مقدمه
خدمات و رشد روزافزون سهم آن در تولید ناخالص داخلی را می‌توان نتیجه توسعه کشورهای مختلف جهان دانست. بررسی ترکیب تولید ناخالص داخلی جهان نشان می‌دهد که سهم خدمات از کل ارزش افزوده در کشورهای کمتر توسعه‌یافته، در حال توسعه و توسعه‌یافته به ترتیب برابر با 39، 54 و 70 درصد در سال 2017 بوده است [1]. به عبارت دیگر با رشد و توسعه اقتصادی، سهم بخش خدمات در اقتصاد کشورهای مختلف افزایش یافته است؛ چراکه با افزایش درآمد سرانه و رشد اقتصاد، افراد بخش کوچکی از درآمد خود را به تأمین نیازهای اولیه اختصاص داده و بخش عمده آن را صرف افزایش رفاه خود خواهند کرد. در این میان اهمیت خدمات و زیربخش‌های آن بیشتر شده و بر حجم، تنوع و گستردگی این بخش‌ها نیز افزوده خواهد شد [2]. 
سلامت و زیربخش‌های آن را باید یکی از مهم‌ترین حوزه‌های خدماتی به ‌شمار آورد. از این روست که سهم هزینه‌های سلامت در تولید ناخالص داخلی کشورها به یکی از موضوعات چالش‌برانگیز در حوزه سیاست‌گذاری و تخصیص منابع تبدیل شده است. سهم هزینه‌های سلامت از اقتصاد جهان، به بیش از 9/9 درصد در سال 2017 رسیده است [1]. این موضوع نشان می‌دهد که به طور متوسط، یک‌دهم کل تولید اقتصادی سالانه جهان در حوزه بهداشت و درمان انجام می‌گیرد. سهم بخش سلامت از اقتصاد در کشورهای مختلف نیز بسیار متفاوت است و ونزوئلا با 1/2 درصد و ایالات متحده با 1/17 درصد کمترین و بیشترین سهم از اقتصاد خود را به بهداشت و درمان اختصاص داده‌اند [1]. 
یکی از مهم‌ترین موضوعات اقتصادی مرتبط با سلامت، نحوه تأمین مالی خدمات بهداشتی و درمانی است. این فعالیت‌ها اصولاً توسط نهاد‌های مختلفی از جمله بیمه‌های اجتماعی، بیمه‌های خصوصی، دولت، شرکت‌ها و مؤسسات و یا پرداخت‌های مستقیم افراد تأمین مالی می‌شود. نحوه مشارکت نهاد‌های مذکور در تأمین مالی سلامت، پایداری و عدالت در نظام سلامت را به‌شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد [3]. هرچه وابستگی تأمین مالی به پرداخت‌های مستقیم افراد بیشتر باشد، فشار‌های مالی بر افراد بیشتر و پایداری فعالیت‌های بهداشتی و درمانی کمتر خواهد بود. میانگین سهم پرداخت مستقیم افراد از کل هزینه‌های سلامت در جهان برابر با 18/2 درصد و کشورهای ارمنستان (با سهم 84/4 درصد) و بوتسووانا (با سهم 2/3درصد) بیشترین و کمترین وابستگی را به پرداخت‌های مستقیم داشته‌اند [1].
در میان تمام کارکرد‌های نظام سلامت، خدمات توان‌بخشی با اختلاف بسیار زیاد، بیشترین وابستگی را به هزینه‌های پرداخت‌شده توسط خانوارها (پرداخت از جیب) داشته [4] که این موضوع پایداری فعالیت‌ها و خدمات این حوزه را با ریسک بالایی همراه کرده است. این وابستگی بالا سبب شده است تا این هزینه‌ها، در خانوارهایی که نیاز بالایی به خدمات توان‌بخشی دارند، تبدیل به هزینه‌های فاجعه‌بار شود. مطالعه‌ای در ایران نشان می‌دهد احتمال وقوع هزینه‌های فاجعه‌بار در خانوارهایی که نیاز به خدمات توان‌بخشی داشته‌اند، 6/7 برابر بیشتر از خانوارهایی است که چنین هزینه‌هایی را نپرداخته‌اند [5]. در مطالعه دیگری که در استان کردستان انجام گرفته است، این احتمال 2/3 برابر بیشتر برآورد شده است [6]. باید در نظر داشت که وجود افراد سالمند یا افراد دارای ناتوانی در خانوار، عامل بسیار مهمی در نیاز به خدمات توان‌بخشی و درنتیجه مواجهه با هزینه‌های فاجعه‌بار خواهد بود. این موضوع هم در مطالعات جهانی [7, 8, 9] و هم در مطالعات داخلی [5، 10] مکرراً مورد تاکید قرار گرفته است.
در کنار این موضوع باید توجه داشت که وقوع هزینه‌های فاجعه‌آمیز ارتباط مستقیمی با پوشش بیمه‌ای (اعم از بیمه‌ پایه و بیمه‌های تکمیلی) داشته است [6، 10, 11, 12]. عدم حضور جدی بیمه‌های اجتماعی و بیمه‌های خصوصی در حوزه خدمات توان‌بخشی و آسیب‌پذیری نیازمندان به خدمات توان‌بخشی، فعالیت‌های این بخش را بیش از سایر زمینه‌های عملکردی نظام سلامت کشور کرده است. تلفیق این دو موضوع، یعنی عامل خطر بودن «نیاز به خدمات توان‌بخشی» و عامل محافظ بودن «پوشش بیمه‌ای» در کنار هم، این موضوع خطیر را خاطر نشان می‌کند که خدمات توان‌بخشی از مهم‌ترین نیازهای سلامت در کشور است و تقاضاکنندگان این خدمات در زمره گروه‌هایی هستند که بیشترین خطر مواجهه با هزینه‌های فاجعه‌بار و حتی هزینه‌های فقیر کننده را دارند؛ بنابراین بررسی ترکیب هزینه‌های ملی سلامت و شناخت اهمیت آن در برنامه‌ریزی‌های ملی سلامت، می‌تواند اولین گام در مسیر کاهش مخاطرات موجود برای خانوارهای نیازمند به خدمات باشد. این ضرورت با اجرای طرح تحول نظام سلامت و تزریق منابع مالی جدید به این بخش اهمیت دو چندان می‌یابد [13, 14, 15]. با توجه به اهمیت موضوع، مطالعه حاضر در پی بررسی سهم خدمات توان‌بخشی در نظام سلامت و اقتصاد کشور در طول سال‌های 1381-1396 بوده است. به علاوه تلاش داشته نشان دهد که آیا اجرای طرح تحول نظام سلامت، جایگاه خدمات توان‌بخشی را ارتقا بخشیده و یا هزینه‌کرد منابع جدید در بخش سلامت بدون توجه به اهمیت این خدمات بوده است؟
روش بررسی
مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی از نوع تحلیل روند داده‌های طولی بوده است. تحلیل روند فرایند بررسی اطلاعات مختلف در بازه‌های زمانی متفاوت به منظور بازنگری در سیاست‌ها و رسیدن به الگویی مناسب در تصمیم‌گیری‌های کلان است. این نوع پژوهش عمدتاً به منظور نیل به دو هدف شناسایی تناقضات و مرتفع کردن آن‌ها انجام می‌گیرد [16]. این مطالعه طولی، به بررسی سهم خدمات توان‌بخشی از نظام سلامت و اقتصاد ایران پرداخته است. داده‌های مورد استفاده در این مطالعه از گزارش حساب‌های ملی سلامت در طول سال‌های 1381-1396 که به ارقام جاری گزارش می‌شود [4]، استخراج شده است. اطلاعات مربوط به حساب‌های ملی سلامت در سال 1395 گزارش نشده است. این داده‌های ثانویه، تنها برای دوره اشاره‌شده موجود بوده و تمامی داده‌های در‌دسترس، وارد مطالعه شده است. 
تهیه حساب‌های ملی سلامت با تکیه بر معتبرترین بانک‌های داده مرتبط با فعالیت‌های سلامت در ایران (طرح آماری‌گیری هزینه درآمد خانوارهای ایرانی مرکز آمار، اطلاعات عملکرد بودجه دولت در خزانه‌داری کل و نتایج برخی از طرح‌های آمارگیری مرکز آمار ایران) بوده و علاوه بر آن، مرکز آمار برای تهیه این حساب‌ها، نامه‌های جداگانه‌ای برای گردآوری اطلاعات مرتبط با هزینه‌های سلامت به سازمان‌ها، مؤسسات و سایر‌نهادهای داخلی ارسال و اطلاعات به‌دست‌آمده را در این حساب‌ها وارد می‌کند. بنابراین اطلاعات به‌دست‌آمده از این حساب‌ها را می‌توان قابل اعتماد‌ترین اطلاعات موجود در ایران دانست که با هدف حمایت از اداره بهتر و تصمیم‌گیری اصولی‌تر در نظام سلامت [4] گردآوری و منتشر می‌‌شود. این حساب‌ها فرایند تأمین مالی و مصارف در حوزه بهداشت و درمان را قالب جداول داده ستانده گزارش می‌کنند. این جداول هزینه‌های ایجاد‌شده در نظام سلامت کشور را بر اساس نوع تأمین‌کنندگان مالی، نوع منبع تأمین مالی، نوع کارکرد و نوع فراهم‌کننده طبقه‌بندی می‌کند؛ بنابراین این امکان را فراهم می‌کنند تا مشخص شود هر‌کدام از عاملین تأمین مالی و منابع مالی، چه سهمی در تأمین مالی کارکرد‌های مختلف نظام سلامت و فراهم‌کنندگان خدمات سلامت داشته‌اند. طبقه‌بندی‌ حساب‌های ملی سلامت از عاملین تأمین مالی سلامت در ایران شامل دولت داخلی (وزارت بهداشت و درمان، دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، نیروهای مسلح، سازمان خدمات درمانی صنعت نفت، صداوسیما، شهرداری، بنیاد شهید، کمیته امداد، پاستور و سایر دستگاه های دولت مرکزی)، صندوق‌های تأمین اجتماعی (سازمان خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی)، بخش خصوصی (بیمه‌های تکمیلی، خانوارها، بانک‌ها، دانشگاه آزاد، سایر شرکت‌های خصوصی، مؤسسات غیرانتقاعی) و دنیای خارج (کمک‌های خارجی) بوده و مجموع هزینه‌کرد این بخش‌ها را می‌توان کل هزینه‌های انجام‌گرفته در بخش‌های مختلف دانست. 
هزینه‌های سلامت چه از منظر سهم این هزینه‌ها در تولید ناخالص داخلی و چه از منظر ترکیب هزینه‌های انجام‌گرفته، به‌شدت تحت تأثیر نظام سلامت و عوامل اقتصادی و اجتماعی هر کشور است [17]. مطالعات مختلف نشان داده‌اند که رابطه بسیار مستحکمی میان هزینه‌های سلامت و سطح درآمد ملی وجود دارد [2، 18]؛ بنابراین به منظور مقایسه دقیق‌تر هزینه‌های سلامت میان کشورها و مناطق مختلف، اغلب از نسبت هزینه‌های سلامت به تولید یا درآمد ناخالص داخلی استفاده می‌شود. علی‌رغم وجود برخی از نقاط ضعف در داده‌های این حساب‌ها، با توجه به اینکه اطلاعات بهتری پیرامون خدمات توان‌بخشی در نظام سلامت کشور یافت نشد، به این اطلاعات اعتماد شده است.
یافته‌ها
جایگاه خدمات توان‌بخشی در اقتصاد ایران
با توجه به اطلاعات بانک جهانی، هزینه‌های سلامت ایران در میان کشورهای منطقه، از بالاترین نسبت در تولید ناخالص داخلی برخوردار است. بر اساس این آمار در سال 2017، سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی ایران بیش از 8/1 درصد بوده است. در همین سال کشورهای پاکستان (2/7 درصد) و قطر (3/08 درصد) کشورهایی بوده‌اند که بخش سلامت آن‌ها کمترین سهم را از تولید ناخالص داخلی داشته است. متوسط سهم هزینه‌های سلامت در تولید ناخالص داخلی کشورهای منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا در سال 2016 برابر با 6/13 درصد بوده است [1]. باید در نظر داشت که هزینه‌های بالای سلامت همواره به معنی نتایج مطلوب‌تر در شاخص‌های عملکردی نظام سلامت نبوده و سهم بالای هزینه‌ها می‌تواند نشانه‌ای از عدم استفاده کارا از منابع در این بخش باشد. مطالعات مختلف حکایت از آن دارد که کارایی هزینه‌های سلامت در ایران در مقایسه با کشورهای منطقه از وضعیت مناسبی برخوردار نیست [19، 20]. بنابراین در مقایسه با کشورهای منطقه، ایران می‌تواند با هزینه‌هایی به‌مراتب کمتر، به نتایج فعلی سلامت نیز نائل آید [21]. 
بر اساس اطلاعات موجود در حساب‌های ملی سلامت، هزینه‌های مربوط به خدمات توان‌بخشی از 884 میلیارد ریال در سال 1381 به بیش از 6389 میلیارد ریال در سال 1394 و با یک افت شدید در سال‌های 1395 و 1396 به 2967 میلیارد ریال رسیده است [4]. این موضوع نشان می‌دهد که این هزینه‌ها به طور متوسط سالانه 7/9 درصد رشد داشته است. علی‌رغم این افزایش، در 16 سال گذشته از سهم فعالیت‌های اقتصادی در حوزه توان‌بخشی در اقتصاد ایران کاسته شده است. با توجه به اینکه این هزینه‌ها به قیمت‌های جاری محاسبه و گزارش شده است، اثر افزایش قیمت‌ها در آن مستتر است. به منظور حذف اثر افزایش قیمت در تغییرات هزینه، تورم سالانه بخش بهداشت و درمان از این هزینه‌ها حذف و تغییرات واقعی در فعالیت‌ها محاسبه و در تصویر شماره 1 نمایش داده شده است.

صرف‌نظر از اینکه اقتصاد ایران در سال‌های گذشته نوسان بسیار زیادی داشته، متوسط رشد سالانه تولید ناخالص داخلی اسمی ایران در طول دوره 1381-1396 برابر با 16 درصد بوده است. مقایسه این نرخ با نرخ رشد هزینه‌های توان‌بخشی (7/9 درصد سالانه)، دلیل افت سهم خدمات توان‌بخشی از اقتصاد کشور را نشان می‌دهد. به عبارت دیگر می‌توان تنزل جایگاه خدمات توان‌بخشی در اقتصاد کشور در طول سال‌های اخیر را به‌وضوح مشاهده کرد. سهم هزینه‌های توان‌بخشی از تولید ناخالص داخلی ایران در بالاترین وضعیت در حدود 0/17 درصد تولید ناخالص داخلی ایران (در سال 1386) بوده که در دهه اخیر، از حجم آن کاسته شده و به 0/02 درصد در سال 1396 رسیده است.
جایگاه خدمات توان‌بخشی در نظام سلامت ایران
بررسی ترکیب هزینه‌های سلامت در طول سال‌های مختلف، می‌تواند ملاک مناسبی برای ارزیابی اهمیت کارکرد‌های مختلف سلامت در فضای واقعی نظام سلامت باشد. هزینه‌های صورت‌گرفته در حوزه توان‌بخشی، ترجمه‌ای از فعالیت‌ها و خدمات ارائه‌شده در آن بخش است. درواقع هزینه‌هایی که از طرف مصرف‌کنندگان خدمات توان‌بخشی صورت گرفته است، در قبال دریافت خدمات از ارائه‌دهندگان آن بوده است؛ بنابراین هزینه‌های این بخش را می‌توان معادل ارائه خدمات توان‌بخشی در نظر گرفت. تصویر شماره 2 نشان می‌دهد که هزینه‌های مربوط به «خدمات درمانی» همواره نقش غالب را در میان اجزای مربوط به هزینه‌های سلامت به خود اختصاص داده است.

هزینه‌های مربوط به «خدمات درمانی» در سال 1396 برابر با 811 هزار میلیارد ریال بوده که تشکیل‌دهنده بیش از 59/1 درصد از کل هزینه‌های سلامت بوده است. سهم این بخش از هزینه‌های سلامت از سال 1390 روند نزولی در پیش گرفته بود که اجرای طرح تحول نظام سلامت و تزریق منابع مالی به این بخش، منجر به معکوس شدن این روند شده است. هزینه‌های مربوط به «خدمات پرستاری بلندمدت» و هزینه‌های مربوط به «مراقبت‌های جانبی پزشکی» از سال 1390 در حال جایگزین شدن با هزینه‌های درمانی است که با اجرای این طرح در سال 1393 روند آن متوقف شده است. روند مشابهی برای هزینه‌های مربوط به خدمات «بهداشت عمومی و پیشگیری» نیز رخ داده است. 
کمترین سهم از هزینه‌های سلامت در طول سال‌های گذشته، مربوط به «خدمات توان‌بخشی» بوده است. سهم این هزینه‌ها در سال 1386 در بالاترین حد خود (3/07 درصد از کل هزینه‌های سلامت) بوده است. این رقم در سال‌های بعد از آن، همواره روند کاهشی داشته و در سال 1394 به 0/59 درصد و در سال 1396 به کمتر از 0/22 درصد رسیده که کمترین مقدار در طول 16 سال گذشته بوده است. مقایسه روند کل هزینه‌های عمومی سلامت در این دوره نیز نشان می‌دهد که نرخ رشد هزینه‌های مذکور سالانه 22/5 درصد بوده است. این افزایش در حالی بوده که هزینه‌های توان‌بخشی در طول این دوره به طور متوسط در حدود 7/9 درصد رشد داشته است؛ بنابراین انتظار می‌رود که در طول سال‌های مورد بررسی از اهمیت خدمات توان‌بخشی در نظام سلامت کاسته شده باشد. نگاهی بر روند سهم این هزینه‌ها نیز این موضوع را تأیید می‌کند. سهم هزینه‌های توان‌بخشی از هزینه‌های سلامت از 1/65 درصد در سال 1381 به کمتر از 0/22 درصد در سال 1396 رسیده است که نشان‌دهنده کاهش 61‌درصدی در سهم این هزینه‌ها از کل هزینه‌های سلامت کشور است (تصویر شماره 3). 

‌تأمین‌کنندگان مالی خدمات توان‌بخشی
بر اساس الگوی تأمین مالی خدمات سلامت، سه مسیر اصلی بیمه‌ها، هزینه‌های دولت و پرداخت از جیب خانوار به عنوان منابع اصلی تأمین مالی نظام سلامت در نظر گرفته می‌شوند. بررسی آمارهای مربوط به حساب‌های ملی سلامت نشان می‌دهد که در سال 1396، در حدود 18/7 درصد از کل هزینه‌های توان‌بخشی توسط دولت، 24/6 درصد توسط بیمه‌های اجتماعی (سازمان خدمات درمانی و سازمان تأمین اجتماعی)، 18/7 درصد توسط بیمه‌های خصوصی و 37/6 درصد توسط خانوارها و مابقی (4/0 درصد) توسط مؤسسات غیرانتفاعی و شرکت‌ها تأمین شده است. این در حالی بوده است که در سال 1394 سهم دولت از هزینه‌های توان‌بخشی در حدود 8/1 درصد، سهم بیمه‌های خصوصی 4/3 درصد، سهم بیمه‌های اجتماعی 8/7 درصد و سهم خانوارها 78/9 درصد بوده است. بخش عمده‌ای از این تغییرات را باید ماحصل کاهش قابل توجه در هزینه‌های توان‌بخشی دانست. با کاهش هزینه‌های دولت در حوزه توان‌بخشی، در عرض کمتر از دو سال، بار مالی آن بر دوش خانوارها منتقل شده و هزینه‌های توان‌بخشی به کمتر از نصف کاهش پیدا کرده است. 
 به منظور بررسی سهم نهادهای مختلف در تأمین مالی این هزینه‌ها قبل از آغار طرح تحول نظام سلامت، نسبت‌های مذکور برای سال 1392 نیز استخراج شده است. در سال 1392 سهم دولت از کل هزینه‌های توان‌بخشی بیش از 60/7 درصد بوده است. در کنار دولت، 1/8 درصد هزینه‌ها توسط بیمه‌های اجتماعی و 31/2 درصد نیز توسط خانوارها تأمین می‌شده و بیمه‌های خصوصی و سایر مؤسسات و شرکت‌ها نقشی در این میان نداشته‌اند؛ بنابراین می‌توان گفت سهم منابع مختلف در تأمین هزینه‌های خدمات توان‌بخشی در ایران وضعیت کاملاً متفاوت و بسیار متغیر در طول سال‌های گذشته را نشان می‌دهد. اما آنچه به‌وضوح قابل مشاهده است آن است که پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، در ابتدا بار هزینه‌های توان‌بخشی بر دوش خانوارها افتاده و این موضوع سبب شده است تا بهره‌مندی از این خدمات به‌شدت تحت تأثیر قرار گیرد. در کنار این تحولات همچنان می‌توان مشاهده کرد که خدمات توان‌بخشی به‌شدت وابسته به پرداخت از جیب خانوارها بوده و این موضوع پایداری فعالیت‌های این حوزه را با خطر مواجه کرده است (تصویر شماره 4). 

به منظور بررسی روند مشارکت تأمین‌کنندگان مالی خدمات توان‌بخشی، سهم هرکدام از این تأمین‌کنندگان در طول دوره زمانی 1381-1396 محاسبه شده است. همان‌گونه که در تصویر شماره 4 مشهود است، دولت به عنوان اصلی‌ترین تأمین‌کننده هزینه‌های توان‌بخشی در کشور تا سال 1392 مطرح بوده و در بیشتر این سال‌ها بیش از 60 درصد هزینه‌های مربوط به این خدمات را تأمین کرده است. اما سال 1393 زمانی است که به نوعی دولت مسئولیت تأمین مالی این خدمات را به سایر بخش‌ها واگذار کرده است. سهم دولت در سال‌های 1392-1396 از 60/7 درصد به 18/7 درصد تنزل یافته است که این رقم در مقایسه با میانگین سال‌های پیش از اجرای طرح تحول نیز کاهش قابل ملاحظه‌ای دارد. 
نگاهی بر مسئولیت مالی بیمه‌ها و مؤسسات غیرانتفاعی و شرکت‌ها در تأمین خدمات توان‌بخشی نشان می‌دهد که این منابع هیچ‌گاه نقش قابل توجهی در این بخش نداشته و هر زمان که دولت از هزینه‌های مربوط به این حوزه کاسته است، بار مالی تأمین این هزینه‌ها مستقیماً بر دوش افراد و خانوارها افتاده است. این موضوع برای سایر بخش‌های عملکردی سلامت چنین نبوده و واسطه‌های مختلفی، اعم بیمه‌های اجتماعی و مؤسسات غیرانتفاعی و شرکت‌ها نیز در تأمین مالی آن‌ها در کنار دولت مشارکت داشته‌اند. 
بحث
امروزه بیش از هر زمان دیگر، منافع خدمات توان‌بخشی در جهان مورد تأیید قرار گرفته است. بیش از 74 درصد از سال‌های زندگی افراد دارای ناتوانی تحت تأثیر عواملی بوده است و استفاده از خدمات توان‌بخشی می‌توانست شرایط بهتری برای آنان فراهم کند. این در حالی است که به ازای هر یک میلیون نفر، ده متخصص در حوزه‌های مختلف توان‌بخشی در کشورهای با درآمد کم و متوسط وجود داشته است [22]. درک این اهمیت می‌تواند توسعه بازار خدمات توان‌بخشی و افزایش سهم این فعالیت‌ها از اقتصاد کشورهای مختلف را در پی داشته باشد. 
مرکز آمار کشورهای عضو سازمان همکاری‌های اقتصادی و توسعه (OECD) در حساب‌های مرتبط با سلامت، بخشی با عنوان حمایت‌های عمومی برای ناتوانی دارد. هزینه های عمومی برای ناتوانی، به هزینه‌های ناشی از بیماری، ناتوانی و آسیب‌های شغلی اشاره دارد. این شامل مزایای نقدی معلولیت است که به دلیل ناتوانی کامل یا جزئی از مشارکت موثر در بازار کار به دلیل ناتوانی پرداخت می‌شود. البته باید در نظر داشت که این هزینه‌ها صرفاً هزینه‌های مربوط به خدمات نبوده و پرداخت‌های نقدی مربوط به از دست دادن درآمد به دلیل ناتوانی موقت را نیز شامل آن می‌شود. این هزینه‌ها دربر‌گیرنده خدمات مربوط به معلولین شامل خدمات مراقبت روزانه، خدمات توان‌بخشی، خدمات کمک در امور خانه و سایر مزایاست و به صورت درصدی از تولید ناخالص داخلی اندازه‌گیری می‌شود. بررسی وضعیت کشورهای OECD نشان می‌دهد که در میان این کشورها، مکزیک با اختصاص کمتر 0/04 درصد و ترکیه با اختصاص 0/43 درصد تولید ناخالص داخلی خود به خدمات حمایت از ناتوانی، کمترین مقدار را دارند. کشورهای سوئد، نروژ و دانمارک نیز به ترتیب با هزینه‌کرد 4/41، 4/31 و 4/14 درصد از تولید ناخالص داخلی در امور حمایت از افراد کم‌توان، بیشترین تخصیص به این خدمات را در سال 2016 داشته‌اند [23].
در کنار کشورهای توسعه‌یافته، سازمان جهانی بهداشت برای گروه محدودی از کشورهای جهان اقدام به گردآوری داده‌های مربوط به هزینه‌های سلامت کرده است. بخشی از این اطلاعات مربوط به هزینه‌کرد بخش‌های مختلف سلامت است. بر اساس اطلاعات موجود، مشاهده می‌شود که سهم هزینه‌های توان‌بخشی از تولید ناخالص داخلی کشورها از تفاوت چشمگیری برخوردار است. هندوستان با اختصاص کمتر از 0/002 درصد از تولید ناخالص داخلی خود به خدمات توان‌بخشی کمترین و بوسنی و هرزگویین با 0/25 درصد بیشترین توجه را به خدمات ارائه‌شده در این حوزه داشته‌اند (تصویر شماره 5).

هرچند بدون مطالعات دقیق نمی‌توان چرایی این تفاوت‌ها دریافت، اما تشابه قابل تأملی در میان کشورها برقرار است. به عنوان مثال کشورهای جنوب آسیا (هند، سریلانکا، کامبوج و نپال) از نظر وزن خدمات توان‌بخشی در اقتصاد خود، کمترین رقم در میان کشورهای بررسی‌شده را داشته‌اند. تشابه کشورهای آسیای میانه (افغانستان، قزاقستان، تاجیکستان و قرقیزستان) را نیز می‌توان از تسهیم 0/02 تا 0/04درصدی هزینه‌های توان‌بخشی در GDP آن‌ها دریافت. کشورهای بوسنی و روسیه نیز که بالاترین میزان از سهم توان‌بخشی در تولید ناخالص داخلی را در میان کشورهای مورد بررسی به خود اختصاص داده‌اند، بر اساس گزارش جهانی معلولیت، میزان بالایی از شیوع ناتوانی (به ترتیب 14/6 درصد و 16/4 درصد) در آن‌ها گزارش شده است [22]. 
علی‌رغم وجود تفاوت‌ در روش محاسبه حساب‌های ملی سلامت، مقایسه سهم خدمات توان‌بخشی از اقتصاد ایران با کشورهای مختلف نشان می‌دهد که جایگاه این بخش به‌هیچ‌وجه قابل قیاس با کشورهای توسعه‌یافته نیست و حتی از بسیاری از کشورهای در حال توسعه همرده نیز پایین‌تر است. کشورهای نپال، افغانستان و قزاقستان وضعیت مشابه اقتصاد ایران داشته و نسبتی در حدود 0/02 تا 0/05 درصد از کل فعالیت‌های اقتصادی‌شان را خدمات توان‌بخشی شکل داده است. مقایسه وضعیت شیوع معلولیت در این کشورها با ایران نشان می‌دهد که کشورهای مذکور شیوع تقریباً مشابهی با ایران داشته‌اند اما از نظر تولید سرانه در حد بسیار پایین‌تری نسبت به ایران قرار دارند [22]. حمیدی سهم بخش‌های مختلف از کل هزینه‌های سلامت در دوبی (امارات متحده عربی) را محاسبه و گزارش کرده است. بیش از 38 درصد کل هزینه‌های سلامت در این منطقه توسط دولت، 36 درصد توسط بیمه‌ها، 22 درصد توسط خانوارها و 4 درصد توسط شرکت‌های خصوصی تأمین مالی شده است. بر اساس یافته‌های این مطالعه، در حدود یک درصد از کل هزینه‌های سلامت در این منطقه به خدمات توان‌بخشی اختصاص داشته است. علی‌رغم این موضوع، اشاره شده است که شهروندان این امارت با محدودیت در دسترسی به خدمات توان‌بخشی مواجه بوده و نیازهای خود را از بازارهای کشورهای خارجی تأمین می‌‌کنند [24]. این موضوع نشان می‌دهد که توسعه بخش توان‌بخشی در ایران می‌تواند علاوه بر پوشش نیازهای داخلی، منبع مناسبی برای جلب گردشگران پزشکی نیز باشد.
مطالعه انجام‌شده در لهستان نشان می‌دهد که در سال 2015، بیش از 72 درصد از هزینه‌های مربوط به خدمات توان‌بخشی در این کشور توسط دولت، 9 درصد توسط سازمان‌های عام‌المنفعه و 18 درصد توسط خانوارها و به صورت پرداخت از جیب تأمین مالی شده است [25]. در این کشور نیز رشد سهم جمعیت سالمندان و نیازهای بیشتر به خدمات توان‌بخشی، یکی از مهم‌ترین چالش‌های نظام سلامت قلمداد شده است. بر این اساس نظام سلامت این کشور طرحی برای ادغام خدمات توان‌بخشی در سطح اول مراقبت‌های بهداشتی درمانی (مراکز بهداشت) طراحی کرده و به اجرا گذاشته است تا علاوه بر پیشگیری از هزینه‌های بیشتر در آینده، کیفیت زندگی بیماران نیز ارتقا یابد؛ چراکه بسیاری از بیماران از نیاز خود به خدمات توان‌بخشی آگاه نیستند.
در آلمان نیز که بیمه همگانی بیش از 90 درصد افراد را تحت پوشش قرار می‌دهد، به غیر بخش بسیار ناچیزی از هزینه‌های توان‌بخشی، تمام هزینه‌های این خدمات را تأمین می‌کند. درواقع بازار خدمات توان‌بخشی در آلمان را بزرگ‌ترین بازار این خدمات در جهان می‌دانند که با 1400 مرکز درمانی و معادل بیش از صد هزار نفر پرسنل تخصصی تمام‌وقت، 1/9 میلیون بیمار را از خدمات توان‌بخشی بهره‌مند می‌‌کند [26]. 
علی‌رغم چالش بیماری‌های مزمن در قرن حاضر، افزایش جمعیت سالمند و ارتباط معنادار میان نیاز به خدمات توان‌بخشی و هزینه‌های کمرشکن در ایران، بررسی سهم خدمات توان‌بخشی از نظام سلامت ایران نشان می‌دهد که جایگاه این خدمات همچنان در نظام سلامت ایران کم‌اهمیت تلقی می‌‌شود. نقش ناچیز دولت و مهم‌تر از آن بیمه‌های اجتماعی در تأمین مالی خدمات توان‌بخشی و کاهش روزافزون آن گواه این مدعاست. با وجود اجرای طرح تحول نظام سلامت، مشاهده می‌شود که حجم خدمات توان‌بخشی در طول اجرای این برنامه روند کاهشی داشته است. بحث عدم دسترسی افراد دارای معلولیت به خدمات بهداشتی و درمانی بحث بسیار جدی در تمام کشورهای جهان است. افراد دارای معلولیت همانند افراد دیگر نیازهای بهداشتی و درمانی معمول نیز داشته و دسترسی آنان به جریان عمومی این خدمات باید بدون تبعیض فراهم شود (ماده 25 کنوانسیون حقوق افراد دارای معلولیت). در یک پیمایش جهانی از بیماران دارای اختلالات شدید ذهنی مشخص شده است که 35 تا 50 درصد این افراد در کشورهای توسعه‌یافته و 76 تا 85 درصد از آنان در کشورهای در حال توسعه، درمانی برای مشکل خود دریافت نکرده‌اند [27]. کیفیت ارائه خدمات در مراکز توان‌بخشی نیز در بسیاری از موارد از وضعت مطلوبی برخوردار نبوده است [28]. در کنار این موضوع باید در نظر داشت که برنامه‌های مختلف در حوزه پیشگیری از بیماری‌ها و ارتقای سلامت به‌ندرت دربرگیرنده افراد دارای معلولیت می‌شود؛ به عنوان نمونه زنان دارای معلولیت با احتمال کمتری در برنامه‌های غربالگری سرطان (پستان و دهانه رحم) وارد می‌شوند [29]. در برنامه‌های آموزشی نیز چنین محدودیت‌هایی برای افراد دارای معلولیت وجود داشته و این ویژگی منجر به محروم شدن آنان از برنامه‌های مختلف ارتقای سلامت خواهد شد [30, 31]. 
معلولیت، جنبه‌های مختلفی از زندگی افراد مبتلا را تحت تأثیر قرار دهد. افراد دارای معلولیت در برابر کمبودهای خدمات درمانی آسیب‌پذیر هستند [32]. این افراد ممکن است آسیب‌پذیری بیشتری نسبت به شرایط ثانویه مشکلات بهداشتی درمانی در مقایسه با افراد فاقد معلولیت داشته باشند و در‌ نتیجه رفتارهای پرخطر، میزان بالاتری از مرگ زودرس را داشته باشند [33]. به علاوه افراد دارای معلولیت ممکن است به صورت معناداری با مشکلات مربوط به هم‌مرضی که مستلزم دریافت خدمات بیشتر باشد، درگیر باشند. مثلاً مطالعات نشان داده است که شیوع دیابت در افراد شیزوفرنی در حدود 15 درصد است که این رقم در جمعیت عادی 2 تا 3 درصد گزارش شده است [34]. همچنین 70 درصد افرادی که دارای سندرم توره بوده‌اند، دارای اختلال کم‌توجهی بیش‌فعالی نیز بوده‌اند [35]. 
در کنار مشکلاتی که بیان شد و تأکید بر آنکه نیازهای افراد دارای معلولیت یا ناتوانی می‌تواند گستردگی و پیچیدگی بیشتری را نسبت به سایرین داشته باشد، سایر عوامل مؤثر بر دسترسی نیز می‌تواند عاملی محدود‌کننده برای این افراد باشد. یکی از مهم‌ترین این محدودیت‌ها، هزینه‌های بالای خدمات برای این افراد است. مقرون‌به‌صرفه نبودن خدمات و هزینه‌های حمل‌و‌نقل، از مهم‌ترین مواردی هستند که مانع از دسترسی افراد دارای معلولیت به خدمات سلامت در کشورهای کم‌درآمد می‌شوند. نرخ افرادی که قادر به پرداخت هزینه‌های سلامت در این کشورها نیستند 32-33 درصد برای افراد عادی و 51-53 درصد برای افراد دارای معلولیت است [36]. به این موضوع، عدم آشنایی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در مواجهه با نیازهای ویژه افراد دارای معلولیت در زمان دریافت خدمات را نیز باید اضافه کرد. میزان گزارش افرادی که تخصص ارائه‌دهندگان خدمت در برابر نیاز خود را ناکافی گزارش کرده‌اند، در میان افراد دارای معلولیت دو برابر سایرین بوده است. این رقم برای مداوای نامطلوب سه‌برابر و برای محروم شدن از دریافت خدمت مورد نیاز، سه‌برابر افراد معمولی بوده است [37].
اما برخی از پژوهش‌های انجام‌گرفته در زمینه هزینه‌های سلامت نشان می‌دهد که به دلیل مشارکت دولت و بیمه‌ها در تأمین هزینه‌های این بخش، ممکن است مخاطره اخلاقی و مصرف بیش از حد از خدمات سلامت رخ دهد [39، 39]. از این روست که کشورهای مختلف در تقسیم هزینه خدمات سلامت و همین‌طور هزینه‌های توان‌بخشی [40] تجدید نظر کرده و قوانین مختلفی برای کاهش بهره‌مندی افراد از این خدمات به اجرا گذاشته‌اند. اما بسیاری از مطالعات که چنین موضوعی را مطرح کرده‌اند، از آثار مثبت بعدی این هزینه‌ها صرف نظر کرده‌اند؛ به عبارت دیگر اگر انتقال بار هزینه‌های خدمات سلامت به دوش خانوارها منجر به استفاده کمتر آن‌ها از خدمات سلامت شود، ممکن است این نیاز با اندکی وقفه به صورت شدید‌تر و پر‌هزینه‌تر ایجاد شود. مطالعات تجربی انجام‌گرفته نیز مؤید این نکته است که افزایش هزینه ویزیت و داروهای ضروری منجر به کاهش استفاده از آن‌ها خواهد شد، اما به‌سرعت هزینه‌های استفاده از خدمات درمانی سرپایی و بستری را افزایش خواهد داد [40، 41]. این موضوع در استفاده از خدمات توان‌بخشی نیز صادق بوده و از آنجا که این خدمات برای بازیابی توان از‌دست‌رفته در نتیجه تصادف، بیماری یا مصدومیت مورد استفاده قرار می‌گیرد، توان‌بخشی را باید ذاتاً نوعی پیشگیری (از افت کارایی افراد) در نظر گرفت [42]؛ بنابراین می‌توان بیان داشت منافعی که افراد دارای ناتوانی از خدمات توان‌بخشی به دست می‌آورند، در مقایسه با هزینه‌های انجام‌شده برای این خدمات بسیار زیاد است [25].
باید در نظر داشت که این مطالعه با محدودیت‌هایی همراه بوده است. اول اینکه داده‌های پژوهش از حساب‌های ملی سلامت استخراج شده و ایراداتی که بر نحوه محاسبه این حساب‌ها وارد است، خارج از کنترل بوده است و داده‌های ملی مناسب‌تری در این بخش یافت نشده است. موضوع دوم بحث مقایسه‌پذیری یافته‌های ایران و سایر کشورهاست. با توجه به اینکه محاسبات حساب‌های ملی سلامت در کشورهای مختلف با همدیگر متفاوت است، صرفاً کشورهایی که محاسباتی با رویه یکسان داشته‌اند در قالب گروه‌های جداگانه (کشورهای OECD و کشورهای در حال توسعه) گزارش شده‌اند. 
نتیجه‌گیری
اکنون زمان اشاره به جمعیت یک‌میلیاردی افراد با معلولیت در جهان یا جمعیت 1/4 میلیون‌نفری آنان در ایران نیست؛ بلکه باید بر رشد افراد نیازمند خدمات توان‌بخشی در نتیجه رشد جمعیت سالمند، تغییر بار بیماری‌ها به سمت بیماری‌های مزمن و نابرابری افراد دارای معلولیت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی صحبت به میان آورد. 
از هزینه‌های استفاده از خدمات توانبخشی، همواره به عنوان یکی از عوامل محدود‌کننده دسترسی به این خدمات یاد شده است [43]؛ بنابراین توسعه منابع مالی برای ارائه خدمات توان‌بخشی، یکی از مهم‌ترین نیازهای نظام سلامت خواهد بود. این محدودیت با توجه به اینکه سازمان‌های مردم‌نهاد و بیمه‌های اجتماعی نیز در ایران سهم قابل قبولی از تأمین این هزینه‌ها ندارند، اهمیت مضاعفی خواهد داشت. افراد دارای معلولیت جزو گروه‌های کم‌درآمد بوده و اغلب فاقد شغل هستند [44]؛ بنابراین توان تهیه بیمه‌های خصوصی نیز از عهده این افراد (یا خانواده‌های آنان) خارج خواهد بود. کمبود منابع مالی برای تهیه ابزارهای کمکی جدید برای بسیاری از افراد دشوار است، این دشواری برای خانواده‌هایی که عضو معلول دارند نیز شدید است. این عوامل دست به دست هم خواهند داد تا این افراد با محدودیت‌های بیشتری در انجام فعالیت‌ها فردی و مشارکت اجتماعی مواجه شوند [45]. 
مشکل هزینه‌های مربوط به ناتوانی در ابعاد جهانی مطرح است و سازمان بهداشت جهانی گزارش داده است که یک‌سوم کشورهای جهان هزینه‌ای برای خدمات توان‌بخشی در بودجه‌های خود در نظر نمی‌گیرند [22]. کشورهایی که چنین هزینه‌های را در بودجه‌های سالانه خود منظور می‌کنند نیز به منظور کنترل هزینه‌ها، برنامه‌های حمایتی خود از توان‌بخشی را از طرق مختلف محدود می‌‌کنند. به عنوان مثال ممکن است تعداد خرید وسایل توان‌بخشی، تعداد جلسات یا هزینه‌های مربوط به استفاده از این خدمات را محدود کنند [46]؛ در صورتی که این هزینه‌ها در‌واقع نوعی سرمایه‌گذاری روی منابع انسانی به شمار می‌رود. بنابراین توسعه روش‌های تأمین مالی برای خدمات توان‌بخشی می‌تواند زمینه را برای دسترسی بیشتر و پوشش فراگیر این خدمات فراهم کند. به طور کلی بانک جهانی و سازمان بهداشت جهانی، تخصیص و توزیع مجدد منابع در نظام سلامت، همکاری‌‌های بین‌المللی برای جذب اعتبارات، بهره بردن از مشارکت بخش عمومی و بخش خصوصی و افزایش پوشش حمایت‌های بیمه‌ای را از جمله مهم‌ترین روش‌های افزایش منابع مالی برای خدمات توان‌بخشی پیشنهاد می‌کنند [27]. در گزارش جهانی معلولیت که این دو سازمان با همکاری همدیگر تهیه کرده‌اند، پیشنهاد شده است تا منابع اختصاص‌یافته به بخش سلامت بازبینی و اثربخشی هزینه‌های انجام‌گرفته در بخش‌های مختلف آن مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین پیشنهاد می‌شود که منابع سلامت از هزینه‌های بیمارستانی و کلینیکی به سمت مداخلات اجتماع‌محور حرکت کند [47]. 
بر اساس پیشنهاد سازمان جهانی بهداشت، انتقال منابع توان‌بخشی (به‌ویژه نیروی انسانی) به مناطقی که بیشترین نیاز به خدمات توان‌بخشی را دارند می‌تواند به افزایش اثربخشی این منابع کمک شایانی کند [48]. آژانس‌های حمایتی در کشورهای توسعه‌یافته، از طریق کمک‌های مختلف در زمینه فنی و کمک‌های مالی نیز می‌توانند منابع قابل توجهی برای توسعه خدمات توان‌بخشی در کشور فراهم آورند. این منابع از گستردگی مناسبی در میان کشورها برخوردار بوده [27] و برای استفاده از این منابع نیاز است تا دیپلماسی سلامت در کشور به صورت موثری در این زمینه فعال شود. 
اطلاعات به‌دست‌آمده از حساب‌های ملی سلامت در ایران نیز آشکار کرد که هزینه‌های توان‌بخشی سهم بسیار اندکی از کل هزینه‌های سلامت در ایران را به خود اختصاص داده و در سال‌های اخیر مستمراً از این اهمیت کاسته شده است. به علاوه خانوارها بخش اعظمی از تأمین مالی این خدمات را بر عهده داشته‌اند که این موضوع منجر به افت شدید تقاضا برای خدمات توان‌بخشی در ایران شده است. این وضعیت با اجرای طرح تحول نظام سلامت تشدید و از هزینه‌های دولت در این فعالیت‌ها به‌شدت کاسته شده است. با توجه به مشارکت ناچیز بیمه‌های اجتماعی و بیمه‌های خصوصی در تأمین مالی خدمات توان‌بخشی، انتظار می‌رود دولت قبل از اینکه از بار مسئولیت و هزینه‌های خود در قبال خدمات توان‌بخشی بکاهد، سایر منابع جایگزین برای تأمین مالی این فعالیت‌ها را تدارک ببیند و سیاست‌های حمایتی در این زمینه در نظر بگیرد. در غیر این صورت، کل هزینه‌های استفاده از خدمات توان‌بخشی بر دوش خانوارها منتقل می‌شود و بسیاری از نیازهای آنان بدون پاسخ خواهد ماند. به علاوه این هزینه‌ها در صورتی که مربوط به خانوارهای کم‌درآمد و دارای عضو معلول باشد، ممکن است تبدیل به هزینه‌های فاجعه‌بار یا حتی هزینه‌های فقیرکننده شود. بنابراین بر اساس یافته‌های حاضر، پژوهش‌های آتی می‌توانند این پرسش را دنبال کنند که آیا افزایش بار مالی هزینه‌های توان‌بخشی بر دوش خانوارهای ایرانی در طول سال‌های اخیر، منجر به هزینه‌های کمرشکن و یا فقرزا شده است. به علاوه پژوهش‌هایی می‌توانند به چرایی عدم پوشش بیمه‌ای خدمات توان‌بخشی و غفلت سیاست‌گذاران از اهمیت این خدمات در زنجیره سلامت کشور بپردازند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی مورد ارزیابی قرار گرفته و دارای کد اخلاق به شماره (IR.USWR.REC.1400.195) می باشد. 

حامی مالی
این پژوهش مورد حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی طبق قرارداد شماره 2680-ت-00 بوده است.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

References
1.World Bank. World development indicators. New York: World Bank; 2019. https://books.google.com/books?id
2.Hartwig J. What drives health care expenditure?—Baumol's model of ‘unbalanced growth’revisited. Journal of Health Economics. 2008; 27(3):603-23. [DOI:10.1016/j.jhealeco.2007.05.006] [PMID]
3.Ameri H. [Equity in health financing with an emphasis on catastrophic health expenditure (Persian)]. Management Strategies in Health System. 2018; 3(3):165-7. http://mshsj.ssu.ac.ir/article-1-208-en.html
4.SCI. National Health Accounts. 2020: Statistical Center of Iran, Tehran [Internet]. 2021 [Updated 14 Jun 2021]. Available from: https://amar.org.ir/gozideamari/articleType/CategoryView/categoryId/49/%D8%AD%D8%B3%D8%A7%D8%A8-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D8%A7%D9%82%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C
5.Piroozi B, Moradi G, Nouri B, Bolbanabad AM, Safari H. Catastrophic health expenditure after the implementation of health sector evolution plan: A case study in the west of Iran. International Journal of Health Policy and Management. 2016; 5(7):417-423. [DOI:10.15171/ijhpm.2016.31] [PMID] [PMCID]
6.Moradi G, Safari H, Piroozi B, Qanbari L, Farshadi S, Qasri H, et al. Catastrophic health expenditure among households with members with special diseases: A case study in Kurdistan. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2017; 31:43. [DOI:10.14196/mjiri.31.43] [PMID] [PMCID]
7.Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments: results from national household surveys in Thailand. Bulletin of the World Health Organization. 2007; 85:600-6. [DOI:10.2471/BLT.06.033720] [PMID] [PMCID]
8.Myint CY, Pavlova M, Groot W. Catastrophic health care expenditure in Myanmar: Policy implications in leading progress towards universal health coverage. International Journal for Equity in Health. 2019; 18(1):1-3. [DOI:10.1186/s12939-019-1018-y] [PMID] [PMCID]
9Okedo-Alex IN, Akamike IC, Ezeanosike OB, Uneke CJ. A review of the incidence and determinants of catastrophic health expenditure in Nigeria: Implications for universal health coverage. The International Journal of Health Planning and Management. 2019; 34(4):e1387-404. [DOI:10.1002/hpm.2847]
10.Kavosi Z, Keshtkaran A, Hayati R, Ravangard R, Khammarnia M. Household financial contribution to the health System in Shiraz, Iran in 2012. International Journal of Health Policy and Management. 2014; 3(5):243. [DOI:10.15171/ijhpm.2014.87] [PMID] [PMCID]
11.Vahedi S, Rezapour A, Khiavi FF, Esmaeilzadeh F, Javan-Noughabi J, Almasiankia A, et al. Decomposition of socioeconomic inequality in catastrophic health expenditure: An evidence from Iran. Clinical Epidemiology and Global Health. 2020; 8(2):437-41. [DOI:10.1016/j.cegh.2019.10.004]
12.Dogan O, Kaya G, Kaya A, Beyhan H. Catastrophic household expenditure for healthcare in Turkey: Clustering analysis of categorical data. Data. 2019; 4(3):112. [DOI:10.3390/data4030112]
13.Khadivi R, Rezayatmand MR, Bank H, Etesampour A, Ghasemi N. The comparison of direct health expenditures of selected insurance Organizations of Isfahan Province and Isfahan University of Medical Sciences, Iran, before and after Health Care Reform in Years 2013 and 2015. Health Information Management. 2019; 15 (6 (64)):274-80. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=658024
14.Mosadeghrad AM, Mirzaee N, Afshari M, Darrudi A. [The impact of health transformation plan on health services fees: brief report (Persian)]. Tehran University Medical Journal TUMS Publications. 2018; 76(4):277-82. https://tumj.tums.ac.ir/article-1-8897-en.pdf
15.Peikanpour M, Esmaeli S, Yousefi N, Aryaeinezhad A, Rasekh H. A review of achievements and challenges of Iran’s health transformation plan. Payesh (Health Monitor). 2018; 17(5):481-94. [DOI:10.1016/j.jval.2018.09.1094]
16.Johnson A. Future savvy: Identifying trends to make better decisions, manage uncertainty, and profit from change. Research Technology Management. 2009; 52(6):66-7. https://www.proquest.com/openview/cec050011da75c2710fc2973ca7fe40e/1?pq-origsite=gscholar&cbl=37905
17.Costa-Font J, Pons-Novell J. Public health expenditure and spatial interactions in a decentralized national health system. Health economics. 2007; 16(3):291-306. [DOI:10.1002/hec.1154] [PMID]
18.Basakha M, Yavari K, Sadeghi H, Naseri A. Health care cost disease as a threat to Iranian aging society. Journal of Research in Health Sciences. 2013; 14(2):152-6. http://jrhs.umsha.ac.ir/index.php/JRHS/article/view/1109
19.Ghaderi H, Hadean M, Moradi S. A comparison between Iran and the Selected Countries on the Efficiency of expenses in Health Sector by Data Envelopment Analysis (1998-2008). Journal of Health Administration (JHA). 2012; 15(49):Pe14-Pe26. https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/20133144476
20.Hoseini Nasab E, Basakha M. [Relative efficiency of Iranian Health Sector among Some Islamic Countries (Persian)]. Journal of Health Administration. 2009; 12(36):9-16. http://jha.iums.ac.ir/article-1-418-en.html
21.Wang H, Yazbeck AS. Benchmarking Health Systems in Middle Eastern and North African Countries. Health Systems & Reform. 2017; 3(1):7-13. [DOI:10.1080/23288604.2016.1272983] [PMID]
22.WOH and The World Bank. World report on disability [Internet]. 2011 [Updated 2011]. Available from: https://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report.pdf
23.OECD. Public spending on incapacity [Interet]. 2019 [Updated 2019]. Available from: https://data.oecd.org/socialexp/public-spending-on-incapacity.htm
24.Hamidi S. Evidence from the national health account: The case of Dubai. Risk Management and Healthcare Policy. 2014; 7:163-75. [DOI:10.2147/RMHP.S69868] [PMID] [PMCID]
25.Kosycarz E. Rehabilitation in the Polish health system and its financing methods. Finanse. 2018; 161-75. https://journals.pan.pl/Content/109422/PDF/10+Kosycarz.pdf
26.GFHMS. Personnel in prevention or rehabilitation facilities. german federal health monitoring system [Internet]. 2021 [14 June 2021]. Available from: https://www.gbe-bund.de/gbe/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=95045686&p_sprache=E&p_knoten=TR14501
27.World Health Organization. Injuries, violence and disabilities biennial report, 2004 - 2005 [Internet]. 2006 [Updated 2006]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43440?locale=ar
28.Fathi F, Khezri A, Khanjani MS , Hosseinzadeh S, Abdi K. Comparison of responsiveness status of rehabilitation services organization from the perspective of services recipients. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):270-85. [DOI:10.32598/rj.20.3.270]
29.Todd A, Stuifbergen A. Breast cancer screening barriers and disability. Rehabilitation Nursing. 2012; 37(2):74-9. [DOI:10.1002/RNJ.00013] [PMID] [PMCID]
30.Sosbey D, Doe T. Patterns of sexual abuse and assault. Sexualtiy and disability. Sexuality and Disability. 1991; 9(3):243-59. [DOI:10.1007/BF01102395]
31.McConkey R. [Supporting families through early intervention (Persian)]. Iranian Rehabilitation Journal. 2003; 1(1):9-15. http://irj.uswr.ac.ir/article-1-648-fa.html
32.Sajadi H, Zanjari N. Disability in Iran: Prevalence, characteristics and socio-economic correlates. Rehabilitation. 2015; 16(1):36-47.
33.Thornicroft G. Premature death among people with mental illness. The BMJ. 2013; 346:f2969 [DOI:10.1136/bmj.f2969] [PMID]
34.Cohen D, Stolk RP, Grobbee DE, Gispen-de Wied CC. Hyperglycemia and diabetes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorders. Diabetes Care. 2006; 29(4):786-91. [DOI:10.2337/diacare.29.04.06.dc05-1261] [PMID]
35.Hemmati S, Amiri N, Teymouri R, Garib M. Co-Morbidity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Tourette Syndrome in Child Referral Psychiatry Clinic in IRAN. Iranian Rehabilitation Journal, 2011; 9(0):63-5. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=321703
36.OWH. Global burden of mental disorders and the need for a comprehensive, coordinated response from health and social sectors at the country level. Report by the secretariat. Geneva: World Health Organization; 2011. https://apps.who.int/iris/handle/10665/78898
37.WHO. World Health Survey: 2002-2004 [Internet]. 2021 [14 Jun 2021]. Avaiable from: http://ghdx.healthdata.org/series/world-health-survey-whs
38.Pauly MV, Blavin FE. Moral hazard in insurance, value-based cost sharing, and the benefits of blissful ignorance. Journal of Health Economics. 2008; 27(6):1407-17. [DOI:10.1016/j.jhealeco.2008.07.003] [PMID]
39.van Kleef RC, van de Ven WP, van Vliet RC. Shifted deductibles for high risks: More effective in reducing moral hazard than traditional deductibles. Journal of Health Economics. 2009; 28(1):198-209. [DOI:10.1016/j.jhealeco.2008.09.007] [PMID]
40.Ziebarth NR. Assessing the effectiveness of health care cost containment measures: evidence from the market for rehabilitation care. International Journal of Health Care Finance and Economics. 2014; 14(1):41-67. [DOI:10.1007/s10754-013-9138-1] [PMID]
41.Chandra A, Gruber J, McKnight R. Patient cost-sharing, hospitalization offsets, and the design of optimal health insurance for the elderly. National Bureau of Economic Research. 2007; 1-47.[DOI:10.3386/w12972]
42.Mukhopadhyay S, Wendel J. Evaluating an employee wellness program. International Journal of Health Care Finance and Economics. 2013; 13(3-4):173-99. [DOI:10.1007/s10754-013-9127-4] [PMID]
43.Solovieva TI, Walls RT. Barriers to traumatic brain injury services and supports in rural setting. Journal of Rehabilitation. 2014; 80(4):10-8. https://www.proquest.com/openview/802c2cacb8a254593d5a1a9fc45eb961/1?pq-origsite=gscholar&cbl=37110
44.Helander E. [Mental retardation, poverty and community based Rehabilitation (Persian)]. Iranian Rehabilitation Journal. 2009; 7(2):39-46. http://irj.uswr.ac.ir/article-1-79-en.html
45.Crowley JS, Elias R. Medicaid’s role for people with disabilities [Internet]. 2003. Available from: https://www.kff.org/wp-content/uploads/2013/01/medicaid-s-role-for-people-with-disabilities.pdf
46.Sooful P, Dijk C, Avenant C. The maintenance and utilisation of government fitted hearing aids. Open Medicine. 2009; 4(1):110-8. [DOI:10.2478/s11536-009-0014-9]
47.Elrod CS, DeJong G. Determinants of utilization of physical rehabilitation services for persons with chronic and disabling conditions: An exploratory study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(1):114-20. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.08.122] [PMID]
48.Mock C, editor. Strengthening care for the injured: Success stories and lessons learned from around the world. Geneve: World Health Organization; 2010. https://books.google.com/books?hl=