دوره 27، شماره 1 - ( بهار 1405 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Yao F, Lu X, Zha Y, Li J, Wei H. Effectiveness of Ultrasound-guided Urethral Balloon Dilation for Urinary Retention Following Spinal Cord Injury: Protocol for a Zelen Design Randomized Controlled Trial. Arch Rehabil 2026; 27 (1) :174-197
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3687-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3687-fa.html
یائو فوچائو، لو شیائومین، ژا ییرونگ، لی جینلو، وی هوی. اثربخشی اتساع مجرای ادرار با بالون تحت هدایت سونوگرافی برای احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی: پروتکلی جهت کارآزمایی تصادفی کنترلشده با طراحی زلن. مجله توانبخشی. 1405; 27 (1) :174-197
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3687-fa.html
فوچائو یائو1 
، شیائومین لو2 ، ییرونگ ژا2 ، جینلو لی2 ، هوی وی*3
، شیائومین لو2 ، ییرونگ ژا2 ، جینلو لی2 ، هوی وی*3
1- دانشکده پرستاری و توانبخشی، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین. و مرکز توانبخشی، بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین.
2- دانشکده پرستاری و توانبخشی، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین.
3- مرکز توانبخشی، بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین. ،kkkk-9806@163.com, 83926275@qq.com
2- دانشکده پرستاری و توانبخشی، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین.
3- مرکز توانبخشی، بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ، جینان ۲۵۰۰۱۲، شاندونگ، چین. ،
واژههای کلیدی: آسیب نخاعی، احتباس ادراری، سونوگرافی، اتساع مجرای ادرار با بالون، کارآزمایی تصادفی کنترلشده، طراحی Zelen
متن کامل [PDF 2385 kb]
(90 دریافت)
| چکیده (HTML) (1026 مشاهده)
متن کامل: (29 مشاهده)
مقدمه
آسیب نخاعی (SCI) اغلب به اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی منجر میشود که احتباس ادرار یکی از شایعترین و مضرترین تظاهرات آن است. پس از آسیب نخاعی، فرآیند طبیعی دفع ادرار مختل شده و بیماران ممکن است با افزایش مقاومت خروجی مجرای ادرار نیز مواجه شوند [1، 2]. این وضعیت به دفع ادرار ناکارآمد، افزایش حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه و افزایش مقاومت خروجی منجر میشود که بهنوبهخود میتواند باعث افزایش فشار داخل مثانه، عفونتهای دستگاه ادراری، رفلاکس مثانه به حالب، آسیب به دستگاه ادراری فوقانی و اختلال عملکرد کلیه گردد [3-5]. این عوارض درنهایت سلامت کلی بیماران و نتایج بالینی بلندمدت را تحت تأثیر منفی قرار میدهد. علاوهبر عوارض فیزیولوژیکی، احتباس ادرار و اختلالات دفع ادرار مرتبط با آن اغلب بار روانی قابلتوجهی را نیز به همراه دارند. مطالعات نشان دادهاند بیمارانی که به سوندگذاری وابستهاند یا دچار عوارض مکرر دستگاه ادراری هستند، بیشتر در معرض اضطراب، افسردگی، انزوای اجتماعی و کاهش اعتمادبهنفس قرار دارند که این موضوع میتواند به کاهش پایبندی به درمان و کاهش رضایت از زندگی منجر شود. تعامل عوامل استرسزای جسمی و روانی، وضعیت کلی سلامت افراد مبتلا به آسیب نخاعی را بهطور چشمگیری تهدید میکند [6-8].
علاوهبراین، مطالعات احتباس ادراری را بهعنوان یکی از عوامل اصلی مرگومیر در مراحل پایانی در این جمعیت معرفی کردهاند [2، 9-11]. بنابراین، ارزیابی دقیق و مداخله مؤثر در مدیریت احتباس ادراری به یکی از اولویتهای اصلی در هر دو حوزه بالینی و توانبخشی تبدیل شده است.
اتساع با بالون یک مداخله فیزیکی شناختهشده است که ایمنی و اثربخشی مطلوبی را در شرایط بالینی مختلف نشان داده است [12-18]. این روش با انبساط مکانیکی بافتهای تنگ یا مسدودشده، به بازسازی ساختار آناتومیک و حفظ باز بودن عملکردی مسیرهای آسیبدیده کمک میکند. هنگامی که اتساع با بالون بر روی بافت عضلانی اعمال میشود، میتواند بهطور مؤثری انطباق و هماهنگی بافت موضعی را افزایش دهد و هم قابلیت شل شدن و هم انقباض آن را بهبود بخشد [14، 19]. این تکنیک بهدلیل سادگی، میزان پایین عوارض، تحمل خوب بیمار و مقرونبهصرفه بودن، به گزینهای بسیار عملی برای کاربردهای بالینی گستردهتر تبدیل شده است [10، 20].
باتوجهبه نقش حیاتی افزایش تون اسفنکتر خارجی مجرای ادرار در پاتوفیزیولوژی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی، این مطالعه از اتساع بالون برای کاهش تنش اسفنکتر استفاده میکند. این رویکرد ممکن است مسیر درمانی جدید و امیدوارکنندهای برای بهبود عملکرد تخلیه ادرار در بیماران مبتلا به احتباس ادراری مرتبط با آسیب نخاعی ارائه دهد. بنابراین، بررسی سیستماتیک کاربرد این روش در این جمعیت بیمار از اهمیت بالینی و ارزش عملی قابلتوجهی برخوردار است.
سونوگرافی بهعنوان یک تکنیک تصویربرداری پزشکی مبتنی بر امواج صوتی با فرکانس بالا، مزایای قابلتوجهی ازجمله غیرتهاجمی بودن، عدم استفاده از تابش یونیزان، سهولت انجام، تصویربرداری در زمان واقعی و قابلیت تکرارپذیری دارد [21، 22]. این روش معمولاً برای ارزیابی ویژگیهای آناتومیکی و عملکردی دستگاه ادراری به کار میرود. در محیطهای بالینی، سونوگرافی تصویری واضح از مجرای ادرار، مثانه و بافتهای نرم مجاور فراهم میکند و امکان ارزیابی دینامیک حرکت بافتها در طول فرآیندهای فیزیولوژیکی را میسر میسازد. این ویژگیها، سونوگرافی را بهویژه برای تحقیقات و راهنمایی مداخلات مربوط به عملکرد دفع ادرار مناسب میسازد و در تشخیص و مدیریت مثانه نوروژنیک روشی قابلاعتماد و ایمن است [23].
در این مطالعه، از سونوگرافی برای هدایت روش اتساع با بالون مجرای ادرار (UBD) استفاده خواهد شد. تصویربرداری زمان واقعی، تعیین دقیق محل اسفنکتر خارجی مجرای ادرار و ارزیابی میزان اتساع را تسهیل میکند که درنتیجه، دقت مداخله را افزایش داده و خطر آسیب بافتی را کاهش میدهد. علاوهبراین، سونوگرافی امکان ارزیابی پویا و پیوسته اثربخشی درمان را نیز فراهم میآورد. از طریق تجسم تغییرات ساختاری و عملکردی مانند ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرا در سطح اسفنکتر، حجم اسفنکتر و تحرک مجرا، سونوگرافی نتایج ارزشمندی در زمینه ارزیابی درمان و بررسی مکانیسمهای اثر ارائه میدهد.
بنابراین، این مطالعه بر پتانسیل درمانی اتساع با بالون مجرای ادرار هدایتشده با سونوگرافی در بیماران مبتلا به احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی متمرکز است. با بهرهگیری از تصویربرداری در زمان واقعی، این روش امکان کنترل دقیق موقعیت بالون و میزان اتساع را فراهم میکند که درنتیجه ایمنی و کنترلپذیری مداخله را افزایش میدهد. هدف این مطالعه، ارزیابی سیستماتیک اثربخشی بالینی این تکنیک در بهبود عملکرد دفع ادرار، کاهش انسداد عملکردی و حفظ یکپارچگی دستگاه ادراری فوقانی و همچنین بررسی قابلیت کاربرد گستردهتر آن در مدیریت مثانه نوروژنیک است. انتظار میرود این رویکرد کمتهاجمی، مسیر درمانی جدیدی را برای مدیریت فردی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی فراهم آورد.
مواد و روشها
طراحی مطالعه
این مطالعه بهصورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترلشده با استفاده از روش Zelen برای ارزیابی اثرات توانبخشی اتساع با بالون مجرای ادرار در بیماران مبتلا به احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی انجام خواهد شد. مطابق با استانداردهای اخلاقی جاری برای کارآزماییهای بالینی، جنبههای کلیدی مطالعه شامل جذب شرکتکنندگان، روشهای تخصیص، رضایت آگاهانه، پروتکلهای مداخله و جمعآوری دادهها در تصویر شماره 1 خلاصه شده است.
شرکتکنندگان
شرکتکنندگان شامل بیماران مبتلا به آسیب نخاعی و احتباس ادراری هستند که در بخش پزشکی توانبخشی بیمارستان چیلو دانشگاه شاندونگ بستری میباشند. کل فرآیند مطالعه و روش نمونهگیری در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.
معیارهای واجد شرایط بودن
معیارهای ورود
معیارهای ورود به مطالعه عبارتاند از:
1. سن بین 16 تا 80 سال،
2. تشخیص آسیب نخاعی (کامل یا ناقص) براساس تصویربرداری سیتیاسکن یا امآرآی، مطابق با استانداردهای تشخیصی تعیینشده در استاندارد بینالمللی طبقهبندی عصبی آسیب نخاعی (ISNCSCI) سال 2019 توسط انجمن آسیب نخاعی آمریکا (ASIA) [24]،
3. عبور از مرحله شوک نخاعی، با هوشیاری کامل و علائم حیاتی پایدار،
4. ابتلا به احتباس ادرار مطابق با معیارهای تشخیص بالینی؛ به این صورت که بیمار پیش از آسیب نخاعی دفع ادرار خودبهخودی طبیعی داشته است، اما پس از آسیب دچار احتباس ادرار شده است که با علائمی مانند اتساع پایین شکم، پری مثانه، صدای کند ضربه و حجم ادرار باقیمانده مثانه بیش از 300 میلیلیتر (تأییدشده توسط سونوگرافی مثانه) مشخص میشود. این مقدار بهصورت میانگین 3 اندازهگیری متوالی ادرار باقیمانده پس از ادرار کردن در یک دوره 24 ساعته تعریف میگردد و بیمار با مشکل در دفع ادرار مواجه است [25]،
5. نتایج مطالعات اورودینامیک نشاندهنده حداکثر فشار مجرای ادرار بیش از 50 سانتیمتر آب،
6 عدم وجود شواهدی از تومور، هیپرپلازی خوشخیم پروستات (BPH) یا سایر شرایط پاتولوژیک،
7. عدم وجود کاتتریزاسیون دائمی،
8 شرکت داوطلبانه در مطالعه با امضای رضایت آگاهانه.
معیارهای خروج
شرکتکنندگان در صورت داشتن هریک از شرایط زیر از مطالعه حذف خواهند شد:
1. اختلال شدید در عملکرد اندامهای حیاتی (قلب، مغز، ریهها) یا اختلالات روانی و شناختی،
2. عدم تعادل الکترولیتی یا اختلالات اسید-باز،
3. بیماری شدید کلیوی، سابقه جراحی فیستول مثانه یا اسفنکتروتومی مجرای ادرار،
4. وجود عفونت ادراری در زمان ارزیابی پزشکی.
تصادفیسازی و رضایت آگاهانه
این کارآزمایی براساس طرح Zelen انجام خواهد شد. ابتدا، پس از اطلاع کامل بیماران از هدف مطالعه، مراحل انجام آن و مزایا و خطرات بالقوه دو استراتژی درمانی، همه بیماران واجد شرایط رضایتنامه کتبی آگاهانه برای شرکت در مطالعه و تصادفیسازی بعدی را امضا خواهند کرد. سپس شرکتکنندگان با استفاده از روش تصادفیسازی بلوکی (نسبت 1:1) به گروه دیلاتاسیون با بالون یا گروه درمان استاندارد اختصاص داده میشوند و تخصیص گروهها از طریق پاکتهای مات مهروموم شده یا سیستم تصادفیسازی الکترونیکی پنهان خواهد ماند. پس از تصادفیسازی، بیمارانی که به گروه مداخله (گروه دیلاتاسیون با بالون) اختصاص یافتهاند، اطلاعات تکمیلی و ویژه هر روش، شامل مزایای بالقوه (مانند بهبود عملکرد دفع ادرار) و خطرات احتمالی (مانند آسیب مجرای ادرار) را دریافت کرده و از آنها خواسته میشود رضایتنامه کتبی جداگانهای برای انجام این روش امضا کنند. بیمارانی که رضایت دهند، تحت دیلاتاسیون با بالون مجرای ادرار قرار خواهند گرفت و کسانی که امتناع کنند، درمان توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد.
بیمارانی که به گروه کنترل (گروه درمان توانبخشی معمول) اختصاص یافتهاند و قبلاً رضایت آگاهانه کلی مطالعه را ارائه کردهاند، درمان محافظهکارانه استاندارد مرکز ما را دریافت خواهند کرد. دادههای بالینی ناشناس این بیماران برای اهداف تحقیقاتی جمعآوری و تحلیل خواهد شد. مطابق با اصل قصد درمان (ITT) در کارآزماییهای مبتنی بر طرح Zelen، تمامی شرکتکنندگان صرفنظر از پذیرش یا رد مداخله، در گروه تصادفی اولیه خود برای تجزیهوتحلیل اولیه باقی خواهند ماند. شرکتکنندگانی که به گروه مداخله اختصاص یافتهاند اما رضایت به انجام عمل را ندارند، درمان توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد، اما در مجموعه دادههای ITT باقی خواهند ماند.
پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاق بررسی و تأیید خواهد شد و مطابق با بیانیه هلسینکی (انجمن پزشکی جهانی، ویرایش 2013؛ با تأکید ویژه بر بخشهای مربوط به بررسی کمیته اخلاق و رضایت آگاهانه) اجرا خواهد شد. پیامدهای مطالعه شامل عملکرد ادراری، وضعیت روانی و کیفیت زندگی در هر دو گروه مورد ارزیابی قرار میگیرند تا اثربخشی و ایمنی اتساع مجرای ادرار با بالون مشخص شود.
کورسازی
باتوجهبه ماهیت متمایز و رویهای اتساع با بالون مجرای ادرار تحت هدایت سونوگرافی، کورسازی بیماران و پزشکان معالج امکانپذیر نیست. بااینحال، بهمنظور کاهش سوگیری در اندازهگیریها، رویههای دقیق کورسازی برای ارزیابان پیامدها، جمعآوریکنندگان دادهها و تحلیلگران آماری اجرا خواهد شد. این افراد در طول مطالعه از تخصیص گروهها و جزئیات درمان بیاطلاع خواهند بود تا ارزیابی عینی و مستقل تمام پیامدهای مطالعه تضمین شود.
مداخلات مطالعه
از بیماران خواسته میشود از یک پروتکل استاندارد هیدراتاسیون پیروی کنند که شامل کنترل دقیق میزان مصرف مایعات میباشد.
درمان توانبخشی معمول (گروه کنترل)
شرکتکنندگان گروه کنترل مراقبتهای توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد که شامل کاتتریزاسیون متناوب، طب سوزنی و تمرینات عضلات کف لگن میباشد.
کاتتریزاسیون متناوب براساس نتایج معاینه اورودینامیک انجام میشود تا برنامهای شخصیسازیشده برای مصرف مایعات تدوین گردد و تعداد دفعات مناسب کاتتریزاسیون براساس حجم ادرار باقیمانده پس از ادرار تعیین شود. درمان طب سوزنی با هدف قرار دادن نقاط مشخص در ناحیه تحتانی شکم و منطقه کمری-خاجی بهمنظور بهبود عملکرد ادراری، 1 بار در روز، 5 روز در هفته، بهمدت 1 تا 2 هفته انجام میشود.
یک درمانگر کف لگن وضعیت عضلات کف لگن شرکتکننده را ارزیابی کرده و راهنماییهای لازم برای انجام تمرینات انقباضی و آرامشی مؤثر جهت بهبود عملکرد عضلات کف لگن ارائه میدهد. یک پروتکل کاملاً استاندارد برای طب سوزنی و آموزش عضلات کف لگن با کمک درمانگر در پیوست تکمیلی ارائه شده است.
گشاد کردن مجرای ادرار با بالون (گروه مداخله)
شرکتکنندگان گروه مداخله علاوهبر مراقبتهای توانبخشی معمول، گشاد کردن مجرای ادرار با بالون را نیز دریافت خواهند کرد. مراحل انجام این روش به شرح زیر است:
1. یک کاتتر مجرای ادرار 14 فوتی با محلول نمکی استریل پر میشود تا سلامت بالون تأیید گردد؛ پس از تأیید سلامت، محلول نمکی بهطور کامل خارج میشود.
2. از تصویربرداری سونوگرافی برای تعیین دقیق محل اسفنکتر خارجی مجرای ادرار استفاده میشود.
3. کاتتر کاملاً روان شده و به آرامی وارد مجرای ادرار میشود.
4. تحت هدایت سونوگرافی زمان واقعی، 2 تا 3/5 میلیلیتر محلول نمکی استریل به آرامی به داخل بالون تزریق میشود تا اسفنکتر خارجی مجرای ادرار گشاد گردد.
5. به بیماران آموزش داده میشود در طول انجام عمل سعی در ادرار کردن داشته باشند و هرگونه تغییر در الگوهای دفع ادرار بررسی خواهد شد.
6. در پایان عمل، بالون کاملاً خالی شده و سپس کاتتر با دقت خارج میشود.
این روش به تعداد 3 بار برای هر شرکتکننده طی 1 تا 2 هفته انجام خواهد شد. حجم اولیه باد کردن براساس مقاومت خروجی مجرای ادرار در آزمایش یورودینامیک پایه در این بازه تعیین میشود.
حجم باد کردن در هر جلسه 0/5 تا 1 میلیلیتر افزایش مییابد که براساس پروتکل از پیش تعیینشدهای است که ارزیابی سونوگرافی شکل بالون و باز شدن اسفنکتر را با تحمل ذهنی بیمار (اتساع قابلتحمل بدون درد یا ناراحتی قابلتوجه و بدون خونریزی مجرای ادرار یا علائم اتونومیک دیس رفلکسی) ترکیب میکند. هر جلسه تقریباً 5 دقیقه طول میکشد و تحت هدایت سونوگرافی توسط پزشکان باتجربه انجام میشود و در تمام مراحل، رعایت کامل تکنیکهای آسپتیک تضمین میگردد.
نتایج مطالعه
برنامه ارزیابی بیماران در جدول شماره 1 ارائه شده است.
پیامدهای اولیه
حجم باقیمانده پس از ادرار
حجم باقیمانده پس از ادرار (PVR) به مقدار ادراری گفته میشود که پس از ادرار ارادی در مثانه باقی میماند و معمولاً بهعنوان یکی از ابزارهای تشخیصی به کار میرود. اندازهگیری PVR به ارزیابی طیف وسیعی از اختلالات، ازجمله مثانه نوروژنیک، سندرم دماسبی، انسداد خروجی ادرار، انسداد مکانیکی، احتباس ادرار ناشی از دارو، احتباس ادرار پس از عمل و عفونت دستگاه ادراری کمک میکند [26].
در این مطالعه، دستگاه اندازهگیری حجم مثانه HD5 (ساخت شرکت Hander Technology Co., Ltd.، لیائونینگ، چین) برای ارزیابی حجم باقیمانده ادرار پس از ادرار، با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی در زمان واقعی، به کار گرفته شد. در بیمارانی که توانایی ادرار خودبهخودی داشتند، سونوگرافی بلافاصله پس از ادرار برای اندازهگیری حجم باقیمانده مثانه انجام شد. در بیمارانی که بهطور کامل به کاتتریزاسیون وابسته بودند، سونوگرافی مثانه پیش از کاتتریزاسیون برنامهریزیشده انجام شد تا حجم مثانه پیش از کاتتریزاسیون ثبت شود.
دفترچه ثبت ادرار
یک دفترچه ثبت ادرار همراه با دستورالعملهای استفاده روزانه در اختیار هر شرکتکننده قرار گرفت. پیش از درمان و پس از آن، بیماران الگوهای ادراری خود، ازجمله حجم ادرار خودبهخودی روزانه، حجم ادرار کاتتریزهشده، حجم نشت و تعداد دفعات ادرار کردن را ثبت کردند.
آزمایش اورودینامیک
اورودینامیک یک روش ارزیابی استاندارد و کمی است که دادههای عملکردی عینی و مبتنی بر فیزیولوژی ارائه میدهد. در این مطالعه، از دستگاه آنالیزور اورودینامیک Nidoc 970A برای انجام آزمایش استاندارد اورودینامیک استفاده شد. پارامترهای کلیدی مورد بررسی شامل حداکثر سرعت جریان ادرار (Qmax) و حداکثر فشار مجرای ادرار (Pura max) بود. علاوهبراین، تغییرات در توزیع فشار مجرای ادرار و هماهنگی دترسور-اسفنکتر خارجی مجرای ادرار نیز ارزیابی شد.
پیامدهای ثانویه
پرسشنامه سلامت فرم کوتاه (SF-Qualiveen)
پرسشنامه سلامت فرم کوتاه بهمنظور ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک طراحی شده است. این پرسشنامه دارای 4 بُعد شامل «ناراحتی»، «محدودیتها»، «ترسها» و «احساسات» است که هر بُعد با دو گویه (سؤال) ارزیابی میشود.
این مقیاس توسط تانگرونگ به زبان چینی ترجمه و اعتبارسنجی شده و بهعنوان یک ابزار تخصصی برای سنجش کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک شناخته میشود. ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس 0/926 گزارش شده و برای زیرمقیاسها در محدوده 0/9 تا 0/908 متغیر است؛ این مقادیر بیانگر پایایی و روایی مطلوب این ابزار در ارزیابی کیفیت زندگی بیماران چینی مبتلا به مثانه نوروژنیک است [27، 28].
امتیاز علائم مثانه نوروژنیک
امتیاز علائم مثانه نوروژنیک (NBSS) شامل 24 گویه است که 3 بُعد اصلی را پوشش میدهد: بیاختیاری ادرار (8 گویه، امتیاز 0 تا 29)، عملکرد ذخیره و تخلیه مثانه (7 گویه، امتیاز 0 تا 22) و عوارض دستگاه ادراری (7 گویه، امتیاز 0 تا 23). علاوهبراین، دو گویه بدون امتیاز نیز به ارزیابی روشهای مدیریت مثانه و کیفیت کلی زندگی اختصاص یافته است.
هر گویه در مقیاس (0 تا 3 یا 0 تا 4) رتبهبندی میشود که نمرات بالاتر نشاندهنده شدت بیشتر علائم است. نسخه چینی NBSS از نظر پایایی و روایی مورد اعتبارسنجی قرار گرفته و به ابزاری کارآمد برای ارزیابی تغییرات علائم پیش و پس از مداخله تبدیل شده است [29-31].
امتیاز علائم اصلی دستگاه ادراری تحتانی (CLSS)
امتیاز علائم اصلی دستگاه ادراری تحتانی برای ارزیابی علائم دستگاه ادراری تحتانی پیش از درمان و پس از درمان به کار خواهد رفت. نمره کل این مقیاس از 0 تا 30 متغیر است؛ بهطوریکه (0) نشاندهنده عدم وجود علائم، (1) نشاندهنده علائم نادر، (2) نشاندهنده علائم گاهبهگاه و (3) نشاندهنده علائم مکرر است. نمرات پایینتر CLSS نشاندهنده بهبود بیشتر علائم پس از درمان است [32، 33].
مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستان (HADS)
مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی را زیگموند و اسنیث در سال 1983 طراحی کردهاند. این مقیاس برای غربالگری اضطراب و افسردگی در بیماران بستری به کار میرود [34]. HADS شامل 14 گویه است و از دو زیرمقیاس تشکیل میشود: 7 گویه برای افسردگی و 7 گویه برای اضطراب. نسخه چینی HADS پایایی و روایی بالایی را نشان داده است و آن را به ابزاری مؤثر برای ارزیابی بهزیستی روانشناختی در محیطهای بالینی تبدیل کرده است [35].
پارامترهای تصویربرداری مجرای ادرار
پارامترهای تصویربرداری مجرای ادرار برای ارزیابی کمی تغییرات بافتی پیش و پس از مداخله به کار میروند و با فراهمکردن دادههای عینی، زمینه را برای درمان شخصیسازیشده و تصمیمگیری دقیقتر و مبتنی بر تصویر فراهم میسازند. پارامترهای اندازهگیریشده شامل ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرای ادرار در سطح اسفنکتر، حجم اسفنکتر و تحرک مجرای ادرار بودند.
پیش از انجام معاینه، به شرکتکنندگان آموزش داده میشود مثانه و روده خود را 30 دقیقه پیش از بررسی تخلیه کنند و اطمینان حاصل شود که حجم مثانه کمتر از 50 میلیلیتر است. بیماران در وضعیت لیتوتومی و به حالت طاقباز قرار میگیرند. از دستگاه سونوگرافی LOGIQ e مجهز به پروب خطی با فرکانس 6 تا 12 مگاهرتز استفاده خواهد شد. پروب بهصورت طولی در ناحیه میانی پرینه قرار میگیرد و نشانگر آن رو به بالا تنظیم میشود. تصاویر دینامیک میدساژیتال از کف لگن حین مانور والسالوا ثبت میشوند. هر بیمار سه بار مانور والسالوا را انجام میدهد و بهترین تصویر برای تحلیل انتخاب خواهد شد.
حجم اسفنکتر بهصورت اختلاف میان حجم کل اسفنکتر مجرای ادرار و حجم خود مجرای ادرار محاسبه میشود. این حجم با ترسیم حدود ناحیه هدف در برشهای متوالی 1 میلیمتری اندازهگیری شده و با استفاده از فرمول نرمافزار داخلی سونوگرافی (BK3dView) محاسبه میشود. تحرک قطعهای مجرای ادرار با استفاده از نرمافزار ردیابی حرکت مجرای ادرار ارزیابی میشود.
در بیماران زن، 6 نقطه با فواصل مساوی از گردن مثانه (نقطه 1) تا مجرای ادرار خارجی (نقطه 6) علامتگذاری میشود و مجرای ادرار به 5 بخش تقسیم میگردد. در بیماران مرد، 6 نقطه با فواصل مساوی در امتداد مجرای ادرار داخلی، از گردن مثانه تا مجرای ادرار غشایی، شامل بخشهای پروستاتی و غشایی علامتگذاری میشود. برای هر نقطه، مختصات xx و yy نسبت به مرز تحتانی-خلفی سمفیز پوبیس ثبت میشود. تحرک قطعهای با استفاده از فرمول شماره 1 محاسبه میشود [36، 37].
1.
پیگیری
علاوهبر ارزیابیهای بلافاصله پس از مداخله، برنامهای ساختارمند برای پیگیری نتایج و سنجش پایداری اثرات درمانی طراحی شده است. تمام معیارهای پیامد، شامل حجم باقیمانده ادرار (PVR)، یادداشت روزانه ادرار، پارامترهای اورودینامیک، نمرات علائم مثانه نوروژنیک (NBSS و CLSS)، کیفیت زندگی (SF-Qualiveen) و وضعیت سلامت روان (HADS)، در فواصل زمانی 1، 2 و 6 ماه پس از تکمیل 3 جلسه مداخله (UBD)مجدداً ارزیابی خواهند شد. این پیگیریها امکان ارزیابی تغییرات در بازههای زمانی میانمدت و بلندمدت و تعیین پایداری بهبود عملکرد تخلیه مثانه، کاهش علائم ادراری و ارتقای کیفیت زندگی را فراهم میسازد.
در طول مدت بستری، تیم پژوهشی ارزیابیهای روزانهای را بهمنظور پایش وضعیت بالینی، با تمرکز ویژه بر آسیبهای احتمالی مجرای ادرار و عملکرد ادراری پس از مداخله انجام خواهد داد. تمام دادههای حاصل بهصورت بلادرنگ (Real-time) ثبت و تحلیل میشوند تا اثربخشی مداخله بهطور مداوم تحت نظارت باشد. برای بیمارانی که از بیمارستان مرخص شدهاند، مکانیسمی سیستماتیک برای حفظ ارتباط مستمر با تیم درمانی ایجاد شده است. یک گروه گفتوگوی اختصاصی تحت نظارت متخصصان توانبخشی، درمانگران و پژوهشگران ارشد تشکیل شده است تا ضمن ارائه راهنماییهای فردی، ارزیابیهای لازم صورت پذیرد. بیماران میتوانند در هر زمان پرسشهای خود را پیرامون روند بهبودی در این گروه مطرح کنند تا مشاوره و پشتیبانی تخصصی متناسب با شرایط بالینی آنها ارائه شود. علاوهبراین، ارزیابیهای منظم پیشرفتِ بهبودی انجام شده و پروتکلهای پیگیری بر اساس بازخوردهای دریافتی از بیماران، تعدیل خواهد شد.
مطالعه کنترل کیفیت و مدیریت دادهها
این پروتکل کارآزمایی توسط متخصصان روششناسی پژوهش و آمار مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است. مطالعه مطابق با پروتکل مصوب و با رعایت دقیق مفاد آن اجرا خواهد شد و هرگونه اصلاح در پروتکل، مستلزم اخذ تأییدیه از کمیته اخلاق است.
آموزش و استانداردسازی
پیش از آغاز کارآزمایی، تمامی پژوهشگران مشارکتکننده آموزش استاندارد دریافت خواهند کرد تا از آشنایی کامل آنان با روششناسی طراحی Zelen، تکنیکهای آزمون اورودینامیک، روشهای مداخله هدایتشده با سونوگرافی، روشهای اتساع بالونی مجرای ادرار و پروتکلهای استاندارد پیگیری اطمینان حاصل شود. همچنین، جلسات منظم پژوهشی برای رسیدگی به مسائل احتمالی در طول اجرای کارآزمایی برگزار خواهد شد. مداخلات هدایتشده با سونوگرافی و روشهای اتساع بالونی توسط متخصصان باتجربه و آموزشدیده، و براساس پروتکلهای استاندارد انجام خواهد شد تا تنوع بین اپراتورها به حداقل برسد. ارزیابان پیامدها، بهویژه افرادی که مسئول اندازهگیریهای سونوگرافی و تحلیلهای اورودینامیک هستند، آموزش کالیبراسیون اختصاصی دریافت خواهند کرد و پایایی بین ارزیابان برای شاخصهای کمی کلیدی در زیرمجموعهای از شرکتکنندگان با استفاده از ضریب همبستگی درونردهای ارزیابی خواهد شد.
جمعآوری دادهها و امنیت
تمام دادههای خام بهصورت نظاممند در فرمهای گزارش موردی (CRF)، اسناد رضایت آگاهانه و پروندههای بالینی ثبت خواهند شد. تمامی دادهها بهطور کامل قابلردیابی خواهند بود. پژوهشگران اطلاعات مربوط به CRF، ازجمله نام و تاریخ را بهصورت دستی و با هدف پاسخگویی ثبت میکنند. جمعآوری دادهها در فواصل منظم انجام خواهد شد و هرگونه تغییر یا داده مفقود با یادداشتگذاری دقیق مستندسازی خواهد شد.
محاسبه حجم نمونه
حجم نمونه موردنیاز برای این کارآزمایی براساس دادههای حاصل از یک مطالعه آزمایشی پیشین که در مرکز ما انجام شده بود، و نیز با در نظر گرفتن ملاحظات آماری کلی تعیین گردید. در آن مطالعه آزمایشی، بیمارانی که دچار احتباس ادراری ناشی از آسیب نخاعی بودند و معیارهای ورود به مطالعه حاضر را دارا بودند، به دو گروه تقسیم شدند: گروهی که تحت توانبخشی مرسوم قرار گرفتند و گروهی که مداخله UBD را دریافت نمودند. دادههای حاصل از این مطالعه اولیه نشان داد میانگین حجم باقیمانده ادرار (PVR) پس از درمان در گروه توانبخشی مرسوم، 385 میلیلیتر و در گروه UBD، 331 میلیلیتر بوده است. انحرافمعیار تجمیعی برای این دو گروه تقریباً 67 میلیلیتر برآورد شد. با فرض خطای نوع اول (α) دوطرفه 0/05، توان آماری برابر با 90/0 درصد و نسبت تخصیص برابر (1:1)، محاسبهگر حجم نمونه نشان داد برای هر گروه به 33 بیمار نیاز است. با احتساب نرخ ریزش احتمالی حدود 10 درصد، حجم نمونه نهایی برنامهریزیشده 74 بیمار تعیین گردید؛ بهاینترتیب که 37 بیمار در گروه مداخله و 37 بیمار در گروه کنترل قرار گرفتند.
تحلیل آماری
دادههای جمعآوریشده بهصورت مستقل توسط دو پژوهشگر در نرمافزار اکسل وارد شده و سپس بهمنظور اطمینان از سازگاری و صحت دادهها، مقایسه متقابل انجام خواهد شد. تحلیلهای آماری با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 26 صورت خواهد گرفت. در تمامی آزمونها، مگر در مواردی که صراحتاً به غیر از آن ذکر شده باشد، از آزمونهای دوطرفه استفاده خواهد شد و مقدار 0/05<P بهعنوان نشاندهنده معناداری آماری در نظر گرفته میشود.
جمعیتهای مورد تجزیهوتحلیل
تحلیل اولیه اثربخشی براساس اصل «قصد درمان» انجام خواهد شد و تمامی شرکتکنندگانی که بهصورت تصادفیسازی شدهاند را دربر میگیرد. این شرکتکنندگان براساس گروه اولیه تخصیصیافته به آنها (گروه UBD و گروه توانبخشی معمول)، بدون در نظر گرفتن درمان واقعی دریافت شده، میزان پایبندی به درمان یا انصراف بعدی، مورد تجزیهوتحلیل قرار خواهند گرفت.
جمعیت «پایبندی کامل به پروتکل» شامل شرکتکنندگانی خواهد بود که درمان تخصیصیافته و ارزیابی اولیه نقطه پایانی را بدون انحرافات عمده از پروتکل (مانند عدم انطباق قابلتوجه یا دریافت مداخلات اضافی خارج از پروتکل که بتواند بر عملکرد دفع ادرار تأثیرگذار باشد) تکمیل کردهاند. تحلیلهای کلیدی اثربخشی در گروه PP بهعنوان تحلیل حساسیت تکرار خواهند شد.
آمار توصیفی
ویژگیهای جمعیتشناختی و بالینی پایه برای هر گروه بهطور جداگانه خلاصه خواهند شد. متغیرهای پیوسته، در صورت توزیع تقریباً نرمال، با استفاده از میانگین و انحرافمعیار و در غیر این صورت، با استفاده از میانه و دامنه بین چارکی توصیف میشوند. متغیرهای طبقهبندیشده نیز بهصورت تعداد و درصد ارائه خواهند شد.
تحلیل پیامد اولیه
پیامد اولیه این مطالعه، اندازهگیری حجم باقیمانده ادرار (PVR) در نقاط زمانی از پیش تعیینشده است؛ بهطوریکه PVR در پایان دوره درمان، بهعنوان نقطه ارزیابی اولیه در نظر گرفته میشود. PVR همچنین در فواصل زمانی 1، 2 و 6 ماه پس از مداخله اندازهگیری خواهد شد تا روند طولی آن مشخص گردد. وضعیت نرمال بودن توزیع متغیرهای پیوسته با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک ارزیابی خواهد شد. برای مقایسه اولیه، میانگین تفاوت PVR در پایان دوره درمان بین دو گروه مورد بررسی قرار خواهد گرفت. در صورتی که مقادیر PVR در این نقطه زمانی دارای توزیع نرمال تقریبی باشند، از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد؛ در غیر این صورت، آزمون من-ویتنی یو به کار گرفته خواهد شد. بهمنظور بهرهگیری کامل از اندازهگیریهای مکرر در طول زمان (پایان درمان، 1 ماه، 2 ماه و 6 ماه پس از مداخله)، یک رویکرد تحلیل اندازهگیری مکرر، شامل تحلیل واریانس برای اندازهگیریهای مکرر یا یک مدل خطی اثرات مختلط با در نظر گرفتن گروه، زمان و تعامل گروه-زمان بهعنوان اثرات ثابت و تقاطعهای تصادفی در سطح شرکتکننده – بهعنوان یک تحلیل تکمیلی اجرا خواهد شد. PVR اولیه و عوامل پیشآگهی مهم (مانند سطح آسیب عصبی و کامل بودن آسیب) در صورت بهبود برازش مدل، میتوانند بهعنوان متغیرهای کمکی در مدلهای تعدیلشده گنجانده شوند.
تحلیل نتایج ثانویه
پیامدهای ثانویه پیوسته—ازجمله سایر پارامترهای اورودینامیک، متغیرهای ثبتشده در دفترچه ادرار، نمرات NBSS، CLSS، SF-Qualiveen و HADS، و نیز پارامترهای سونوگرافی—با روشهای مشابه پیامد اولیه تجزیهوتحلیل خواهند شد. برای مقاطع زمانی منفرد پس از درمان، مقایسههای بین گروهی برحسب توزیع دادهها با استفاده از آزمون تی مستقل یا آزمون من-ویتنی یو انجام میشود. برای پیامدهایی که در طول زمان بهطور مکرر اندازهگیری میشوند، از تحلیل واریانس با اندازهگیریهای مکرر یا مدلهای اثرات مختلط خطی استفاده خواهد شد؛ بهطوریکه گروه، زمان و تعامل گروه-زمان بهعنوان اثرات ثابت در نظر گرفته میشوند. در صورت نیاز، برای دادههایی که بهشدت از نرمال بودن انحراف دارند، از تبدیل دادهها یا مدلهای خطی تعمیمیافته مناسب استفاده خواهد شد. پیامدهای دستهبندیشده_ازجمله بروز عوارض جانبی و نسبت بیمارانی که به بهبود بالینی معنادارِ از پیش تعریفشده دست مییابند (برایمثال، کاهش مشخص در PVR )_بین گروهها با استفاده از آزمون کایدو یا آزمون دقیق فیشر مقایسه خواهند شد. در صورت نیاز به تعدیل متغیرهای کمکی، از مدل رگرسیون لجستیک استفاده میشود و اندازه اثر بهصورت نسبت شانس همراه با فواصل اطمینان 95٪ گزارش خواهد شد.
مدیریت دادههای گمشده
میزان و الگوی دادههای گمشده برای هر پیامد، براساس گروه درمانی و نقطه زمانی ارزیابی، خلاصه خواهد شد. برای پیامد اولیه، چنانچه نسبت دادههای گمشده کمتر یا مساوی 5 درصد باشد، تحلیل اصلی «قصد درمان» (ITT) براساس موارد کامل، همراه با یک تحلیل حساسیت با استفاده از جایگذاری چندگانه انجام خواهد شد. در صورتی که دادههای گمشده بیش از 5 درصد باشد، برای تحلیل اولیه ITT از جایگذاری چندگانه با استفاده از معادلات زنجیرهای پیاپی بهره گرفته خواهد شد. مدل جایگذاری شامل گروه درمانی، مقادیر پایه پیامد، سطح آسیب عصبی (گردنی/سینهای/کمری)، کامل بودن آسیب (کامل/ناقص) و سایر متغیرهای پیشآگهی کلیدی خواهد بود. نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل با استفاده از مجموعه دادههای جایگذاریشده و موارد کامل، برای ارزیابی استحکام نتایج، مقایسه خواهند شد. در صورت لزوم، همین رویکرد برای دادههای گمشده مربوط به پیامدهای ثانویه نیز به کار گرفته خواهد شد.
تحلیلهای تکمیلی (تحلیلهای زیرگروه و حساسیت)
بهمنظور بررسی تأثیر بالقوه ناهمگونی بیماران، تحلیل زیرگروه اکتشافی پیامد اولیه، براساس سطح آسیب عصبی (گردنی، سینهای یا کمری) و کامل بودن آسیب (کامل یا ناقص) با گنجاندن جملات تعاملی مربوطه (گروه×زیرگروه) در مدلهای آماری مربوطه اجرا خواهد شد. در صورت وجود علاقه بالینی، جنسیت و زمان سپریشده از زمان وقوع آسیب (مانند ≤ 6 ماه یا > 6 ماه) نیز ممکن است مورد بررسی قرار گیرند. تحلیلهای حساسیت شامل موارد زیر خواهند بود:
1. تکرار تحلیل اولیه در جمعیت «پایبندی کامل به پروتکل»،
2. تکرار تحلیل ITT پس از حذف شرکتکنندگانی که بهصورت تصادفی در گروه UBD گمارده شدهاند، اما درنهایت از انجام روش UBD امتناع میورزند.
براساس دستورالعملهای مدیریت اورولوژی و توانبخشی بالینی بیماران آسیب نخاعی، اهداف مدیریت بلندمدت برای اختلال عملکرد نوروژنیک دستگاه ادراری تحتانی مرتبط با آسیب نخاعی، به اهداف اولیه و ثانویه طبقهبندی میشوند [38]. هدف اولیه، حفظ عملکرد دستگاه ادراری فوقانی، بهویژه عملکرد کلیه، از طریق حفظ فشار مثانه در محدوده ایمن، هم در مرحله ذخیرهسازی و هم در مرحله تخلیه ادرار است. اهداف ثانویه شامل بازیابی نسبی یا کامل عملکرد دستگاه ادراری تحتانی، بهبود بیاختیاری ادرار، کاهش حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه (PVR)، پیشگیری از عفونتهای دستگاه ادراری و درنتیجه، ارتقای کیفیت زندگی بیمار است [39].
درحالحاضر، رویکردهای رایج برای مدیریت مثانه نوروژنیک پس از آسیب نخاعی شامل سوندگذاری دائم، سوندگذاری متناوب تمیز (CIC)، آموزش مثانه، دارودرمانی و تحریک الکتریکی است. اگرچه این رویکردها تا حدی میتوانند احتباس ادراری را کاهش دهند، هر کدام محدودیتهای خاص خود را دارند و وابستگی به کاتتر ممکن است مانع از برقراری مجدد رفلکسهای طبیعی ادرار شود. کاتتریزاسیون متناوب، یک استراتژی کلیدی در مدیریت مثانه نوروژنیک بیماران مبتلا به آسیب نخاعی محسوب میشود، زیرا پتانسیل کاهش عفونتهای دستگاه ادراری را داشته و به حفظ عملکرد طبیعی مثانه کمک میکند.
بااینحال، اجرای صحیح این روش نیازمند رعایت دقیق تکنیک آسپتیک و سطح بالایی از پایبندی از سوی بیماران یا مراقبان است [10، 40، 41]. عدم تسلط کافی بر تکنیکهای سوندگذاری، انتخاب نامناسب سوند یا روانکاری ناکافی ممکن است به تحریک مجرای ادرار یا آسیب مخاطی منجر شده و در نتیجه، خطر عفونت را افزایش دهد.
علاوهبراین، نیاز به کاتتریزاسیونهای متعدد در روز و هزینههای بلندمدت مرتبط با لوازم مصرفی، میتواند ناراحتی و بار مالی قابلتوجهی را به همراه داشته باشد که ممکن است بر پایبندی بیمار به درمان تأثیر منفی بگذارد [42]. آموزش مثانه برای برخی از بیماران با حفظ نسبی اعصابِ کنترلکننده مثانه، قابلاجراست؛ اما اغلب روند درمانی کندی دارد و نتایج آن در افراد مختلف بسیار متغیر است. دارودرمانی ممکن است عملکرد مثانه را بهبود بخشد، اما اغلب با عوارض جانبی ناخواستهای همراه است، ازجمله خشکی دهان، یبوست و افت فشار خون ارتواستاتیک [43-45].
درمانهای مبتنی بر تحریک الکتریکی (مانند نورومدولاسیون ساکرال و تحریک الکتریکی از طریق پوست) ممکن است به بهبود عملکرد مثانه کمک کنند، اما این روشها پرهزینه، زمانبر بوده و برای همه بیماران مناسب نیستند [46]. بنابراین، احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی همچنان یک چالش بالینی مهم باقی مانده است. این مطالعه یک پروتکل ساختاریافته و استاندارد برای روش UBD (اتساع مجرای ادرار با بادکنک) هدایتشده با سونوگرافی ارائه میدهد. این پروتکل یک رویکرد رویهای نوین را معرفی میکند که قادر است مقاومت خروجی مجرای ادرار را کاهش داده، تخلیه مؤثرتر مثانه را تسهیل نماید و وابستگی طولانیمدت به کاتتر را به حداقل برساند. درنتیجه، این پروتکل گزینهای ارزشمند و بالقوه قابلتوجه برای تحقیق در زمینه مدیریت توانبخشی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی به شمار میرود.
UBD بهعنوان یک رویکرد فیزیکی غیرجراحی، دارای ارزش بالینی بالقوه و مزایای عملی قابلتوجهی برای رفع احتباس ادراری در این گروه از بیماران است. این تکنیک کمتهاجمی و اجرای آن آسان است؛ شامل انبساط مکانیکی تنگی مجرای ادرار از طریق قرار دادن کاتتر بالوندار، بدون نیاز به برش جراحی یا بیهوشی است و به همین دلیل، توسط بیماران بهخوبی تحمل میشود. این روش ملایم، به کاهش عوارض و ناراحتیهای پس از عمل کمک میکند. تحت هدایت سونوگرافی، UBD امکان تعیین دقیق محل تنگی مجرای ادرار و نظارت بر آن را در زمان واقعی فراهم میسازد و در نتیجه، دقت فرآیند اتساع را تضمین میکند. این عوامل به پذیرش و پایبندی بیشتر بیمار کمک کرده [43، 44] و پتانسیل کاربرد بالینی گستردهتر این مداخله را افزایش میدهند.
در این مطالعه، پارامترهای تصویربرداری سونوگرافی برای ارزیابی کمی تغییرات ساختاری در مجرای ادرار، قبل و بعد از مداخله، به کار گرفته خواهند شد. این ارزیابی شامل اندازهگیری ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرای ادرار در ناحیه اسفنکتر و حجم اسفنکتر است که امکان انعکاس دقیق تأثیر آناتومیکی و اثربخشی اتساع با بالون را فراهم میآورد. علاوهبراین، برای اولین بار، «تحرک مجرای ادرار» بهعنوان یک پارامتر تصویربرداری اکتشافی، در چارچوب ارزیابی مثانه نوروژنیک معرفی خواهد شد. این پارامتر بهعنوان نمایشی مبتنی بر تصویربرداری از تحرک مجرای ادرار و بافتهای اطراف آن عمل خواهد کرد [47].
در مطالعات پیشین، تحرک مجرای ادرار عمدتاً برای ارزیابی حمایت از مجرای ادرار و گردن مثانه و پایداری دینامیکی در زنان مبتلا به بیاختیاری ادرار استرسی (SUI) مورد استفاده قرار گرفته است، که نشاندهنده اهمیت بالینی بالقوه آن در این جمعیت بوده است [37، 48]. ما فرض میکنیم در شرایط پاتولوژیک آسیب نخاعی – بهویژه در بیمارانی که تون اسفنکتر خارجی بالایی دارند یا مقاومت خروجی مجرای ادرار در آنها افزایش یافته است – تحرک مجرای ادرار ممکن است ارتباط نزدیکی با انعطافپذیری و ظرفیت شلشدگی بافتهای عضلانی اسفنکتر داشته باشد. ارزیابی تحرک مجرای ادرار میتواند نشاندهنده ظرفیت تغییر شکل بافت تحت فشار باشد و بهعنوان یک شاخص غیرمستقیم از انطباق مکانیکی موضعی عمل کند. با بررسی الگوهای جابهجایی قطعهای مجرای ادرار قبل و بعد از مداخله، این مطالعه به دنبال بررسی کاربرد بالقوه تحرک مجرای ادرار بهعنوان یک نشانگر تصویربرداری عملکردی برای ارزیابی تغییرات در دینامیک مجرای ادرار است. این تحقیق همچنین دادههای اولیهای را برای مطالعات مکانیسمی آتی و سیستمهای ارزیابی بالینی فراهم خواهد نمود.
این مطالعه از یک طرح کارآزمایی تصادفی کنترلشده مبتنی بر رویکرد Zelen بهره میبرد. پس از اخذ رضایت آگاهانه و تکمیل فرآیند تصادفیسازی، به شرکتکنندگان گروه آزمایش اجازه داده شد تا پس از دریافت اطلاعات کافی در مورد UBD بهعنوان یک گزینه درمانی نوین، بهطور مستقل تصمیمگیری کنند. این رویکرد، منعکسکننده فرآیندهای تصمیمگیری واقعی در عمل بالینی توانبخشی است. هدف این آزمایش، صرفاً ارزیابی اثربخشی ایدئآل UBD در میان بیمارانی که بهطور تصادفی در گروه UBD قرار گرفته و بهطور کامل به این مداخله پایبند هستند، نیست؛ بلکه هدف، بررسی تأثیر کلی ارائه UBD بهعنوان گزینهای درمانی، علاوهبر توانبخشی استاندارد، برای بیماران واجد شرایط مبتلا به آسیب نخاعی (SCI) در دنیای واقعی است. با فرض اینکه تمامی شرکتکنندگان رضایت آگاهانه خود را ارائه میدهند و ترجیحات درمانی آنها بهطور کامل مورد احترام قرار میگیرد، ما معتقدیم که این طرح میتواند اعتبار خارجی مطالعه را افزایش داده و کاربرد آن را در تصمیمگیری بالینی بهبود بخشد [49، 50]. برخی از شرکتکنندگان که بهطور تصادفی در گروه UBD قرار گرفتهاند، ممکن است درنهایت UBD را دریافت نکنند. این موضوع میتواند به تخمین محافظهکارانهای از اثر واقعی درمان در تحلیلهای «قصد به درمان» منجر شود. برای توصیف جامعتر اثر مداخله، پروتکل، تجزیهوتحلیلهای «براساس پروتکل» و تحلیلهای حساسیت را بهعنوان رویکردهای مکمل مهم از پیش تعیین میکند.
نتیجهگیری
این پروتکل مطالعه، یک کارآزمایی تصادفی کنترلشده را توصیف میکند که برای ارزیابی این موضوع طراحی شده است که آیا UBD هدایتشده با سونوگرافی میتواند به بهبود احتباس ادراری و کاهش وابستگی به کاتتر در بیماران مبتلا به آسیب نخاعی (SCI) کمک کند. انتظار میرود شواهد حاصل از این مطالعه، استراتژیهای توانبخشی بالینی را برای مدیریت مثانه نوروژنیک آگاهتر کرده و آنها را بهینه سازد. در آینده، براساس یافتههای این مطالعه، قصد داریم آزمایشهای بالینی چندمرکزی در مقیاس بزرگتر با دورههای پیگیری طولانیتر انجام دهیم تا اثربخشی، ایمنی و دوام طولانیمدت UBD را بیشتر تأیید کنیم. چنین تلاشهایی، کاربردپذیری بالینی و قابلیت تعمیم نتایج را افزایش خواهد داد.
این مطالعه چندین محدودیت خواهد داشت. این تحقیق یک کارآزمایی تکمرکزی است که در یک بیمارستان درجه یک در چین انجام شده است. ویژگیهای بیماران ثبتنامشده و شیوههای توانبخشی محلی در این مرکز ممکن است بهطور کامل نمایانگر ویژگیهای سایر مؤسسات، مناطق یا سیستمهای مراقبت بهداشتی نباشد. ازآنجاکه کورسازی بیماران برای این مداخله مبتنی بر روش، امکانپذیر نیست، اثرات انتظاری ممکن است بر پیامدهای گزارششده توسط بیمار تأثیر بگذارد. بااینحال، اهداف اصلی ما عمدتاً معیارهای عینی (حجم ادرار باقیمانده - PVR اندازهگیریشده با سونوگرافی و پارامترهای استاندارد یورودینامیک) هستند و بنابراین کمتر مستعد چنین سوگیری میباشند. علاوهبراین، حجم نمونه نسبتاً کم ممکن است تا حدی بر دقت تخمینهای اثر و قابلیت تعمیم نتایج تأثیر بگذارد. بنابراین، مطالعات چندمرکزی آینده با حجم نمونههای بزرگتر در محیطهای متنوعتر برای تأیید بیشتر استحکام یافتهها و افزایش اعتبار خارجی آنها ضروری است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی در تاریخ 28 اکتبر 2025 توسط کمیته اخلاق بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ (KYLL-202503-011-1) صادر شد. رضایت آگاهانه برای شرکت در مطالعه از تمامی شرکتکنندگان اخذ گردید.
حامی مالی
این تحقیق هیچگونه کمک مالی مشخصی از سازمانهای تأمینکننده مالی در بخشهای دولتی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکروه است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی، تحقیق، گردآوری دادهها، تحلیل دادههای رسمی، نگارش پیشنویس اصلی: فوچائو یائو؛ گردآوری دادهها، تحقیق، اعتبارسنجی، تحلیل دادههای رسمی، نگارش، بازبینی و ویرایش: شیائومین لو؛ گردآوری دادهها، بازبینی: ییرونگ ژا؛ تحلیل دادههای رسمی، بصریسازی، روششناسی، نگارش، بازبینی و ویرایش: جینلو لی؛ مفهومسازی، نظارت، روششناسی، نگارش، بازبینی و ویرایش نهایی: هوی وی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از حمایتهای دریافتی از بخش پزشکی توانبخشی، بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ،سپاسگزاری میکنند.
References
آسیب نخاعی (SCI) اغلب به اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی منجر میشود که احتباس ادرار یکی از شایعترین و مضرترین تظاهرات آن است. پس از آسیب نخاعی، فرآیند طبیعی دفع ادرار مختل شده و بیماران ممکن است با افزایش مقاومت خروجی مجرای ادرار نیز مواجه شوند [1، 2]. این وضعیت به دفع ادرار ناکارآمد، افزایش حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه و افزایش مقاومت خروجی منجر میشود که بهنوبهخود میتواند باعث افزایش فشار داخل مثانه، عفونتهای دستگاه ادراری، رفلاکس مثانه به حالب، آسیب به دستگاه ادراری فوقانی و اختلال عملکرد کلیه گردد [3-5]. این عوارض درنهایت سلامت کلی بیماران و نتایج بالینی بلندمدت را تحت تأثیر منفی قرار میدهد. علاوهبر عوارض فیزیولوژیکی، احتباس ادرار و اختلالات دفع ادرار مرتبط با آن اغلب بار روانی قابلتوجهی را نیز به همراه دارند. مطالعات نشان دادهاند بیمارانی که به سوندگذاری وابستهاند یا دچار عوارض مکرر دستگاه ادراری هستند، بیشتر در معرض اضطراب، افسردگی، انزوای اجتماعی و کاهش اعتمادبهنفس قرار دارند که این موضوع میتواند به کاهش پایبندی به درمان و کاهش رضایت از زندگی منجر شود. تعامل عوامل استرسزای جسمی و روانی، وضعیت کلی سلامت افراد مبتلا به آسیب نخاعی را بهطور چشمگیری تهدید میکند [6-8].
علاوهبراین، مطالعات احتباس ادراری را بهعنوان یکی از عوامل اصلی مرگومیر در مراحل پایانی در این جمعیت معرفی کردهاند [2، 9-11]. بنابراین، ارزیابی دقیق و مداخله مؤثر در مدیریت احتباس ادراری به یکی از اولویتهای اصلی در هر دو حوزه بالینی و توانبخشی تبدیل شده است.
اتساع با بالون یک مداخله فیزیکی شناختهشده است که ایمنی و اثربخشی مطلوبی را در شرایط بالینی مختلف نشان داده است [12-18]. این روش با انبساط مکانیکی بافتهای تنگ یا مسدودشده، به بازسازی ساختار آناتومیک و حفظ باز بودن عملکردی مسیرهای آسیبدیده کمک میکند. هنگامی که اتساع با بالون بر روی بافت عضلانی اعمال میشود، میتواند بهطور مؤثری انطباق و هماهنگی بافت موضعی را افزایش دهد و هم قابلیت شل شدن و هم انقباض آن را بهبود بخشد [14، 19]. این تکنیک بهدلیل سادگی، میزان پایین عوارض، تحمل خوب بیمار و مقرونبهصرفه بودن، به گزینهای بسیار عملی برای کاربردهای بالینی گستردهتر تبدیل شده است [10، 20].
باتوجهبه نقش حیاتی افزایش تون اسفنکتر خارجی مجرای ادرار در پاتوفیزیولوژی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی، این مطالعه از اتساع بالون برای کاهش تنش اسفنکتر استفاده میکند. این رویکرد ممکن است مسیر درمانی جدید و امیدوارکنندهای برای بهبود عملکرد تخلیه ادرار در بیماران مبتلا به احتباس ادراری مرتبط با آسیب نخاعی ارائه دهد. بنابراین، بررسی سیستماتیک کاربرد این روش در این جمعیت بیمار از اهمیت بالینی و ارزش عملی قابلتوجهی برخوردار است.
سونوگرافی بهعنوان یک تکنیک تصویربرداری پزشکی مبتنی بر امواج صوتی با فرکانس بالا، مزایای قابلتوجهی ازجمله غیرتهاجمی بودن، عدم استفاده از تابش یونیزان، سهولت انجام، تصویربرداری در زمان واقعی و قابلیت تکرارپذیری دارد [21، 22]. این روش معمولاً برای ارزیابی ویژگیهای آناتومیکی و عملکردی دستگاه ادراری به کار میرود. در محیطهای بالینی، سونوگرافی تصویری واضح از مجرای ادرار، مثانه و بافتهای نرم مجاور فراهم میکند و امکان ارزیابی دینامیک حرکت بافتها در طول فرآیندهای فیزیولوژیکی را میسر میسازد. این ویژگیها، سونوگرافی را بهویژه برای تحقیقات و راهنمایی مداخلات مربوط به عملکرد دفع ادرار مناسب میسازد و در تشخیص و مدیریت مثانه نوروژنیک روشی قابلاعتماد و ایمن است [23].
در این مطالعه، از سونوگرافی برای هدایت روش اتساع با بالون مجرای ادرار (UBD) استفاده خواهد شد. تصویربرداری زمان واقعی، تعیین دقیق محل اسفنکتر خارجی مجرای ادرار و ارزیابی میزان اتساع را تسهیل میکند که درنتیجه، دقت مداخله را افزایش داده و خطر آسیب بافتی را کاهش میدهد. علاوهبراین، سونوگرافی امکان ارزیابی پویا و پیوسته اثربخشی درمان را نیز فراهم میآورد. از طریق تجسم تغییرات ساختاری و عملکردی مانند ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرا در سطح اسفنکتر، حجم اسفنکتر و تحرک مجرا، سونوگرافی نتایج ارزشمندی در زمینه ارزیابی درمان و بررسی مکانیسمهای اثر ارائه میدهد.
بنابراین، این مطالعه بر پتانسیل درمانی اتساع با بالون مجرای ادرار هدایتشده با سونوگرافی در بیماران مبتلا به احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی متمرکز است. با بهرهگیری از تصویربرداری در زمان واقعی، این روش امکان کنترل دقیق موقعیت بالون و میزان اتساع را فراهم میکند که درنتیجه ایمنی و کنترلپذیری مداخله را افزایش میدهد. هدف این مطالعه، ارزیابی سیستماتیک اثربخشی بالینی این تکنیک در بهبود عملکرد دفع ادرار، کاهش انسداد عملکردی و حفظ یکپارچگی دستگاه ادراری فوقانی و همچنین بررسی قابلیت کاربرد گستردهتر آن در مدیریت مثانه نوروژنیک است. انتظار میرود این رویکرد کمتهاجمی، مسیر درمانی جدیدی را برای مدیریت فردی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی فراهم آورد.
مواد و روشها
طراحی مطالعه
این مطالعه بهصورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترلشده با استفاده از روش Zelen برای ارزیابی اثرات توانبخشی اتساع با بالون مجرای ادرار در بیماران مبتلا به احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی انجام خواهد شد. مطابق با استانداردهای اخلاقی جاری برای کارآزماییهای بالینی، جنبههای کلیدی مطالعه شامل جذب شرکتکنندگان، روشهای تخصیص، رضایت آگاهانه، پروتکلهای مداخله و جمعآوری دادهها در تصویر شماره 1 خلاصه شده است.
شرکتکنندگان
شرکتکنندگان شامل بیماران مبتلا به آسیب نخاعی و احتباس ادراری هستند که در بخش پزشکی توانبخشی بیمارستان چیلو دانشگاه شاندونگ بستری میباشند. کل فرآیند مطالعه و روش نمونهگیری در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.
معیارهای واجد شرایط بودن
معیارهای ورود
معیارهای ورود به مطالعه عبارتاند از:
1. سن بین 16 تا 80 سال،
2. تشخیص آسیب نخاعی (کامل یا ناقص) براساس تصویربرداری سیتیاسکن یا امآرآی، مطابق با استانداردهای تشخیصی تعیینشده در استاندارد بینالمللی طبقهبندی عصبی آسیب نخاعی (ISNCSCI) سال 2019 توسط انجمن آسیب نخاعی آمریکا (ASIA) [24]،
3. عبور از مرحله شوک نخاعی، با هوشیاری کامل و علائم حیاتی پایدار،
4. ابتلا به احتباس ادرار مطابق با معیارهای تشخیص بالینی؛ به این صورت که بیمار پیش از آسیب نخاعی دفع ادرار خودبهخودی طبیعی داشته است، اما پس از آسیب دچار احتباس ادرار شده است که با علائمی مانند اتساع پایین شکم، پری مثانه، صدای کند ضربه و حجم ادرار باقیمانده مثانه بیش از 300 میلیلیتر (تأییدشده توسط سونوگرافی مثانه) مشخص میشود. این مقدار بهصورت میانگین 3 اندازهگیری متوالی ادرار باقیمانده پس از ادرار کردن در یک دوره 24 ساعته تعریف میگردد و بیمار با مشکل در دفع ادرار مواجه است [25]،
5. نتایج مطالعات اورودینامیک نشاندهنده حداکثر فشار مجرای ادرار بیش از 50 سانتیمتر آب،
6 عدم وجود شواهدی از تومور، هیپرپلازی خوشخیم پروستات (BPH) یا سایر شرایط پاتولوژیک،
7. عدم وجود کاتتریزاسیون دائمی،
8 شرکت داوطلبانه در مطالعه با امضای رضایت آگاهانه.
معیارهای خروج
شرکتکنندگان در صورت داشتن هریک از شرایط زیر از مطالعه حذف خواهند شد:
1. اختلال شدید در عملکرد اندامهای حیاتی (قلب، مغز، ریهها) یا اختلالات روانی و شناختی،
2. عدم تعادل الکترولیتی یا اختلالات اسید-باز،
3. بیماری شدید کلیوی، سابقه جراحی فیستول مثانه یا اسفنکتروتومی مجرای ادرار،
4. وجود عفونت ادراری در زمان ارزیابی پزشکی.
تصادفیسازی و رضایت آگاهانه
این کارآزمایی براساس طرح Zelen انجام خواهد شد. ابتدا، پس از اطلاع کامل بیماران از هدف مطالعه، مراحل انجام آن و مزایا و خطرات بالقوه دو استراتژی درمانی، همه بیماران واجد شرایط رضایتنامه کتبی آگاهانه برای شرکت در مطالعه و تصادفیسازی بعدی را امضا خواهند کرد. سپس شرکتکنندگان با استفاده از روش تصادفیسازی بلوکی (نسبت 1:1) به گروه دیلاتاسیون با بالون یا گروه درمان استاندارد اختصاص داده میشوند و تخصیص گروهها از طریق پاکتهای مات مهروموم شده یا سیستم تصادفیسازی الکترونیکی پنهان خواهد ماند. پس از تصادفیسازی، بیمارانی که به گروه مداخله (گروه دیلاتاسیون با بالون) اختصاص یافتهاند، اطلاعات تکمیلی و ویژه هر روش، شامل مزایای بالقوه (مانند بهبود عملکرد دفع ادرار) و خطرات احتمالی (مانند آسیب مجرای ادرار) را دریافت کرده و از آنها خواسته میشود رضایتنامه کتبی جداگانهای برای انجام این روش امضا کنند. بیمارانی که رضایت دهند، تحت دیلاتاسیون با بالون مجرای ادرار قرار خواهند گرفت و کسانی که امتناع کنند، درمان توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد.
بیمارانی که به گروه کنترل (گروه درمان توانبخشی معمول) اختصاص یافتهاند و قبلاً رضایت آگاهانه کلی مطالعه را ارائه کردهاند، درمان محافظهکارانه استاندارد مرکز ما را دریافت خواهند کرد. دادههای بالینی ناشناس این بیماران برای اهداف تحقیقاتی جمعآوری و تحلیل خواهد شد. مطابق با اصل قصد درمان (ITT) در کارآزماییهای مبتنی بر طرح Zelen، تمامی شرکتکنندگان صرفنظر از پذیرش یا رد مداخله، در گروه تصادفی اولیه خود برای تجزیهوتحلیل اولیه باقی خواهند ماند. شرکتکنندگانی که به گروه مداخله اختصاص یافتهاند اما رضایت به انجام عمل را ندارند، درمان توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد، اما در مجموعه دادههای ITT باقی خواهند ماند.
پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاق بررسی و تأیید خواهد شد و مطابق با بیانیه هلسینکی (انجمن پزشکی جهانی، ویرایش 2013؛ با تأکید ویژه بر بخشهای مربوط به بررسی کمیته اخلاق و رضایت آگاهانه) اجرا خواهد شد. پیامدهای مطالعه شامل عملکرد ادراری، وضعیت روانی و کیفیت زندگی در هر دو گروه مورد ارزیابی قرار میگیرند تا اثربخشی و ایمنی اتساع مجرای ادرار با بالون مشخص شود.
کورسازی
باتوجهبه ماهیت متمایز و رویهای اتساع با بالون مجرای ادرار تحت هدایت سونوگرافی، کورسازی بیماران و پزشکان معالج امکانپذیر نیست. بااینحال، بهمنظور کاهش سوگیری در اندازهگیریها، رویههای دقیق کورسازی برای ارزیابان پیامدها، جمعآوریکنندگان دادهها و تحلیلگران آماری اجرا خواهد شد. این افراد در طول مطالعه از تخصیص گروهها و جزئیات درمان بیاطلاع خواهند بود تا ارزیابی عینی و مستقل تمام پیامدهای مطالعه تضمین شود.
مداخلات مطالعه
از بیماران خواسته میشود از یک پروتکل استاندارد هیدراتاسیون پیروی کنند که شامل کنترل دقیق میزان مصرف مایعات میباشد.
درمان توانبخشی معمول (گروه کنترل)
شرکتکنندگان گروه کنترل مراقبتهای توانبخشی معمول را دریافت خواهند کرد که شامل کاتتریزاسیون متناوب، طب سوزنی و تمرینات عضلات کف لگن میباشد.
کاتتریزاسیون متناوب براساس نتایج معاینه اورودینامیک انجام میشود تا برنامهای شخصیسازیشده برای مصرف مایعات تدوین گردد و تعداد دفعات مناسب کاتتریزاسیون براساس حجم ادرار باقیمانده پس از ادرار تعیین شود. درمان طب سوزنی با هدف قرار دادن نقاط مشخص در ناحیه تحتانی شکم و منطقه کمری-خاجی بهمنظور بهبود عملکرد ادراری، 1 بار در روز، 5 روز در هفته، بهمدت 1 تا 2 هفته انجام میشود.
یک درمانگر کف لگن وضعیت عضلات کف لگن شرکتکننده را ارزیابی کرده و راهنماییهای لازم برای انجام تمرینات انقباضی و آرامشی مؤثر جهت بهبود عملکرد عضلات کف لگن ارائه میدهد. یک پروتکل کاملاً استاندارد برای طب سوزنی و آموزش عضلات کف لگن با کمک درمانگر در پیوست تکمیلی ارائه شده است.
گشاد کردن مجرای ادرار با بالون (گروه مداخله)
شرکتکنندگان گروه مداخله علاوهبر مراقبتهای توانبخشی معمول، گشاد کردن مجرای ادرار با بالون را نیز دریافت خواهند کرد. مراحل انجام این روش به شرح زیر است:
1. یک کاتتر مجرای ادرار 14 فوتی با محلول نمکی استریل پر میشود تا سلامت بالون تأیید گردد؛ پس از تأیید سلامت، محلول نمکی بهطور کامل خارج میشود.
2. از تصویربرداری سونوگرافی برای تعیین دقیق محل اسفنکتر خارجی مجرای ادرار استفاده میشود.
3. کاتتر کاملاً روان شده و به آرامی وارد مجرای ادرار میشود.
4. تحت هدایت سونوگرافی زمان واقعی، 2 تا 3/5 میلیلیتر محلول نمکی استریل به آرامی به داخل بالون تزریق میشود تا اسفنکتر خارجی مجرای ادرار گشاد گردد.
5. به بیماران آموزش داده میشود در طول انجام عمل سعی در ادرار کردن داشته باشند و هرگونه تغییر در الگوهای دفع ادرار بررسی خواهد شد.
6. در پایان عمل، بالون کاملاً خالی شده و سپس کاتتر با دقت خارج میشود.
این روش به تعداد 3 بار برای هر شرکتکننده طی 1 تا 2 هفته انجام خواهد شد. حجم اولیه باد کردن براساس مقاومت خروجی مجرای ادرار در آزمایش یورودینامیک پایه در این بازه تعیین میشود.
حجم باد کردن در هر جلسه 0/5 تا 1 میلیلیتر افزایش مییابد که براساس پروتکل از پیش تعیینشدهای است که ارزیابی سونوگرافی شکل بالون و باز شدن اسفنکتر را با تحمل ذهنی بیمار (اتساع قابلتحمل بدون درد یا ناراحتی قابلتوجه و بدون خونریزی مجرای ادرار یا علائم اتونومیک دیس رفلکسی) ترکیب میکند. هر جلسه تقریباً 5 دقیقه طول میکشد و تحت هدایت سونوگرافی توسط پزشکان باتجربه انجام میشود و در تمام مراحل، رعایت کامل تکنیکهای آسپتیک تضمین میگردد.
نتایج مطالعه
برنامه ارزیابی بیماران در جدول شماره 1 ارائه شده است.
پیامدهای اولیه
حجم باقیمانده پس از ادرار
حجم باقیمانده پس از ادرار (PVR) به مقدار ادراری گفته میشود که پس از ادرار ارادی در مثانه باقی میماند و معمولاً بهعنوان یکی از ابزارهای تشخیصی به کار میرود. اندازهگیری PVR به ارزیابی طیف وسیعی از اختلالات، ازجمله مثانه نوروژنیک، سندرم دماسبی، انسداد خروجی ادرار، انسداد مکانیکی، احتباس ادرار ناشی از دارو، احتباس ادرار پس از عمل و عفونت دستگاه ادراری کمک میکند [26].
در این مطالعه، دستگاه اندازهگیری حجم مثانه HD5 (ساخت شرکت Hander Technology Co., Ltd.، لیائونینگ، چین) برای ارزیابی حجم باقیمانده ادرار پس از ادرار، با استفاده از تصویربرداری سونوگرافی در زمان واقعی، به کار گرفته شد. در بیمارانی که توانایی ادرار خودبهخودی داشتند، سونوگرافی بلافاصله پس از ادرار برای اندازهگیری حجم باقیمانده مثانه انجام شد. در بیمارانی که بهطور کامل به کاتتریزاسیون وابسته بودند، سونوگرافی مثانه پیش از کاتتریزاسیون برنامهریزیشده انجام شد تا حجم مثانه پیش از کاتتریزاسیون ثبت شود.
دفترچه ثبت ادرار
یک دفترچه ثبت ادرار همراه با دستورالعملهای استفاده روزانه در اختیار هر شرکتکننده قرار گرفت. پیش از درمان و پس از آن، بیماران الگوهای ادراری خود، ازجمله حجم ادرار خودبهخودی روزانه، حجم ادرار کاتتریزهشده، حجم نشت و تعداد دفعات ادرار کردن را ثبت کردند.
آزمایش اورودینامیک
اورودینامیک یک روش ارزیابی استاندارد و کمی است که دادههای عملکردی عینی و مبتنی بر فیزیولوژی ارائه میدهد. در این مطالعه، از دستگاه آنالیزور اورودینامیک Nidoc 970A برای انجام آزمایش استاندارد اورودینامیک استفاده شد. پارامترهای کلیدی مورد بررسی شامل حداکثر سرعت جریان ادرار (Qmax) و حداکثر فشار مجرای ادرار (Pura max) بود. علاوهبراین، تغییرات در توزیع فشار مجرای ادرار و هماهنگی دترسور-اسفنکتر خارجی مجرای ادرار نیز ارزیابی شد.
پیامدهای ثانویه
پرسشنامه سلامت فرم کوتاه (SF-Qualiveen)
پرسشنامه سلامت فرم کوتاه بهمنظور ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک طراحی شده است. این پرسشنامه دارای 4 بُعد شامل «ناراحتی»، «محدودیتها»، «ترسها» و «احساسات» است که هر بُعد با دو گویه (سؤال) ارزیابی میشود.
این مقیاس توسط تانگرونگ به زبان چینی ترجمه و اعتبارسنجی شده و بهعنوان یک ابزار تخصصی برای سنجش کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک شناخته میشود. ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس 0/926 گزارش شده و برای زیرمقیاسها در محدوده 0/9 تا 0/908 متغیر است؛ این مقادیر بیانگر پایایی و روایی مطلوب این ابزار در ارزیابی کیفیت زندگی بیماران چینی مبتلا به مثانه نوروژنیک است [27، 28].
امتیاز علائم مثانه نوروژنیک
امتیاز علائم مثانه نوروژنیک (NBSS) شامل 24 گویه است که 3 بُعد اصلی را پوشش میدهد: بیاختیاری ادرار (8 گویه، امتیاز 0 تا 29)، عملکرد ذخیره و تخلیه مثانه (7 گویه، امتیاز 0 تا 22) و عوارض دستگاه ادراری (7 گویه، امتیاز 0 تا 23). علاوهبراین، دو گویه بدون امتیاز نیز به ارزیابی روشهای مدیریت مثانه و کیفیت کلی زندگی اختصاص یافته است.
هر گویه در مقیاس (0 تا 3 یا 0 تا 4) رتبهبندی میشود که نمرات بالاتر نشاندهنده شدت بیشتر علائم است. نسخه چینی NBSS از نظر پایایی و روایی مورد اعتبارسنجی قرار گرفته و به ابزاری کارآمد برای ارزیابی تغییرات علائم پیش و پس از مداخله تبدیل شده است [29-31].
امتیاز علائم اصلی دستگاه ادراری تحتانی (CLSS)
امتیاز علائم اصلی دستگاه ادراری تحتانی برای ارزیابی علائم دستگاه ادراری تحتانی پیش از درمان و پس از درمان به کار خواهد رفت. نمره کل این مقیاس از 0 تا 30 متغیر است؛ بهطوریکه (0) نشاندهنده عدم وجود علائم، (1) نشاندهنده علائم نادر، (2) نشاندهنده علائم گاهبهگاه و (3) نشاندهنده علائم مکرر است. نمرات پایینتر CLSS نشاندهنده بهبود بیشتر علائم پس از درمان است [32، 33].
مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستان (HADS)
مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی را زیگموند و اسنیث در سال 1983 طراحی کردهاند. این مقیاس برای غربالگری اضطراب و افسردگی در بیماران بستری به کار میرود [34]. HADS شامل 14 گویه است و از دو زیرمقیاس تشکیل میشود: 7 گویه برای افسردگی و 7 گویه برای اضطراب. نسخه چینی HADS پایایی و روایی بالایی را نشان داده است و آن را به ابزاری مؤثر برای ارزیابی بهزیستی روانشناختی در محیطهای بالینی تبدیل کرده است [35].
پارامترهای تصویربرداری مجرای ادرار
پارامترهای تصویربرداری مجرای ادرار برای ارزیابی کمی تغییرات بافتی پیش و پس از مداخله به کار میروند و با فراهمکردن دادههای عینی، زمینه را برای درمان شخصیسازیشده و تصمیمگیری دقیقتر و مبتنی بر تصویر فراهم میسازند. پارامترهای اندازهگیریشده شامل ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرای ادرار در سطح اسفنکتر، حجم اسفنکتر و تحرک مجرای ادرار بودند.
پیش از انجام معاینه، به شرکتکنندگان آموزش داده میشود مثانه و روده خود را 30 دقیقه پیش از بررسی تخلیه کنند و اطمینان حاصل شود که حجم مثانه کمتر از 50 میلیلیتر است. بیماران در وضعیت لیتوتومی و به حالت طاقباز قرار میگیرند. از دستگاه سونوگرافی LOGIQ e مجهز به پروب خطی با فرکانس 6 تا 12 مگاهرتز استفاده خواهد شد. پروب بهصورت طولی در ناحیه میانی پرینه قرار میگیرد و نشانگر آن رو به بالا تنظیم میشود. تصاویر دینامیک میدساژیتال از کف لگن حین مانور والسالوا ثبت میشوند. هر بیمار سه بار مانور والسالوا را انجام میدهد و بهترین تصویر برای تحلیل انتخاب خواهد شد.
حجم اسفنکتر بهصورت اختلاف میان حجم کل اسفنکتر مجرای ادرار و حجم خود مجرای ادرار محاسبه میشود. این حجم با ترسیم حدود ناحیه هدف در برشهای متوالی 1 میلیمتری اندازهگیری شده و با استفاده از فرمول نرمافزار داخلی سونوگرافی (BK3dView) محاسبه میشود. تحرک قطعهای مجرای ادرار با استفاده از نرمافزار ردیابی حرکت مجرای ادرار ارزیابی میشود.
در بیماران زن، 6 نقطه با فواصل مساوی از گردن مثانه (نقطه 1) تا مجرای ادرار خارجی (نقطه 6) علامتگذاری میشود و مجرای ادرار به 5 بخش تقسیم میگردد. در بیماران مرد، 6 نقطه با فواصل مساوی در امتداد مجرای ادرار داخلی، از گردن مثانه تا مجرای ادرار غشایی، شامل بخشهای پروستاتی و غشایی علامتگذاری میشود. برای هر نقطه، مختصات xx و yy نسبت به مرز تحتانی-خلفی سمفیز پوبیس ثبت میشود. تحرک قطعهای با استفاده از فرمول شماره 1 محاسبه میشود [36، 37].
1.
پیگیری
علاوهبر ارزیابیهای بلافاصله پس از مداخله، برنامهای ساختارمند برای پیگیری نتایج و سنجش پایداری اثرات درمانی طراحی شده است. تمام معیارهای پیامد، شامل حجم باقیمانده ادرار (PVR)، یادداشت روزانه ادرار، پارامترهای اورودینامیک، نمرات علائم مثانه نوروژنیک (NBSS و CLSS)، کیفیت زندگی (SF-Qualiveen) و وضعیت سلامت روان (HADS)، در فواصل زمانی 1، 2 و 6 ماه پس از تکمیل 3 جلسه مداخله (UBD)مجدداً ارزیابی خواهند شد. این پیگیریها امکان ارزیابی تغییرات در بازههای زمانی میانمدت و بلندمدت و تعیین پایداری بهبود عملکرد تخلیه مثانه، کاهش علائم ادراری و ارتقای کیفیت زندگی را فراهم میسازد.
در طول مدت بستری، تیم پژوهشی ارزیابیهای روزانهای را بهمنظور پایش وضعیت بالینی، با تمرکز ویژه بر آسیبهای احتمالی مجرای ادرار و عملکرد ادراری پس از مداخله انجام خواهد داد. تمام دادههای حاصل بهصورت بلادرنگ (Real-time) ثبت و تحلیل میشوند تا اثربخشی مداخله بهطور مداوم تحت نظارت باشد. برای بیمارانی که از بیمارستان مرخص شدهاند، مکانیسمی سیستماتیک برای حفظ ارتباط مستمر با تیم درمانی ایجاد شده است. یک گروه گفتوگوی اختصاصی تحت نظارت متخصصان توانبخشی، درمانگران و پژوهشگران ارشد تشکیل شده است تا ضمن ارائه راهنماییهای فردی، ارزیابیهای لازم صورت پذیرد. بیماران میتوانند در هر زمان پرسشهای خود را پیرامون روند بهبودی در این گروه مطرح کنند تا مشاوره و پشتیبانی تخصصی متناسب با شرایط بالینی آنها ارائه شود. علاوهبراین، ارزیابیهای منظم پیشرفتِ بهبودی انجام شده و پروتکلهای پیگیری بر اساس بازخوردهای دریافتی از بیماران، تعدیل خواهد شد.
مطالعه کنترل کیفیت و مدیریت دادهها
این پروتکل کارآزمایی توسط متخصصان روششناسی پژوهش و آمار مورد بررسی و تأیید قرار گرفته است. مطالعه مطابق با پروتکل مصوب و با رعایت دقیق مفاد آن اجرا خواهد شد و هرگونه اصلاح در پروتکل، مستلزم اخذ تأییدیه از کمیته اخلاق است.
آموزش و استانداردسازی
پیش از آغاز کارآزمایی، تمامی پژوهشگران مشارکتکننده آموزش استاندارد دریافت خواهند کرد تا از آشنایی کامل آنان با روششناسی طراحی Zelen، تکنیکهای آزمون اورودینامیک، روشهای مداخله هدایتشده با سونوگرافی، روشهای اتساع بالونی مجرای ادرار و پروتکلهای استاندارد پیگیری اطمینان حاصل شود. همچنین، جلسات منظم پژوهشی برای رسیدگی به مسائل احتمالی در طول اجرای کارآزمایی برگزار خواهد شد. مداخلات هدایتشده با سونوگرافی و روشهای اتساع بالونی توسط متخصصان باتجربه و آموزشدیده، و براساس پروتکلهای استاندارد انجام خواهد شد تا تنوع بین اپراتورها به حداقل برسد. ارزیابان پیامدها، بهویژه افرادی که مسئول اندازهگیریهای سونوگرافی و تحلیلهای اورودینامیک هستند، آموزش کالیبراسیون اختصاصی دریافت خواهند کرد و پایایی بین ارزیابان برای شاخصهای کمی کلیدی در زیرمجموعهای از شرکتکنندگان با استفاده از ضریب همبستگی درونردهای ارزیابی خواهد شد.
جمعآوری دادهها و امنیت
تمام دادههای خام بهصورت نظاممند در فرمهای گزارش موردی (CRF)، اسناد رضایت آگاهانه و پروندههای بالینی ثبت خواهند شد. تمامی دادهها بهطور کامل قابلردیابی خواهند بود. پژوهشگران اطلاعات مربوط به CRF، ازجمله نام و تاریخ را بهصورت دستی و با هدف پاسخگویی ثبت میکنند. جمعآوری دادهها در فواصل منظم انجام خواهد شد و هرگونه تغییر یا داده مفقود با یادداشتگذاری دقیق مستندسازی خواهد شد.
محاسبه حجم نمونه
حجم نمونه موردنیاز برای این کارآزمایی براساس دادههای حاصل از یک مطالعه آزمایشی پیشین که در مرکز ما انجام شده بود، و نیز با در نظر گرفتن ملاحظات آماری کلی تعیین گردید. در آن مطالعه آزمایشی، بیمارانی که دچار احتباس ادراری ناشی از آسیب نخاعی بودند و معیارهای ورود به مطالعه حاضر را دارا بودند، به دو گروه تقسیم شدند: گروهی که تحت توانبخشی مرسوم قرار گرفتند و گروهی که مداخله UBD را دریافت نمودند. دادههای حاصل از این مطالعه اولیه نشان داد میانگین حجم باقیمانده ادرار (PVR) پس از درمان در گروه توانبخشی مرسوم، 385 میلیلیتر و در گروه UBD، 331 میلیلیتر بوده است. انحرافمعیار تجمیعی برای این دو گروه تقریباً 67 میلیلیتر برآورد شد. با فرض خطای نوع اول (α) دوطرفه 0/05، توان آماری برابر با 90/0 درصد و نسبت تخصیص برابر (1:1)، محاسبهگر حجم نمونه نشان داد برای هر گروه به 33 بیمار نیاز است. با احتساب نرخ ریزش احتمالی حدود 10 درصد، حجم نمونه نهایی برنامهریزیشده 74 بیمار تعیین گردید؛ بهاینترتیب که 37 بیمار در گروه مداخله و 37 بیمار در گروه کنترل قرار گرفتند.
تحلیل آماری
دادههای جمعآوریشده بهصورت مستقل توسط دو پژوهشگر در نرمافزار اکسل وارد شده و سپس بهمنظور اطمینان از سازگاری و صحت دادهها، مقایسه متقابل انجام خواهد شد. تحلیلهای آماری با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 26 صورت خواهد گرفت. در تمامی آزمونها، مگر در مواردی که صراحتاً به غیر از آن ذکر شده باشد، از آزمونهای دوطرفه استفاده خواهد شد و مقدار 0/05<P بهعنوان نشاندهنده معناداری آماری در نظر گرفته میشود.
جمعیتهای مورد تجزیهوتحلیل
تحلیل اولیه اثربخشی براساس اصل «قصد درمان» انجام خواهد شد و تمامی شرکتکنندگانی که بهصورت تصادفیسازی شدهاند را دربر میگیرد. این شرکتکنندگان براساس گروه اولیه تخصیصیافته به آنها (گروه UBD و گروه توانبخشی معمول)، بدون در نظر گرفتن درمان واقعی دریافت شده، میزان پایبندی به درمان یا انصراف بعدی، مورد تجزیهوتحلیل قرار خواهند گرفت.
جمعیت «پایبندی کامل به پروتکل» شامل شرکتکنندگانی خواهد بود که درمان تخصیصیافته و ارزیابی اولیه نقطه پایانی را بدون انحرافات عمده از پروتکل (مانند عدم انطباق قابلتوجه یا دریافت مداخلات اضافی خارج از پروتکل که بتواند بر عملکرد دفع ادرار تأثیرگذار باشد) تکمیل کردهاند. تحلیلهای کلیدی اثربخشی در گروه PP بهعنوان تحلیل حساسیت تکرار خواهند شد.
آمار توصیفی
ویژگیهای جمعیتشناختی و بالینی پایه برای هر گروه بهطور جداگانه خلاصه خواهند شد. متغیرهای پیوسته، در صورت توزیع تقریباً نرمال، با استفاده از میانگین و انحرافمعیار و در غیر این صورت، با استفاده از میانه و دامنه بین چارکی توصیف میشوند. متغیرهای طبقهبندیشده نیز بهصورت تعداد و درصد ارائه خواهند شد.
تحلیل پیامد اولیه
پیامد اولیه این مطالعه، اندازهگیری حجم باقیمانده ادرار (PVR) در نقاط زمانی از پیش تعیینشده است؛ بهطوریکه PVR در پایان دوره درمان، بهعنوان نقطه ارزیابی اولیه در نظر گرفته میشود. PVR همچنین در فواصل زمانی 1، 2 و 6 ماه پس از مداخله اندازهگیری خواهد شد تا روند طولی آن مشخص گردد. وضعیت نرمال بودن توزیع متغیرهای پیوسته با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک ارزیابی خواهد شد. برای مقایسه اولیه، میانگین تفاوت PVR در پایان دوره درمان بین دو گروه مورد بررسی قرار خواهد گرفت. در صورتی که مقادیر PVR در این نقطه زمانی دارای توزیع نرمال تقریبی باشند، از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد؛ در غیر این صورت، آزمون من-ویتنی یو به کار گرفته خواهد شد. بهمنظور بهرهگیری کامل از اندازهگیریهای مکرر در طول زمان (پایان درمان، 1 ماه، 2 ماه و 6 ماه پس از مداخله)، یک رویکرد تحلیل اندازهگیری مکرر، شامل تحلیل واریانس برای اندازهگیریهای مکرر یا یک مدل خطی اثرات مختلط با در نظر گرفتن گروه، زمان و تعامل گروه-زمان بهعنوان اثرات ثابت و تقاطعهای تصادفی در سطح شرکتکننده – بهعنوان یک تحلیل تکمیلی اجرا خواهد شد. PVR اولیه و عوامل پیشآگهی مهم (مانند سطح آسیب عصبی و کامل بودن آسیب) در صورت بهبود برازش مدل، میتوانند بهعنوان متغیرهای کمکی در مدلهای تعدیلشده گنجانده شوند.
تحلیل نتایج ثانویه
پیامدهای ثانویه پیوسته—ازجمله سایر پارامترهای اورودینامیک، متغیرهای ثبتشده در دفترچه ادرار، نمرات NBSS، CLSS، SF-Qualiveen و HADS، و نیز پارامترهای سونوگرافی—با روشهای مشابه پیامد اولیه تجزیهوتحلیل خواهند شد. برای مقاطع زمانی منفرد پس از درمان، مقایسههای بین گروهی برحسب توزیع دادهها با استفاده از آزمون تی مستقل یا آزمون من-ویتنی یو انجام میشود. برای پیامدهایی که در طول زمان بهطور مکرر اندازهگیری میشوند، از تحلیل واریانس با اندازهگیریهای مکرر یا مدلهای اثرات مختلط خطی استفاده خواهد شد؛ بهطوریکه گروه، زمان و تعامل گروه-زمان بهعنوان اثرات ثابت در نظر گرفته میشوند. در صورت نیاز، برای دادههایی که بهشدت از نرمال بودن انحراف دارند، از تبدیل دادهها یا مدلهای خطی تعمیمیافته مناسب استفاده خواهد شد. پیامدهای دستهبندیشده_ازجمله بروز عوارض جانبی و نسبت بیمارانی که به بهبود بالینی معنادارِ از پیش تعریفشده دست مییابند (برایمثال، کاهش مشخص در PVR )_بین گروهها با استفاده از آزمون کایدو یا آزمون دقیق فیشر مقایسه خواهند شد. در صورت نیاز به تعدیل متغیرهای کمکی، از مدل رگرسیون لجستیک استفاده میشود و اندازه اثر بهصورت نسبت شانس همراه با فواصل اطمینان 95٪ گزارش خواهد شد.
مدیریت دادههای گمشده
میزان و الگوی دادههای گمشده برای هر پیامد، براساس گروه درمانی و نقطه زمانی ارزیابی، خلاصه خواهد شد. برای پیامد اولیه، چنانچه نسبت دادههای گمشده کمتر یا مساوی 5 درصد باشد، تحلیل اصلی «قصد درمان» (ITT) براساس موارد کامل، همراه با یک تحلیل حساسیت با استفاده از جایگذاری چندگانه انجام خواهد شد. در صورتی که دادههای گمشده بیش از 5 درصد باشد، برای تحلیل اولیه ITT از جایگذاری چندگانه با استفاده از معادلات زنجیرهای پیاپی بهره گرفته خواهد شد. مدل جایگذاری شامل گروه درمانی، مقادیر پایه پیامد، سطح آسیب عصبی (گردنی/سینهای/کمری)، کامل بودن آسیب (کامل/ناقص) و سایر متغیرهای پیشآگهی کلیدی خواهد بود. نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل با استفاده از مجموعه دادههای جایگذاریشده و موارد کامل، برای ارزیابی استحکام نتایج، مقایسه خواهند شد. در صورت لزوم، همین رویکرد برای دادههای گمشده مربوط به پیامدهای ثانویه نیز به کار گرفته خواهد شد.
تحلیلهای تکمیلی (تحلیلهای زیرگروه و حساسیت)
بهمنظور بررسی تأثیر بالقوه ناهمگونی بیماران، تحلیل زیرگروه اکتشافی پیامد اولیه، براساس سطح آسیب عصبی (گردنی، سینهای یا کمری) و کامل بودن آسیب (کامل یا ناقص) با گنجاندن جملات تعاملی مربوطه (گروه×زیرگروه) در مدلهای آماری مربوطه اجرا خواهد شد. در صورت وجود علاقه بالینی، جنسیت و زمان سپریشده از زمان وقوع آسیب (مانند ≤ 6 ماه یا > 6 ماه) نیز ممکن است مورد بررسی قرار گیرند. تحلیلهای حساسیت شامل موارد زیر خواهند بود:
1. تکرار تحلیل اولیه در جمعیت «پایبندی کامل به پروتکل»،
2. تکرار تحلیل ITT پس از حذف شرکتکنندگانی که بهصورت تصادفی در گروه UBD گمارده شدهاند، اما درنهایت از انجام روش UBD امتناع میورزند.
براساس دستورالعملهای مدیریت اورولوژی و توانبخشی بالینی بیماران آسیب نخاعی، اهداف مدیریت بلندمدت برای اختلال عملکرد نوروژنیک دستگاه ادراری تحتانی مرتبط با آسیب نخاعی، به اهداف اولیه و ثانویه طبقهبندی میشوند [38]. هدف اولیه، حفظ عملکرد دستگاه ادراری فوقانی، بهویژه عملکرد کلیه، از طریق حفظ فشار مثانه در محدوده ایمن، هم در مرحله ذخیرهسازی و هم در مرحله تخلیه ادرار است. اهداف ثانویه شامل بازیابی نسبی یا کامل عملکرد دستگاه ادراری تحتانی، بهبود بیاختیاری ادرار، کاهش حجم ادرار باقیمانده پس از تخلیه (PVR)، پیشگیری از عفونتهای دستگاه ادراری و درنتیجه، ارتقای کیفیت زندگی بیمار است [39].
درحالحاضر، رویکردهای رایج برای مدیریت مثانه نوروژنیک پس از آسیب نخاعی شامل سوندگذاری دائم، سوندگذاری متناوب تمیز (CIC)، آموزش مثانه، دارودرمانی و تحریک الکتریکی است. اگرچه این رویکردها تا حدی میتوانند احتباس ادراری را کاهش دهند، هر کدام محدودیتهای خاص خود را دارند و وابستگی به کاتتر ممکن است مانع از برقراری مجدد رفلکسهای طبیعی ادرار شود. کاتتریزاسیون متناوب، یک استراتژی کلیدی در مدیریت مثانه نوروژنیک بیماران مبتلا به آسیب نخاعی محسوب میشود، زیرا پتانسیل کاهش عفونتهای دستگاه ادراری را داشته و به حفظ عملکرد طبیعی مثانه کمک میکند.
بااینحال، اجرای صحیح این روش نیازمند رعایت دقیق تکنیک آسپتیک و سطح بالایی از پایبندی از سوی بیماران یا مراقبان است [10، 40، 41]. عدم تسلط کافی بر تکنیکهای سوندگذاری، انتخاب نامناسب سوند یا روانکاری ناکافی ممکن است به تحریک مجرای ادرار یا آسیب مخاطی منجر شده و در نتیجه، خطر عفونت را افزایش دهد.
علاوهبراین، نیاز به کاتتریزاسیونهای متعدد در روز و هزینههای بلندمدت مرتبط با لوازم مصرفی، میتواند ناراحتی و بار مالی قابلتوجهی را به همراه داشته باشد که ممکن است بر پایبندی بیمار به درمان تأثیر منفی بگذارد [42]. آموزش مثانه برای برخی از بیماران با حفظ نسبی اعصابِ کنترلکننده مثانه، قابلاجراست؛ اما اغلب روند درمانی کندی دارد و نتایج آن در افراد مختلف بسیار متغیر است. دارودرمانی ممکن است عملکرد مثانه را بهبود بخشد، اما اغلب با عوارض جانبی ناخواستهای همراه است، ازجمله خشکی دهان، یبوست و افت فشار خون ارتواستاتیک [43-45].
درمانهای مبتنی بر تحریک الکتریکی (مانند نورومدولاسیون ساکرال و تحریک الکتریکی از طریق پوست) ممکن است به بهبود عملکرد مثانه کمک کنند، اما این روشها پرهزینه، زمانبر بوده و برای همه بیماران مناسب نیستند [46]. بنابراین، احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی همچنان یک چالش بالینی مهم باقی مانده است. این مطالعه یک پروتکل ساختاریافته و استاندارد برای روش UBD (اتساع مجرای ادرار با بادکنک) هدایتشده با سونوگرافی ارائه میدهد. این پروتکل یک رویکرد رویهای نوین را معرفی میکند که قادر است مقاومت خروجی مجرای ادرار را کاهش داده، تخلیه مؤثرتر مثانه را تسهیل نماید و وابستگی طولانیمدت به کاتتر را به حداقل برساند. درنتیجه، این پروتکل گزینهای ارزشمند و بالقوه قابلتوجه برای تحقیق در زمینه مدیریت توانبخشی احتباس ادراری پس از آسیب نخاعی به شمار میرود.
UBD بهعنوان یک رویکرد فیزیکی غیرجراحی، دارای ارزش بالینی بالقوه و مزایای عملی قابلتوجهی برای رفع احتباس ادراری در این گروه از بیماران است. این تکنیک کمتهاجمی و اجرای آن آسان است؛ شامل انبساط مکانیکی تنگی مجرای ادرار از طریق قرار دادن کاتتر بالوندار، بدون نیاز به برش جراحی یا بیهوشی است و به همین دلیل، توسط بیماران بهخوبی تحمل میشود. این روش ملایم، به کاهش عوارض و ناراحتیهای پس از عمل کمک میکند. تحت هدایت سونوگرافی، UBD امکان تعیین دقیق محل تنگی مجرای ادرار و نظارت بر آن را در زمان واقعی فراهم میسازد و در نتیجه، دقت فرآیند اتساع را تضمین میکند. این عوامل به پذیرش و پایبندی بیشتر بیمار کمک کرده [43، 44] و پتانسیل کاربرد بالینی گستردهتر این مداخله را افزایش میدهند.
در این مطالعه، پارامترهای تصویربرداری سونوگرافی برای ارزیابی کمی تغییرات ساختاری در مجرای ادرار، قبل و بعد از مداخله، به کار گرفته خواهند شد. این ارزیابی شامل اندازهگیری ضخامت اسفنکتر خارجی مجرای ادرار، قطر مجرای ادرار در ناحیه اسفنکتر و حجم اسفنکتر است که امکان انعکاس دقیق تأثیر آناتومیکی و اثربخشی اتساع با بالون را فراهم میآورد. علاوهبراین، برای اولین بار، «تحرک مجرای ادرار» بهعنوان یک پارامتر تصویربرداری اکتشافی، در چارچوب ارزیابی مثانه نوروژنیک معرفی خواهد شد. این پارامتر بهعنوان نمایشی مبتنی بر تصویربرداری از تحرک مجرای ادرار و بافتهای اطراف آن عمل خواهد کرد [47].
در مطالعات پیشین، تحرک مجرای ادرار عمدتاً برای ارزیابی حمایت از مجرای ادرار و گردن مثانه و پایداری دینامیکی در زنان مبتلا به بیاختیاری ادرار استرسی (SUI) مورد استفاده قرار گرفته است، که نشاندهنده اهمیت بالینی بالقوه آن در این جمعیت بوده است [37، 48]. ما فرض میکنیم در شرایط پاتولوژیک آسیب نخاعی – بهویژه در بیمارانی که تون اسفنکتر خارجی بالایی دارند یا مقاومت خروجی مجرای ادرار در آنها افزایش یافته است – تحرک مجرای ادرار ممکن است ارتباط نزدیکی با انعطافپذیری و ظرفیت شلشدگی بافتهای عضلانی اسفنکتر داشته باشد. ارزیابی تحرک مجرای ادرار میتواند نشاندهنده ظرفیت تغییر شکل بافت تحت فشار باشد و بهعنوان یک شاخص غیرمستقیم از انطباق مکانیکی موضعی عمل کند. با بررسی الگوهای جابهجایی قطعهای مجرای ادرار قبل و بعد از مداخله، این مطالعه به دنبال بررسی کاربرد بالقوه تحرک مجرای ادرار بهعنوان یک نشانگر تصویربرداری عملکردی برای ارزیابی تغییرات در دینامیک مجرای ادرار است. این تحقیق همچنین دادههای اولیهای را برای مطالعات مکانیسمی آتی و سیستمهای ارزیابی بالینی فراهم خواهد نمود.
این مطالعه از یک طرح کارآزمایی تصادفی کنترلشده مبتنی بر رویکرد Zelen بهره میبرد. پس از اخذ رضایت آگاهانه و تکمیل فرآیند تصادفیسازی، به شرکتکنندگان گروه آزمایش اجازه داده شد تا پس از دریافت اطلاعات کافی در مورد UBD بهعنوان یک گزینه درمانی نوین، بهطور مستقل تصمیمگیری کنند. این رویکرد، منعکسکننده فرآیندهای تصمیمگیری واقعی در عمل بالینی توانبخشی است. هدف این آزمایش، صرفاً ارزیابی اثربخشی ایدئآل UBD در میان بیمارانی که بهطور تصادفی در گروه UBD قرار گرفته و بهطور کامل به این مداخله پایبند هستند، نیست؛ بلکه هدف، بررسی تأثیر کلی ارائه UBD بهعنوان گزینهای درمانی، علاوهبر توانبخشی استاندارد، برای بیماران واجد شرایط مبتلا به آسیب نخاعی (SCI) در دنیای واقعی است. با فرض اینکه تمامی شرکتکنندگان رضایت آگاهانه خود را ارائه میدهند و ترجیحات درمانی آنها بهطور کامل مورد احترام قرار میگیرد، ما معتقدیم که این طرح میتواند اعتبار خارجی مطالعه را افزایش داده و کاربرد آن را در تصمیمگیری بالینی بهبود بخشد [49، 50]. برخی از شرکتکنندگان که بهطور تصادفی در گروه UBD قرار گرفتهاند، ممکن است درنهایت UBD را دریافت نکنند. این موضوع میتواند به تخمین محافظهکارانهای از اثر واقعی درمان در تحلیلهای «قصد به درمان» منجر شود. برای توصیف جامعتر اثر مداخله، پروتکل، تجزیهوتحلیلهای «براساس پروتکل» و تحلیلهای حساسیت را بهعنوان رویکردهای مکمل مهم از پیش تعیین میکند.
نتیجهگیری
این پروتکل مطالعه، یک کارآزمایی تصادفی کنترلشده را توصیف میکند که برای ارزیابی این موضوع طراحی شده است که آیا UBD هدایتشده با سونوگرافی میتواند به بهبود احتباس ادراری و کاهش وابستگی به کاتتر در بیماران مبتلا به آسیب نخاعی (SCI) کمک کند. انتظار میرود شواهد حاصل از این مطالعه، استراتژیهای توانبخشی بالینی را برای مدیریت مثانه نوروژنیک آگاهتر کرده و آنها را بهینه سازد. در آینده، براساس یافتههای این مطالعه، قصد داریم آزمایشهای بالینی چندمرکزی در مقیاس بزرگتر با دورههای پیگیری طولانیتر انجام دهیم تا اثربخشی، ایمنی و دوام طولانیمدت UBD را بیشتر تأیید کنیم. چنین تلاشهایی، کاربردپذیری بالینی و قابلیت تعمیم نتایج را افزایش خواهد داد.
این مطالعه چندین محدودیت خواهد داشت. این تحقیق یک کارآزمایی تکمرکزی است که در یک بیمارستان درجه یک در چین انجام شده است. ویژگیهای بیماران ثبتنامشده و شیوههای توانبخشی محلی در این مرکز ممکن است بهطور کامل نمایانگر ویژگیهای سایر مؤسسات، مناطق یا سیستمهای مراقبت بهداشتی نباشد. ازآنجاکه کورسازی بیماران برای این مداخله مبتنی بر روش، امکانپذیر نیست، اثرات انتظاری ممکن است بر پیامدهای گزارششده توسط بیمار تأثیر بگذارد. بااینحال، اهداف اصلی ما عمدتاً معیارهای عینی (حجم ادرار باقیمانده - PVR اندازهگیریشده با سونوگرافی و پارامترهای استاندارد یورودینامیک) هستند و بنابراین کمتر مستعد چنین سوگیری میباشند. علاوهبراین، حجم نمونه نسبتاً کم ممکن است تا حدی بر دقت تخمینهای اثر و قابلیت تعمیم نتایج تأثیر بگذارد. بنابراین، مطالعات چندمرکزی آینده با حجم نمونههای بزرگتر در محیطهای متنوعتر برای تأیید بیشتر استحکام یافتهها و افزایش اعتبار خارجی آنها ضروری است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مجوز اخلاقی در تاریخ 28 اکتبر 2025 توسط کمیته اخلاق بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ (KYLL-202503-011-1) صادر شد. رضایت آگاهانه برای شرکت در مطالعه از تمامی شرکتکنندگان اخذ گردید.
حامی مالی
این تحقیق هیچگونه کمک مالی مشخصی از سازمانهای تأمینکننده مالی در بخشهای دولتی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکروه است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی، تحقیق، گردآوری دادهها، تحلیل دادههای رسمی، نگارش پیشنویس اصلی: فوچائو یائو؛ گردآوری دادهها، تحقیق، اعتبارسنجی، تحلیل دادههای رسمی، نگارش، بازبینی و ویرایش: شیائومین لو؛ گردآوری دادهها، بازبینی: ییرونگ ژا؛ تحلیل دادههای رسمی، بصریسازی، روششناسی، نگارش، بازبینی و ویرایش: جینلو لی؛ مفهومسازی، نظارت، روششناسی، نگارش، بازبینی و ویرایش نهایی: هوی وی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از حمایتهای دریافتی از بخش پزشکی توانبخشی، بیمارستان چیلو، دانشگاه شاندونگ،سپاسگزاری میکنند.
References
- Feloney MP, Leslie SW. Bladder Sphincter Dyssynergia. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. [PMID]
- Kumar R, Lim J, Mekary RA, Rattani A, Dewan MC, Sharif SY, et al. Traumatic Spinal Injury: Global Epidemiology and Worldwide Volume. World Neurosurgery. 2018; 113:e345-e63. [DOI:10.1016/j.wneu.2018.02.033] [PMID]
- Bacsu CD, Chan L, Tse V. Diagnosing detrusor sphincter dyssynergia in the neurological patient. BJU International. 2012; 109(Suppl 3):31-4. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11042.x] [PMID]
- Furrer MA, Kessler TM, Panicker JN. Detrusor Sphincter Dyssynergia. The Urologic Clinics of North America. 2024; 51(2):221-32. [DOI:10.1016/j.ucl.2024.01.001] [PMID]
- Killorin W, Gray M, Bennett JK, Green BG. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract complications in male spinal cord injury patients. Paraplegia. 1992; 30(6):437-41. [DOI:10.1038/sc.1992.95] [PMID]
- Fumincelli L, Mazzo A, Martins JCA, Henriques FMD, Orlandin L. Quality of life of patients using intermittent urinary catheterization. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2017; 25:e2906. [DOI:10.1590/1518-8345.1816.2906] [PMID]
- Manack A, Motsko SP, Haag-Molkenteller C, Dmochowski RR, Goehring EL, Jr., Nguyen-Khoa BA, et al. Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database. Neurourology and Urodynamics. 2011; 30(3):395-401. [DOI:10.1002/nau.21003] [PMID]
- Starowicz J, Cassidy C, Brunton L. Health Concerns of Adolescents and Adults With Spina Bifida. Frontiers in Neurology. 2021; 12:745814. [DOI:10.3389/fneur.2021.745814] [PMID]
- Neurogenic Bladder Turkish Research Group; Yıldız N, Akkoç Y, Erhan B, Gündüz B, Yılmaz B, et al. Neurogenic bladder in patients with traumatic spinal cord injury: Treatment and follow-up. Spinal Cord. 2014; 52(6):462-7. [DOI:10.1038/sc.2014.41] [PMID]
- Dong L, Tao X, Gong C, Long Y, Xiao L, Luo Y, et al. Effects of central-peripheral FMS on urinary retention after spinal cord injury: A pilot randomized controlled trial protocol. Frontiers in Neurology. 2023; 14:1274203. [DOI:10.3389/fneur.2023.1274203] [PMID]
- Chartier-Kastler E, Denys P. Intermittent catheterization with hydrophilic catheters as a treatment of chronic neurogenic urinary retention. Neurourology and Urodynamics. 2011; 30(1):21-31. [DOI:10.1002/nau.20929] [PMID]
- Wei X, Yu F, Dai M, Xie C, Wan G, Wang Y, et al. Change in Excitability of Cortical Projection After Modified Catheter Balloon Dilatation Therapy in Brainstem Stroke Patients with Dysphagia: A Prospective Controlled Study. Dysphagia. 2017; 32(5):645-56. [DOI:10.1007/s00455-017-9810-6] [PMID]
- Smukalla SM, Dimitrova I, Feintuch JM, Khan A. Dysphagia in the Elderly. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2017; 15(3):382-96. [DOI:10.1007/s11938-017-0144-0] [PMID]
- Ogawa M, Kenjiro K, Ohno T, Okamoto K, Fujishima I. Mechanism of the Immediate Effect of Balloon Dilation Therapy in Spinal Muscular Atrophy With Dysphagia: A High-Resolution Manometric Study. Cureus. 2024; 16(6):e62191. [DOI:10.7759/cureus.62191]
- Murata KY, Kouda K, Tajima F, Kondo T. Balloon dilation in sporadic inclusion body myositis patients with Dysphagia. Clinical medicine insights. 2013; 6:1-7. [DOI:10.4137/CCRep.S10200] [PMID]
- Lan Y, Xu G, Dou Z, Wan G, Yu F, Lin T. Biomechanical changes in the pharynx and upper esophageal sphincter after modified balloon dilatation in brainstem stroke patients with dysphagia. Neurogastroenterology and Motility. 2013; 25(12):e821-9. [DOI:10.1111/nmo.12209] [PMID]
- Joo SY, Lee SY, Cho YS, Seo CH. Balloon Catheter Dilatation for Treatment of a Patient With Cricopharyngeal Dysfunction After Thermal Burn Injury. Journal of Burn Care & Research. 2019; 40(5):710-3. [DOI:10.1093/jbcr/irz044] [PMID]
- Dou Z, Zu Y, Wen H, Wan G, Jiang L, Hu Y. The effect of different catheter balloon dilatation modes on cricopharyngeal dysfunction in patients with dysphagia. Dysphagia. 2012; 27(4):514-20. [DOI:10.1007/s00455-012-9402-4] [PMID]
- Okamoto K, Kunieda K, Ohno T, Nomoto A, Fujishima I. A Case of Impaired Upper Esophageal Sphincter Opening Due to Sarcopenic Dysphagia Successfully Treated With Balloon Dilatation. Cureus. 2024; 16(7):e65595. [DOI:10.7759/cureus.65595]
- Wang L, Yao J, Guan B, Xu J, Yu H, Li H. The efficacy and safety of catheter balloon dilatation in the treatment of dysphagia after stroke: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022; 101(44):e31460. [DOI:10.1097/MD.0000000000031460] [PMID]
- Greiner I. Clinical ultrasound examination. Gut. 1996; 39(5):772-3. [DOI:10.1136/gut.39.5.772-a] [PMID]
- Carson PL. Ultrasound: Imaging, development, application. Medical Physics. 2023; 50(Suppl 1):35-9. [DOI:10.1002/mp.16293] [PMID]
- Najjari L, Blum R, Hennemann J, Maass N, Kirschner-Hermanns R. [Using contrast inversion to extend the diagnostic value of perineal ultrasound for urethral and paraurethral pathologies (German)]. Ultraschall in der Medizin. 2011; 32(Suppl 2):E182-90. [DOI:10.1055/s-0031-1281792] [PMID]
- Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, et al. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Revised 2019. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2021; 27(2):1-22. [DOI:10.46292/sci2702-1] [PMID]
- Serlin DC, Heidelbaugh JJ, Stoffel JT. Urinary Retention in Adults: Evaluation and Initial Management. American Family Physician. 2018; 98(8):496-503. [PMID]
- Ballstaedt L, Leslie SW, Woodbury B. Bladder Post Void Residual Volume. 2024 Feb 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. [PMID]
- Tang R, Zhou L, Song W, Zhao D. The Chinese version of the simplified health assessment scale and its application in patients with neurogenic bladder. Chinese Journal of Nursing 2022; 57(08):937-41. [DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.08.007]
- Tate DG, Wheeler T, Lane GI, Forchheimer M, Anderson KD, Biering-Sorensen F, et al. Recommendations for evaluation of neurogenic bladder and bowel dysfunction after spinal cord injury and/or disease. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2020; 43(2):141-64. [DOI:10.1080/10790268.2019.1706033] [PMID]
- Welk B, Morrow S, Madarasz W, Baverstock R, Macnab J, Sequeira K. The validity and reliability of the neurogenic bladder symptom score.The Journal of Urology. 2014; 192(2):452-7. [DOI:10.1016/j.juro.2014.01.027] [PMID]
- Tzelves L, Glykas I, Fragkoulis C, Mitsikostas DD, Skolarikos A, Welk B, et al. Validity and reliability of the Greek version of the neurogenic bladder symptom score (NBSS) questionnaire in a sample of Greek patients with multiple sclerosis. World Journal of Urology. 2021; 39(7):2697-702. [DOI:10.1007/s00345-020-03465-9] [PMID]
- Przydacz M, Dudek P, Golabek T, Choragwicki D, Kmita M, Czech AK, et al. Neurogenic bladder symptom score: Polish translation, adaptation and validation of urinary disorder-specific instrument for patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction. International Journal of Clinical Practice. 2020; 74(10):e13582. [DOI:10.1111/ijcp.13582] [PMID]
- Miyazato M, Tana T, Higa A, Wakugami K, Tokashiki T, Sakima H, et al. A questionnaire survey to assess lower urinary tract symptoms in patients with chronic stroke. Neurourology and Urodynamics. 2017; 36(7):1890-5. [DOI:10.1002/nau.23206] [PMID]
- Fujimura T, Kume H, Tsurumaki Y, Yoshimura Y, Hosoda C, Suzuki M, et al. Core lower urinary tract symptom score (CLSS) for the assessment of female lower urinary tract symptoms: A comparative study. International Journal of Urology. 2011; 18(11):778-84. [DOI:10.1111/j.1442-2042.2011.02848.x] [PMID]
- Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983; 67(6):361-70. [DOI:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x] [PMID]
- Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research. 2002; 52(2):69-77. [DOI:10.1016/S0022-3999(01)00296-3] [PMID]
- Zhao B, Wen L, Liu D, Huang S. Visualized Urethral Mobility Profile During Urine Leakage in Supine and Standing Positions. Ultraschall in der Medizin. 2023; 44(3):e158-e63. [DOI:10.1055/a-1700-2862] [PMID]
- Zhao B, Wen L, Liu D, Huang S. Urethral configuration and mobility during urine leaking described using real-time transperineal ultrasonography. Ultrasonography. 2022; 41(1):171-6. [DOI:10.14366/usg.21058] [PMID]
- Liao L, Wu J, Ju Y, Li J, Fu G, Xie K, et al. Guidelines for urinary management and clinical rehabilitation of patients with spinal cord injury. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice. 2013; 19(04):301-17. [DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.001]
- Creasey G. Electrical stimulation of sacral nerves and roots for control of the neurogenic bladder and bowel. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2023; 39:102131. [DOI:10.1016/j.jcot.2023.102131] [PMID]
- Soljanik I. Efficacy and safety of botulinum toxin A intradetrusor injections in adults with neurogenic detrusor overactivity/neurogenic overactive bladder: A systematic review. Drugs. 2013; 73(10):1055-66. [DOI:10.1007/s40265-013-0068-5] [PMID]
- Lee JY, Lee HS, Park SB, Lee KH. Tamsulosin-induced life-threatening hypotension in a patient with spinal cord injury: A case report. World Journal of Clinical Cases. 2022; 10(25):9142-7. [DOI:10.12998/wjcc.v10.i25.9142] [PMID]
- Skelton F, Salemi JL, Akpati L, Silva S, Dongarwar D, Trautner BW, et al. Genitourinary Complications Are a Leading and Expensive Cause of Emergency Department and Inpatient Encounters for Persons With Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019; 100(9):1614-21. [DOI:10.1016/j.apmr.2019.02.013] [PMID]
- Wang Y, Dong T, Li X, Zhao H, Yang L, Xu R, et al. Research progress on the application of transcranial magnetic stimulation in spinal cord injury rehabilitation: A narrative review. Frontiers in Neurology. 2023; 14:1219590. [DOI:10.3389/fneur.2023.1219590] [PMID]
- Kim MM, Harvey J, Gusev A, Norton JM, Miran S, Bavendam T. A Scoping Review of the Economic Burden of Non-Cancerous Genitourinary Conditions. Urology. 2022; 166:29-38. [DOI:10.1016/j.urology.2021.10.008] [PMID]
- Kato T, Mizuno K, Nishio H, Yasui T, Hayashi Y. Urodynamic effectiveness of a beta-3 adrenoreceptor agonist (vibegron) for a pediatric patient with anticholinergic-resistant neurogenic detrusor overactivity: A case report. Journal of Medical Case Reports. 2021; 15(1):86. [DOI:10.1186/s13256-020-02564-w] [PMID]
- Fitzpatrick MA, Wirth M, Burns SP, Suda KJ, Weaver FM, Collins E, et al. Management of Asymptomatic Bacteriuria and Urinary Tract Infections in Patients With Neurogenic Bladder and Factors Associated With Inappropriate Diagnosis and Treatment. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2024; 105(1):112-9. [DOI:10.1016/j.apmr.2023.09.023] [PMID]
- Shek KL, Dietz HP. The urethral motion profile: A novel method to evaluate urethral support and mobility. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2008; 48(3):337-42. [DOI:10.1111/j.1479-828X.2008.00877.x] [PMID]
- Pirpiris A, Shek KL, Dietz HP. Urethral mobility and urinary incontinence. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010; 36(4):507-11. [DOI:10.1002/uog.7658] [PMID]
- Simon GE, Shortreed SM, DeBar LL. Zelen design clinical trials: why, when, and how. Trials. 2021; 22(1):541. [DOI:10.1186/s13063-021-05517-w] [PMID]
- Richter F, Dewey M. Zelen design in randomized controlled clinical trials. Radiology. 2014; 272(3):919. [DOI:10.1148/radiol.14140834] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
