دوره 27، شماره 2 - ( تابستان 1405 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Okhravi S M, Abdollahi I, Nakhostin Ansari N, Mohsenipour S M. Effects of Dry Needling on Spasticity, Balance, and Lower-Limb Motor Function After Stroke: A Protocol for a Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Clinical Trial. Arch Rehabil 2026; 27 (2) :306-325
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3616-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3616-fa.html
اخروی سید مهدی، عبدالهی ایرج، نخستین انصاری نورالدین، محسنی پور سید مهدی. اثرات سوزنزدن خشکِ عضلات گاستروکنمیوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی بر اسپاستیسیته، تعادل و عملکرد حرکتی اندام تحتانی پس از سکته مغزی: پروتکل یک کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده، دوسوکور و کنترلشده با مداخله شم. مجله توانبخشی. 1405; 27 (2) :306-325
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3616-fa.html
1- مرکز تحقیقات توانبخشی اختلالات عصبی-عضلانی-اسکلتی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. و گروه فیزیوتراپی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران. و مرکز تحقیقات اختلالات اسکلتی و عضلانی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.
2- مرکز تحقیقات توانبخشی اختلالات عصبی-عضلانی-اسکلتی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. ،irajabdollahi@hotmail.com
3- گروه فیزیوتراپی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. و مرکز تحقیقات آسیبدیدگان جنگ، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- گروه فیزیوتراپی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات توانبخشی اختلالات عصبی-عضلانی-اسکلتی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. ،
3- گروه فیزیوتراپی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. و مرکز تحقیقات آسیبدیدگان جنگ، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
4- گروه فیزیوتراپی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 2551 kb]
(74 دریافت)
| چکیده (HTML) (1022 مشاهده)
متن کامل: (37 مشاهده)
مقدمه
سکته مغزی یکی از مهمترین علل ناتوانی مزمن در سراسر جهان به شمار میرود که پیامدهای نوروموتور متعددی از جمله اسپاستیسیته، اختلال تعادل، کاهش دامنه حرکتی و اختلال عملکرد اندامهای حرکتی بهویژه اندام تحتانی را به همراه دارد [1]. در سالهای اخیر، سوزن زدن خشک بهعنوان یک روش مکمل کم تهاجمی در فیزیوتراپی، توجه پژوهشگران را برای بهبود پیامدهای عملکردی در بیماران سکته مغزی به خود جلب کرده است [2]. بااینحال، مرور مطالعات موجود نشان میدهد پژوهشهای پیشین عمدتاً متمرکز بر اندام فوقانی یا عضلات خاصی مانند گاستروکنمیوس یا تیبیالیس آنتریور بودهاند و کمتر به بررسی همزمان چندین عضله کلیدی اندام تحتانی پرداختهاند [3، 4].
یکی از تناقضات بارز در مطالعات پیشین، تفاوت در نتایج اثربخشی سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته است. برخی پژوهشها ازجمله مرور نظاممند مندیگوتیا کاهش معنادار اسپاستیسیته پس از سوزن زدن خشک را گزارش دادهاند [5]، بااینحال، تفاوت در یافتههای مطالعات میتواند ناشی از تنوع در روش اجرای مداخله، ابزارهای ارزیابی، عضلات هدف، ویژگیهای بیماران و دوره پیگیری باشد [6]. ازسویدیگر، مکانیسم اثر دقیق سوزن زدن خشک همچنان بهطور کامل مشخص نیست و در مورد نقش عوامل نوروفیزیولوژیک (مانند کاهش تحریکپذیری نورونهای حرکتی آلفا، فعالسازی مسیرهای مهاری مرکزی) یا عوامل مکانیکی (مانند آزادسازی نقاط ماشهای عضلانی یا بهبود جریان خون موضعی) ابهامات زیادی باقی مانده است [5].
یکی از محدودیتهای اصلی مطالعات پیشین، عدم بررسی همزمان اثرات سوزن زدن خشک بر چندین عضله کلیدی درگیر در اسپاستیسیته اندام تحتانی است، درحالیکه الگوی اسپاستیک در راه رفتن اغلب نیازمند رویکردی جامعتر بوده که به زنجیره حرکتی و نقش عضلات مختلف توجه کند. در غالب مطالعات پیشین تنها به بررسی یکی از عضلات، و یا یک روش ارزیابی محدود عملکردی، بسنده شده است [5، 7، 8]. این در حالی است که این نکته ازآنجایی از اهمیت بالایی برخوردار است که در غالب موارد اسپاستیسیته در اندام تحتانی بیماران سکته مغزی نهتنها یک عضله، بلکه چندین عضله را درگیر کرده و تأثیر متقابل عضلات بر یکدیگر میتواند بر نتایج درمان تاثیرگذار باشد.
مطالعات پیشین بیشتر بر یک عضله خاص، مثلاً گاستروکنمیوس، تمرکز داشته، و این در حالی است که الگوی اسپاستیک در راه رفتن اغلب نیازمند رویکردی جامعتری میباشد که به زنجیره حرکتی و نقش عضلات مختلف در آن توجه گردد. این رویکرد چندعضلهای، شبیهسازی دقیقتری از وضعیت بالینی و واقعی بیماران ارائه میدهد و پتانسیل بهبود عملکردی کلی را افزایش میدهد.
همچنین، بسیاری از مطالعات تنها به یک یا دو پیامد میپردازند؛ بهعنوانمثال، برخی از آنها صرفاً به کاهش اسپاستیسیته توجه داشته و از ارزیابی اثرات آن بر تعادل یا عملکرد کلی غافل شدهاند [5]. همچنین، بسیاری از پژوهشهای قبلی فاقد میزان پیگیری زمانی مشابه با مطالعه ما بودهاند [6، 9]؛ بهعنوانمثال، مطالعه مندیگوتیا و همکاران در2022 عمدتاً بر اثرات فوری و کوتاهمدت تمرکز دارد [2]. این جنبه از مطالعه دارای اهمیت خاصی است، چون اثربخشی کوتاهمدت یک مداخله ممکن است بهدلیل عوامل متعددی ازجمله اثر پلاسبو یا تغییرات موقت فیزیولوژیکی روی دهد. آنچه در درمانهای توانبخشی اهمیت دارد، این است که پایداری و ماندگاری اثرات درمانی در طول زمان چقدر است؟ همچنین، بسیاری از مطالعات فاقد طراحی دو سوکور و گروه شم مناسب بودهاند و ارزیابی پیامدها بهصورت محدود و تکبعدی انجام شدهاند.
این مطالعه از معدود مطالعاتی است که تأثیر سوزن زدن خشک را بهصورت همزمان بر سه عضلهی کلیدی اندام تحتانی (گاستروکنمیوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی) در بیماران سکته مغزی بررسی میکند. نوآوری دیگر پژوهش حاضر مربوط به ترکیب جامع ارزیابی چندین پیامد اصلی یعنی اسپاستیسیته با مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث [10-12]، تعادل با پوسچروگرافی [13]، دامنه حرکتی با گونیامتر [14]، و عملکرد کلی اندام تحتانی با مقیاس برانستروم [15] است، تا ارتباط احتمالی بین این پیامدها در یک چارچوب تحلیلی هماهنگ را بررسی نماید.
این مطالعه با بهرهگیری از ابزارهای معتبر و استاندارد مانند مقیاس دو بار اصلاح شده اشورث برای اسپاستیسیته، پوسچروگرافی برای ارزیابی کمی و دقیق تعادل (که شامل شاخصهای پیشرفتهای چون مساحت نوسان مرکز فشار و سرعت جابهجایی مرکز فشار میشود)، گونیامتر برای اندازهگیری دامنه حرکتی و مقیاس برانستروم برای ارزیابی جامع عملکرد حرکتی، احتمالاً تصویر جامعی از اثرات مداخله را ارائه خواهد کرد. این رویکرد چندوجهی امکان بررسی همبستگیها و ارتباط بین متغیرها را فراهم خواهد آورده و درک عمیقتری از مکانیسمهای بهبودی ارائه خواهد کرد. بهرهگیری از پیگیریهای متوالی و ارزیابی نتایج در فواصل زمانی بلافاصله پس از مداخله، 1 هفته بعد و 1 ماه بعد، در مطالعه حاضر، امکان سنجش دقیقتری را در مورد پایداری اثرات مداخله فراهم میآورد. ارزیابی در بازههای 1 هفته و 1 ماه بعد، برای ما این امکان را فراهم میآورد که بتوانیم به میزان ماندگاری اثرات درمانی سوزن زدن خشک، بیشتر پی برده و مشخص شدن این موضوع احتمالاً به درک بهتری از پروتکلهای درمانی آتی منتهی خواهد شد.
رعایت استانداردهای طراحی مطالعه، همانند کورسازی دوگانه (بیمار و ارزیاب از نوع مداخله مطلع نیستند)، استفاده از گروه شم پلاسبو و تخصیص تصادفی بلوکی، اعتبار نتایج را ارتقا خواهند داد [16]. این موارد از ارکان اصلی مطالعات بالینی با کیفیت بالا هستند. کورسازی دوگانه سوگیریهای ناشی از انتظارات را به حداقل میرساند. استفاده از گروه شم پلاسبو که در آن مداخلهای مشابه اما فاقد اثر درمانی (مثلاً سوزن زدن خشک سطحی بدون ورود به موتور پوینت عضله) انجام میشود، امکان تفکیک اثرات درمانی واقعی از اثر پلاسبو را فراهم میآورد. تخصیص تصادفی بلوکی نیز تضمین میکند گروههای مداخله و شم از نظر ویژگیهای پایهای (مانند شدت سکته مغزی، سن، جنسیت) متعادل شده و نتایج حاصله قابلمقایسهتر به دست آید.
برایناساس، هدف نهایی مطالعه حاضر نه فقط اثبات اثربخشی سوزن زدن خشک، بلکه ارائه شواهد بالینی دقیق و قابلتعمیم درباره ارتباط چندسویه بین پیامدهای عمده توانبخشی سکته مغزی و تعیین پایداری این اثرات میباشد. چنین شواهدی میتواند الگویی جدید و عملی در پروتکلهای توانبخشی مبتنی بر شواهد فراهم آورد. این مطالعه به دنبال فراتر رفتن از یک «آزمایش اثربخشی» ساده است و تلاش میکند سوزن زدن خشک را در زمره درمانهای کاربردی با اهمیت در درمان بیماران مبتلا به اسپاستیسیته قرار دهد. نتایج حاصل از این پژوهش میتواند به پزشکان، فیزیوتراپیستها و سایر متخصصین توانبخشی کمک کند تا این افراد پروتکلهای درمانی جامعتر و مبتنی بر شواهد را برای بهبود کیفیت زندگی بیماران سکته مغزی تدوین و اجرا کنند.
مواد و روشها
طراحی مطالعه
این مطالعه یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده دو سوکور با دو گروه موازی میباشد که براساس دستورالعملهای موارد پروتکلی استاندارد توصیهشده برای کارآزماییهای مداخلهای [17] طراحی شده است (جدول شماره 1).
محیط پژوهش، شرکتکنندگان، نحوه نمونهگیری و گروهبندی
بیماران در اولین مراجعه به مرکز تحقیقات سیستم اسکلتی-عضلانی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، پس از ارزیابی دقیق اولیه باتوجهبه معیارهای ورود و خروج مطالعه واجد شرایط شناخته و برای ادامه مراحل بعدی پژوهش مورد راهنمایی قرار خواهند گرفت. تمام مراحل کارآزمایی شامل ارزیابیها، درمان و پیگیری در مرکز تحقیقات فوق برگزار خواهد شد.
مدتزمان جلسه نخست بهدلیل پر کردن فرمهای رضایتنامه و مشخصات بیمار حدود 1 ساعت و نیم و برای جلسات پیگیری 1 هفته بعد ، 1 ماه بعد و 1 ساعت پیشبینی میگردد. پس از انجام هریک از مراجعات از بیمار پذیرایی صورت خواهد گرفت و پس از اطمینان از داشتن سلامت عمومی بیمار مرخص خواهد شد.
معیارهای ورود عبارت هستند از:
1. بیماران مبتلا به سکته مغزی در بازه سنی ۴۵ تا ۷۵ سال،
2. حداقل ۶ ماه از شروع سکته مغزی گذشته باشد،
3. شدت اسپاستیسیته عضلات پلانتار فلکسور و اینورتر برابر یا بیشتر از ۱ براساس مقیاس دو بار اصلاح شده اشورث باشد (جدول شماره 2).
4. توانایی ایستادن و راه رفتن مستقل
معیارهای خروج عبارت هستند از:
1. مصرف داروهای ضداسپاستیسیته،
2. وجود سایر اختلالات عصبی،
3. سابقه شکستگی یا جراحی اندام تحتانی،
4. وجود دفورمیتی ثابت در مچ پای آسیب دیده،
5. موارد منع استفاده از سوزن زدن خشک مانند ترس از سوزن،
6. شرکت در سایر مطالعات بالینی،
7. عدم رضایت بیمار.
حجم نمونه براساس با یک مورد از مطالعات قبلی با موضوع تأثیر تکنیک درمانی سوزن زدن خشک بر اختلالات اندام تحتانی در بازماندگان سکته مغزی همخوانی دارد [7]. همچنین برآورد حجم نمونه با استفاده از فرمول مقایسه میانگین دو گروه مستقل و با در نظر گرفتن فرضیات زیر انجام شد:
-سطح معناداری (α) برابر با 05/0 و توان آماری (1-β) برابر با 0/85،
- اندازه اثر (Δ) برابر با ۱ واحد برای تفاوت میانگین بین دو گروه.
-انحرافمعیار گروه مداخله 78/0 و گروه شم 89/0.
نسبت تخصیص نمونه بین دو گروه برابر ۱ در نظر گرفته شد.
با اعمال این فرضیات در فرمول و با استفاده از مقدار (Z_{1-β} =1/04)و (Z_{1-α/2} =1/96)، حجم نمونه مورد نیاز برای هر گروه 13 نفر محاسبه گردید. برایناساس، تعداد کل نمونه مورد نیاز ۲6 تعیین شد (فرمول شماره 1).
1.
فرمول محاسبه حجم نمونه به شرح ذیل است:
n1 =محاسبه اندازه نمونه برای گروه 1=13
n2 =محاسبه اندازه نمونه برای گروه 2=13
σ1 =انحرافمعیار گروه 1 =78/0
σ2 =انحرافمعیار گروه 2=89/0
Δ =تفاوت میانگین بین دو گروه =1-
k =نسبت n2/n1=1
α/2-Z1 =دو طرفه z مقدار (مثال: Z =96/1 for 95% فاصله اطمینان).
β-1 Z=توان آماری =85%
گروه 1 =گروه مداخله
گروه2 =گروه شم
برای جذب بیماران علاوهبر مراجعه و درخواست از متخصصین مغز و اعصاب در سطح شهر اصفهان، با مکاتبه به بیمارستانها و مراکز درمانی تخصصی نظیر بیمارستان الزهرا، امین، شریعتی، غرضی اصفهان تلاش خواهد شد. نمونهگیری مطالعه حاضر به روش آسان و در دسترس و اختصاص بیماران به دو گروه مداخله و شم براساس روش بلوکبندی تصادفی (اندازه بلوک 4 تایی و نسبت تخصیص 1:1) با استفاده از نرمافزار تخصیص تصادفی [16] صورت خواهد گرفت تا توزیع برابر بیماران در هر گروه تضمین شود. برای پنهانسازی توالی تخصیص تصادفی از پاکتهای مهرومومشده شمارهگذاریشده که محتوای گروه A یا گروه B خواهند بود، استفاده خواهد شد. بیماران گروه A ، مداخله سوزن زدن خشک واقعی در عضلات گاستروکنمئوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی را دریافت میکنند و بیماران در گروه B سوزن زدن خشک این عضلات را بهصورت شم دریافت خواهند کرد.
منشی مرکز تحقیقات که پاکتهای تقسیم بیماران در اختیار وی قرار خواهد گرفت، در هیچیک از مراحل ارزیابی و درمان، مداخلهای نخواهد داشت. در ادامه فیزیوتراپیست درمانگر با دریافت پاکت مهرومومشده که نوع گروه درمان در آن مشخص شده، درمان را اجرا خواهد کرد. فیزیوتراپیست غیر درمانگر (ارزیابیکننده) و بیماران، از نوع درمان بیاطلاع خواهند ماند.
روش مداخله
بیماران در گروه درمان با سوزن زدن خشک واقعی، یک جلسه درمان خود را با سوزن زدن خشک براساس محل تقریبی قرارگیری موتور پوینت عضلات گاستروکنمیوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی دریافت خواهند نمود (تصویر شماره 1). در این مطالعه از سوزن استریل یکبار مصرف استیل ضدزنگ به ابعاد ۵۰×3/0 میلیمتر مارک دانگ بنگ آکو پرایم ساخت کشور کره جنوبی استفاده خواهد شد. قبل از وارد کردن سوزن، پوست بیمار با یک پنبه الکلی ضدعفونی خواهد شد. سوزن بهمدت ۱ دقیقه با تکنیک مخروطی و بهصورت سریع، داخل و سپس از عضله خارج خواهد شد [7]. پس از خروج سوزن، محل موردنظر بهمدت ۵ ثانیه فشرده شده و مجدداً با پنبه الکلی تمیز میشود. سوزنهای استفاده شده در یک ظرف مخصوص دفع اشیا آلوده معدوم خواهند شد.
محلهای تقریبی وارد کردن سوزن خشک
عضله گاستروکنمیوس داخلی
در وضعیت خوابیده به شکم، با قرار دادن بالش زیر ستیغ استخوان تیبیای پا و مچ در حالت پلانتار فلکشن، سوزن در محور عمودی 5/1 سانتیمتر بالاتر از خط افقی و در محور افقی 7/1 سانتیمتر داخل خط میانی فرضی حفره پوپلیتئال وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله گاستروکنمیوس خارجی
در همان وضعیت، سوزن در محور عمودی 9/0 سانتیمتر بالاتر از خط افقی و در محور افقی 8/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی پوپلیتئال، با عمق ۱ سانتیمتر از سطح پوست وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله سولئوس
در وضعیت خوابید به شکم با زانوی کشیده، سوزن در محور عمودی 4/1 سانتیمتر پایینتر از خط افقی و در محور افقی 6/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله تیبیالیس خلفی
در همان وضعیت، سوزن در محور عمودی 3/4سانتیمتر پایینتر از خط افقی و در محور افقی 9/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی وارد خواهد شد (تصویر شماره 1) [10].
پیامدهای اولیه
اسپاستیسیته
شدت اسپاستیسیته عضلات پلانتارفلکسور مچ پا در سمت مبتلا با استفاده از نسخه فارسی مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث ارزیابی خواهد [11]. این مقیاس شدت اسپاستیسیته را براساس میزان مقاومت در برابر حرکت غیرفعال، از درجه «صفر » (عدم افزایش تون عضلانی) تا درجه «چهار» (سفتی کامل بخش(های) مبتلا در خمشدن یا بازشدن) درجهبندی میکند (جدول شماره 2).
پایایی بین ارزیابان و پایایی ارزیابیهای یک ارزیاب این مقیاس در ارزیابی عضلات اندام تحتانی در بیماران مبتلا به سکته مغزی تأیید شده است [12]. برای درجهبندی شدت اسپاستیسیته، یک حرکت غیرفعال اعمال خواهد شد. برای کاهش وابستگی به نظر و مهارت آزمونگر، این مطالعه تحت نظارت آزمونگران استانداردشده با تجربه قبلی در ارزیابی اسپاستیسیته صورت خواهد گرفت
تعادل ایستا
برای ارزیابی تعادل ایستا، از پوسچروگرافی با استفاده از مدل ۵۲۳۳ A2 شرکت تولید سنسور و سیستمهای اندازهگیری کیستلر سوئیس استفاده خواهد شد. استفاده از صفحه نیرو در اندازهگیری تعادل بیماران مبتلا به سکته مغزی در مطالعات پیشین مورد تأیید قرار گرفته است [13]. در این آزمون، فیزیوتراپیست از بیمار میخواهد که بدون کفش بر روی صفحه نیرو، بهگونهای که پاشنههای پا ۹ سانتیمتر از هم فاصله داشته و زاویه بین پاها ۳۰ درجه بوده، و درحالیکه اندامهای فوقانی در کنار بدن رها شدهاند، بایستد. در شرایط چشم باز، از بیمار خواسته میشود که نگاه خود را روی نقطهای در فاصله ۲ متری روی دیوار متمرکز کند و در شرایط چشم بسته، آزمون با چشمان بسته و بدون تمرکز دیداری انجام میشود. ترتیب اجرای شرایط چشم باز یا چشم بسته بهصورت تصادفی خواهد بود و در هر صورت بین اجرای هر دو شرایط، ۲ دقیقه استراحت در نظر گرفته میشود. هریک از این شرایط ۳ بار تکرار خواهد شد و بین تکرارها ۲۰ ثانیه فاصله زمانی وجود خواهد داشت. مدتزمان هر تکرار ۲۰ ثانیه خواهد بود. سرعت با مقیاس سانتیمتر بر ثانیه و میزان جابهجایی قدامی-خلفی و داخلی-خارجی در ۳ تکرار ثبت و میانگین آنها برای تحلیل محاسبه خواهد شد [18].
پیامدهای ثانویه
دامنه حرکتی مچ پا
روش ارزیابی مطابق با روشهای استاندارد پیشین خواهد بود. دامنه حرکتی غیرفعال مچ پا برحسب درجه، در وضعیت خوابیده به پشت با زانوی صاف و با استفاده از گونیامتر استاندارد اندازهگیری خواهد شد. وضعیت خنثی در اندازهگیری، زاویه ۹۰ درجه در مفصل مچ پا در نظر گرفته میشود. محور گونیامتر روی قوزک خارجی قرار میگیرد، بازوی ثابت در امتداد سر فیبولا و بازوی متحرک در امتداد متاتارس پنجم قرار خواهد گرفت. فیزیوتراپیست با یک دست پای مبتلا را ثابت نگه میدارد و با دست دیگر مچ پا را تا حداکثر دورسی فلکشن غیرفعال حرکت میدهد. برای ارزیابی دامنه حرکتی فعال، همین روش اجرا میشود، با این تفاوت که از بیمار خواسته میشود تا بهطور فعال مچ پای خود را حرکت دهد [14].
بهبود عملکرد اندام تحتانی
روند بهبود حرکتی اندام تحتانی با استفاده از مراحل بهبودی برانستروم ارزیابی خواهد شد (جدول شماره 3). این روش بهبودی بیمار را، از مرحله اول: (فلج شل) تا مرحله ششم: (رفع اسپاستیسیته) در ۶ مرحله طبقهبندی میکند (جدول شماره 3) [15].
تعادل پویا
برای ارزیابی تعادل پویا و تحرک از آزمون برخاستن و راهرفتن زمان دار استفاده خواهد شد . این آزموّن به عنوان یک ابزار معتبر برای ارزیابی تحرک و تعادل پویا در بیماریهای مختلف، ازجمله سکته مغزی، شناخته شده است. در این آزمون، بیمار روی یک صندلی استاندارد مینشیند، سپس بلند میشود، ۳ متر راه میرود، دور میزند، مجدداً ۳ متر را برمیگردد و دوباره روی صندلی مینشیند. زمان سپری شده برای انجام این فرایند، برحسب ثانیه و با استفاده از کرونومتر ثبت شده و بهعنوان نمره آزمون برخاستن و راهرفتن زمان دار در نظر گرفته خواهد شد [19].
نظارت بر دادهها و عوارض جانبی
یک کمیته مستقل متشکل از اساتید دانشگاهها از رشتههای مختلف توانبخشی به دقت روششناسی مطالعه را تحت نظارت قرار میدهند تا از اجرای دقیق آن اطمینان حاصل شود. این نظارت نهتنها شامل رعایت روش پیشنهادی است، بلکه دقت جمعآوری دادهها را نیز تضمین میکند. همچنین این کمیته، از نقطهنظر دیدگاههای بین رشتهای، به بهینهسازی کارایی و یکپارچگی فرایند مطالعه نیز کمک میکند. نظارت دقیق آنها بهعنوان یک رکن اساسی در حفظ قابلاعتماد بودن دادهها، عمل نموده و در نهایت به بهینهسازی نتایج و پیشرفت مطالعه کمک میکند.
در طول این مطالعه، هرگونه عوارض جانبی مشاهدهشده تحت نظارت بوده و به ثبت خواهد رسید. در صورت بروز عوارض، اقدامات پزشکی استاندارد به سرعت انجام شده و مشارکت بیمار در مطالعه قطع خواهد شد. این احتیاط به منظور تضمین ایمنی و سلامت بیماران است.
تحلیل آماری
تحلیل آماری با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 24، شرکت SPSS، شیکاگو، ایلینوی، ایالات متحده آمریکا انجام خواهد شد. آمار توصیفی، شامل میانگین، انحرافمعیار، میانه و دامنه بین چارکی، برای خلاصهسازی دادهها محاسبه خواهد شد. توزیع نرمال دادهها با استفاده از آزمون کولموگروف - اسمیرنوف مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. برای مقایسه ویژگیهای پایه بین گروهها، از آزمون تی مستقل یا آزمون یو من-ویتنی استفاده خواهد شد، بسته به توزیع دادهها، اگر مقادیر نتایج دارای توزیع نرمال باشند، از تحلیل واریانس دوطرفه با اندازهگیریهای مکرر برای بررسی اثرات «زمان»، «گروه» و تعامل «زمان× گروه» استفاده خواهد شد. اصلاح بونفرونیبرای مقایسههای زوجی بین نقاط زمانی اعمال خواهد شد. همگنی واریانسها بین گروهها با استفاده از آزمون لون بررسی میگردد. سپس، برای تحلیل دادههای اندازهگیری مکرر از مدل تعمیمیافته بهره گرفته خواهد شد. برای مقایسه تغییرات نمرات مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث بین گروهها و در طول زمان، از این مدل استفاده خواهد گردید. اندازه اثر با استفاده از آزمون d کوهن محاسبه و بهصورت زیر تفسیر خواهد شد:
کم اهمیت=20/0>
کوچک=بین 20/0 ≥ و 50/0>
متوسط=بین 50/0≥ و 80/0 <
بزرگ=80/ ≥
بحث
پروتکل این مطالعه نوعی از طراحی را برای مقایسه اثرات تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقابل تکنیک سوزن زدن خشک شم بر اسپاستیسیته عضلات پلانتار فلکسور و اینورتور مچ پا و اختلالات تعادلی در بیماران سکته مغزی در بر گرفته است. درحالحاضر، مطالعات با کیفیت بالا و کارآزماییهای بالینی تصادفیِ اندکی در بررسی اثربخشی سوزن زدن خشک در بهبود اسپاستیسیته مچ پا و تعادل پس از سکته مغزی در دسترس است [5]. یکی از ویژگیهای پروتکل حاضر، طراحی دقیق آن است که شامل تخصیص تصادفی و دوطرفه بیماران به گروههای درمانی میشود. این روششناسی برای کاهش متغیرهای مخدوشکننده و سوگیری به کار میرود و بهاینترتیب قابلیت اعتماد و اعتبار یافتههای مطالعه را افزایش میدهد [16]. با اطمینان از اینکه هم بیماران و هم ارزیابیکنندگان از تخصیصهای درمانی بیاطلاع هستند، احتمال سوگیری در انجام درمان و ارزیابی نتایج کاهش مییابد و قدرت یافتههای مطالعه تقویت میشود. فرضیه ما این است که اثرات تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقایسه با تکنیک سوزن زدن خشک شم در کاهش اسپاستیسیته و اختلال تعادل بعد از سکته مغزی موثر خواهد بود. براساس شواهد پیشین، و تخصص بالینی ما، ممکن است کاهش اسپاستیسیته، بهبود تعادل استاتیک و دینامیک در بیماران سکته مغزی گروه تکنیک سوزن زدن خشک واقعی نسبت به گروه تکنیک سوزن زدن خشک شم مشاهده شود [4، 8]. باتوجهبه محدودیتهای ذکرشده در مطالعات پیشین در مورد بهبودهای بالینی و معنادار در دامنه حرکت فعال مچ پا، امکان دارد دستیابی به بهبود در این نوع دامنه حرکتی دشوار باشد [21].
احتمالاً اثرات مثبت درمانی تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در حل برخی از مشکلات بیماران سکته مغزی، با بهبود اسپاستیسیته مچ پا مرتبط بوده و این استنباط، بهدلیل درگیری سیستم عصبی متعاقب سکته مغزی میباشد [21]. در واقع میتوان گفت هر دوی مکانیسمهای عصبی و محیطی در بروز اسپاستیسیته نقش دارند [21، 22]. عدم تعادل در راههای نزولی فرا نخاعی میتواند به بینظم شدن رفلکس کششی و هیپراکسایتیبلیتی نورونهای حرکتی آلفا منجر شود [21]. علاوهبر وجود احتمال سودمندی های ذکرشده درخصوص درمان اسپاستیسیته بهوسیله سوزن زدن خشک، در برخی مطالعات بر بیضرر بودن این نوع درمان تأکید شده است [23]. این موضوع همراه با تغییرات ساختاری در عضلات آسیب دیده پس از سکته مغزی، باعث انقباضات و سفتی عضلات میشود. درد معمولاً در بیماران سکته مغزی مبتلا به اسپاستیسیته مشاهده شده و وخامت وضعیت آنها را رقم میزند. تغییرات ساختاری در عضلات اسپاستیک و وجود شبکههای عصبی مرکزی مشترک، برای درد و اسپاستیسیته گزارش شده است [22، 24]. بنابراین، اینطور فرض میشود که هم مکانیسمهای نوروفیزیولوژیک (مانند تعدیل هیپراکسایتیبلیتی نورونهای حرکتی آلفا، فعالسازی سیستم مهاری، و کاهش درد) و هم مکانیسمهای مکانیکی (شامل کشش موضعی ساختار سیتواسکلت عضله و کاهش همپوشانی بین رشتههای اکتین و میوزین عضله) در بهبود اسپاستیسیته مشاهده شده در تکنیک سوزن زدن خشک واقعی تأثیر گذارند [22، 24]. احتمال بهبود دامنه حرکت مچ پا و تعادل پس از سوزن زدن خشک ممکن است به عوامل مختلفی نسبت داده شود. اولاً، کاهش اسپاستیسیتی و سفتی عضلات که بهطور مستند در مطالعات مشاهده شده است، میتواند آزادی بیشتری برای حرکت مفصل مچ پا فراهم نموده و محدوده حرکت را افزایش دهد [8]. این کاهش تن عضلانی بهنوبهخود زمینه را برای بهبود عملکرد تعادلی فراهم میکند [8]. علاوهبراین، با کاهش اسپاستیسیته و بهبود فعالیت مغز، تکنیک سوزن زدن خشک واقعی میتواند به حرکت پایدارتر و کنترلشدهتری کمک کند که موجب بهبود حرکات فعال مچ پا میشود [4، 8]. همچنین، افزایش سطح حمایتی پای آسیبدیده که ناشی از کاهش سفتی عضلات و اسپاستیسیته است، میتواند فیدبک پروپریوسپتیو و ثبات بیشتری ایجاد کرده و نتایج تعادلی را بهبود بخشد [8، 13]. بهطورکلی، این اثرات ترکیبی به فواید چند جانبه تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقابله با اسپاستیسیته و همچنین تأثیر گستردهتر آن بر عملکرد حرکتی و تعادل در بیماران سکته مغزی اشاره دارند.
مطالعه حاضر به بررسی تأثیر سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته و اختلال تعادل در بیماران پس از سکته مغزی خواهد پرداخت. باتوجهبه شواهد موجود که نشان از اثربخشی این روش در کاهش معنادار اسپاستیسیته عضلات و بهبود شاخصهای تعادل دارد [4، 5]، پیشبینی میشود نتایج مطالعه حاضر نیز همسو با این یافتهها باشد. در بررسی تناقضهای میان مطالعات، باید اشاره کرد که برخی پژوهشها تأثیر معنادار سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته را تأیید نکردهاند [5]. اگرچه برخی مطالعات اثرات مثبت سوزن زدن خشک را حتی در مداخلات کوتاهمدت گزارش نمودهاند [4]، بااینحال مطالعات دیگری با بهکارگیری پیگیری طولانیتر، نتایجی مشابه نتایج احتمالی پژوهش حاضر را گزارش نموده و تأکید داشتهاند که سوزن زدن خشک میتواند مکمل خوبی برای درمانهای رایج توانبخشی پس از سکته مغزی باشد [5، 8].
برتری مهم این مطالعه نسبت به تحقیقات گذشته، طراحی کارآزمایی تصادفیسازی شده و استفاده از ابزارهای معتبر سنجش تعادل و اسپاستیسیته است که موجب افزایش اعتبار و قابلیت تعمیم یافتهها شده است. نتایج این مطالعه احتمالاً کاربردهای بالینی مهمی را در بر خواهد داشت؛ بهعنوا مثال، افزودن سوزن زدن خشک به پروتکلهای مرسوم توانبخشی، همانگونه که در مطالعاتی مانند سانچز و همکاران [4] نشان داده شده، ممکن است از طریق کاهش سریع اسپاستیسیته و بهبود تعادل، به تسریع بهبود عملکرد حرکتی و کاهش ناتوانی بیماران منجر گردد.
همچنین، مرورهای نظاممند جدید تأکید میکنند که با وجود مشاهده کاهش اسپاستیسیته پس از مداخله در برخی مطالعات، تأثیر معنیداری بر تعادل و عملکرد حرکتی بیماران سکته مغزی به ور قطعی مشاهده نشده و بخشی از مطالعات بهدلیل عدم پیگیری طولانیمدت یا مشکلات در طراحی مطالعه، قادر به اثبات اثربخشی قطعی نبودهاند [5]. تفاوت در نتایج مطالعات را میتوان به عواملی مانند ناهمگونی جمعیت نمونه (سن، مدت ابتلا به سکته مغزی، شدت اسپاستیسیته)، تفاوت در پروتکل و مدتزمان مداخله، عضلات هدف و ابزارهای ارزیابی نسبت داد [5].
نتیجهگیری
براساس شواهد موجود در مطالعات پیشین، پیشبینی میشود نتایج کار آزمایی کاهش کوتاهمدت اسپاستیسیته و گاه بهبود عملکرد حرکتی پس از سوزن زدن خشک را نشان دهند، نوآوری مطالعه حاضر در رویکرد ترکیبی ارزیابی همزمان چند پیامد اساسی و پیگیری در چند بازه زمانی است که احتمالاً میتواند بخشی از شکافهای شناساییشده در مطالعات گذشته را پاسخ دهد.
در طراحی این مطالعه محدودیتهایی پیشبینی میشود. علیرغم بهکارگیری راهبردهای کاهش سوگیری مانند تصادفیسازی و کورسازی، احتمال تأثیرگذاری برخی عوامل خارج از کنترل، ازجمله تفاوتهای فردی شرکتکنندگان و متغیرهای محیطی، بر نتایج وجود خواهد داشت. همچنین، مدتزمان نسبتاً کوتاه پیگیریهای درمانی - تحقیقاتی ما را از دستیابی به کاملترین گستره اثرات درمانی در مدتزمان طولانیتر باز میدارد. بنابراین، تحقیقات آینده باید شامل دورههای پیگیری بلندمدت باشد تا از اثرات ماندگار سوزن زدن خشک در طول زمان آگاه شویم.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پروتکل این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد (IR.USWR.REC. 1401,189) تأیید شده است. این پژوهش یک مطالعه پروتکلی برای یک کارآزمایی بالینی در حال انجام است و رضایت آگاهانه کتبی از تمامی شرکتکنندگان پیش از ورود به مطالعه اخذ خواهد شد. تمامی مراحل مطالعه مطابق با اصول بیانیه هلسینکی انجام میشود.
حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از رساله دکتری سید مهدی اخروی در گروه فیزیوتراپی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بوده و پژوهش هیچگونه کمک مالی از سازمانیهای دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است..
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی، نگارش پیشنویس و ویراستاری و نهاییسازی: نورالدین نخستین انصاری، ایرج عبداللهی، سید مهدی اخروی؛ تحقیق و بررسی، منابع و تأمین مالی: سید مهدی اخروی؛ ترجمه فارسی به انگلیسی و ویرایش: سید مهدی اخروی و سید مهدی محسنیپور.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
بیانیه افشای ابزارهای هوش مصنوعی
نویسندگان اعلام میکنند در طول آمادهسازی این مقاله، از ابزار هوش مصنوعی ChatGPT صرفاً بهمنظور ویرایش ادبی، بهبود شیوایی متن و اصلاحات نگارشی استفاده کردهاند. تمامی مراحل اصلی پژوهش ازجمله طراحی مطالعه، انجام مداخله با سوزن زدن خشک، پروتکل گروه شم، تحلیلهای آماری و تفسیر نهایی نتایج کاملاً توسط نویسندگان انجام شده و اینگونه ابزارها نقشی در تولید محتوای علمی و تفاسیر آن نداشتهاند.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از تمامی افرادی که در اجرای این پژوهش همکاری خواهند داشت، قدردانی میشود.
سکته مغزی یکی از مهمترین علل ناتوانی مزمن در سراسر جهان به شمار میرود که پیامدهای نوروموتور متعددی از جمله اسپاستیسیته، اختلال تعادل، کاهش دامنه حرکتی و اختلال عملکرد اندامهای حرکتی بهویژه اندام تحتانی را به همراه دارد [1]. در سالهای اخیر، سوزن زدن خشک بهعنوان یک روش مکمل کم تهاجمی در فیزیوتراپی، توجه پژوهشگران را برای بهبود پیامدهای عملکردی در بیماران سکته مغزی به خود جلب کرده است [2]. بااینحال، مرور مطالعات موجود نشان میدهد پژوهشهای پیشین عمدتاً متمرکز بر اندام فوقانی یا عضلات خاصی مانند گاستروکنمیوس یا تیبیالیس آنتریور بودهاند و کمتر به بررسی همزمان چندین عضله کلیدی اندام تحتانی پرداختهاند [3، 4].
یکی از تناقضات بارز در مطالعات پیشین، تفاوت در نتایج اثربخشی سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته است. برخی پژوهشها ازجمله مرور نظاممند مندیگوتیا کاهش معنادار اسپاستیسیته پس از سوزن زدن خشک را گزارش دادهاند [5]، بااینحال، تفاوت در یافتههای مطالعات میتواند ناشی از تنوع در روش اجرای مداخله، ابزارهای ارزیابی، عضلات هدف، ویژگیهای بیماران و دوره پیگیری باشد [6]. ازسویدیگر، مکانیسم اثر دقیق سوزن زدن خشک همچنان بهطور کامل مشخص نیست و در مورد نقش عوامل نوروفیزیولوژیک (مانند کاهش تحریکپذیری نورونهای حرکتی آلفا، فعالسازی مسیرهای مهاری مرکزی) یا عوامل مکانیکی (مانند آزادسازی نقاط ماشهای عضلانی یا بهبود جریان خون موضعی) ابهامات زیادی باقی مانده است [5].
یکی از محدودیتهای اصلی مطالعات پیشین، عدم بررسی همزمان اثرات سوزن زدن خشک بر چندین عضله کلیدی درگیر در اسپاستیسیته اندام تحتانی است، درحالیکه الگوی اسپاستیک در راه رفتن اغلب نیازمند رویکردی جامعتر بوده که به زنجیره حرکتی و نقش عضلات مختلف توجه کند. در غالب مطالعات پیشین تنها به بررسی یکی از عضلات، و یا یک روش ارزیابی محدود عملکردی، بسنده شده است [5، 7، 8]. این در حالی است که این نکته ازآنجایی از اهمیت بالایی برخوردار است که در غالب موارد اسپاستیسیته در اندام تحتانی بیماران سکته مغزی نهتنها یک عضله، بلکه چندین عضله را درگیر کرده و تأثیر متقابل عضلات بر یکدیگر میتواند بر نتایج درمان تاثیرگذار باشد.
مطالعات پیشین بیشتر بر یک عضله خاص، مثلاً گاستروکنمیوس، تمرکز داشته، و این در حالی است که الگوی اسپاستیک در راه رفتن اغلب نیازمند رویکردی جامعتری میباشد که به زنجیره حرکتی و نقش عضلات مختلف در آن توجه گردد. این رویکرد چندعضلهای، شبیهسازی دقیقتری از وضعیت بالینی و واقعی بیماران ارائه میدهد و پتانسیل بهبود عملکردی کلی را افزایش میدهد.
همچنین، بسیاری از مطالعات تنها به یک یا دو پیامد میپردازند؛ بهعنوانمثال، برخی از آنها صرفاً به کاهش اسپاستیسیته توجه داشته و از ارزیابی اثرات آن بر تعادل یا عملکرد کلی غافل شدهاند [5]. همچنین، بسیاری از پژوهشهای قبلی فاقد میزان پیگیری زمانی مشابه با مطالعه ما بودهاند [6، 9]؛ بهعنوانمثال، مطالعه مندیگوتیا و همکاران در2022 عمدتاً بر اثرات فوری و کوتاهمدت تمرکز دارد [2]. این جنبه از مطالعه دارای اهمیت خاصی است، چون اثربخشی کوتاهمدت یک مداخله ممکن است بهدلیل عوامل متعددی ازجمله اثر پلاسبو یا تغییرات موقت فیزیولوژیکی روی دهد. آنچه در درمانهای توانبخشی اهمیت دارد، این است که پایداری و ماندگاری اثرات درمانی در طول زمان چقدر است؟ همچنین، بسیاری از مطالعات فاقد طراحی دو سوکور و گروه شم مناسب بودهاند و ارزیابی پیامدها بهصورت محدود و تکبعدی انجام شدهاند.
این مطالعه از معدود مطالعاتی است که تأثیر سوزن زدن خشک را بهصورت همزمان بر سه عضلهی کلیدی اندام تحتانی (گاستروکنمیوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی) در بیماران سکته مغزی بررسی میکند. نوآوری دیگر پژوهش حاضر مربوط به ترکیب جامع ارزیابی چندین پیامد اصلی یعنی اسپاستیسیته با مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث [10-12]، تعادل با پوسچروگرافی [13]، دامنه حرکتی با گونیامتر [14]، و عملکرد کلی اندام تحتانی با مقیاس برانستروم [15] است، تا ارتباط احتمالی بین این پیامدها در یک چارچوب تحلیلی هماهنگ را بررسی نماید.
این مطالعه با بهرهگیری از ابزارهای معتبر و استاندارد مانند مقیاس دو بار اصلاح شده اشورث برای اسپاستیسیته، پوسچروگرافی برای ارزیابی کمی و دقیق تعادل (که شامل شاخصهای پیشرفتهای چون مساحت نوسان مرکز فشار و سرعت جابهجایی مرکز فشار میشود)، گونیامتر برای اندازهگیری دامنه حرکتی و مقیاس برانستروم برای ارزیابی جامع عملکرد حرکتی، احتمالاً تصویر جامعی از اثرات مداخله را ارائه خواهد کرد. این رویکرد چندوجهی امکان بررسی همبستگیها و ارتباط بین متغیرها را فراهم خواهد آورده و درک عمیقتری از مکانیسمهای بهبودی ارائه خواهد کرد. بهرهگیری از پیگیریهای متوالی و ارزیابی نتایج در فواصل زمانی بلافاصله پس از مداخله، 1 هفته بعد و 1 ماه بعد، در مطالعه حاضر، امکان سنجش دقیقتری را در مورد پایداری اثرات مداخله فراهم میآورد. ارزیابی در بازههای 1 هفته و 1 ماه بعد، برای ما این امکان را فراهم میآورد که بتوانیم به میزان ماندگاری اثرات درمانی سوزن زدن خشک، بیشتر پی برده و مشخص شدن این موضوع احتمالاً به درک بهتری از پروتکلهای درمانی آتی منتهی خواهد شد.
رعایت استانداردهای طراحی مطالعه، همانند کورسازی دوگانه (بیمار و ارزیاب از نوع مداخله مطلع نیستند)، استفاده از گروه شم پلاسبو و تخصیص تصادفی بلوکی، اعتبار نتایج را ارتقا خواهند داد [16]. این موارد از ارکان اصلی مطالعات بالینی با کیفیت بالا هستند. کورسازی دوگانه سوگیریهای ناشی از انتظارات را به حداقل میرساند. استفاده از گروه شم پلاسبو که در آن مداخلهای مشابه اما فاقد اثر درمانی (مثلاً سوزن زدن خشک سطحی بدون ورود به موتور پوینت عضله) انجام میشود، امکان تفکیک اثرات درمانی واقعی از اثر پلاسبو را فراهم میآورد. تخصیص تصادفی بلوکی نیز تضمین میکند گروههای مداخله و شم از نظر ویژگیهای پایهای (مانند شدت سکته مغزی، سن، جنسیت) متعادل شده و نتایج حاصله قابلمقایسهتر به دست آید.
برایناساس، هدف نهایی مطالعه حاضر نه فقط اثبات اثربخشی سوزن زدن خشک، بلکه ارائه شواهد بالینی دقیق و قابلتعمیم درباره ارتباط چندسویه بین پیامدهای عمده توانبخشی سکته مغزی و تعیین پایداری این اثرات میباشد. چنین شواهدی میتواند الگویی جدید و عملی در پروتکلهای توانبخشی مبتنی بر شواهد فراهم آورد. این مطالعه به دنبال فراتر رفتن از یک «آزمایش اثربخشی» ساده است و تلاش میکند سوزن زدن خشک را در زمره درمانهای کاربردی با اهمیت در درمان بیماران مبتلا به اسپاستیسیته قرار دهد. نتایج حاصل از این پژوهش میتواند به پزشکان، فیزیوتراپیستها و سایر متخصصین توانبخشی کمک کند تا این افراد پروتکلهای درمانی جامعتر و مبتنی بر شواهد را برای بهبود کیفیت زندگی بیماران سکته مغزی تدوین و اجرا کنند.
مواد و روشها
طراحی مطالعه
این مطالعه یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده دو سوکور با دو گروه موازی میباشد که براساس دستورالعملهای موارد پروتکلی استاندارد توصیهشده برای کارآزماییهای مداخلهای [17] طراحی شده است (جدول شماره 1).
محیط پژوهش، شرکتکنندگان، نحوه نمونهگیری و گروهبندی
بیماران در اولین مراجعه به مرکز تحقیقات سیستم اسکلتی-عضلانی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، پس از ارزیابی دقیق اولیه باتوجهبه معیارهای ورود و خروج مطالعه واجد شرایط شناخته و برای ادامه مراحل بعدی پژوهش مورد راهنمایی قرار خواهند گرفت. تمام مراحل کارآزمایی شامل ارزیابیها، درمان و پیگیری در مرکز تحقیقات فوق برگزار خواهد شد.
مدتزمان جلسه نخست بهدلیل پر کردن فرمهای رضایتنامه و مشخصات بیمار حدود 1 ساعت و نیم و برای جلسات پیگیری 1 هفته بعد ، 1 ماه بعد و 1 ساعت پیشبینی میگردد. پس از انجام هریک از مراجعات از بیمار پذیرایی صورت خواهد گرفت و پس از اطمینان از داشتن سلامت عمومی بیمار مرخص خواهد شد.
معیارهای ورود عبارت هستند از:
1. بیماران مبتلا به سکته مغزی در بازه سنی ۴۵ تا ۷۵ سال،
2. حداقل ۶ ماه از شروع سکته مغزی گذشته باشد،
3. شدت اسپاستیسیته عضلات پلانتار فلکسور و اینورتر برابر یا بیشتر از ۱ براساس مقیاس دو بار اصلاح شده اشورث باشد (جدول شماره 2).
4. توانایی ایستادن و راه رفتن مستقل
معیارهای خروج عبارت هستند از:
1. مصرف داروهای ضداسپاستیسیته،
2. وجود سایر اختلالات عصبی،
3. سابقه شکستگی یا جراحی اندام تحتانی،
4. وجود دفورمیتی ثابت در مچ پای آسیب دیده،
5. موارد منع استفاده از سوزن زدن خشک مانند ترس از سوزن،
6. شرکت در سایر مطالعات بالینی،
7. عدم رضایت بیمار.
حجم نمونه براساس با یک مورد از مطالعات قبلی با موضوع تأثیر تکنیک درمانی سوزن زدن خشک بر اختلالات اندام تحتانی در بازماندگان سکته مغزی همخوانی دارد [7]. همچنین برآورد حجم نمونه با استفاده از فرمول مقایسه میانگین دو گروه مستقل و با در نظر گرفتن فرضیات زیر انجام شد:
-سطح معناداری (α) برابر با 05/0 و توان آماری (1-β) برابر با 0/85،
- اندازه اثر (Δ) برابر با ۱ واحد برای تفاوت میانگین بین دو گروه.
-انحرافمعیار گروه مداخله 78/0 و گروه شم 89/0.
نسبت تخصیص نمونه بین دو گروه برابر ۱ در نظر گرفته شد.
با اعمال این فرضیات در فرمول و با استفاده از مقدار (Z_{1-β} =1/04)و (Z_{1-α/2} =1/96)، حجم نمونه مورد نیاز برای هر گروه 13 نفر محاسبه گردید. برایناساس، تعداد کل نمونه مورد نیاز ۲6 تعیین شد (فرمول شماره 1).
1.
فرمول محاسبه حجم نمونه به شرح ذیل است:
n1 =محاسبه اندازه نمونه برای گروه 1=13
n2 =محاسبه اندازه نمونه برای گروه 2=13
σ1 =انحرافمعیار گروه 1 =78/0
σ2 =انحرافمعیار گروه 2=89/0
Δ =تفاوت میانگین بین دو گروه =1-
k =نسبت n2/n1=1
α/2-Z1 =دو طرفه z مقدار (مثال: Z =96/1 for 95% فاصله اطمینان).
β-1 Z=توان آماری =85%
گروه 1 =گروه مداخله
گروه2 =گروه شم
برای جذب بیماران علاوهبر مراجعه و درخواست از متخصصین مغز و اعصاب در سطح شهر اصفهان، با مکاتبه به بیمارستانها و مراکز درمانی تخصصی نظیر بیمارستان الزهرا، امین، شریعتی، غرضی اصفهان تلاش خواهد شد. نمونهگیری مطالعه حاضر به روش آسان و در دسترس و اختصاص بیماران به دو گروه مداخله و شم براساس روش بلوکبندی تصادفی (اندازه بلوک 4 تایی و نسبت تخصیص 1:1) با استفاده از نرمافزار تخصیص تصادفی [16] صورت خواهد گرفت تا توزیع برابر بیماران در هر گروه تضمین شود. برای پنهانسازی توالی تخصیص تصادفی از پاکتهای مهرومومشده شمارهگذاریشده که محتوای گروه A یا گروه B خواهند بود، استفاده خواهد شد. بیماران گروه A ، مداخله سوزن زدن خشک واقعی در عضلات گاستروکنمئوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی را دریافت میکنند و بیماران در گروه B سوزن زدن خشک این عضلات را بهصورت شم دریافت خواهند کرد.
منشی مرکز تحقیقات که پاکتهای تقسیم بیماران در اختیار وی قرار خواهد گرفت، در هیچیک از مراحل ارزیابی و درمان، مداخلهای نخواهد داشت. در ادامه فیزیوتراپیست درمانگر با دریافت پاکت مهرومومشده که نوع گروه درمان در آن مشخص شده، درمان را اجرا خواهد کرد. فیزیوتراپیست غیر درمانگر (ارزیابیکننده) و بیماران، از نوع درمان بیاطلاع خواهند ماند.
روش مداخله
بیماران در گروه درمان با سوزن زدن خشک واقعی، یک جلسه درمان خود را با سوزن زدن خشک براساس محل تقریبی قرارگیری موتور پوینت عضلات گاستروکنمیوس، سولئوس و تیبیالیس خلفی دریافت خواهند نمود (تصویر شماره 1). در این مطالعه از سوزن استریل یکبار مصرف استیل ضدزنگ به ابعاد ۵۰×3/0 میلیمتر مارک دانگ بنگ آکو پرایم ساخت کشور کره جنوبی استفاده خواهد شد. قبل از وارد کردن سوزن، پوست بیمار با یک پنبه الکلی ضدعفونی خواهد شد. سوزن بهمدت ۱ دقیقه با تکنیک مخروطی و بهصورت سریع، داخل و سپس از عضله خارج خواهد شد [7]. پس از خروج سوزن، محل موردنظر بهمدت ۵ ثانیه فشرده شده و مجدداً با پنبه الکلی تمیز میشود. سوزنهای استفاده شده در یک ظرف مخصوص دفع اشیا آلوده معدوم خواهند شد.
محلهای تقریبی وارد کردن سوزن خشک
عضله گاستروکنمیوس داخلی
در وضعیت خوابیده به شکم، با قرار دادن بالش زیر ستیغ استخوان تیبیای پا و مچ در حالت پلانتار فلکشن، سوزن در محور عمودی 5/1 سانتیمتر بالاتر از خط افقی و در محور افقی 7/1 سانتیمتر داخل خط میانی فرضی حفره پوپلیتئال وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله گاستروکنمیوس خارجی
در همان وضعیت، سوزن در محور عمودی 9/0 سانتیمتر بالاتر از خط افقی و در محور افقی 8/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی پوپلیتئال، با عمق ۱ سانتیمتر از سطح پوست وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله سولئوس
در وضعیت خوابید به شکم با زانوی کشیده، سوزن در محور عمودی 4/1 سانتیمتر پایینتر از خط افقی و در محور افقی 6/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی وارد خواهد شد (تصویر شماره 1).
عضله تیبیالیس خلفی
در همان وضعیت، سوزن در محور عمودی 3/4سانتیمتر پایینتر از خط افقی و در محور افقی 9/1 سانتیمتر خارج از خط میانی فرضی وارد خواهد شد (تصویر شماره 1) [10].
پیامدهای اولیه
اسپاستیسیته
شدت اسپاستیسیته عضلات پلانتارفلکسور مچ پا در سمت مبتلا با استفاده از نسخه فارسی مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث ارزیابی خواهد [11]. این مقیاس شدت اسپاستیسیته را براساس میزان مقاومت در برابر حرکت غیرفعال، از درجه «صفر » (عدم افزایش تون عضلانی) تا درجه «چهار» (سفتی کامل بخش(های) مبتلا در خمشدن یا بازشدن) درجهبندی میکند (جدول شماره 2).
پایایی بین ارزیابان و پایایی ارزیابیهای یک ارزیاب این مقیاس در ارزیابی عضلات اندام تحتانی در بیماران مبتلا به سکته مغزی تأیید شده است [12]. برای درجهبندی شدت اسپاستیسیته، یک حرکت غیرفعال اعمال خواهد شد. برای کاهش وابستگی به نظر و مهارت آزمونگر، این مطالعه تحت نظارت آزمونگران استانداردشده با تجربه قبلی در ارزیابی اسپاستیسیته صورت خواهد گرفت
تعادل ایستا
برای ارزیابی تعادل ایستا، از پوسچروگرافی با استفاده از مدل ۵۲۳۳ A2 شرکت تولید سنسور و سیستمهای اندازهگیری کیستلر سوئیس استفاده خواهد شد. استفاده از صفحه نیرو در اندازهگیری تعادل بیماران مبتلا به سکته مغزی در مطالعات پیشین مورد تأیید قرار گرفته است [13]. در این آزمون، فیزیوتراپیست از بیمار میخواهد که بدون کفش بر روی صفحه نیرو، بهگونهای که پاشنههای پا ۹ سانتیمتر از هم فاصله داشته و زاویه بین پاها ۳۰ درجه بوده، و درحالیکه اندامهای فوقانی در کنار بدن رها شدهاند، بایستد. در شرایط چشم باز، از بیمار خواسته میشود که نگاه خود را روی نقطهای در فاصله ۲ متری روی دیوار متمرکز کند و در شرایط چشم بسته، آزمون با چشمان بسته و بدون تمرکز دیداری انجام میشود. ترتیب اجرای شرایط چشم باز یا چشم بسته بهصورت تصادفی خواهد بود و در هر صورت بین اجرای هر دو شرایط، ۲ دقیقه استراحت در نظر گرفته میشود. هریک از این شرایط ۳ بار تکرار خواهد شد و بین تکرارها ۲۰ ثانیه فاصله زمانی وجود خواهد داشت. مدتزمان هر تکرار ۲۰ ثانیه خواهد بود. سرعت با مقیاس سانتیمتر بر ثانیه و میزان جابهجایی قدامی-خلفی و داخلی-خارجی در ۳ تکرار ثبت و میانگین آنها برای تحلیل محاسبه خواهد شد [18].
پیامدهای ثانویه
دامنه حرکتی مچ پا
روش ارزیابی مطابق با روشهای استاندارد پیشین خواهد بود. دامنه حرکتی غیرفعال مچ پا برحسب درجه، در وضعیت خوابیده به پشت با زانوی صاف و با استفاده از گونیامتر استاندارد اندازهگیری خواهد شد. وضعیت خنثی در اندازهگیری، زاویه ۹۰ درجه در مفصل مچ پا در نظر گرفته میشود. محور گونیامتر روی قوزک خارجی قرار میگیرد، بازوی ثابت در امتداد سر فیبولا و بازوی متحرک در امتداد متاتارس پنجم قرار خواهد گرفت. فیزیوتراپیست با یک دست پای مبتلا را ثابت نگه میدارد و با دست دیگر مچ پا را تا حداکثر دورسی فلکشن غیرفعال حرکت میدهد. برای ارزیابی دامنه حرکتی فعال، همین روش اجرا میشود، با این تفاوت که از بیمار خواسته میشود تا بهطور فعال مچ پای خود را حرکت دهد [14].
بهبود عملکرد اندام تحتانی
روند بهبود حرکتی اندام تحتانی با استفاده از مراحل بهبودی برانستروم ارزیابی خواهد شد (جدول شماره 3). این روش بهبودی بیمار را، از مرحله اول: (فلج شل) تا مرحله ششم: (رفع اسپاستیسیته) در ۶ مرحله طبقهبندی میکند (جدول شماره 3) [15].
تعادل پویا
برای ارزیابی تعادل پویا و تحرک از آزمون برخاستن و راهرفتن زمان دار استفاده خواهد شد . این آزموّن به عنوان یک ابزار معتبر برای ارزیابی تحرک و تعادل پویا در بیماریهای مختلف، ازجمله سکته مغزی، شناخته شده است. در این آزمون، بیمار روی یک صندلی استاندارد مینشیند، سپس بلند میشود، ۳ متر راه میرود، دور میزند، مجدداً ۳ متر را برمیگردد و دوباره روی صندلی مینشیند. زمان سپری شده برای انجام این فرایند، برحسب ثانیه و با استفاده از کرونومتر ثبت شده و بهعنوان نمره آزمون برخاستن و راهرفتن زمان دار در نظر گرفته خواهد شد [19].
نظارت بر دادهها و عوارض جانبی
یک کمیته مستقل متشکل از اساتید دانشگاهها از رشتههای مختلف توانبخشی به دقت روششناسی مطالعه را تحت نظارت قرار میدهند تا از اجرای دقیق آن اطمینان حاصل شود. این نظارت نهتنها شامل رعایت روش پیشنهادی است، بلکه دقت جمعآوری دادهها را نیز تضمین میکند. همچنین این کمیته، از نقطهنظر دیدگاههای بین رشتهای، به بهینهسازی کارایی و یکپارچگی فرایند مطالعه نیز کمک میکند. نظارت دقیق آنها بهعنوان یک رکن اساسی در حفظ قابلاعتماد بودن دادهها، عمل نموده و در نهایت به بهینهسازی نتایج و پیشرفت مطالعه کمک میکند.
در طول این مطالعه، هرگونه عوارض جانبی مشاهدهشده تحت نظارت بوده و به ثبت خواهد رسید. در صورت بروز عوارض، اقدامات پزشکی استاندارد به سرعت انجام شده و مشارکت بیمار در مطالعه قطع خواهد شد. این احتیاط به منظور تضمین ایمنی و سلامت بیماران است.
تحلیل آماری
تحلیل آماری با استفاده از نرمافزار SPSS نسخه 24، شرکت SPSS، شیکاگو، ایلینوی، ایالات متحده آمریکا انجام خواهد شد. آمار توصیفی، شامل میانگین، انحرافمعیار، میانه و دامنه بین چارکی، برای خلاصهسازی دادهها محاسبه خواهد شد. توزیع نرمال دادهها با استفاده از آزمون کولموگروف - اسمیرنوف مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. برای مقایسه ویژگیهای پایه بین گروهها، از آزمون تی مستقل یا آزمون یو من-ویتنی استفاده خواهد شد، بسته به توزیع دادهها، اگر مقادیر نتایج دارای توزیع نرمال باشند، از تحلیل واریانس دوطرفه با اندازهگیریهای مکرر برای بررسی اثرات «زمان»، «گروه» و تعامل «زمان× گروه» استفاده خواهد شد. اصلاح بونفرونیبرای مقایسههای زوجی بین نقاط زمانی اعمال خواهد شد. همگنی واریانسها بین گروهها با استفاده از آزمون لون بررسی میگردد. سپس، برای تحلیل دادههای اندازهگیری مکرر از مدل تعمیمیافته بهره گرفته خواهد شد. برای مقایسه تغییرات نمرات مقیاس دو بار اصلاحشده اشورث بین گروهها و در طول زمان، از این مدل استفاده خواهد گردید. اندازه اثر با استفاده از آزمون d کوهن محاسبه و بهصورت زیر تفسیر خواهد شد:
کم اهمیت=20/0>
کوچک=بین 20/0 ≥ و 50/0>
متوسط=بین 50/0≥ و 80/0 <
بزرگ=80/ ≥
بحث
پروتکل این مطالعه نوعی از طراحی را برای مقایسه اثرات تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقابل تکنیک سوزن زدن خشک شم بر اسپاستیسیته عضلات پلانتار فلکسور و اینورتور مچ پا و اختلالات تعادلی در بیماران سکته مغزی در بر گرفته است. درحالحاضر، مطالعات با کیفیت بالا و کارآزماییهای بالینی تصادفیِ اندکی در بررسی اثربخشی سوزن زدن خشک در بهبود اسپاستیسیته مچ پا و تعادل پس از سکته مغزی در دسترس است [5]. یکی از ویژگیهای پروتکل حاضر، طراحی دقیق آن است که شامل تخصیص تصادفی و دوطرفه بیماران به گروههای درمانی میشود. این روششناسی برای کاهش متغیرهای مخدوشکننده و سوگیری به کار میرود و بهاینترتیب قابلیت اعتماد و اعتبار یافتههای مطالعه را افزایش میدهد [16]. با اطمینان از اینکه هم بیماران و هم ارزیابیکنندگان از تخصیصهای درمانی بیاطلاع هستند، احتمال سوگیری در انجام درمان و ارزیابی نتایج کاهش مییابد و قدرت یافتههای مطالعه تقویت میشود. فرضیه ما این است که اثرات تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقایسه با تکنیک سوزن زدن خشک شم در کاهش اسپاستیسیته و اختلال تعادل بعد از سکته مغزی موثر خواهد بود. براساس شواهد پیشین، و تخصص بالینی ما، ممکن است کاهش اسپاستیسیته، بهبود تعادل استاتیک و دینامیک در بیماران سکته مغزی گروه تکنیک سوزن زدن خشک واقعی نسبت به گروه تکنیک سوزن زدن خشک شم مشاهده شود [4، 8]. باتوجهبه محدودیتهای ذکرشده در مطالعات پیشین در مورد بهبودهای بالینی و معنادار در دامنه حرکت فعال مچ پا، امکان دارد دستیابی به بهبود در این نوع دامنه حرکتی دشوار باشد [21].
احتمالاً اثرات مثبت درمانی تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در حل برخی از مشکلات بیماران سکته مغزی، با بهبود اسپاستیسیته مچ پا مرتبط بوده و این استنباط، بهدلیل درگیری سیستم عصبی متعاقب سکته مغزی میباشد [21]. در واقع میتوان گفت هر دوی مکانیسمهای عصبی و محیطی در بروز اسپاستیسیته نقش دارند [21، 22]. عدم تعادل در راههای نزولی فرا نخاعی میتواند به بینظم شدن رفلکس کششی و هیپراکسایتیبلیتی نورونهای حرکتی آلفا منجر شود [21]. علاوهبر وجود احتمال سودمندی های ذکرشده درخصوص درمان اسپاستیسیته بهوسیله سوزن زدن خشک، در برخی مطالعات بر بیضرر بودن این نوع درمان تأکید شده است [23]. این موضوع همراه با تغییرات ساختاری در عضلات آسیب دیده پس از سکته مغزی، باعث انقباضات و سفتی عضلات میشود. درد معمولاً در بیماران سکته مغزی مبتلا به اسپاستیسیته مشاهده شده و وخامت وضعیت آنها را رقم میزند. تغییرات ساختاری در عضلات اسپاستیک و وجود شبکههای عصبی مرکزی مشترک، برای درد و اسپاستیسیته گزارش شده است [22، 24]. بنابراین، اینطور فرض میشود که هم مکانیسمهای نوروفیزیولوژیک (مانند تعدیل هیپراکسایتیبلیتی نورونهای حرکتی آلفا، فعالسازی سیستم مهاری، و کاهش درد) و هم مکانیسمهای مکانیکی (شامل کشش موضعی ساختار سیتواسکلت عضله و کاهش همپوشانی بین رشتههای اکتین و میوزین عضله) در بهبود اسپاستیسیته مشاهده شده در تکنیک سوزن زدن خشک واقعی تأثیر گذارند [22، 24]. احتمال بهبود دامنه حرکت مچ پا و تعادل پس از سوزن زدن خشک ممکن است به عوامل مختلفی نسبت داده شود. اولاً، کاهش اسپاستیسیتی و سفتی عضلات که بهطور مستند در مطالعات مشاهده شده است، میتواند آزادی بیشتری برای حرکت مفصل مچ پا فراهم نموده و محدوده حرکت را افزایش دهد [8]. این کاهش تن عضلانی بهنوبهخود زمینه را برای بهبود عملکرد تعادلی فراهم میکند [8]. علاوهبراین، با کاهش اسپاستیسیته و بهبود فعالیت مغز، تکنیک سوزن زدن خشک واقعی میتواند به حرکت پایدارتر و کنترلشدهتری کمک کند که موجب بهبود حرکات فعال مچ پا میشود [4، 8]. همچنین، افزایش سطح حمایتی پای آسیبدیده که ناشی از کاهش سفتی عضلات و اسپاستیسیته است، میتواند فیدبک پروپریوسپتیو و ثبات بیشتری ایجاد کرده و نتایج تعادلی را بهبود بخشد [8، 13]. بهطورکلی، این اثرات ترکیبی به فواید چند جانبه تکنیک سوزن زدن خشک واقعی در مقابله با اسپاستیسیته و همچنین تأثیر گستردهتر آن بر عملکرد حرکتی و تعادل در بیماران سکته مغزی اشاره دارند.
مطالعه حاضر به بررسی تأثیر سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته و اختلال تعادل در بیماران پس از سکته مغزی خواهد پرداخت. باتوجهبه شواهد موجود که نشان از اثربخشی این روش در کاهش معنادار اسپاستیسیته عضلات و بهبود شاخصهای تعادل دارد [4، 5]، پیشبینی میشود نتایج مطالعه حاضر نیز همسو با این یافتهها باشد. در بررسی تناقضهای میان مطالعات، باید اشاره کرد که برخی پژوهشها تأثیر معنادار سوزن زدن خشک بر اسپاستیسیته را تأیید نکردهاند [5]. اگرچه برخی مطالعات اثرات مثبت سوزن زدن خشک را حتی در مداخلات کوتاهمدت گزارش نمودهاند [4]، بااینحال مطالعات دیگری با بهکارگیری پیگیری طولانیتر، نتایجی مشابه نتایج احتمالی پژوهش حاضر را گزارش نموده و تأکید داشتهاند که سوزن زدن خشک میتواند مکمل خوبی برای درمانهای رایج توانبخشی پس از سکته مغزی باشد [5، 8].
برتری مهم این مطالعه نسبت به تحقیقات گذشته، طراحی کارآزمایی تصادفیسازی شده و استفاده از ابزارهای معتبر سنجش تعادل و اسپاستیسیته است که موجب افزایش اعتبار و قابلیت تعمیم یافتهها شده است. نتایج این مطالعه احتمالاً کاربردهای بالینی مهمی را در بر خواهد داشت؛ بهعنوا مثال، افزودن سوزن زدن خشک به پروتکلهای مرسوم توانبخشی، همانگونه که در مطالعاتی مانند سانچز و همکاران [4] نشان داده شده، ممکن است از طریق کاهش سریع اسپاستیسیته و بهبود تعادل، به تسریع بهبود عملکرد حرکتی و کاهش ناتوانی بیماران منجر گردد.
همچنین، مرورهای نظاممند جدید تأکید میکنند که با وجود مشاهده کاهش اسپاستیسیته پس از مداخله در برخی مطالعات، تأثیر معنیداری بر تعادل و عملکرد حرکتی بیماران سکته مغزی به ور قطعی مشاهده نشده و بخشی از مطالعات بهدلیل عدم پیگیری طولانیمدت یا مشکلات در طراحی مطالعه، قادر به اثبات اثربخشی قطعی نبودهاند [5]. تفاوت در نتایج مطالعات را میتوان به عواملی مانند ناهمگونی جمعیت نمونه (سن، مدت ابتلا به سکته مغزی، شدت اسپاستیسیته)، تفاوت در پروتکل و مدتزمان مداخله، عضلات هدف و ابزارهای ارزیابی نسبت داد [5].
نتیجهگیری
براساس شواهد موجود در مطالعات پیشین، پیشبینی میشود نتایج کار آزمایی کاهش کوتاهمدت اسپاستیسیته و گاه بهبود عملکرد حرکتی پس از سوزن زدن خشک را نشان دهند، نوآوری مطالعه حاضر در رویکرد ترکیبی ارزیابی همزمان چند پیامد اساسی و پیگیری در چند بازه زمانی است که احتمالاً میتواند بخشی از شکافهای شناساییشده در مطالعات گذشته را پاسخ دهد.
در طراحی این مطالعه محدودیتهایی پیشبینی میشود. علیرغم بهکارگیری راهبردهای کاهش سوگیری مانند تصادفیسازی و کورسازی، احتمال تأثیرگذاری برخی عوامل خارج از کنترل، ازجمله تفاوتهای فردی شرکتکنندگان و متغیرهای محیطی، بر نتایج وجود خواهد داشت. همچنین، مدتزمان نسبتاً کوتاه پیگیریهای درمانی - تحقیقاتی ما را از دستیابی به کاملترین گستره اثرات درمانی در مدتزمان طولانیتر باز میدارد. بنابراین، تحقیقات آینده باید شامل دورههای پیگیری بلندمدت باشد تا از اثرات ماندگار سوزن زدن خشک در طول زمان آگاه شویم.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پروتکل این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد (IR.USWR.REC. 1401,189) تأیید شده است. این پژوهش یک مطالعه پروتکلی برای یک کارآزمایی بالینی در حال انجام است و رضایت آگاهانه کتبی از تمامی شرکتکنندگان پیش از ورود به مطالعه اخذ خواهد شد. تمامی مراحل مطالعه مطابق با اصول بیانیه هلسینکی انجام میشود.
حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از رساله دکتری سید مهدی اخروی در گروه فیزیوتراپی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بوده و پژوهش هیچگونه کمک مالی از سازمانیهای دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است..
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، روششناسی، نگارش پیشنویس و ویراستاری و نهاییسازی: نورالدین نخستین انصاری، ایرج عبداللهی، سید مهدی اخروی؛ تحقیق و بررسی، منابع و تأمین مالی: سید مهدی اخروی؛ ترجمه فارسی به انگلیسی و ویرایش: سید مهدی اخروی و سید مهدی محسنیپور.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
بیانیه افشای ابزارهای هوش مصنوعی
نویسندگان اعلام میکنند در طول آمادهسازی این مقاله، از ابزار هوش مصنوعی ChatGPT صرفاً بهمنظور ویرایش ادبی، بهبود شیوایی متن و اصلاحات نگارشی استفاده کردهاند. تمامی مراحل اصلی پژوهش ازجمله طراحی مطالعه، انجام مداخله با سوزن زدن خشک، پروتکل گروه شم، تحلیلهای آماری و تفسیر نهایی نتایج کاملاً توسط نویسندگان انجام شده و اینگونه ابزارها نقشی در تولید محتوای علمی و تفاسیر آن نداشتهاند.
تشکر و قدردانی
بدینوسیله از تمامی افرادی که در اجرای این پژوهش همکاری خواهند داشت، قدردانی میشود.
References:
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet. Neurology. 2021; 20(10):795-820. [DOI:10.1016/S1474-4422(21)00252-0] [PMID]
- Zhang Z, Wang W, Song Y, Zhai T, Zhu Y, Jiang L, et al. Immediate effect of dry needling at myofascial trigger point on hand spasticity in chronic post-stroke patients: A multicenter randomized controlled trial. Frontiers in Neurology. 2021; 12:745618. [DOI:10.3389/fneur.2021.745618] [PMID]
- Batchelor FA, Mackintosh SF, Said CM, Hill KD. Falls after stroke. International Journal of Stroke. 2012; 7(6):482-90. [DOI:10.1111/j.1747-4949.2012.00796.x] [PMID]
- Sánchez Milá Z, Velázquez Saornil J, Campón Chekroun A, Barragán Casas JM, Frutos Llanes R, Castrillo Calvillo A, et al. Effect of Dry Needling Treatment on Tibial Musculature in Combination with Neurorehabilitation Treatment in Stroke Patients: Randomized Clinical Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2024; 21(19):12302. [DOI:10.3390/ijerph191912302] [PMID]
- Mendigutía-Gómez A, Martín-Vera J, Llurda-Almuzara L, Navarro-Santana MJ, Plaza-Manzano G, Fernández-de-las-Peñas C. Is dry needling effective at decreasing spasticity in upper and lower limb muscles in patients with stroke? A systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation. 2022; 44(24):7046-56.
- Fernández-de-Las-Peñas C, Pérez-Bellmunt A, Llurda-Almuzara L, Plaza-Manzano G, De-la-Llave-Rincón AI, Navarro-Santana MJ. Is dry needling effective for the management of spasticity, pain, and motor function in post-stroke patients? A Systematic Review And Meta-Analysis. Pain Medicine. 2021; 22(1):131-41. [DOI:10.1093/pm/pnaa392] [PMID]
- Ghannadi S, Shariat A, Ansari NN, Tavakol Z, Honarpishe R, Dommerholt J, et al. The Effect of Dry Needling on Lower Limb Dysfunction in Poststroke Survivors. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2020; 29(6):104814. [DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104814] [PMID]
- Sánchez-Mila Z, Salom-Moreno J, Fernández-de-Las-Peñas C. Effects of dry needling on post-stroke spasticity, motor function and stability limits: A randomised clinical trial. Acupuncture in Medicine. 2018; 36(6):358-66. [DOI:10.1136/acupmed-2017-011568] [PMID]
- Katoozian L, Tahan N, Mohseni Bandpei MA. [Post stroke spasticity and related factors : A systematic review and meta-analysis (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2015; 25 (123):230-45. [Link]
- Picelli A, Chemello E, Verzini E, Ferrari F, Brugnera A, Gandolfi M, et al. Anatomical landmarks for tibial nerve motor branches in the management of spastic equinovarus foot after stroke: An ultrasonographic study. Journal of Rehabilitation Medicine. 2019; 51(5):380-4. [DOI:10.2340/16501977-2543] [PMID]
- Nakhostin Ansari N, Naghdi S, Forogh B, Hasson S, Atashband M, Lashgari E. Development of the Persian version of the Modified Modified Ashworth Scale: Translation, adaptation, and examination of interrater and intrarater reliability in patients with poststroke elbow flexor spasticity. Disability and Rehabilitation. 2012; 34(21):1843-7. [DOI:10.3109/09638288.2012.665133] [PMID]
- Ghotbi N, Nakhostin Ansari N, Naghdi S, Hasson S. Measurement of lower-limb muscle spasticity: Intrarater reliability of Modified Modified Ashworth Scale. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2011; 48(1):83-8. [DOI:10.1682/JRRD.2010.02.0020] [PMID]
- Mahmoudzadeh A, Nakhostin Ansari N, Naghdi S, Sadeghi-Demneh E, Motamedzadeh O, Shaw BS, et al. Effect of ankle plantar flexor spasticity level on balance in patients with stroke: Protocol for a cross-sectional study. JMIR Research Protocols. 2020; 9(8):e16045. [DOI:10.2196/16045] [PMID]
- Norkin CC, White DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2016.[Link]
- Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia: A neurophysiological approach. New York: Harper & Row; 1970. [Link]
- Saghaei M. Random allocation software for parallel group randomized trials. BMC Medical Research Methodology. 2004; 4:26. [DOI:10.1186/1471-2288-4-26] [PMID]
- Chan AW, Tetzlaff JM, Altman DG, Laupacis A, Gøtzsche PC, Krleža-Jerić K, et al. SPIRIT 2013 statement: Defining standard protocol items for clinical trials. Annals of Internal Medicine. 2013; 158(3):200-07. [DOI:10.7326/0003-4819-158-3-201302050-00583] [PMID]
- Bolhasani F, Naghdi S, Nakhostin Ansari N, Fakhari Z. [The immediate effects of dry needling for ankle and toe plantar flexors on spasticity and balance in patients with stroke (Persian)]. Tehran University of Medical Sciences Journal. 2020; 78 (1):21-7. [Link]
- Chan PP, Si Tou JI, Tse MM, Ng SS. Reliability and Validity of the Timed Up and Go Test With a Motor Task in People With Chronic Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2017; 98(11):2213-20. [DOI:10.1016/j.apmr.2017.03.008] [PMID]
- Ebrahimi A, Zahednejad S, Sobhani S, Arastoo AA, Abbasi L. Comparison of dry needling with exercise and exercise alone on spasticity, range of motion, and function of post-stroke chronic spastic patients. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2024; 40:1295-301. [DOI:10.1016/j.jbmt.2024.07.046] [PMID]
- Valencia-Chulián R, Heredia-Rizo AM, Moral-Munoz JA, Lucena-Anton D, Luque-Moreno C. Dry needling for the management of spasticity, pain, and range of movement in adults after stroke: A systematic review. Complementary Therapies in Mediciner. 2020; 52:102515. [DOI:10.1016/j.ctim.2020.102515] [PMID]
- Gattie E, Cleland JA, Snodgrass S. The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2017; 47(3):133-49. [DOI:10.2519/jospt.2017.7096] [PMID]
- Hunnicutt JL, Gregory CM. Skeletal muscle changes following stroke: A systematic review and comparison to healthy individuals. Topics in Stroke Rehabilitation. 2017; 24(6):463-71. [DOI:10.1080/10749357.2017.1292720] [PMID]
- Arendt-Nielsen L, Morlion B, Perrot S, Dahan A, Dickenson A, Kress HG, et al. Assessment and manifestation of central sensitisation across different chronic pain conditions. European Journal of Pain. 2018; 22(2):216-41. [DOI:10.1002/ejp.1140] [PMID]
نوع مطالعه: پژوهشی |
موضوع مقاله:
فیزیوتراپی
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
