مقدمه
نارسایی قلبی یکی از شایع‌ترین اختلالات قلبی‌عروقی است که به‌عنوان یک اختلال مزمن، پیش‌رونده و ناتوان‌کننده مطرح است. این بیماری با محدودیت‌های جسمانی، کاهش شدید در ابعاد مختلف کیفیت زندگی، بستری مکرر در بیمارستان و زندگی سخت بیماران همراه است [1]. نارسایی قلبی یک سندرم بالینی پیچیده است که منجر به اختلال ساختاری یا عملکردی بطن چپ به‌صورت علامت‌دار می‌شود که این علائم ناشی از برون‌ده قلبی ناکافی و عدم توانایی قلب در عرضه نیازهای آن است. با وجود پیشرفت‌های بسیار در درمان و پیشگیری از این بیماری، نارسایی قلبی یکی از علت‌های عمده مرگ‌و‌میر در سراسر جهان است [2]. این بیماری به‌عنوان یکی از بیماری‌های اصلی قلبی‌عروقی، یک پاندمی جهانی است. یک در مطالعه سال 2017 نشان داد این بیماری حداقل 26 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد و این میزان در حال افزایش است [3]. مطالعه‌ای در سال 2022 نشان داد 64/3 میلیون نفر در سراسر جهان با نارسایی قلبی زندگی می‌کنند و در کشورهای توسعه‌یافته، شیوع نارسایی قلبی به‌طور‌کلی 1 تا 2 درصد در جمعیت بزرگسال مطرح است [4] و عامل 20 الی 23 درصد ابتلا به بیماری نارسایی قلبی در ایران است [5]. 
نرخ مرگ‌و‌میر یک ساله ناشی از نارسایی قلبی در ایران حدود 32 درصد است، که مشابه آمار سایر کشورهاست. این بیماری همچنین ارتباط نزدیکی با افزایش سن، دیابت، فشار خون بالا، فیبریلاسیون دهلیزی و بیماری‌های مزمن کلیوی و ریوی دارد [6، 7]. تنگی نفس و خستگی از علائم ناتوان‌کننده در بیماران با نارسایی قلبی هستند [8]. همچنین در بیماران با نارسایی قلبی مزمن، کاهش شدید ظرفیت حیاتی و تحمل فعالیت در مقایسه با افراد سالم مشاهده شده است [9]. تنگی نفس از علائم شاخص نارسایی قلبی است؛ به‌طوری‌که در مطالعات میزان شیوع تنگی نفس شدید 69 درصد تخمین زده شده است. آزمون 6 دقیقه قدم زدن یک شاخص تشخیصی برای ارزیابی تحمل فعالیت و ظرفیت حیاتی بیماران است که به‌طور بالینی برای تعیین تأثیر مداخلات درمانی به کار می‌رود [10]. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی اغلب به‌طور مشخصی محدودیت عملکردی دارند و حداکثر حجم اکسیژن دریافتی آن‌ها به‌طور واضحی مختل می‌شود و باعث کاهش میزان فعالیت‌هایی از قبیل آزمون 6 دقیقه قدم زدن قبل از هرگونه مداخله می‌‌شود [11].
راه‌های درمانی بسیاری برای بهبود شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن در بیماران قلبی وجود دارد شامل: آموزش بیماران، رژیم درمانی مناسب برای افزایش قابلیت انقباض قلب و پیشگیری و محدودسازی وضعیت وخیم بیماران [12]. فعالیت‌های ورزشی یکی از روش‌های غیر‌دارویی مؤثر بر سلول‌ها و اندام‌های بدن هستند. مطالعات متعدد نشان داد تمرینات ورزشی موجب سازگاری‌های فیزیولوژیک مطلوب و بهبود شدت تنگی نفس و متعاقب آن بهبود کیفیت زندگی در بیماران قلبی‌عروقی می‌شود [13]. 
با‌این‌حال هنوز تأثیر مؤلفه‌‌های تمرین ورزشی، شامل دفعات، شدت، زمان، نوع (روش) و ترکیب آن‌ها در بهبود سازگاری قلبی‌عروقی با تمرین ورزشی و بهبود علائمی مثل تنگی نفس بررسی نشده است. شکل‌های مختلف تمرین ورزشی، از‌جمله تمرینات عضلانی دمی یا تمرینات تنفسی، تمرینات مقاومتی و تمرینات ورزشی هوازی در این بیماران قلبی مورد بررسی قرار گرفتند و اثر آن‌ها بر بهبود علائم بیماری، از‌جمله تنگی نفس ارزیابی شد [14]. براساس نتیجه یک مطالعه، آموزش ورزش‌های تنفسی به مدت 6 بار در هفته، طی 12 هفته، یک روش مناسب برای افزایش ظرفیت عملکردی و بهبود تنگی نفس بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن گزارش شد [15]. درکارآزمایی بالینی دیگر نیز تأثیر 8 هفته ورزش‌های تنفسی بر میزان تنگی نفس در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن بدون دخالت درمان‌های دیگر طی 1 تا 2 ماه ارزیابی شد و اثر مثبت آن بر تنگی نفس تأیید شد [16]. همچنین در یک مطالعه مروری تأثیر ورزش‌های تنفسی بر بهبود میزان تنگی نفس و ظرفیت عملکردی بیماران و آزمون 6 دقیقه قدم زدن نشان داد آموزش ورزش‌های تنفسی باعث بهبود این علائم می‌شود [17]. 
مطالعات مختلف غالباً به بررسی اثر ورزش‌های تنفسی بر بهبود تنگی نفس در طی دوره‌های زمانی و تعداد جلسات متفاوت پرداختند، حال آنکه هدف مطالعه حاضر تعیین تأثیر برنامه بازتوانی قلبی بر بهبود تنگی نفس و ظرفیت عملکردی اندازه‌گیری‌شده با شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن در بیماران مبتلا به بیماری نارسایی قلبی بوده است. برخی مطالعات نیز نشان دادند ترکیب تمرینات مقاومتی و هوازی منظم (10 هفته) تأثیر مثبت طولانی مدت بر سیستم قلبی‌عروقی از‌طریق بهبود تنگی نفس و شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن دارد [18، 19]. این مطالعات نیز ترکیب 2 روش ورزشی را در دوره زمانی و تعداد جلسات متفاوت با مطالعه حاضر مورد بررسی قرار داده است. در‌نهایت شواهد از کارآزمایی‌‌های مداخله ورزشی چند مرکزی بزرگ در بیماران نارسایی قلبی، که ترکیب تمرین هوازی مداوم متوسط و تناوبی با شدت بالا را بررسی کردند، نشان داد که بهترین برنامه تمرینی برای این جمعیت هنوز یافت نشده است [20]. 
هدف نهایی بازتوانی قلبی، بازگرداندن و حفظ وضعیت مطلوب روانی، فیزیولوژیکی و اجتماعی فرد است و به‌عنوان یک طرح مراقبتی برای اکثر بیماران قلبی و یک روش پیشگیری‌کننده از بروز عوارض بیماری‌های قلبی و در اغلب کشورهای پیشرفته جهان یک روش بسیار مؤثر در درمان محسوب می‌شود که در کشور ما کمتر به آن توجه شده است [21]. با‌توجه‌به اینکه در مطالعه حاضر نسبت به مطالعات دیگر، نوع ورزش‌ها و شاخص‌های موردبررسی به‌عنوان متغیر وابسته متفاوت است و حداقل پیگیری 12 جلسه طبق پروتکل بازتوانی قلبی به‌عنوان مطالعه اولیه برای این بیماران لحاظ شد تا چنانچه پاسخ مناسبی گرفته شد بتوان برای مطالعات دیگر توصیه کرد.
 این مطالعه با هدف تعیین تأثیر برنامه بازتوانی قلبی بر شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن بیماران نارسایی قلبی طراحی شد و امید است گامی مؤثر در جهت بهبود شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن و در‌نهایت افزایش رضایتمندی و کیفیت زندگی آن‌ها بر دارد.

روش‌ها
مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی شاهد‌دار بود و نمونه‌گیری با استفاده از اعداد تصادفی ارائه‌شده با نرم‌افزار کامپیوتری و به شیوه در‌دسترس انجام شد. بیماران واجد شرایط با استفاده از اعداد تصادفی ارائه‌شده با نرم‌افزار کامپیوتری (تصادفی‌سازی بلوکی جایگشتی) به 2 گروه 37 تایی آزمایش (بازتوانی قلبی) و کنترل تقسیم شدند؛ به‌طوری‌که بیماران براساس گروه آزمایش (گروه 1) و گروه کنترل (گروه 2) در 18 بلوک 4 تایی به‌گونه‌ای که در هر بلوک 2 نفر از هر گروه قرار گرفتند، درنظر گرفته شد و یک بلوک 2 تایی بود؛ بنابراین 74 پاکت طراحی شد و در داخل آن بر‌اساس اطلاعات به‌دست‌آمده از برنامه کامپیوتری حروف A (گروه آزمایش) (بازتوانی قلبی) و B (گروه کنترلب) تعبیه شد. باز کردن درِ پاکت به ترتیب شماره روی آن تا تکمیل 74 بیمار انجام شد و پژوهشگر پس از اخذ مجوز کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران و کد اخلاق کشوری از آبان 1402 تا شهریور 1403 به بیمارستان فاطمه زهرا (س) مراجعه کرد و بر روی 74 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی مداخله انجام شد. پس از ارائه توضیحات لازم در‌مورد چگونگی انجام کار و مدت‌زمان آن و ذکر محرمانه بودن اطلاعات شخصی به بیمار مبتلا به نارسایی قلبی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه قلبی و همراه و کسب رضایت‌نامه آگاهانه کتبی از بیماران، نمونه‌ها بر اساس معیارهای ورود انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه: سن 18 الی 65 سال، تشخیص قطعی نارسایی قلبی و تنگی نفس فانکشن کلاس 2 و 3 توسط متخصص قلب، بیماران با کسر خروجی بطن چپ کمتر‌مساوی 40 درصد (نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته) [22]، عدم داشتن درد شدید قفسه سینه و مداوم قبل از برنامه بازتوانی، عدم ابتلا به بیماری انفارکتوس میوکارد (6 تا 8 هفته اخیر) و بیماری‌های عفونی حاد و مزمن تنفسی مثل بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)و سرطان و بیماری‌های نورو ماسکولار و عضلانی و اسکلتی همراه با اختلال حرکتی و بیماری‌های شناختی و ذهنی مثل دمانس و آلزایمر، نداشتن آریتمی با علائم بالینی، عدم استفاده از ویلچر و عدم وجود مشکلات ارتباطی (اختلال شنوایی، بینایی و گفتاری)، عدم مصرف مواد مخدر و الکل و سیگار و داشتن رضایت آگاهانه. معیارهای خروج از مطالعه: آریتمی پیچیده یا جبران‌نشده که سبب هر‌گونه علائم بالینی شود (تنگی نفس، سرگیجه حاد، تعریق سرد و غیره) که مانع ادامه ورزش بیمار شود، عدم تمایل به ادامه مداخله، وجود درد شدید قفسه سینه حین ورزش، ابتلا به بیماری‌های عفونی حاد و مزمن تنفسی مثل COPD فعال حین مداخله، داشتن غیبت بیش از 2 جلسه، ظهور آنژین جدید یا اختلالات همودینامیک متابولیک یا ریتم قلبی تهدیدکننده، تب، آسیب عضلانی و اسکلتی و درد در هنگام تمرینات هوازی مثل گرفتگی عضلات.
برای مشخص شدن حجم نمونه از نتایج مطالعه نیل اسمارت و همکاران [23] با عنوان «تأثیر تمرین ورزشی در نارسایی قلبی با حفظ عملکرد سیستولیک» که یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده از تأثیر تمرین ورزشی بر عملکرد قلب و ظرفیت عملکردی بود، استفاده شد. 32 نمونه برای هر گروه محاسبه شد و همچنین با در نظر گرفتن احتمال ریزش 15 درصدی، 37 نمونه در هر گروه در نظر گرفته شد (فرمول شماره 1).


پس از بررسی وضعیت بیماران بر‌حسب معیارهای ورود به مطالعه، نمونه‌های مورد‌نظر ابتدا به روش در دسترس انتخاب و سپس به روش تصادفی‌سازی بلوکی جایگشتی به 2 گروه 37 نفره آزمایش و کنترل تقسیم شدند.
ابزار گردآوری اطلاعات شامل، فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی و طبی (سن، جنس، وضعیت تأهل، محل سکونت، سابقه بیماری‌های زمینه‌ای، میزان کسر تخلیه‌ای بطن چپ، سابقه و نوع داروهای مصرفی، سطح تحصیلات، شاخص توده بدنی و مدت ابتلا به بیماری)، مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی (mMRC) و شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن بوده است.
جهت ارزیابی شدت تنگی نفس بیماران از مقیاس اصلاح‌شده تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی استفاده شد. سطوح تنگی نفس بین صفر (عدم تنگی نفس حین فعالیت / تمرین شدید‌) تا 4 (تنگی نفس حین استراحت) درجه‌بندی شد. پرستار عبارات توصیفی را برای بیمار خوانده و سپس بهترین عدد متناسب با شدت تنگی نفس را انتخاب کرده و پرسش‌نامه در مدت 30 ثانیه تکمیل شده است. این مقیاس از مقیاس اصلی تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی (MRC) که در سال 1952 توسط فلتچر و همکاران [24] تهیه شد، به دست آمد و جهت اندازه‌گیری ناتوانی بیماران مبتلا به آمفیزم به کار گرفته شد و نسخه اصلاح‌شده مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی در مطالعه جونز و همکاران (2013)، ارتباط بین نمره مقیاس و وضعیت سلامتی، از‌طریق آنالیز آماری واریانس یک طرفه تأیید شد [25]. مقیاس MRC از 1 تا 5 درجه‌بندی می‌شود و مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی از صفر تا 4 درجه‌بندی می‌شود و از نظر بیانات توصیفی فرقی با هم ندارند [26]. 
به‌منظور بررسی میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن از گایدلاین انجمن قلب آمریکا (ATS‌) استفاده شد که در این آزمون پس از جمع‌آوری اطلاعات جمعیت‌شناختی و طبی، بیماران روی یک سطح صاف و در یک اتاق به مدت 6 دقیقه مسافت 30 متری را طی کردند. این مسافت هر 3 متر نشانه‌گذاری شد و نقطه شروع و پایان در آن مشخص شد. بعد از آزمون، میزان فشار خون، تعداد ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن خون و شدت تنگی نفس ارزیابی شد. در صورت بروز هرگونه علائم غیر‌طبیعی مثل تنگی نفس غیر‌قابل تحمل، درد شدید قفسه سینه، کرامپ عضلانی، تعریق شدید، لنگیدن، رنگ‌پریدگی یا سیانوز آزمون قطع شد و بدون آنکه زمان قطع شود، بیمار به مدت کوتاهی روی صندلی نشست و پس از رفع علائم‌، آزمون ادامه یافت و در پایان 6 دقیقه مسافت طی‌شده طول کریدور، تعداد دورها و متراژ باقی‌مانده طبق فرمول در چک‌لیست محاسبه شده است [27].
شاخص‌های درصد اشباع اکسیژن خون (با استفاده از دستگاه پالس اکسیمتری Beijing choice Electronic technology Co.,Ltd ساخت کشور چین)، ضربان قلب، فشار خون (دستگاه فشار‌سنج F.BOSH ساخت کشور آلمان) و مسافت طی‌شده طول کریدور اندازه‌گیری شد و بیماران می‌توانستند حین آزمون به مدت کوتاهی روی صندلی استراحت داشته باشند و در صورت احساس بهبودی، آزمون ادامه یافته و تا پایان 6 دقیقه مسافت پیموده‌شده به متر اندازه‌گیری شد [27]. این تست اولین بار توسط بالک در سال 1963 در بیماران مبتلابه COPD طراحی شد [28] و در مطالعه سال 1986 این تست جهت ارزیابی تحمل فعالیت در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن استفاده شد [29].
بیماران مبتلا به نارسایی قلبی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه قلبی واجد معیارهای ورود، فرم رضایت‌نامه را تکمیل و پاکت‌های مربوط به نمونه‌گیری تصادفی به آن‌ها اختصاص داده شد. 
کلیه بیماران شرکت‌کننده هنگام ترخیص جهت اندازه‌گیری شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن به کلینیک بازتوانی در بیمارستان فاطمه زهرای (س) ساری ارجاع شدند و تحت معاینه اولیه قرار گرفتند و توسط پزشک بررسی شدند و اطلاعاتشان ثبت شد. گروه کنترل فقط داروهای تجویز‌شده پزشک را در منزل مصرف کردند و سپس خواسته شد یک ماه بعد از ترخیص هم‌زمان با ویزیت بعدی و جلسه آخر بازتوانی گروه آزمایش، به کلینیک مراجعه کنند و مجدد شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن ارزیابی شده است. داده‌های آماری به‌دست‌آمده آنالیز شد. برنامه بازتوانی قلبی جزو برنامه مکمل درمانی بیماران است و بعد از تجویز پزشک می‌توان آن را یک الی 6 ماه به تعویق انداخت و ازنظر اخلاقی موردی برای بیماران در گروه کنتزرل وجود نداشت. در جلسه آخر، برنامه بازتوانی قلبی توصیه و در صورت موافقت آن‌ها اجرا شد [30].
بیماران در گروه آزمایش بعد از ترخیص جهت انجام برنامه بازتوانی قلبی به کلینیک مراجعه کرده و قبل از شروع، با بخش بازتوانی، تجهیزات، محیط درمان و نحوه انجام تمرینات آشنا شدند. مداخله بازتوانی قلبی به مدت 1 ماه، هفته‌ای 3 جلسه و در‌مجموع به مدت 12 جلسه انجام شد. هر جلسه طبق گایدلاین کالج آمریکایی پزشکی ورزشی شامل 3 مرحله گرم کردن، فاز تحریکی و سرد کردن بود. با‌توجه‌به سن و تحمل فعالیت، فاز گرم و سرد کردن بین 5 الی 15 دقیقه بود. 30 دقیقه ورزش‌های هوازی در فاز تحریکی انجام شد و ورزش‌ها تناوبی روی تردمیل، دوچرخه ثابت و ارگومتر دستی بود. دستگاه مانیتور پرتابل به بیمار وصل بود و تحت مانیتورینگ کامل قلبی‌ریوی قرار داشت و ریتم قلبی و تعداد ضربان قلب و تنفس ارزیابی شده است [31].
سپس برنامه ورزش مقاومتی براساس گایدلاین انجمن توانبخشی قلب و عروق و ریه آمریکا به‌صورت 3 ست 8 الی 12 تایی کار با دمبل نیم‌کیلویی تا 3 کیلوگرم در دامنه حرکتی بیمار بود و بین ورزش‌ها یک استراحت 2 تا 3 دقیقه که در مجموع 10 تا 15 دقیقه طول کشید و در آخر سرد کردن صورت گرفت [32]. شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن در هر دو گروه در 2 نوبت قبل و بعد 12جلسه، طبق چک‌لیست‌ها ارزیابی شد.
 ورزش‌های هوازی در فاز تحریکی و با‌توجه‌به تحمل فرد (طبق معیار بورگ یا میزان فشار ادراک‌شده (RPE) شدت آن به نسبت کم و زیاد شده است. معیار بورگ یک مقیاس 15 امتیازی است که میزان تلاش را با یک مقیاس 6 تا 20 بیان می‌کند [33] و از بیماران خواسته شد که با شدت (تقریباً سخت) 13 شروع به راه رفتن کنند و شدت تا محدوده 15 الی 16(سنگین و شدید) حین فعالیت ورزشی حفظ شود [34].
جهت تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از شاخص‌های توصیفی نظیر میانگین، انحراف‌معیار، فراوانی و درصد استفاده شد. برای تحلیل استنباطی، با‌توجه‌به نمونه‌های کافی از آزمون‌های پارامتری استفاده شد. جهت مقایسه متغیرهای مستقل مورد‌مطالعه در 2 گروه، از آزمون‌های تی (برای متغیرهای کمی) و کای دو (برای متغیرهای کیفی) استفاده شد. جهت مقایسه متغیرهای پیامد (میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، تعداد ضربان قلب، میزان میزان درصد اشباع اکسیژن خون، مسافت طی‌شده طول کوریدور و شدت مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی) در 2 گروه از آزمون من‌ویتنی (مقایسه در 2 گروه مستقل)، آزمون ویلکاکسون (مقایسه در 2 زمان قبل و بعد) و آزمون کای‌دو و یا دقیق فیشر (مقایسه متغیرهای کیفی در 2 گروه) استفاده شد. جهت شناسایی عوامل مؤثر بر متغیرهای پیامد و کنترل متغیرهای مخدوشگر از معادله برآورد تعمیم‌یافته/رگرسیون خطی GEE استفاده شد. از نسخه 22 نرم‌افزار SPSS برای محاسبات آماری استفاده و سطح معنی‌داری 0/05>p در نظر گرفته شد.

یافته‌ها
میزان پاسخ‌گویی 100 درصد بود. در مطالعه حاضر 74 بیمار مبتلا به بیماری نارسایی قلبی در 2 گروه آزمایش (37 نفر) و  کنترل (37 نفر) شرکت داشتند. اکثر واحد‌های پژوهش (67/6 درصد) در گروه آزمایش و (62/2 درصد) در گروه کنترل، مرد بودند.
بررسی مشخصات جمعیت‌شناختی و طبی نظیر سن، جنس، شاخص توده بدنی، سابقه ورزش، سابقه بیماری زمینه‌ای، میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال، وضعیت تأهل، علت و شدت نارسایی قلبی، سابقه مصرف دارو و میزان برون‌ده قلبی(EF) در دو گروه نشان داد نمونه‌های پژوهش از نظر متغیر‌های جمعیت‌شناختی و طبی همگن بودند و اختلاف معنی‌دار آماری بین مشخصات جمعیت‌شناختی آن‌ها مشاهده نشد (0/05<P) (جدول شماره 1).


دو متغیر مدت ابتلا به بیماری و مصرف سیگار به‌عنوان متغیر مخدوشگر بودند.
نتایج حاصل از این مطالعه در ارتباط با میزان فشار خون سیستولیک، دیاستولیک، تعداد ضربان قلب، میزان میزان درصد اشباع اکسیژن خون و مسافت طی‌شده طول کوریدور  (شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن) (‌0/001>p) و مقایسه قبل و بعد از 1 ماه مداخله در هر گروه با آزمون ویلکاکسون سنجیده شد. برای مقایسه این متغیرها قبل از مداخله در 2 گروه و مقایسه بعد از مداخله در 2 گروه از آزمون من‌ویتنی استفاده شد و اندازه اثر در جدول شماره 2 ارائه شد.


نتایج حاصل از این مطالعه در ارتباط با شدت تنگی نفس و مقایسه قبل و بعد از 1 ماه مداخله در هر گروه با آزمون ویلکاکسون سنجیده شد. برای مقایسه این متغیرها قبل و بعد از مداخله در 2 گروه از آزمون من‌ویتنی استفاده شد و اندازه اثر در جدول شماره 3 ارائه شد (0/001>p).


اندازه اثر در گروه آزمایش 1/93(‌خوب‌) و در گروه کنترل 0/61(متوسط) گزارش شد.
2 متغیر مدت ابتلا به نارسایی قلبی و سابقه استعمال سیگار به‌عنوان متغیرهای مخدوشگر با استفاده از آزمون آماری رگرسیون مورد بررسی قرار گرفت (جدول شماره 4). 



در مدل رگرسیون، گروه آزمایش، افراد بدون سابقه مصرف سیگار و مقطع زمانی قبل از مداخله به‌عنوان مقادیر مبنا در نظر گرفته شدند. در این مدل بعد از کنترل اثر متغیر‌های سابقه مصرف سیگار و مدت ابتلا به بیماری نارسایی قلبی و مقایسه pvalue‌های بعد از مداخله، همچنان معناداری در متغیر‌های جدول مشاهده نشد؛ این نشان می‌دهد این دو متغیر، مخدوشگر محسوب نمی‌شوند (0/001>‌p).

بحث
هدف از این مطالعه بررسی تأثیر برنامه بازتوانی قلبی بر شدت تنگی نفس و میزان شاخص‌های آزمون 6 دقیقه قدم زدن بیماران مبتلا به نارسایی قلبی بود. نتایج نشان داد مسافت طی‌شده طول کوریدور و میانگین شدت تنگی نفس بعد از 1 ماه مداخله در 2 گروه معنا‌دار شده است. در گروه کنترل با‌توجه‌به گذشت زمان و دریافت داروهای تجویز‌شده و آموزش رعایت رژیم غذایی و لزوم مصرف به‌موقع داروها، به روند بهبودی آن‌ها کمک بسیاری کرده است، ولی در گروه آزمایش با‌توجه‌به دریافت برنامه مکمل ورزشی، کاهش بیشتری در میزان شدت تنگی نفس بیماران مشاهده شد.
مطالعه حاضر نشان داد پس از یک ماه مداخله، میانگین فشار خون سیستولیک بیماران در گروه تمرین ترکیبی کاهش معناداری داشت، در‌حالی‌که در گروه شاهد تغییر معناداری مشاهده نشد و به نظر می‌رسد میزان فشار خون سیستولیک گروه کنترل در ابتدای مداخله بالاتر بوده و با آموزش صحیح به بیماران، رعایت رژیم غذایی، دریافت داروها، تبعیت از درمان و روند زمان، میزان کاهش فشار خون سیستولیک این بیماران نسبت به گروه مداخله بیشتر شده است. این نتایج با یافته‌های مطالعات مشابه که به تأثیر تمرینات مقاومتی و هوازی بر کاهش فشار خون اشاره دارند، هم‌راستا است [35]. تأثیر پیاده‌روی نیز بر کاهش فشار خون گزارش شده است، اگر‌چه در بعضی پژوهش‌ها، کاهش تنها پس از 8 هفته برنامه تمرینی یا با تعداد جلسات بیشتر معنادار بوده است [36، 37] و افزودن یک جلسه 20 دقیقه‌ای تنفس آگاهانه به تمرینات ورزشی، کاهش بیشتری در فشار خون سیستولیک ایجاد کرد که در مقایسه با مطالعات مشابه، قابل‌توجه‌تر بود [38]. در این مطالعه، کاهش معنادار فشار خون سیستولیک در هر دو گروه آزمایش و کنترل مشاهده شد، اما در گروه کنترل بیشتر بود. به نظر می‌رسد این تفاوت ناشی از رعایت بهتر رژیم غذایی، مصرف منظم دارو و تبعیت بیشتر از درمان در این گروه باشد. همچنین، یافته‌ها حاکی از اثر‌بخشی برنامه بازتوانی قلبی در کنترل فشار خون بیماران مبتلا به نارسایی قلبی هستند [39].
در مطالعه حاضر، میزان فشار خون دیاستولیک پس از 1 ماه مداخله، کاهش معناداری درگروه آزمایش نشان داد، در‌حالی‌که در گروه کنترل افزایش داشت و تغییرات میزان فشار خون در محدوده طبیعی بود و بهبودی در میزان فشار خون دیاستولیک در گروه آزمایش کم و در گروه کنترل ضعیف گزارش شده است. این نتایج با یافته‌های مطالعات مشابه که به تأثیر تمرینات مقاومتی و هوازی بر کاهش فشار خون اشاره دارند، همسو است [35] و از طرفی در مطالعه دیگر با تعداد جلسات بیشتر، میانگین بیشتر می‌شود [36]. در‌نتیجه با مشاهده اختلاف میانگین و اندازه اثر، برنامه بازتوانی قلبی مطالعه حاضر به بیماران توصیه می‌شود. همچنین افزودن یک جلسه تنفس آگاهانه 20 دقیقه‌ای، باعث بهبود میانگین فشار خون دیاستولیک می‌شود [38]. در مطالعه مشابه با افزایش طول مدت مداخله، بهبودی بیشتری در میانگین میزان فشار خون دیاستولیک بیماران حاصل شده است [40].
در مطالعه حاضر، تعداد ضربان قلب پس از 1 ماه مداخله در 2 گروه آزمایش و کنترل با هم اختلاف معنا‌داری نداشتند و در گروه آزمایش افزایش و در گروه کنترل کاهش و اختلاف قبل و بعد در هر گروه معنادار نشد. این نشان می‌دهد برنامه بازتوانی قلبی نتوانست از‌نظر آماری تفاوت معناداری ایجاد کند. در یک مطالعه مشابه، پس از 4 هفته تمرینات ورزشی ترکیبی، بهبودی بیشتری در تعداد ضربان قلب حاصل شد [35] و در مطالعه دیگر، با افزایش طول مدت مداخله، نتایج بهتری در میانگین تعداد ضربان قلب به دست آمد [37] و بعد از 12 هفته برنامه ترکیبی، میانگین تعداد ضربان قلب از 76/7 به 72/6 رسید [39]. با افزودن 20 دقیقه ورزش عضلات تنفسی، بهبودی بیشتری حاصل می‌شود. در مطالعه مشابه، با انجام تعداد جلسات بیشتر در هفته و با طول مدت کمتر و انجام تمرینات تناوبی شدید،کاهش چشمگیری در تعداد ضربان قلب بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مشاهده شده است [41]. 
میزان درصد اشباع اکسیژن خون در 2 گروه آزمایش و کنترل و اختلاف قبل و بعد در هر گروه، تفاوت آماری معنادار نداشت. در مطالعات مشابه، پس از انجام تمرینات ورزشی ترکیبی، سطح اشباع اکسیژن خون از حداکثر فشار دمی نشان داد بعد از مداخله تغییرات آماری معنی‌داری وجود نداشت و به طول مدت مداخله بیشتری جهت دست‌یابی به افزایش حداکثر فشار دمی نیاز است [35]. در مطالعه دیگر میزان حداکثر فشار دمی پس از انجام تمرینات ورزشی، با افزایش طول مدت مداخله، افزایش یافته است [39]. همچنین در یک مطالعه مروری پس از بررسی مطالعات مختلف، میزان حداکثر فشار دمی با مطالعه حاضر، یکسان بود و تغییرات آماری معنی‌داری در گروه آزمایش نسبت به کنترل مشاهده شد؛ با اینکه در نوع تمرینات ورزشی در 2 مطالعه تفاوت وجود داشت [42]. در مطالعه مروری دیگر، پس از انجام ورزش توسط بیماران سالمند، با وجود معیارهای ورود متفاوت، نتایج مشابهی حاصل شده و ظرفیت عملکرد قلبی‌تنفسی بهبود یافته است [43]. آموزش و انجام یک جلسه 20 دقیقه‌ای تنفس آگاهانه در کنار تمرینات ورزشی در این بیماران، باعث تغییرات آماری معنادار در میزان درصد اشباع اکسیژن خون می‌شود [38]. در مطالعه حاضربا وجود این‌که میزان درصد اشباع اکسیژن خون از نظر آماری معنادار نشد، در گروه آزمون نتایج بهتری حاصل شد و می‌توان برنامه بازتوانی را توصیه کرد. 
در مطالعه حاضر مقایسه 2 گروه آزمایش و کنترل و اختلاف قبل و بعد از 1 ماه در هر گروه در متغیر مسافت طی‌شده طول کوریدور معنادار شده است. در یک مطالعه پس از بررسی تأثیر برنامه بازتوانی قلبی بر عوامل خطر قلبی‌عروقی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مزمن [37] و ظرفیت عملکردی بیماران با استفاده از مسافت طی‌شده طول کوریدور پس از انجام تمرینات ایروبیک در 5 فاز در بین بیماران مبتلا به نارسایی قلبی جبران‌نشده، تفاوت آماری معنی‌داری بین 2 گروه مشاهده شد [44]. یافته‌ها نشان می‌دهد تمرینات ورزشی کالج پزشکی ورزشی آمریکا (ACSM) به‌عنوان تمرینات استاندارد برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی جبران‌نشده است و به همه بیماران واجد شرایط توصیه می‌شود. در مطالعه مشابه همراه با تمرینات ترکیبی هوازی و مقاومتی، تهویه غیر‌تهاجمی با ماسک فشار مثبت مداوم راه هوایی به‌مدت30 دقیقه انجام و تفاوت آماری معناداری بین 2 گروه مشاهده شد [18]. در مطالعه حاضر در گروه آزمایش، اندازه اثر 2 (قوی) و در گروه کنترل 0/54 (متوسط) گزارش شد و تمرینات ورزشی ترکیبی هوازی و مقاومتی تأثیر‌گذارتر بودند. در مطالعه دیگر، افزودن تمرینات عضلات تنفسی باعث افزایش بهبود مسافت طی‌شده طول کوریدور شده و افزایش آماری معنا‌دار بین 2 گروه آزمایش و کنترل مشاهده شد [39]. در مطالعه مشابه، پس از انجام تمرینات ورزشی با ارگومتر دوچرخه و تردمیل در بین سالمندان، با وجود اینکه تغییرات آماری معناداری داشت، ولی اختلاف مسافت طی‌شده طول کوریدور در مطالعه حاضر با وجود تعداد جلسات کمتر، افزایش بیشتری داشته است [45]. در یک مطالعه مروری، پس از بررسی مطالعات کارآزمایی مشابه، تمرینات ورزشی بین 4 هفته تا 6 ماه متغیر بود و تفاوت آماری معنا‌داری در متغیر آزمون 6 دقیقه قدم زدن مشاهده شد [46]. به نظر می‌رسد انجام تمرینات ورزشی به‌مدت ۴ هفته برای این متغیر مکفی ‌باشد.
در این مطالعه جهت ارزیابی شدت تنگی نفس از مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی استفاده و در مقایسه 2 گروه تفاوت آماری معنا داری مشاهده شد. در بررسی مطالعات پس از انجام تمرینات ورزشی ترکیبی، جهت شدت تنگی نفس از مقیاس بورگ استفاده شد که پس از مداخله شدت تنگی نفس  بهبود پیدا کرده است [37، 39]. در مطالعه حاضر، با طول مدت مداخله کمتر و تفاوت در نوع مقیاس استفاده‌شده، نتایج مشابه حاصل شد. در مطالعه دیگر، شدت تنگی نفس، پس از انجام یک جلسه تنفس آگاهانه 20 دقیقه‌ای در کنار تمرینات ورزشی، با استفاده از مقیاس سیستم ارزیابی علائم ادمونتون نشان داد در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل تنگی نفس بهبود پیدا کرده است [38]. نتایج نشان داد، مقیاس سیستم ارزیابی علائم ادمونتون یک مقیاس اختصاصی برای سنجش شدت تنگی نفس بیماران مبتلا به نارسایی قلبی نیست، ولی مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی تمام جنبه‌های ظرفیت عملکردی بیماران را در نظر می‌گیرد. در مطالعه مشابه، در ارزیابی شدت تنگی نفس با مقیاس تنگی نفس شورای تحقیقات پزشکی، پس از 6 هفته تمرینات عضلات تنفسی، تغییرات آماری معنادار مشاهده و در گروه کنترل بهبودی بیشتری حاصل شد [47]. در مطالعه حاضر اختلاف میانگین قبل و بعد از مداخله بیشتر شد و به نظر می‌رسد تمرینات ورزشی ترکیبی هوازی و مقاومتی تأثیر‌گذارتر باشد. در یک مطالعه مشابه، بعد از 4 هفته تمرینات ورزشی با شدت بالا و متوسط، در گروه تمرینات با شدت بالا، اختلاف نمره مقیاس تنگی نفس بیشتر و تفاوت آماری معنا‌دار مشاهده شده است [48]. در مطالعه حاضر افزایش بیشتری در مقیاس تنگی نفس مشاهده شد؛ بنابراین به نظر می‌رسد، انجام تمرینات مطالعه حاضر برای این بیماران مناسب‌تر باشد.

نتیجه‌گیری
براساس نتایج این مطالعه که بر روی بیماران مبتلا به بیماری نارسایی قلبی انجام شد، یافته‌ها نشان داد برنامه ترکیبی هوازی و مقدماتی به مدت 1 ماه سبب کاهش شدت تنگی نفس و بهبود میزان مسافت طی‌شده طول کوریدور در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شده است؛ بنابراین آموزش و انجام این ورزش‌ها را به‌طور منظم به‌عنوان یک درمان مکمل در کنار درمان دارویی، می‌توان توصیه کرد. در حال حاضر همه بیماران از این ورزش‌ها بهره نمی‌برند؛ بنابراین می‌توان نتایج حاصل از این مطالعه را به همه بیماران مبتلا به نارسایی قلبی بستری در بخش‌های مراقبت ویژه قلبی و حین ترخیص توصیه کرد. همچنین اجرای برنامه بازتوانی قلبی به‌مدت بیشتر از 1 ماه جهت دست‌یابی به بهترین نتیجه توصیه ‌می‌شود.
مطالعه حاضر دارای محدودیت‌هایی بود. با اینکه پس از ترخیص بیماران هر دو گروه، آموزش‌های لازم در‌مورد مصرف منظم داروها، رعایت رژیم غذایی و میزان فعالیت مجاز به آن‌ها ارائه شد و سپس برنامه بازتوانی قلبی برایشان آغاز شد، اما کنترل دقیق بر میزان پایبندی بیماران به مصرف داروها در منزل، رعایت رژیم غذایی و میزان فعالیت خارج از کلینیک برای پژوهشگر امکان‌پذیر نبود؛ زیرا این مسئله می‌توانست نتایج مطالعه را از نظر تأثیر مداخله تحت تأثیر قرار دهد و همچنین تنها بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کلاس 2 و 3 انجام شده، پیشنهاد می‌شود تأثیر برنامه بازتوانی قلبی بر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کلاس 1 و 4 نیز مورد بررسی قرار گیرد تا میزان اثر‌بخشی این مداخله در سطوح مختلف شدت بیماری مشخص شود و با‌توجه‌به مدت زمان مداخله محدود، تأثیر برنامه‌های بازتوانی قلبی با مدت‌زمان طولانی‌تر ارزیابی شود تا پایداری و دوام نتایج عملکردی و بالینی به‌دست‌آمده، بهتر بررسی شود و همچنین حجم نمونه افزایش یافته و در مراکز درمانی متعدد انجام شود تا قابلیت تعمیم نتایج بالاتر رود و با‌توجه‌به نتایج مثبت برنامه بازتوانی درکاهش شدت تنگی نفس و بهبود توان عملکردی بیماران، پیشنهاد می‌شود که این برنامه به‌عنوان بخشی از مراقبت استاندارد در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در نظر گرفته شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه مداخلات پس از اخذ مجوز از کمیته اخلاق با شماره (IR.MAZUMS.REC.1402.386) و معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران انجام شد و در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران با کد (IRCT20110906007494N44) ثبت شد. اهداف مطالعه به نمونه‌های مورد‌مطالعه توضیح داده شد و به شرکت‌کنندگان جهت محرمانه ماندن اطلاعات، اختیاری بودن شرکت در پژوهش و امکان خروج از مطالعه در هر مرحله از مداخله اطمینان داده و رضایت آگاهانه اخذ شد.

حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه زهرا علی‌زاده ساروی، دانشجو کارشناسی ارشد مراقبت‌های ویژه پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی نسیبه ساری، دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران است و با حمایت دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: معصومه باقری نسامی، زهرا مدنی و مریم رنجبر؛ روش‌شناسی: زهرا مدنی و مریم رنجبر؛ اعتبار‌سنجی و تحلیل: معصومه باقری نسامی و ابوالفضل حسین نتاج؛ تحقیق و بررسی: معصومه باقری نسامی و زهرا علی‌زاده ساروی؛ منابع و نگارش پیش‌نویس: زهرا علی‌زاده ساروی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: معصومه باقری نسامی، مریم رنجبر، ابوالفضل حسین نتاج و زهرا علی‌زاده ساروی؛ بصری‌سازی و نظارت و مدیریت پروژه: معصومه باقری نسامی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

بیانیه در مورد استفاده از ابزارهای هوش مصنوعی
در نگارش یا ویرایش این مقاله از هیچ‌گونه ابزار هوش مصنوعی استفاده نشده است.

تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران و سرپرستاران بخش‌های مراقبت ویژه قلبی بیمارستان فاطمه زهرای (س) ساری قدردانی و تشکر می‌شود.

Reference

1. Keihani D, Kargarfard M, Mokhtari M. Cardiac effects of exercise rehabilitation on quality of life, depression and anxiety in patients with heart failure patients. Journal of Fundamentals of Mental Health 2014; 17(1):13-9. [Link]
2. Hajouli S, Ludhwani D. Heart failure and ejection fraction. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. [Link]
3. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review. 2017; 3(1):7-11. [DOI:10.15420/cfr.2016:25:2] [PMID]
4. Writing Committee Members; Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of The American College of Cardiology. 2021; 78(22):187-285. [DOI:10.1016/j.jacc.2021.07.053] [PMID]
5. Sarrafzadegan N, Mohammmadifard N. Cardiovascular Disease in Iran in the Last 40 Years: Prevalence, Mortality, Morbidity, Challenges and Strategies for Cardiovascular Prevention. Archives of Iranian Medicine. 2019; 22(4):204-10. [PMID]
6. Givi M, Shafie D, Nouri F, Garakyaraghi M, Yadegarfar G, Sarrafzadegan N. Survival rate and predictors of mortality in patients hospitalised with heart failure: a cohort study on the data of Persian registry of cardiovascular disease (PROVE). Postgraduate Medical Journal. 2018; 94(1112):318-24. [DOI:10.1136/postgradmedj-2018-135550] [PMID]
7. Saki N, Karandish M, Cheraghian B, Heybar H, Hashemi SJ, Azhdari M. Prevalence of cardiovascular diseases and associated factors among adults from southwest Iran: Baseline data from Hoveyzeh Cohort Study. BMC Cardiovasc Disord. 2022; 22(1):309. [DOI:10.1186/s12872-022-02746-y] [PMID]
8. Hossein Pour AH, Gholami M, Saki M, Birjandi M. The effect of inspiratory muscle training on fatigue and dyspnea in patients with heart failure: A randomized, controlled trial. Japan Journal of Nursing Science. 2020; 17(2):12290. [DOI:10.1111/jjns.12290] [PMID]
9. Oliveira MF, Santos RC, Artz SA, Mendez VMF, Lobo DML, Correia EB, et al. Safety and Efficacy of Aerobic Exercise Training Associated to Non-Invasive Ventilation in Patients with Acute Heart Failure. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2018; 110(5):467-75. [DOI:10.5935/abc.20180039] [PMID]
10. Schubert C, Archer G, Zelis JM, Nordmeyer S, Runte K, Hennemuth A, et al. Wearable devices can predict the outcome of standardized 6-minute walk tests in heart disease. NPJ Digital Medicine. 2020; 3:92.  [DOI:10.1038/s41746-020-0299-2] [PMID]
11. Moradi M, Mehrdad N, Nikpour S, Haghani H. Quality of Life and Related Factors in Patients with Chronic Heart Failure. Knowledge of Nursing. 2023; 1(2):177-87. [DOI:10.61186/knjournal.1.2.177]
12. Malik A, Brito D, Vaqar S, Chhabra L. Congestive heart failure. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. [Link]
13. Ahmadizad S, Malekyian E, Khani E, Rahmani H. [Exercise and training effects on platelet activation and function: A review article (Persian)]. Sport Physiology. 2019; 11(43):17-38. [DOI:10.22089/spj.2017.4451.1598]
14. Gayda M, Ribeiro PA, Juneau M, Nigam A. Comparison of Different Forms of Exercise Training in Patients With Cardiac Disease: Where Does High-Intensity Interval Training Fit? The Canadian Journal of Cardiology. 2016; 32(4):485-94. [DOI:10.1016/j.cjca.2016.01.017] [PMID]
15. Sadek Z, Salami A, Joumaa WH, Awada C, Ahmaidi S, Ramadan W. Best mode of inspiratory muscle training in heart failure patients: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology. 2018; 25(16):1691-701. [DOI:10.1177/2047487318792315] [PMID]
16. Yuenyongchaiwat K, Namdang P, Vasinsarunkul P, Phongsukree P, Chaturattanachaiyaporn K, Pairojkittrakul S, et al. Effectiveness of inspiratory muscle training on respiratory fitness and breathlessness in chronic renal failure: A randomized control trial. Physiotherapy Research International. 2021; 26(1):1879. [DOI:10.1002/pri.1879] [PMID]
17. Wu J, Kuang L, Fu L. Effects of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients: A systematic review and meta-analysis. Congenital Heart Disease. 2018; 13(2):194-202. [DOI:10.1111/chd.12586] [PMID]
18. Bittencourt HS, Cruz CG, David BC, Rodrigues E Jr, Abade CM, Junior RA, et al. Addition of non-invasive ventilatory support to combined aerobic and resistance training improves dyspnea and quality of life in heart failure patients: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2017; 31(11):1508-15. [DOI:10.1177/0269215517704269] [PMID]
19. Fini EM, Ahmadizad S. [Effect of Resistance Exercise and Training and Principles of prescribing it for Cardiovascular Patients (Persian)]. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2021 29(8):3955-75. [Link]
20. Laoutaris ID. The ‘aerobic/resistance/inspiratory muscle training hypothesis in heart failure’. European Journal of Preventive Cardiology. 2018; 25(12):1257-62. [DOI:10.1177/2047487318776097] [PMID]
21. Rofi’ah IA, So’emah EN. Literature review: effectiveness of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease. International Journal of Nursing and Midwifery Science. 2020; 4(2):122-31. [DOI:10.29082/IJNMS/2020/Vol4/Iss2/296]
22. Lilly LS. Braunwald’s heart disease review and assessment. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. [Link]
23. Smart NA, Haluska B, Jeffriess L, Leung D. Exercise training in heart failure with preserved systolic function: A randomized controlled trial of the effects on cardiac function and functional capacity. Congestive Heart Failure. 2012; 18(6):295-301. [DOI:10.1111/j.1751-7133.2012.00295.x] [PMID]
24. Gilson JC, Oldham PD. Lung function tests in the diagnosis of pulmonary emphysema; The use of discriminant analysis. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1952; 45(9):5584-6.  [PMID]
25. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, Banik N. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: Implications for the GOLD 2011 classification. The European Respiratory Journa. 2013; 42(3):647-54. [DOI:10.1183/09031936.00125612] [PMID]
26. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. [Link]
27. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002; 166(1):111-7. [DOI:10.1164/ajrccm.166.1.at1102] [PMID]
28. Balke B. A simple field test for the assessment of physical fitness. REP 63-6. Civil Aeromedical Research Institute. 1963; 1-8. [PMID]
29. Lipkin DP, Scriven AJ, Crake T, Poole-Wilson PA. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. British Medical Journal. 1986; 292(6521):653-5. [DOI:10.1136/bmj.292.6521.653] [PMID]
30. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation. 2010; 121(1):63-70. [DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.876383] [PMID]
31. Thompson PD, Arena R, Riebe D, Pescatello LS; American College of Sports Medicine. ACSM’s new preparticipation health screening recommendations from ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, ninth edition. Current Sports Medicine Reports. 2013; 12(4):215-7. [DOI:10.1249/JSR.0b013e31829a68cf] [PMID]
32. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. AACVPR cardiac rehabilitation resource manual: Promoting health and preventing disease. Champaign (IL): Human Kinetics; 2006. [Link]
33. Scherr J, Wolfarth B, Christle JW, Pressler A, Wagenpfeil S, Halle M. Associations between Borg’s rating of perceived exertion and physiological measures of exercise intensity. European Journal of Applied Physiology. 2013; 113(1):147-55. [DOI:10.1007/s00421-012-2421-x] [PMID]
34. Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius WT, Blair S, Bonds DE, Church TS, et al. Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults: The LIFE study randomized clinical trial. JAMA. 2014; 311(23):2387-96. [DOI:10.1001/jama.2014.5616] [PMID]
35. Kirsch M, Iliou MC, Vitiello D. Hemodynamic Response to Exercise Training in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction Patients. Cardiology Research. 2024; 15(1):18-28. [DOI:10.14740/cr1591] [PMID]
36. Carneiro HA, Song RJ, Lee J, Schwartz B, Vasan RS, Xanthakis V. Association of Blood Pressure and Heart Rate Responses to Submaximal Exercise With Incident Heart Failure: The Framingham Heart Study. Journal of The American Heart Association. 2021; 10(7):e019460.  [DOI:10.1161/JAHA.120.019460] [PMID]
37. Mohammed HG, Shabana AM. Effect of cardiac rehabilitation on cardiovascular risk factors in chronic heart failure patients. The Egyptian Heart Journal.  2018; 70(2):77-82. [DOI:10.1016/j.ehj.2018.02.004] [PMID]
38. Ng DL, Chai CS, Tan KL, Chee KH, Tung YZ, Wai SY, et al. The Efficacy of a Single Session of 20-Minute Mindful Breathing in Reducing Dyspnea Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure: A Randomized Controlled Trial. The American Journal of Hospice & Palliative Care. 2021; 38(3):246-52. [DOI:10.1177/1049909120934743] [PMID]
39. Laoutaris ID, Piotrowicz E, Kallistratos MS, Dritsas A, Dimaki N, Miliopoulos D, et al. Combined aerobic/resistance/inspiratory muscle training as the ‘optimum’ exercise programme for patients with chronic heart failure: ARISTOS-HF randomized clinical trial. European Journal of Preventive Cardiolog. 2021; 28 (15):1626-35. [DOI:10.1093/eurjpc/zwaa091] [PMID]
40. Norman J, Fu M, Ekman I, Björck L, Falk K. Effects of a mindfulness-based intervention on symptoms and signs in chronic heart failure: A feasibility study. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2018; 17(1):54-65. [DOI:10.1177/1474515117715843] [PMID]
41. Besnier F, Labrunée M, Richard L, Faggianelli F, Kerros H, Soukarié L, et al. Short-term effects of a 3-week interval training program on heart rate variability in chronic heart failure. A randomised controlled trial. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019; 62(5):321-8. [DOI:10.1016/j.rehab.2019.06.013] [PMID]
42. Li H, Tao L, Huang Y, Li Z, Zhao J. Inspiratory muscle training in patients with heart failure: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022; 9:993846. [DOI:10.3389/fcvm.2022.993846] [PMID]
43. Crisci G, De Luca M, D’Assante R, Ranieri B, D’Agostino A, Valente V, et al. Effects of Exercise on Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: An Updated Review of Literature. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2022; 9(8):241.[DOI:10.3390/jcdd9080241] [PMID]
44. Delgado B, Novo A, Lopes I, Rebelo C, Almeida C, Pestana S, et al. The effects of early rehabilitation on functional exercise tolerance in decompensated heart failure patients: Results of a multicenter randomized controlled trial (ERIC-HF study). Clinical Rehabilitation. 2022; 36(6):813-21. [DOI:10.1177/02692155221088684] [PMID]
45. Paneroni M, Scalvini S, Corrà U, Lovagnini M, Maestri R, Mazza A, et al. The Impact of Cardiac Rehabilitation on Activities of Daily Life in Elderly Patients With Heart Failure. Frontiers in Physiology. 2022; 12:785501. [DOI:10.3389/fphys.2021.785501] [PMID]
46. Edwards JJ, O’Driscoll JM. Exercise Training in Heart failure with Preserved and Reduced Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine - Open. 2022; 8(1):76. [DOI:10.1186/s40798-022-00464-5] [PMID]
47. Bosnak-Guclu M, Arikan H, Savci S, Inal-Ince D, Tulumen E, Aytemir K, et al. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure. Respiratory Medicine. 2011; 105(11):1671-81. [DOI:10.1016/j.rmed.2011.05.001] [PMID]
48. Marco E, Ramírez-Sarmiento AL, Coloma A, Sartor M, Comin-Colet J, Vila J, et al.  High-intensity vs. sham inspiratory muscle training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized trial. European Journal of Heart Failure. 2013; 15(8):892-901.[DOI:10.1093/eurjhf/hft035] [PMID]