مقدمه
مفهوم پاسخ‌گویی اجتماعی برای برنامه‌های آموزش پزشکی و حرفه‌های بهداشتی از اهمیت زیادی برخودار است، زیرا آن‌ها مسئول اقدامات و تأثیراتی هستند که بر مردم می‌‌گذارند [1-4]. فراتر از این، حرفه پزشکی از مسئولیت‌ها و امتیازات خاصی بهره‌‌مند است که از جانب جامعه به آن اعطا شده است [5]. در همین راستا، در سال 1995، سازمان بهداشت جهانی پاسخ‌گویی اجتماعی دانشکده‌های پزشکی را چنین تعریف کرده است: «وجود الزام جهت هدایت فعالیت‌های آموزشی، پژوهشی و خدماتی خود درجهت رسیدگی به نگرانی‌ها و مسائل اولویت‌دار در حوزه سلامت دررابطه‌با جامعه، منطقه یا کشوری که به آن‌ها خدمت می‌کنند» [1]. این تعهدات از مسیرهای مختلفی مانند قوانین، مقررات و اعتباربخشی تقویت می‌‌شوند که این به‌معنای واگذاری مسئولیت به دانشکده‌های پزشکی برای تربیت دانشجویان توانمندی است که بتوانند به‌طور مؤثر نیازهای جامعه را برطرف کنند [6]. درواقع، پاسخ‌گویی اجتماعی دربردارنده قرارداد اجتماعی پایدار بین حوزه پزشکی و جامعه است [6, 7, 8]. علاوه‌براین، در این مفهوم نقش دانشگاه‌ها در پاسخ‌گویی اجتماعی و توسعه پایدار نشان داده شده است. هنگامی‌که مؤسسات آموزش عالی یک همکاری یکپارچه و همراه با مسئولیت‌‌پذیری اجتماعی با جوامع فراهم می‌‌کنند، برای ذی‌نفعان فرصت‌‌هایی برای پیشرفت‌‌های منحصربه‌فرد ایجاد می‌شود [9].
ازطرف‌دیگر، باتوجه‌به اهمیت پاسخ‌گویی اجتماعی در آموزش پزشکی، شواهد فزاینده‌ای بر نقش حیاتی و ضروری تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت (SDH) دراین‌زمینه تأکید می‌کنند [1، 10]. سازمان بهداشت جهانی، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را چنین تعریف می‌‌کند: «شرایطی که در آن افراد متولد می‌شوند، رشد می‌کنند، کار می‌کنند، زندگی می‌کنند و پیر می‌شوند و مجموعه وسیع‌تری از نیروها و سیستم‌هایی که شرایط زندگی روزمره را شکل می‌دهند» [11]. این نیروها و سیستم‌‌ها شامل سیاست‌ها و نظام‌های اقتصادی، برنامه‌های توسعه، هنجارهای اجتماعی، سیاست‌های اجتماعی و نظام‌های سیاسی هستند. شواهد قابل‌توجهی وجود دارند که تأکید می‌‌کنند نقش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در ارتقای پاسخ‌گویی اجتماعی در دانشکده‌های پزشکی، تقویت همکاری بین‌بخشی در حوزه سلامت، اجرای مداخلات مبتنی‌بر شواهد و کاهش قابل‌ملاحظه نابرابری‌‌های در سلامت و بهبود وضعیت سلامت ضروری است [12]. اگرچه پرداختن به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت مستلزم طیف وسیعی از اقدامات و همکاری بخش‌های مختلف (مانند آموزش، قضایی و اشتغال) و سطوح مختلف دولت است، بااین‌وجود، کارکنان در حوزه سلامت در خط مقدم مراقبت‌های بالینی قرار دارند و بازیگران مهم و عامل بالقوه تغییر هستند [13، 14]. در همین راستا، اندرمن [13] معتقد است که متخصصان حوزه سلامت می‌توانند تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را در عملکرد بالینی خود از طریق سه سطح، شامل سطح بیمار (به‌عنوان مثال، پرسش از بیماران درمورد مسائل اجتماعی که تجربه می‌‌کنند)، سطح اقدام (به‌عنوان مثال، اطمینان از در دسترس بودن مراقبت برای کسانی که بیشتر به آن نیاز دارند) و سطح جامعه (به‌عنوان مثال، پزشکان می‌توانند برای توسعه محیط‌‌های حمایت‌‌کننده از سلامت بیماران فعالیت کنند) بررسی کنند. بنابراین این شیوه‌ها و اقدامات نیازمند دانش و مهارت‌های خاصی است که دانشگاه‌ها باید به آن‌ها توجه کنند.
ازسوی‌دیگر، در سال‌‌های اخیر، با تغییرات جمعیتی، تغییر در الگوی بیماری‌ها، آسیب‌ها و اختلالات و همچنین افزایش آگاهی عمومی و انتظارات جامعه برای خدمات تخصصی باکیفیت، نیاز به بازنگری برنامه‌های آموزشی با تأکید بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت آشکارتر شده است [15]. ازاین‌رو، با فراهم کردن فرصت‌هایی برای دانشجویان برای توسعه یک مدل دقیق‌‌تر و عادلانه‌‌تر از تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، این اطمینان حاصل می‌شود که نسل بعدی پزشکان مراقبت بهتری را برای آسیب‌پذیرترین گروه‌های هدف ارائه می‌دهند [16]. علاوه‌براین، چالش‌های موجود در پرداختن به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش پزشکی شامل مواردی چون برنامه‌ریزی ناکافی، تأکید ناکافی بر پاسخ‌گویی اجتماعی و تمایل به غفلت از عوامل محیطی است [12, 17].
مطالعات متعدد نشان می‌دهند برای غلبه بر این چالش‌ها، دانشکده‌های پزشکی با موفقیت رویکردها و مدل‌های آموزشی با تمرکز بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را به کار گرفته‌اند که می‌توان به مواردی مانند رویکردهای مشارکتی و مبتنی‌بر جامعه [18 -21]، رویکردهای یادگیری جمعی [22, 23]، یادگیری تحول‌آفرین [20, 24-26]، یادگیری مبتنی‌بر خدمات [12, 17, 20, 24 ,26, 27] و یادگیری تجربی [16, 28, 29] اشاره کرد. علاوه‌براین، شواهدی وجود دارد که برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش پزشکی، محتوای آموزشی باید بر مشارکت جامعه، شناسایی زمینه‌های محلی، سیاست‌های سلامت، آموزش حمایت‌محور و توسعه مهارت‌های دانشجویان تمرکز کند و به دانشجویان بیاموزد که تنوع جمعیتی و رهبری را در نظر بگیرند [30].
در ایران، پرداختن به پاسخ‌گویی اجتماعی در سیاست‌های مرتبط با آموزش پزشکی در سال‌های اخیر موردتوجه قرار گرفته و به‌عنوان یکی از اهداف اصلی نظام آموزش پزشکی در ایران تعریف شده است [31]. همچنین «کمیته آموزش پاسخگو و عدالت‌محور» دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، برنامه‌ها و اقدامات عملیاتی برای تحقق اهداف خود ازجمله بازنگری و تدوین برنامه‌های درسی آموزشی و نظارت بر آن‌ها از منظر پاسخ‌گویی اجتماعی، پاسخ‌گویی به نیازهای جامعه هدف و تربیت دانشجویان و کارکنان دانشگاهی هوشیار و آگاه درمورد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت را تعریف کرده است [32].
همان‌طورکه اشاره شد، ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش پزشکی توجه فزاینده‌ای را در سطح بین‌المللی به خود جلب کرده است و مطالعات متعددی بر تدوین و بازنگری برنامه‌های درسی متمرکز شده‌‌اند [33-35].
درهمین‌حال، در ایران مطالعاتی دررابطه‌با ملاحظات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی برای پاسخ‌گویی اجتماعی و چالش‌های آن [36, 37] و ضرورت بازنگری برنامه‌های درسی برای تحقق اهداف و ابزارهای مرتبط با آن [15, 38, 39] صورت گرفته است که این مطالعات کمبود توجه در آموزش پزشکی کنونی دانشجویان ایران را نشان می‌دهند [15, 36, 37]. همان‌طورکه گفته شد، درحالی‌که برخی از مطالعات به بررسی مفهوم پاسخ‌گویی اجتماعی در آموزش پزشکی در ایران پرداخته‌‌اند، مطالعه‌‌ای یافت نشد که بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت به‌صورت عمیق و به‌طور خاص برای علوم توانبخشی متمرکز شده باشد. علاوه‌براین، در حال حاضر هیچ ابزار جامعی برای توسعه تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در سطح ملی برای آموزش پزشکی وجود ندارد. ازسوی‌دیگر، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی باتوجه‌به مسئولیت و مأموریت خود، سهم بسزایی در توسعه توانبخشی در ایران داشته است.
باتوجه‌به نکات گفته‌شده، اولین قدم برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش پزشکی، روشن کردن نیازها و الزامات آموزشی آن است. ازاین‌رو، این پژوهش با هدف شناسایی الزامات این ادغام از دیدگاه ذی‌نفعان اصلی آموزش توانبخشی، شامل دانشجویان، اعضای هیئت علمی و سازمان‌های غیردولتی انجام شده است. با پرداختن به این شکاف تحقیقاتی، می‌توانیم به توسعه مداخلات مبتنی‌بر شواهد و افزایش پاسخ‌گویی اجتماعی در آموزش پزشکی کمک کنیم که درنهایت به بهبود نتایج و کاهش نابرابری‌ در حوزه سلامت منجر می‌شود.

روش‌ها
این مطالعه کیفی به روش تحلیل محتوای کیفی قراردادی در سال 1401 در دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شد. در این مطالعه براساس مرور منابع مرتبط با پاسخ‌گویی اجتماعی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، از میان جنبه‌های مختلف اقدامات منجر به پاسخ‌گویی اجتماعی، رویکرد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت به‌عنوان رویکرد اصلی مطالعه باتوجه‌به امکان‌پذیری بیشتر آن برای اجرا در دانشگاه‌ها انتخاب شدند. 

جامعه پژوهش 
جامعه پژوهش، دانشجویان و اعضای هیئت علمی سه گروه فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و اعضای سازمان‌های مردم‌نهاد مرتبط با توانبخشی و یکی از متخصصین توانبخشی خارج از دانشگاه بودند. 

مشارکت‌کنندگان
نمونه‌‌گیری به‌صورت هدفمند صورت گرفت. معیارهای ورود به مطالعه برای اعضای هیئت علمی سابقه و تجربه حداقل 3 سال کار بالینی در حوزه توانبخشی، برای دانشجویان اشتغال به تحصیل در مقطع دکترای یکی از سه رشته و برای اعضای سازمان‌های مردم‌‌نهاد و خیریه‌ها حداقل 3 سال تجربه کار مستقیم با مراجعین توانبخشی بود. از همه اعضای هیئت علمی سه گروه آموزشی برای شرکت در بحث‌های گروهی دعوت به عمل آمد که از گروه آموزشی فیزیوتراپی 4 نفر، از گروه کاردرمانی6 نفر و از گروه گفتاردرمانی 8 نفر در بحث‌های گروهی مربوط به گروه خود مشارکت کردند. از دانشجویان مقطع دکترای سه رشته 8 نفر و از مدیران و کارشناسان چهار سازمان مردم‌نهاد 7 نفر، در بحث‌های گروهی مشارکت داشتند. چهار سازمان مردم‌نهاد حوزه توانبخشی‌‌ با در نظر گرفتن تنوع در گروه‌های تحت پوشش (گروه سنی، نوع بیماری یا معلولیت، نوع خدمات) و باتوجه‌به امکان دسترسی به آن‌ها در تهران و کرج انتخاب شدند و مدیران و کارشناسان آن‌ها که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند به مطالعه دعوت شدند.

جمع‌آوری اطلاعات
روش جمع‌‌آوری داده‌ها در این مطالعه، بحث گروهی متمرکز با گروه‌های مختلف مشارکت‌‌کنندگان و معیار تعداد بحث‌های گروهی، رسیدن به اشباع داده‌ها بود. پس از انجام سه بحث گروهی مجزا با اعضای هیئت علمی هر گروه و یک بحث گروهی با دانشجویان سه گروه و یک بحث گروهی با سازمان‌های مردم‌نهاد و خیریه، اشباع داده‌ها به‌طور تقریبی صورت گرفت. همه بحث‌های گروهی به‌صورت حضوری انجام شد و تنها بحث گروهی با دانشجویان به‌دلیل همه‌گیری کرونا و عدم حضور دانشجویان در دانشگاه به‌صورت مجازی برگزار شد. 
ابزار مطالعه، پرسش‌نامه‌‌ای نیمه‌ساختاریافته شامل سؤالات باز بود که براساس مرور منابع و اهداف مطالعه تهیه شد و سؤالات آن براساس جمع‌آوری و تحلیل هم‌زمان داده‌ها، برای جلسات بعدی بحث‌‌های گروهی بازبینی شدند. محورهای اصلی پرسش‌نامه شامل تجربه مشارکت‌کنندگان درمورد نقش عوامل اجتماعی سلامت در خدمات حرفه‌ای آنان، آموزش‌های موردنیاز دانشجویان رشته‌های توانبخشی برای کسب دانش، مهارت‌های ضروری برای انجام مداخلات، تغییر و بهبود نگرش مرتبط با تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، و ویژگی‌‌های محیط‌های آموزشی دانشجویان برای آشنایی بیشتر و کسب مهارت مداخله در عوامل اجتماعی سلامت بود. 
میانگین مدت‌زمان جلسات حدود 3 ساعت بود و تمامی جلسات بحث گروهی، با کسب اجازه از مشارکت‌‌کنندگان، به‌صورت کامل ضبط شدند. پس از پایان هر جلسه بحث گروهی، محتوای آن بلافاصله پیاده‌سازی و تحلیل شد تا مسیر جلسات بعدی مشخص شود. نتایج حاصل از بحث‌های گروهی استخراج و در دو طبقه الزامات و چالش‌های ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش توانبخشی دسته‌بندی شدند. به‌منظور بررسی مجدد اطلاعات گردآوری‌شده توسط اعضای هیئت علمی دانشگاه، نتایج حاصل از بحث‌های گروهی با 6 نفر از صاحب‌نظران حوزه توانبخشی که 3 نفر آن‌ها پیش‌تر در بحث‌های گروهی شرکت کرده بودند و 3 نفر که پیش‌تر در بحث‌ها مشارکت نداشتند، به اشتراک گذاشته شد تا نظرات اصلاحی و تکمیلی خود را درج کنند. سپس در جلسه‌ای که با حضور 3 نفر از آن‌ها تشکیل شد، نظرات آن‌ها مجدداً مورد بحث قرار گرفت و نهایی شد. 

تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
برای تحلیل محتوای کیفی داده‌های حاصل از بحث‌‌های گروهی، از فرایند الو و کایناز [40] استفاده شد. در این مرحله برای افزایش اعتبار و دقت مطالعه، تحلیل‌‌ها با کمک نرم‌افزار MAXQDA نسخه 2018 صورت گرفتند. هر بحث گروهی بلافاصله پس از اجرا، پیاده‌‌سازی و وارد نرم‌‌افزار می‌‌شد. هنگام مطالعه متن، قسمت‌‌هایی که محتواهای مرتبط با هدف مطالعه داشتند به‌عنوان واحدهای معنایی مشخص و به‌صورت اولیه کدگذاری شدند. در ادامه، کدهای اولیه لیست شدند، موارد تکراری یا هم‌‌معنی با یکدیگر ادغام شدند و کدهای اولیه‌‌ای که بار معنایی مشابهی داشتند یا بر یک رخداد مشابه دلالت می‌کردند، باهم یک مفهوم اولیه را شکل دادند و در یک سطح انتزاع بالاتر مقوله‌ها را تشکیل دادند. به‌مرور با اضافه شدن مصاحبه‌های گروهی و در طول تحلیل داده‌ها، هر واحد معنایی که در متن نوشتاری مصاحبه مشخص می‌‌شد یا هر کد یا مقوله ایجادشده با همه کدهای دیگر مقایسه می‌‌شد و اگر همگونی مفهومی با سایر مفاهیم یا کدهای اولیه وجود نداشت، کد اولیه جدیدی می‌‌گرفت و اگر همگونی داشت به کد قبلی اضافه می‌‌شد تا مفهوم آن غنی شود. مقوله‌ها نیز باتوجه‌به ارتباط‌شان با یکدیگر در سطوح مختلف دسته‌‌بندی شدند و مقوله‌های اصلی و زیرمقوله‌ها را تشکیل دادند. 

قابلیت اطمینان و استحکام مطالعه 
این مطالعه چهار معیار لینکلن و گوبا [41] را برای قابلیت اطمینان و استحکام مطالعه در نظر گرفته است. محققان سعی کردند با تعامل طولانی‌مدت با داده‌ها، صرف زمان کافی برای جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تعداد زیاد مصاحبه‌شوندگان (33 مصاحبه)، بازبینی توسط مشارکت‌کنندگان و بازنگری توسط همتایان از قابلیت اعتبار اطمینان حاصل کنند. برای قابلیت انتقال، در انتخاب شرکت‌کنندگان، تنوع بالای تجربیات آن‌ها از گروه‌های مختلف دانشجویان، اعضای هیئت علمی و اعضای سازمان‌های غیردولتی در نظر گرفته شد. برای بهبود قابلیت اعتماد، جلساتی با تیم تحقیقاتی برگزار شد تا درمورد فرایند جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها بحث و چهارچوبی یکسان و هماهنگ برای آن تعیین شود. درنهایت برای دستیابی به قابلیت تأیید و تصدیق، تمام مراحل تحقیق به‌ویژه تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با جزئیات و بادقت ثبت شد. همچنین چندین مصاحبه، کدها و طبقه‌‌بندی‌‌های استخراج‌شده جهت بررسی در اختیار تیم تحقیق قرار گرفت.

یافته‌ها
یافته‌های این مطالعه کیفی الزامات اصلی ادغام رویکرد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش توانبخشی را نشان داد. طبقه اصلی شامل دو زیرطبقه الزامات محتوای آموزشی و الزامات محیط و بستر آموزشی بود (جدول شماره 1).


مشارکت‌‌کنندگان مطالعه حاضر معتقد بودند برای ادغام رویکرد تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش توانبخشی و عملی کردن آن، نه‌تنها لازم است در محتوای آموزشی نظری و عملی ارائه‌شده در رشته‌های توانبخشی، بلکه در محیط و بستر آموزشی به‌ویژه آموزش‌های بالینی، الزاماتی موردتوجه قرار گیرند.

الزامات محتوای آموزشی
براساس یافته‌های مطالعه حاضر، محتوایی که لازم است به دانشجویان حوزه توانبخشی آموزش داده شود، در سه زیرطبقه «دانش»،‌ «مهارت» و «نگرش» قرار می‌‌گیرد. 

الزامات دانشی
از دیدگاه مشارکت‌‌کنندگان این مطالعه، دانشجویان توانبخشی باید از دانش کافی برای شناخت نقش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت برخوردار باشند. مهم‌ترین حوزه‌های این دانش در جدول شماره 2 آمده است.


آن‌ها بر لزوم فراگیری دانش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و نقش آن در خدمات توانبخشی شامل دسترسی به خدمات، اثربخشی مداخلات توانبخشی و تمکین به درمان تأکید کردند. تجارب اساتید، دانشجویان و نمایندگان سازمان‌های مردم‌‌نهاد نشان می‌دهد عوامل مختلف اجتماعی چون جنسیت، قومیت، زبان، تحصیلات و آگاهی مراجعین و خانواده‌ها و فرهنگ و هنجارهای جامعه ازجمله انگ‌های اجتماعی نسبت به معلولیت، نقش بسیار قابل‌توجهی در دسترسی بیماران به خدمات توانبخشی دارد.
«خیلی وقت‌ها این‌ها از انگ اجتماعی می‌ترسند، دو ساله داره بچه‌اش رو میاره میگه که خانواده من نمی‌دونن و من یواشکی میام، چون نمی‌خوام انگ بخوره که بچه‌ات یه مشکلی داره» (گفتاردرمانگر).
همچنین وضعیت اقتصادی و دسترسی به منابع حمایتی اقتصادی در وضعیت سلامت اهمیت زیادی داشته و آموزش توانبخشی باید دانش لازم در این حوزه را فراهم سازد. 
«کسی که مثلاًً دچار یک کمردرد حاده اگر احساس بکنه که یک هفته هم سر کار نره مشکلی نداره، اتفاقاً این دردش کمتر میره به سمت کرونیک شدن و این کاملاً اثبات شده است، پس بنابراین خیلی خیلی مسائل اجتماعی تأثیرگذارن» (فیزیوتراپیست).
شرکت‌‌کنندگان این مطالعه بر اهمیت مفاهیم مرتبط با چهارچوب طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت (ICF) مانند تعریف جامع و کل‌نگر از سلامت و معلولیت،‌ نقش عوامل محیطی و اجتماعی در عملکرد و مشارکت افراد، و معلولیت و توانبخشی در بستر اجتماع و خانواده تأکید داشتند. آن‌ها این دیدگاه را هم‌راستا با رویکرد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت می‌دانستند، اما معتقد بودند که لازم است مفهوم آن در آموزش توسعه پیدا کند و بیشتر موردتوجه قرار گیرد. 
همچنین شرکت‌کنندگان بر آموزش دانش مرتبط با سبک زندگی پیشگیرانه و درمانی در حوزه توانبخشی تأکید داشتند. از نگاه آن‌ها لازم است درمانگران با آگاهی از بستر زندگی فردی و اجتماعی افراد و انواع روش‌‌ها و الگوهای پیشگیرانه و درمانی، مداخلات را منطبق با شرایط مراجعان برنامه‌ریزی کنند. همچنین در ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در برنامه آموزش توانبخشی حتماً می‌بایست سطح‌بندی خدمات و سیستم ارجاع بیماران و تفکیک خدمات براساس سطوح پیشگیری در نظر گرفته شود. 
«فعالیت فیزیکی یه زیرشاخه‌ای از سبک زندگیه، یعنی بخواهیم واقعاً لایف‌استایل رو درست نگاه بکنیم ... خودش به مسائل اجتماعی ما خیلی مرتبطه» (فیزیوتراپیست).
ضرورت افزایش دانش مرتبط با اصول اخلاقی و حقوق بیماران نیز مورد تأکید بسیاری از مشارکت‌کنندگان بود.
«دانشجو هم باید آموزش ببینه که جایگاه خودش رو به‌عنوان کاردرمان تو سیستم نظام سلامت بدونه ... بعضی پیشروی می‌کنن تو مسائل خصوصی خانواده ... شما به‌طور قانونی اجازه صحبت داری؟ اجازه ارزیابی داری؟ اجازه فعالیت در کجا داری؟» (کاردرمانگر). 

الزامات مهارتی
جدول شماره 3 الزامات مهارتی برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش توانبخشی و زیرطبقات آن را براساس یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد.


از دیدگاه مشارکت‌‌کنندگان این مطالعه، در محتواهای آموزش توانبخشی دانشگاه‌ها، کسب مهارت‌های فردی و مهارت‌های زندگی ازجمله خودآگاهی، اعتمادبه‌نفس، عزت نفس، کنترل خشم و جرأت‌مندی، هم برای اقدامات مبتنی‌بر مشارکت تیمی دانشجویان با سایر متخصصان و کار با خانواده‌های درگیر آسیب‌‌های مختلف و شدید، بسیار ضروری است و هم مانع تأثیر منفی وضعیت فردی و اجتماعی درمانگر بر ارائه خدمات می‌شود. همچنین دانشجویان و درمانگران باید علاوه بر مهارت‌های تخصصی، مهارت‌های برقراری ارتباط و همدلی با مراجعین و خانواده‌ها را بیاموزند. آن‌ها باید مهارت‌های جلب اعتماد و مشارکت خدمت‌گیرنده و خانواده را کسب کنند. زمانی این اعتماد و همراهی به‌طور کامل صورت می‌‌گیرد که خود خدمت‌‌گیرنده و خانواده وی نیز در فرایند درمان مشارکت داده شوند. به‌علاوه، درمانگران باید به مسائل فرهنگی و اجتماعی حساس باشند و بیاموزند که با گروه‌های مختلف سنی به‌ویژه کودکان و سالمندان چگونه ارتباط برقرار کنند. 
«در برخی از اختلالات گفتار ... شرایط خانوادگی خیلی می‌تونه تأثیرگذار باشه، یعنی اینکه کودک تو چه شرایط، تو چه محیطیه، استرس محیط چقدر هست، ... و افزایش این مهارت تو دانشجو‌ها فکر می‌کنم می‌تونه خیلی کمک‌کننده باشه» (گفتاردرمانگر).
براساس یافته‌های مطالعه و باتوجه‌به رویکرد چندجانبه تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، از دیگر مهارت‌های موردنیاز مهارت‌های مرتبط با کار تیمی است. 
«ما اکثر افرادی که بهمون مراجعه می‌کنن معمولاً مجموعه‌ای از نواقص رو باهم دارن، یعنی ... مراجعین آفازی هم به خدمات اس‌ال‌پی نیاز دارن، هم به کاردرمان و هم به فیزیوتراپ ..... و اون تعامل بین درمانگران مختلف می‌تونه کمک‌کننده باشه» (دانشجو).
دانشجویان هنگام مواجهه با بیماران باید بتوانند ابعاد مختلف تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت را در آن‌ها ارزیابی کنند و باتوجه‌به این عوامل، تصویری از بیمار در بسترهای مختلف فرهنگی و اجتماعی پیدا کنند. به‌علاوه، جهت اطمینان از شناخت جامع تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت، ارزیابی‌‌های دوره‌‌ای انجام دهند. یک مهارت مورد لزوم دیگر، مهارت تدوین تخصصی برنامه درمانی باتوجه‌به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است. دانشجویان باید آموزش داده شوند تا پس از ارزیابی جامع صورت‌گرفته، بتوانند مداخلاتی متناسب با این عوامل و ظرفیت‌‌های اجتماعی موجود ارائه دهند. 
«من می‌دونم به‌عنوان کاردرمانگر این روشی که دارم برای درمان درسته، اما اون بیمار به توالت فرنگی دسترسی نداره هیچ وقت، خب باید اینو بپرسیم که آیا بلده استفاده کنه؟ یعنی تو اون درس باید این لحاظ بشه که دانشجو چطور باید این عوامل رو ارزیابی کنه» (کاردرمانگر).
باتوجه‌به دیدگاه مشارکت‌‌کنندگان، در حال حاضر دانش و شواهد کافی از تأثیر تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی در حوزه توانبخشی وجود ندارد و این موضوع ضرورت انجام انواع تحقیقات کمی و کیفی و انتشار نتایج در این حوزه را نشان می‌‌دهد. همچنین متخصصان توانبخشی نقش مهمی در تعامل با سازمان‌های متولی حوزه توانبخشی برای رساندن صدای مشکلات و محرومیت‌‌های توانبخشی برای گروه‌های مختلف جامعه دارند. آن‌ها باید مهارت‌های مطالبه‌گری، لابی‌‌گری و مذاکره را بیاموزند و برای اعمال اصلاحات ضروری و تحقق حقوق مسلم افراد و به‌کارگیری ظرفیت‌‌های موجود به نفع بیماران و خانواده‌های آنان استفاده کنند. 
«یه بخشی از آموزش رو حالا چه توی کلینیک چه توی آموزش‌های دانشجویی سعی می‌کنم توی پیدا کردن خیریه‌ها قرار بدم و اینکه چون ارتباط یک درمانگر، یک مقام مسئول با اون خیریه خیلی ارتباط مؤثرتریه تا خود فرد بره بگه من مشکل دارم» (گفتاردرمانگر).

الزامات نگرشی
مشارکت‌‌کنندگان تأکید بسیار داشتند که لازمه به‌کارگیری دانش و مهارت‌های مرتبط با تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، داشتن نگاهی جامع و کل‌نگر به مراجعان به‌عنوان انسان‌‌هایی با همه ابعاد مختلف جسمی، روانی، اجتماعی، خانوادگی و معنوی است.
«تنها تعریفی که داریم تعریف سازمان بهداشت جهانی هست که نمیگه [سلامت] یک وضعیتی از رفاهه. میگه یک وضعیتی از حال خوبه، ... یعنی سلامت state of well-being و حال خوش جسمی، روانی و اجتماعیه و نه فقط نبود بیماری و معلولیت» (عضو سازمان مردم‌نهاد).
از دیدگاه مشارکت‌‌کنندگان، باتوجه‌به چالش‌‌ها و مشکلات اجرایی زیادی که در ارائه خدمات در حوزه توانبخشی وجود دارد، تنها با آموزش و نهادینه کردن رویکردهای اخلاق‌مدار، عادلانه و حق‌محور به بیماران و خانواده‌ها می‌توان اطمینان پیدا کرد که دانشجویان در آینده خدماتی اثربخش در راستای تحقق عدالت در سلامت ارائه می‌‌دهند. همچنین لازم است متخصصان حوزه توانبخشی رویکرد کل‌نگر و سیستمی به نظام سلامت داشته باشند؛ به این معنا که خدمات سلامت را در قالب سیستمی یکپارچه و متصل‌به‌هم در نظر گرفته و نیازهای متنوع و جامع بیماران را پوشش دهند. رویکردهای نوین توانبخشی نیز همگی بر رویکرد توانمند‌سازی افراد دارای معلولیت و نیازمند خدمات توانبخشی تمرکز دارند که لازمه آن را ایجاد بسترهای مناسب جهت مشارکت و فعالیت این افراد توسط جامعه می‌‌دانند. از دیدگاه مشارکت‌‌کنندگان، متخصصان حوزه توانبخشی باید در نظر بگیرند که خدمت‌‌گیرندگان آن‌ها فراتر از مراجعه‌‌کنندگان به مراکز تخصصی توانبخشی هستند. براساس رویکرد توانبخشی مبتنی بر جامعه، لازم است خدمات تخصصی باتوجه‌به بستر موجود و با مشارکت جامعه محلی مناسب‌‌سازی شوند تا قابل‌دسترسی و استفاده باشد. 
«همان مسائلی را که تحت عنوان مشکلات اجتماعی برشمردید، از دسترسی، درآمد، آگاهی ... همه این‌ها باعث شده است که بسیاری از افراد به این خدمات دسترسی نداشته باشند ... به‌جای اینکه مردم را به کلینیک، بیمارستان یا مراکز بیاریم متخصصین رو به داخل جامعه بفرستیم که خدمت را ارائه بدهند» (کاردرمانگر).

الزامات محیط و بستر آموزشی
براساس یافته‌های مطالعه، جهت ادغام رویکرد تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش توانبخشی، بستر و محیط آموزش نظری و بالینی توانبخشی نیز باید از شرایط و ویژگی‌‌هایی برخوردار باشد. این الزامات در 3 زیرطبقه «الزامات پایه و عمومی بستر آموزشی»، «الزامات بستر آموزش نظری» و «الزامات بستر آموزش بالینی» دسته‌بندی شدند (جدول شماره 4). 



الزامات پایه و عمومی بستر آموزشی
مشارکت‌‌کنندگان عنوان کردند که یکی از الزامات پایه و عمومی بستر آموزشی، آموزش اساتید رشته‌های توانبحشی درمورد مفاهیم تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و چگونگی اقدام در سطوح مختلف با این رویکرد است. این کار سبب می‌شود اساتید بتوانند این آموزش‌‌ها را به‌صورت مؤثر‌‌تری به دانشجویان منتقل کنند. همچنین آموزش‌‌های نظری و بالینی ارائه‌شده زمانی از اثربخشی لازم برخوردار خواهند شد که دانش و مهارت تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی نظری و بالینی دانشجویان سنجش و ارزشیابی شوند.

الزامات بستر آموزش نظری
مشارکت‌‌کنندگان معتقدند علاوه‌بر اینکه لازم است تمام سرفصل‌‌ها و دروس فعلی براساس منابع به‌روز و علمی مرتبط با تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت مورد بازبینی قرار گیرند، باید یکپارچگی و هماهنگی دررابطه‌با این مفاهیم در تمام دروس مرتبط وجود داشته باشد. این رویکرد سبب می‌شود هم ضرورت آن در دروس مختلف تکرار شود و هم دانشجویان نگاه یکپارچه به موضوع پیدا کنند. یکی از منابع آموزشی مهم در حوزه توانبخشی گایدلاین‌ها و راهنماهای بالینی است که در مراکز ارائه‌دهنده خدمت، مبنای عمل دانشجویان هستند. لازم است محتوای آموزشی تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در این گایدلاین‌ها و راهنماهای بالینی نیز گنجانده شود. لزوم ارائه آموزش‌ها و دروس تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت متناسب با مقاطع تحصیلی مختلف از دیگر الزاماتی بود که توسط مشارکت‌کنندگان مطرح شد.
«در سطح کارشناسی که دانشجوها بیشتر درگیر کارورزی و دروس عملی هستند، ارائه دروس تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت به‌صورت پیش‌نیاز برای افزایش دانش و تغییر نگرش دانشجوها می‌تونه بسیار کمک‌کننده باشه، ... ولی در مقاطع بالاتر جزء دروس تکمیلی و تخصصی تعریف بشه» (فیزیوتراپیست).

الزامات بستر آموزش بالینی
یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد در کنار الزامات آماده‌‌سازی بستر آموزش نظری، آموزش بالینی دانشجویان توانبخشی نیز باید از شرایط و ویژگی‌‌های خاصی برخوردار باشد. در این رابطه، برخی از مشارکت‌کنندگان عنوان کردند که آموزش‌های عملی می‌توانند بیانگر کاربردی بودن آموزش‌های نظری تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت برای دانشجویان باشند. این امر انگیزه دانشجویان را برای یادگیری و اثربخشی آموزش‌ها تقویت می‌کند. 
«اگر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت وارد کوریکلوم آموزشی بشه ولی دانشجو ندونه که از نظر عملی چقدر می‌تونه این آموزش‌ها مفید باشه، ... و چه سودی برای کارشون داره خیلی ممکنه رغبتی نشون ندن» (فیزیوتراپیست).
براساس دیدگاه افراد شرکت‌کننده در مطالعه حاضر، یکی از این الزامات ایجاد مراکز درمانی نمونه در به‌کارگیری تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است. دراین‌زمینه مشارکت‌‌کنندگان معتقد بودند برای آنکه دانشجویان بتوانند دانش و مهارت آموزش‌داده‌شده را در اقدامات حوزه توانبخشی در دوران دانشجویی و پس از آن به کار گیرند، لازم است دانشگاه‌ها نمونه‌های واقعی مراکز توانبخشی که رویکرد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در توانبخشی را عملیاتی کرده‌اند، فراهم کنند. دانشجویان برای کسب تجربه عملی باید در چنین محیط‌هایی آموزش ببینند.
«اگر من [دانشجو] میرم مشاهده، برم مشاهده کلینیکی که مددکار توش نشسته، مشاهده کلینیکی که استادش داره زد و خورد می‌کنه فضای ورزشی بگیره از مثلاً شهردار، اصلاً دانشجو رو بفرسته بره شهرداری بگه آقا ما فضای ورزشی می‌خوایم{....} باید یه جاهایی به‌عنوان تیپ شروع به کار بکنن» (عضو سازمان مردم‌نهاد).
همچنین مشارکت‌کنندگان معتقد بودند باتوجه‌به حجم بالای بیماران، زمان بسیار کمی به هر بیمار اختصاص داده می‌‌شود. این مسئله، امکان اینکه دانشجویان و درمانگران در محیط‌‌های بالینی در بازه زمانی محدود بتوانند به تمرین ارزیابی و مداخله در چهارچوب تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی بپردازند را کاهش می‌دهد. به این جهت، آن‌ها بر لزوم کاهش تعداد خدمت‌گیرندگان و افزایش زمان ویزیت برای توجه به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت تأکید داشتند. 
براساس دیدگاه مشارکت‌کنندگان در مطالعه حاضر، رویکرد بین‌بخشی و کل‌‌نگر تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت، تنها زمانی می‌تواند به‌صورت کامل در مراکز درمانی دانشگاه‌ها پیاده شود و دانشجویان آموزش‌‌های موردنظر را عملیاتی کنند که بستر کار تیمی برای متخصصان مختلف توانبخشی و سلامت اجتماعی و روانی فراهم باشد، به‌ویژه مددکاران اجتماعی و روان‌شناسان در مراکز با یکدیگر تعامل داشته باشند. این متخصصان باید در تعامل با یکدیگر به مراجعان خدمات همه‌‌جانبه و هماهنگ ارائه دهند. همچنین آن‌ها تأکید داشتند که لازم است تمامی متخصصانی که به‌عنوان تیم در مراکز خدمت می‌‌کنند، در حوزه تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت آموزش دیده باشند تا رویکرد و عملکردی هماهنگ در این حوزه داشته باشند.
«آخرین نکته هم هدایت بچه‌ها به کار تیمیه، یعنی خیلی از این‌ها، اگر کنار یک فیزیوتراپیست بتونن یک مشاوره از روان‌شناس، مددکار یا روان‌پزشک بگیرن و در عمل اجرا کنن، بسیار بسیار کمک‌کننده خواهد بود» (فیزیوتراپیست).
مشارکت‌‌کنندگان معتقدند در کل فرایند کارورزی باید سازوکارهای سرپرستی برای توجه به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در کار بالینی دانشجویان فراهم باشد. لازمه آن این است که سرپرستانی آموزش‌دیده، نظارت و در صورت لزوم حمایت‌‌ها و راهنمایی‌‌های لازم را ارائه دهند. 
یافته‌ها نشان می‌‌دهند با وجود نقش مهم مشارکت خانواده در ادغام رویکرد تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش، شرایط مراکز درمانی و شیوه ارائه خدمت در آن‌ها به‌گونه‌‌ای نیست که برای حضور و مشارکت خانواده در فرایند توانبخشی مناسب باشد. به این جهت، لزوم ایجاد بستر و زمینه حضور و مشارکت خانواده در مراکز درمانی از دیگر الزاماتی است که موردتوجه مشارکت‌‌کنندگان این مطالعه قرار گرفته است. 
«توی کارورزی کارشناسی، ما ارتباط زیادی با خانواده نداشتیم فقط مراجع میومد خانواده پشت در ... حالا [درمورد] کسانی که فارغ‌التحصیل شدن زیاد می‌بینم ... اصلاً خانواده بیمار توی جلسه درمانشم حاضر نیست، یعنی پشت در میشینه و نمی‌دونه که داخل جلسه درمان چه اتفاقی میوفته» (دانشجو).
«لزوم حضور دانشجویان در زمینه‌های متنوع در مناطق و بسترهای مختلف» به‌عنوان یکی از الزامات آموزش بالینی دانشجویان مورد اشاره قرار گرفته است، زیرا مشارکت‌‌کنندگان معتقدند دانشجویان زمانی خواهند توانست آموزش‌‌های نظری و مهارتی در حوزه تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت را به کار بگیرند که با خدمت‌‌گیرندگانی با عوامل اجتماعی متنوع و در بسترهای آموزشی متنوعی که انواع عوامل در آن‌ها وجود دارد، مواجه شده باشند. این مواجهه آن‌ها را قادر می‌سازد که دانش و مهارت‌های آموخته‌شده خود را عملیاتی کنند.
«ببینید ما باید برای دانشجو‌هامون یک شرایطی رو فراهم کنیم (چون این گپ کار ماست) که دانشجو‌های خصوصاً کاردرمانی در مدارس حضور بیشتر داشته باشند. من می‌دونم گفتاردرمانی این حضور رو داره، یک مدتی ارتوپدی فنی هم در مدارس بود با عنوان کفش طبی و کفی مناسب بررسی می‌کرد» (کاردرمانگر).
درنهایت براساس دیدگاه مشارکت‌کنندگان، یکی از عواملی که می‌تواند باعث شود تا مراکزی که دانشجویان در آن کارورزی و آموزش بالینی خود را می‌‌گذرانند، به تعیین‌‌کننده‌های اجتماعی سلامت توجه داشته باشند و زمینه آموزش عملیاتی آن را برای دانشجویان فراهم سازند، نظارت و ارزشیابی خود این مراکز باتوجه‌به این رویکرد و لزوم توجه به شاخص‌های تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در نظارت و ارزشیابی مراکز است. 

بحث
پرداختن به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، در ارائه خدمات توانبخشی نیازمند اقدامات گسترده و همکاری بین بخش‌های مختلف ازجمله آموزش، رفاه و اشتغال در سطوح محلی، استانی و دولتی است. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی در خط مقدم نقشی حیاتی در دستیابی به این هدف دارند. بااین‌حال، آن‌ها باید به‌خوبی با تأثیر تعیین‌کننده‌های اجتماعی بر نتایج سلامت جامعه و نحوه پرداختن به این مسائل در عمل آشنا باشند. این مطالعه با هدف بررسی نیازها و الزامات آموزشی برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش علوم توانبخشی در سطح دانشگاهی انجام شده است. تاجایی‌که ما می‌دانیم، این اولین مطالعه‌ای است که بر درک نیازهای آموزشی ارائه‌دهندگان خدمات توانبخشی تخصصی دررابطه‌با تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت تمرکز دارد. این مطالعه بر توسعه مهارت‌های پاسخ‌گویی اجتماعی و توجه به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در فرایند ارائه خدمات تأکید دارد. این مطالعه برنامه‌های آموزشی توانبخشی در رشته‌های منتخب ازجمله گفتاردرمانی، کاردرمانی و فیزیوتراپی را موردبررسی قرار داده است. یافته‌های این مطالعه براساس الزامات ادغام رویکرد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش علوم توانبخشی دسته‌بندی شده است.
یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد دانشجویان توانبخشی باید درک کاملی از تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت داشته باشند. بسیاری از شرکت‌کنندگان اهمیت شناخت تأثیر عوامل اجتماعی مانند جنسیت، قومیت، زبان، تحصیلات و هنجارهای فرهنگی بر دسترسی بیماران به خدمات توانبخشی را تأیید کردند.
شرکت‌کنندگان برخی از تجربیات زندگی خود درمورد نقش مهم عوامل اقتصادی بر نتایج سلامتی بیماران را به اشتراک گذاشتند و به مواردی اشاره کردند که در آن‌ها ثبات مالی بر بهبود بیماری‌هایی مانند درد حاد کمر تأثیر گذاشته است. این یافته توسط مطالعاتی تأیید می‌شود که نشان می‌دهند مشکلات اقتصادی می‌توانند شرایط سلامتی را تشدید کرده و دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی ضروری را محدود کنند [42]. دراین‌زمینه، نشان داده شده است ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش مراقبت‌های بهداشتی می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی توانایی دانشجویان در پرداختن به نابرابری‌های بهداشتی را افزایش دهد. آن‌ها استدلال می‌کنند که برنامه‌های آموزشی باید دانش لازم را ارائه دهند و مهارت‌های تفکر انتقادی را تقویت کنند که به دانشجویان امکان می‌دهد این دانش را در محیط‌های واقعی به کار گیرند [43]. این یافته بر اهمیت درک نقش وضعیت اقتصادی و دسترسی به حمایت مالی بر نتایج سلامتی بیماران توسط دانشجویان رشته علوم توانبخشی در دانشگاه‌ها تأکید می‌کند.
با وجود توافق شرکت‌کنندگان درمورد اهمیت تأثیر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت بر ارائه خدمات و مراجعین، به‌کارگیری این عوامل نیازمند مجموعه‌ای پیچیده و درهم‌تنیده از الزامات در سطوح مختلف است. بنابراین، بحث درمورد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در سطح دانشگاهی نیازمند رویکردی جامع و تغییراتی در محتوای آموزشی و محیط آموزش است. اکثر شرکت‌کنندگان بر این باور بودند که دانشجویان باید دانش کافی درمورد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت داشته باشند تا بتوانند این مفاهیم را در آموزش توانبخشی ادغام کنند. ازاین‌رو، توصیه شد برنامه‌های درسی جدید تدوین شود، برنامه‌های موجود بازبینی شوند و روش‌های تدریس و ارزیابی تغییر کنند تا بتوانند راهنمایی برای آموزش‌دهندگان و اساتید حوزه توانبخشی باشند. این یافته‌ها با مطالعات دیگر همخوانی دارند [29، 36]. علاوه‌براین، هم‌راستا با مطالعه‌‌ای دیگر که مبتنی‌بر ادغام برنامه درسی تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در یک دوره اصلی کارآموزی پزشکی اورژانس بود، یافته‌های مطالعه ما نیز بیشترین تأکید را بر آموزش عملی این مفاهیم در یک زمینه بالینی دارند [34]. برخی از شرکت‌کنندگان اظهار داشتند که ارائه آموزش نظری درمورد تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت به دانشجویان بدون آموزش عملی این مفاهیم به بیماران و بدون تبدیل آن‌ها به مهارت‌های عملی، چنین آموزشی را بی‌اثر خواهد کرد.
هم‌راستا با سایر مطالعات [44, 45]، نتایج ما نشان داد آموزش دانشجویان رشته‌های علوم توانبخشی درباره تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، نه‌تنها آن‌ها را با نقش این تعیین‌کننده‌ها در پیامد‌های مختلف سلامت آشنا می‌کند، بلکه آن‌ها را قادر می‌سازد تا در سطوح مختلف ازجمله سطح بیمار، اقدام و اجتماع، مداخله کنند. علاوه‌براین، این آموزش‌ها در آن‌ها نگرشی ایجاد می‌کند که با آگاهی از تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و ایجاد مهارت‌هایی مانند حمایت، لابی‌گری، مذاکره و مهم‌تر از همه، همکاری بین‌رشته‌ای و بین‌بخشی، می‌توانند به‌طور مؤثری برای بهبود سلامت افراد و جامعه و کاهش نابرابری‌های سلامت عمل کنند. بنابراین، پیشنهاد می‌شود ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در کنار آموزش‌های نظری و بنیادی در نظر گرفته شود و آموزش‌های بالینی بر طراحی بسته‌های مداخله آموزشی تمرکز کنند.
در این راستا، توسعه یک چهارچوب برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در برنامه آموزشی علوم توانبخشی در دانشگاه‌ها باید سه حوزه اصلی را شامل شود: آموزش، همکاری با جامعه، و اطمینان از همسویی سیاست‌ها و مسئولیت‌ها برای همه ذی‌نفعان [46]. یک برنامه درسی که بر توسعه مسئولیت اجتماعی در متخصصان حوزه توانبخشی تمرکز دارد، نیازمند رویکردهای آموزشی نوآورانه، همکارانه و تحول‌گراست. همان‌طورکه در مطالعات مشابه توصیه شده است [10]، بحث‌های اولیه برای توسعه یا بازنگری برنامه‌های آموزشی باید بر این تمرکز داشته باشند که چگونه برنامه درسی می‌تواند بهترین فرصت‌ها را برای آگاهی و مسئولیت اجتماعی ایجاد کند.
از دیدگاه شرکت‌کنندگان، بسیاری از مفاهیم مرتبط با تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، در برنامه درسی فعلی رشته توانبخشی اعمال شده‌اند، به‌ویژه در درس چهارچوب طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت (ICF). این دیدگاه در مطالعه‌‌ای نیز منعکس شده است که از ICF به‌عنوان یک مدل جامع حمایت می‌کند که می‌تواند با در نظر گرفتن عوامل فردی و اجتماعی، ارائه خدمات توانبخشی را بهبود بخشد [47]. بااین‌حال، شرکت‌کنندگان این مطالعه معتقد بودند این مفاهیم به‌دلیل نبود یک محیط مناسب و انگیزه، به اقدامات و تغییرات واقعی تبدیل نمی‌شوند. علاوه‌براین، به یک محیط آموزشی مناسب، مانند اعضای هیئت علمی و سرپرستان واجد شرایط، امکانات لازم و یک فضای کار تیمی، به‌عنوان عوامل ضروری برای آموزش مؤثر نیاز است.
همچنین شرکت‌کنندگان اظهار کردند که سیستم آموزش توانبخشی در دانشگاه‌ها باید سیاست‌های منسجمی مبتنی‌بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت اتخاذ کند که شامل توسعه محتوای مناسب، ارائه پلتفرم‌های آموزشی در خانواده‌ها و جوامع، تسهیل درگیر کردن و مشارکت خانواده‌ها در محیط‌های بالینی، و اجرای نظارت و ارزیابی مناسب می‌شود. این یافته‌ها با مشاهدات کلیدی که نشان می‌دهند سیستم آموزش سلامت در سطح تحصیلات تکمیلی نیاز به ارزیابی با مسئولیت اجتماعی دارد، همخوانی دارد تا اطمینان حاصل شود که آموزش توانبخشی بر توانمندی‌های لازم تأکید دارد و فارغ‌التحصیلان دارای ویژگی‌های مطلوب هستند [39].
یکی دیگر از یافته‌های مطالعه حاضر، ضرورت آموزش مربیان یا اساتید و دریافت‌کنندگان خدمات بود. اساتیدی که با مفاهیم و اهمیت تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در مراقبت‌های بهداشتی آشنا هستند، می‌توانند به‌روشنی تأثیر این عوامل را بر سلامت افراد در دوره‌های مختلف توانبخشی توضیح دهند. این یافته با مطالعه‌ای که در دانشگاه علوم‌پزشکی قزوین انجام شد [48] همسوست که بر آموزش اساتید دانشگاهی از طریق کارگاه‌های دوره‌ای برای ادغام تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش پزشکی تأکید داشت. باتوجه‌به دیدگاه شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر، دریافت‌‌کنندگان خدمات نیز باید با تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و اثرات آن آشنا شوند. این دانش می‌تواند به‌طور مؤثر از معلولیت‌ها و مشکلات مرتبط با سلامت جلوگیری کند. همچنین می‌تواند آن‌ها را با اهمیت توجه ارائه‌دهندگان خدمات به عوامل اجتماعی تعیین‌کننده در طول غربالگری و ارائه خدمت آشنا کند، تعامل بین دریافت‌‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات را در مراکز توانبخشی بهبود بخشد و کیفیت خدمات را افزایش دهد. 

نتیجه‌گیری 
درنهایت، می‌توان گفت این یافته‌ها می‌توانند به اساتید و آموزش‌‌دهندگان کمک کنند تا محتوا و ساختار برنامه درسی را توسعه دهند و بسترهای کارورزی را به چالش بکشند تا استراتژی‌هایی جهت ارزیابی تأثیر آموزش تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت بر نتایج در سطح بیمار و جامعه به کار گیرند. در این پژوهش پرداختن به نیازها و الزامات پاسخ‌گویی اجتماعی و در نظر گرفتن تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت در آموزش علوم توانبخشی، زمینه‌ای برای تحقیقات بیشتر ازجمله بررسی وضعیت فعلی رشته‌های توانبخشی در دانشگاه‌های مختلف باتوجه‌به الزامات تعریف‌شده، تحقیق درمورد روش‌‌های مؤثر تدریس و رویکردهای یادگیری برای ذی‌نفعان مختلف و بررسی بهترین الگوها و استخراج چالش‌‌های این زمینه است.
این مطالعه کیفی با محدودیت‌‌هایی مواجه بوده است. در وهله اول، جلسات گروهی برگزارشده در مطالعه ما نشان‌دهنده همه دانشگاه‌های پزشکی/توانبخشی و کارکنان حوزه سلامت در سطح ملی نیست. همچنین اعضای هیئت علمی دانشگاه و دانشجویان همه گروه‌های توانبخشی در این مطالعه وارد نشدند. درنهایت، تخصص مشارکت‌‌کنندگان مطالعه به زمینه‌های فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی محدود بود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد IR.USWR.REC.1400.287 ثبت شد. همه بحث‌های گروهی انجام‌گرفته با کسب اجازه شفاهی از مشارکت‌کنندگان ضبط شد. در گزارش بحث‌ها، نام یا اطلاعات دیگری که هویت مشارکت‌کنندگان را مشخص نماید نوشته نشد.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی صورت گرفته است (شماره گرنت: 2677/ت/00).

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: مروئه وامقی، مرضیه تکفلی، آمنه ستاره فروزان؛ تحقیق و بررسی: مروئه وامقی، زهرا جرجران شوشتری، گیتی بهرامی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: مرضیه تکفلی، زهرا جرجران شوشتری؛ روش‌‌شناسی: مروئه وامقی و آمنه ستاره فروزان؛ نظارت و اعتبارسنجی: آمنه ستاره فروزان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، تعارض منافع وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب قدردانی خود را از دانشجویان، اعضای هیئت علمی و مؤسسات مردم‌نهاد مشارکت‌کننده در طرح اعلام می‌دارند.
 

References
1.Boelen C, Heck JE. Defining and measuring the social accountability of medical schools. Geneva: World Health Organization; 1995. [Link]
2.Larkins SL, Preston R, Matte MC, Lindemann IC, Samson R, Tandinco FD, et al. Measuring social accountability in health professional education: Development and international pilot testing of an evaluation framework. Medical Teacher. 2013; 35(1):32-45. [DOI:10.3109/0142159X.2012.731106]
3.Rourke J. Social accountability: A framework for medical schools to improve the health of the populations they serve. Academic Medicine. 2018; 93(8):1120-4. [DOI:10.1097/ACM.0000000000002239]
4.Rourke J. Social accountability in theory and practice. Annals of Family Medicine. 2006; 4(Suppl 1):S45-8; discussion S58-60. [DOI:10.1370/afm.559]
5.Rourke J. AM last page. Social accountability of medical schools. Academic Medicine. 2013; 88(3):430. [DOI:10.1097/ACM.0b013e3182864f8c]
6.Buchman S, Woollard R, Meili R, Goel R. Practising social accountability: From theory to action. Canadian Family Physician. 2016; 62(1):15-8. [PMID] [PMCID]
7.Nortjé N, Jocelene DJ. Professionalism-A case for medical education to honour the societal contract. South African Journal of Occupational Therapy. 2017; 47(2):41-4. [DOI:10.17159/231-3833/1017/v47n2a7]
8.Resseguie AM. Physician professional communication: A cultural competence focus [PhD dissertation]. Phoenix: Grand Canyon University; 2021. [Link]
9.Symaco LP, Tee MY. Social responsibility and engagement in higher education: Case of the ASEAN. International Journal of Educational Development. 2019; 66:184-92. [DOI:10.1016/j.ijedudev.2018.10.001]
10.Fung OW, Ying Y. Twelve tips to center social accountability in undergraduate medical education. Medical Teacher. 2022; 44(11):1214-20. [DOI:10.1080/0142159X.2021.1948983]
11.World Health Organization (WHO). Social determinants of health [Internet]. 2008 [Updated 2024 October 29]. Available from: [Link]
12.Zaboli R, Sanaeinasab H. [The challenges and solutions for action of social determinants of health in Iran: A qualitative study (Persian)]. Iranian Journal of Health Education and Health Promotion. 2014; 2(1):5-16. [Link]
13.Andermann A. Taking action on the social determinants of health in clinical practice: A framework for health professionals. Canadian Medical Association Journal. 2016; 188(17-18):E474-e83. [DOI:10.1503/cmaj.160177]
14.Andermann A. Evidence for health: from patient choice to global policy. Cambridge: Cambridge University Press; 2012. [Link]
15.Mirjani Aghdam A, Khorshidi A, Barzegar N, Moradi S, Ahmadi S. [Exploring the dimensions and components of accountable education for the rehabilitation sciences curriculum in Tehran universities of medical sciences: A qualitative content analysis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2022; 22(4):524-43. [DOI:10.32598/RJ.22.4.3403.1]
16.Doobay-Persaud A, Adler MD, Bartell TR, Sheneman NE, Martinez MD, Mangold KA, et al. Teaching the social determinants of health in undergraduate medical education: A scoping review. Journal of General Internal Medicine. 2019; 34(5):720-30. [DOI:10.1007/s11606-019-04876-0]
17.Seifer SD. Service-learning: Community-campus partnerships for health professions education. Academic Medicine. 1998; 73(3):273-7. [DOI:10.1097/00001888-199803000-00015]
18.Cole McGrew M, Wayne S, Solan B, Snyder T, Ferguson C, Kalishman S. Health policy and advocacy for new mexico medical students in the family medicine clerkship. Family Medicine. 2015; 47(10):799-802. [PMID]
19.Dharamsi S, Ho A, Spadafora SM, Woollard R. The physician as health advocate: Translating the quest for social responsibility into medical education and practice. Academic Medicine. 2011; 86(9):1108-13. [DOI:10.1097/ACM.0b013e318226b43b]
20.Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977; 196(4286):129-36. [DOI:10.1126/science.847460]
21.Lubis AN. Corporate social responsibility in health sector: a case study in the government hospitals in Medan, Indonesia. Business: Theory and Practice. 2018; 190(2018):25-36. [DOI:10.3846/btp.2018.04]
22.Davidson KW, McGinn T. Screening for social determinants of health: The known and unknown. JAMA. 2019; 322(11):1037-8. [DOI:10.1001/jama.2019.10915]
23.Regenstein M, Trott J, Williamson A, Theiss J. Addressing social determinants of health through medical-legal partnerships. Health Affairs. 2018; 37(3):378-85. [DOI:10.1377/hlthaff.2017.1264]
24.Kerins J, Smith SE, Phillips EC, Clarke B, Hamilton AL, Tallentire VR. Exploring transformative learning when developing medical students’ non-technical skills. Medical Education. 2020; 54(3):264-74. [DOI:10.1111/medu.14062]
25.Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TAJ, Taylor S. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. The Lancet. 2008; 372(9650):1661-9. [DOI:10.1016/S0140-6736(08)61690-6]
26.Mezirow J. Transformative learning: Theory to practice. New Directions for Adult and Continuing Education. 1997; 1997(74):5-12. [DOI:10.1002/ace.7401]
27.Haq C, Stearns M, Brill J, Crouse B, Foertsch J, Knox K, et al. Training in urban medicine and public health: TRIUMPH. Academic Medicine. 2013; 88(3):352-63. [DOI:10.1097/ACM.0b013e3182811a75]
28.Caretta-Weyer HA, Hess JM. Bridging the gap: Development of an experiential learning-based health disparities curriculum. AEM Education and Training. 2022; 6(6):e10820. [DOI:10.1002/aet2.10820]
29.Siegel J, Coleman DL, James T. Integrating social determinants of health into graduate medical education: A call for action. Academic Medicine. 2018; 93(2):159-62. [DOI:10.1097/ACM.0000000000002054]
30.Bakshi S, James A, Hennelly MO, Karani R, Palermo AG, Jakubowski A, et al. The human rights and social justice scholars program: A collaborative model for preclinical training in social medicine. Annals of Global Health. 2015; 81(2):290-7. [DOI:10.1016/j.aogh.2015.04.001] [PMID]
31.Abdol-Maleki MR, Yazdani S, Momtaz-Manesh N, Momeni S. [Social accountability in medical education system of Iran (Persian)]. Tehran: Shahid Beheshti University of Medical Sciences; 2018. [Link]
32.Baqiyatallah University of Medical Science. [The committee of accountable and justice oriented education (Persian) [Internet]. 2021 [Updated 2024 October 22]. Available from: [Link]
33.Kasper J, Greene JA, Farmer PE, Jones DS. All health is global health, all medicine is social medicine: Integrating the social sciences into the preclinical curriculum. Academic Medicine. 2016; 91(5):628-32. [DOI:10.1097/ACM.0000000000001054]
34.Moffett SE, Shahidi H, Sule H, Lamba S. Social determinants of health curriculum integrated into a core emergency medicine clerkship. MedEdPORTAL. 2019; 15:10789. [DOI:10.15766/mep_2374-8265.10789]
35.Philibert I, Blouin D. Responsiveness to societal needs in postgraduate medical education: The role of accreditation. BMC Medical Education. 2020; 20(Suppl 1):309. [DOI:10.1186/s12909-020-02125-1]
36.Mohammadi M, Bagheri M, Jafari P, Bazrafkan L. Challenges and motivational facilitators of social accountability in medical students of Shiraz University of Medical Sciences: A qualitative study. Shiraz E-Medical Journal. 2020; 22(3):e97422. [DOI:10.5812/semj.97422]
37.Akbari-Farmad S, Ahmady S, Hoseini MA. [Exploring faculty members perceptions about socially accountable medical education challenges: A qualitative content analysis (Persian)]. Strides in Development of Medical Education. 2016; 13(1):1-9. [Link]
38.Dehghani G, Adib Y, Alizadeh M, Termeh Zonouzy V, Pourabbas A. [Design and validation of clinical education curriculum pattern based on social accountability for general medicine course: A mixed method study (Persian)]. Research in Medical Education. 2023; 15(4):72-85. [DOI:10.32592/rmegums.15.4.72]
39.Karimi S, Zohoorparvandeh V. [Evaluation of requirements of social accountability in the curriculum of general practitioners based on structural equation models (Persian)]. Journal of Medical Education Development. 2019; 11(32):54-67. [DOI:10.29252/edcj.11.32.54]
40.Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing. 2008; 62(1):107-15. [DOI:10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x]
41.Lincoln YS, Guba EG, Pilotta JJ. Naturalistic inquiry: Beverly Hills, CA: Sage Publications, 1985, 416 pp., $25.00 (Cloth). International Journal of Intercultural Relation. 1985; 9(4):438-9. [DOI:10.1016/0147-1767(85)90062-8]
42.Braveman P, Egerter S, Williams DR. The social determinants of health: Coming of age. Annual Review of Public Health. 2011; 32:381-98. [DOI:10.1146/annurev-publhealth-031210-101218]
43.Talbot L, Verrinder G. Promoting health: The primary health care approach. Edinburgh: Elsevier Health Sciences; 2014. [Link]
44.Chokshi DA. Teaching about health disparities using a social determinants framework. Journal of General Internal Medicine. 2010; 25(Suppl 2):S182-5. [DOI:10.1007/s11606-009-1230-3]
45.Martinez IL, Artze-Vega I, Wells AL, Mora JC, Gillis M. Twelve tips for teaching social determinants of health in medicine. Medical Teacher. 2015; 37(7):647-52. [DOI:10.3109/0142159X.2014.975191]
46.Committee on Educating Health Professionals to Address the Social Determinants of Health; Board on Global Health; Institute of Medicine; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. A framework for educating health professionals to address the social determinants of health. Washington (DC): National Academies Press (US); 2016. [PMID]
47.Cieza A, Stucki G. The International Classification of Functioning Disability and Health: Its development process and content validity. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2008; 44(3):303-13. [PMID]
48.Damari B, Oveisi S, Azizkhani N. [A model for utilizing social determinants of health approach by faculty members (Persian)]. Koomesh. 2018; 20(2):366-74. [Link]