مقدمه
بیماری‌های غیرواگیر مسئول مرگ بیش از 35 میلیون نفر در هر سال یعنی نزدیک به دوسوم از کل مرگ‌ومیر در جهان هستند. ایران در دهه‌های آینده با توجه به بروز پدیده گذار اپیدمیولوژیک و افزایش بیماری‌های مزمن با بار اقتصادی ناشی از بیماری‌های مزمن مواجه خواهد شد. به غیر از وجود بار اقتصادی و اجتماعی در جامعه، بیماری‌هایی نظیر اسکیزوفرنیا، اوتیسم و بیمارانی با اختلال دوقطبی، بار تحمل‌ناپذیری بر خانواده‌هایشان تحمیل می‌کنند [1]. بار بیماری‌ها یکی از عینی‌ترین شواهد مورد نیاز برای سیاست‌گزاری و مدیریت برنامه‌های نظام سلامت است. برای مطالعه بار بیماری‌ها سه شاخص سال‌های عمر تعدیل‌شده با ناتوانی، سال‌های ازدست‌رفته عمر در اثر مرگ زودهنگام و سال‌های ازدست‌رفته به علت ناتوانی ناشی از بیماری‌ها توسط سازمان بهداشت جهانی معرفی شد [2].
بیماری‌های اسکیزوفرنیا، اختلال دوقطبی و اختلال اوتیسم دارای ریشه‌های مشترک ژنتیکی هستند. این بیماری‌ها شایع و ناتوان‌کننده بوده و بخش عمده‌ای از بار جهانی بیماری را به خود اختصاص می‌دهند [3]. با توجه به مشابهت‌های ژنتیکی و هم‌پوشانی علائم در این سه بیماری، در این مطالعه قصد داریم تا بار بیماری را در این بیماری‌ها با یکدیگر مقایسه کنیم.
بر اساس پژوهش انجام‌شده زمینه فرهنگی در کشورهای در حال توسعه مانند ایران و نقص در انجام حمایت کافی از بیماران اسکیزوفرنیا باعث می‌شود که خانواده این بیماران در پروسه طولانی‌مدت بازتوانی بیمارانشان درگیر شوند [4].
روان‌گسیختگی یا اسکیزوفرنی که اکثر روان‌پزشکان به آن سرطان خاموش نیز می‌گویند یک اختلال روانی شایع است که از ویژگی‌های بارز آن ناتوانی در اندیشیدن، عاطفه ضعیف، انجام رفتارهای غیرمعمول و ناتوانی در درک واقعیت است [5]. اسکیزوفرنیا از جمله بیماری‌های شدید عصبی روانی است و حدود یک درصد جمعیت جهان به این بیماری مبتلا هستند. امکان ابتلا به این بیماری تقریباً در تمام طول عمر وجود دارد ولی شایع‌ترین سن ابتلا به آن را 15 تا 30 سالگی عنوان کرده‌اند [6]. بر اساس مطالعات انجام‌شده در سازمان بهداشت جهانی بیماری اسکیزوفرنیا هشتمین علت اصلی ناتوانی در گروه 15 تا 44 سال در جهان است [7]. در نظام‌های آسیب‌شناسی نیز عمدتاً اسکیزوفرنیا به عنوان مجموعه‌ای از علائم و نشانه‌ها نظیر هذیان، توهم و آشفتگی در گفتار و رفتار شناخته می‌شود [8]. 
در یک پژوهش نشان داده شد بین کیفیت زندگی و راهبردهای مقابله‌ای رابطه معنی‌داری وجود دارد که می‌توان با گنجاندن آموزش مهارت‌های مقابله‌ای در طرح درمان و توانبخشی بیماران اسکیزوفرنیک، توان آن‌ها را در استفاده از راهبردهای مقابله‌ای مؤثر افزایش داد و کیفیت زندگی آن‌ها را بهبود بخشید [9].
در پژوهش دیگری نشان داده شد بیماران دارای اسکیزوفرنی دارای سطح پایین تحصیلات، درآمد و جایگاه اجتماعی پایین هستند و ماهیت مزمن بیماری، مدت طولانی بستری و مصرف داروهای ضد روان‌پریشی، ضد افسردگی، لیتیم و داروهای ضد موسکارینی باعث خشکی دهان و سایر مشکلات لثه و زبان در این افراد می‌شود [10]. 
اختلال دوقطبی یا شیدایی افسردگی یک بیماری مزمن همراه با حملات حاد است که به نظر می‌رسد شیوع این اختلال در طول زندگی، در حدود 2 تا 4 درصد باشد [12 ،11]. برآورد دقیق میزان بروز سالیانه بیماری دوقطبی دشوار است و میزان شیوع طول عمر اختلال دوقطبی یک در حدود 2/4 درصد گزارش شده است [11] و به نظر می‌رسد 20 درصد از بیماران با علائم کلینیکی افسردگی، دوقطبی هستند [12]. اختلال دوقطبی موجب تغییرات شدید خلق و خو می‌شود و تغییراتی را در سطح انرژی و رفتارهای فردی به وجود می‌آورد. این تغییرات در دو سر یک بازه قرار دارند و هیچ‌گونه تعادلی برای خلق و خوی این افراد وجود ندارد [13]. به عبارت دیگر اختلال دوقطبی، اختلال مغز است که باعث تغییرات شدید خلق و خو و تغییرات شدید سطح انرژی بدن می‌شود [14]. تبعیت دارویی در بین بیماران با اختلال دوقطبی ضعیف است و عدم تبعیت دارویی یکی از علت‌های مکرر بازگشت بیماری و بستری مجدد در آن‌هاست. تبعیت دارویی نقش ضروری در به دست آوردن پیامدهای مطلوب در درمان بیماری‌های وخیم روانی از قبیل اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی دارد و همانند بیماران اسکیزوفرنیا، بیماران با اختلال دوقطبی نیز ممکن است مشکلات شناختی و فقدان بینش را داشته باشند. اما در دو دهه گذشته شواهد حاکی از آن است که درمان دارویی برای فراهم کردن پاسخ درمانی مورد انتظار به تنهایی شکست خورده است و فاکتورهای روانی اجتماعی از قبیل وقایع استرس‌آمیز زندگی، قطع شدن روابط اجتماعی و عدم تبعیت دارویی منجر به عود بیماری دوقطبی خواهند شد که در این بین نقش خانواده بیماران بسیار مهم است. ولی با وجود مشکلات فراوان کنترل این بیماران، تبعیت دارویی نیز امری بسیار مشکل به شمار می‌آید [15]. 
عملکرد اجرایی بیماران اسکیزوفرنیک و دوقطبی، آن‌گونه که با آزمون ویسکانسین سنجیده می‌شود ضعیف‌تر از جمعیت غیربیمار است. به نظر می‌رسد فرایند پسیکوز بدون توجه به نوع بیماری، عملکرد اجرایی را دچار اختلال می‌کند. همچنین نقص عملکرد اجرایی بیماران اسکیزوفرنیک بیشتر از بیماران دوقطبی است [16].
یکی از بیماری‌های جدی از گروه بیماری‌های رشدی اختلالات طیف اوتیسم بوده که در اوایل دوره کودکی (معمولاً قبل از سه‌سالگی) ظاهر می‌شود. هرچند علائم و شدت آن در افراد مختلف، متفاوت است، اما همه انواع اوتیسم بر توانایی برقراری ارتباط با دیگران توسط کودک تأثیر می‌گذارند. به نظر می‌رسد یک اختلال در سیستم عصبی که باعث عدم عملکرد صحیح مغز می‌شود در ایجاد این بیماری مؤثر است. این اختلال در بیماران اوتیستیک باعث می‌شود مغز نتواند در زمینه رفتارهای اجتماعی و مهارت‌های ارتباطی به درستی عمل کند. کودکان و بزرگسالان اوتیستیک در زمینه ارتباط کلامی و غیرکلامی، رفتارهای اجتماعی، فعالیت‌های سرگرم‌کننده و بازی دارای مشکل هستند. اوتیسم یکی از پنج بیماری است که درمجموع به آن‌ها اختلالات نافذ رشد (PDD) می‌گویند [17].
پژوهشی با هدف تعیین میزان اثربخشی روان‌درمانی مبتنی بر کیفیت زندگی بر بهزیستی روان‌شناختی مادران کودکان مبتلا به اوتیسم انجام شد. یافته‌های پژوهش نشان داد روان‌درمانی مبتنی بر کیفیت زندگی باعث افزایش بهزیستی روان‌شناختی مادران کودکان مبتلا به اوتیسم شده است [18]. پژوهش دیگری نیز نشان داد ذهن‌آگاهی موجب بهبود کیفیت زندگی و سبک‌های مقابله‌ای مادران کودکان مبتلا به اوتیسم می‌شود [19].
پیشینه تحقیق در ایران
شهربانو عالی و همکاران [20]، در پژوهشی با عنوان طراحی درمان ترکیبی خانواده‌محور مبتنی بر مدل تحول یکپارچه انسان و مقایسه اثربخشی آن با بازی‌درمانی فلورتایم بر نشانه‌های رفتاری کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و استرس والدگری مادران آن‌ها، به این مهم دست یافتند که درصد بهبودی نشانه‌های رفتاری کودکان شرکت‌کننده در گروه درمان ترکیبی خانواده‌محور به‌ویژه در خرده‌مقیاس‌های ارتباط با مردم، پاسخ هیجانی، ترس یا ناآرامی و ارتباط کلامی و همچنین بهبودی استرس والدگری مادران آن‌ها به‌ویژه در خرده‌مقیاس‌های نارسایی توجه / فزون‌کنشی، سلامت، دلبستگی و روابط با همسر از 50 درصد بیشتر و از نظر بالینی معنی‌دار بوده است. اندازه اثر درمان نیز بالاتر از 0/80 برآورد شد. درمجموع می‌توان گفت درمان ترکیبی خانواده‌محور که در این مطالعه طراحی شده است، می‌تواند اثربخشی بازی‌درمانی فلورتایم را افزایش دهد و به عنوان یک رویکرد درمانی اثربخش در درمان این اختلال استفاده شود. این مطالعه در چهارچوب یک طرح تک‌آزمودنی در طول شش ماه روی 12 کودک سه تا هشت‌ساله مبتلا به اختلال طیف اوتیسم و خانواده‌های آن‌ها اجرا شد و نتایج در سه مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری با مقیاس‌های استرس والدگری و مقیاس درجه‌بندی اوتیسم کودکی مورد بررسی قرار گرفت [20]. برکتین و همکاران، در پژوهشی با عنوان بررسی نیازهای آموزش روانی خانواده بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی یک به این مهم دست یافتند که خانواده و مراقبان بیماران مبتلا به دوقطبی یک، نیازمند آموزش اختصاصی روانی اجتماعی در حوزه‌های مشخص هستند. یافته‌های حاصل از مصاحبه‌ها در کدبندی آخرین سطح به هفت مفهوم اصلی با عناوین شناخت بیماری، نحوه مقابله با مشکلات رفتاری ناشی از علائم بیماری، همکاری درمانی، پذیرش بیمار از جانب خانواده، نیاز به خدمات مشاوره، نیاز به آموزش‌های درمانی و نقش‌پذیری اجتماعی تقسیم شد. هدف اصلی از انجام این پژوهش این بود که خانواده‌های بیماران مبتلا به دوقطبی نوع یک فشارهای زیادی را تحمل می‌کنند. ارزیابی نیازهای آموزش روانی مراقبان این بیماران، یکی از پیش‌نیازهای اساسی در بهداشت روان آن‌هاست. هدف نهایی از انجام این پژوهش توصیف نیازهای آموزشی خانواده بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بود [21]. 
پیشینه تحقیق در خارج از ایران
ژانگ و همکاران در پژوهش خود بیان کردند که خانواده بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی طی دوره درمانی حاد و دوران بهبودی، فشارهای زیادی را متحمل شده، کیفیت زندگی آنان افت می‌کند و در مواردی افسردگی و اضطراب در آنان ایجاد می‌شود [22]. 
در مطالعه هادسون و همکاران نیز شواهد نشان داد مراقبین خانوادگی، اطلاعات، منابع و حمایت‌های محدودی در دسترس دارند تا به وسیله آن بتوانند خود را برای ایفای چنین نقشی آماده کنند [23].
کریست‌جانسون و آئون در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که مراقبین خانوادگی در پاسخ به علائم و نشانه‌های اختلال روانی و مراقبت پیگیر و مستمر از بیمار روانی در خانه، علاوه بر گرفتار شدن در دام غم و اندوه، فقدان، داغ‌دیدگی، خشم و عصبانیت، یأس و ناامیدی، احساس شرمساری و گناه، تنش‌ها و فشارهای ارتباطی زیادی را نیز تجربه و ابراز می‌کنند [24].
براساس پژوهش متسون و همکاران، تحقیقات موجود نشان می‌دهند تنوع و شدت نقش‌های مراقبتی ممکن است منجر به مشکلات روانی در مراقبین خانوادگی بیمار شود. اگر این افراد بدون درمان و مداخله رها شوند، سطح سلامت جسمانی و روانی‌شان به عنوان بیماران پنهان کاهش می‌یابد [25].
ایوی در مطالعه خود چنین نتیجه گرفت که بار روانی تحمیلی ناشی از مراقبت یک بیمار روانی می‌تواند از کیفیت مراقبت ارائه‌شده بکاهد و از سوی دیگر سلامت جسمانی و روانی مراقبان را نیز به مخاطره اندازد.
از این‌رو، برخی مداخلات درمانی نظیر آموزش، حمایت و روان‌درمانی می‌تواند تأثیر چشم‌گیری در کاهش افسردگی، اضطراب، استرس و کاهش بار روانی مراقبین خانوادگی داشته باشد و از همین طریق زمینه را برای افزایش کیفیت مراقبت فراهم کرده و سطح سلامت جسمانی و روانی مراقبین را ارتقا بخشد. بنابراین خانواده‌ها به اطلاعات، حمایت، آموزش و مهارت‌هایی برای کنار آمدن و کاهش دادن فشار وارده به خودشان نیاز دارند که نتیجه آن می‌تواند به بهبود سیر بیماری و کاهش عود اختلال فرد مبتلا نیز بیانجامد [26]. فالون نیز قطع یا نامرتب مصرف کردن دارو و آشفتگی و اختلال در روابط بین بیمار و خانواده را از جمله مهم‌ترین علل عود بیماری روانی می‌داند که در آموزش روانی برای خانواده‌ها سعی بر این است که روابط بین خانواده و بیمار بهبود یافته و از آشفتگی‌ها کاسته شود [27].
پرداختن به پیشینه تحقیق
تعدادی مطالعه در مورد سنجش بار بیماری در خانواده‌ها در ایران و خارج از آن انجام شده است. در اکثر این مطالعات حجم نمونه کوچک بوده و عموماً بار بیماری در خانواده بیماران مبتلا به افسردگی و دوقطبی سنجیده و با همدیگر مقایسه شده است. در غالب این مطالعات بررسی روی خانواده بیماران اسکیزوفرنی و اوتیسم و نیز ارتباط بار بیماری با وضعیت اجتماعی و اقتصادی و درآمد زیاد بررسی نشده است و رابطه بار بیماری با دفعات بستری نیز مشخص نیست. همچنین رابطه بار بیماری با نوع درمان کمتر به چشم می‌خورد. در مطالعات کمی، تعداد ساعات مراقبت مراقبان لحاظ شده و همچنین تعداد ساعاتی که مراقبان به مراقبت اشتغال ندارند و وقت آزاد دارند لحاظ نشده است. در این مطالعات عموماً رابطه بار بیماری با سنین مختلف و شغل و جنسیت چندان بررسی نشده است.
دلایل وجوب انجام این مطالعه و وجه تمایز آن با مطالعات قبلی
بررسی و مقایسه سه بیماری مزمن روان‌پزشکی با یکدیگر و ارتباط آن‌ها با شاخصه‌های جمعیت‌شناختی، لزوم انجام این مطالعه را آشکار می‌سازد؛ چرا که این سه اختلال دارای بار بالای بیماری بوده و هر سه ناتوان‌کننده و مزمن هستند. این مطالعه وجوه تمایز متعددی با سایر مطالعات دارد که حجم نمونه بزرگ و بررسی توأم سه اختلال مزمن از جمله آن‌هاست. در این مطالعه ارتباط بار بیماری با شاخصه‌هایی مانند سطح اجتماعی اقتصادی، شغل، جنسیت، تعداد اتاق‌ها، سطح درآمد، تعداد نفرات خانواده، ساعات مراقبت، تعداد افراد تحت تکفل مراقب و غیره بررسی شده است. همچنین رابطه بار بیماری با بیماری‌های جسمی و روان‌پزشکی مزمن و نوع درمان‌های روان‌پزشکی مانند الکتروشوک، بستری، مشاوره، دارو و تعداد سال‌های سپری‌شده با بیماری مورد بررسی قرار گرفته است. در این مطالعه علاوه بر پرسش‌نامه بار مراقبتی زاریت (zarit) جهت سنجش بار بیماری، از مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس (DaSs) جهت ارزیابی افسردگی و اضطراب بهره گرفته شده است.
بیماری‌های شدید روان‌پزشکی مانند اختلال اسکیزوفرنیا، اختلالات خلقی از جمله اختلال دوقطبی نوع یک و اختلالات طیف اوتیسم به دلیل ماهیت ناتوان‌کننده و مزمن بیماری باعث نیاز طولانی‌مدت بیماران به مراقبت توسط خانواده و دیگران می‌شوند. این بیماری‌ها علاوه بر فرد مبتلا افراد مراقب بیماران را نیز درگیر می‌کند و باعث فشار روانی، اجتماعی و فردی بالایی به آن‌ها در مورد مراقبت از خود می‌شود. بار ناشی از بیماری روی خانواده و مراقبان ابعاد مختلفی دارد که می‌تواند شامل اثرات بر تعاملات درون خانواده، روتین‌های خانواده، تفریح، کار و اشتغال، سلامت روان، سلامت فیزیکی، استفاده از داروهای سایکوتروپ، شبکه اجتماعی افراد، زندگی بیرون از خانه، اثر بر دیگر فرزندان، عواقب اقتصادی، کمک به بیمار (نظارت بر بیمار، تشویق بیمار)، دیسترس، انگ، نگرانی، شرم و احساس گناه باشد [28, 29 ,30, 31]. بنابراین در این مطالعه با بررسی میزان بار بیماری روی خانواده سه گروه از بیماری‌های مزمن روان‌پزشکی و مقایسه آن‌ها، تلاش خواهیم نمود تا به این سؤال پاسخ دهیم که میزان بار بیماری در هر اختلال چقدر است؟ و چه ارتباطی میان بار بیماری و عوامل مرتبط با بار بیماری وجود دارد؟
روش بررسی
این تحقیق از نظر نوع و هدف جزء پژوهش‌های کاربردی و از نظر روش تحلیل، توصیفی است. همچنین تحقیق حاضر به دلیل جمع‌آوری و بررسی توزیع ویژگی‌های جامعه آماری (ماهیت شرایط موجود و بررسی وضعیت موجود)، از نوع پیمایشی بود. در این تحقیق با توجه به گسترده بودن جامعه آماری، نمونه‌ای به حجم 450 نفر (از هر اختلال 150 نفر) به عنوان نمونه آماری پژوهش (مراقبان بیماران اسکیزوفرنیا، اختلالات طیف اوتیسم و اختلال دوقطبی نوع یک) انتخاب شد. ملاک انتخاب حجم نمونه فرمول کوکران بود. معیارهای ورود به مطالعه شامل سن 18 سال تمام و بالاتر، داشتن حداقل پنج کلاس سواد، وجود یکی از سه بیماری مذکور در خانواده، تشخیص توسط پزشک به صورت سرپایی یا بستری، گذشتن حداقل یک سال از شروع بیماری و تحت درمان قرار داشتن بود. به همین منظور برای تمامی افراد متعلق به جامعه آماری پرسش‌نامه‌ها ارسال شد که درنهایت 450 پرسش‌نامه به صورت کامل و قابل استفاده جمع‌آوری شد. نمونه‌گیری در مورد بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا و دوقطبی در مراکز بیمارستانی / درمانگاهی بیمارستان روان‌پزشکی ایران، انستیتو روان‌پزشکی تهران و بیمارستان رسول اکرم و در مورد بیماران مبتلا به اوتیسم در سه مرکز بیمارستان علی‌اصغر، انستیتو روان‌پزشکی تهران و مرکز سامان‌دهی اختلالات اوتیسم تهران صورت گرفت و حدود 17 خانوار از هر مرکز انتخاب شدند. معیارهای خروج از مطالعه، عدم رضایت در ابتدا یا طی طرح، نداشتن معیار سنی یا تحصیلی و داشتن بیماری شناختی یا ناتوانی خاص که بر نحوه درست پاسخ دادن و قابل اعتماد بودن نتایج اثر بگذارد، در نظر گرفته شد.
در این مطالعه از پرسش‌نامه 12 گزینه‌ای Zarit استفاده شد (ZBI-12). این پرسش‌نامه شامل 12 گویه در خصوص ارزیابی بار ناشی از مراقبت روی مراقبان بیماران با مقیاس لیکرت صفر تا 4 و امتیاز نهایی صفر تا 48 است. روایی و پایایی این پرسش‌نامه در مطالعات مختلف به عنوان یکی از ابزارهای مهم و قابل اعتماد در بررسی بار مراقبت از بیماران نشان داده شده است [32]. روایی ترجمه این ابزار در ایران در مطالعه نویدیان و همکاران در سال 1380 با روش نظرسنجی از خبرگان قابل قبول ذکر شده و پایایی آزمون بازآزمون آن در ایران 0/94 گزارش شده است [33]. یک نسخه از پرسش‌نامه به همراه چک‌لیست مشخصات جمعیت‌شناختی در اختیار فرد همراه بیمار (همسر، مادر، پدر، فرزند بالای 18 سال، برادر / خواهر یا فرد دیگری که با بیمار زندگی می‌کند) قرار گرفت. سپس دو نسخه دیگر از پرسش‌نامه و چک‌لیست در اختیار همراه بیمار قرار گرفت تا به دو عضو دیگر خانواده (همسر، مادر، پدر، فرزند بالای 18 سال، برادر / خواهر یا فرد دیگری که با بیمار زندگی می‌کند) داده شود. اطلاعات جمع‌آوری شده و توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
یافته‌ها
میانگین سنی کل مراقبان 0/70±43/27 سال بود و 0/001=p نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین سه گروه از مراقبان از نظر سن بود. بیشترین ساعات مراقبت در بین مراقبان مبتلا به اوتیسم مشاهده شد. همچنین 0/023=p نشان‌دهنده این بود که بین تعداد ساعات مراقبت در سه گروه اختلاف معنی‌داری وجود ندارد. بیشترین تعداد ساعات آزاد مراقب در گروه مراقبان اسکیزوفرنیا بود که 0/034=p نشان داد از این نظر بین سه گروه اسکیزوفرنیا، اختلال دوقطبی و اوتیسم اختلاف معنی‌داری وجود ندارد. میانگین سنی کل بیماران 0/78±27/90 سال بود. با توجه به 0/001=p بین سن سه گروه از بیماران اختلاف معنی‌داری وجود داشت (جدول شماره 1).


با توجه به اطلاعات به‌دست‌آمده از جدول شماره 2، در هر سه گروه، زنان بیشترین درصد مراقبان را به خود اختصاص دادند و 0/757=p نشان داد بین سه گروه اختلاف معنی‌داری وجود ندارد.




بیشترین میزان مراقبان در سه گروه را مراقبان متأهل تشکیل داده بودند که 0/001=p نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین سه گروه از نظر وضعیت تأهل بود. در زمینه نسبت مراقب با بیمار، بیشترین میزان فراوانی مراقبان در گروه بیماران اسکیزوفرنیا مربوط به مادران با فراوانی 28 درصد، در گروه بیماران اختلال دوقطبی مربوط به برادر و خواهر با فراوانی 36 درصد و در گروه بیماران مبتلا به اوتیسم مربوط به مادران با فراوانی بیش از 44 درصد بود که 0/001=p نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین سه گروه بود. از نظر تحصیلات، بیشترین فراوانی در گروه مراقبان بیماران اسکیزوفرنیا مربوط به تحصیلات زیر دیپلم با فراوانی 44/7 درصد، در گروه مراقبان اختلال دوقطبی مربوط به تحصیلات دانشگاهی با فراوانی 36/7 درصد و در گروه مراقبان در بیماران مبتلا به اوتیسم مربوط به تحصیلات دیپلم با فراوانی 37/3 درصد بود و این اختلافات با توجه به 0/001=P بین سه گروه معنی‌دار بود. اکثر مراقبان بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا، زنان خانه‌دار (28 درصد) بودند، ولی اکثر مراقبان بیماران اختلال دوقطبی (32 درصد) و اوتیسم (50 درصد) در گروه شاغلان قرار داشتند که 0/001=p نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین سه گروه از مراقبان بر حسب شغل بود. بنا به اظهارات پاسخ‌دهندگان اکثریت مراقبان بیماران تا کنون سابقه بیماری روانی نداشتند و با توجه به 0/065=p از نظر سابقه بیماری روانی بین سه گروه اختلاف معنی‌داری وجود نداشت. بیشترین میزان فراوانی مبنی بر سابقه بیماری مزمن در بین سه گروه از بیماران گزینه «هیچ‌کدام» بود که با 0/006=p سابقه بیماری مزمن در بین سه گروه اختلاف معنی‌داری نداشت. بیشترین میزان درآمد در گروه مراقبان بیماران اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی مربوط به گروه درآمدی یک تا سه میلیون به ترتیب با فراوانی 42 و 34 درصد و در گروه مراقبان بیماران اوتیسمی مربوط به گروه بدون درآمد با فراوانی 36/7 درصد بود و 0/001=p اختلاف معنی‌داری بین سه گروه بر حسب میزان درآمد نشان داد. در هر سه گروه، مراقبان حداکثر دو تا سه نفر را تحت تکفل خود داشتند که اختلاف معنی‌داری از این نظر بین سه گروه مشاهده نشد (0/114=p). درباره تعداد مراقبان هر گروه مشخص شد در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بیش از 50 درصد افراد و در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بیش از 54 درصد حداقل سه مراقب داشته‌اند و بیشترین میزان مراقب در بین بیماران مبتلا به اوتیسم، دو مراقب با فراوانی 76 درصد بود.
با توجه به اطلاعات به‌دست‌آمده در جدول شماره 3، از نظر جنسیت بین سه گروه بیماران اختلاف معنی‌داری وجود نداشت (0/439=p).




در هر سه گروه از بیماران، مجردین بیشترین میزان فراوانی را به خود اختصاص داده بودند که با 0/002=p اختلاف معنی‌داری از نظر وضعیت تأهل بین سه گروه مشاهده شد. بیشترین تعداد نفرات خانواده در هر سه گروه از بیماران چهار نفر بود که 0/001=p اختلاف معنی‌داری بین سه گروه نشان داد. از نظر تحصیلات بیشترین میزان فراوانی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در گروه تحصیلات دانشگاهی با فراوانی 42/7 درصد و در بیماران دوقطبی در گروه زیر دیپلم با فراوانی 42 درصد بود و دو گروه از این نظر دارای اختلاف معنی‌دار بودند (0/005=p). متغیر تحصیلات برای بیماران مبتلا به اوتیسم، به دلیل اینکه همه در سنین زیر 15 سال قرار داشتند تعریف نشده بود. اکثریت بیماران در دو گروه اسکیزوفرنی و دوقطبی بیکار بودند. متغیر شغل برای بیماران اوتیسم، به دلیل اینکه تمامی آن‌ها در سنین زیر 15 سال قرار داشتند، تعریف نشده بود. همچنین مقدار 0/001=p نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین سه گروه از نظر وضعیت شغل بود. در بین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، 12 درصد افراد بدون بستری، روند درمان را ادامه داده بودند و 11/3 درصد آن‌ها بیشتر از چهاربار بستری شده بودند. در بین افراد مبتلا به اختلال دوقطبی اکثر بیماران (با فراوانی 30/7 درصد) حداقل یک‌بار و بیش از 25 درصد آن‌ها بیش از چهاربار بستری شده بودند. در بین بیماران مبتلا به اوتیسم بیش از 48 درصد بدون بستری فرایند درمان را طی کرده بودند. 0/001=p نیز نشان داد اختلاف بین سه گروه معنی‌دار است. در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و اوتیسم بیشترین نوع درمان روش دارویی بود که با 0/001=p اختلاف معنی‌داری بین سه گروه مشاهده شد.
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده در جدول شماره 4، بیشترین میزان بار بیماری اظهارشده توسط مراقبان در بیماران مبتلا به اوتیسم بود (با میانگین 23/54) و پس از آن به ترتیب اختلال دوقطبی (با میانگین 19/87) و اسکیزوفرنیا (با میانگین 19/08) قرار داشت که از این نظر اختلاف معنی‌داری بین سه گروه مشاهده شد (0/002=p).


میانگین نمره DASS نیز در گروه بیماران اوتیسم از سایر گروه‌ها بالاتر بود و مقدار 0/007=P اختلاف معنی‌داری را در میزانDASS بین سه گروه نشان داد.
همان‌طور که در جدول شماره 5 ملاحظه می‌شود، ضریب همبستگی خطی برای تبیین وضعیت روانی خانواده‌های بیماران در کل، خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا، اختلال دوقطبی و اوتیسم به ترتیب برابر با 0/504، 0/566، 0/474 و 0/504 بود که نشان می‌دهد بین متغیر مستقل و متغیر وابسته همبستگی متوسطی وجود دارد.


نسبتی از واریانس متغیر ملاک (وابسته) که توسط متغیرهای پیش‌بین (مستقل) تبیین شده به ترتیب برابر با 0/524، 0/320، 0/422 و 0/254 بود که نشان‌دهنده این است که متغیرهای مستقل توانسته‌اند به ترتیب بیشتر از 52، 32، 42 و 25 درصد تغییرات متغیر وابسته را پیش‌بینی نمایند و به ترتیب 48، 68، 58 و 75 درصد تغییرات متغیر وابسته (وضعیت روانی خانواده‌های بیماران در کل، وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و اوتیسم) توسط متغیرهایی که وارد معادله رگرسیونی نشده‌اند، تبیین و پیش‌بینی می‌شود. سطح معنی‌داری آزمون برابر با 0/0001 بود که دلالت بر آن دارد که مدل رگرسیونی تحقیق، مدل مناسبی برای تبیین متغیر وابسته است. به عبارت دیگر، متغیرهای تحقیق قادرند تغییرات متغیر وابسته را توضیح دهند. بنابراین میزان بار بیماری روی خانواده افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا، دوقطبی نوع یک و اختلالات طیف اوتیسم در ایران در سال 1396 تفاوتی با هم ندارند. 
کل نمونه‌ها: (نمرات آزمون Zarit) 0/574 + 8 = نمرات آزمون DASS
اوتیسم: (نمرات آزمون Zarit) 0/613 + 8/4 = نمرات آزمون DASS
بحث 
با توجه به نتایج به‌دست‌آمده در این مطالعه میانگین بار بیماری اظهارشده توسط مراقبان در بیماران مبتلا به اوتیسم 23/54 بود که بیشتر از دو بیماری اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیاست و پس از آن بار بیماری اظهارشده توسط مراقبان در بین بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بیشتر از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بود. همچنین میزان p در تمامی گویه‌ها نشان‌دهنده اختلاف معنی‌دار بین میزان zarit در سه گروه بود. میانگین نمره DASS در سه گروه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا، اختلال دوقطبی و اوتیسم برابر با 18/36، 18/39 و 22/91 بود که 0/007=P اختلاف معنی‌داری را از این نظر بین سه گروه نشان داد.
نتایج این مطالعه نشان داد ضریب همبستگی خطی برای تبیین وضعیت روانی خانواده‌های بیماران برابر با 0/574 است که نشان می‌دهد بین متغیر مستقل و متغیر وابسته همبستگی متوسطی وجود دارد. نسبتی از واریانس متغیر ملاک (وابسته) که توسط متغیرهای پیش‌بین (مستقل) تبیین شده برابر با 0/524 بود که نشان‌دهنده این است که متغیرهای مستقل توانسته‌اند بیشتر از 52 درصد تغییرات متغیر وابسته را پیش‌بینی نمایند و 48 درصد تغییرات متغیر وابسته (وضعیت روانی خانواده‌های بیماران) توسط متغیرهایی که وارد معادله رگرسیونی نشده‌اند، تبیین و پیش‌بینی می‌شود. سطح معنی‌داری آزمون برابر با 0/0001 دلالت بر آن دارد که مدل رگرسیونی تحقیق مدل مناسبی برای تبیین متغیر وابسته است.به عبارت دیگر، متغیرهای تحقیق قادرند تغییرات متغیر وابسته را توضیح دهند. بنابراین نتایج این تحقیق مبنی بر میزان بار بیماری روی خانواده افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا، دوقطبی نوع یک و اختلالات طیف اوتیسم در ایران در سال 1396 تفاوتی با هم ندارند که با مطالعات شهربانو عالی [20] همسوست.
همچنین ضریب همبستگی خطی برای تبیین وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا برابر با 0/566 بود که نشان می‌دهد بین متغیر مستقل و متغیر وابسته همبستگی متوسطی وجود دارد. نسبتی از واریانس متغیر ملاک (وابسته) که توسط متغیرهای پیش‌بین (مستقل) تبیین شده برابر با 0/320 بود که نشان‌دهنده این است که متغیرهای مستقل تحقیق توانسته‌اند بیشتر از 32 درصد تغییرات متغیر وابسته را پیش‌بینی نمایند و 68 درصد تغییرات متغیر وابسته (وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی) توسط متغیرهایی که وارد معادله رگرسیونی نشده‌اند، تبیین و پیش‌بینی می‌شود. سطح معنی‌داری آزمون برابر با 0/0001 دلالت بر آن دارد که مدل رگرسیونی تحقیق مدل مناسبی برای تبیین متغیر وابسته است. به عبارت دیگر، متغیرهای تحقیق قادرند تغییرات متغیر وابسته را توضیح دهند. این نتایج با تحقیقات نویدیان و همکاران [33] همسوست.
نتایج تحقیق کنونی حاکی از آن است که ضریب همبستگی خطی برای تبیین وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی برابر با 0/474 است که نشان می‌دهد بین متغیر مستقل و متغیر وابسته همبستگی متوسط وجود دارد. نسبتی از واریانس متغیر ملاک (وابسته) که توسط متغیرهای پیش‌بین (مستقل) تحقیق تبیین شده برابر با 0/422 بود که نشان‌دهنده این است که متغیرهای مستقل تحقیق توانسته‌اند بیشتر از 42 درصد تغییرات متغیر وابسته را پیش‌بینی نمایند و 58 درصد تغییرات متغیر وابسته (وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی) توسط متغیرهایی که وارد معادله رگرسیونی نشده‌اند، تبیین و پیش‌بینی می‌شود. سطح معنی‌داری آزمون برابر با 0/0001 دلالت بر آن دارد که مدل رگرسیونی تحقیق مدل مناسبی برای تبیین متغیر وابسته است. به عبارت دیگر، متغیرهای تحقیق قادرند تغییرات متغیر وابسته را توضیح دهند. این نتایج با نتایج مطالعه برکتین و همکاران [21] همسوست.
نتایج حاصل از این مطالعه در زمینه نیازهای اقتصادی، با نتایج مطالعه شمسایی و همکاران که در مورد بررسی نیازهای خانواده‌های بیماران دوقطبی در سال 1389 صورت گرفت، هم‌خوانی دارد و درصد عمده‌ای از خانواده بیماران دوقطبی نیازهای اقتصادی دارند [34].
همچنین در پژوهشی که در بیماران اسکیزوفرنی بستری در بیمارستان امام‌رضا(ع) بجنورد توسط دانشگاه علوم‌پزشکی خراسان شمالی صورت گرفته است میزان بار بیماری در مراقبان زن بیشتر از مراقبان مرد بوده است که با نتایج پژوهش همکاران ما همسوست [35].
نتایج مطالعه‌ای که در مورد بررسی مقایسه‌ای بار بیماری روانی در خانواده بیماران مبتلا به اختلال افسردگی، دوقطبی و اسکیزوفرنیا توسط صادقی و همکاران [36] صورت گرفته است نیز بیان می‌کند که انگ بیماری روانی در خانواده بیماران دوقطبی، بیشتر از خانواده اسکیزوفرنی است که با نتایج تحقیق ما همسوست.
همچنین نتایج نشان داد ضریب همبستگی خطی برای تبیین وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اختلال اوتیسم برابر با 0/504 است که نشان می‌دهد بین متغیر مستقل و متغیر وابسته همبستگی متوسط وجود دارد. نسبتی از واریانس متغیر ملاک (وابسته) که توسط متغیرهای پیش‌بین (مستقل) تبیین شده برابر با 0/254 بود که نشان‌دهنده این است که متغیرهای مستقل تحقیق توانسته‌اند بیشتر از 25 درصد تغییرات متغیر وابسته را پیش‌بینی نمایند و 75 درصد تغییرات متغیر وابسته (وضعیت روانی خانواده‌های بیماران مبتلا به اوتیسم) توسط متغیرهایی که وارد معادله رگرسیونی نشده‌اند، تبیین و پیش‌بینی می‌شود. سطح معنی‌داری آزمون برابر با 0/001 دلالت بر آن دارد که مدل رگرسیونی تحقیق مدل مناسبی برای تبیین متغیر وابسته است. به عبارت دیگر، متغیرهای تحقیق قادرند تغییرات متغیر وابسته را توضیح دهند. نتایج تحقیق کنونی با مطالعه عالی و همکاران [20] همسوست.
نتیجه‌گیری
این پژوهش دارای محدودیت‌هایی بود مانند کمبود منابع فارسی در خصوص موضوع تحقیق، عدم همکاری بعضی از پاسخگویان در جواب به بعضی از پرسش‌ها به علت ابهام در علت پاسخ‌دهی به سؤالات، اشتباهات سهوی و عمدی در پاسخگویی به علت مناسب نبودن شرایط روانی و خستگی در تعداد کمی از مراقبان،کمک گرفتن بعضی از آن‌ها از دیگران برای پاسخ دادن به بعضی از سؤالات پرسش‌نامه. پیشنهاد می‌شود تحقیقات بعدی به صورت آنلاین و ناشناس نیز انجام شود و نتایج با هم مقایسه شوند. بهتر است مراکز مشاوره دولتی برای خانواده‌ها کلاس‌های راهبردی برای کاهش بار بیماری برگزار کنند، چون در تحقیق مشخص شد این خانواده‌ها از خانواده‌های با درآمد پایین هستند، بنابراین بهتر است نهادهای مردمی و دولتی از این خانواده‌ها حمایت بیشتری کنند و در هنگام کسب اطلاعات محقق باید به شرایط روانی و آمادگی ذهنی مراقبان توجه بیشتری نماید و با توجه به اینکه مهم‌ترین عامل با ضریب اوری قابل توجه در وجود علائم افسردگی و اضطراب در مراقبان سه گروه، راه‌های کاهش بار بیماری می‌تواند باعث کاهش علائم افسردگی و اضطراب شود. این راهکارها شامل کاهش ساعات مراقبت و استفاده از دوره‌های تنفس در مراقبت و روزهای آزاد (respite recess) و تقسیم وظایف بین مراقبان، استفاده از خدمات اجتماعی و ساعت‌های مراقبت و آموزش در جامعه مانند Day care هستند. البته پایش سلامت روانی مراقبان به عنوان جزئی از بسته مراقبت بیماران توصیه می‌شود و باید پایش افسردگی و اضطراب در آن‌ها و اقدامات دارویی و غیردارویی انجام گیرد. با توجه به اینکه زنان بیشترین تعداد مراقبان را تشکیل می‌دهند باید برای آنان و نیازها و دغدغه‌هایشان، برنامه‌ریزی درازمدت صورت گیرد و همچنین به منظور کاهش بار بیماری در خانم‌های مراقب، برنامه‌ریزی‌های آموزشی و مداخله‌ای جهت مشارکت بیشتر آقایان در امر مراقبت انجام شود که در این زمینه باید تحقیقات جامع صورت گیرد. در تحقیقات بعدی بهتر است در مورد امکانات موجود در خانه‌ها و توانایی‌ها و استعداد‌های خاص مراقبین، تحقیق شود تا بتوان با استفاده از این امکانات و توانایی‌ها در جهت کاهش بار بیماری و درمان اختلال‌ها، برنامه‌ریزی درازمدت نمود. در این تحقیق تعداد اتاق‌ها و ارتباط آن با بار بیماری بررسی شد. پیشنهاد می‌شود در تحقیقات بعدی در مورد جزئیات فضای داخلی منازل و دکوراسیون، چیدمان وسایل، تعداد واحدهای موجود و محله‌ها و شهرها و روستاها و آب و هواهای مختلف و ارتباط آن با بار بیماری تحقیق‌های بیشتری به عمل آید. در این تحقیق ارتباط شغل و درآمد با بار بیماری بررسی انجام شد. در مطالعات بعدی پیشنهاد می‌شود ارتباط میان بار بیماری و راندمان شغلی بررسی شود تا بسته به نتیجه حاصل‌شده، مداخلات لازم صورت گیرد. توصیه می‌شود همین مطالعه و مطالعات مشابه به صورت آنلاین انجام و نتایج آن‌ها با پرسش‌نامه‌هایی که حضوری پر شده‌اند، مقایسه شود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از اساتید محترم دانشکده روان‌پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی ایران و کارکنان و بیماران بیمارستان‌های روان‌پزشکی ایران و رسول اکرم(ص) و علی‌اصغر(ع) و پرسنل درمانگاه انستیتو روان‌پزشکی تهران و مدیریت و دانش‌آموزان مدرسه آیین مهرورزی نهایت تشکر و قدردانی را داریم.
 

References
1.Karimi S, Javadi M, Jafarzadeh F. [Economic burden and costs of chronic diseases in iran and the world (Persian)]. Health Information Management. 2012; 8(7):984-96. http://him.mui.ac.ir/index.php/him/article/view/522
2.Ghalehbandi MF. [Textbook of Clinical psychiatry & behavioral sciences (Persian)]. Tehran: Arjmand; 2018. http://opac.nlai.ir/opac-prod/bibliographic/4921250
3.Gandal MJ, Haney JR, Parikshak NN, Leppa V, Ramaswami G, Hartl C, et al. Shared molecular neuropathology across major psychiatric disorders paralles polygenic overlap. Science. 2018; 359(6376):693-7. [DOI:10.1126/science.aad6469] [PMID] [PMCID]
4.Masoumi T, Shafaroodi N, Razvan Z. Participation of people with Schizophrenia in everyday life. Iranian Rehabilitation Journal. 2018; 16(3):297-306. [DOI:10.32598/irj.16.3.297]
5.Martin EA. Concise medical dictionary. Oxford: OUP Oxford; 2010. https://www.google.com/books/edition/Concise_Medical_Dictionary/Zs8ZM4OUurcC?hl=en&gbpv=0
6.Large M, Sharma S, Compton MT, Slade T, Nielssen O. Cannabis use and earlier onset of psychosis: A systematic meta-analysis. Archives of General Psychiatry. 2011; 68(6):555-61. [DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.5] [PMID]
7.Kaplan HI, Sadock’s BJ. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2016. [DOI:10.1097/00004850-198907000-00008]
8.Martínez-Arán A, Vieta E, Reinares M, Colom F, Torrent C, Sánchez-Moreno J, et al. Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, and euthymic states in bipolar disorder. The American Journal of Psychiatry. 2004; 161(2):262-70. [DOI:10.1176/appi.ajp.161.2.262] [PMID]
9.Tamizi Z, Ranjbar F, Yaghmaei F, Alavi-Majd H, Fallahi-Khoshknab M. [Assessment of relationship between quality of life and coping strategies in schizophrenic patients in refer to psychiatric clinics of educational hospitals of Tehran (Persian)]. Archive of Rehabilitation. 2013; 13(4):124-31. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-1271-en.html
10.Nik-Farjam M, Forouzandeh N, Parvin N. [Dental health status of schizophrenic patients in the chronic psychiatric care center in the province of chaharmahal va bakhtiyary (Persian)]. Archive of Rehabilitation. 2011; 12(2):14-9. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-343-en.html
11.Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J, Heyes A. A systematic review of the evidence of the burden of bipolar disorder in Europe. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2009; 5:3. [DOI:10.1186/1745-0179-5-3] [PMID] [PMCID]
12.Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Archives of General Psychiatry. 2007; 64(5):543-52. [DOI:10.1001/archpsyc.64.5.543] [PMID] [PMCID]
13.Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock V. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Co; 2007. https://www.google.com/books/edition/Kaplan_Sadock_s_Synopsis_of_Psychiatry/u-ohbTtxCeYC?hl=en&gbpv=0
14.Dore G, Romans SE. Impact of bipolar affective disorder on family and partners. Journal of Affective Disorders. 2001; 67(1-3):147-58. [DOI:10.1016/S0165-0327(01)00450-5]
15.Melo-Dias C. Psychosocial rehabilitation the Community Re-Entry Program (CREP) in psychiatric inpatient settings, systematic review. American Journal of Nursing Science. 2015; 4(1-2):51-9. [DOI:10.11648/j.ajns.s.2015040201.20]
16.Khodaei-Ardakani M R, Kamran-Derakhshan M, Rezaei O, Dolatshahi B, Mirab-Zadeh A. [Compare of executive function in Bipolar I Disorder and Schizophrenia (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2013; 14(3):73-9. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-668-en.html
17.Masi A, DeMayo MM, Glozier N, Guastella AJ. An overview of autism spectrum disorder, heterogeneity and treatment Options. Neuroscience Bulletin. 2017; 33(2):183-93. [DOI:10.1007/s12264-017-0100-y] [PMID] [PMID]
18.Sadigh Arfaee F, Dara N. [The effectiveness of quality of life psychotherapy on the psychological well-being of mothers of children with Autism (Persian)]. Qurterly Journal of Social Work. 2018; 6(4):23-32. http://socialworkmag.ir/article-1-204-fa.html
19.Hoshiar M, Kakavand A, Ahmadi A. [The effectineness of mindfulness based therapy on quality of life and coping strategies of mothers of children with autistic spectrum disorder (Persian)]. Research Journal on Social Work. 2018; 7(2):32-9. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=703319
20.Aali S, AminYazdi SA, Abdekhodaei MS, Chamanabad AG, Moharreri F. [Designing family-centered combined treatment based on the human integrated development model andcomparing its effectiveness with floor time play therapy on behavioral symptoms of childrenwith autism spectrom disorder and the paranting stressof their mothers (Persian)]. Journal of Psychological Achivements. 2015; 22(1):25-46. [DOI:10.22055/PSY.2015.11179]
21.Barekatain M, Attari A, Noori F, Aminoroaia M. [Assessment of psycho-educationil needs of families of patients with bipolar (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2016; 14(1):23-9. [DOI:20.1001.1.17352029.1395.14.1.5.7]
22.Xiang M, Ran M, Li S. A controlled evaluation of psychoeducational family intervention in a rural Chinese community. The British Journal of Psychiatry. 1994; 165(4):544-8. [DOI:10.1192/bjp.165.4.544] [PMID]
23.Hudson P, Quinn K, Kristjanson L, Thomas T, Braithwaite M. Fisher J, et al. Evaluation of a psycho-educational group programme for family caregivers in home-based palliative care. Palliative Medicine. 2008; 22(3):270-80. [DOI:10.1177/0269216307088187] [PMID]
24.Kristjanson LJ, Aoun S. Palliative care for families: Remembering the hidden patients. Canadian Journal of Psychiatry. 2004; 49(6):359-65. [DOI:10.1177/070674370404900604] [PMID]
25.Matson JL, Hattier MA, Belva B. Treating adaptive living skills of persons with autism using applied behavior analysis: A review. Research in Autism Spectrum Disorders. 2015; 6(1):271-6. [DOI:10.1016/j.rasd.2011.05.008]
26.Ivey JK. What do parents expect? A study of likelihood and importance issues for children with autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. 2014; 19(1):27-33. [DOI:10.1177/10883576040190010401]
27.Falloon IRH. Family interventions for mental disorders: Efficacy and effectiveness. World Psychiatry. 2003; 2(1):20-8. [PMID] [PMCID]
28.Lane P, McKenna H, Ryan A, Fleming P. The experience of the family caregivers’ role: A qualitative study. Research and Theory for Nursing Practice. 2003; 17(2):137-51. [DOI:10.1891/rtnp.17.2.137.53173] [PMID]
29.Geriani D, Savithry KSB, Shivakumar S, Kanchan T. Burden of care on caregivers of Schizophrenia patients: A correlation to personality and coping. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015; 9(3):VC01-4. [DOI:10.7860/JCDR/2015/11342.5654] [PMID] [PMCID]
30.Abdollahpour I, Nedjat S, Salimi Y, Noroozian M, Majdzadeh R. Which variable is the strongest adjusted predictor of quality of life in caregivers of patients with dementia? Psychogeriatrics. 2015; 15(1):51-7. [DOI:10.1111/psyg.12094] [PMID]
31.Harvey K, Catty J, Langman A, Winfield H, Clement S, Burns E, et al. A review of instruments developed to measure outcomes for carers of people with mental health problems. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2008; 117(3):164-76 [DOI:10.1111/j.1600-0447.2007.01148.x] [PMID]
32.Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2012; 379(9831):2063-71. [DOI:10.1016/S0140-6736(12)60239-6] [PMID]
33.Navidian A, Pahlavanzadeh S, Yazdani M. [The effectiveness of family training on family caregivers of inpatients with mental disorders (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2010; 16(2):99-106. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-1041-en.html
34.Shamsaei F, Mohammadkhan Kermanshahi S, Vanaki Z. [Survey of family caregiver needs of patients with bipolar disorder (Persian)]. Avicenna Journal of Clinical Medicine. 2010; 17(3):57-63. http://sjh.umsha.ac.ir/article-1-268-en.html
35.Haresabadi M, Bibak B, Hosein Zadeh E, Bayati M, Arki M, Akbari H. [Assessing burden of family caregivers of patients with schizophrenia Admitted in Imam Reza hospital- Bojnurd 2010 (Persian)]. Journal of North Khorasan University of Medical Science. 2012; 4(2):165-71. [DOI:10.29252/jnkums.4.2.165]
36.Sadeghi M, Kaviani H, Rezai R. [Stigma of mental disorder among families of patients with major depressive disorder, bipolar disorder and Schizophrenia (Persian)]. Advances in Cognitive Sciences. 2003; 5(2):16-25. http://icssjournal.ir/article-1-163-en.html