مقدمه
دیابت نوع2 یک بیماری متابولیک مزمن و پیش‌رونده است که با هایپرگلیسمی ناشی از مقاومت به انسولین و اختلال در عملکرد سلول‌های بتای پانکراس مشخص می‌شود. براساس گزارش فدراسیون بین‌المللی دیابت (IDF)، بیش از 500 میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا هستند و پیش‌بینی می‌شود این رقم تا سال 2045 به 700 میلیون نفر افزایش یابد [1]. این بیماری به‌ویژه در جمعیت‌های سالمند در حال رشد، مانند جامعه ایران، بار سنگینی بر نظام‌های سلامت، خانواده‌ها و بیماران وارد می‌کند و چالش‌های بالینی، اجتماعی و اقتصادی قابل‌توجهی را به همراه دارد [2].
یکی از شایع‌ترین و مخرب‌ترین عوارض مزمن دیابت، نوروپاتی محیطی دیابتی است که در 30 تا 50 درصد از بیماران دیده می‌شود و با آسیب پیش‌رونده به فیبرهای عصبی‌ حسی، حرکتی و خودکار همراه است. علائم حسی این عارضه شامل کاهش حس لامسه سطحی، اختلال در حس عمقی و افزایش آستانه درک ارتعاش است که همگی به اختلال در تعادل، راه‌رفتن و افزایش خطر سقوط در سالمندان منجر می‌شوند [3]. در همین راستا، مطالعه صادقی و همکاران نشان داده است بیماران مبتلا به دیابت، به‌ویژه آن‌هایی که دچار نوروپاتی هستند، امتیاز پایین‌تری در مقیاس تعادل برگ و قدرت عضلانی اندام تحتانی، ‌ویژه عضلات دیستال مچ پا نسبت به گروه شاهد کسب می‌کنند. این ضعف عضلانی به‌طور مستقیم با اختلال تعادل عملکردی، تغییر الگوی راه‌رفتن و افزایش خطر سقوط مرتبط است [4].
باتوجه‌به عدم وجود درمان دارویی مؤثر برای بازگرداندن کامل عملکرد عصبی در پلی نوروپاتی دیابتی، تمرکز مداخلات بالینی به‌طور فزاینده‌ای بر توان‌بخشی حسی-حرکتی معطوف شده است. مطالعات مروری و کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند تقویت عضلات اندام تحتانی، به‌ویژه عضلات مچ پا، می‌تواند توزیع فشار کف پا، تحرک مفصلی، سرعت راه‌رفتن، سرعت هدایت عصبی و عملکرد حسی محیطی را بهبود بخشند [5، 6]. همچنین، تمرینات انعطاف‌پذیری و مقاومتی مچ پا نه‌تنها شدت نوروپاتی و سرعت راه‌رفتن را بهبود می‌بخشند، بلکه میزان عود زخم دیابتی کف پا را کاهش داده و درنهایت به حفظ تعادل و پیشگیری از سقوط کمک می‌کنند [7-10]. در این زمینه، مطالعات متعددی تأکید کرده‌اند تمرینات هدفمند مربوط به پا، به‌ویژه زمانی که تحت نظارت درمانگر و همراه با پیگیری منظم اجرا شوند، می‌توانند به‌طور مؤثری علائم DPN را کاهش دهند [11، 12]، درک ارتعاش را بهبود بخشند [13]، تحرک مفصلی پا و مچ پا را بازیابی کنند [14]، توزیع فشار کف پا را در طول راه‌رفتن بهینه سازند [15] و درنهایت به افزایش قدرت و عملکرد پا و کاهش خطر سقوط منجر می‌گردند [16، 17].
در میان این مداخلات، تمرینات فال-پروف به‌عنوان یک رویکرد جامع و ساختاریافته برای پیشگیری از سقوط در سالمندان طراحی شده‌اند [18]. این تمرینات که ترکیبی از مؤلفه‌های تعادلی استاتیک و دینامیک، تحریک حسی لامسه و تمرینات تقویتی هستند، با هدف تحریک فیبرهای حسی محیطی و بهبود عملکردهای پایه‌ای تعادلی اجرا می‌شوند [19]. 
در یک مطالعه مرور نظام‌مند اخیر عنوان شده است اجرای حداقل 8 هفته‌ای این تمرینات (3 جلسه 40 تا 50 دقیقه‌ای در هفته) در سالمندان بالای 60 سال، به بهبود تعادل عملکردی، کاهش ترس از سقوط و افزایش توانایی انجام فعالیت‌های روزمره منجر می‌شود. بنابراین، تمرینات فال-پروف به‌عنوان یک راهکار مؤثر برای بهبود تعادل ایستا و پویا و پیشگیری از سقوط در سالمندان مطرح شده‌اند و پیشنهاد می‌شود پس از ارزیابی اولیه و آموزش کافی به‌عنوان برنامه‌ای پیشگیرانه و درمانی مورد استفاده قرار گیرند [20]. 
مطالعات مختلفی نیز اثربخشی این تمرینات را در جمعیت سالم سالمندان تأیید کرده‌اند؛ به‌عنوان‌مثال، پژوهش خازنین و همکاران نشان داد اجرای 8 هفته تمرینات فال-پروف به کاهش معنی‌دار فراوانی سقوط و بهبود راهبردهای قامتی در سالمندان منجر می‌شود. همچنین، مطالعات دیگری افزایش حساسیت به تماس پا و بهبود درک ارتعاش پس از اجرای تمرینات تعادلی را گزارش کرده‌اند [21]. این تمرینات با افزایش بازخوردهای حسی محیطی، مسیرهای عصبی را فعال‌سازی کرده و به بهبود حس عمقی کمک می‌کنند.
بااین‌حال، بررسی دقیق منابع موجود نشان می‌دهد اغلب مطالعات انجام‌شده در زمینه تمرینات فال-پروف بر جمعیت‌های سالم یا کم‌خطر متمرکز بوده‌اند و توجه کمی به سالمندان مبتلا به پلی‌نوروپاتی دیابتی که یکی از پرخطرترین گروه‌ها از نظر زمین خوردن و عوارض نوروپاتیک هستند، شده است. علاوه‌براین، تمرینات فال-پروف عمدتاً در محیط‌های بالینی یا گروهی و به‌صورت حضوری اجرا شده‌اند، اما این تمرینات هیچ بستر ساختاریافته‌ای برای اجرای خانگی یا دیجیتال آن‌ها در دسترس نبوده است. همچنین، منابع موجود فاقد ویدیوهای آموزشی تعاملی و سیستم‌های بازخورد لحظه‌ای هستند که اطمینان از اجرای صحیح تمرینات توسط کاربران را فراهم کنند. مهم‌تر از همه، تاکنون هیچ نرم‌افزار تعاملی و اختصاصی‌ برای اجرای تمرینات فال-پروف در جمعیت مبتلا به نوروپاتی دیابتی طراحی یا ارزیابی نشده است، درحالی‌که نیاز به چنین ابزاری در این گروه بیماران بسیار حیاتی است [22].
بنابراین، یک خلأ جدی پژوهشی و کاربردی در زمینه طراحی و ارزیابی مداخلات دیجیتال‌محور برای بهبود حس‌های پایه، به‌ویژه حس لامسه سطحی و درک ارتعاش، در سالمندان مبتلا به نوروپاتی دیابتی وجود دارد. طراحی یک نرم‌افزار تمرینی که بتواند تمرینات فال-پروف را به‌صورت استاندارد، تعاملی و قابل‌پیگیری ارائه دهد، می‌تواند گامی مهم در جهت ارتقای ایمنی، استقلال عملکردی و کیفیت زندگی این بیماران باشد.
براین‌اساس، مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی یک نرم‌افزار تمرینی مبتنی بر فال-پروف بر بهبود عملکرد حس لامسه سطحی و درک ارتعاش در سالمندان مبتلا به پلی‌نوروپاتی دیابتی انجام شد. این پژوهش در پی آن است پاسخی عملی و علمی به یکی از مهم‌ترین نیازهای نوظهور در حوزه توان‌بخشی دیجیتال برای جمعیت سالمند دیابتی ارائه دهد و زمینه را برای توسعه مداخلات مقرون‌به‌صرفه، مقیاس‌پذیر و کارآمد در محیط‌های خانگی فراهم کند. فرضیه اصلی این مطالعه آن است که استفاده منظم از نرم‌افزار تمرینی مبتنی بر «فال-پروف» می‌تواند به بهبود معنی‌دار در عملکرد حسی لامسه سطحی و درک ارتعاش در سالمندان مبتلا به پلی‌نوروپاتی دیابتی منجر شود، چراکه تحریک حسی تکرارشونده و هدفمند، قادر است نوروپلاستی و بازتوانی عملکردی در سیستم عصبی محیطی را تسهیل کند.

روش مطالعه
این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی‌ یک‌سوکور، با هدف بررسی اثربخشی نرم‌افزار تمرینات توان‌بخشی فال-پروف بر بهبود عملکرد حس لامسه سطحی و درک ارتعاش در سالمندان مبتلا به پلی‌نوروپاتی دیابتی، در 2 فاز طراحی نرم‌افزار و اجرای مداخله انجام شد.

فاز اول
در فاز اول، نرم‌افزار تمرینات فال-پروف در چهار مرحله طراحی و توسعه یافت:

تولید ویدئوهای آموزشی
 تمرینات فال-پروف که شامل تمرینات تعادلی ایستا و پویا، تقویت عضلات مچ پا و تحریک حسی کف پا بود با هماهنگی خانم دبرا رز (طراح اصلی تمرینات توان‌بخشی فال-پروف) [23] به‌صورت ویدئوهای آموزشی کوتاه (هر کدام حداکثر 10 دقیقه) ضبط و تدوین شدند.

 اعتبارسنجی محتوا
 روایی محتوایی و صوری ویدئوها با استفاده از شاخص‌های CVR (حداقل مقدار قابل‌قبول= 0/78) و CVI (حداقل مقدار قابل‌قبول= 0/79) و با مشارکت گروه خبرگان متشکل از 8 کاردرمانگر با سابقه حداقل 5 سال کار بالینی، براساس سه معیار اصلی ضرورت محتوا، وضوح بیان و ارتباط با اهداف توان‌بخشی نوروپاتی دیابتی بررسی و تأیید شدند.

توسعه فنی
 نرم‌افزار با استفاده از زبان‌های Java (اندروید) و PHP/MySQL (بک‌اند) توسعه یافت و قابلیت‌هایی مانند احراز هویت دو مرحله‌ای، استریم ویدئو، تالار گفت‌وگو، یادآوری خودکار جلسات و ثبت بازخورد کاربران در آن تعبیه شد.

مطالعه پایلوت
 نسخه اولیه نرم‌افزار بر روی 6 بیمار مبتلا به DPN آزمایش شد. نتایج نشان داد نرم‌افزار ازنظر سهولت استفاده، وضوح دستورالعمل‌ها و زمان‌بندی جلسات مناسب است. پس از اعمال اصلاحات جزئی، نسخه نهایی آماده استفاده در کارآزمایی بالینی شد.

فاز دوم
در فاز دوم مطالعه (مداخله بالینی)، بیماران مبتلا به دیابت نوع2 که به کلینیک دیابت بیمارستان صدیقه طاهره اصفهان مراجعه کرده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. باتوجه‌به شیوع تخمینی 30 درصدی نوروپاتی محیطی دیابتی (DPN) در جمعیت دیابتی [24]، و با در نظر گرفتن دقت 5 درصد و سطح اطمینان 95 درصد، حجم نمونه موردنیاز برای غربالگری اولیه حدود 280 نفر برآورد شد.
پس از غربالگری اولیه با استفاده از پرسش‌نامه میشیگان (MNSI) و اعمال معیارهای ورود و خروج، درنهایت 96 بیمار واجد شرایط انتخاب شدند. این افراد به‌صورت تصادفی‌سازی تطبیقی در سه گروه 32 نفره تقسیم شدند: گروه مداخله حضوری، گروه مداخله مجازی (با استفاده از نرم‌افزار فال-پروف تهیه‌شده در مطالعه) و گروه کنترل.
تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌ها توسط یک پژوهشگر مستقل و با استفاده از الگوریتم [25] انجام شد تا تعادل بین گروه‌ها از نظر دو متغیر کلیدی «مدت ابتلا به دیابت» و «شدت DPN» حفظ شود. این الگوریتم، یک روش تصادفی‌سازی تطبیقی است که به‌گونه‌ای طراحی شده تا تفاوت بین گروه‌ها از نظر متغیرهای مداخله‌گر (در این مطالعه: مدت ابتلا به دیابت و شدت DPN) به حداقل برسد (فرمول شماره 1).
به‌منظور حفظ کورسازی یک‌طرفه، ارزیابان و تحلیل‌گران آماری از تخصیص گروهی شرکت‌کنندگان بی‌اطلاع بودند.



معیارهای ورود
1. سن 60 سال و بالاتر (باتوجه‌به این‌که دیابت نوع2 معمولاً از دهه چهارم یا پنجم زندگی آغاز می‌شود و بروز نوروپاتی دیابتی اغلب چندین سال پس از شروع بیماری رخ می‌دهد، انتخاب این بازه سنی برای تمرکز بر جمعیت هدف با احتمال بالاتر ابتلا به DPN بود [26]؛
2. تشخیص قطعی دیابت نوع2 و وجود پرونده پزشکی فعال در بیمارستان صدیقه طاهره اصفهان (شرکت‌کننده طی 6 ماه گذشته حداقل 1 بار به کلینیک دیابت بیمارستان صدیقه طاهره مراجعه کرده و اطلاعات تشخیصی و درمانی مرتبط با دیابت نوع 2 و وضعیت کنترل بیماری در سامانه ثبت الکترونیک سلامت بیمارستان موجود بوده است. این معیار برای اطمینان از صحت تشخیص، پیگیری درمان و دسترسی به داده‌های بالینی معتبر جهت ارزیابی اولیه شرکت‌کنندگان در نظر گرفته شد)؛
3. وجود نشانه‌های نوروپاتی محیطی دیابتی (DPN) براساس پرسش‌نامه استاندارد میشیگان (MNSI) با کسب امتیاز ≥2  [27]؛
4. توانایی راه‌رفتن و حفظ تعادل بدون استفاده از وسایل کمکی، با کسب امتیاز بیش از 20 در مقیاس تعادل برگ (BBS) [28]؛
5. دسترسی به تلفن هوشمند برای شرکت‌کنندگان گروه مداخله مجازی؛
6. مشارکت فعال در حداقل 90 درصد جلسات و تمرینات در گروه‌های مداخله؛
7. کنترل نسبی بیماری دیابت، با سطوح HbA1c کمتر از 8 درصد و فشار خون کمتر از 140/90 mmHg؛
8. توانایی ارائه رضایت آگاهانه و همکاری در طول دوره مطالعه.

معیارهای خروج
-بروز زخم فعال کف پا، انجام جراحی یا آرتروپلاستی اندام تحتانی؛
-تشخیص بیماری‌های عصبی یا اختلالات شناختی شدید؛
-دریافت هم‌زمان خدمات فیزیوتراپی یا کاردرمانی مشابه؛
-بروز عوارض عروقی یا رتینوپاتی پیشرفته؛
-عدم تمایل به ادامه همکاری پس از 3 بار پیگیری.

گروه‌های مطالعه
گروه مداخله حضوری
 تمرینات فال-پروف را 2 جلسه در هفته (هر جلسه 40 دقیقه + 10 دقیقه استراحت) به‌صورت حضوری و تحت نظارت مستقیم کاردرمانگر در کلینیک اجرا کردند.

گروه مداخله مجازی
 پس از یک جلسه آموزش حضوری، تمرینات را از طریق نرم‌افزار در منزل انجام دادند. این نرم‌افزار اندروید بر روی گوشی همراه افراد نصب می‌شد و امکان بازبینی ویدئوها، ثبت پیشرفت، دریافت یادآوری خودکار و ارسال پیام به درمانگر را فراهم می‌کرد. برای اجرای تمرینات در منزل افراد به تجهزات خاصی نیاز نداشتند و در صورت عدم ورود به نرم‌افزار بیش از 5 روز، پیامک یادآوری ارسال و محقق پیگیری می‌کرد.

گروه کنترل
تنها مراقبت‌های متداول دیابت شامل دارودرمانی، رژیم غذایی و آموزش سبک زندگی سالم را دریافت کردند و هیچ مداخله تمرینی دریافت نکردند. تمام شرکت‌کنندگان در سه گروه به‌مدت 8 هفته تحت مداخله و پیگیری قرار گرفتند.

تمرینات فال-پروف
تمرینات فال-پروف به‌صورت 8 ‌هفته‌ای پلکانی طراحی شده بود تا شدت و پیچیدگی تمرینات به‌تدریج افزایش یابد.

هفته اول
 تمرینات کنترل مرکز ثقل، انتقال وزن، انعطاف‌پذیری و مقاومت اندام تحتانی در حالت نشسته (12 بار تکرار، 4 تا 5 ست، انقباض ایزومتریک 6 ثانیه) بود. 

هفته دوم
 تمرینات کنترل مرکز ثقل، انعطاف‌پذیری، راه‌رفتن در حالت نشسته و ایستاده (12 بار تکرار، 4 تا 5 ست، انقباض ایزومتریک 6 ثانیه)،

هفته سوم
 تمرینات انتقال بدن از زمین به حالت ایستاده، قدرتی و تعادلی ایستا روی یک پا (15 تکرار، انقباض ایزومتریک 8 ثانیه)،

هفته چهارم
 تمرینات کنترل مرکز ثقل در حالت ایستاده، انتقال بدن از زمین، راه‌رفتن با کنترل اشیاء (15 تکرار، انقباض ایزومتریک 8 ثانیه)، 

هفته پنجم
 تمرینات چندحسی، حرکتی و جابه‌جایی و هماهنگی چشم و سر (20 بار تکرار، انقباض ایزومتریک 10 ثانیه)، 

هفته ششم
 تمرینات اختلال در تعادل، انتقال بدن از زمین، تمرینات متنوع بهبوددهنده الگوی گام‌برداری (20 بار تکرار، انقباض ایزومتریک 10 ثانیه)،

 هفته هفتم
 تمرینات کششی، کنترل مرکز ثقل، چندحسی، تمرین راهبرد قامتی (25 بار تکرار، انقباض ایزومتریک 12 ثانیه)، 

 هفته هشتم
 تمرینات حرکتی و جابه‌جایی با یک پا با کنترل توسط اشیاء، کنترل مرکز ثقل و بهبوددهنده الگوی گام‌برداری (25 بار تکرار، انقباض ایزومتریک 12 ثانیه) بود [19، 23].
تمام ارزیابی‌ها توسط یک کاردرمانگر آموزش‌دیده و کور نسبت به گروه‌ها در چهار زمان‌بندی، پیش از مداخله، بلافاصله پس از مداخله (هفته 8)، 2 ماه پس از مداخله و 3 ماه پس از مداخله انجام شد.

حس لامسه سطحی
با استفاده از مونوفیلامان 10 گرمی Semmes-Weinstein در سه ناحیه کلیدی کف پا (متاتارس سوم، متاتارس پنجم و هالوس) سنجیده شد [29، 30].

حس ارتعاش
 با استفاده از دیاپازون 128 هرتزی که روی فالانکس دیستال هالوس قرار داده شد، زمان (برحسب ثانیه) از لحظه شروع تا زمانی که بیمار دیگر ارتعاش را احساس نکند، ثبت شد [31].

تعادل عملکردی
 با استفاده از مقیاس تعادل برگ (BBS) ارزیابی شد. این مقیاس، شامل 14 سؤال (فعالیت‌های متداول زندگی روزانه) است و هر سؤال براساس مقیاس 5 ‌درجه‌ای، ترتیبی از (0) تا (4) است و براساس کیفیت یا زمان اختصاص‌یافته برای اتمام کار ارزیابی می‌شود. درجه (0) نشان‌دهنده ضرورت نیاز به حداکثر کمک و درجه (4) نشان‌دهنده استقلال فرد در انجام کارها است. حداکثر امتیاز 56 است که از مجموع امتیازات بخش‌های مختلف تست به دست می‌آید. امتیاز 41 تا 56 به معنای تعادل زیاد است که در آن خطر ازدست‌دادن تعادل و سقوط بیمار کم است. امتیاز 21 تا 40 نشان‌دهنده تعادل متوسط با احتمال متوسط خطر سقوط و امتیاز بین (0) تا (20) به معنای تعادل کم و احتمال زیاد خطر سقوط است. پایایی هر بخش از مقیاس برگ برابر با 0/98، پایایی هر بخش آن برابر با 0/99 و سازگاری درونی آن برابر با 0/96 گزارش شده است [32].
جهت تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26، پس از بررسی چگونگی توزیع داده‌ها با آزمون‌های کولموگروف-اسمیرنوف و شاپیرو-ویلک برای مقایسه بین گروه‌ها از آزمون کروسکال-والیس، برای بررسی تغییرات درون‌گروهی در طول زمان از آزمون فریدمن و برای مقایسه زوجی بین گروه‌ها از آزمون من-ویتنی همراه با اصلاح بونفرونی استفاده شد. سطح معنی‌داری آماری برای تمام تحلیل‌ها 0/05>P در نظر گرفته شد.

یافته‌ها
در این کارآزمایی بالینی یک‌سوکور، 96 بیمار واجد شرایط به‌صورت تصادفی در سه گروه 32 نفره شامل مداخله حضوری، مداخله مجازی (با استفاده از نرم‌افزار) و کنترل تقسیم شدند. سه گروه از نظر متغیرهای زمینه‌ای شامل میانگین سن (به‌ترتیب 66/93، 67/53، 67/96 سال؛ 0/848=P)، شاخص توده بدنی (به‌ترتیب 24/55، 25/22، 24/86 واحد؛ 0/772=P) و مدت ابتلا به دیابت (سال) (0/563=P) همسان بودند.
همچنین سه گروه از نظر سطح هموگلوبین گلیکولیزه (HbA1c) (به‌ترتیب 6/83، 6/70 ، 6/93؛ 0/271=P)، قند خون ناشتا (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) (0/938=P)، فشار خون (میلی‌متر جیوه) (0/703=P) شدت نوروپاتی/براساس MNSI (8/81، 8/28، 8/34؛ 0/649=P) براساس اطلاعات مندرج در پرونده و معاینه، همسان بودند.

حس ارتعاش
براساس آزمون کروسکال والیس، در پیش‌آزمون بین سه گروه تفاوت معنی‌داری نداشت. (0/750=P) پس از مداخله، هر دو گروه مداخله (حضوری و مجازی) بهبود معنی‌داری در حس ارتعاش نشان دادند (0/002≥P)، درحالی‌که در گروه کنترل کاهش معنی‌داری مشاهده شد (0/006=P) در مقایسه بین گروه‌ها، مداخله مجازی به افزایش 0/359 واحدی و مداخله حضوری به افزایش 0/021 واحدی در حس ارتعاش منجر شد. اگرچه تفاوت بین دو گروه مداخله ازنظر آماری معنی‌دار نبود (0/114=P)، اما گروه مجازی بیشترین بهبود را نشان داد و این بهبود تا 3 ماه پس از مداخله پایدار ماند (جدول شماره 1 و تصویر شماره 1).

بر‌اساس آزمون تکرار مشاهدات و تست بونفرونی نتایج مطابق تصویر شماره 1 بود.

اثربخشی مداخله بر حس لامسه سطحی
حس لامسه در متاتارس سوم
براساس آزمون کروسکال والیس، در پیش‌آزمون تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت (0/539=P). پس از مداخله، گروه مجازی 0/953 واحد و گروه حضوری 0/679 واحد بهبود نشان دادند (0/001>P). تفاوت بین دو گروه مداخله معنی‌دار نبود (0/210=P)، اما هر دو به‌طور معنی‌داری از گروه کنترل بهتر بودند (جدول شماره 2 و تصویر شماره 2).

بر‌اساس آزمون تکرار مشاهدات و تست بونفرونی نتایج مطابق تصویر شماره 2 بود.

حس لامسه در متاتارس پنجم
براساس آزمون کروسکال والیس، این ناحیه که نقش کلیدی در تعادل و راه‌رفتن دارد، بیشترین بهبود را نشان داد. در پیش‌آزمون تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت (0/109=P). پس از مداخله، گروه مجازی 1/804 واحد و گروه حضوری 1/179 واحد بهبود یافتند (0/001>P). تفاوت بین دو گروه مداخله معنی‌دار بود (0/001=P) و گروه مجازی عملکرد بهتری داشت. این بهبود تا 3 ماه پس از مداخله پایدار ماند (جدول شماره 3 و تصویر شماره 3).     

بر‌اساس آزمون تکرار مشاهدات و تست بونفرونی، نتایج مطابق تصویر شماره 3 بود.

حس لامسه در هالوس
براساس آزمون کروسکال والیس در پیش‌آزمون تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (0/591=P). پس از مداخله، گروه مجازی 1/218 واحد و گروه حضوری 0/929 واحد بهبود نشان دادند (0/001>P). تفاوت بین دو گروه مداخله معنی‌دار نبود (0/112=P)، اما هر دو به‌طور معنی‌داری از گروه کنترل بهتر عمل کردند. بهبود در گروه مجازی تا 3 ماه پس از مداخله پایدار ماند (جدول شماره 4 و تصویر شماره 4).

بر‌اساس آزمون تکرار مشاهدات و تست بونفرونی، نتایج مطابق تصویر شماره 4 بود.

بحث
یافته‌های این مطالعه نشان داد اجرای برنامه توان‌بخشی «فال‌پروف» در هر دو قالب حضوری و مجازی، بدون ایجاد عارضه جدی، اثر مثبت و معنی‌داری بر بهبود عملکرد حسی شامل حس لامسه سبک و حس ارتعاش در بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی داشت. پیش از مداخله، تمامی بیماران دچار اختلال حسی بودند، اما پس از 8 هفته، بهبود چشمگیری در گروه‌های مداخله، به‌ویژه در نواحی متاتارس پنجم و هالوس که برای کنترل تعادل و پیشگیری از سقوط نقش کلیدی دارند، مشاهده شد. این تغییرات در گروه مجازی بارزتر از گروه حضوری بود و تا 3 ماه پس از پایان مداخله پایدار باقی ماند، درحالی‌که در گروه کنترل نه‌تنها بهبودی حاصل نشد، بلکه کاهش عملکرد نیز گزارش گردید.
یافته‌های این مطالعه نشان داد اجرای برنامه توان‌بخشی «فال‌پروف» در هر دو قالب حضوری و مجازی، اثر مثبت و معنی‌داری بر بهبود عملکرد حسی داشت که ازنظر مکانیسمی، بهبود عملکرد حسی می‌تواند به پلاستیسیته عصبی و تقویت ارتباطات سیناپسی در مسیرهای حسی مرتبط باشد. تحریک مکرر کف پا در طول تمرینات، گیرنده‌های مکانورسپتور را فعال کرده و اطلاعات دقیق‌تری را به سیستم عصبی مرکزی منتقل می‌کند. این فرایند به بهبود درک لمسی و ارتعاشی و در نهایت افزایش دقت در تنظیم پاسخ‌های تعادلی منجر می‌شود [33].
 ازطرف‌دیگر، بهبود در گروه مجازی نه‌تنها از نظر اندازه اثر بزرگ‌تر بود، بلکه تا 3 ماه پس از پایان مداخله نیز پایدار ماند. این برتری قابل‌توجه، علی‌رغم یکسان‌بودن تقریبی مدت و تعداد جلسات تمرینی بین دو گروه، می‌تواند ناشی از ویژگی‌های ذاتی محیط دیجیتال و طراحی تعاملی نرم‌افزار باشد. نرم‌افزار مورداستفاده فراتر از یک پلتفرم پخش ویدئو عمل کرده و با ارائه بازخورد لحظه‌ای، یادآوری خودکار جلسات و ثبت پیشرفت فردی، شرایطی برای یادگیری حسی-حرکتی پایدار فراهم آورد. مطالعات نشان داده‌اند تحریک حسی هدفمند و تکرارشونده، حتی در حجم تمرینی برابر، اگر همراه با تقویت رفتاری و انگیزش درونی باشند مؤثرتر عمل خواهندکرد [34، 35]. 
در گروه حضوری، اگرچه جلسات تحت نظارت مستقیم بودند، اما بین جلسات هیچ سازوکاری برای تشویق به تمرین خانگی یا پایش رفتار وجود نداشت، درحالی‌که نرم‌افزار به‌صورت پیوسته کاربر را درگیر فرآیند توان‌بخشی نگه داشت.
همچنین، محیط خانگی و آشنا در گروه مجازی ممکن است به کاهش استرس شناختی و فیزیولوژیک کمک کرده باشد. شواهد نشان می‌دهد محیط‌های بالینی یا حضور درمانگر می‌تواند در برخی سالمندان، به‌ویژه مبتلا به بیماری‌های مزمن، باعث افزایش اضطراب و کاهش تمرکز حسی شود [33]. درمقابل، انجام تمرینات در محیط آرام و شخصی، امکان پردازش عمیق‌تر بازخوردهای حسی را فراهم می‌کند و از این طریق، القای نوروپلاستیسیته در مسیرهای حسی-محیطی و قشری را تسهیل می‌نماید [36].
ازسوی‌دیگر، طراحی پلکانی و تدریجی تمرینات در نرم‌افزار، همراه با امکان بازنگری نامحدود ویدئوها، اجازه داد شرکت‌کنندگان بتوانند سرعت یادگیری خود را شخصی‌سازی کنند. این ویژگی، به‌ویژه در جمعیت سالمند با تنوع بالا در عملکرد شناختی و حسی، می‌تواند نقش کلیدی در تثبیت یادگیری داشته باشد [34].
در مقابل، گروه کنترل نه‌تنها بهبودی نشان نداد، بلکه کاهش معنی‌داری در عملکرد حسی داشت که با پیشرفت طبیعی DPN در صورت عدم مداخله همسو است.
این یافته‌ها با مطالعات متعددی همسو است. به‌عنوان‌مثال، باب و همکاران نشان دادند تمرینات تقویتی عضلات کف پا همراه با تحریک حسی به بهبود حس لامسه و تعادل در بیماران دیابتی منجر شد [37]. همچنین، آتری و همکاران گزارش کردند تمرینات عملکردی و آموزش‌های حسی، حس ارتعاش و ایمنی حرکتی بیماران را بهبود می‌بخشند [38]. خورشید و همکاران نیز اثر مثبت تمرینات ترکیبی بر حس لامسه و تعادل بیماران دیابتی را تأیید کردند [34]. مطالعه فنگ و همکاران نیز نشان داد یک برنامه توان‌بخشی هوشمند، حس ارتعاش و اعتمادبه‌نفس حرکتی را در بیماران نوروپاتیک بهبود می‌دهد [35]. این شواهد، یافته‌های مطالعه حاضر را تقویت می‌کنند و بر نقش تحریک هدفمند کف پا در بهبود عملکرد حسی تأکید دارند.
بااین‌حال، نتایج برخی پژوهش‌ها با یافته‌های ما همسو نبوده است. برای‌مثال، ادو و همکاران در یک کارآزمایی بالینی بزرگ نشان دادند اجرای یک برنامه تمرینی ترکیبی شامل تمرینات هوازی و مقاومتی، اگرچه تعادل و عملکرد راه رفتن را بهبود بخشید، اما تغییر معنی‌داری در حس لامسه یا آستانه ارتعاش ایجاد نکرد [39]. همچنین، کالاقان و همکاران گزارش کردند مداخلات تعادلی و تقویتی به کاهش خطر سقوط منجر شد، اما هیچ بهبودی در حس عمقی یا تماسی مشاهده نشد [40]. مارگسترن و همکاران نیز در بیماران با نوروپاتی شدید نشان دادند حتی پس از ۶ ماه تمرینات توان‌بخشی ساختاریافته، تغییر قابل‌توجهی در پارامترهای نوروفیزیولوژیک یا حس لامسه ایجاد نشد [41].
تفاوت میان نتایج مطالعه حاضر و پژوهش‌های غیرهمسو می‌تواند ناشی از چند عامل باشد: 
-نخست، شدت بیماری و مرحله نوروپاتی در جمعیت‌های موردمطالعه متفاوت بوده است. در مطالعه حاضر، شرکت‌کنندگان دارای نوروپاتی خفیف تا متوسط بودند، درحالی‌که مطالعاتی مانند مارگسترن و همکاران بیمارانی با نوروپاتی پیشرفته و آسیب عصبی شدید (تأییدشده با معیارهای نوروفیزیولوژیک) را مورد بررسی قرار دادند و گزارش کردند حتی پس از 6 ماه تمرینات ساختاریافته، بهبود قابل‌توجهی در حس لامسه یا آستانه ارتعاش مشاهده نشد [41].
-دوم، نوع مداخله و تمرکز برنامه‌ها عامل تعیین‌کننده است. برخی مطالعات، مانند مطالعه ادو و همکاران عمدتاً بر تمرینات هوازی و تغییر سبک زندگی تمرکز داشتند و هرچند تعادل و عملکرد حرکتی را بهبود بخشیدند، اما تأثیر معنی‌داری بر حس لامسه یا درک ارتعاش نداشتند [39]. همچنین، کالاقان و همکاران در یک مرور نظام‌مند نشان دادند مداخلات مبتنی صرفاً بر کنترل گلوکز یا تمرینات عمومی، بدون تحریک حسی هدفمند، نمی‌توانند عملکرد حسی محیطی را بازیابی کنند [40]. درمقابل، مطالعه حاضر با تلفیق تمرینات تعادلی، تقویتی و تحریک حسی مستقیم کف پا (به‌ویژه در نواحی متاتارس پنجم و هالوس)، شرایطی برای القای نوروپلاستیسیته حسی فراهم آورد.
-سوم، مدت‌زمان مداخله و پیگیری نیز اهمیت دارد. مطالعاتی با دوره‌های کوتاه‌مدت (مثلاً ۶ هفته) ممکن است فرصت کافی برای القای تغییرات عصبی پایدار را فراهم نکنند [33]. درمقابل، مطالعه حاضر با ترکیب تمرینات تعادلی، تقویتی و تحریک حسی هدفمند، در کنار پیگیری 3 ‌ماهه، شرایط مناسبی برای بهبود و تثبیت تغییرات فراهم آورد.

نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر با طراحی دوگانه (حضوری و مجازی) و تمرکز ویژه بر بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی، شواهد تازه‌ای در زمینه توان‌بخشی دیجیتال ارائه می‌دهد. یافته‌ها نشان می‌دهد آموزش مجازی نه‌تنها جایگزین مناسبی برای روش حضوری است، بلکه در برخی شاخص‌های کلیدی، ازجمله حس لامسه و ارتعاش، حتی عملکرد بهتری دارد. بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت برنامه فال‌پروف، به‌ویژه در قالب دیجیتال، ابزاری نوین، ایمن و کارآمد برای بهبود عملکرد حسی و ارتقای کیفیت زندگی بیماران دیابتی محسوب می‌شود.
پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده، پایداری اثرات تمرینات در بازه‌های زمانی طولانی‌تر بررسی شود. انجام تحلیل‌های فیزیولوژیکی برای شناسایی مکانیسم‌های بهبود حس نیز ضروری است. همچنین بررسی اثر این تمرینات بر سایر ابعاد عملکردی مانند تعادل، راه‌رفتن و کیفیت زندگی و مقایسه آن با سایر روش‌های تمرینی توصیه می‌شود. بررسی اثربخشی این مداخلات در جمعیت‌های پرخطر دیگر و نهایتاً مطالعه بر روی ارتباط بین بهبود عملکرد حسی با کاهش ترس از سقوط و بهبود تعادل، می‌تواند دید جامع‌تری نسبت به اثرات درمانی فراهم کند.
ازجمله محدودیت‌های این مطالعه، امکان‌ناپذیری کورسازی کامل شرکت‌کنندگان نسبت به نوع مداخله بود؛ اگرچه مطالعه به‌صورت تک‌سوکور طراحی شد، اما شرکت‌کنندگان به‌دلیل ماهیت تمرینات، از نوع مداخله (حضوری یا مجازی) آگاه بودند که ممکن است بر نتایج ادراک‌شده تأثیر گذاشته باشد. همچنین در گروه مداخله مجازی، امکان پایش دقیق میزان وفاداری به تمرینات و مدت‌زمان واقعی اجرای آن‌ها وجود نداشت و بر گزارش‌های خوداظهاری شرکت‌کنندگان تکیه شد. این موضوع می‌تواند به سوگیری در برآورد میزان اثربخشی واقعی مداخله منجر شود، به‌ویژه آنکه مشاهده نتایج اولیه ممکن است انگیزه درونی شرکت‌کنندگان را برای پیگیری تمرینات افزایش داده باشد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توان‌بخشی و سلامت اجتماعی با کد اخلاق (IR.USWR.REC.1403.136) تایید شده است و این مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران با کد (IRCT20181117041673N2) ثبت شده است. در این مطالعه از تمامی شرکت کنندگاه رضایت کتبی اخذ شد و در آن به‌صورت کامل روند اجرای پژوهش توضیح داده شد. 

حامی مالی
مطالعه حاضر بخشی از یافته حاصل از رساله‌ دکتری سحر صادقی سده در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم توان‌بخشی و سلامت اجتماعی تهران است. دانشگاه علوم توان‌بخشی و سلامت اجتماعی از این مقاله حمایت مالی کرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: سحر صادقی سده و سعید فطوره‌چی؛ روش‌شناسی: بهمن صادقی سده و نازیلا اکبرفهیمی؛ اعتبارسنجی: سیدعلی حسینی؛ جمع‌آوری منابع، نگارش پیش‌نویس، ویرایش و نهایی‌سازی: بهمن صادقی سده و سحر صادقی سده؛ نظارت و مدیریت پروژه: سعید فطوره‌چی و عنایت بخشی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان بدین‌وسیله از تمامی بیماران شرکت‌کننده در این مطالعه و نیز همکاران محترم در کلینیک دیابت بیمارستان صدیقه طاهره اصفهان که در مراحل غربالگری و اجرای مداخله همکاری ارزشمندی داشتند، صمیمانه قدردانی می‌کنند. همچنین از تلاش‌های فنی و علمی تیم برنامه‌نویسی، به‌ویژه جناب آقای منصور پرتو در طراحی و توسعه نرم‌افزار توان‌بخشی «فال‌پروف»، سپاسگزاری می‌کنند.

 

1. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, Pinkepank M, Ogurtsova K, Duncan BB, et al. IDF diabetes atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Research and Clinical Practice. 2022; 183:109119. [DOI:10.1016/j.diabres.2021.109119] [PMID]
2. Khodakarami R, Abdi Z, Ahmadnezhad E, Sheidaei A, Asadi-Lari M. Prevalence, awareness, treatment and control of diabetes among Iranian population: results of four national cross-sectional STEPwise approach to surveillance surveys. BMC Public Health. 2022; 22(1):1216. [DOI:10.1186/s12889-022-13627-6] [PMID]
3. Janjani P, Salehabadi Y, Motevaseli S, Heidari Moghadam R, Siabani S, Salehi N. Comparison of risk factors, prevalence, type of treatment, and mortality rate for myocardial infarction in diabetic and non-diabetic older adults: A cohort study. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2023; 18(2):268-83. [DOI:10.32598/sija.2022.3091.2]
4. Rezaei M, FatorehChy S, Javaheri J. Investigation of dynamic balance and muscle strength of lower limbs in type 2 diabetic patients referred to Imam Reza Clinic (AS) in Arak City. Journal of Clinical Care and Skills. 2023; 4(4):175-82. [DOI:10.58209/jccs.4.4.175]
5. Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: A systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine. 2017; 49(2):106-16. [DOI:10.1080/07853890.2016.1231932] [PMID]
6. Peters EJ, Armstrong DG, Lavery LA. Risk factors for recurrent diabetic foot ulcers: Site matters. Diabetes Care. 2007; 30(8):2077-9. [DOI:10.2337/dc07-0445] [PMID]
7. Pound N, Chipchase S, Treece K, Game F, Jeffcoate W. Ulcer-free survival following management of foot ulcers in diabetes. Diabetic Medicine. 2005; 22(10):1306-9. [DOI:10.1111/j.1464-5491.2005.01640.x] [PMID]
8. Van Netten J, Price PE, Lavery L, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Jubiz Y, et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patient with diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2016; 32(Suppl 1):84-98. [DOI:10.1002/dmrr.2701] [PMID]
9. Jeffcoate WJ, Vileikyte L, Boyko EJ, Armstrong DG, Boulton AJ. Current challenges and opportunities in the prevention and management of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2018; 41(4):645-52. [DOI:10.2337/dc17-1836] [PMID]
10. Suryani M, Samekto W, Susanto H, Dwiantoro L. Effect of foot-ankle flexibility and resistance exercise in the secondary prevention of plantar foot diabetic ulcer. Journal of Diabetes and its Complications. 2021; 35(9):107968. [DOI:10.1016/j.jdiacomp.2021.107968] [PMID]
11. Sartor CD, Hasue RH, Cacciari LP, Butugan MK, Watari R, Pássaro AC, et al. Effects of strengthening, stretching and functional training on foot function in patients with diabetic neuropathy: Results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014; 15:1-13. [DOI:10.1186/1471-2474-15-137] [PMID]
12. Chang CF, Chang CC, Hwang SL, Chen MY. Effects of buerger exercise combined health-promoting program on peripheral neurovasculopathy among community residents at high risk for diabetic foot ulceration. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2015; 12(3):145-53. [DOI:10.1111/wvn.12091] [PMID]
13. Kanchanasamut W, Pensri P. Effects of weight-bearing exercise on a mini-trampoline on foot mobility, plantar pressure and sensation of diabetic neuropathic feet; A preliminary study. Diabetic Foot & Ankle. 2017; 8(1):1287239. [DOI:10.1080/2000625X.2017.1287239] [PMID]
14. Cerrahoglu L, Koşan U, Sirin TC, Ulusoy A. Range of motion and plantar pressure evaluation for the effects of self-care foot exercises on diabetic patients with and without neuropathy. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2016; 106(3):189-200. [DOI:10.7547/14-095] [PMID]
15. Dijs HM, Roofthooft J, Driessens MF, De Bock P, Jacobs C, Van Acker KL. Effect of physical therapy on limited joint mobility in the diabetic foot. A pilot study. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2000; 90(3):126-32. [DOI:10.7547/87507315-90-3-126] [PMID]
16. Allet L, Armand S, De Bie R, Golay A, Monnin D, Aminian K, et al. The gait and balance of patients with diabetes can be improved: A randomised controlled trial. Diabetologia. 2010; 53(3):458-66. [DOI:10.1007/s00125-009-1592-4] [PMID]
17. Francia P, Anichini R, De Bellis A, Seghieri G, Lazzeri R, Paternostro F, et al. Diabetic foot prevention: The role of exercise therapy in the treatment of limited joint mobility, muscle weakness and reduced gait speed. Italian Journal of Anatomy and Embryology = Archivio Italiano di Anatomia ed Embriologia. 2015; 120(1):21-32. [PMID]
18. Rose DJ. Reducing the risk of falls among older adults: The fallproof balance and mobility program. Current Sports Medicine Reports. 2011; 10(3):151-6. [DOI:10.1249/JSR.0b013e31821b1984] [PMID]
19. Sheikhshoaei H, Bahiraei S, Safavi M. [Investigating the impact of fall-proof exercises on the balance system of elderly women with knee osteoarthritis(Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2025; 19(4):558-71. [DOI:10.32598/sija.2023.3721.1]
20. Fathi S, Sadeghi Sede B, Safaein A, Fatorehchy S, Akbarfahimi N, Sadeghi Sede S. [Investigating the effect of fall- proof exercises on balance and fall prevention in the elderly: A systematic review and meta-analysis (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2026; 21(1):1. [Link]
21. Khazanin H, Daneshmandi H, Fakoor Rashid H. Effect of selected fall-proof exercises on fear of falling and quality of life in the elderly. Iranian Journal of Ageing. 2022; 16(4):564-77. [DOI:10.32598/sija.2021.3152.1]
22. Sharahi MY, Raeisi Z. Effects of otago and fit-and-fall proof home-based exercises on older adults’ balance, quality of life, and fear of falling: A randomized, single-blind clinical trial. Sport Sciences for Health. 2025; 21:1177–86. [DOI:10.1007/s11332-025-01357-2]
23. Rose DJ. Fallproof!: A comprehensive balance and mobility training program. Champaign: Human Kinetics; 2010. [Link]
24. Sun J, Wang Y, Zhang X, Zhu S, He H. Prevalence of peripheral neuropathy in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Primary Care Diabetes. 2020; 14(5):435-44. [DOI:10.1016/j.pcd.2019.12.005] [PMID]
25. Pocock SJ, Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975; 31(1):103-15. [DOI:10.2307/2529712] [PMID]
26. Nanayakkara N, Ranasinha S, Gadowski A, Heritier S, Flack JR, Wischer N, et al. Age, age at diagnosis and diabetes duration are all associated with vascular complications in type 2 diabetes. Journal of Diabetes and its Complications. 2018; 32(3):279-90. [DOI:10.1016/j.jdiacomp.2017.11.009] [PMID]
27. Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006; 108(5):477-81. [DOI:10.1016/j.clineuro.2005.08.003] [PMID]
28. Sadeghi S, Nourozi A, Azadi H, Faraji F, Mardani M, Sadeghi B. Comparing vitamin b12 and nitrous oxide neurotoxicity in operating room staff and other hospital staff: A multicenter study. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2019; 29(173):134-9. [Link]
29. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008; 31(8):1679-85. [DOI:10.2337/dc08-9021] [PMID]
30. Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves A. Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration. Diabetes Care. 1998; 21(10):1714-9. [DOI:10.2337/diacare.21.10.1714] [PMID]
31. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001; 24(2):250-6. [DOI:10.2337/diacare.24.2.250] [PMID]
32. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health. 1992; 83(Suppl 2):S7-11. [PMID]
33. Nogueira LRN, Nogueira CM, da Silva AE, Luvizutto GJ, de Sousa LAPS. Balance evaluation in individuals with type 2 diabetes mellitus with and without peripheral neuropathy. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2024; 40:534-9. [DOI:10.1016/j.jbmt.2024.05.010] [PMID]
34. Khurshid S, Saeed A, Kashif M, Nasreen A, Riaz H. Effects of multisystem exercises on balance, postural stability, mobility, walking speed, and pain in patients with diabetic peripheral neuropathy: A randomized controlled trial. BMC Neuroscience. 2025; 26(1):16. [DOI:10.1186/s12868-024-00924-6] [PMID]
35. Feng S, Tang M, Huang G, Wang J, He S, Liu D, et al. EMG biofeedback combined with rehabilitation training may be the best physical therapy for improving upper limb motor function and relieving pain in patients with the post-stroke shoulder-hand syndrome: A Bayesian network meta-analysis. Frontiers in Neurology. 2023; 13:1056156. [DOI:10.3389/fneur.2022.1056156] [PMID]
36. Kosarian Z, Zakerkish M, Mehravar M, Shaterzadeh Yazdi M, Hesam S. Motor strategies used to restore balance in people with and without impaired sensory organization suffering from diabetic polyneuropathy. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2022; 21(4):560-73. [DOI:10.32598/JSMJ.21.4.2844]
37. Boob M, Phansopkar P. Effect of foot core exercises vs ankle proprioceptive neuromuscular facilitation on pain, range of motion, and dynamic balance in individuals with plantar fasciitis: A comparative study. F1000Research. 2024; 12:765.  [DOI:10.12688/f1000research.136828.1]
38. Atre JJ, Ganvir SS. Effect of functional strength training versus proprioceptive neuromuscular facilitation on balance and gait in patients with diabetic neuropathy. Indian Journal of Physical Therapy and Research. 2020; 2(1):47-54. [DOI:10.4103/ijptr.ijptr_76_19]
39. Look AHEAD Research Group. Effects of a long-term lifestyle modification programme on peripheral neuropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: The Look AHEAD study. Diabetologia. 2017; 60(6):980-8. [DOI:10.1007/s00125-017-4253-z] [PMID]
40. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(6):1. [DOI:10.1002/14651858.CD007543.pub2]
41. Morgenstern J, Groener JB, Jende JME, Kurz FT, Strom A, Göpfert J, et al. Neuron-specific biomarkers predict hypo- and hyperalgesia in individuals with diabetic peripheral neuropathy. Diabetologia. 2021; 64(12):2843-55. [DOI:10.1007/s00125-021-05557-6] [PMID]