مقدمه
فلج مغزی به گروهی از اختلالات دائمی در توسعه حرکت و وضعیت اطلاق می‌‌شود که باعث محدودیت در انجام فعالیت شده و به دنبال اختلالات غیر‌پیشرونده در مغز در حال رشد جنین یا نوزاد رخ می‌دهد [1]. آسیب مغزی دراین کودکان باعث فعالیت غیرعادی عضلات، اختلال در تحمل وزن و محدودیت حرکتی ناشی از کوتاه شدن عضلات می‌شود که این موارد به نوبه خود منجر به مشکلات اسکلتی‌عضلانی و حرکتی ثانویه می‌‌شود [2]. یکی از دفورمیتی‌های مهم در توانایی تحرک عملکردی که مدیریت آن همچنان مورد بحث قرار می‌گیرد، دفورمیتی پلنوولگوس در کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک با درگیری دوطرفه اندام تحتانی است که یکی از شایع‌ترین دفورمیتی‌هاست [3، 4] و می‌تواند با کوتاهی تاندون آشیل اندام تحتانی افراد همراه باشد و با افزایش فعالیت‌ها و وزن بدن باعث درد یا علائم دیگر شود. این علائم بعد از 10 سالگی آشکارتر می‌شوند و ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابند و ناتوانی در راه رفتن را برای افراد ایجاد کنند [5]. مشخصات پلنوولگوس به‌عنوان یک ناهنجاری شایع پا شامل سوپینیشن و ابداکشن ناحیه جلویی پا، پرونیشن ناحیه میانی پا، ولگوس ناحیه خلفی پا و کاهش قوس طولی داخلی پاست [6، 7]. علت اصلی دفورمیتی پلنوولگوس هنوز به‌طور واضح مشخص نیست و اغلب همراه با کانترکچر در اندام تحتانی سبب درد و ناتوانی عملکردی افراد می‌شود [7]. 
مطالعه‌ای که در سال 2016 به‌منظور بهبود راه رفتن کودکان فلج مغزی صورت گرفت، نشان داد بلوغ مهارت‌های تعادل در این کودکان نیز در مقایسه با کودکان معمولی در حال رشد نیز با تأخیر یا کاهش همراه است. این نقایص در طول زمان باعث پدیدار شدن مشکلاتی در ثبات و تغییراتی در حرکات مرکز فشار کف پا در حین راه رفتن می‌‌شود. بنابراین اختلال در تعادل و افزایش اختلالات راه رفتن از‌جمله عدم تقارن در اندام‌های تحتانی از عوارض این پدیده است که می‌تواند منجر به اختلال عملکردی بیشتر در کودکان فلج مغزی با توانایی راه رفتن شود [8]. عملکرد مطلوب راه رفتن به دنبال به‌کارگیری نیروی عکس‌العمل زمین رخ می‌دهد. برای استفاده مطلوب از این نیرو، عملکرد مناسب عضلات پلانتارفلکسور مچ پا نیاز است [9]. بنا‌بر مطالعه میلر در سال 2022 دفورمیتی پلنوولگوس با اعمال تغییرات ساختاری در پا و مچ پا در عملکرد پلانتار فلکسور‌ها و راستای نیروی عکس‌العمل زمین اختلال ایجاد می‌کند. این مطالعه نشان می‌دهد سطح عملکرد حرکات درشت این کودکان به تنهایی مهم‌ترین عامل مؤثر بر پیشرفت شاخص‌های رادیوگرافی درمدیریت دفورمیتی پلنوولگوس محسوب می‌شود [10].
نتایج تحقیقاتی که در‌زمینه دفورمیتی پلنوولگوس انجام شده است، حاکی از آن است که شناسایی به‌موقع دفورمیتی پلنوولگوس با هدف ممانعت از تشدید آسیب پا، امری ضروری است [11].
کودکان فلج مغزی مراجعه‌کننده به مراکز درمانی که قادر به راه رفتن هستند و دفورمیتی پلنوولگوس در مچ پای آن‌ها مشاهده می‌شود، معمولاً از الگوی راه رفتن کراچ که رایج‌ترین الگوی راه رفتن در این کودکان است، استفاده می‌کنند که همین امر به دلیل اسپاستیسیته، انقباضات عضلانی و محدودیت دامنه‌حرکتی مفاصل اندام تحتانی منجر به از دست دادن توانایی‌های عملکرد‌ی‌شان می‌شود [12]. اگرچه مشخص است که این دفورمیتی تا بزرگسالی ادامه می‌یابد، اما اطلاعات بسیار کمی در‌مورد تاریخچه طبیعی و درمان پلنوولگوس منتشر شده است. علاوه‌بر‌این، در‌مورد نیاز به درمان غیرجراحی یا جراحی نیز شفافیت وجود ندارد [13]. باتوجه‌به اینکه دفورمیتی پلنوولگوس در بسیاری از موارد یک‌طرفه است، می‌تواند زمینه‌ساز مشکلاتی در فعالیت‌های عملکردی اندام تحتانی در راه رفتن، تحرک و جابه‌جایی و در دستیابی به حداکثر استقلال عملکردی و همچنین در میزان مشارکت کودکان در فعالیت‌های روزمره زندگی باشد. مطالعه و بررسی بیشتر موضوع پلنوولگوس و اثرات آن بر وضعیت جسمی و مهارت‌های عملکردی و حرکتی کودک در جهت اصلاح دفورمیتی، جلوگیری از پیشرفت دفورمیتی و درنهایت قرینه‌سازی اندام‌های تحتانی در هنگام راه رفتن ممکن است منجر به افزایش سطح استقلال و افزایش مشارکت کودک در فعالیت‌های روزمره زندگی‌ شود. با‌توجه‌به محدود بودن مطالعات مرتبط با دفورمیتی پلنوولگوس، اثرات آن در حیطه مطالعات مرتبط توان‌بخشی و کاردرمانی و عدم دسترسی به مطالعه‌ای که به‌طور اختصاصی به این موضوع بپردازد، در این مطالعه تلاش شد تا با هدف بررسی تأثیر دفورمیتی یک‌طرفه پلنوولگوس بر مؤلفه‌های مرتبط با تعادل و عملکرد حرکتی کودکان فلج مغزی، شواهدی برای تعیین تأثیر این دفورمیتی بر موارد مذکور فراهم شود تا بتواند در فرایند توان‌بخشی توسط کاردرمانگران و متخصصان ارتوپد اطفال در جهت پیشگیری از مشکلات اسکلتی‌عضلانی ثانویه کودکان فلج مغزی مورد استفاده قرار بگیرد.

روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع تحلیلی‌توصیفی به‌صورت مشاهده‌ای با نمونه‌گیری به‌صورت در دسترس از مهرماه تا اسفند ماه سال 1401 انجام شد. معیار‌های ورود به مطالعه: کودکان فلج مغزی اسپاستیک در رده سنی ۸ تا ۱۴سال با سطح 1 یا 2 مقیاس طبقه‌بندی عملکرد حرکتی درشت [10، 14]، تشخیص دفورمیتی پلنوولگوس یک‌طرفه توسط پزشک متخصص مغز و اعصاب و ارتوپد اطفال یا براساس پرونده پزشکی، کودکان بدون اضافه‌وزن (‌شاخص توده بدنی در صدک 85 یا کمتر) [15]، عدم سابقه جراحی و کانترکچر در مفاصل اندام تحتانی و داشتن توانایی شناختی کافی برای شرکت در مطالعه [14]. معیار‌های خروج: عدم رضایت والدین در روند تکمیل ارزیابی‌های کودکان در مطالعه (عدم تکمیل فرم رضایت‌نامه‌)، وجود صرع و سایر بیماری‌های نورولوژیک، سایکولوژیک و ارتوپدیک در کودک براساس پرونده پزشکی و مشارکت کودک در پژوهش (های) موازی با این تحقیق. همچنین بعد از توضیح کامل فرایند پژوهش و روش ارزیابی به والدین شرکت‌کنندگان، رضایت آگاهانه ایشان به‌صورت مکتوب دریافت شد. با‌توجه‌به مقاله کی هیوک سونگ حداقل حجم نمونه با توان 80 درصد و خطای آزمون 5 درصد و با استفاده از اطلاعات مطالعات مشابه (با رفرنس) طبق فرمول شماره 1، 27 نفر به دست آمد [6].



پس از اخذ شناسه اخلاق، برای اجرای مطالعه در بخش کاردرمانی نظام مافی (‌ازجمله مراکز درمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی) و کلینیک‌های کاردرمانی شهر تهران اقدام شد. از 9 دختر و 18 پسر از کودکان فلج مغزی دارای دفورمیتی پلنوولگوس یک‌طرفه، با توانایی راه رفتن مستقل، یک ارزیابی یک‌جلسه‌‌ای شد. در‌مجموع انجام ارزیابی‌ها 10 تا 15 دقیقه به طول می‌انجامید. کودکان فلج مغزی که در سطح 1 و 2 سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکات درشت قرار داشتند در این مطالعه وارد شدند تا توسط صفحه تعادل و تست تعادلی ایستادن روی یک پا، به تعیین کمیت تعادل و تغییرات مرکز فشار کف پا، در این کودکان پرداخته شود. ثبات وضعیتی یا تعادل را می‌توان با تجزیه‌و‌تحلیل مختصات زمان و متغیر مرکز فشار که از‌طریق سکوی نیرو اندازه‌گیری می‌شود، ارزیابی کرد [16]. در تست تعادلی ایستادن روی یک پا به آزمون‌شوندگان گفته شد تا حد امکان بر روی صفحه نیرو با پای در حال تست بی‌حرکت بمانند [17]. در این ارزیابی از صفحه تعادل شرکت Nintendo Wii که شامل 4 سنسور فشار با فرکانس داده‌برداری 100 هرتز است، استفاده شد. همچنین تست تعادلی بیمار در حالت ایستاده روی یک پا، هم برای پای بدون دفورمیتی پلنوولگوس و هم برای پای همراه با دفورمیتی پلنوولگوس، هر‌کدام 2 بار تکرار شد و بهترین نتیجه ثبت شد. اطلاعات اولیه از‌طریق نرم‌افزار نوشته‌شده در محیط Unity استخراج و ذخیره شد و به نرم‌افزار Microsoft Excel منتقل شد. از‌آنجا‌که دیده شد همه بیماران این مطالعه قادر بودند تعادل خود را به مدت 10 ثانیه، بدون افتادن و بدون کمک درمانگر، روی صفحه تعادل حفظ کنند، داده‌های خام تمامی بیماران در بازه زمانی 10 ثانیه‌‌ اول ارزیابی، جدا شد و توسط نرم‌افزار MATLAB با فیلتر پایین گذر 2nd-order zero-phase-shift reciprocating Butterworth و با فرکانس قطع 12 هرتز فیلتر شد. در‌نهایت شاخص میانگین حرکت برای هر بیمار محاسبه و گزارش شد [18-22]. 
با‌توجه‌به اینکه عملکرد حرکتی این کودکان وابسته به قدرت عضلات اندام تحتانی و دامنه‌ حرکتی مفاصل است و از طرفی وجود درد به‌عنوان یک عامل مزاحم در اجرای عملکرد حرکتی اندام تحتانی می‌تواند بروز یابد، در این پژوهش منظور از عملکرد حرکتی اندام تحتانی، قدرت عضلات و دامنه حرکتی اندام تحتانی و میزان درد کودک در اندام درگیر است [10، 23]. بعد از مدت کوتاهی استراحت، ارزیابی درد از‌طریق مقیاس Wong-Baker faces صورت گرفت. این ارزیابی با نشان دادن مجموعه‌ای از چهره‌ها بر روی کاغذ به کودکان انجام شد. بعد از ارائه‌ توضیحات کامل این مقیاس به کودکان، درمورد میزان درد پایشان در طول روز و در طی فعالیت‌های روزمره از آن‌ها سؤال شد و از آن‌ها درخواست شد که متناسب با تجربه دردشان (با‌توجه‌به چهره‌ آدمک‌ها) به میزان دردپای خود از صفر تا 10 امتیاز دهند. ثبت امتیاز‌ها بدین‌گونه صورت گرفت [24، 25]. نتایج گزارش درد کودکان در جدول شماره 1 قابل‌ملاحظه است.



بعد از مدت کوتاهی استراحت، ارزیابی از قدرت عضلات اطراف مچ و زانو توسط کاردرمانگر با تست دستی قدرت عضلات پلانتار فلکسور‌ و عضله کوادریسپس صورت گرفت و از صفر تا 5 امتیازدهی شد. یک روش اصلاح‌شده برای ارزیابی قدرت عضلات پلانتار فلکسور‌ با استفاده از بالا آمدن مکرر پاشنه یک پا به کار گرفته شد و مبنا بر این حالت قرار داده شد که شخص بتواند این حرکت را ۲۵ بار یا بیشتر در حالت خوب (‌بدون از دست دادن تعادل و خستگی‌) انجام دهد. قدرت پلانتار فلکسور‌ها بدون در نظر گرفتن سن، جنس یا سطح فعالیت، نرمال در نظر گرفته ‌شد. قدرت عضله کوادریسپس نیز با‌توجه‌به توانایی کودک در وضعیت نشسته با زانوی 90 درجه بر روی صندلی و انجام حرکت برخلاف جاذبه و اعمال مقاومت دستی با یک انقباض ایزومتریک استاتیک نمره‌دهی شد [26، 27].
در پایان ارزیابی‌ها، سنجش دامنه ‌حرکتی فعال مفصل مچ پا و زانو با کمک گونیامتر توسط کاردرمانگر صورت گرفت. برای اندازه‌گیری دامنه ‌حرکتی فعال، از شرکت‌کنندگان خواسته شد که مفاصل ذکر‌شده را در دامنه ‌حرکتی کامل و با سرعت دلخواه خودشان حرکت دهند. دامنه‌ حرکتی فلکشن و اکستنشن زانو در حالت دمر و دامنه ‌حرکتی دورسی فلکشن و پلانتارفلکشن مچ پا در حالت نشسته روی صندلی بلند با زانوی ۹۰ درجه خم به دست آمد [28]. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 16 انجام شد.

ابزار غربالگری 
مقیاس طبقه‌بندی عملکرد حرکات درشت: از نشانگر‌های سریع تشخیصی فلج مغزی در تحرک و عملکرد حرکتی درشت محسوب می‌شود [29]. از معتبرترین و شناخته‌شده‌ترین معیارهای طبقه‌بندی عملکردی درکودکان فلج مغزی است و عملکرد حرکات درشت آن‌ها را در 5 سطح توصیف می‌کند و استفاده از آن سریع و آسان است [30]. این مقیاس طبقه‌بندی، برای استفاده کودکان فلج مغزی از قابلیت اطمینان برخوردار است [31]. نسخه فارسی این مقیاس طبقه‌بندی در سال ۲۰۲۰ توسط لیلا دهقان و همکاران توسعه یافته و بازبینی شده است که می‌تواند توسط متخصصان توان‌بخشی و پزشکی به‌عنوان یک نظام سازماندهی پایا برای طبقه‌بندی افراد فلج مغزی مورد استفاده قرار گیرد [32]. براساس نسخه اصلاح شده‌ کودک طبقه‌بندی‌شده در سطح 1 می‌تواند، بدون محدودیت راه برود؛ کودک طبقه‌بندی‌شده درسطح 2 می‌تواند با محدودیت راه برود. محدودیت‌ها ممکن است شامل تعادل یا استقامت، استفاده از وسیله حرکتی دستی قبل از ۴ سالگی، استفاده از نرده روی پله‌ها یا ناتوانی برای دویدن یا پریدن باشد و منجر به استفاده از حرکت چرخ‌دار برای مسافت‌های طولانی شود؛ کودک طبقه‌بندی‌شده در سطح 3 اغلب می‌تواند با یک دستگاه حرکتی دستی در داخل خانه حرکت کند و همین‌طور تحرک چرخ‌دار در جامعه، برای مسافت‌های طولانی‌تر را داشته باشد. کودکی که در این طبقه‌بندی قرار می‌گیرد، توانایی نشستن بدون پشتیبانی خارجی و ایستادن برای تکمیل نقل و انتقالات را دارد.؛ کودک طبقه‌بندی‌شده در سطح 4 می‌تواند با حمایت بنشیند، اما در تحرک به‌صورت خودبه‌خودی محدودیت دارد و اغلب با ویلچر دستی یا با استفاده از موتور‌های حرکتی حمل می‌شود؛ کودک طبقه‌بندی‌شده در سطح 5 محدودیت‌های شدیدتری با کنترل سر و تنه دارند و حرکت خود‌به‌خودی تنها با استفاده از ویلچر برقی امکان‌پذیر است [30].

ابزار‌های اندازه‌گیری

تست ارزیابی تعادل بر روی سکوی نیرو
این تست ارزیابی برای وضعیت استاتیک و کنترل تعادل استفاده می‌شود و مدت‌زمان ایستادن روی پای راست و چپ و همچنین نوسانات مرکز فشار را محاسبه می‌کند. این ابزار به‌عنوان ابزار ارزیابی با‌ارزش برای نشان دادن ریسک خطر افتادن بیماران نورولوژیک و اسکلتی‌عضلانی محسوب می‌شود و برای کودکان و بزرگسالان قابلیت استفاده دارد [20-22]. ثبات وضعیتی یا تعادل را می‌توان با تجزیه‌و‌تحلیل مختصات زمان و متغیر مرکز فشار که از‌طریق سکوی نیرو اندازه‌گیری می‌شود، ارزیابی کرد [16].

مقیاس Wong-Baker faces 
این مقیاس مجموعه‌ای از چهره‌ها را نشان می‌دهد، براساس چهره و توضیحات نوشته‌شده، بیماران چهره‌ای را انتخاب می‌کنند که سطح درد آن‌ها را به بهترین وجه توصیف کند [24، 25، 33]. روایی و پایایی این مقیاس برای ارزیابی درد کودکان توسط زینب علیزاده و همکاران در سال 2017 در ایران انجام شده است [34].

ارزیابی دستی قدرت عضلات
این تست در کار بالینی جهت ارزیابی قدرت عضلات بسیار محبوبیت دارد و در بسیاری از اختلالات حرکتی، از‌جمله فلج مغزی به کار می‌رود. دانش در‌مورد قدرت عضلات در کودکان فلج مغزی، در فرایند تصمیم‌گیری درمانی حائز اهمیت است و نشان داده شده است که افزایش قدرت عضله در اندام تحتانی باعث افزایش سرعت راه رفتن و بهبود عملکرد حرکتی درشت می‌شود. این تست در کل ۶ امتیاز دارد که از صفر تا ۵ نمره‌دهی می‌شود، که به‌صورت زیر است:
صفر: یعنی بدون انقباض. 
۱: یعنی انقباض بسیار خفیف در حدی که اثرات ریز انقباض عضله محسوس باشد. 
۲: یعنی حرکت فعال با حذف جاذبه.
۳: یعنی حرکت فعال خلاف جاذبه.
۴: یعنی حرکت فعال در برابر جاذبه و مقاومت متوسط.
۵: یعنی قدرت نرمال [35، 36].

گونیامتری جهت اندازه‌گیری دامنه‌حرکتی فعال
گونیامتری (‌زاویه‌سنجی) یک روش متداول برای ارزیابی دامنه حرکتی مفاصل است. با قرارگیری بازوهای ثابت و متحرک ابزار متناسب با لندمارک‌های استخوانی خاص در 2 طرف مفصل، وسعت کامل تحرک مفصل را می‌توان بر‌حسب درجه اندازه‌گیری کرد. متداول‌ترین مقادیر مرجع استفاده‌شده برای دامنه‌ حرکتی مفاصل، توسط جراحان ارتوپدی آکادمی آمریکا منتشر شده است [37]. 

یافته‌ها
ابتدا از آزمون شاپیرو ویلک جهت بررسی نرمال بودن داده‌ها استفاده شد. نتیجه آزمون نشان داد داده‌ها توزیع نرمال ندارند (‌مقدار احتمال 0/05<). بنابراین چون داده‌ها نرمال نبودند، از آزمون ناپارامتری ویلکاکسون برای مقایسه متغیر‌های دامنه ‌حرکتی فعال، قدرت عضلانی و میانگین جابه‌جایی مرکز فشار اندام تحتانی با دفورمیتی پلنوولگوس و بدون دفورمیتی پلنوولگوس این کودکان استفاده شد.
 نتایج این مطالعه نشان داد بین میانگین دامنه ‌حرکتی دورسی فلکشن مچ پا و اکستنشن زانو بین 2 پا برحسب میزان درگیری اندام، اختلاف معنی‌دار آماری وجود دارد (P<0/001). با مقایسه‌ اندام با و بدون دفورمیتی کودکان فلج مغزی اسپاستیک با قابلیت تحرک مشخص شد دفورمیتی پلنوولگوس به‌طور چشمگیری باعث کاهش دامنه‌‌ حرکتی دورسی فلکشن فعال مچ پا (‌تقریباً 2 واحد) و کاهش اکستنشن اکتیو زانو در اندام درگیر شده است. اما بین میانگین دامنه‌ حرکتی پلانتار فلکشن برحسب درگیری اندام اختلاف معنی‌دار آماری وجود ندارد (001/P‌>0) (جدول شماره 2).



 بین میانگین قدرت عضلات کوادریسپس و پلانتار فلکسور‌های مچ پای شرکت‌کنندگان بر‌حسب درگیری اندام، اختلاف معنی‌دار آماری وجود دارد (P<0/001) و دفورمیتی پلنوولگوس سبب کاهش قدرت عضلات چهار سر ران و پلانتار فلکسور‌های مچ پا شده است (جدول شماره 3).



همچنین بین میانگین جابه‌جایی مرکز فشار کف پای شرکت‌کنندگان در مطالعه بر‌حسب درگیری اندام اختلاف معنی‌دار آماری وجود دارد (P<0/001) و دفورمیتی پلنوولگوس به‌طور چشمگیری بر روی جابه‌جایی مرکز فشار کف پا تأثیر ‌گذاشته و سبب افزایش میزان این جابه‌جایی‌ها در حالت ایستاده روی یک پا شده است (جدول شماره 4).



نتایج حاصل از گزارش درد کودکان جامعه آماری با میانگین 3/70 و انحراف معیار 2/46 به دست آمد که بیانگر احساس درد اسکلتی‌عضلانی به دلیل وجود دفورمیتی پلنوولگوس بوده است (جدول شماره 5).



بحث
هدف از انجام مطالعه تحلیلی‌توصیفی حاضر، بررسی تأثیر دفورمیتی پلنوولگوس یک‌طرفه بر تعادل و عملکرد حرکتی اندام تحتانی درگیر در کودکان فلج مغزی اسپاستیک سطح I و II از مقیاس عملکرد حرکتی درشت بود. در این مطالعه، متغیر دامنه‌حرکتی فعال مچ پا و زانو به‌وسیله گونیامتر توسط درمانگر مورد سنجش قرار گرفت. نتایج همسو با نتایج مطالعاتی است که تاکنون در‌زمینه ارزیابی دامنه‌حرکتی مفاصل مچ پا و زانو و ارتباط آن با دفورمیتی پلنوولگوس صورت گرفته است. در نتایج مطالعاتی کی هیوک سونگ و همکاران، در‌زمینه ارزیابی اختلاف بین دورسی فلکشن واقعی مچ پا و ارتباط آن با شدت ناهنجاری پلنوولگوس پا، اهمیت تأثیر دفورمیتی پلنوولگوس بر ساختار بیومکانیکال مچ پا مورد توجه قرار گرفته است [6] و نتایج مطالعه دیگر توسط محمد عاید نشان داد دامنه‌ حرکتی اکستنشن زانو در کودکان فلج مغزی دایپلژی تا 50 درصد کاهش می‌یابد و سبب کاهش ثبات حین راه رفتن و افزایش خطر افتادن و مشکلات تعادل عملکردی کودکان می‌شود [38]. با‌توجه‌به توضیحات ارائه‌شده می‌توان نتیجه گرفت که دفورمیتی پلنوولگوس استراتژی لگن، زانو و مچ را دستخوش تغییرات زیادی قرارمی‌دهد و بدین‌ترتیب مانع اکستنشن مناسب زانو شده و توانایی فرد را در اکستنشن مناسب زانو که نقش اصلی را در تحمل وزن بازی می‌کند، به هم می‌زند [9]. اما در مطالعه پراب هاو ساراوات‌ (2014) تفاوت‌های کینماتیکی در پای پلنوولگوس شامل اورژن بیش از حد مچ پا (ولگوس) و پلانتار فلکشن، کاهش دامنه‌حرکتی فلکشن مچ پا و افزایش دورسی فلکشن و پرونیشن مفصل میانی پا گزارش ‌شد. برخلاف انتظارات بالینی، تفاوت معنی‌داری در دامنه‌ حرکتی فلکشن مفصل میانی پا یا اورژن مچ پا مشاهده نشد. تفاوت‌های کینتیکی در پاهای با دفورمیتی پلنوولگوس در مقایسه با پاهای معمولی در حال رشد شامل کاهش گشتاور پلانتارفلکسیون مچ پا، قدرت مچ پا و قدرت مفصل میانی پا بود. برای جبران کاهش دامنه ‌حرکتی مفصل مچ پا، افزایش حرکت در مفصل میانی پا همراه با تحمل وزن اغلب در پاهای با دفورمیتی پلنوولگوس رخ می‌دهد [39]. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی به بررسی شواهد و میزان تأثیرگذاری دفورمیتی پلنوولگوس بر دامنه‌حرکتی مفاصل لگن و ستون فقرات در جامعه کودکان با فلج مغزی و دفورمیتی پلنوولگوس پرداخته شود.
باتوجه به طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت، که بیان می‌کند پیشرفت در مداخلات درمانی متمرکز بر نقص، مانند افزایش قدرت عضلانی و دامنه‌ حرکتی، باعث بهبود فعالیت و مشارکت فرد می‌شود [40]، در مطالعه حاضر، متغیر قدرت عضلانی مورد سنجش قرار گرفت. در نتایج مطالعاتی گنج والا دی و همکاران [41]، ماساکی و همکاران [42] و نتایج مطالعاتی سارا وات و همکاران [39] نرخ بالایی از پلنوولگوس به دلیل کاهش قدرت عضلانی اکستانسور‌های زانو و عضله سولئوس در ارتباط با عملکرد پلانتار فلکشن مشهود است. در هر 2 مطالعه قدرت عضلات اندام تحتانی در زنجیره بسته کاهش یافته است [9]. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که تغییرات پلنوولگوس در پا موجب اختلالات بیومکانیکال همچون قدرت و عملکرد عضلات پلانتار فلکسور و اکستانسور‌های زانو می‌شود. در نتایج مطالعه حاضر نیز قدرت عضلات اکستانسور زانو و عضلات پلانتار فلکسور در پای با دفورمیتی پلنوولگوس نسبت به پای بدون دفورمیتی کاهش یافته است. توصیه می‌شود که از همان ابتدای تشخیص دفورمیتی پلنوولگوس در کودک فلج مغزی با توانایی راه رفتن، توجه ویژه‌ای به قدرت عضلات کوادریسپس و پلانتارفلکسور‌ها معطوف شود و اقدامات لازم را در جهت تقویت این عضلات به کار گرفته شود.
 یافته‌های حاصل از ارزیابی عملکرد‌های تعادلی از‌طریق سکوی نیروی Nintendo® Wii Fit‌ نشانگر جابه‌جایی چشمگیر مرکز فشار کف پا و افزایش میزان این جابه‌جایی‌ها در حالت ایستاده روی یک پا نسبت به پای مقابل به دنبال دفورمیتی پلنوولگوس در اندام درگیر شده است. این نتایج همسو با نتایج مطالعاتی است که تاکنون در‌زمینه بررسی تأثیر استفاده از سکوی نیروی Nintendo® Wii Fit به‌عنوان یک روش ایمن، لذت‌بخش، مناسب و مؤثر بر بهبود شاخص‌های تعادلی در بیماران فلج مغزی انجام شده است که می‌تواند به درمان‌های مرسوم برای بهبود تعادل ساکن این بیماران اضافه شود [43]. نتایج مطالعاتی تانگ در سال 2022 نیز تغییر در بارگذاری کف پا را به دنبال پیشرفت فلج مغزی نشان داد [44] که این یافته‌ها نیز همسو با نتایج حاصل از مطالعه حاضر هستند. بنابراین شاید مداخلات پیشگیرانه‌ دفورمیتی پلنوولگوس بتواند‌ به‌طور مؤثری مانع از تشدید دفورمیتی پا و درنهایت منجر به حمایت از تصمیم‌گیری بالینی بهنگام شود و نقش مؤثری را در جهت تسهیل مشارکت و عملکرد کودک فلج مغزی در مدرسه و جامعه ایفا کند. با‌ وجود این، مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است.
یافته‌های حاصل از ارزیابی درد در کودکان شرکت‌کننده در این مطالعه همسو با یافته‌های بسیاری از مطالعات است که به مداخلات بر روی کودکان با دفورمیتی پلنوولگوس پرداخته‌اند.درد یکی از فاکتور‌های بسیار مهم برای کودکان تلقی می‌شود چرا‌که عوارض ناشی از این فاکتور سبب کاهش توانایی راه رفتن مستقل این کودکان و بروز الگو‌های غلط در فرایند راه رفتن و عملکرد کودک می‌شود [10، 23]. بنابراین معاینه تشخیصی دقیق و صحیح درد در مواجهه با پلنوولگوس در کودکان اهمیت زیادی دارد [45] و استفاده از ابزار ارزیابی درمانی جهت توصیف بهتر درد در مراجعان با دفورمیتی پلنوولگوس می‌تواند راهنمای مناسبی جهت انتخاب پروتکل درمانی توسط متخصصین این حیطه باشد.
پلنوولگوس بیشترین بحث را به دلیل شیوع بالای این دفورمیتی و ازدیاد درمان‌های جایگزین، که مزایا و برتری آن‌ها بر یکدیگر مشخص نیست، بین متخصصان ارتوپد کودکان به وجود آورده است [3]. چارچوب درمانی فعلی برای تغییر شکل پلنوولگوس باید سن و عملکرد حرکتی کودک را در نظر بگیرد، زیرا دفورمیتی پلنوولگوس در بیشتر موارد تا اواسط کودکی به وجود می‌آید و با گذر زمان و ورود به دوران نوجوانی تشدید می‌شود [10]. براساس مشاهدات محقق در طی انجام ارزیابی‌ها در محیط‌های درمانی و سپس تحلیل اطلاعات، میزان انگیزه درمانگران و والدین شرکت‌کنندگان برای دریافت آگاهی از مشکلات متعاقب دفورمیتی و نحوه مدیریت آن به مراتب بیشتر بود. بنابراین پیشنهاد می‌شود در روند درمان کودکان فلج مغزی با دفورمیتی پلنوولگوس، دامنه حرکتی مفاصل زانو و مچ پا را در نظر گرفته شود و با کاردرمانی رایج مانع از محدودیت دامنه‌حرکتی مفاصل این کودکان شد تا بتوان از مشکلات متعاقب آن همانند درگیری مهارت‌های تعادلی کودک که ممکن است به دلیل درگیری عضلات و مفاصل مچ از‌جمله دورسی فلکسورها و اکستانسور‌های زانو ایجاد شود، پیشگیری کرد. اقدامات پیشگیرانه کاردرمانی باید به مهارت‌های عملکردی و فعالیت‌های روزمره این کودکان نیز توجه کند و توانایی تحرک، بازی، عملکرد مدرسه و مشارکت کودک با همسالان در جامعه را در نظر بگیرد، زیرا در صورت غفلت ممکن است این کودکان به واسطه مشکلاتی که دارند از مشارکت فعال در مدرسه محروم شوند. بنابراین پیشنهاد می‌شود تأثیر دفورمیتی پلنوولگوس بر تعادل و عملکرد حرکتی کودکان فلج مغزی اسپاستیک با توانایی راه رفتن مستقل و اهمیت استراتژی‌های مؤثر جهت جلوگیری یا به حداقل رساندن آسیب‌های مرتبط با دفورمیتی پلنوولگوس به‌صورت جامع‌تر و در قالب پژوهش‌های مداخله‌ای مورد بررسی قرار بگیرد.

نتیجه‌گیری
نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد تعادل و عملکرد حرکتی کودک می‌تواند تحت تأثیر دفورمیتی پلنوولگوس قرار گیرد. تغییرات در جهت کاهش دامنه‌ حرکتی مفاصل زانو و مچ پا، کاهش قدرت عضلات اندام تحتانی و افزایش جابه‌جایی مرکز فشار کف پا در اندام تحتانی درگیر و گزارش درد در کودکان فلج مغزی اسپاستیک با توانایی راه رفتن مشاهده شد. بنابراین مدیریت غیرجراحی این کودکان موجه است، اگرچه درمان فردی در توان‌بخشی این کودکان توصیه می‌شود. در ضمن نتایج این مطالعه برای گسترش استفاده از Wii Fit در توان‌بخشی فلج مغزی در خصوص ارزیابی تعادل عملکردی این کودکان در کشور ما حائز اهمیت است و دیدگاه مناسبی را به درمانگرانی که در این زمینه کار می‌کنند، ارائه می‌دهد.

محدودیت‌ها 
 از جمله محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به عدم توزیع جنسی شرکت‌کنندگان در مطالعه و نبود امکان تعمیم‌‌دهی نتایج به دفورمیتی‌های سنین نوجوانی و دفورمیتی‌های هم‌زمان در مفاصل بالاتر (زانو، ران و ستون فقرات) اشاره کرد. 

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با شناسه اخلاق IR.USWR.REC.1401.109 مورد تصویب قرار گرفت. اصل صداقت علمی و ثبت نتایج ارزیابی‌های شرکت‌کنندگان بدون هیچ دخالتی ثبت شد. نهایت امانت‌داری و صداقت حین گردآوری داده‌ها و بازنگری منابع موجود صورت گرفت. اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همه شرکت‌کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن‌ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، اعتبار‌سنجی، منابع و ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: مهسا اعرابی و سعید فطوره‌چی؛ تحلیل: عنایت‌الله بخشی؛ تحقیق و بررسی: مهسا اعرابی، سعید فطوره‌چی و مصطفی علویان؛ نگارش پیش‌نویس: مهسا اعرابی و مصطفی علویان؛ بصری‌سازی و نظارت: سید علی حسینی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمامی مشارکت‌کنندگان مطالعه و از جناب آقای سلیمانی (کاردرمانگر) که وقت خود را صمیمانه در اختیار تیم تحقیق قرار دادند، تقدیر و تشکر می‌شود.



 

1. te Velde A, Morgan C, Novak I, Tantsis E, Badawi N. Early diagnosis and classification of cerebral palsy: An historical perspective and barriers to an early diagnosis. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8(10):1599. [DOI:10.3390/jcm8101599] [PMID] [PMCID]
2. Song S, Lee K, Jung S, Park S, Cho H, Lee G. Effect of horizontal whole-body vibration training on trunk and lower-extremity muscle tone and activation, balance, and gait in a child with cerebral palsy. The American Journal of Case Reports. 2018; 19:1292-300. [DOI:10.12659/AJCR.910468] [PMID] [PMCID]
3. Sees JP, Miller F. Overview of foot deformity management in children with cerebral palsy. Journal of Children's Orthopaedics. 2013; 7(5):373-7. [DOI:10.1007/s11832-013-0509-4] [PMID] [PMCID]
4. Raposo MR, Ricardo D, Teles J, Veloso AP, João F. Gait analysis in children with cerebral palsy: Are plantar pressure insoles a reliable tool? Sensors. 2022; 22(14):5234. [DOI:10.3390/s22145234] [PMID] [PMCID]
5. Kim HY, Shin HS, Ko JH, Cha YH, Ahn JH, Hwang JY. Gait analysis of symptomatic flatfoot in children: An observational study. Clinics in Orthopedic Surgery. 2017; 9(3):363-73. [DOI:10.4055/cios.2017.9.3.363] [PMID] [PMCID]
6. Sung KH, Chung CY, Lee KM, Kwon KB, Lee JH, Park MS. Discrepancy between true ankle dorsiflexion and gait kinematics and its association with severity of planovalgus foot deformity. BMc Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1):250. [DOI:10.1186/s12891-020-03285-3] [PMID] [PMCID]
7. Kim NT, Lee YT, Park MS, Lee KM, Kwon OS, Sung KH. Changes in the bony alignment of the foot after tendo-Achilles lengthening in patients with planovalgus deformity. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021; 16(1):118. [DOI:10.1186/s13018-021-02272-1] [PMID] [PMCID]
8. Rumberg F, Bakir MS, Taylor WR, Haberl H, Sarpong A, Sharankou I, et al. The effects of selective dorsal rhizotomy on balance and symmetry of gait in children with cerebral palsy. Plos One. 2016; 11(4):e0152930. [DOI:10.1371/journal.pone.0152930] [PMID] [PMCID]
9. Levangie PK, Norkin CC. Joint structure and function: A comprehensive analysis. Philadelphia: F.A. Davis; 2011. [Link]
10. Miller F Planovalgus foot deformity in cerebral palsy. Berlin: Springer; 2020. [DOI:10.1007/978-3-319-74558-9_144]
11. Lashkouski U, Ihnatouski M, Pauk J, Daunoraviciene K. Correction of planovalgus deformity through rotational reinsertion of the lateral layers of the achilles tendons in ambulatory children with cerebral palsy. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2019; 58(3):528-33. [DOI:10.1053/j.jfas.2018.11.001] [PMID]
12. Kadhim M, Miller F. Crouch gait changes after planovalgus foot deformity correction in ambulatory children with cerebral palsy. Gait & Posture. 2014; 39(2):793-8. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2013.10.020] [PMID]
13. Galán-Olleros M, Ramírez-Barragán A, Rodríguez-Zamorano P, Egea-Gámez RM, Serrano JI, Martínez-Caballero I. Long-term impact of planovalgus foot on activities of daily living in patients with down syndrome. Journal of Pediatric Orthopedics. 2023; 43(4):259-267. [DOI:10.1097/BPO.0000000000002354] [PMID]
14. Gatica-Rojas V, Cartes-Velásquez R, Guzmán-Muñoz E, Méndez-Rebolledo G, Soto-Poblete A, Pacheco-Espinoza AC, et al. Effectiveness of a nintendo wii balance board exercise programme on standing balance of children with cerebral palsy: A randomised clinical trial protocol. Contemporary Clinical Trials Communications. 2017; 6:17-21. [DOI:10.1016/j.conctc.2017.02.008] [PMID] [PMCID]
15. Kumar S, Kelly AS. Review of childhood obesity: From epidemiology, etiology, and comorbidities to clinical assessment and treatment. Mayo Clinic Proceedings. 2017; 92(2):251-65. [DOI:10.1016/j.mayocp.2016.09.017] [PMID]
16. Karlsson A, Frykberg G. Correlations between force plate measures for assessment of balance. Clinical Biomechanics. 2000; 15(5):365-9. [DOI:10.1016/S0268-0033(99)00096-0] [PMID]
17. Ross SE, Guskiewicz KM, Gross MT, Yu B. Balance measures for discriminating between functionally unstable and stable ankles. Medicine and Science in Sports and Exercices. 2009; 41(2):399-407. [DOI:10.1249/MSS.0b013e3181872d89] [PMID]
18. Clark RA, Bryant AL, Pua Y, McCrory P, Bennell K, Hunt M. Validity and reliability of the nintendo wii balance board for assessment of standing balance. Gait & Posture. 2010; 31(3):307-10. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2009.11.012] [PMID]
19. Bonnechère B, Jansen B, Omelina L, Sholukha V, Van Sint Jan S. Validation of the balance board for clinical evaluation of balance during serious gaming rehabilitation exercises. Telemedicine Journal and E-Health. 2016; 22(9):709-17. [DOI:10.1089/tmj.2015.0230] [PMID]
20. Zhang C, Talaber A, Truong M, Vargas BB. K-D balance: An objective measure of balance in tandem and double leg stances. Digital Health. 2019; 5:2055207619885573. [DOI:10.1177/2055207619885573] [PMID] [PMCID]
21. Hunt MA, McManus FJ, Hinman RS, Bennell KL. Predictors of single-leg standing balance in individuals with medial knee osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2010; 62(4):496-500. [DOI:10.1002/acr.20046] [PMID]
22. Bonora G, Mancini M, Carpinella I, Chiari L, Ferrarin M, Nutt JG, et al. Investigation of anticipatory postural adjustments during one-leg stance using inertial sensors: Evidence from subjects with parkinsonism. Frontiers in Neurology. 2017; 8:361. [DOI:10.3389/fneur.2017.00361] [PMID] [PMCID]
23. Miller F. Foot deformities impact on cerebral palsy gait. In: Bachrach S, Lennon N, O'Neil ME, editors. Cerebral palsy. Berlin: Springer; 2020. [DOI:10.1007/978-3-319-74558-9_201]
24. Tomlinson D, von Baeyer CL, Stinson JN, Sung L. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics. 2010; 126(5):e1168-98. [DOI:10.1542/peds.2010-1609] [PMID]
25. Casey J, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Postural asymmetries, pain, and ability to change position of children with cerebral palsy in sitting and supine: A cross-sectional study. Disability and Rehabilitation. 2022; 44(11):2363-71. [DOI:10.1080/09638288.2020.1834628] [PMID]
26. Jan MH, Chai HM, Lin YF, Lin JC, Tsai LY, Ou YC, et al. Effects of age and sex on the results of an ankle plantar-flexor manual muscle test. Physical Therapy. 2005; 85(10):1078-84. [DOI:10.1093/ptj/85.10.1078] [PMID]
27. Lin HT, Hsu AT, Chang JH, Chien CS, Chang GL. Comparison of EMG activity between maximal manual muscle testing and cybex maximal isometric testing of the quadriceps femoris. Journal of the Formosan Medical Association. 2008; 107(2):175-80. [DOI:10.1016/S0929-6646(08)60131-X] [PMID]
28. Jung H, Yamasaki M. Association of lower extremity range of motion and muscle strength with physical performance of community-dwelling older women. Journal of Physiological Anthropology. 2016; 35(1):30. [DOI:10.1186/s40101-016-0120-8] [PMID] [PMCID]
29. Einspieler C, Bos AF, Krieber-Tomantschger M, Alvarado E, Barbosa VM, Bertoncelli N, et al. Cerebral palsy: Early markers of clinical phenotype and functional outcome. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8(10):1616. [DOI:10.3390/jcm8101616] [PMID] [PMCID]
30. Paulson A, Vargus-Adams J. Overview of four functional classification systems commonly used in cerebral palsy. Children. 2017; 4(4):30. [DOI:10.3390/children4040030] [PMID] [PMCID]
31. Piscitelli D, Vercelli S, Meroni R, Zagnoni G, Pellicciari L. Reliability of the gross motor function classification system and the manual ability classification system in children with cerebral palsy in Tanzania. Developmental Neurorehabilitation. 2019; 22(2):80-86. [DOI:10.1080/17518423.2017.1342710] [PMID]
32. Dehghan L, Abdolvahab M, Bagheri H, Dalvand H, Faghih Zade S. [Inter rater reliability of Persian version of gross motor function classification system expanded and revised in patients with cerebral palsy (Persian)]. Daneshvar Medicine. 2020; 18(6):37-44. [Link]
33. Garra G, Singer AJ, Taira BR, Chohan J, Cardoz H, Chisena E, et al. Validation of the wong-baker FACES pain rating scale in pediatric emergency department patients. Academic Emergency Medicine. 2010; 17(1):50-4. [DOI:10.1111/j.1553-2712.2009.00620.x] [PMID]
34. Alizadeh Z, Paymard A, Khalili A, Hejr HJAoTM, Health P. A systematic review of pain assessment method in children. Annals of Tropical Medicine and Public Health. 2017; 10(4):847-9. [DOI:10.4103/ATMPH.ATMPH_155_17]
35. Manikowska F, Chen BP, Jóźwiak M, Lebiedowska MK. Validation of manual muscle testing (MMT) in children and adolescents with cerebral palsy. NeuroRehabilitation. 2018; 42(1):1-7. [DOI:10.3233/NRE-172179] [PMID]
36. Naqvi U, Sherman AL. Muscle strength grading. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2021. [Link]
37. Soucie JM, Wang C, Forsyth A, Funk S, Denny M, Roach KE, et al. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia. 2011; 17(3):500-7. [DOI:10.1111/j.1365-2516.2010.02399.x] [PMID]
38. Eid MA, Aly SM, Mohamed RA. Effect of twister wrap orthosis on foot pressure distribution and balance in diplegic cerebral palsy. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. 2018; 18(4):543-50. [PMID] [PMCID]
39. Saraswat P, MacWilliams BA, Davis RB, D'Astous JL. Kinematics and kinetics of normal and planovalgus feet during walking. Gait & Posture. 2014; 39(1):339-45. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2013.08.003] [PMID]
40. Moreau NG, Bodkin AW, Bjornson K, Hobbs A, Soileau M, Lahasky K. Effectiveness of rehabilitation interventions to improve gait speed in children with cerebral palsy: Systematic review and meta-analysis. Physical Therapy. 2016; 96(12):1938-54. [DOI:10.2522/ptj.20150401] [PMID] [PMCID]
41. Ganjwala D, Shah H. Management of the knee problems in spastic cerebral palsy. Indian Journal of Orthopaedics. 2019; 53(1):53-62. [DOI:10.4103/ortho.IJOrtho_339_17] [PMID] [PMCID]
42. Masaki M, Sugawara K, Iizuka Y, Uchikawa Y, Isobe H, Hattori F, et al. Comparison of the degree of pes planovalgus and muscle mass of the ankle joint and foot muscles between children with Down syndrome and children with typical development. Journal of Biomechanics. 2021; 122:110482. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2021.110482] [PMID]
43. Tarakci D, Ozdincler AR, Tarakci E, Tutuncuoglu F, Ozmen M. Wii-based balance therapy to improve balance function of children with cerebral palsy: A pilot study. Journal of Physical Therapy Science. 2013; 25(9):1123-7. [DOI:10.1589/jpts.25.1123] [PMID] [PMCID]
44. Chow TH. Traceable features of static plantar pressure characteristics and foot postures in college students with hemiplegic cerebral palsy. Journal of Personalized Medicine. 2022; 12(3):394. [DOI:10.3390/jpm12030394] [PMID] [PMCID]
45. Pardus K, Stencel-Gabriel K, Kurdyś P, Konwant D, Nowak U. Analysis of selected methods of diagnostics and physiotherapy of pes plano-valgus in children. Journal of Education, Health and Sport. 2022; 12(11):18-22. [DOI:10.12775/JEHS.2022.12.11.002]