مقدمه
اصطلاح فلج مغزی معرف گروهی از اختلالات رشدی و شایع‌ترین علت ناتوانی حرکتی در سنین کودکی است که از یک اختلال غیرپیشرونده در مغز نابالغ ناشی می‌شود [1]. اختلالات حرکتی ناشی از فلج مغزی را می‌توان بر اساس ماهیت به چهار دسته اسپاستیک، دیسکینتیک، آتاکسیک یا ترکیبی از سه دسته قبل طبقه‌بندی کرد [1]. فلج مغزی نوع آتاکسیک که 5 تا 10 درصد از جمعیت افراد با فلج مغزی را تشکیل می‌دهد [2]، ناشی از اختلال در مخچه بوده و با نواقص تعادلی و هماهنگی مشخص می‌شود. ترمور غیرارادی، دست و پا چلفتی به نظر رسیدن، عدم ثبات مناسب در مفاصل پروگزیمال و نواقص موجود در واکنش‌های تعادلی از دیگر ویژگی‌های این کودکان است [1]. بنابراین آموزش مهارت‌های تعادلی از بخش‌های مهم برنامه توانبخشی این افراد محسوب می‌شود. تا کنون مداخلات متفاوتی در زمینه آموزش کنترل پوسچرال و توانایی‌های تعادلی برای کودکان فلج مغزی نوع آتاکسیک صورت گرفته است که از جمله پرکاربرد‌ترین آن‌ها می‌توان به درمان رشدی عصبی، آموزش واکنش‌های تعادلی، آموزش به وسیله تردمیل و آموزش به وسیله فیدبک بینایی اشاره کرد [3].
توانبخشی کودکان با فلج مغزی اغلب به دلیل انگیزه ناکافی برای دریافت مداخلات توانبخشی و نبود نظارت دقیق میزان پیشرفت، برای درمانگران چالش‌زاست و توانبخشی توانایی‌های تعادلی این افراد نیز از این قاعده مستثنی نیست. بنابراین بهتر است ابزار انتخابی برای توانبخشی این کودکان، سرگرم‌کننده باشد و انگیزه آن‌ها را برای دریافت خدمات درمانی افزایش دهد. مطالعه‌ای که در سال 2006 به منظور مقایسه میزان انگیزه کودکان در دو روش درمانی واقعیت مجازی و انجام تمرینات رایج صورت گرفت، نشان داد از نظر کودکان و همچنین والدینشان، استفاده از واقعیت مجازی نسبت به اجرای تمرینات رایج برای کودکان سرگرم‌کننده‌تر بوده و انگیزه آن‌ها برای شرکت در برنامه توانبخشی به روش واقعیت مجازی به مراتب بیشتر از انجام تمرینات رایج بوده است [4]. ابزار قابل حمل و در دسترس در زمینه آموزش تعادل به شیوه واقعیت مجازی، صفحه تعادلی وی (WBB) است. نتایج تحقیقاتی که در زمینه بررسی کارآمدی WBB در آموزش تعادل به کودکان با فلج مغزی انجام شده است، حاکی از آن است که استفاده از این وسیله به علت وجود فیدبک بینایی، انگیزه بیشتر دریافت مداخلات از جانب کودکان و ثبت میزان تغییرات به صورت کمی، نسبت به آموزش تعادل به شیوه رایج، تأثیر به مراتب بیشتری در افزایش نمره تعادل این کودکان داشته است [5]. همچنین می‌تواند سبب آسان‌تر شدن مداخله برای کاردرمانگران و کاهش فشار‌های جسمی وارده بر آنان نیز بشود [6, 7]. تأثیرگذاری استفاده از WBB بر شاخص‌های مربوط به تعادل در افراد با مشکلات فیزیکی متفاوت از قبیل آسیب مغزی اکتسابی، اختلال هماهنگی رشدی، سندرم داون و از جمله کودکان با فلج مغزی نوع اسپاستیک و دیسکینتیک در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است [8, 9, 10, 11, 12]. مطالعات نشان می‌دهند WBB می‌تواند سبب بهبود شاخص‌های تعادلی ایستا و پویا [13 ,14 ,15 ،5] و افزایش استقلال در عملکردهای زندگی روزمره [5] کودکان با فلج مغزی اسپاستیک و دیسکینتیک شود.
با این حال شواهد علمی بسیار کم و غیر قابل استنادی در زمینه تأثیرات استفاده از این ابزار در جمعیت افراد با فلج مغزی نوع آتاکسیک وجود دارد. همچنین بررسی تأثیرات طولانی‌مدت استفاده از این روش نیز نیازمند انجام پژوهش‌های مستند بیشتر است [8]. بنابراین در این تحقیق سعی شد تا در یک مطالعه مقدماتی، تأثیرگذاری این روش و همچنین میزان ماندگاری نتایج حاصل از آن در نمونه کوچکی از کودکان آتاکسی مورد بررسی قرار گیرد. 
روش بررسی
مطالعه حاضر یک مطالعه مقدماتی از نوع مطالعات تک‌موردی با روش نمونه‌گیری هدفمند است که در بازه زمانی اردیبهشت تا دی ماه سال 1398 اجرا شد. سه کودک با فلج مغزی نوع آتاکسیک و میانگین سنی 1/09±‌10/56 سال در مطالعه حاضر شرکت کردند که اطلاعات مربوط به هریک از آن‌ها در جدول شماره 1 آمده است.


معیار‌های ورود به مطالعه شامل تشخیص فلج مغزی نوع آتاکسیک، سطح یک یا دو سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکتی درشت (GMFCS)، عدم سابقه شکستگی و جراحی در اندام تحتانی طی شش ماه گذشته بر اساس گزارش خانواده و داشتن توانایی شناختی کافی برای شرکت در فعالیت‌های Wii محور (توانایی تحصیل در مدرسه یا نمره بالاتر از 70 در معیار تخمین هوش اسپارکل) بود. همچنین پس از توضیح کامل فرایند پژوهش و روش مداخله به والدین شرکت‌کنندگان، رضایت آگاهانه ایشان به صورت مکتوب دریافت شد. 
مطالعه حاضر به‌طورکلی شامل سه فاز 1) پایه، 2) مداخله و 3) پیگیری بود. هر سه شرکت‌کننده، مداخلات رایج کاردرمانی را در تمام طول تحقیق به صورت سه جلسه در هفته دریافت کردند.طول جلسات کاردرمانی رایج در فاز پایه و پیگیری 45 دقیقه بود. در صورتی که در فاز مداخله طول این جلسات 25 دقیقه بوده و به دنبال آن 20 دقیقه مداخلات آموزش تعادل به وسیله WBB انجام می‌گرفت. بنابراین در مطالعه حاضر مداخلات آموزش تعادل به وسیله WBB به مدت 12 هفته، هر هفته سه مرتبه و هر مرتبه به مدت 20 دقیقه، (12 ساعت) انجام می‌گرفت. اندازه‌گیری‌ها سه مرتبه در فاز پایه (قبل از شروع مداخله)، سه مرتبه در فاز مداخله (انتهای جلسه 12، انتهای جلسه 24 و انتهای جلسه 36) و دو مرتبه در فاز پیگیری (یک ماه پس از اتمام مداخله و دو ماه پس از اتمام مداخله) انجام شدند (جدول شماره 2).


لازم به ذکر است که تمامی ارزیابی‌ها توسط یک کارشناس کاردرمانی ناآگاه از روند مطالعه انجام شد. انجام مداخلات به صورتی بود که فرد با پاهای به اندازه عرض شانه باز و دست‌های کنار بدن روی WBB می‌ایستاد و سعی می‌کرد در تمرینات آموزش تعادل پویا با انتقالات مرکز ثقل در جهات مختلف و در تمرینات آموزش تعادل ایستا با حفظ مرکز ثقل در یک نقطه ثابت، روند مجازی مورد نظر را پیش ببرد. همچنین کاردرمانگر روند مداخله را تحت نظر داشت و در صورت نیاز از فیدبک‌های کلامی نیز استفاده می‌کرد.
ابزار‌های اندازه‌گیری
مقیاس تعادلی کودکان (PBS): مقیاس تعادلی کودکان (PBS) به عنوان نمونه بازبینی‌شده از مقیاس تعادلی برگ (BBS) توسعه یافته است [16]. PBS برای اجرا نیاز به تجهیزات خاصی ندارد و بسیار سریع و آسان انجام می‌شود. این مقیاس به منظور سنجش تعادل عملکردی در کودکان با فلج مغزی و همچنین کودکان با ضایعه خفیف تا متوسط حرکتی در سن مدرسه به کار می‌رود [17]. PBS یک مقیاس ملاک مرجع است که فعالیت‌هایی را که باید به طور ایمن و مستقل در خانه، مدرسه و سطح جامعه انجام شود، ارزیابی می‌کند [18]. این مقیاس شامل 14 شاخص تعادلی است که هر شاخص بین صفر تا 4 نمره‌دهی می‌شود و بیشینه نمره این تست 56 است. روایی این مقیاس در جمعیت کودکان فلج مغزی اسپاستیک در سال 2012 توسط یی سوک هی و همکاران [19] و در سال 1394 در ایران [20] نشان داده شده است. همچنین اعتبار آزمون بازآزمون و بین ارزیابان در سال 2008 توسط گان و همکاران [21] و اعتبار یک ارزیاب در سال 2012 توسط ریس و همکاران [22] سنجیده شده و اعتبار بالایی برای این مقیاس گزارش شده است.
آزمون برخاستن و رفتن زمان‌دار (TUG): این آزمون به منظور اندازه‌گیری سرعت در انجام وظایف عملکردی که به طور بالقوه منجر به بر هم زدن تعادل می‌شود، طراحی شده است [23]. در این آزمون شرکت‌کننده روی یک صندلی استاندارد می‌نشیند و پس از دستور تراپیست ایستاده و مسیری به طول 3 متر را طی می‌کند و از همین مسیر به سمت صندلی برگشته و روی آن می‌نشیند. زمان صرف‌شده برای این وظیفه به عنوان نتیجه آزمون ثبت می‌شود (اجرای آزمون یک‌بار قبل از انجام ارزیابی تمرین می‌شود). همچنین این آزمون از روایی و اعتبار مناسبی در جمعیت کودکان فلج مغزی برخوردار است [24, 25].
ابزار مداخله (صفحه تعادلی وی یا WBB)
WBB به صفحه‌ای اطلاق می‌شود که به وسیله کابل یا به صورت بی‌سیم (به وسیله بلوتوث) به یک مانیتور که در فاصله معینی از آن قرار دارد، متصل می‌شود. نتایج حاصل از جابه‌جایی مرکز فشار (CoP) فرد روی WBB به وسیله یک نمایشگر و به صورت فیدبک بینایی در اختیار وی قرار می‌گیرد .طی روند مداخله، شرکت‌کننده سعی می‌کند با استفاده از اطلاعات بینایی که در قالب فیدبک بینایی دریافت می‌کند، حرکت مرکز فشار خود را کنترل کرده و تمرینات را اجرا کند. امتیاز شرکت‌کننده در انتهای هر تمرین تعادلی نشان داده شده و این امر سبب افزایش انگیزه کودک در جهت اجرای بهتر تمرینات می‌شود. همچنین هریک از تمرینات آموزش تعادل دارای درجات مختلف دشواری است. بنابراین درمانگر می‌تواند با هماهنگ‌سازی درجه دشواری هر تمرین با میزان توانایی‌های تعادلی هر شرکت‌کننده، امکان یک آموزش تعادل پیشرونده را نیز فراهم کند. روایی و اعتبار WBB در سال 2010 به وسیله کلارک و همکاران مورد بررسی قرار گرفت و مشخص شد این ابزار در مقایسه با سکوی نیرو (به عنوان گلد استاندارد) روایی و اعتبار خوبی دارد [26]. 
یافته‌ها
یافته‌های حاصل از تحلیل دیداری نمودار داده‌های هر سه آزمودنی (تصاویر شماره 1 و 2) نشان داد آموزش تعادل به وسیله WBB در موقعیت مداخله و پیگیری نسبت به خط پایه سبب بهبود تعادل عملکردی شده است.

درصد ناهم‌پوشانی اطلاعات (PND) در هر دو تست برای هر سه شرکت‌کننده 100 درصد به دست آمد. مقدار Hedeges’g برای هر سه شرکت‌کننده بیشتر از 0/8 به دست آمد که نشانگر تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین فاز پایه و پیگیری است (جدول شماره 3).


بر اساس روش 2SD، تمام اندازه‌گیری‌ها برای مقیاس PBS در فاز مداخله و پیگیری، بیشتر از مقدار حاصل جمع میانگین و دوبرابر انحراف‌معیار اندازه‌گیری‌های مقیاس PBS در فاز پایه بود که این نشانگر بهبود قابل توجه نمره PBS در هر سه شرکت‌کننده است. همچنین تمام اندازه‌گیری‌ها برای آزمون TUG در فاز مداخله و پیگیری، کمتر از مقدار تفاضل دوبرابر انحراف‌معیار از میانگین اندازه‌گیری‌های آزمون TUG در فاز پایه بود که این نیز بیانگر کاهش قابل توجه مدت‌زمان انجام آزمون TUG در هر سه شرکت‌کننده بوده است (جدول شماره 4).


بحث
هدف از انجام مطالعه مقدماتی حاضر، بررسی تأثیر WBB بر تعادل عملکردی سه کودک با فلج مغزی نوع آتاکسیک و همچنین بررسی میزان ثبات نتایج طی یک ماه و دو ماه پس از اتمام مداخلات آموزش تعادل بود. در این مطالعه، متغیر تعادل عملکردی به وسیله مقیاس PBS و آزمون TUG مورد سنجش قرار گرفت. یافته‌های حاصل نشانگر تغییرات قابل ملاحظه در میزان تعادل عملکردی شرکت‌کنندگان، در دوره مداخله و ماندگاری این تغییرات تا دو ماه پس از اتمام مداخلات بود. این نتایج، همسو با نتایج مطالعاتی است که تا کنون در زمینه بررسی تأثیر استفاده از WBB بر بهبود شاخص‌های تعادلی در انواع مختلف فلج مغزی صورت گرفته است [8]. نتایج مطالعاتی که توسط تاراکسی و همکاران [14 ،5] و گاتیکا و همکاران [13] در زمینه بررسی اثربخشی استفاده از WBB در آموزش تعادل به کودکان با فلج مغزی انجام شده است، حاکی از آن است که آموزش تعادل به وسیله WBB روشی کارآمد در زمینه آموزش تعادل به کودکان با فلج مغزی نوع اسپاستیک و دیسکینتیک است. همچنین در مطالعه دیگری که توسط سیلوا و همکاران روی یک کودک با فلج مغزی نوع آتاکسیک انجام شد، مشخص شد که استفاده از WBB هم‌زمان با مداخلات کینزیوتراپی سبب بهبود شاخص‌های تعادلی در این کودک شده است [27] که این یافته‌ها نیز همسو با نتایج حاصل از مطالعه حاضر هستند. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که آموزش تعادل به وسیله WBB می‌تواند روشی مؤثر در بهبود تعادل در انواع مختلف فلج مغزی باشد. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی به بررسی شواهد و علل تأثیرگذاری WBB بر بهبود عملکرد تعادلی در جامعه کودکان با فلج مغزی نیز پرداخته شود. مطالعه‌ای که در سال 2016 توسط گاتیکا و همکاران روی چهار کودک با فلج مغزی نوع اسپاستیک صورت گرفت، نشان داد شش هفته مداخله آموزش تعادل به وسیله WBB، به صورت سه جلسه 25 دقیقه‌ای در هفته (7/5 ساعت) بر اساس آزمون TUG، سبب ارتقای قابل توجه در تعادل عملکردی شرکت‌کنندگان شده است. در حالی که بر اساس آزمون OLST ، مداخلات انجام‌شده، تأثیری بر تعادل ایستایی هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان نداشته است [28]. در مطالعه دیگری که توسط تاراکسی و همکاران در سال 2013 روی 12 کودک با فلج مغزی اسپاستیک و 3 کودک با فلج مغزی نوع دیسکینتیک انجام شد، مشخص شد که 12 هفته مداخله آموزش تعادل به وسیله WBB، به صورت دو جلسه 40 دقیقه‌ای در هفته (16 ساعت) بر اساس آزمون OLST، سبب ارتقای قابل توجه در تعادل ایستایی شرکت‌کنندگان شده است [14]. علت تفاوت در تأثیرگذاری آموزش تعادل به وسیله WBB بر تعادل ایستایی کودکان با فلج مغزی در دو مطالعه مختلف را می‌توان در مدت‌زمان انجام مداخلات آموزش تعادل جست‌وجو کرد. از آنجا که در آزمون OLST سطح اتکای فرد (یک پا) نسبت به آزمون‌های سنجش تعادل عملکردی نظیر آزمون TUG، کوچک‌تر است، اجرای آن احتیاج به سطوح بالاتری از شاخص‌های تعادلی دارد [14]. بنابراین به مدت‌زمان بیشتری جهت بهبود عملکرد فرد در آزمون OLST نیاز است. به همین منظور پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی، تأثیرات استفاده از WBB بر تعادل ایستایی کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک در مدت‌زمان مناسب مورد بررسی قرار گیرد. 
نتایج حاصل از مقیاس PBS نشان داد آزمودنی شماره 2 با سطح GMFCSII در چهار هفته انتهایی فاز مداخله پیشرفتی نداشته است. همچنین در فاصله بین ماه اول و دوم پیگیری شاهد پسرفت این شرکت‌کننده در نمره مقیاس PBS نیز بودیم. این در حالی است که آزمودنی‌های شماره 1 و 3 که هر دو در سطح GMFCSI بودند، نه‌تنها در تمامی مدت فاز مداخله پیشرفت داشتند، بلکه نتایج حاصل از مداخله، تا دو ماه پس از پایان آن نیز ماندگار بوده است. بنابراین می‌توان به این نکته توجه کرد که تأثیر مداخلات آموزش تعادل به وسیله WBB ممکن است بر کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک با سطح GMFCSI بیشتر و ماندگارتر از تأثیر آن بر کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک با سطح GMFCSII باشد. لازم به ذکر است که این تفاوت‌ها در نتایج حاصل از آزمون TUG مشاهده نشد. انجام مطالعات مستند بیشتر در این زمینه می‌تواند اطلاعات دقیق‌تری در مورد این موضوع در اختیار محققان قرار دهد.
بر اساس مشاهدات محقق در طول روند تحقیق، میزان انگیزه شرکت‌کنندگان برای دریافت مداخلات در اولین جلسات مداخله به مراتب بیشتر بود و طی روند اجرا به تدریج کاهش یافت. این حقیقت حاکی از محدود بودن تعداد و جنبه‌های گرافیکی تمرینات مورد استفاده است. هرچند تمرینات به وسیله WBB نسبت به تمرینات کاردرمانی رایج برای کودکان انگیزه‌بخش‌تر و سرگرم‌کننده‌تر است، اما برای استفاده طولانی‌مدت‌تر از این گونه ابزار بهتر است تنوع بالاتر و گرافیک جذاب‌تری برای آن‌ها در نظر گرفته شود. بر اساس گزارش والدین شرکت‌کنندگان، تمرینات آموزش تعادل به وسیله WBB، سبب بهبود توانایی و افزایش استقلال این کودکان در برخی از فعالیت‌های روزمره زندگی‌شان از جمله بازی‌های نیازمند به عملکرد حرکتی درشت و وظایف مربوط به حمام کردن نیز شده است. تاراکسی و همکاران نیز طی مطالعه‌ای دریافتند آموزش تعادل به وسیله WBB می‌تواند سبب افزایش استقلال کودکان با فلج مغزی در فعالیت‌های روزمره زندگی‌شان شود [5]. بنابراین پیشنهاد می‌شود تأثیر مداخلات به وسیله WBB بر توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک نیز در مطالعات آتی به صورت جامع‌تر مورد بررسی قرار گیرد.
نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه مقدماتی حاضر نشان می‌دهد آموزش تعادل به وسیله WBB می‌تواند روشی مؤثر در بهبود تعادل عملکردی کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک باشد. این نتایج می‌تواند زمینه‌ساز انجام مطالعات کارآزمایی بالینی با حجم نمونه مناسب در زمینه بررسی تأثیرات آموزش تعادل به وسیله WBB بر کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک باشد. از جمله محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به ماهیت مقدماتی بودن مطالعه و نبود امکان تعمیم‌بخشی نتایج به تمام کودکان با فلج مغزی نوع آتاکسیک، هزینه نسبتاً بالای دستگاه و نبود امکان تهیه دستگاه برای همه مراکز توانبخشی و تعداد کم مراجعین با تشخیص فلج مغزی نوع آتاکسیک اشاره کرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

References
1.Case-Smith J, O'Brien JC. Occupational therapy for children and adolescents. Amsterdam: Elsevier; 2015. https://www.google.com/books/edition/Occupational_Therapy_for_Children_and_Ad/GGKWoAEACAAJ?hl=en
2.Paneth N. Birth and the origins of cerebral palsy. The New England Journal of Medicine. 1986; 315(2):124-6. [DOI:10.1056/NEJM198607103150209] [PMID]
3.Dewar R, Love S, Johnston LM. Exercise interventions improve postural control in children with cerebral palsy: A systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology. 2015; 57(6):504-20. [DOI:10.1111/dmcn.12660] [PMID]
4.Bryanton C, Bossé J, Brien M, Mclean J, McCormick A, Sveistrup H. Feasibility, motivation, and selective motor control: Virtual reality compared to conventional home exercise in children with cerebral palsy. Cyberpsychology & Behavior. 2006; 9(2):123-8. [DOI:10.1089/cpb.2006.9.123] [PMID]
5.Tarakci D, Huseyinsinoglu BE, Tarakci E, Ozdincler AR. Effects of Nintendo Wii-Fit® video games on balance in children with mild cerebral palsy. Pediatrics International. 2016; 58(10):1042-50. [DOI:10.1111/ped.12942] [PMID]
6.Snider L, Majnemer A, Darsaklis V. Virtual reality as a therapeutic modality for children with cerebral palsy. Developmental Neurorehabilitation. 2010; 13(2):120-8. [DOI:10.3109/17518420903357753] [PMID]
7.Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Guarrera-Bowlby P. Use of a low-cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy. Physical Therapy. 2008; 88(10):1196-207. [DOI:10.2522/ptj.20080062] [PMID]
8.Cooper T, Williams JM. Does an exercise programme integrating the Nintendo Wii-Fit Balance Board improve balance in ambulatory children with cerebral palsy? Physical Therapy Reviews. 2017; 22(5-6):229-37. [DOI:10.1080/10833196.2017.1389810]
9.Tatla SK, Radomski A, Cheung J, Maron M, Jarus T. Wii-habilitation as balance therapy for children with acquired brain injury. Developmental Neurorehabilitation. 2014; 17(1):1-15. [DOI:10.3109/17518423.2012.740508] [PMID]
10.Jelsma D, Geuze RH, Mombarg R, Smits-Engelsman BC. The impact of Wii Fit intervention on dynamic balance control in children with probable Developmental Coordination Disorder and balance problems. Human Movement Science. 2014 ;33:404-18. [DOI:10.1016/j.humov.2013.12.007] [PMID]
11.Mombarg R, Jelsma D, Hartman E. Effect of Wii-intervention on balance of children with poor motor performance. Research in Developmental Disabilities. 2013; 34(9):2996-3003. [DOI:10.1016/j.ridd.2013.06.008] [PMID]
12.Rahman SA, Rahman A. Efficacy of virtual reality-based therapy on balance in children with Down syndrome. World Applied Sciences Journal. 2010; 10(3):254-61. https://scholar.cu.edu.eg/sites/default/files/m_samia/files/efficacy_of_virtual_reality-based_therapy_on_balance_in_children_with_down_syndrome_.pdf
13.Gatica-Rojas V, Cartes-Velásquez R, Méndez-Rebolledo G, Guzman-Muñoz E, Lizama LEC. Effects of a Nintendo Wii exercise program on spasticity and static standing balance in spastic cerebral palsy. Developmental Neurorehabilitation. 2017; 20(6):388-91. [DOI:10.1080/17518423.2016.1211770] [PMID]
14.Tarakci D, Ozdincler AR, Tarakci E, Tutuncuoglu F, Ozmen M. Wii-based balance therapy to improve balance function of children with cerebral palsy: A pilot study. Journal of Physical Therapy Science. 2013; 25(9):1123-7. [DOI:10.1589/jpts.25.1123] [PMID] [PMCID]
15.Sharan D, Ajeesh P, Rameshkumar R, Mathankumar M, Paulina RJ, Manjula M. Virtual reality based therapy for post operative rehabilitation of children with cerebral palsy. Work. 2012; 41(Supplement 1):3612-5. [DOI:10.3233/WOR-2012-0667-3612] [PMID]
16.Franjoine MR, Darr N, Held SL, Kott K, Young BL. The performance of children developing typically on the pediatric balance scale. Pediatric Physical Therapy. 2010; 22(4):350-9. [DOI:10.1097/PEP.0b013e3181f9d5eb] [PMID]
17.Chen C-l, Shen I-h, Chen C-y, Wu C-y, Liu W-Y, Chung C-y. Validity, responsiveness, minimal detectable change, and minimal clinically important change of Pediatric Balance Scale in children with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities. 2013; 34(3):916-22. [DOI:10.1016/j.ridd.2012.11.006] [PMID]
18.de Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: Distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health and Quality of Life Outcomes. 2006; 4(1):54. [DOI:10.1186/1477-7525-4-54] [PMID] [PMCID]
19.Yi S-H, Hwang JH, Kim SJ, Kwon JY. Validity of pediatric balance scales in children with spastic cerebral palsy. Neuropediatrics. 2012; 43(06):307-13. [DOI:10.1055/s-0032-1327774] [PMID]
20.Kalantari M, Alimi E, Irani A, Nazeri A,Akbarzade Baghban A. [Content and face validity of Pediatric Balance Scale in children with spastic cerebral palsy (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2016; 5(3):104-10. [DOI:10.22037/JRM.2016.1100209]
21.Gan SM, Tung LC, Tang YH, Wang CH. Psychometric properties of functional balance assessment in children with cerebral palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(6):745-53. [DOI:10.1177/1545968308316474] [PMID]
22.Ries LG, Michaelsen SM, Soares PS, Monteiro VC, Allegretti KM. Cross-cultural adaptation and reliability analysis of the Brazilian version of Pediatric Balance Scale (PBS). Brazilian Journal of Physical Therapy. 2012;16(3):205-15. [DOI:10.1590/S1413-35552012005000026] [PMID]
23.Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American geriatrics Society. 1991;39(2):142-8. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x] [PMID]
24.Williams EN, Carroll SG, Reddihough DS, Phillips BA, Galea MP. Investigation of the timed ‘up & go’test in children. Developmental medicine and child neurology. 2005;47(8):518-24. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2005.tb01185.x [DOI:10.1017/S0012162205001027] [PMID]
25.Zaino CA, Marchese VG, Westcott SL. Timed up and down stairs test: preliminary reliability and validity of a new measure of functional mobility. Pediatric Physical Therapy. 2004; 16(2):90-8. [DOI:10.1097/01.PEP.0000127564.08922.6A] [PMID]
26.Clark RA, Bryant AL, Pua Y, McCrory P, Bennell K, Hunt M. Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait & Posture. 2010; 31(3):307-10. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2009.11.012] [PMID]
27.da Silva RR, Iwabe-Marchese C. Using virtual reality for motor rehabilitation in a child with ataxic cerebral palsy: Case report. Fisioterapia e Pesquisa. 2015; 22(1):97-102. https://www.scielo.br/j/fp/a/kJcpBhRfGFHtbbqJQY8vDct/abstract/?lang=en
28.Gatica-Rojas V, Cartes-Velásquez R, Méndez-Rebolledo G, Olave-Godoy F, Villalobos-Rebolledo D. Change in functional balance after an exercise program with Nintendo Wii in Latino patients with cerebral palsy: A case series. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(8):2414-7. [DOI:10.1589/jpts.28.2414] [PMID] [PMCID]