مقدمه
جمعیت سالمند در ایران سریعاً در حال رشد است؛ به‌ طوری که در سال 2011، 6/2 درصد جمعیت ایران را افراد بالای 60 سال تشکیل داده بودند [1] و بر اساس پیش‌بینی‌های بخش جمعیتی سازمان ملل در سال 2002، در سال‌های 2040 تا 2050 این میزان به 25 درصد افزایش خواهد یافت [2]. افزایش سن پدیده‌ای طبیعی است که موجب تغییرات در ساختار و عملکردهای شناختی و جسمانی و درنهایت کاهش سطح کیفیت زندگی می‌شود [3]. لوب پیشانی و ارتباطات آن که مسئول عملکردهای اجرائی هستند، از جمله ساختارهایی هستند که از پروسه پیری تأثیر می‌پذیرد [4، 5]. عملکرد اجرایی توانایی شناختی است که شامل طراحی و اجرای رفتارهای هدفمند، تفکر انتزاعی و قضاوت می‌شود [6]. از آنجایی که وجود این توانایی‌ها برای انجام فعالیت‌های کارساز روزمره زندگی ضروری است، حتی یک مشکل خفیف در عملکرد اجرایی می‌تواند موجب اخلال در عملکرد فرد شود؛ به عنوان مثال چندین مطالعه مقطعی عنوان کرده‌اند افراد سالمند با نمرات پایین در آزمون‌های عملکرد اجرایی مشکلات عملکردی بیشتری نسبت به سالمندان با عملکرد اجرایی طبیعی دارند [7، 8، 9]. همچنین مطالعات نشان داده‌اند که بین نمرات پایین آزمون‌های شناختی مانند MMSE با وابستگی عملکردی در افراد سالمند ارتباط وجود دارد [9، 10]. جانسون و همکارانش بیان کرده‌اند که وجود نقص در عملکرد اجرایی عامل پیش‌بینی‌کننده بهتری برای کاهش استقلال عملکردی در فعالیت‌های پایه و کارساز روزمره زندگی است [11]. کاهش توانایی‌های عملکرد اجرایی می‌تواند از طریق افزایش زمین خوردن، عملکرد ضعیف‌تر در رانندگی [12] و یا مختل شدن عملکرد فرد در اجرای فعالیت‌های کارساز روزمره زندگی موجب کاهش استقلال سالمندان شود [13، 14، 15]. همچنین بسیاری از سالمندان به دنبال نقص در عملکرد اجرایی، کاهش عملکرد و محدودیت‌ در فعالیت‌های جسمانی را تجربه می‌کنند [16]. توبیماتسو عنوان می‌کند که مشکلات در فعالیت‌های کارساز روزمره زندگی پیش از فعالیت‌های پایه روزمره زندگی به وجود می‌آیند، ولی با این حال سالمندان وجود درد در اندام‌ها، کمر یا گردن در حین بالا و پایین رفتن از پله، راه رفتن آرام و پیاده‌روی طولانی (بیشتر از 2 تا 3 کیلومتر) را حتی پیش از مشکل در فعالیت‌های کارساز روزمره زندگی تجربه می‌کنند [17]. حفظ عملکرد مستقل علی‌رغم روند پیری، تمرکز اصلی فرد سالمند، سیستم بهداشتی و محققین است [18]. حفظ عملکرد نه‌تنها برای زندگی مستقل خود فرد سالمند حائز اهمیت است، بلکه فشار بر مراقبین را نیز کاهش داده و بر کیفیت زندگی سالمند و مراقب تأثیر می‌گذارد [18، 19، 20، 21]. 
برخی مطالعات بیان می‌کنند مداخلاتی که بر بهبود فعالیت متمرکز بوده‌اند نسبت به مداخلاتی که به برطرف کردن علائم پرداخته‌اند، موفقیت بیشتری داشته‌اند [22]. در این بین کاردرمانی به عنوان یکی از تخصص‌هایی که با قشر سالمند در ارتباط بوده و بر افزایش توانایی افراد برای مشارکت و درگیر شدن در فعالیت‌ها متمرکز است، می‌تواند نقش مهمی ایفا کند 8. در یک مرور سازمان‌یافته، کنینک و همکارانش به بررسی تأثیر کاردرمانی بر عملکرد افراد سالمند پرداختند و نتایج به‌دست‌آمده بیانگر تأثیر مثبت کاردرمانی بود [23]. مداخلات کاردرمانی که در این مطالعه به آن‌ها اشاره شده بود شامل ارائه اطلاعات، استراتژی‌های پیشگیری، تمرین‌درمانی و تطابق‌های محیطی بود [23].
در رویکرد شناخت‌گرا به عملکرد کاری روزمره ابتدا فرد اهداف شخصی و مبتنی بر فعالیت‌های روزمره را انتخاب کرده و سپس درمانگر استراتژی‌های کلی حل مسئله (هدف‌گذاری، طراحی نقشه، اجرا، وارسی) را به فرد آموزش می‌دهد [24]. در ادامه فرد با استفاده از این استراتژی‌ها به اجرای اهداف انتخابی می‌پردازد. در این بین، درمانگر با استفاده از آنالیز پویای فعالیت، عملکرد فرد را تحت نظر داشته و درصورتی که جایی از فعالیت به مشکل یا مانع برخورد کند، سعی می‌کند از طریق استراتژی‌های خاص حوزه مانند وضعیت بدنی و توجه به نحوه اجرا، تغییر یا تطبیق فعالیت مراجع را به سمت یافتن راه‌ حل مناسب هدایت کند [25]. این فرایند که به آن کشف هدایت‌شده گفته می‌شود، به جای آنکه پاسخ آماده در اختیار مُراجع قرار دهد، او را راهنمایی می‌کند تا پاسخ و راهکاری پیدا کند که بتواند مشکلش را برطرف کند [24]. 
اگرچه رویکرد شناخت‌گرا به عملکرد کاری روزمره زندگی، نخستین‌بار برای کودکان با اختلال هماهنگی رشدی توسعه یافت، ولی استفاده از آن فقط به همان جمعیت محدود نماند و در سال‌های اخیر برای سایر تشخیص‌ها از جمله سکته مغزی و ضربه مغزی نیز مورد استفاده قرار گرفته است که مطالعات استفاده از استراتژی‌های شناختی در این رویکرد به منظور بهبود عملکرد در فعالیت‌های روزمره را تأیید کرده‌اند [26 ،27، 28، 29 ،30، 31]. هدف از مطالعه حاضر نخست بررسی این موضوع است که آیا رویکرد شناخت‌گرا به فعالیت‌های روزمره، برای سالمند ایرانی قابل اجراست و سپس، این رویکرد چه تأثیری بر عملکرد و رضایت این افراد از مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی خواهد داشت؟
روش بررسی
روش این پژوهش به صورت نیمه‌تجربی تک‌موردی از نوع A-B با دوره‌ پیگیری بود. زمانی که هدف، بررسی کردن تغییرات رفتاری و یا انجام مطالعه‌ای مقدماتی در مورد مداخله‌ای جدید است، استفاده از طراحی مطالعه تک‌موردی می‌تواند انتخاب مناسبی باشد [32، 33]. شرکت‌کنندگان دو نفر سالمند زن و مرد به ترتیب 60 و 64 ساله بودند [20] که در منزل شخصی سکونت داشتند. پیش از شروع مداخله، به منظور بررسی وضعیت شناختی شرکت‌کنندگان از خرده‌مقیاس‌های حافظه عددی مستقیم برای سنجش توجه و حافظه‌ عددی معکوس و تداعی نمادها برای سنجش حافظه کاری استفاده شد. همچنین عملکرد اجرایی شرکت‌کنندگان با آزمون مرتب کردن کارت‌های ویسکانسین بررسی شد. این مطالعه در سه دوره انجام شد. در دوره اول که دو هفته به طول انجامید، جلسات اولیه به منظور تعیین اهداف برگزار شد و عملکرد پایه شرکت‌کنندگان در اهداف انتخاب‌شده طی سه جلسه ارزیابی با فاصله پنج روز از هم، با مقیاس PQRS‌ مورد بررسی قرار گرفت. همچنین در این دوره عملکرد و رضایت فرد، فعالیت‌های روزمره زندگی و خودکارآمدی مراجعین توسط ابزارهای COPM‌ و FIM‌ ارزیابی شد. در دوره دوم که هشت الی ده جلسه به طول انجامید، راهبردهای کلی حل مسئله و راهبردهای خاص حوزه برای شرکت‌کنندگان تشریح شد و سپس اجرای اهداف تحت نظارت درمانگر آغاز شد. در این مرحله، توانمندسازی مراجعین به منظور بهبود بخشیدن به عملکرد خود، از طریق استفاده از استراتژی‌های شناختی فراگرفته و هدایت‌های غیرمستقیم درمانگر تحت عنوان یادگیری اکتشافی، انجام شد. در این مرحله، عملکرد مراجعین در پنج نوبت مورد ارزیابی قرار گرفت. درنهایت، در دوره پیگیری، عملکرد شرکت‌کنندگان سه‌بار با فاصله یک هفته مورد ارزیابی قرار گرفت. در پایان دوره مداخله و پیگیری، ارزیابی تغییر در عملکرد و رضایت فرد، فعالیت‌های روزمره زندگی و خودکارآمدی انجام شد.
مقیاس عملکرد کاری کانادایی (COPM)
مقیاس عملکرد کاری کانادایی یک ابزار مُراجع‌محور برای دست‌یابی به درک شخصی فرد از عملکردش در فعالیت‌های روزمره زندگی است. این ابزار، سه حیطه از فعالیت از جمله خودمراقبتی (بهداشت فردی، تحرک عملکردی)، تولیدکنندگی (کار با یا بدون حقوق، مدیریت خانه، بازی / مدرسه) و اوقات فراغت (تفریحات آرام، تفریحات فعال، تعاملات اجتماعی) را دربر ‌می‌گیرد. این ابزار توسط کاردرمانگر اجرا می‌شود. از مُراجع خواسته می‌شود تا مشکلات عملکردی‌اش را مشخص کرده و در یک مقیاس 10 رتبه‌ای از بی‌اهمیت تا فوق‌العاده مهم مرتب کند. سپس پنج فعالیت که بیشترین اهمیت را دارند، مشخص کند (در مطالعه حاضر، سه هدف انتخاب خواهد شد). مراجع باید به میزان عملکردش در این فعالیت‌ها از 1 (ناتوانی کامل) تا 10 (انجام فعالیت به ‌طور کامل) و رضایتش از اجرا فعالیت از 1 (ناراضی) تا 10 (کاملاً راضی) نمره دهد. تغییر 2 نمره یا بیشتر در ارزیابی مجدد بیانگر بهبود در عملکرد و رضایت فرد است. این ابزار توسط دهقان و همکاران به فارسی ترجمه شده و روایی آن 0/222±80/95 و پایایی برای عملکرد و رضایت به ترتیب 0/84 و 0/87 گزارش شده است [34].
ابزار ارزیابی استقلال عملکردی (FIM)
FIM ابزاری برای بررسی سطح استقلال عملکردی افراد در فعالیت‌های روزمره زندگی است. این ابزار دارای سیزده آیتم حرکتی در حیطه‌های خود‌مراقبتی، کنترل اسفکتری، جابه‌جایی و انتقال و پنج آیتم شناختی در حیطه‌های ارتباط و شناخت اجتماعی است [35]. این ابزار برای تمام افراد با اختلالات حرکتی قابل استفاده است [36]. نقدی و همکاران پایایی آزمون بازآزمون نسخه فارسی این ابزار را بین 0/98-0/88 گزارش کرده‌اند [37].
مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد (PQRS) 
از این ابزار به منظور ثبت عملکرد استفاده می‌شود. به این منظور، از عملکرد فرد در فعالیت‌های انتخابی فیلم گرفته می‌شود. سپس به کیفیت عملکرد فرد توسط دو ارزیاب (بر اساس تعریف عملکردی که از پیش برای اهداف انتخابی مراجعین توسط کاردرمانگر دارای تجربه در زمینه تجزیه و تحلیل فعالیت ایجاد شده است)، از 1 (بدون کمک قادر به اجرای هیچ بخشی از فعالیت نیست) تا 10 (اجرای کامل و مناسب فعالیت) نمره‌دهی می‌شود (تعریف عملکردی برای اهداف انتخابی شرکت‌کنندگان در پیوست 1 آمده است). 




PQRS ابزاری غیراستاندارد است که نیازمند ارزیاب با‌تجربه برای اجراست. پیش از انجام مطالعه، فیلم‌هایی از اجرای فعالیت مراجعین برای نمره‌دهی به ارزیاب‌ها نشان داده شد. اختلاف یک‌نمره‌ای بین نتایج دو ارزیاب به عنوان توافق در سطح 95 درصد در نظر گرفته می‌شود. میزان توافق بین ارزیاب‌ها در فیلم‌های آزمایشی 100 درصد بود. مارتینی و همکاران در یک آنالیز ثانویه روی مطالعاتی که از این ابزار استفاده کرده‌اند پایایی آزمون بازآزمون آن را 80< و هم‌خوانی درونی آن را 0/83 تا 0/93 گزارش کرده‌اند [38].
یافته‌ها
با توجه به ماهیت مطالعه، امکان بررسی آماری ابزارهای ارزیابی استقلال عملکردی و مقیاس عملکرد کاری کانادایی وجود ندارد. با این حال نمرات خالص این ابزارها به منظور نمایش دادن تغییرات و همچنین اطلاعات توصیفی شرکت‌کنندگان در جدول شماره 1 آمده است. 


در مطالعات تک‌آزمون، نتایج از طریق آنالیز چشمی داده‌های ترسیم‌شده بهتر تفسیر می‌شوند [39، 40]. به این منظور، نمرات مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد برای هر هدف با استفاده از نرم‌افزار R روی نمودار رسم شد. این نمرات توسط ارزیاب به عملکرد مراجعین در سه فاز (پایه، مداخله و پیگیری) داده شده است. بررسی معناداری تغییرات با استفاده از روش نیم‌آماری خط 2 انحراف معیار انجام گرفت. در این روش، زمانی که حداقل دو نمره متوالی بالاتر یا پایین‌تر از خط 2 انحراف معیار قرار بگیرد، تغییر معنادار در نظر گرفته می‌شود [41]. بررسی دیداری نمودارها نشان می‌دهد که هر دو شرکت‌کننده نوساناتی را در عملکردشان در فاز مداخله با گرایش کلی به پیشرفت نشان دادند. این پیشرفت اندازه‌گیری‌شده توسط ارزیاب همسو با نتایج مقیاس عملکرد کاری کانادایی است که بهبود عملکرد را از دیدگاه خود مراجعین نشان می‌دهد.
اهداف شرکت‌کننده اول، گوش کردن گوشواره، تهیه صبحانه و استفاده ازچرخ خیاطی بود. شرکت‌کننده اول درمجموع هشت جلسه خدمات CO-OP را دریافت کرد که که یک جلسه به هدف اول، دو جلسه به هدف دوم و دو جلسه به هدف سوم اختصاص یافت و در سایر جلسات ترکیبی از دو یا سه هدف مورد توجه قرار گرفت. درمجموع به گوش کردن گوشواره در سه جلسه، تهیه صبحانه در پنج و استفاده از چرخ خیاطی نیز در پنج جلسه پرداخته شد. تصویر شماره 1 نمرات مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد، میانگین خط پایه (خط پایین) و خط 2 انحراف معیار (خط بالا) را برای هریک از اهداف شرکت‌کننده اول نشان داده است. 

بهبود معنادار در عملکرد فرد در تمامی اهداف در طی مداخله و دوره پیگیری مشاهده شد. نمره مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد شرکت‌کننده اول در فعالیت استفاده از چرخ خیاطی در خط پایه تقریباً 4 بود؛ چون نمی‌توانست بخشی یا کل فعالیت را به طور کامل انجام دهد. این نمره در طی مداخله تا 8 افزایش یافت و سپس در پیگیری‌ها در نمره 7 ثابت ماند. این بهبود عملکرد، بیشتر به این دلیل بود که مراجع توانست استراتژی‌های مناسب جهت اجرای اهداف انتخابی خود را توسعه دهد. در مرحله پایه، تجزیه و تحلیل فعال عملکرد شرکت‌کننده اول در استفاده از چرخ خیاطی نشان داد که او در برخی اجزای کار مانند نخ کردن، استفاده از ابزاری مانند قیچی و کنترل کردن پارچه با مشکلاتی مواجه است. در اولین جلسه از طریق کشف هدایت‌شده، شرکت‌کننده پیشنهاد کرد که ممکن است استفاده از لامپ در مقابل چرخ و همچنین استفاده از وسایل مخصوص نخ کردن سوزن، بتواند کمک کننده باشد. همچنین به منظور اصلاح سطح کار و راحتی دسترسی به چرخ برای نخ کردن، پیشنهاد داد که با قرار دادن بالشتک روی صندلی، به چرخ نزدیک‌تر شود. این تغییرات در جلسه دوم اعمال شد. در جلسه سوم با بهبود یافتن مراحل مقدماتی، تمرکز بر کیفیت کار معطوف شد. شرکت‌کننده استفاده از سطح کار وسیع‌تر به منظور قرار گرفتن پارچه و کاهش نیاز به استفاده از دست دیگر برای تحمل وزن و کنترل پارچه را پیشنهاد داد و درمانگر نیز شرکت‌کننده را به این سمت هدایت کرد که آیا لازم است تغییری در محل قرارگیری پدال برای سهولت در استفاده انجام شود که در‌نهایت تصمیم گرفته شد پدال کمی بالاتر و روی سطحی گوِه مانند مانند قرار بگیرد. مجموع این تغییرات اگرچه موجب بهبود عملکرد و همچنین رضایت خود فرد شد، با این حال نمره او در مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد به 10 نرسید؛ زیرا هنوز قادر نبود که در خط صاف خیاطی کند.
اهداف شرکت‌کننده دوم افزایش توانایی در حمام کردن، بهبود دست‌خط و وضو گرفتن بود. شرکت‌کننده دوم درمجموع نُه جلسه خدمات CO-OP را دریافت کرد که سه جلسه به حمام کردن، دو جلسه به بهبود دست‌خط، دو جلسه به وضو گرفتن و دو جلسه باقی‌مانده به ترکیبی از سه هدف اختصاص داده شد. درمجموع به حمام کردن در پنج جلسه، بهبود دست‌خط در چهار و وضو گرفتن نیز در چهار جلسه پرداخته شد. تصویر شماره 2 نمرات مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد، میانگین خط پایه (خط پایین) و خط 2 انحراف معیار (خط بالا) را برای هریک از اهداف شرکت‌کننده دوم نشان داده است. 

نتایج بیانگر بهبود معنادار عملکرد حمام کردن و دست‌خط در طول مداخله و دوره‌پیگیری است با این ‌حال از نظر آماری، پیشرفت معناداری در عملکرد وضو گرفتن مشاهده نشد. 
در مورد هدف اول این شرکت‌کننده، با توجه به مسائل فرهنگی موجود، امکان اجرای طبیعی فعالیت و تصویربرداری ممکن نبود؛ به همین دلیل از شبیه‌سازی استفاده شد؛ به این صورت که شرکت‌کننده با لباس فعالیت‌های مرتبط با استحمام را در محیط طبیعی حمام انجام می‌داد. در تجزیه و تحلیل فعالِ فعالیت حمام کردن، مشخص شد شرکت‌کننده در چندین جز از فعالیت با محدودیت روبه‌روست. شرکت‌کننده در حفظ تعادل زیر دوش، دسترسی به وسایل بهداشتی و حفظ تعادل هنگام شستن اندام تحتانی و قسمت‌های پشت مشکل داشت. شرکت‌کننده پیشنهاد داد که اگر بتواند سطح محکمی برای نشستن داشته باشد می‌تواند در حالت نشسته دوش بگیرد. همچنین با کمک کشف هدایت‌شده درمانگر، شرکت‌کننده پیشنهاد کرد که یک چهارپایه زیر پاهایش قرار دهد تا دسترسی به اندام تحتانی تسهیل شود. جهت برطرف کردن مشکل دسترسی به قسمت‌های پشت، پس از راهنمایی و آگاهی دادن توسط درمانگر در مورد وجود ابزارهای کمکی، تصمیم به تهیه و استفاده از این وسایل گرفته شد. پس از اعمال تغییرات پیشنهاد‌شده و مشاهده تأثیر نتایج، شرکت‌کننده ترغیب شد که مشارکت فعال‌تری داشته و پیشنهاد داد قفسه‌هایی در ارتفاع پایین‌تر نصب شود تا وسایل موردنیاز در دسترسش قرار بگیرند. علی‌رغم بهبود عملکرد در حمام کردن، عملکرد شرکت‌کننده دوم در هدف دیگرش، وضو گرفتن، با وجود مشابهت با هدف قبلی رضایت‌بخش نبود. شرکت‌کننده مجدداً استفاده از چهارپایه برای سهولت دسترسی بهتر به پاها را پیشنهاد داد. با این‌ حال با توجه به اینکه وضو گرفتن دارای مراحل متوالی و قواعدی است که امکان تغییر آن‌ها نیست، دست درمانگر و مراجع برای توسعه استراتژی‌های انطباقی بسته‌تر بود.
بحث
در مطالعه حاضر، هر دو شرکت‌کننده توانستند به صورت مستقل اهداف عملکردی مرتبط با فعالیت‌های روزمره زندگی را تعیین کنند. عملکرد شرکت‌کنندگان در پنج هدف از شش هدف انتخابی، بهبود معنادار یافته بود که این تغییرات تا یک ماه بعد از پایان مداخله نیز باقی‌مانده بود، با این حال عملکرد شرکت‌کننده دوم در هدف دومش، وضو گرفتن، بهبود معناداری نیافته بود. تغییر در نمرات عملکرد و رضایت که توسط خود شرکت‌کنندگان داده شده بود، به طور کلی بهبود یافته بود، اما در برخی اهداف مانند تهیه صبحانه و دست‌خط، در ارزیابی پیگیری کاهش نشان می‌داد که پس از بررسی مشخص شد این اهداف از حالت اولیه‌ خود خارج شده و تغییر یافته بودند؛ به عنوان مثال، در مورد دست‌خط، هدف اولیه حفظ وضعیت گرفتن قلم و نوشتن روی خط مستقیم، به صورت خوانا و سایز مناسب بود، ولی در بررسی و پیگیری، هدف تغییر یافته بود و امضا کردن جایگزین هدف اولیه شده بود. همچنین در مورد هدفی مانند وضو گرفتن، از آنجا که این کار، عملی مذهبی بوده که لازمه‌ اجرای آن حفظ برخی قواعد و اصول از پیش تعیین شده است، امکان ایجاد تغییرات در اجزای فعالیت نبود و فقط می‌‌شد تغییراتی در شرایط محیطی اعمال کرد. به طور طبیعی چون رضایت از عملکرد در چنین هدفی، تا حد زیادی برخاسته از اجرای فعالیت با حفظ همه‌ معیارهای اصلی آن است، میزان رضایت فرد از عملکردش در این هدف پایین بود.
یکی از دلایل احتمالی که شرکت‌کنندگان رضایت یا عملکرد خود را پایین‌تر از سطح اولیه ارزیابی کرده‌اند می‌تواند این موضوع باشد که پس از شروع مداخلات و رسیدن به نتایج اولیه، اولویت‌بندی اهداف برای شرکت‌کننده عوض شده و هدف اولیه اهمیت سابق را نداشته است و صرفاً دست‌یابی به هدف اولیه رضایتمندی فرد را تأمین نکند. این موضوع شایعی است که معمولاً اهداف شرکت‌کنندگان در طول مطالعه توسعه و تغییر یافته، ممکن است مراحلی جدیدی به آن‌ها اضافه شده و پیچیده‌تر شوند. همچنین این احتمال مطرح است که پس از افزایش توانایی افراد در اجرای فعالیت‌ها، برداشت اولیه آن‌ها از خوب یا بد بودن عملکرد اولیه تغییر کرده باشد. از آنجایی که در ارزیابی پایانی، محققین عملکرد و رضایت افراد از اهداف تعیین‌شده اولیه را بررسی می‌کنند، این تغییر اهداف می‌تواند موجب کاهش میزان عملکرد و رضایت گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده شود. این اتفاق در مطالعات مشابه، مانند مطالعه مک‌اَوِن و همکارانش روی افراد مبتلا به سکته مغزی نیز دیده شده بود [28].
گرچه مکانسیم تأثیر رویکرد CO-OP و اینکه چرا این رویکرد موجب بهبود عملکرد می‌شود هنوز مشخص نیست و تحت بررسی است، ما معتقدیم تعامل بین برخی ویژگی‌های کلیدی این رویکرد مانند استفاده از استراتژی‌های شناختی عمومی، کشف هدایت‌شده و عوامل انگیزشی مرتبط با انتخابی بودن اهداف می‌توانند مسئول تاثیرات این رویکرد باشند. استفاده از استراتژی‌های شناختی عمومی و کشف هدایت‌شده برای طرح‌ریزی برنامه و حل مسئله به صورتی ساختاریافته به منظور دست‌یابی به اهداف لازم است. این ساختاریافتگی که CO-OP بر فرایندهای اجرایی در کسب مهارت‌های پیچیده دخیل است، ممکن است کارایی یادگیری را افزایش دهد. برخی مطالعات بیان می‌کنند که مهارت‌های حرکتی تا حد زیادی مبتنی بر شناخت هستند و برای داشتن یادگیری حرکتی موفقیت‌آمیز، لازم است ر‌وندهای شناختی مرتبط با حرکت، مانند حل مسئله، طرح‌ریزی، توجه و تمرکز نیز به همان اندازه‌ الگوهای حرکتی تمرین شوند [42]. بنابراین در یک رویکرد مبتنی بر شناخت مانند CO-OP دور از انتظار نیست که تمرین استرا‌تژی‌های شناختی در کنار اجرای حرکات، موجب بهبود عملکرد شود. همچنین مطالعات بسیاری بر نقش شناخت، به خصوص عملکرد اجرایی در کسب مهارت‌های حرکتی تأکید کرده‌اند. نتایج مطالعه‌ای که به مرور ارتباطات بین عمل و شناخت پرداخته است نشان می‌دهد که در وظایف حرکتی پیچیده‌ای که نیازمند انتخاب پاسخ، پیگیری کردن و کنترل شناختی و اجرایی هستند، عملکرد لوب فرونتال به طور مداوم مشاهده می‌شود [43]. درگیری نواحی شناختی در مراحل اولیه یادگیری وظایف [44] یا زمانی که مغز در معرض آسیب‌های پاتولوژیک یا پیری قرار داشته [45، 46] یا زمانی که نیازمندی‌های بیرونی و محیطی فعالیت حرکتی افزایش می‌یابد [47] نیز برجسته است. این شواهد نشان می‌دهند که حتی در فعالیت‌هایی که خالص حرکتی در نظر گرفته می‌شوند نیز اجزای شناختی وجود دارد و درنتیجه از استفاده از رویکردهای شناخت‌محور مانند CO-OP حمایت می‌کنند. استراتژی‌های شناختی عمومی در CO-OP، (هدف، طرح‌ریزی، انجام، بررسی) کمک می‌کنند فرد به مهارت‌های شناختی مانند طرح‌ریزی، حل مسئله و ارزیابی کردن نتایج ساختار دهد و این موارد می‌توانند موجب افزایش کارایی کسب مهارت‌های حرکتی باشند. 
همچنین این بهبود گزارش‌شده در نتایج می‌تواند ناشی از ماهیت بافتاری تمرینات باشد. در این مطالعه، همه‌ تمرینات با اهداف انتخابی خود شرکت‌کنندگان که برگرفته از فعالیت‌های اختصاصی، معنادار و هدفمند روزمره بودند، انجام شد. تئوری یادگیری در بزرگسالان پیش‌بینی می‌کند که آمادگی بزرگسالان برای یادگیری با برداشت آن‌ها از آنچه نیاز دارند مرتبط است و جهت‌گیری یادگیری آن‌ها مشکل‌محور و متمرکز بر زندگی است [48]. به عقیده‌ ما انتخاب فعالیت‌های تمرینی توسط خود افراد یکی از اجزای ضروری این مداخله است.
نتیجه‌گیری
رویکرد CO-OP با هدف استفاده از استراتژی‌های شناختی برای کسب مهارات‌های حرکتی و ارتقای عملکرد افراد توسعه یافته است. در مطالعات مختلف، جهت بررسی میزان بهبود عملکرد از ابزاری چون مقیاس رتبه‌دهی کیفیت عملکرد (PQRS) استفاده شده است. جدای از مشکلات این ابزار در بررسی اهدافی که ترکیبی از چند فعالیت هستند یا اجزای فیزیکی عملکرد چندان محسوس نیست و به این مشکلات در مطالعات مختلف اشاره شده است، استفاده از PQRS از نظر فرهنگی، حداقل برای برخی اهداف خاص مانند استحمام در مطالعه حاضر مناسب نیست. به همین دلیل پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی، از ابزارهای دیگری مانند مقیاس دست‌یابی به هدف استفاده شود. از دیگر اهداف CO-OP تعمیم دادن استراتژی‌ها و انتقال یادگیری در طول جلسه درمان و بین جلسات است. از این رو برای بررسی اثربخشی آن لازم است که عملکرد شرکت‌کنندگان در طول زمان و در سایر فعالیت‌ها نیز مورد توجه واقع شود. در مطالعه حاضر امکان بررسی عملکرد شرکت‌کنندگان در سایر فعالیت‌ها ممکن نبود که توصیه می‌شود در مطالعات آینده به این موضوع توجه شود. همچنین مطالعه حاضر به منظور بررسی امکان استفاده از این رویکرد در سالمندان ایرانی و توانایی آن‌ها در تعیین اهداف و برنامه درمانی، پیگیری برنامه‌ها و حفظ مشارکت در طول دوره مداخله طرح‌ریزی شده بود و نوع طراحی مطالعه امکان تعمیم دادن نتایج را نمی‌دهد؛ از این رو ضروری است که مطالعاتی با حجم نمونه بالاتر و حضور گروه کنترل برای مقایسه نتایج این رویکرد یا برنامه‌‌های رایج توان‌بخشی در سالمندان طراحی و اجرا شوند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
هدف و نحوه اجرای مطالعه برای شرکت‌کنندگان در مطالعه تشریح شد و رضایت کتبی از آنان اخذ شد. به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد اطلاعات آنان محرمانه باقی خواهد ماند و در صورت عدم تمایل به ادامه شرکت در مطالعه بدون هیچ منعی، امکان خروج از مطالعه وجود داشت. ارزیابی و مداخلات با رعایت حریم شخصی افراد به شکل انفرادی صورت گرفت. محقق متعهد شد تا یک نسخه از نتایج مداخلات در اختیار شرکت‌کنندگان قرار دهد. این مطالعه هیچ ضرر یا هزینه‌ای برای شرکت‌کنندگان نداشت.

حامی مالی
این مطالعه بخشی از پروژه سمینار دکترای مهرداد سعیدی بروجنی در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بوده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: نازیلا اکبر فهیمی و سیدعلی حسینی؛ روش‌شناسی: نازیلا اکبرفهیمی و محسن‌واحدی؛ تحقیق و بررسی: مهرداد سعیدی بروجنی و الهه ابراهیمی؛ نگارش پیش‌نویس: نازیلا اکبرفهیمی، مهرداد سعیدی بروجنی و الهه ابراهیمی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: تمام نویسندگان. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
تمامی نویسندگان از جناب آقای ایرج ابراهیمی قاسم‌آبادیان و همکاران ایشان در مرکز بهداشت رامسر که به ما در دسترسی به شرکت‌کنندگان مطالعه، یاری رساندند، سپاسگزاری کنند. 

References
1.Afshar PF, Asgari P, Shiri M, Bahramnezhad F. A review of the Iran’s elderly status according to the census records. Galen Medical Journal. 2016; 5(1):1-6. http://www.gmj.ir/index.php/gmj/article/view/397
2.Sadeghu R. [Population and development in Iran: Dimensions and challenges (Persian)]. Tehran: National Population Studies & Comprehensive Management Institute; 2009.
3.Chehelamirani N, Sahaf R, Rassafiani M, Bakhshi E. [Validity and reliability of WHOQOL-DIS Questionnaire in Iranian older people with disability (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2016; 16(4):334-45. https://rehabilitationj.uswr.ac.ir/browse.php?a_id=1708&slc_lang=en&sid=1&ftxt=1
4.Buckner RL. Memory and executive function in aging and AD: Multiple factors that cause decline and reserve factors that compensate. Neuron. 2004; 44(1):195-208. [DOI:10.1016/j.neuron.2004.09.006] [PMID]
5.Ohnishi T, Matsuda H, Tabira T, Asada T, Uno M. Changes in brain morphology in Alzheimer disease and normal aging: Is Alzheimer disease an exaggerated aging process? American Journal of Neuroradiology. 2001; 22(9):1680-5. http://www.ajnr.org/content/22/9/1680.short
6.Lezak MD, Howieson DB, Loring DW, Fischer JS. Neuropsychological assessment. Oxford: Oxford University Press; 2004.
7.Cahn-Weiner DA, Malloy PF, Boyle PA, Marran M, Salloway SJTCN. Prediction of functional status from neuropsychological tests in community-dwelling elderly individuals. The Clinical Neuropsychologist. 2000; 14(2):187-95. [DOI:10.1076/1385-4046(200005)14:2;1-Z;FT187]
8.Carlson MC, Fried LP, Xue QL, Bandeen-Roche K, Zeger SL, Brandt J, et al. Association between executive attention and physical functional performance in community-dwelling older women. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 1999; 54(5):S262-S70. [DOI:10.1093/geronb/54B.5.S262] [PMID]
9.Grigsby J, Kaye K, Baxter J, Shetterly SM, Hamman R. Executive cognitive abilities and functional status among community-dwelling older persons in the San Luis valley health and aging study. Journal of the American Geriatrics Society. 1998; 46(5):590-6. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1998.tb01075.x] [PMID]
10.Agüero-Torres H, Thomas VS, Winblad B, Fratiglioni L. The impact of somatic and cognitive disorders on the functional status of the elderly. ournal of Clinical Epidemiology. 2002; 55(10):1007-12. [DOI:10.1016/S0895-4356(02)00461-4]
11.Johnson JK, Lui LY, Yaffe K. Executive function, more than global cognition, predicts functional decline and mortality in elderly women. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2007; 62(10):1134-41.‏ [DOI:10.1093/gerona/62.10.1134] [PMID] [PMCID]
12.Rastegar M, Hoseini SH, Naser Melli M, Taffah M. The effects of age and walking speeds on vertical ground reaction force in younger and older adults. Journal of Rehabilitation. 2017; 17(4):290-9. [DOI:10.21859/jrehab-1704290]
13.Anstey KJ, Wood J, Lord S, Walker J. Cognitive, sensory and physical factors enabling driving safety in older adults. Clinical Psychology Review. 2005; 25(1):45-65. [DOI:10.1016/j.cpr.2004.07.008] [PMID]
14.Herman T, Mirelman A, Giladi N, Schweiger A, Hausdorff JM. (2010). Executive control deficits as a prodrome to falls in healthy older adults: A prospective study linking thinking, walking, and falling. Journals of Gerontology Series A: Biomedical Sciences and Medical Sciences. 2010; 65(10):1086-92. [DOI:10.1093/gerona/glq077] [PMID] [PMCID]
15.Royall DR, Lauterbach EC, Kaufer D, Malloy P, Coburn KL, Black KJ. The cognitive correlates of functional status: A review from the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2007; 19(3):249-65.‏ [DOI:10.1176/jnp.2007.19.3.249] [PMID]
16.Melis R, Van Eijken M, Teerenstra S, Van Achterberg T, Parker S, Borm G, et al. A randomised study of a multidisciplinary programme to intervene on geriatric syndromes in vulnerable older people who live at home (Dutch EASYcare Study). Journals of Gerontology A, Biological Sciences and Medical Sciences. 2008; 63(3):283-90. [DOI:10.1093/gerona/63.3.283] [PMID]
17.Tobimatsu YJ. [Locomotive syndrome: its clinical features and aggravation process (Japanese)]. Bone Joint Nerve. 2014; 4(3):467-72.
18.Sh S, Takian A, Sari A, Kamali M, Majdzadeh S, Karami Matin B. [Disregarded health problems of people with disabilities: A qualitative study of policymakers’ perspective (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(2):136-49. [DOI:10.32598/rj.20.2.136]
19.Peters M, Jenkinson C, Doll H, Playford ED, Fitzpatrick R. arer quality of life and experiences of health services: a cross-sectional survey across three neurological conditions. Health and Quality of Life Outcomes. 2013; 11(1):103. [DOI:10.1186/1477-7525-11-103] [PMID] [PMCID]
20.Banimahdi R, Akbarfahimi N, Sahaf R, Rezasoltani P. [Comparing the attitudes of occupational therapy students and alumni towards old people (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 14(1):64-73. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-1438-en.html
21.Kazemi N, Sajjadi H, Bahrami G. Quality of life in Iranian elderly. Dspace Repository; 2019. [DOI:10.32598/SIJA.13.Special-Issue.518]
22.Glendinning C, Clarke S, Hare P, Maddison J, Newbronner L. Progress and problems in developing outcomes-focused social care services for older people in England. Health & Social care in the Community. 2008; 16(1):54-63. [DOI:10.1111/j.1365-2524.2007.00724.x] [PMID]
23.De Coninck L, Bekkering GE, Bouckaert L, Declercq A, Graff MJ, Aertgeerts B. Home and community based occupational therapy improves functioning in frail older people: A systematic review. Journal of the American Geriatrics Society. 2017; 65(8):1863-9. [DOI:10.1111/jgs.14889] [PMID]
24.Polatajko HJ, Mandich AD, Missiuna C, Miller LT, Macnab JJ, Malloy-Miller T, et al. Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) part III-the protocol in brief. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics 2001; 20(2-3):107-23. [DOI:10.1080/J006v20n02_07]
25.Rodger S, Pham C, Mitchell S. Cognitive strategy use by children with Asperger’s syndrome during intervention for motor based goals. Australian Occupational Therapy Journal. 2009; 56(2):103-11. [DOI:10.1111/j.1440-1630.2007.00719.x] [PMID]
26.McEwen S, Polatajko H, Baum C, Rios J, Cirone D, Doherty M, et al. Combined cognitive-strategy and task-specific training improve transfer to untrained activities in subacute stroke: an exploratory randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Nneural repair. 2015; 29(6):526-36. [DOI:10.1177/1545968314558602] [PMID] [PMCID]
27.Polatajko HJ, McEwen SE, Ryan JD, Baum C. Pilot randomized controlled trial investigating cognitive strategy use to improve goal performance after stroke. American Journal of Occupational Therapy. 2012; 66(1):104-9. [DOI:10.5014/ajot.2012.001784] [PMID]
28.McEwen SE, Polatajko HJ, Huijbregts MP, Ryan J. Exploring a cognitive-based treatment approach to improve motor-based skill performance in chronic stroke: Results of three single case experiments. Brain Injury. 2009; 23(13-14):1041-53. [DOI:10.3109/02699050903421107] [PMID]
29.Ng EM, Polatajko HJ, Marziali E, Hunt A, Dawson D. Telerehabilitation for addressing executive dysfunction after traumatic brain injury. Brain Injury. 2013; 27(5):548-64. [DOI:10.3109/02699052.2013.766927] [PMID]
30.Dawson DR, Binns MA, Hunt A, Lemsky C, Polatajko HJ. Occupation-based strategy training for adults with traumatic brain injury: A pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013; 94(10):1959-63. [DOI:10.1016/j.apmr.2013.05.021] [PMID]
31.Dawson DR, Gaya A, Hunt A, Levine B, Lemsky C, Polatajko HJ. Using the Cognitive Orientation to Occupational Performance (CO-OP) with adults with executive dysfunction following traumatic brain injury. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2009; 76(2):115-27. [DOI:10.1177/000841740907600209] [PMID]
32.Franzen MD, Harris CV. Neuropsychological rehabilitation: Application of a modified multiple baseline design. Brain Injury. 1993; 7(6):525-34. [DOI:10.3109/02699059309008180] [PMID]
33.Ottenbacher KJ. Evaluating clinical change: Strategies for occupational and physical therapists. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1986.
34.Dehghan L, Dalvand H, Pourshahbaz A. [Translation of Canadian occupational performance measure and testing Persian version validity and reliability among Iranian mothers of children with cerebral palsy (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2015; 9(4), 25-31.‏ http://mrj.tums.ac.ir/article-1-5349-en.html
35.Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the functional independence measure. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(2):127-32. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90384-0]
36.Ottenbacher KJ, Hsu Y, Granger CV, Fiedler RC. The reliability of the functional independence measure: A quantitative review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1996; 77(12):1226-32. [DOI:10.1016/S0003-9993(96)90184-7]
37.Naghdi S, Ansari NN, Raji P, Shamili A, Amini M, Hasson S, et al. Cross-cultural validation of the Persian version of the Functional Independence Measure for patients with stroke. Disability and Rehabilitation. 2016; 38(3):289-98. [DOI:10.3109/09638288.2015.1036173] [PMID]
38.Martini R, Rios J, Polatajko H, Wolf T, McEwen S. The Performance Quality Rating Scale (PQRS): Reliability, convergent validity, and internal responsiveness for two scoring systems. Disability and Rehabilitation 2015; 37(3):231-8. [DOI:10.3109/09638288.2014.913702] [PMID]
39.Kazdin AE. Single-case research designs: Methods for clinical and applied settings. New York: Oxford University Press; 1982.
40.Kratochwill TR, Levin JR, Horner RH, Swoboda CM. Single-case intervention research: Methodological and statistical advances. Kratochwill TR, Levin JR, editors. Washington, DC, US: American Psychological Association; 2014.
41.Sideridis GD, Greenwood CR. Evaluating treatment effects in single-subject behavioral experiments using quality-control charts. Journal of Behavioral Education. 1996; 6(2):203-11. [DOI:10.1007/BF02110233]
42.Lee TD, Swinnen SP, Serrien DJ. Cognitive effort and motor learning. Quest. 1994; 46(3):328-44. [DOI:10.1080/00336297.1994.10484130]
43.Serrien DJ, Ivry RB, Swinnen SP. The missing link between action and cognition. Progress in Neurobiology. 2007; 82(2):95-107. [DOI:10.1016/j.pneurobio.2007.02.003] [PMID]
44.Debaere F, Wenderoth N, Sunaert S, Van Hecke P, Swinnen SP. Changes in brain activation during the acquisition of a new bimanual coordination task. Neuropsychologia. 2004; 42(7):855-67. [DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2003.12.010] [PMID]
45.Murase N, Duque J, Mazzocchio R, Cohen LG. Influence of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke. Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society. 2004; 55(3):400-9. [DOI:10.1002/ana.10848] [PMID]
46.Wu T, Hallett M. A functional MRI study of automatic movements in patients with Parkinson’s disease. Brain. 2005; 128(10):2250-9. [DOI:10.1093/brain/awh569] [PMID]
47.Jantzen K, Oullier O, Marshall M, Steinberg F, Kelso JAS. A parametric fMRI investigation of context effects in sensorimotor timing and coordination. Neuropsychologia. 2007; 45(4):673-84. [DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2006.07.020] [PMID] [PMCID]
48.Merriam SB, Caffarella RS, Baumgartner LM. Learning in adulthood: A comprehensive guide. Hoboken: John Wiley & Sons; 2006.