مقدمه
ناهنجاری‌های مادرزادی که از آن‌ها تحت عناوین بدشکلی‌های مادرزادی یا اختلالات مادرزادی نیز نام برده می‌شود دارای منشأ پیش از تولد هستند که در هنگام تولد نمایان شده و به طور بالقوه‌ای سلامت نوزاد، رشد یا بقای او را تحت تأثیر قرار خواهند داد. ما در این مطالعه از اصطلاح ناهنجاری مادرزادی استفاده خواهیم کرد. ناهنجاری مادرزادی شامل طیفی از اختلالات کارکردی یا ساختاری است که می‌تواند به صورت یک اختلال تنها یا گروهی از اختلالات رخ دهد [1]. ناهنجاری‌های مادرزادی بر اساس شدت به دو گروه خفیف و شدید تقسیم می‌شوند. ناهنجاری‌های شدید مادرزادی مانند اختلالات قلبی، اختلال لوله عصبی و سندرم داون، به ناهنجاری‌های آناتومیکی اطلاق می‌شوند که عملکرد طبیعی و زندگی فردی را تحت تأثیر قرار می‌دهند، اما ناهنجاری‌های خفیف به تغییرات ساختاری گفته می‌شوند که به درمان نیاز ندارند یا می‌توانند از طریق روش‌هایی بهبود پیدا کنند [2]. 
سازمان جهانی بهداشت بیان می‌کند که در حدود 6 درصد نوزادان در سراسر جهان با نوعی از ناهنجاری‌های مادرزادی متولد می‌شوند و سالیانه بیش از 300 هزار نوزاد زیر چهار هفته به دلیل ناهنجاری مادرزادی جان خود را از دست می‌دهند [3]. نقایص مادرزادی در هنگام تولد علت اصلی مرگ‌ومیر نوزادان مخصوصاً در کشورهای توسعه‌یافته هستند، به طوری که تخمین‌ها نشان می‌دهند در حدود 21 درصد از مرگ نوزادان در هنگام تولد ناشی از این نوع ناهنجاری‌هاست. گزارش‌ها نشان می‌دهند شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی در بین کشورهای با درآمد زیاد، متوسط و کم متفاوت است، به طوری که در حدود 94 درصد از همه ناهنجاری‌های مادرزادی در کشورهای با درآمد متوسط و کم اتفاق می‌افتد [4]. مطالعات نشان می‌دهند در حدود 2 تا 3 درصد از نوزادان در هنگام تولد دارای ناهنجاری‌های مادرزادی شدید هستند [6 ،5]. 
در ایران، مطالعه وطن‌خواه و همکاران نشان داد شیوع کلی ناهنجاری‌های مادرزادی در میان نوزادان در حدود 2/3 درصد بود. با توجه به جنسیت، شیوع ناهنجاری در بین پسران 3 درصد و در میان دختران 2 درصد برآورد شده است [5]. دلیری و همکاران نیز در یک مطالعه مروری شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی را در ایران حدود 18 در هزار تولد زنده گزارش کردند. در این مطالعه اختلالات اسکلتی عضلانی شایع‌ترین نوع ناهنجاری‌های مادرزادی بودند (9/3 در هزار تولد زنده) [7]. در ایران همچنین مطالعات مقطعی مختلفی در ارتباط با تعیین شیوع ناتوانی انجام شده است. مشهدی عبدالهی و همکاران در مطالعه‌ای در بازه زمانی 2004 تا 2012، شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی را در نواحی روستایی تبریز حدود 112/89 در 10 هزار نفر جمعیت برآورد کردند. ناهنجاری‌های مربوط به سیستم عصبی شایع‌ترین نوع ناهنجاری‌ها بودند که حدود 24 درصد از ناهنجاری‌ها را شامل می‌شدند [8]. دستگیری و همکاران در تبریز در بازه زمانی 2000 تا 2011، در یک برنامه شناسایی و ثبت ناهنجاری‌های مادرزادی، شیوع کلی ناهنجاری‌های مادرزادی را حدود 202/9 در 10 هزار تولد گزارش کردند [9]. اختلالات سیستم عصبی شایع‌ترین نوع ناهنجاری‌های مادرزادی بود (42/9 در 10 هزار تولد). 
عوامل مختلفی می‌توانند در بروز ناهنجاری‌های مادرزادی تأثیرگذار باشند. به عنوان مثال مطالعه صدیقی و همکاران نشان داد ازدواج‌های فامیلی، استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری و پسر بودن می‌تواند شانس ناهنجاری‌های مادرزادی را در نوزادان افزایش دهد [10]. همچنین مطالعه محمد عبدو و همکاران در مصر حاکی از آن بود که سن بالای والدین، عوارض دوران بارداری، مصرف داروهای بدون نسخه، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی و سموم، مصرف زیاد ویتامین A و زندگی در نزدیکی دستگاه‌های تقویت‌کننده سیگنال‌های موبایل از مهم‌ترین عوامل خطر بروز ناهنجارهای مادرزادی هستند [11]. دیگر مطالعات نیز نشان می‌دهند سابقه اختلالات ژنتیکی در خانواده، مصرف الکل و دخانیات در دوران بارداری، استفاده از داروهای نامشخص، سن مادر، سابقه سقط جنین و سطح تحصیلات مادر می‌توانند با افزایش شانس بروز ناهنجاری‌های مادرزادی همراه باشند [12,13,14,15]. 
علاوه بر عوامل مذکور، باید اشاره داشت که در دهه‌های اخیر نقش تعیین‌کننده‌های اجتماعی و اقتصادی در بروز بیماری‌های واگیر و غیرواگیر مورد توجه سیاست‌گزاران و محققان در نظام سلامت بوده است. مطالعات نشان می‌دهند بخش بزرگی از بار بیماری‌های واگیر توسط کشورهای با درآمد کم تحمل می‌شود. ناهنجاری‌های مادرزادی نیز از این قاعده مستثنی نیستند و مطالعات نشان‌دهنده تمرکز بیشتر ناهنجاری مادرزادی و عوامل خطر آن در طبقات پایین‌تر اجتماعی و اقتصادی است [17 ،16]. به عنوان مثال مطالعه کلارک و همکاران در اسکاتلند نشان داد شیوع شکاف کام و لب با پایین رفتن وضعیت اجتماعی افزایش پیدا کرده است [18]. مطالعه‌ای که در برخی از کشورهای حوزه اسکاندیناوی انجام شده است نشان می‌دهد خطر مرگ جنین در دوران بارداری در زنانی که از سطح تحصیلات پایین‌تری برخوردار بوده‌اند بیشتر بوده است. همچنین این مطالعه حاکی از تأثیر نابرابری‌های آموزشی در مرگ‌ومیر نوزادان و تولد نوزادان کم‌وزن بود [19]. 
در این مطالعه ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی با شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با ناتوانی مورد سنجش قرار می‌گیرد. این شاخص در مطالعات مختلف جهت برآورد بار بیماری مورد استفاده قرار گرفته است. به عنوان مثال مطالعه بار جهانی بیماری‌ها نشان می‌دهد که در سال 2016، سال به دلیل ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس ناشی از ناهنجاری مادرزادی در سطح جهان از دست رفته است که این رقم در مقایسه با سال 1990، حدود 26/3 درصد کاهش داشته است. در این میان ناهنجاری‌های مادرزادی قلبی (18563/8:DALY) بالاترین درصد ناهنجاری‌های مادرزادی را به خود اختصاص داده بودند [16].
همان‌طور که بیان شد شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی در بین کشورها با وضعیت درآمدی مختلف متفاوت بوده و در بین کشورهای با درآمد متوسط و کم تمرکز بیشتری دارد. این مطالعه قصد داشت تا در سطح بین‌المللی، علاوه بر وضعیت درآمدی، نقش متغیرهای اجتماعی مانند سواد را نیز در تعیین میزان ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در بین کشورهای جهان بررسی کند. تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت می‌توانند نقش مهمی در تعیین وضعیت سلامت افراد بازی کنند. متغیرهایی مانند وضعیت سواد و تحصیلات می‌توانند در پیشگیری از بیماری‌ها و اختلالات نقش برجسته‌ای بازی کرده و شانس دسترسی افراد را به خدمات بهداشتی و مراقبتی سلامت افزایش دهند [20,21,22]. در مطالعه حاضر از متغیر سال‌های زندگی تعدیل‌شده بر حسب ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در کودکان زیر پنج سال به عنوان متغیر پیامد استفاده شد. با توجه به اهمیت متغیرهای اجتماعی و اقتصادی در شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی، هدف این مطالعه مقایسه نابرابری در توزیع DALY ناشی از ناهنجاری مادرزادی در بین کشورها و تعیین مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های اجتماعی اقتصادی آن بود.

روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه کمی و مقطعی بود که به روش تحلیل ثانویه داده‌های موجود انجام گرفت. متغیر وابسته در این مطالعه سال‌های زندگی تعدیل‌شده بر حسب ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال بود. در این مطالعه میزان DALY در صد هزار نفر جمعیت کودکان زیر پنج سال بیان شده است. یک DALY بیانگر یک سال سالم ازدست‌رفته زندگی به دلیل ناتوانی یا مرگ‌ومیر زودرس است. شاخص DALY از دو مؤلفه سال‌های زندگی همراه با ناتوانی و سال‌های زندگی ازدست‌رفته به دلیل مرگ‌ومیر زودرس  تشکیل شده است. نحوه محاسبه این شاخص‌ها در زیر آمده است: 
YLL=N×L
(N= تعداد مرگ‌ها، L= امید به زندگی استاندارد در سن مرگ)
YLD=I×DW×L
(I= تعداد موارد بروز ناتوانی، DW= وزن ناتوانی، L= میانگین دوره ناتوانی بر حسب سال)
DALY=YLL+YLD
(YLL= سال‌های ازدست‌رفته به دلیل مرگ زودرس، YLD= سال‌های زندگی ازدست‌رفته به دلیل ناتوانی)

طی دهه‌های اخیر، استفاده از متغیرهای اقتصادی و اجتماعی مانند درآمد و آموزش در تخمین نابرابری‌های اجتماعی و اقتصادی در سلامت اهمیت یافته است، به‌ گونه‌ای که در مطالعات مربوط به بار جهانی بیماری‌ها نقش اقتصاد در وضعیت شیوع بیماری‌های واگیر و غیرواگیر در کشورها بر اساس متغیرهایی مانند درآمد کشورها بررسی شده است [24 ،23]. در این مطالعه متغیرهای اقتصادی شامل سرانه تولید ناخالص داخلی (در سال 2017)، میزان فقر و هزینه‌های سلامت بودند. هزینه‌های سلامت خود به سه گروه سرانه هزینه‌های دولتی سلامت، سرانه هزینه‌های خصوصی سلامت و سرانه هزینه‌های خارجی سلامت تقسیم شدند. میزان فقر نسبتی از جمعیت است که به زیر خط فقر سقوط می‌کند [25]. هزینه‌های دولتی سلامت هزینه‌هایی هستند که توسط دولت‌ها و از منابع دولتی در نظام سلامت هزینه می‌شوند. هزینه‌های خصوصی سلامت هزینه‌هایی هستند که از منابع غیردولتی در نظام سلامت هزینه می‌شوند مانند هزینه‌هایی که توسط بیماران از جیب پرداخت می‌شود. هزینه‌های خارجی سلامت هزینه‌هایی هستند که از منابع مالی خارج از کشور در نظام سلامت هزینه می‌شوند مانند کمک‌های مالی سازمان‌های بین‌المللی [26]. علاوه بر این، داده‌های مربوط به میزان باسوادی (برای جمعیت بالاتر از پانزده سال) و میانگین تعداد سال‌های تحصیل نیز به عنوان دو متغیر تعیین‌کننده اجتماعی سلامت برای هریک از کشورهای مورد بررسی وارد مطالعه شدند. در این پژوهش آخرین داده‌های موجود در سال 2017، از پایگاه‌های داده‌ای بانک جهانی، مؤسسه ارزشیابی و سنجش سلامت و سازمان آموزشی، علمی و فرهنگی ملل متحد استخراج شدند.
در این مطالعه داده‌های 196 کشور جهان مورد تحلیل قرار گرفت. کشورها بر اساس تقسیم‌بندی سازمان جهانی بهداشت، به شش منطقه جغرافیایی آفریقا، اروپا، آمریکا، مدیترانه شرقی، غرب اقیانوس آرام و جنوب شرق آسیا تقسیم شدند. بر این اساس 45 کشور در منطقه آفریقا، 23 کشور در منطقه مدیترانه شرقی، 11 کشور در منطقه جنوب شرق آسیا، 27 کشور در منطقه غرب اقیانوس آرام، 55 کشور در منطقه اروپا و 41 کشور در منطقه آمریکا قرار داشتند.
تحلیل داده‌ها با استفاده از آزمون تحلیل واریانس یک‌طرفه و رگرسیون خطی انجام شد. در تحلیل واریانس یک‌طرفه، به مقایسه میانگین متغیر پیامد در بین گروه‌های مختلف و در آزمون رگرسیون خطی به تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های DALY ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در کودکان زیر پنج سال پرداخته شد. از نرم‌افزار Stata نسخه 15 جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها و از نرم‌افزار Grapher جهت ترسیم تصویر استفاده شد.

یافته‌ها
در این مطالعه، نتایج 196 کشور جهان بر اساس داده‌های موجود مورد بررسی قرار گرفت. میزان DALY ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال برای کشور ایران در سال 2017 حدود 7721/48 در صد هزار نفر جمعیت بود که در مقایسه با میانگین منطقه اروپا و آمریکا بالاتر و تقریباً مشابه میانگین منطقه مدیترانه شرقی است. بخش بیشتر این میزان مربوط به سال‌های زندگی ازدست‌رفته به دلیل ناتوانی است. پایین‌ترین میزان DALY مربوط به کشور لوگزامبورگ (856/29در صد هزار نفر جمعیت) و بالاترین مقدار آن (21714/7 در صد هزار نفر جمعیت) مربوط به کشور سودان است. در تصویر شماره 1، میزان سال‌های زندگی تعدیل‌شده بر حسب ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال در سطح جهان نشان داده شده است. 

با توجه به جدول شماره 1، منطقه آفریقا بالاترین میانگین DALY (4250/56±9392/78)، YLD (59/45±266/31) و YLL (48/67±104/64) و منطقه اروپا پایین‌ترین میانگین DALY (1961/64±2969/11) و YLL (22/41±31/26) و منطقه PAHO پایین‌ترین میانگین YLD (13/94±170/71) را در مقایسه با سایر مناطق داشتند.

نتایج تحلیل واریانس یک‌طرفه نشان داد توزیع میزان‌های DALY ،YLD و YLL در بین مناطق شش‌گانه، گروه‌های درآمدی و گروه‌های مختلف تحصیلی به طور معنی‌داری متفاوت است. توزیع سال‌های زندگی همراه با ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس به طور معنی‌داری در بین طبقات درآمدی متفاوت بوده و در کشورهای با درآمد پایین‌تر شیوع بالاتری دارد. همچنین با توجه به وضعیت سواد، سال‌های زندگی تعدیل‌شده با ناتوانی، در کشورهای با تحصیلات پایین‌تر تمرکز بالاتری داشته که از لحاظ آماری معنی‌دار است. در تصویر شماره 2، توزیع DALY با توجه به هریک از متغیرهای مطالعه آورده شده است. 



تصویر شماره 3، توزیع YLD و YLL را در میان کشورهای مورد مطالعه نشان می‌دهد. همان‌طور که این تصویر نشان می‌دهد میزان سال‌های ازدست‌رفته به دلیل مرگ‌ومیر زودرس در کشورهای منطقه آفریقا و مدیترانه شرقی بالاتر است. همچنین باید توجه داشت که میانگین سال‌های زندگی همراه با ناتوانی برای کشورهای منطقه اروپا از همه مناطق به غیر از منطقه آفریقا بالاتر است.

با توجه به ضرایب استاندارد در مدل رگرسیون خطی، متغیر میانگین تعداد سال‌های تحصیل قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده DALY (P=0/001، β=-0/44) ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال بود (جدول شماره 2).

 

میزان فقر در کشورها نیز دومین پیش‌بینی‌کننده مهم DALY بود، به طوری که با افزایش شدت فقر در کشورها میزان DALY (P=0/002، β=0/36) نیز به طور معنی‌دار و قابل توجهی افزایش می‌یابد. سایر متغیر‌های مورد مطالعه از لحاظ آماری ارتباط معنی‌داری با متغیر پیامد نداشتند.

بحث
میانگین سال‌های تحصیل و میزان فقر قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های سال‌های زندگی همراه با ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال بودند. این یافته نشان می‌دهد سطح آموزش و میزان تحصیلات یک عامل مهم و معنی‌دار در تعیین میزان ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال است. میانگین سطح تحصیلات در کشورهای منطقه آفریقا و مدیترانه به طور معنی‌داری کمتر از سایر مناطق است. در این کشورها به دلیل عواملی مانند نبود درآمد و زیرساخت‌های آموزشی، فرصت‌های کمتری برای تحصیل و ادامه آن وجود دارد و همین عامل می‌تواند در شناخت ناهنجاری‌های مادرزادی و پیشگیری از آن نیز مؤثر باشد. گزارش یونسکو نشان می‌دهد تقریباً حدود یک‌پنجم کودکان بین سنین شش تا یازده سال و یک‌سوم نوجوانان بین دوازده تا چهارده سال در منطقه جنوب صحرای آفریقا از تحصیل محروم هستند [28]. این یافته می‌تواند نقش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را در وضعیت سلامت و پیشگیری از ناهنجاری‌های مادرزادی برجسته سازد. در مطالعات پیشین فقدان آگاهی و دانش سلامت یکی از مهم‌ترین موانع دسترسی به خدمات مراقبت سلامت شناخته شده است [29]. 
مقایسه نتایج پژوهش حاضر با مطالعات پیشین به طور مشابهی نشان می‌دهد سطح تحصیلات پایین یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده بروز ناهنجاری‌های مادرزادی است. بر این اساس مطالعه تای و همکاران در اتیوپی نشان می‌دهد پایین بودن سطح تحصیلات مادران یکی از عوامل خطر عمده بروز ناهنجاری‌های مادرزادی است [12]. از سوی دیگر مطالعه پالوک و همکاران نشان می‌دهد شیوع ازدواج فامیلی، ازدواج در سن پایین و تولد بیشتر از چهار فرزند در گروه‌های با وضعیت پایین اجتماعی و اقتصادی، بالاتر بوده و همین عوامل موجب افزایش خطر بروز ناهنجاری‌های مادرزادی در این گروه‌ها شده‌اند [30]. همچنین مطالعه راید و همکاران نیز بیانگر تأثیر نابرابری‌های اجتماعی و اقتصادی در بروز ناهنجاری‌های مادرزادی غیرکروموزومی بوده که در آن خطر بروز این نوع ناهنجاری‌ها در خانوارهای فقیرتر بالاتر بود [31]. 
نتایج تحلیل واریانس یک‌طرفه به طور معنی‌داری نشان داد کشورهای منطقه آفریقا بیشترین بار شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی را در کودکان کمتر از پنج سال تحمل می‌کنند. هم‌راستا با این یافته، مطالعه جهانی بار بیماری‌ها در سال 2016 نیز نشان داد کشورهایی که از شاخص اجتماعی جمعیت‌شناختی پایین‌تری برخوردار هستند از میزان ناهنجاری‌های مادرزادی بالاتری برخوردارند [16]. علاوه بر این مطالعه ستکین و همکاران نشان می‌دهد در کشورهای کم‌درآمد، کمبود ابزار‌های تشخیصی پیش از تولد و نبود حمایت‌های قانونی برای سقط جنین دارای ناهنجاری مادرزادی موجب شده است تا فراوانی این نوع اختلالات در این کشورها بالا باشد [32].
البته باید اشاره کرد که میزان فقر مخصوصاً در کشورهای کمتر توسعه‌یافته، یکی از تعیین‌کننده‌های مهم دیگر در بهره‌مندی از خدمات مراقبت سلامت است. مطالعه لیو و همکاران در سال 2015 نشان داد در کشورهای با درآمد پایین و خیلی پایین که بالاترین نسبت مرگ‌ومیر‌های زیر پنج سال را به خود اختصاص می‌دهند (مانند کشورهای آنگولا، جمهوری آفریقای مرکزی، چاد، مالی، نیجریه، سیرالئون و سومالی)، ناهنجاری‌های مادرزادی از عمده‌ترین علت مرگ‌ومیر کودکان زیر پنج سال محسوب می‌شوند [33]. در این کشورها پنومونی، مالاریا و اسهال سه علت عمده مرگ‌های زیر پنج سال را تشکیل می‌دهند. سه علت عمده مرگ‌های زیر پنج سال را تشکیل می‌دهند. اما در مقابل باید اشاره داشت در کشورهایی نیز که پایین‌ترین نسبت مرگ‌ومیرهای زیر پنج سال را دارند (مانند کشورهای منطقه اروپا)، ناهنجاری‌های مادرزادی عمده‌ترین علت مرگ محسوب می‌شوند [17]. اگرچه در آفریقای زیر صحرا میزان ناهنجاری‌های مادرزادی در مقایسه با کشورهای پردرآمد، بالاست، اما عمده‌ترین علت مرگ در این منطقه مربوط به فلج اطفال، زایمان زودرس و حوادث هنگام زایمان است [33]. هم‌راستا با نتایج این پژوهش، مطالعه اولیسانیا و همکاران نشان داد چهار اختلال صرع، ناتوانی ذهنی و اختلالات بینائی و شنیداری مسئول28/9 میلیون (19/9 درصد) از سال‌های سالم زندگی ازدست‌رفته به دلیل ناتوانی در کودکان و نوجوانان هستند که 94/5درصد (275/2 میلیون نفر) از این افراد در کشورها کم‌درآمد و با درآمد متوسط که عمدتاً در جنوب آسیا و زیر صحرای آفریقا واقع شده‌اند، زندگی می‌کنند [34].
گزارش سازمان جهانی بهداشت نشان می‌دهد در سال 2006، در کشورهایی کم‌درآمد (افغانستان، کامبوج، کامرون) که سهم دولت از هزینه‌های سلامت پایین‌تر بوده، 85 درصد از هزینه‌های سلامت توسط پرداخت از جیب تأمین شده است [35]. بنابراین در چنین کشورهایی، موانع مالی نیز می‌تواند یکی از مهم‌ترین گزینه‌ها برای عدم دریافت خدمات غربالگری و مراقبت‌های بلندمدت مانند خدمات توان‌بخشی باشد. مطالعات نشان می‌دهند افراد دارای معلولیت در مقایسه با افراد بدون ناتوانی از وضعیت سلامت پایین‌تری برخوردار هستند و همین مسئله نیاز آن‌ها را برای خدمات درمانی و توان‌بخشی بیش از پیش افزایش می‌دهد [36,37,38]. بنابراین در این کشورها به دلیل عدم استطاعت مالی و نبود خدمات سلامت مورد نیاز، احتمال مرگ‌ومیر کودکان زیر پنج سال به دلیل ناهنجاری مادرزادی افزایش می‌یابد. در این راستا، مطالعه چائو و همکاران در سال 2016 نشان می‌دهد در سطح منطقه‌ای، میزان مرگ‌ومیر کودکان زیر پنج سال برای منطقه آفریقا 119/9 مرگ در هر هزار نفر جمعیت بوده، در حالی که این میزان در منطقه اروپا و آسیای مرکزی 19/4در هر هزار تولد زنده است [5]. 
در کشورهای با درآمد پایین که دولت سهم کمتری از هزینه‌های سلامت را به دوش می‌کشد، افراد دسترسی کمتری به خدمات دولتی غربالگری و مراقبت سلامت دارند [39]. دولت‌ها به عنوان متولی سلامت، مهم‌ترین نقش را در ارتقای سلامت افراد بازی می‌کنند. عدم تأمین منابع مالی لازم برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از سوی دولت‌ها می‌تواند سلامت تمامی افراد را با خطر مواجه کند. ارائه خدمات پیشگیری و غربالگری از مهم‌ترین وظایف دولت‌ها در ارائه خدمات سلامت است که عدم توجه به این مهم می‌تواند وضعیت سلامت افراد را با خطر مواجه کند و از سوی دیگر هزینه‌های جبران‌ناپذیری را متوجه نظام‌های سلامت و اقتصاد کشورها نماید.
به طور کلی نتایج این مطالعه نشان می‌دهد متغیرهای میزان فقر و سطح تحصیلات در کشورها پیش‌بینی‌کننده‌های قوی‌تری برای تعیین شیوع سال‌های زندگی تعدیل‌شده بر حسب ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در کشورها هستند. یافته‌های مطالعه حاضر حاکی از آن بود که سطح تحصیلات شاخص مهم‌تری از میزان سواد و میزان فقر نیز شاخص مهم‌تری از میزان درآمد کشورها برای پیش‌بینی ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی است. مشابه نتایج مطالعات پیشین، کشورهای منطقه آفریقای زیر صحرا با بالاترین میزان سال‌های تعدیل‌شده بر حسب ناتوانی ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی روبه‌رو بودند [33 ،17 ،16]. اگرچه ناهنجاری‌های مادرزادی در این کشورها از علل عمده مرگ‌ومیر نوزادان محسوب می‌شوند، اما چالش اصلی نظام‌های سلامت در این کشورها بیماری‌های واگیر مانند فلج اطفال و مالاریاست که بیشترین میزانمرگ‌ومیر را به خود اختصاص می‌دهند. در ایران نیز بار ناتوانی و مرگ‌ومیر ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در مقایسه با کشورهای با درآمد بالا در اروپا و آمریکا بالاتر بوده که سهم عمده آن به دلیل بالا بودن مرگ‌ومیر زودرس ناشی از ناهنجاری‌های مادرزادی در ایران است که می‌تواند ناشی از بالا بودن شدت اختلالات مادرزادی، عدم دسترسی مادران باردار به خدمات پیشگیری و غربالگری یا نبود نظام‌های مراقبتی گسترده و قابل استطاعت باشد.
 
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد میانگین تعداد سال‌های تحصیل مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده میزان سال‌های زندگی ازدست‌رفته به علت ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس به دلیل ناهنجاری‌های مادرزادی برای کودکان زیر پنج سال است. کشورهای کم‌درآمد مخصوصاً در منطقه آفریقا و مدیترانه شرقی بیشترین بار ناتوانی و مرگ‌ومیر زودرس به علت ناهنجاری‌های مادرزادی را در میان کودکان زیر پنج سال متحمل می‌شوند.
با توجه به یافته‌های پژوهش حاضر، این مطالعه پیشنهاد می‌دهد که توزیع عادلانه خدمات غربالگری و مراقبت سلامت و زیرساخت‌های آموزشی برای گروه‌های محروم و پایین اجتماعی و اقتصادی بایستی در دستور کار سازمان‌های بین‌المللی و نظام‌های سلامت ملی قرار گیرد. ارائه خدمات غربالگری می‌تواند در کاهش هزینه‌های سلامت، بروز ناهنجاری‌ها و میزان مرگ‌ومیر ناشی از آن‌ها در کودکان زیر پنج سال تأثیرگذار باشد.
با توجه به آنکه این مطالعه از آخرین داده‌های موجود در پایگاه‌های اطلاعاتی مذکور استفاده کرده است، برخی از داده‌ها برای برخی از متغیرها و کشورها در بازه زمانی مورد مطالعه موجود نبوده و به همین دلیل به ناچار از داده‌های سال‌های قبل‌تر استفاده شد. در این مطالعه از میزان فقر به عنوان یک متغیر اقتصادی استفاده شد. از آنجا که وضعیت فقر با شاخص‌های مختلفی مورد سنجش قرار می‌گیرد، کامل‌ترین داده‌ها مربوط به شاخص میزان فقر بود و به همین دلیل از این شاخص استفاده شد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه حاصل طرح پژوهشی با شماره 900365 بوده که در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه مورد تصویب قرار گرفته است (کد اخلاق : IR.KUMS.REC.1399.182).

حامی مالی
دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه حامی مالی این مطالعه بوده است .کدحمایت مالی: (990365)

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و نظارت: شاهین سلطانی و بهزاد کرمی متین؛ روش‌شناسی: علی کاظمی کریانی و مسلم صوفی؛ تحقیق و بررسی، نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: همه نویسندگان؛ جمع‌آوری داده‌ها: بیتا شکری، شیوا امانی، زهرا شهبازی؛ تحلیل داده‌ها: علی کاظمی کاریانی و مسلم صوفی؛ مدیریت پروژه: بهزاد کرمی‌متین و شاهین سلطانی. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

1. DeSilva M, Munoz FM, Mcmillan M, Kawai AT, Marshall H, Macartney KK, et al. Congenital anomalies: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2016; 34(49):6015-26. [DOI:10.1016/j.vaccine.2016.03.047] [PMID] [PMCID]
2. Hematyar M, Khajouie P. [Prevalence of congenital anomalies in 1000 live births in Javaheri Hospital, Tehran, 2004 (Persian)]. Medical Sciences. 2005; 15(2):75-8. http://tmuj.iautmu.ac.ir/article-1-269-en.html
3. World Health Organization. Congenital anomalies [Internet]. 2020 [Updated 2020 December 1]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/congenital-anomalies
4. Christianson A, Howson CP, Modell B. March of dimes: Global report on birth defects, the hidden toll of dying and disabled children [Internet]. 2006 [Updated 2006]. Available from: https://www.marchofdimes.org/materials/global-report-on-birth-defects-the-hidden-toll-of--d2unzZI5_VWOaLZnw6iHcx7hbpMWtWzTuIOU3DabcVY.pdf
5. Vatankhah S, Jalilvand M, Sarkhosh S, Azarmi M, Mohseni M. Prevalence of congenital anomalies in Iran: A review article. Iranian Journal of Public Health. 2017; 46(6):733-43. https://ijph.tums.ac.ir/index.php/ijph/article/view/10075
6. Rahnama F, Hashemiyan M, Akbarzadeh R, Akabari A. [The incidence of apparent congenital anomalies in neonates in Mobini Maternity Hospital in Sabzevar Iran in 2005-6 (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2008; 15(4):231-6. http://jsums.medsab.ac.ir/article_121.html
7. Daliri S, Sayehmiri K, Asadollahi Kh, Rezaei N, Saroukhani D, Karimi A. Prevalence of congenital anomalies in Iran: A systematic review and meta-analysis. Iranian Journal of Neonatology. 2018; 9(2):21-32. https://ijn.mums.ac.ir/article_10859.html
8. Mashhadi Abdolahi H, Kargar Maher MH, Afsharnia F, Dastgiri S. Prevalence of congenital anomalies: A community-based study in the Northwest of Iran. International Scholarly Research Notices. 2014; 2014:920940. [DOI:10.1155/2014/920940] [PMID] [PMCID]
9. Dastgiri S, Heidarzadeh M, Dastgiri A. Tabriz registry of congenital anomalies: A report of 10 years of monitoring birth defects in Iran. Congenital Anomalies. 2013; 53(2):98-9. [DOI:10.1111/cga.12009] [PMID]
10. Sedighi I, Nouri Sh, Sabzehei MK, Sangestani M, Mohammadi Y, Amiri J, et al. Determining the risk factors of congenital anomalies of newborns in Hamadan province. Journal of Comprehensive Pediatrics. 2020; 11(2):e90907. [DOI:10.5812/compreped.90907]
11. Abdou MSM, Ali Reda Sherif A, Helmy Wahdan IM, Saad El din Ashour Kh. Pattern and risk factors of congenital anomalies in a pediatric university hospital, Alexandria, Egypt. Journal of the Egyptian Public Health Association. 2019; 94(1):3. [DOI:10.1186/s42506-018-0004-3] [PMID] [PMCID]
12. Taye M, Afework M, Fantaye W, Diro E, Worku A. Factors associated with congenital anomalies in Addis Ababa and the Amhara Region, Ethiopia: A case-control study. BMC Pediatrics. 2018; 18(1):142. [DOI:10.1186/s12887-018-1096-9] [PMID] [PMCID]
13. Almeida LFG, Araujo Júnior E, Crott GC, Okido MM, Berezowski AT, Duarte G, et al. Epidemiological Risk Factors and perinatal outcomes of congenital anomalies. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2016; 38(07):348-55. [DOI:10.1055/s-0036-1586160] [PMID]
14. Ameen SK, Kareem Alalaf Sh, Shabila NP. Pattern of congenital anomalies at birth and their correlations with maternal characteristics in the maternity teaching hospital, Erbil city, Iraq. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018; 18(1):501. [DOI:10.1186/s12884-018-2141-2] [PMID] [PMCID]
15. Kurdi AM, Majeed-Saidan MA, Al Rakaf MS, AlHashem AM, Botto LD, Baaqeel HS, et al. Congenital anomalies and associated risk factors in a Saudi population: A cohort study from pregnancy to age 2 years. BMJ Open. 2019; 9(9):e026351. [DOI:10.1136/bmjopen-2018-026351] [PMID] [PMCID]
16. GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2017; 390(10100):1260-344. [DOI:10.1016/S0140-6736(17)32130-X]
17. GBD 2015 Child Mortality Collaborators. Global, regional, national, and selected subnational levels of stillbirths, neonatal, infant, and under-5 mortality, 1980-2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016; 388(10053):1725-74. [DOI:10.1016/S0140-6736(16)31575-6] [PMID] [PMCID]
18. Clark JD, Mossey PA, Sharp L, Little J. Socioeconomic status and orofacial clefts in Scotland, 1989 to 1998. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2003; 40(5):481-5. [DOI:10.1597/1545-1569_2003_040_0481_ssaoci_2.0.co_2] [PMID]
19. Mortensen LH, Helweg-Larsen K, Nybo Andersen AM. Socioeconomic differences in perinatal health and disease. Scandinavian Journal of Public Health. 2011; 39(7 Suppl):110-4. [DOI:10.1177/1403494811405096] [PMID]
20. Soltani Sh, Takian AH, Akbari Sari A, Kamali M, Majdzadeh R, Karami Matin B. [Disregarded health problems of people with disabilities: A qualitative study of policymakers’ perspective (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(2):136-49. [DOI:10.32598/rj.20.2.136]
21. Mofizul Islam M. Social determinants of health and related inequalities: Confusion and implications. Frontiers in Public Health. 2019; 7:11. [DOI:10.3389/fpubh.2019.00011] [PMID] [PMCID]
22. Andermann A, Collaboration C. Taking action on the social determinants of health in clinical practice: A framework for health professionals. CMAJ. 2016; 188(17-18):E474-83. [DOI:10.1503/cmaj.160177] [PMID] [PMCID]
23. GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016; 388(10053):1603-58. [DOI:10.1016/S0140-6736(16)31460-X] [PMID] [PMCID]
24.  Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, Ozgoren AA, Abd-Allah F, Abera SF, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. 2015; 386(10009):2145-91.
25. Hutto N, Waldfogel J, Kaushal N, Garfinkel I. Improving the measurement of poverty. Social Service Review. 2011; 85(1):39-74. [DOI:10.1086/659129] [PMID] [PMCID]
26. Malhotra C, Do YK. Public health expenditure and health system responsiveness for low-income individuals: Results from 63 countries. Health Policy and Planning. 2017; 32(3):314-9. [DOI:10.1093/heapol/czw127] [PMID]
27. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global both sexes, all ages, 2019, DALYs [Internet]. 2019 [Updated 2019]. Available from: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
28. UNESCO Institute of Statistics. Literacy [Internet]. 2019 [Updated 2019]. Available from: http://uis.unesco.org/en/topic/literacy
29. Soltani Sh, Takian AH, Akbari Sari A, Majdzadeh R, Kamali M. Cultural barriers in access to healthcare services for people with disability in Iran: A qualitative study. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2017; 31:51. [DOI:10.14196/mjiri.31.51] [PMID] [PMCID]
30. Pawluk MS, Campaña H, Gili JA, Comas B, Giménez LG, Villalba MI, et al. [Adverse social determinants and risk for congenital anomalies (English-Spanish)]. Archivos Argentinos de Pediatría. 2014; 112(3):215-23. [DOI:10.5546/aap.2014.eng.215] [PMCID]
31. Vrijheid M, Dolk H, Stone D, Abramsky L, Alberman E, Scott JES. Socioeconomic inequalities in risk of congenital anomaly. Archives of Disease in Childhood. 2000; 82(5):349-52. [DOI:10.1136/adc.82.5.349] [PMID] [PMCID]
32. Sitkin NA, Ozgediz D, Donkor P, Farmer DL. Congenital anomalies in low- and middle-income countries: The unborn child of global surgery. World Journal of Surgery. 2015; 39(1):36-40. [DOI:10.1007/s00268-014-2714-9] [PMID] [PMCID]
33. Liu L, Oza Sh, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: An updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. The Lancet. 2016; 388(10063):3027-35. [DOI:10.1016/S0140-6736(16)31593-8] [PMID] [PMCID]
34. Olusanya BO, Wright SM, Nair MKC, Boo NY, Halpern R, Kuper H, et al. Global burden of childhood epilepsy, intellectual disability, and sensory impairments. Pediatrics. 2020; 146(1):e20192623. [DOI:10.1542/peds.2019-2623] [PMID]
35. Evans DB, Etienne C. Health systems financing and the path to universal coverage. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88(6):402. [DOI:10.2471/BLT.10.078741] [PMID] [PMCID]
36. Morgan JP, Minihan PM, Stark PC, Finkelman MD, Yantsides KE, Park A, et al. The oral health status of 4,732 adults with intellectual and developmental disabilities. Journal of the American Dental Association. 2012; 143(8):838-46. [DOI:10.14219/jada.archive.2012.0288] [PMID]
37. Gregg EW, Beckles GL, Williamson DF, Leveille SG, Langlois JA, Engelgau MM, et al. Diabetes and physical disability among older U.S. adults. Diabetes Care. 2000; 23(9):1272-7. [DOI:10.2337/diacare.23.9.1272] [PMID]
38. Maart S, Jelsma J. Disability and access to health care - a community based descriptive study. Disability and Rehabilitation. 2014; 36(18):1489-93. [DOI:10.3109/09638288.2013.807883] [PMID]
39. Sanogo NA, Fantaye AW, Yaya S. Universal health coverage and facilitation of equitable access to care in Africa. Frontiers in Public Health. 2019; 7:102. [DOI:10.3389/fpubh.2019.00102] [PMID] [PMCID]