مقدمه
نقص‌های اوربیتال، چه به‌دلیل بیماری‌های مادرزادی، چه در اثر آسیب یا عوارض جراحی می‌توانند به شدت بر کیفیت زندگی بیماران تأثیر بگذارند. این نقص‌ها، علاوه‌بر تأثیرات عملکردی بر بینایی و ساختار صورت، پیامدهای روانی و اجتماعی قابل‌توجهی دارند که اغلب باعث کاهش اعتمادبه‌نفس و انزوای اجتماعی می‌شوند [1].
یکی از راه‌حل‌های مؤثر برای جبران این نقص‌ها، استفاده از پروتزهای اوربیتال است که هدف اصلی آن‌ها بازسازی ظاهر طبیعی چهره و بهبود روان‌شناختی بیماران است. مطالعات نشان داده‌اند پروتزهای سیلیکونی می‌توانند به بهبود اعتمادبه‌نفس و احساس رضایت بیماران کمک کنند و همچنین بازگشت به فعالیت‌های اجتماعی را تسهیل نمایند [2، 3].
علاوه‌بر جنبه‌های ظاهری، بازسازی نقص‌های اوربیتال با استفاده از پروتزها می‌تواند کیفیت زندگی را از نظر عملکردی و زیبایی بهبود بخشد. یکی از این روش‌ها شامل طراحی و ساخت پروتز با استفاده از تکنولوژی‌هایی مانند مدل‌سازی سه‌بعدی هستند که دقت بالایی در بازسازی جزئیات آناتومیکی ارائه می‌دهند [4]، اما معمولاً هزینه بالای این طراحی‌ها و نبود این تکنولوزی در اکثر کشورها، لزوم ارائه روش‌های ساده و در دسترس ساخت پروتزهای فکی صورتی را چند برابر می‌کند. در مطالعات پروتزی مخصوصاً پروتزهای فکی صورتی معمولاً به‌صورت موردی و تکنیکیل روش خاص ساخت پروتز شرح داده شده و آن روش معرفی می‌گردد. در مطالعه بر روی بیماری با نقص پارشیال گوش ساخت پروتز با روش خود تعلیق شرح داده شد. نکته حائز اهمیت در این مقاله حفظ باقیمانده عضو بود که در روش جراحی حذف می‌گردید و دیگری معرفی روش جدید تعلیق پروتزهای گوش بود [5].
باتوجه‌به اهمیت این موضوع، تحقیق حاضر به بررسی طراحی و ساخت یک پروتز اوربیتال می‌پردازد که نه‌تنها ظاهر طبیعی بیماران را بازسازی می‌کند، بلکه می‌تواند نقش مؤثری در بهبود روانی و عملکردی آن‌ها داشته باشد. هدف از این مطالعه، ارائه یک راه‌حل ساده و کامل برای بازسازی اوربیتال، با استفاده از روش‌ها و مواد در دسترس و بررسی اثرات مثبت آن بر اعتمادبه‌نفس و کیفیت زندگی بیماران است. باتوجه‌به جدید بودن مباحث مربوط به پروتزهای فکی صورتی، معرفی مواد موردنیاز، ابزارهای ساخت، روش‌های قالب‌گیری، قالب‌سازی، موادریزی و انواع روش‌های تعلیق می‌تواند به‌عنوان کمک مؤثری در شناخت یکی از روش‌های ساخت به جامعه کلینیکی و درمانی معرفی گردد. 

روش بررسی
در این مطالعه خانمی 60 ساله و با نقص اوربیتال و بدون سابقه دریافت پروتز مراجعه نمودند. 

مرحله ارزیابی
برای شروع روند ساخت پروتز اوربیتال ابتدا مرحله ارزیابی بیمار انجام شد. در این مرحله بررسی‌ها شامل معاینه حساسیت سفتی و نرمی بافت سالم یا ناسالم بودن بافت و وجود خون‌ریزی زخم یا جراحت در ناحیه اوربیتال بود (تصویر شماره 1).

یکی از موارد مهم در این مرحله ارزیابی آمادگی روحی بیمار جهت دریافت پروتز بود. انواع روش‌های ریتنشن برای بیمار توضیح داده شد. باتوجه‌به عدم تمایل بیمار نسبت به جراحی مجدد و کارگزاری ایمپلنت و عدم تمایل به استفاده از چسب و باتوجه‌به عینکی بودن بیمار، روش ریتنشن به‌صورت ترکیبی مکانیکال و اناتومیکال انتخاب شد [5].

مرحله دوم
مرحله دوم ساخت رنگ اولیه یا زمینه بود. همانندسازی پوست باتوجه‌به بافت، خطوط اطراف و رنگ، کار بسیار مشکلی می‌باشد. رنگ پوست در شرایط مختلف پاتولوژیکی و فیزیولوژیکی متفاوت می‌باشد. همچنین رنگ پوست به فاکتورهایی ازقبیل عروق خونی و به وجود رنگ‌دانه‌ها مثل ملانین و کاروتن بستگی دارد.
پس از تکمیل مراحل ارزیابی، ایمپرشن از بیمار انجام شد (تصویر شماره 2).

قالب‌گیری از ناحیه اوربیتال سالم و دچار نقص بیمار و ناحیه اطراف آن شامل پلک‌ها و بخش‌های باقیمانده بافت نرم برای اطمینان از تطابق دقیق پروتز انجام شد. در این مرحله با استفاده از مواد قالب‌گیری مناسب مانند آلژینات (آلژینات کروموژل ایرانی)، قالب دقیق از ناحیه اوربیتال تهیه شد. برای قالب‌گیری صورت باید کاملاً افقی باشد، تری‌گزاری جهت نگهداشتن الزینات انجام شود. سپس مژه‌ها و ابرو با وازلین ایزوله گردد. الژینات رقیق و با آب سرد آماده می‌شود و در تری ریخته می‌شود. برای ساپورت حجم الزینات از تکه‌های باند گچی بر روی آن استفاده می‌کنیم. الژینات بعد از 5 دقیقه آماده برداشتن است. 

مرحله سوم
مرحله سوم قالب‌گیری از سمت آسیب‌دیده می‌باشد. مهم‌ترین قانون در قالب‌گیری از سطح آسیب‌دیده این است که از تراکم و جابه‌جایی بافت‌ها جلوگیری شود. هر گونه کج‌وکولگی در حین قالب‌گیری باعث می‌شود یک قالب اشتباه داشته باشیم و در نهایت یک پروتزی درست خواهیم کرد که فیت بیمار نمی‌باشد.عواملی که باعث این کج وکولگی‌ها می‌شود عبارت‌اند از:

چرخش گردن در حین قالب‌گیری-سنگین بودن مواد قالب‌گیری-جمع‌شدگی مواد قالب‌گیری
که با در نظر گرفتن موارد فوق می‌توان اشتباهات در حین قالب‌گیری را به حداقل رساند .آلژینات به شکل پودر می‌باشد و باید آن را با آب سرد مخلوط کنیم (تصویر شماره 3).

پس از سفت شدن آلژینات، آن را به آهستگی از روی نقص خارج کرده؛ و در مرحله بعد آن را از گچ دندانپزشکی (گچ مولدانو) پر می‌کنیم (تصویر شماره 4).

از یک لانگت برای پر کردن فضای خالی ناحیه اوربیتال استفاده شد. 
پس از تهیه قالب اولیه اصلاحات لازم بر روی قالب گچی در ناحیه اوربیتال انجام گرفت تا از دقت و تطابق کامل آن با ناحیه مدنظر اطمینان حاصل شود. سپس در بخش زیرین لایه‌هایی از موم به‌صورت تدریجی اضافه شدند تا فرم نهایی پلک‌ها و دیگر ساختارهای نرم ناحیه چشم شکل بگیرد (تصویر شماره 5).

در مرحله بعد چشم پروتزی در موقعیت خود قرار گرفت و لایه‌های موم برای بازسازی پلک‌ها و فرم دقیق ناحیه اوربیتال اضافه شدند. این مرحله به‌منظور ایجاد تطابق دقیق میان پرونز و آناتومی بیمار انجام شد (تصویر شماره 6).

سپس فرم نهایی پروتز با دقت بر روی جزئیات مانند پلک‌ها و یافت‌های نرم تکمیل شد [6]. در ادامه قالب‌سازی نهایی از پروتز و چشم پروتزی (اکریل گرما پخت اکروپارس) انجام شد و چشم در جای خود فیکس شد تا برای مراحل بعدی آماده باشد (تصویر شماره 7). 

جهت جای‌گزاری دقیق اکولار، فاصله مردمک سمت سالم تا خط تیغه بینی به‌وسیله دستگاه پی‌دی‌متر دیجیتال اندازه‌گیری شده و اکولار در سمت پروتزی و بین موم‌ها قرار می‌گیرد. مرحله بعد از اتمام مدل‌سازی با موم، قالب‌سازی نهایی است و باتوجه‌به وسعت کار و پیچیدگی‌های عضو قطع‌شده، قالب‌های 2، 3 و یا 4 تکه فراهم می‌نمائیم تا پس از اینکه سیلیکون را ریختیم و در هنگام در آوردن سیلیکون پاره نشود. به همین دلیل ابتدا یک قالب دو تکه تهیه می‌کنیم. تکه‌های دیگر این قالب را با گچ تهیه می‌کنیم (تصویر شماره 8). 

سپس موم‌های اضافه با استفاده از آب جوش از قالب جدا شدند تا قالب آماده برای سیلیکون‌ریزی شود. 
برای ساخت پروتز نهایی سیلیکون ارتی وی (سیلیکون‌های RTV2 با سختی 10 یا 20 ) با رنگ مناسب ترکیب شد. این ترکیب باتوجه‌به رنگ پوست بیمار با رنگ‌های آرایشی و رنگ روغن مخلوط شد تا بهترین تطابق رنگی با پوست ایجاد شود. در طول این مرحله تطابق رنگ در نور طبیعی مورد بررسی قرار گرفت تا پروتز نهایی طبیعی به نظر برسد. برای رنگ‌آمیزی ثانویه پر از رنگ روغن استفاده شد. بدین ترتیب در حضور بیمار و مطابق با رنگ سیلیکون رنگ مناسب با چسب سیلیکون مخلوط شد و با کمک اسفنج یا قلموی نقاشی بسیار ظریفی بر روی پروتز کشیده شد و نهایتاً 24 ساعت زمان استراحت برای پروتز جهت خشک شدن و تلفیق بهتر رنگ‌ها در نظر گرفته شد (تصویر شماره 9).

 در آخرین مرحله، پروتز نهایی از لحاظ شکل، رنگ، اندازه محل قرارگیری، زاویه قرارگیری و تعلیق مناسب بر صورت بیمار ارزیابی شد و پس از اصلاحات و ایرادات، پروتز سیلیکونی برای استفاده به بیمار تحویل شد (تصویر شماره 10).

بحث
توان‌بخشی پروتزی سریع‌ترین روش بازسازی زیبایی ظاهری صورت در حد نرمال یا نزدیک به نرمال را پیشنهاد می‌کند و کمترین وقت و هزینه را برای بیمار خواهد داشت. به‌علاوه اینکه این روش خطر جراحی را به همراه ندارد. به‌جزء برای افرادی که برای فیت بهتر پروتز بر روی صورت، جراحی ابتدائی را در سطح آسیب باید انجام دهند [6].
مطالعات اخیر بر اهمیت بازسازی اوربیتال با استفاده از پروتزهای سیلیکونی تأکید دارند. این روش‌ها نه‌تنها ظاهری طبیعی‌تر به بیماران ارائه می‌دهند، بلکه نقش کلیدی در بازگرداندن اعتمادبه‌نفس و بهبود کیفیت زندگی آن‌ها دارند. به‌عنوان‌مثال، استفاده از پروتزهای سیلیکونی و ایمپلنت‌های کرانیوفاشیال تأثیرات مثبت قابل‌توجهی در بهبود عملکرد اجتماعی و کاهش اضطراب روان‌شناختی بیماران نشان داده است [7].
پروتزهای اوربیتال به‌عنوان راه‌حلی مؤثر برای بازسازی ظاهری و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به نقص‌های اوربیتال شناخته می‌شوند. این روش با تأمین ظاهر طبیعی، افزایش اعتمادبه‌نفس، و کاهش اثرات روانی منفی، نقش مهمی در بازگشت بیماران به زندگی اجتماعی ایفا می‌کند. با تمرکز بر طراحی دقیق و مواد باکیفیت، می‌توان پروتزهایی سبک، زیباشناسانه و راحت ارائه کرد که بدون نیاز به مداخلات پیچیده، نتایج مطلوبی به همراه داشته باشد. توجه به نیازهای فردی هر بیمار در فرآیند ساخت، کلید موفقیت این روش است [8].
باید در نظر بگیریم هر بیماری با مشکلات خاص و جداگانه‌ایی به پروتزیست مراجعه می‌کند و در حین ساخت پروتز، در نظر گرفتن بسیاری از موارد ذکرشده ضروری می‌باشد. انتخاب یک نوع سیستم تعلیق برای چنین بیمارانی باید به‌گونه‌ایی باشد تا مشکل‌شان را حل کند و استفاده از آن آسان باشد. 
مطالعه‌ بر روی بیمارانی که تحت جراحی اوربیتال قرار گرفته‌اند، نشان می‌دهد بازسازی با پروتزها می‌تواند به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای میزان افسردگی و اضطراب بیماران را کاهش داده و کیفیت زندگی آن‌ها را افزایش دهد [9].

توصیف پروتز ساخته‌شده 
همان‌طورکه ذکر کردیم، از اوربیتال فرد قالب‌گیری می‌شود و طبق مراحل گفته‌شده، پروتز ساخته می‌شود، اما برای دستیابی به یک پروتز صورت ایدئال باید 3 اصل اساسی رعایت شود که عبارت‌اند از: به‌کارگیری یک نوع تعلیق راحت و آسان-ظاهر طبیعی پروتز- در نظر گرفتن استحکام پروتز [2].

به‌کارگیری تعلیق راحت و آسان 
اولین فاکتور اصلی برای دستیابی به پروتز صورت ایدئال، استفاده از روش نگهدارنده مناسب است تا اینکه پروتز را در جای درست خود قرار دهد و استفاده از آن آسان باشد. توجه به این نکته در ساخت پروتز از اهمیت بالایی برخوردار است و باید اولین فاکتوری باشد که قبل از شروع هر کاری برای ساخت پروتز فک و صورت در نظر می‌گیریم. در انتخاب روش تعلیق، استفاده از پروتز باید آسان، پوشیدن و درآوردن راحت، حساسیت پوستی نداشته باشد و باقیمانده عضو نیز حفظ گردد. جهت دستیابی به پروتزی با تعلیق مناسب به وزن، اندازه پروتز و موقعیت خطوط خارجی سطح آسیب‌دیده ضروری است. وزن کلی پروتز توسط ماده استفاده‌شده در ساخت پروتز تعیین می‌شود؛ اما ساخت و مرحله مدل‌سازی با موم باید به‌گونه‌ایی انجام گیرد تا از مواد کمتری برای ساخت پروتز استفاده کنیم. درنتیجه پروتز سبک‌تر خواهد شدو تعلیق بهتری خواهیم داشت. اندازه پروتز هم بستگی به نوع تعلیقی دارد که برای پروتز در نظر گرفته شده است.

ظاهر طبیعی پروتز
دومین فاکتوری که برای دستیابی به یک پروتز ایدئال رعایت کردیم، ظاهر طبیعی پروتز بود. برای رسیدن به نتیجه بهتر در زیبایی پروتز باید 2 اصل اساسی رعایت شود : فرم و رنگ. 

فرم
 مهم‌ترین اصل در ظاهر پروتز این است که شکل فیزیکی و آناتومیکی ظاهری آن صحیح باشد. در مرحله مدل‌سازی با موم باید به این اصل توجه زیادی داشته باشیم و به‌گونه‌ایی باشد که تمام ساختار آناتومیکی را به‌وضوح نشان دهد. 

رنگ
 رنگ هم به اندازه فرم، جزء یکی از مهم‌ترین فاکتورهایی است که در طبیعی‌تر نشان دادن پروتز مؤثر می‌باشد. رنگ استفاده‌شده بر روی پروتز باید شبیه به پوست فرد بیمار باشد. بنابراین، یکی از ارکان قضاوت در خوب و بد بودن پروتز مسئله رنگ آن است. به‌منظور دستیابی به پروتزی که حالت زنده و طبیعی داشته باشد می‌بایست عواملی را که در سطور قبل ذکر شد، در رأس کار خود قرار دهیم و انتخاب درست رنگ هم جزء یکی از فاکتورها می‌باشد. رنگ‌هایی که برای این کار مورد استفاده قرار داده بودیم رنگ آرایشی درماکالر و رنگ روغنی که نقاشان برای کار خود استفاده می‌کنند و ما از سه رنگ اصلی رنگ روغن برای این کار استفاده کردیم : قرمز ، آبی و سبز.

نتیجه‌گیری 
مزایایی که می‌توان برای این روش ساخت پروتز ذکر کرد، از قبیل ساخت سریع و کاهش زمان درمان پروتزی، سهولت استفاده از پروتز و درآوردن و پوشیدن راحت، عدم حساسیت پوستی،  افزایش عمر مفید پروتز، هزینه کمتر و در نهایت کاهش مشکلات روحی و بازسازی ظاهری. باوجوداین، نکته قابل‌ذکر این است که روش‌های معرفی‌شده در این مطالعه و مقالات برآمده از آن، در کنار بقیه روش‌ها قرار می‌گیرد و درنهایت همان‌طورکه قبلاً گفته شد، بسیاری از عوامل و امکانات و شرایط، انتخاب نوع روش ساخت را پیش روی پروتزیست قرار می‌دهد [5].

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه فرد هر زمان که می‌خواست می‌توانست از مطالعه خارج شود و از روند کار و گزارش مطلع بود. این طرح با کد اخلاق (IR.USWR.REC.1402.178) در دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی تصویب شد.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، منابع، نگارش و تهیه پیش‌نویس اصلی: همه نویسندگان: سرپرستی و نظارت: فاطمه زارع‌زاده و محمد علی مردانی. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و همچنین بیمار عزیز تقدیر و نشکر می‌شود.

References

1. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, Meyer RE, Correa A, Alverson CJ, et al. National population-based estimates for major birth defects, 2010-2014. Birth Defects Research. 2019; 111(18):1420-35. [DOI:10.1002/bdr2.1589] [PMID]
2. Dings JP, Merkx MA, de Clonie Maclennan-Naphausen MT, van de Pol P, Maal TJ, Meijer GJ. Maxillofacial prosthetic rehabilitation: A survey on the quality of life. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2018; 120(5):780-6. [DOI:10.1016/j.prosdent.2018.03.032] [PMID]
3. Mehdi ME, Atiqi OE, Yafi I, Benlaassel OA, Zinedine S, Geouatri M, et al. [Reconstruction of orbital exenteration defects: About 20 cases (French)]. The Pan African Medical Journal. 2022; 43:105. [DOI:10.11604/pamj.2022.43.105.26034] [PMID]
4. Blessing NW, Rong AJ, Brian CT, Erickson BP, Lee BW, Johnson TE. Orbital bony reconstruction with presized and precontoured porous polyethylene-titanium implants. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 2021; 37(3):284-9. [DOI:10.1097/IOP.0000000000001829] [PMID]
5. Mardani MA, Zarezadeh F, Hashemi H. [Implant-based prosthetic reconstruction in patients with congenital ear defects (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2022; 23(3):450-63. [DOI:10.32598/RJ.23.3.2883.3]
6. Subramaniam S, Breik O, Cadd B, Peart G, Wiesenfeld D, Heggie A, et al. Long-term outcomes of craniofacial implants for the restoration of facial defects. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 47(6):773-82. [DOI:10.1016/j.ijom.2018.01.013] [PMID]
7. Mardani MA, Arazpour M, Bani MA, Hutchins SW, Zarezadeh F, Sojodi M, et al. Prosthetic rehabilitation of a patient with partial ear amputation using a self suspension technique. Prosthetics and Orthotics International. 2011; 35(4):473-7. [DOI:10.1177/0309364611422269] [PMID]
8. Alberga J, Eggels I, Visser A, van Minnen B, Korfage A, Vissink A, et al. Outcome of implants placed to retain craniofacial prostheses-A retrospective cohort study with a follow-up of up to 30 years. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2022; 24(5):643-54. [DOI:10.1111/cid.13106] [PMID]
9. Balakrishnan N, Agrawal S, Bhargava R, Jain V, Pushker N, Meel R, et al. Psychosocial factors among patients undergoing orbital exenteration. Clinical and Experimental Optometry. 2023; 106(6):626-32. [DOI:10.1080/08164622.2022.2106781] [PMID]