مقدمه
جراحی تعویض مفصل زانو شیوه‌ای از جراحی است که به بیمارانی که از آرتروز شدید و پیشرفته زانو رنج می‌‌برند، توصیه می‌شود. این مداخله درمانی به‌منظور کاهش شدت درد و بهبود توانایی عملکردی مفصل زانو انجام می‌شود [1]. با وجود اینکه غالب بیماران بعد از جراحی به کاهش درد و بهبود عملکردی قابل‌توجهی دست می‌‌یابند، حدود 15 تا 25 درصد بیماران بهبود قابل‌ملاحظه و رضایت‌بخشی را از میزان درد و بهبود کیفیت زندگی خود گزارش نمی‌کنند [2 ,3]. عوامل متعددی می‌توانند بر نتایج جراحی تعویض مفصل زانو اثرگذار باشند. شیوه جراحی و نوع پروتز استفاده‌شده به‌عنوان عوامل مرتبط مطرح شده‌‌اند [4]. مطالعات پیشین عوامل جمعیت‌شناختی (سن، جنسیت و شاخص توده بدنی)، بالینی و روان‌شناختی را مطرح کرده‌اند [5, 6]. 
شواهد نشان می‌دهند بیمارانی که طولانی‌مدت از درد شدید رنج می‌‌برند، در معرض خطر ابتلا و پیشرفت بیماری‌‌های روان‌شناختی هستند [7، 8]. این مشکلات روان‌شناختی می‌توانند در شکل‌های مختلفی مانند اضطراب و افسردگی دیده شوند. در بیمارانی که در معرض مشکلات روان‌شناختی قرار دارند، درک درد با وضعیت روان‌شناختی افراد ارتباط نزدیکی دارد. مثلاً افرادی که علائم افسردگی دارند، درد را چه قبل و چه پس از جراحی بیشتر گزارش می‌کنند [7]. 
ثابت شده است عوامل روان‌شناختی نقش مهمی در نتایج بالینی بیماران پس از انواعی از جراحی‌‌های ارتوپدی دارند [9]. مطالعات متعددی نیز گزارش کرده‌‌اند که فاکتورهای روان‌شناختی مانند اضطراب، افسردگی، ترس از حرکت و فاجعه‌سازی درد ازجمله عوامل پیش‌‌بینی‌‌کننده نارضایتی بیماران از دستاوردهای جراحی تعویض مفصل زانو هستند [10-13]. یک مطالعه مروری نشان داد اضطراب یکی از اصلی‌‌ترین عوامل مرتبط با نتایج ضعیف بعد از جراحی تعویض مفصل زانوست [5]. باوجوداین، شواهد متناقضی درارتباط‌با نقش فاکتورهای روان‌شناختی مانند افسردگی [14] و اضطراب [14-16] در پیش‌بینی نتایج بالینی جراحی پس از آن وجود دارد. کینزیوفوبیا یا همان ترس از انجام حرکات فیزیکی، با این اندیشه که حرکت می‌تواند به درد و آسیب منجر شود [17, 18]، یک ریسک‌فاکتور در پیش‌‌بینی نتایج جراحی تعویض مفصل زانو به شمار می‌رود [19-21]. 
درد نه‌تنها به شدت آن، بلکه به میزان زیادی به تفسیر بیمار از درد نیز بستگی دارد. فاجعه‌سازی درد با نحوه گزارش شدت درد و مدت درد توسط بیمار به‌عنوان یک ریسک‌فاکتور قابل‌تغییر در پیش‌‌بینی نتایج جراحی تعویض مفصل زانو مطرح است. فاجعه‌سازی درد یک متغیر منفی است که از طریق بزرگ جلوه کردن و درماندگی نسبت به فرایندهای دردناک باعث ناتوانی در کنترل درد افراد می‌شود [22]. لانگو و همکاران دریافتند که هرچه نمره فرد در پرسش‌نامه فاجعه‌سازی درد پیش از جراحی بیشتر باشد، میزان درد و ناتوانی وی نیز پس از گذشت یک سال از جراحی بیشتر خواهد بود [5]. اما بریچ و همکاران نشان دادند گروهی که نمره بالاتری در پرسش‌نامه فاجعه‌سازی درد داشتند، پیشرفت بیشتری در کسب توانایی عملکردی بعد از جراحی تعویض مفصل زانو نشان دادند [23].
باتوجه‌به اینکه درمان توانبخشی پس از جراحی تعویض مفصل زانو به همکاری بیمار نیاز دارد، بنابراین مشکلات روان‌شناختی می‌توانند بر نتایج درمان توانبخشی مانند فیزیوتراپی پس از آن اثر منفی بگذارند و به گزارش نارضایتی پس از این پروسه منجر شوند [7]. از طرف دیگر، مطالعات محدودی به بررسی ارتباط فاکتور ترس از حرکت و نتایج بالینی جراحی تعویض مفصل زانو پرداخته‌اند. با وجود مطالعاتی که تا کنون به بررسی وجود ارتباط بین عوامل روان‌شناختی پیش از جراحی تعویض مفصل زانو و نتایج بالینی پس از جراحی پرداخته‌اند، به دانش ما پاسخ روشنی برای اثبات این ارتباط داده نشده است. در مطالعات صورت‌گرفته، بیماران در طول زمان و غالباً از راه دور و از طریق ایمیل و بدون نظارت موردبررسی قرار گرفته‌‌اند و به این نکته که در مدت مطالعه چه روندی را به‌خصوص از لحاظ تمرینات درمانی پس از جراحی تعویض مفصل زانو گذرانده‌اند، توجهی نشده است. شاید یکی از دلایل تناقضات این بوده که در غالب مطالعات به روند توانبخشی بیماران با مشکلات روان‌شناختی پس از جراحی و مراحل فیزیوتراپی پس از آن اشاره روشنی نشده است. درحالی‌که این روند می‌تواند نقش مهمی در نتایج بالینی این بیماران داشته باشد. 
به‌عنوان مثال، در مطالعه‌ای که به بررسی ارتباط افسردگی و اضطراب و نتایج جراحی تعویض مفصل زانو پرداخت، مشخص شد که نه‌تنها افسردگی و اضطراب با نتایج جراحی در ارتباط است، بلکه میزان افسردگی و اضطراب نیز با گذشت 6 هفته پس از جراحی کاهش داشته است. درواقع با بهبود توانمندی بیماران، از شدت علائم روان‌شناختی آنان نیز کاسته شد. ازاین‌رو آن‌ها افسردگی و اضطراب را از موارد کنترا اندیکاسیون جراحی نمی‌‌دانند [7]. از طرف دیگر، گزارش شده است که تمرینات هوازی و مقاومتی هر دو در درمان افسردگی مؤثر هستند و اثر تمرینات هوازی با مداخلات درمانی روان‌شناختی در درمان افسردگی برابری داشت [24]. همچنین شواهد نشان می‌دهند تمرین درمانی به بهبود شرایط روانی بیماران مبتلا به سرطان [25, 26] و ترمیم رباط صلیبی زانو [27] منجر می‌شود.
مطالعاتی که به بررسی تأثیر تمرین درمانی پس از جراحی تعویض مفصل زانو پرداختند، گزارش کردند که تمرین توانست بهبود چشم‌گیری روی نتایج بالینی این بیماران داشته باشد [28]. اما مطالعات بسیار محدودی به بررسی اثر تمرین درمانی بر شدت مشکلات روان‌شناختی پس از جراحی تعویض مفصل زانو پرداختند. در یک مطالعه قبلی، تأثیر فیزیوتراپی که فقط تمرینات عملکردی به‌همراه آموزش تئوری کنترل ترس از حرکت بعد از جراحی تعویض مفصل زانو را بررسی کرده بود، نشان داد مداخلات در بهبود این متغیر مؤثر بوده‌اند [29]. هرچند، مطالعه‌ای انجام نشده که نشان دهد آیا فقط تمرین درمانی بدون مداخلات روان‌شناختی بعد از جراحی تعویض مفصل زانو می‌تواند باعث بهبود فاکتورهای روان‌شناختی شود. بنابراین، هدف مطالعه حاضر، بررسی وجود ارتباط بین خصوصیات روان‌شناختی و نتایج بالینی 12 هفته تمرین درمانی پس از جراحی تعویض مفصل زانو بود. هدف دیگر این مطالعه بررسی تأثیر 12 هفته تمرین درمانی بر خصوصیات روان‌شناختی بیماران بود. 

روش‌ها
شرکت‌کنندگان
در این مطالعه مداخله‌‌ای از نوع شبه‌تجربی، 29 بیمار زنی که کاندید جراحی تعویض مفصل برای اولین زانوی خود بودند و به بخش ارتوپدی بیمارستان امام‌حسین(ع) مراجعه کرده بودند، در روز بستری با هماهنگی قبلی جراح ارتوپد موردبررسی قرار گرفتند. برای این افراد، در صورت دارا بودن معیارهای ورود و خروج، مراحل انجام تحقیق و هدف کلی از انجام آن شرح داده شد و در صورتی که آزمودنی‌‌ها تمایل به ادامه همکاری داشتند، فرم رضایت‌نامه آگاهانه کتبی را امضا کردند. معیارهای ورود به این مطالعه شامل زنان کاندید جراحی تعویض مفصل برای اولین نوبت و اولین زانو، تسلط بر زبان فارسی و دارا بودن توانایی خواندن و نوشتن بود. معیارهای خروج شامل عدم تمایل به همکاری در طی این مطالعه، آسیب به پروتز به‌دنبال حادثه، عفونت مفصلی به‌دنبال جراحی و داشتن پروتز در اندام تحتانی سمت جراحی بود. تمام بیماران با استفاده از پروتز شرکت آمریکایی زیمر با روش حفظ لیگامان صلیبی خلفی و توسط یک جراح تحت جراحی تعویض کامل مفصل زانو قرار گرفتند.

ابزارهای اندازه‌گیری 
جهت ارزیابی علائم بالینی بیماران از ابزارهای زیر استفاده شد:

مقیاس آنالوگ بصری 
به‌منظور ارزیابی شدت درد استراحت و حین فعالیت بیماران از این مقیاس استفاده شد. این مقیاس شامل یک پاره‌خط صاف افقی 100میلی‌متری است که روی یک سمت آن «عدم وجود درد» و در سمت دیگر «شدیدترین درد ممکن» نوشته شده است. به شرکت‌کنندگان آموزش داده شد که علامتی را روی خط قرار دهند که نشان‌دهنده میزان دردی است که در زمان ارزیابی احساس می‌کنند. روایی و پایایی آن در بیماران با درد مزمن عضلانی اسکلتی قابل‌قبول گزارش شده است [30]. جهت ارزیابی درد استراحت از بیماران خواسته شد که براساس تجربه درد استراحت در طول یک هفته گذشته روی این پاره‌خط علامت بزنند. همچنین جهت اندازه‌‌گیری شدت درد در حین فعالیت، از بیماران خواسته شد که 6 دقیقه راه بروند و سپس بر روی پاره‌خط علامت بزنند.

گونیامتر
در این مطالعه از گونیامتر (رهاورد مهر ایرانیان) جهت ارزیابی دامنه‌‌های حرکتی فعال فلکشن و اکستنشن زانو استفاده شد. برای اندازه‌گیری فلکشن زانو که در حالت طاقباز انجام شد، ران فرد در حالت فلکشن قرار گرفت و مرکز گونیا‌متر بر روی کوندیل خارجی استخوان ران، بازوی ثابت هم‌راستا با کوندیل خارجی استخوان ران و محور طولی ران و بازوی متحرک هم‌راستا با قوزک خارجی و محور طولی ساق قرار گرفت. از آزمودنی خواسته شد به‌صورت فعال فلکشن زانو را انجام دهد و دامنه حرکتی ثبت شد. برای اندازه‌گیری اکستنشن زانو، زانوی فرد تا حد ممکن در حالت اکستنشن قرار گرفت و قرارگیری گونیامتر مانند اندازه‌گیری فلکشن زانو بود. 

نسخه فارسی پرسش‌نامه آکسفورد
به‌منظور بررسی وضعیت توانایی عملکردی بیماران از پرسش‌نامه خودگزارشی 12آیتمی آکسفورد که ابعاد مختلف درد و عملکرد زانو را پس از جراحی تعویض مفصل بررسی می‌کند، استفاده شد. نمرات این پرسش‌نامه براساس 5 گزینه (بیشترین ناتوانی= صفر تا کمترین ناتوانی= 4) برحسب وضعیت گزارش‌شده توسط بیمار نمره‌‌گذاری می‌شود. درمجموع نمرات افراد بین (0) تا (48) به دست می‌‌آید که هرچه نمره بالاتری کسب کنند، از توانایی عملکردی بالاتری برخوردارند. نسخه فارسی این پرسش‌نامه از روایی و پایایی خوبی برخوردار است [31]. 
جهت ارزیابی وضعیت شاخص‌‌های سایکولوژیک بیماران از ابزارهای زیر استفاده شد:

نسخه فارسی پرسش‌نامه افسردگی بک
برای بررسی شدت افسردگی از نسخه جدید پرسش‌نامه 21 آیتمی بک استفاده شد. نمرات این پرسش‌نامه براساس 4 گزینه از نمره (0) تا (3) برحسب شدت وضعیت گزارش‌شده توسط بیمار نمره‌‌گذاری می‌شود. نسخه فارسی این پرسش‌نامه دارای ویژگی‌های روانسنجی قابل‌قبول است [32].

نسخه فارسی پرسش‌نامه اضطراب اشپیلبرگر (صفتی و حالتی)
 به‌منظور ارزیابی میزان اضطراب صفتی و حالتی افراد از این پرسش‌نامه استفاده شد که برای جمعیت ایرانی هنجاریابی شده است و از روایی و پایایی بالایی برخوردار است [33]. این پرسش‌نامه 40سؤالی به دو بخش 20سؤالی اضطراب صفتی و اضطراب حالتی تقسیم می‌شود. در پاسخگویی به مقیاس اضطراب حالتی، افراد احساسات خودشان را در لحظه کنونی تکمیل فرم در نظر می‌‌گیرند و در پاسخگویی به اضطراب صفت، باید احساسات معمولی و غالب اوقاتشان را بیان کنند. نمرات هر کدام از دو مقیاس اضطراب صفت و حالت، می‌تواند در دامنه‌‌ای بین 20 تا 80 قرار گیرد. نمره بالاتر نشان‌دهنده اضطراب بیشتر است. نمره 40 به بالا برای بخش حالت پرسش‌نامه نشانه آن است که فرد در لحظه اضطراب بالایی دارد [34].

نسخه فارسی مقیاس فاجعه‌سازی درد
دارای 13 آیتم است که جهت ارزیابی میزان افکار و رفتارهای فاجعه‌آمیز استفاده می‌شود [35]. در این پرسش‌نامه از افراد خواسته می‌شود با استفاده از مقیاس لیکرت 5 ‌درجه‌ای از صفر (هرگز) تا 4 (همیشه) میزان افکار و احساسات دردناک گذشته خود را منعکس کنند. پایایی نسخه فارسی این مقیاس در بیماران مبتلا به درد مزمن عضلانی ـ اسکلتی قابل‌قبول گزارش شده است [36].

نسخه فارسی مقیاس ترس از حرکت تمپا
این مقیاس ترس از حرکت دردناک، فعالیت جسمانی و آسیب مجدد را ارزیابی می‌کند و شامل 17 آیتم با استفاده از مقیاس لیکرت 4 درجه‌‌ای (گزینه کاملاً مخالفم با نمره 1 تا گزینه کاملاً موافقم با نمره 4) با حداکثر امتیاز 68 است. امتیاز بالاتر نشان‌دهنده ترس شدیدتر از درد نسبت به حرکات و آسیب مجدد است [37].

مداخله و روند اجرا
درکل، این مطالعه 12 هفته به طول انجامید و بیماران در این مدت تحت نظر فیزیوتراپیست به انجام تمرینات درمانی پرداختند. 1 روز قبل از جراحی، شدت درد زانوی بیماران در حالت استراحت در طول 1 هفته اخیر و نیز حین فعالیت بلافاصله پس از آزمون 6 دقیقه راه رفتن و دامنه حرکتی فلکشن و اکستنشن فعال زانو توسط فیزیوتراپیست اندازه‌‌گیری شد. همچنین، بیماران پرسش‌نامه‌های مربوط به شاخص‌های روان‌شناختی و توانایی عملکردی را تکمیل کردند.
افراد 1 روز پس از جراحی تعویض کامل مفصل زانو طی یک جلسه تحت برنامه تمرین درمانی استاندارد قرار گرفتند [38]. تمرینات درمانی 3 هفته اول بعد از جراحی با تأکید بر بازیابی دامنه حرکتی فلکشن 90 درجه، اکستنشن صفر درجه و بازیابی مجدد قدرت عضلات اطراف زانو انجام شد. این تمرینات شامل دورسی فلکشن و پلانتار فلکشن ریتمیک مچ پاها به‌منظور کنترل تورم ساق پا و پیشگیری از تشکیل لخته، سر دادن پاشنه پا روی تخت و دیوار، تمرینات ایزومتریک عضله چهارسر، حرکت اکستنشن زانو در دامنه انتهایی، خم کردن زانو با کمک پای دیگر، بالا بردن مستقیم پا و کشش عضلات همسترینگ و گاستروکنمیوس بود. از بیماران خواسته شد هر تمرین را روزانه در 4 ست (هر 3-4 ساعت) 10تایی انجام دهند (جدول شماره 1).


این تمرینات هر بار حدود 30 دقیقه به طول انجامید. تمرینات در قالب بروشور آموزشی نیز به بیماران داده شد. 
جهت کنترل درد و تورم به بیماران آموزش داده شده بود که به‌مدت 6 هفته، هر 3-4 ساعت به‌مدت 15 دقیقه روی زانوی خود از کمپرس سرد استفاده کنند [39]. پس از آموزش تمرینات، مجدداً فیزیوتراپیست دامنه حرکتی فعال فلکشن و اکستنشن زانو را یک روز بعد از جراحی اندازه‌گیری کرد (تصویر شماره 1).

سپس تراپیست شدت درد بیماران را در حالت استراحت مورد ارزیابی قرار داد. 
در پایان هفته سوم پس از کشیدن بخیه‌‌ها تمرینات فاز دوم آموزش داده شد. در این فاز، هدف دست‌یابی به دامنه حرکتی بین 90-125 درجه، کاهش درد و تورم، بهبود تعادل و دست‌یابی به استقلال فردی بود. در این فاز، خم کردن زانوها از پشت و ابداکشن هیپ به برنامه تمرینی فاز اول اضافه شد.
در پایان هفته 12 از بیماران خواسته شد تا مجدداً تمام پرسش‌نامه‌‌ها را پر کنند. همچنین مجدداً شدت درد استراحت، شدت درد حین فعالیت و دامنه حرکتی زانو مورد ارزیابی قرار گرفت. بیماران پس از ترخیص تا پایان مدت مطالعه به‌صورت مجازی با درمانگر خود در ارتباط بودند و به‌طور مرتب دامنه حرکتی و تمرینات بیماران به‌صورت مجازی و از طریق ارسال عکس و فیلم توسط بیمار مورد ارزیابی فیزیوتراپیست قرار می‌‌گرفت. این ارتباط مجازی در 3 هفته اول پس از جراحی هر 3 روز یک‌بار و در ادامه روند مطالعه به‌صورت هفتگی برقرار بود. بیماران در مدت این 12 هفته توسط یک فیزیوتراپیست تحت ارزیابی و درمان قرار گرفتند. فیزیوتراپیست تا پایان مدت مطالعه درمورد نمره شاخص‌‌های روان‌شناختی بیماران هیچ اطلاعی نداشت.

تحلیل آماری
به‌منظور بررسی ارتباط متغیرهای کمی با یکدیگر، باتوجه‌به نرمال بودن توزیع داده‌‌ها از ضریب همبستگی پیرسون و ضریب همبستگی جزئی (برای کنترل اثر مخدوش‌کنندگی سن و شاخص توده بدنی) استفاده شد. جهت مقایسه خصوصیات روان‌شناختی بیماران قبل از جراحی و بعد از فیزیوتراپی، ابتدا نرمال بودن توزیع داده‌‌ها به کمک آزمون شاپیرو ویلک بررسی شد. سپس از آزمون تی زوجی برای مقایسه دو شرایط استفاده شد. تحلیل آماری داده‌‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 25 در سطح معنی‌داری 0/05 انجام شد. 

یافته‌ها
درمجموع در این پژوهش 29 بیمار زن با میانگین سنی 62/76 سال که تحت جراحی تعویض کامل مفصل زانوی یک‌طرفه قرار گرفتند، آنالیز شدند. جدول شماره 2 ویژگی‌های جامعه موردمطالعه را در ابتدای مطالعه نشان می‌دهد.



تأثیر تمرین درمانی پس از جراحی تعویض مفصل زانو بر فاکتورهای روان‌شناختی 
نتایج نشان دادند 12 هفته تمرین درمانی پس از تعویض کامل مفصل زانو تأثیر معنی‌داری بر کاهش شدت مشکلات روان‌شناختی شامل ترس از حرکت (0/01=P) و اضطراب صفتی (0/01=P) داشته است. شاخص‌‌های آماری این نمرات در دو زمان قبل از جراحی و بعد از 12 هفته تمرین درمانی در جدول شماره 3 آمده است.



ارتباط فاکتورهای روان‌شناختی با نتایج بالینی 
جدول شماره 4 نتایج حاصل از ارتباط فاکتورهای روان‌شناختی پیش از جراحی با میزان تغییرات شدت درد در حالت استراحت و پس از فعالیت، تغییرات دامنه حرکتی فلکشن و اکستنشن زانو و توانایی عملکردی پس از 12 هفته تمرین درمانی را ارائه می‌کند.


براساس نتایج به‌دست‌آمده، بین میزان افسردگی پیش از جراحی بیماران با میزان تغییرات کاهشی دامنه حرکتی اکستنشن زانو ارتباط معنی‌دار وجود دارد (0/435=r و 0/023=P) و افراد دارای نمره بیشتر پرسش‌نامه بک، محدودیت حرکتی اکستنشن بیشتری را در پایان 12 هفته تمرین درمانی تجربه کردند. اما بین میزان افسردگی و سایر جنبه‌های بالینی شامل شدت درد استراحت (0/246=P) و حین فعالیت (0/139=P)، توانایی عملکردی (0/149=P)، و دامنه حرکتی فلکشن (0/382=P) پس از توانبخشی ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد.
یافته‌ها همچنین نشان دادند هرچه میزان اضطراب صفتی پیش از جراحی بیشتر بوده، بیماران کاهش معنی‌دار درد حین فعالیت (0/002=P) و بهبود توانایی عملکردی کمتری (0/038=P) را به‌دنبال 12 هفته تمرین درمانی کسب کردند. از طرف دیگر، بین میزان اضطراب صفتی با سایر نتایج بالینی (شدت درد استراحت، تغییرات دامنه حرکتی فلکشن و اکستنشن) ارتباط معنی‌داری وجود نداشت (P>0/05).
بین شاخص فاجعه‌سازی درد با میزان کاهش شدت درد حین فعالیت (0/013=P) و میزان بهبود توانایی عملکردی (0/023=P) ارتباط منفی معنی‌دار وجود داشت و افراد با شاخص فاجعه‌سازی درد بیشتر، به کاهش درد و بهبود توانایی عملکردی کمتری دست یافتند. همچنین، بین میزان اضطراب حالتی و ترس از حرکت با نتایج بالینی 12 هفته تمرین درمانی پس از تعویض مفصل زانو ارتباط معنی‌داری وجود نداشت (P>0/05). 

بحث
نتایج مطالعه حاضر نشان داد از بین فاکتورهای روان‌شناختی، شاخص اضطراب صفتی و فاجعه‌سازی درد با نتایج بالینی 12 هفته تمرین درمانی ارتباط معنی‌دار دارند. هرچه میزان اضطراب صفتی و فاجعه‌سازی درد پیش از جراحی تعویض مفصل زانو بیشتر باشد، بیماران پس از گذشت 12 هفته تمرین درمانی بعد از جراحی کاهش شدت درد و بهبود توانایی عملکردی کمتری را تجربه کردند. علاوه‌براین، نتایج این مطالعه نشان داد بین شاخص‌‌های روان‌شناختی و نتایج بالینی ارتباط معنی‌دار معکوس وجود دارد. تمرین درمانی پس از جراحی به کاهش معنی‌دار شدت اضطراب صفتی و ترس از حرکت منجر شد. 
مطالعات پیشین دریافتند که اضطراب به‌عنوان یک فاکتور پیش‌‌بینی‌کننده در تعیین نتایج بالینی مانند درد و عملکرد بعد از جراحی تعویض مفصل زانو مطرح است [40-42]. علی و همکاران نیز بیان کردند افرادی که پیش از جراحی اضطراب و افسردگی بیشتری داشتند، 6 برابر بیشتر در معرض دست‌یابی به نتایج ضعیف و نارضایتی از جراحی تعویض مفصل زانو قرار داشتند [43]. نتایج یک مطالعه مروری نشان داد اضطراب را می‌توان به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل جهت پیش‌‌بینی نتایج جراحی تعویض مفصل زانو در نظر گرفت [44]. بنابراین باتوجه‌به همسو بودن نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات قبلی، توجه به روند درمانی بیماران پس از جراحی تعویض مفصل زانو و انجام تمرینات درمانی کنترل‌شده، می‌توان گفت شدت اضطراب پیش از جراحی یکی از مهم‌ترین عوامل تأثیرگذار بر نتایج درمانی جراحی تعویض مفصل زانوست. لانگو و همکاران در یک مطالعه مروری گزارش کردند که هرچه نمره فرد در پرسش‌نامه فاجعه‌سازی درد پیش از جراحی بیشتر باشد، میزان درد و ناتوانی وی پس از گذشت 12 ماه پس از جراحی تعویض مفصل زانو بیشتر است [5]. مطالعاتی نیز وجود ارتباط بین شدت فاجعه‌سازی درد پیش از جراحی و شدت درد و نتایج عملکردی پس از جراحی را رد کرده‌‌اند [45, 46]. باید ذکر شود که مطالعات قبلی تنها به بررسی وجود ارتباط بین شاخص‌‌های روان‌شناختی پیش از جراحی و نتایج پس از جراحی پرداختند و در طول مدت مطالعه بیماران تحت تمرین درمانی کنترل‌شده قرار نگرفتند. بنابراین طبق نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه حاضر، با اطمینان بیشتری می‌توان بیان کرد که هرچه شدت فاجعه‌سازی درد پیش از جراحی بیشتر باشد، بیمار به کاهش شدت درد و بهبود توانایی عملکردی کمتری دست می‌‌یابد. شاید بتوان علت این رابطه را درک متفاوت افراد مبتلا به مشکلات روان‌شناختی از درد مطرح کرد که درد را بیشتر گزارش می‌کنند. این مسئله خود توانایی عملکردی افراد را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد. بنابراین، این مشکلات روان‌شناختی احتمالاً بر نتایج تمرین درمانی اثر منفی گذاشته و به افزایش گزارش نارضایتی‌‌ها منجر شده است [7]. 
در این مطالعه بین فاکتورهای روان‌شناختی و میزان بهبود دامنه حرکتی فلکشن ارتباط معنی‌داری گزارش نشد که با نتایج مطالعه هانوش و همکاران همسوست. آن‌ها نیز بین افسردگی و اضطراب و تغییرات دامنه حرکتی فلکشن زانو ارتباطی گزارش نکردند [47]. جالب توجه است که یافته‌‌های بالینی (درد و توانایی عملکردی) که براساس گزارش خود بیماران به دست آمده، تحت تأثیر فاکتورهای روان‌شناختی افراد و درک آن‌ها از درد قرار گرفت، درحالی‌که دامنه حرکتی فلکشن به‌عنوان یک فاکتور قابل‌اندازه‌‌گیری توسط فیزیوتراپیست تحت تأثیر منفی عوامل روان‌شناختی قرار نگرفت. بنابراین، باتوجه‌به اینکه نتایج این مطالعه نشان داد افراد با شاخص‌های روان‌شناختی بالاتر، از کاهش درد و بهبود عملکرد کمتری برخوردار بودند، ملاک فیزیوتراپیست در تعیین میزان رضایت بیماران و بهبود کیفیت زندگی آنان به‌دنبال تعویض مفصل زانو نباید تنها به بهبود دامنه حرکتی بیماران محدود شود. 
باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده می‌توان گفت فاکتورهای روان‌شناختی مانند اضطراب صفتی و فاجعه‌سازی درد از عوامل تأثیر‌‌گذار بر روند درمانی بیماران هستند. شناخت این فاکتورها پیش از جراحی نه‌تنها می‌تواند به تراپیست در پیش‌‌بینی نتایج درمان کمک کند، بلکه می‌توان با آگاه‌سازی بیماران از این موضوع، آن‌ها را با انتظارات واقعی‌‌تری از نتایج جراحی و فیزیوتراپی روبه‌رو کرد که خود می‌تواند بر میزان رضایت آن‌ها اثرگذار باشد. از سوی دیگر می‌توان پیش از جراحی این بیماران را به مراکز مشاوره ارجاع داد تا درمان لازم و مؤثر را دریافت کنند. به‌علاوه، فیزیوتراپیست‌‌ها می‌توانند به این گونه بیماران توجه و مراقبت ویژه‌ای داشته باشند که می‌تواند تأثیر مثبتی بر نتایج درمان فیزیوتراپی داشته باشد.
یکی دیگر از اهداف مطالعه ما، بررسی اثر 12 هفته تمرین درمانی بر شاخص‌‌های روان‌شناختی بود. براساس یافته‌ها، در پایان هفته 12 از میزان اضطراب صفتی و ترس از حرکت بیماران به‌طور معنی‌داری کاسته شده بود. جونز و همکاران نیز دریافتند که پس از گذشت 6 هفته از جراحی تعویض مفصل زانو از شدت افسردگی و اضطراب بیماران کاسته شده، اما آن‌ها تأثیر تمرین درمانی کنترل‌شده روی شاخص‌‌های روان‌شناختی را بررسی نکرده بودند [7]. مونتیکن و همکاران دریافتند که تمرینات درمانی براساس فعالیت‌های عملکردی روزمره بعد از گذشت 6 ماه می‌تواند به کاهش ترس از حرکت در بیماران به‌دنبال تعویض کامل مفصل زانو منجر شود [29]. در مطالعه حاضر نیز نتایج تأیید‌‌کننده بهبود فاکتور ترس از حرکت در مدت‌زمان کوتاه‌تر و بدون دریافت راهنمای کنترل ترس از حرکت بود. بنابراین توانبخشی مانند تمرین درمانی پس از جراحی مفصل زانو به‌واسطه کاهش درد و بهبود توانایی عملکردی ممکن است به بهبود کیفیت زندگی بیماران منجر شده و از شدت مشکلات روان‌شناختی آنان بکاهد.
براساس یافته‌‌های این مطالعه، علائم روان‌شناختی مانند اضطراب صفتی و ترس از حرکت، نباید به‌عنوان یک عامل مانع و بازدارنده از عمل جراحی تعویض مفصل تلقی شوند؛ زیرا خود این عوامل به‌واسطه بهبود وضعیت عملکردی زانو تمایل به بهبودی دارند و نتایج جراحی و فیزیوتراپی می‌تواند پیشرفت قابل‌ملاحظه‌‌ای در مشکلات روان‌شناختی بیماران ایجاد کند. 

نتیجه‌گیری
عوامل روان‌شناختی می‌توانند در پیش‌‌بینی نتایج بالینی فیزیوتراپی پس از جراحی تعویض مفصل زانو نقش چشم‌گیری داشته باشند. علاوه‌براین، بهبود فاکتورهای روان‌شناختی به‌دنبال تمرین درمانی می‌تواند گویای این باشد که این مشکلات روان‌شناختی می‌توانند احتمالاً به‌واسطه کاهش درد و بهبود دامنه حرکتی در طول درمان بهبود یابند و بنابراین فاکتورهای روان‌شناختی به‌عنوان مانعی برای جراحی محسوب نمی‌شوند. 
باتوجه‌به عدم دسترسی آسان به بیماران، جلسات تمرین درمانی در محیط درمانی کلینیک انجام نشد و در منزل تحت نظارت با ارتباط مجازی و تلفنی انجام شد. باتوجه‌به محدود بودن زمان مطالعه، می‌توان یک مطالعه با مدت‌زمان فالوآپ طولانی‌‌تر طراحی کرد. همچنین پیشنهاد می‌شود در یک گروه تنها به آموزش تمرینات در بیمارستان بسنده شود و گروه دیگر تحت نظارت و حمایت فیزیوتراپیست به فیزیوتراپی ادامه دهند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
معاونت پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی با کد IR.SBMU.RETECH.REC.1400.993 طرح پژوهشی حاضر را تأیید کرده است. شرکت‌کنندگان به‌طور کامل از اهداف تحقیق مطلع شدند. علاوه‌بر کسب رضایت کتبی، به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات به‌دست‌آمده از آن‌ها محرمانه باقی خواهد ماند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه مقطع دکترای تخصصی فریبا تلیکانی از گروه فیزیوتراپی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: فریبا تلیکانی و خسرو خادمی کلانتری؛ روش‌شناسی و تحلیل: فریبا تلیکانی، عباس رحیمی و علیرضا اکبرزاده باغبان؛ تحقیق: فریبا تلیکانی و محمدمهدی امیدیان؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: عالیه دریابر؛ نظارت: خسرو خادمی کلانتری. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مطالعه تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از اعضای هیئت علمی گروه فیزیوتراپی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی و تمامی افرادی که در این مطالعه شرکت کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

 

References
1.Losina E, Walensky RP, Kessler CL, Emrani PS, Reichmann WM, Wright EA, et al. Cost-effectiveness of total knee arthroplasty in the United States: Patient risk and hospital volume. Archives of Internal Medicine. 2009; 169(12):1113-21. [DOI:10.1001/archinternmed.2009.136] [PMID]
2.DeFrance MJ, Scuderi GR. Are 20% of patients actually dissatisfied following total knee arthroplasty? A systematic review of the literature. The Journal of Arthroplasty. 2023; 38(3):594-9. [DOI:10.1016/j.arth.2022.10.011] [PMID]
3.Nakahara H, Okazaki K, Mizu-Uchi H, Hamai S, Tashiro Y, Matsuda S, et al. Correlations between patient satisfaction and ability to perform daily activities after total knee arthroplasty: why aren’t patients satisfied? Journal of Orthopaedic Science. 2015; 20(1):87-92. [DOI:10.1007/s00776-014-0671-7] [PMID]
4.Gunaratne R, Pratt DN, Banda J, Fick DP, Khan RJK, Robertson BW. Patient dissatisfaction following total knee arthroplasty: A systematic review of the literature. The Journal of Arthroplasty. 2017; 32(12):3854-60. [DOI:10.1016/j.arth.2017.07.021] [PMID]
5.Lungu E, Vendittoli P, Desmeules F. Preoperative determinants of patient-reported pain and physical function levels following total knee arthroplasty: A systematic review. The Open Orthopaedics Journal. 2016; 10:213-31. [DOI:10.2174/1874325001610010213] [PMID] 
6.Schatz C, Klein N, Marx A, Buschner P. Preoperative predictors of health-related quality of life changes (EQ-5D and EQ VAS) after total hip and knee replacement: A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2022; 23(1):58. [DOI:10.1186/s12891-021-04981-4] [PMID] 
7.Jones AR, Al-Naseer S, Bodger O, James ETR, Davies AP. Does pre-operative anxiety and/or depression affect patient outcome after primary knee replacement arthroplasty? The Knee. 2018; 25(6):1238-46. [DOI:10.1016/j.knee.2018.07.011] [PMID]
8.Merskey H. Psychological aspects of pain. Postgraduate Medical Journal. 1968; 44(510):297. [DOI:10.1136/pgmj.44.510.297] [PMID] 
9.Ayers DC, Franklin PD, Ring DC. The role of emotional health in functional outcomes after orthopaedic surgery: Extending the biopsychosocial model to orthopaedics: AOA critical issues. The Journal of Bone and Joint Surgery American. 2013 6; 95(21):e165. [DOI:10.2106/JBJS.L.00799] [PMID] 
10.Ayers DC, Franklin PD, Ploutz-Snyder R, Boisvert CB. Total knee replacement outcome and coexisting physical and emotional illness. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2005; 440:157-61. [DOI:10.1097/01.blo.0000185447.43622.93] [PMID]
11.Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, Azkárate J, Güenaga JI, Arenaza JC, et al. Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement. Rheumatology. 2007; 46(1):112-9. [DOI:10.1093/rheumatology/kel184] [PMID]
12.Lingard EA, Katz JN, Wright EA, Sledge CB; Kinemax Outcomes Group. Predicting the outcome of total knee arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2004; 86(10):2179-86. [DOI:10.2106/00004623-200410000-00008] [PMID]
13.Roth ML, Tripp DA, Harrison MH, Sullivan M, Carson P. Demographic and psychosocial predictors of acute perioperative pain for total knee arthroplasty. Pain Research and Management. 2007; 12(3):185-94. [DOI:10.1155/2007/394960] [PMID] 
14.Vissers MM, Bussmann JB, Verhaar JA, Busschbach JJ, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M. Psychological factors affecting the outcome of total hip and knee arthroplasty: A systematic review. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2012; 41(4):576-88.[DOI:10.1016/j.semarthrit.2011.07.003] [PMID]
15.Bletterman AN, de Geest-Vrolijk ME, Vriezekolk JE, Nijhuis-van der Sanden MW, van Meeteren NL, Hoogeboom TJ. Preoperative psychosocial factors predicting patient’s functional recovery after total knee or total hip arthroplasty: A systematic review. Clinical Rehabilitation. 2018; 32(4):512-25. [DOI:10.1177/0269215517730669] [PMID]
16.Khatib Y, Madan A, Naylor JM, Harris IA. Do psychological factors predict poor outcome in patients undergoing TKA? A systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2015; 473(8):2630-8. [DOI:10.1007/s11999-015-4234-9] [PMID] 
17.Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Rotteveel AM, Ruesink R, Heuts PH. The role of fear of movement/(re) injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 1995; 5(4):235-52.[DOI:10.1007/BF02109988] [PMID]
18.Brown OS, Hu L, Demetriou C, Smith TO, Hing CB. The effects of kinesiophobia on outcome following total knee replacement: A systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2020; 140(12):2057-70. [DOI:10.1007/s00402-020-03582-5] [PMID]
19.Güney-Deniz H, Irem Kınıklı G, Çağlar Ö, Atilla B, Yüksel İ. Does kinesiophobia affect the early functional outcomes following total knee arthroplasty? Physiotherapy Theory and Practice. 2017; 33(6):448-53. [DOI:10.1080/09593985.2017.1318988] [PMID]
20.Filardo G, Merli G, Roffi A, Marcacci T, Berti Ceroni F, Raboni D, et al. Kinesiophobia and depression affect total knee arthroplasty outcome in a multivariate analysis of psychological and physical factors on 200 patients. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2017; 25(11):3417-23. [DOI:10.1007/s00167-016-4201-3] [PMID]
21.Terradas-Monllor M, Ruiz MA, Ochandorena-Acha M. Postoperative psychological predictors for chronic postsurgical pain after a knee arthroplasty: A prospective observational study. Physical Therapy. 2024; 104(1):pzad141. [DOI:10.1093/ptj/pzad141] [PMID]
22.Burns LC, Ritvo SE, Ferguson MK, Clarke H, Seltzer Z, Katz J. Pain catastrophizing as a risk factor for chronic pain after total knee arthroplasty: A systematic review. Journal of Pain Research. 2015; 8:21-32. [DOI:10.2147/JPR.S64730] [PMID] 
23.Birch S, Stilling M, Mechlenburg I, Hansen TB. The association between pain catastrophizing, physical function and pain in a cohort of patients undergoing knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(1):421. [DOI:10.1186/s12891-019-2787-6] [PMID] 
24.Etnier JL. Psychology of physical activity: Determinants, well-being, and interventions. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2001; 33(10):1796. [DOI:10.1097/00005768-200110000-00030]
25.Zyzniewska-Banaszak E, Kucharska-Mazur J, Mazur A. Physiotherapy and physical activity as factors improving the psychological state of patients with cancer. Frontiers in Psychiatry. 2021; 12:772694. [DOI:10.3389/fpsyt.2021.772694] [PMID] 
26.Zeng J, Wu J, Tang C, Xu N, Lu L. Effects of exercise during or postchemotherapy in cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2019; 16(2):92-101. [DOI:10.1111/wvn.12341] [PMID]
27.Chmielewski TL, Zeppieri G Jr, Lentz TA, Tillman SM, Moser MW, Indelicato PA, et al. Longitudinal changes in psychosocial factors and their association with knee pain and function after anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy. 2011; 91(9):1355-66. [DOI:10.2522/ptj.20100277] [PMID] 
28.Fatoye F, Yeowell G, Wright JM, Gebrye T. Clinical and cost-effectiveness of physiotherapy interventions following total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2021; 141(10):1761-78.[DOI:10.1007/s00402-021-03784-5] [PMID] 
29.Monticone M, Ferrante S, Rocca B, Salvaderi S, Fiorentini R, Restelli M, et al. Home-based functional exercises aimed at managing kinesiophobia contribute to improving disability and quality of life of patients undergoing total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2013; 94(2):231-9. [DOI:10.1016/j.apmr.2012.10.003] [PMID]
30.Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. 1983; 17(1):45-56. [DOI:10.1016/0304-3959(83)90126-4] [PMID]
31.Ebrahimzadeh MH, Makhmalbaf H, Birjandinejad A, Soltani-Moghaddas SH. Cross-cultural adaptation and validation of the persian version of the oxford knee score in patients with knee osteoarthritis. Iranian Journal of Medical Sciences. 2014; 39(6):529-35. [PMID]
32.Ghassemzadeh H, Mojtabai R, Karamghadiri N, Ebrahimkhani N. Psychometric properties of a Persian-language version of the Beck Depression Inventory-Second edition: BDI-II-PERSIAN. Depress Anxiety. Depression and Anxiety. 2005; 21(4):185-92. [DOI:10.1002/da.20070] [PMID]
33.Abdoli N, Farnia V, Salemi S, Davarinejad O, Ahmadi Jouybari T, Khanegi M, et al. Reliability and validity of Persian version of state-trait anxiety inventory among high school students. East Asian Archives of Psychiatry. 2020; 30(2):44-7. [PMID] 
34.Knight RG, Waal-Manning HJ, Spears GF. Some norms and reliability data for the State-Trait Anxiety Inventory and the Zung Self-Rating Depression scale. British Journal of Clinical Psychology. 1983; 22(4):245-9. [DOI:10.1111/j.2044-8260.1983.tb00610.x] [PMID]
35.Sullivan MJ, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing scale: Development and validation. Psychological Assessment. 1995; 7(4):524-32. [DOI:10.1037/1040-3590.7.4.524]
36.Raeissadat SA, Sadeghi S, Montazeri A. Validation of the pain catastrophizing scale (PCS) in Iran. Journal of Basic and Applied Scientific Research. 2013; 3(9):376-80. [Link]
37.Jafari H, Ebrahimi I, Salavati M, Kamali M, Fata L. [Psychometric properties of Iranian version of Tampa Scale for Kinesiophobia in low back pain patients (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2010; 11(1):15-22. [Link]
38.Eymir M, Erduran M, Ünver B. Active heel-slide exercise therapy facilitates the functional and proprioceptive enhancement following total knee arthroplasty compared to continuous passive motion. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2021; 29(10):3352-60. [DOI:10.1007/s00167-020-06181-4] [PMID]
39.Schinsky MF, McCune C, Bonomi J. Multifaceted comparison of two cryotherapy devices used after total knee arthroplasty: Cryotherapy device comparison. Orthopaedic Nursing. 2016; 35(5):309-16. [DOI:10.1097/NOR.0000000000000276] [PMID]
40.Brander VA, Stulberg SD, Adams AD, Harden RN, Bruehl S, Stanos SP, et al. Ranawat Award Paper: Predicting total knee replacement pain: A prospective, observational study. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2003; 416:27-36. [DOI:10.1097/01.blo.0000092983.12414.e9] [PMID]
41.Hirschmann MT, Testa E, Amsler F, Friederich NF. The unhappy total knee arthroplasty (TKA) patient: Higher WOMAC and lower KSS in depressed patients prior and after TKA. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013; 21(10):2405-11. [DOI:10.1007/s00167-013-2409-z] [PMID]
42.Qi A, Lin C, Zhou A, Du J, Jia X, Sun L, et al. Negative emotions affect postoperative scores for evaluating functional knee recovery and quality of life after total knee replacement. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2016; 49(1):e4616.[DOI:10.1590/1414-431x20154616] [PMID] 
43.Ali A, Lindstrand A, Sundberg M, Flivik G. Preoperative anxiety and depression correlate with dissatisfaction after total knee arthroplasty: A prospective longitudinal cohort study of 186 patients, with 4-year follow-up. The Journal of Arthroplasty. 2017; 32(3):767-70. [DOI:10.1016/j.arth.2016.08.033] [PMID]
44.Alattas SA, Smith T, Bhatti M, Wilson-Nunn D, Donell S. Greater pre-operative anxiety, pain and poorer function predict a worse outcome of a total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2017; 25(11):3403-10. [DOI:10.1007/s00167-016-4314-8] [PMID] 
45.Riddle DL, Wade JB, Jiranek WA, Kong X. Preoperative pain catastrophizing predicts pain outcome after knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2010; 468(3):798-806. [DOI:10.1007/s11999-009-0963-y] [PMID] 
46.Høvik LH, Winther SB, Foss OA, Gjeilo KH. Preoperative pain catastrophizing and postoperative pain after total knee arthroplasty: A prospective cohort study with one year follow-up. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016; 17:214. [DOI:10.1186/s12891-016-1073-0] [PMID] 
47.Hanusch BC, O'Connor DB, Ions P, Scott A, Gregg PJ. Effects of psychological distress and perceptions of illness on recovery from total knee replacement. The Bone & Joint Journal. 2014; 96(2):210-6. [DOI:10.1302/0301-620X.96B2.31136] [PMID]