stuttering an integrated approach to its nature and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. [Link]
5.Conture EG, Curlee RF. Stuttering and related disorders of fluency. Leipzig: Thieme; 2011. [Link]
6.Ramig PR, Dodge D. The child and adolescent stuttering treatment & activity resource guide. Boston: Cengage Learning; 2009 [Link].
7.Guitar B, McCauley RJ. Treatment of stuttering: Established and emerging interventions. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
8.Lincoln M, Onslow M, Lewis C, Wilson L. A clinical trial of an operant treatment for school-age children who stutter. American Journal of Speech-Language Pathology. 1996; 5(2):73-85. [DOI:10.1044/1058-0360.0502.73]
9.Koushik S, Shenker R, Onslow M. Follow-up of 6-10-year-old stuttering children after Lidcombe program treatment: A Phase I trial. Journal of Fluency Disorders. 2009; 34(4):279-90. [DOI:10.1016/j.jfludis.2009.11.001] [PMID]
10.Shafiei B, Hashemi F. [Identification of efficacy of Lidcombe program in reducing of the severity of stuttering in preschool children who stutter and their parent’s anxiety reduction (Persian)]. Middle Eastern Journal of Disability Studies. 2015; 5(1):29-38. [Link]
11.Mashima PA, Doarn CR. Overview of telehealth activities in speech-language pathology. Telemedicine and e-Health. 2008; 14(10):1101-17. [DOI:10.1089/tmj.2008.0080] [PMID]
12.Craig J, Patterson V. Introduction to the practice of telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare. 2005; 11(1):3-9. [DOI:10.1177/1357633X0501100102] [PMID]
13.ASHA. Telepractice. Maryland: American Speech-Language-Hearing Association; 2014 [Link]
14.Brown J. ASHA and the evolution of telepractice. Perspectives on Telepractice. 2011; 1(1):4-9.[Link]
15.Bridgman K. Webcam delivery of the Lidcombe program for preschool children who stutter: A randomised controlled trial [PhD Disertation]. Sydney: The University of Sydney; 2014. [Link]
16.Carey B, O’Brian S, Lowe R, Onslow M. Webcam delivery of the camperdown program for adolescents who stutter: A phase ii trial. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 2014; 45(4):314-24. [DOI:10.1044/2014_LSHSS-13-0067] [PMID]
17.Grogan-Johnson S, Gabel RM, Taylor J, Rowan LE, Alvares R, Schenker J. A pilot explor ation of speech sound disorder intervention delivered by telehealth to school-age children. International Journal of Telerehabilitation. 2011; 3(1):31-42. [DOI:10.5195/ijt.2011.6064] [PMID] [PMCID]
18.Howell S, Tripoliti E, Pring T. Delivering the Lee Silverman voice treatment (LSVT) by web camera: A feasibility study. International Journal of Language & Communication Disorders. 2009; 44(3):287-300. [DOI:10.1080/13682820802033968] [PMID]
19.Sharma S, Ward EC, Burns C, Theodoros D, Russell T. Assessing swallowing disorders online: A pilot telerehabilitation study. Telemedicine and e-Health. 2011; 17(9):688-95. [DOI:10.1089/tmj.2011.0034] [PMID]
20.Agostini M, Garzon M, Benavides-Varela S, De Pellegrin S, Bencini G, Rossi G, et al. Telerehabilitation in poststroke anomia. BioMed Research International. 2014; 2014. [DOI:10.1155/2014/706909] [PMID] [PMCID]
21.Carey B, O’Brian S, Onslow M, Packman A, Menzies R. Webcam delivery of the Camperdown program for adolescents who stutter: A Phase I trial. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 2012; 43(3):370-80. [DOI:10.1044/0161-1461(2011/11-0010)] [PMID]
22.Claude Sicotte PL, Julie Fortier-Blanc, Leblanc Y. Feasibility and outcome evaluation of a telemedicine application in speech-language pathology. Journal of Telemedicine and Telecare. 2003; 9:253-8. [DOI:10.1258/135763303769211256] [PMID]
23.O’Brian S, Packman A, Onslow M. Telehealth delivery of the Camperdown program for adults who stutter: A phase I trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2008; 51(1):184-95. [DOI:10.1044/1092-4388(2008/014)] [PMID]
24.O’Brian S, Smith K, Onslow M. Webcam delivery of the Lidcombe Program for early stuttering: A phase I clinical trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2014; 57(3):825-30. [DOI:10.1044/2014_JSLHR-S-13-0094] [PMID]
25.Valentine DT. Stuttering intervention in three service delivery models (direct, hybrid, and telepractice): Two case studies. International Journal of Telerehabilitation. 2014; 6(2):51. [DOI:10.5195/ijt.2014.6154] [PMID] [PMCID]
26.Theodoros D. Telepractice in speech-language pathology: The evidence, the challenges, and the future. SIG 18 Perspectives on Telepractice. 2011; 1(1):10-21. [DOI:10.1044/tele1.1.10]
27.Jones M, Onslow M, Packman A, O’Brian S, Hearne A, Williams S, et al. Extended follow up of a randomized controlled trial of the Lidcombe program of early stuttering intervention. International Journal of Language & Communication Disorders. 2008; 43(6):649-61. [DOI:10.1080/13682820801895599] [PMID]
28.Onslow M, Packman A, Harrison RE.The lidcombe program of early stuttering intervention: A clinician’s guide. Austin: Macquarie University; 2003. [Link]
29.Vong E, Wilson L, Lincoln M. The Lidcombe program of early stuttering intervention for malaysian families: Four case studies. Journal of Fluency Disorders. 2016; 49:29-39. [DOI:10.1016/j.jfludis.2016.07.003] [PMID]
30.Kingston M, Huber A, Onslow M, Jones M, Packman A. Predicting treatment time with the Lidcombe program: Replication and meta-analysis. International Journal of Language & Communication Disorders. 2003; 38(2):165-77. [DOI:10.1080/1368282031000062882] [PMID]