مقدمه
آسیب اکتسابی مغز یکی از علل اصلی مرگ و ناتوانی در دنیا محسوب می‌شود و تحت عنوان یک آسیب مغزی پس از تولد تعریف می‌‌شود که به اختلالات مادرزادی، ناتوانی‌های رشدی و همچنین فرایندهای پیش‌رونده آسیب مغزی مرتبط نیست [1]. معمولاً آسیب اکتسابی مغز به طیف وسیعی از نقایص منجر می‌شود که بر عملکرد بدنی، عصبی ـ شناختی و روانی تأثیر می‌گذارد. آسیب اکتسابی مغز انواع بسیاری دارد که عموماً به علل تروماتیک و غیرتروماتیک تقسیم می‏شود. علل تروماتیک شایع شامل حوادث ناشی از وسایل نقلیه موتوری، سقوط، حمله، زخم‌های گلوله‌ای و آسیب‌های ورزشی است. علل غیرتروماتیک عبارت‌اند از ضایعات مغزی، فقدان یا کمبود اکسیژن، تومور، آنوریسم، ناهنجاری‌های عروقی و عفونت‌های مغزی [5-2]. 
شیوع جهانی آسیب مغزی تروماتیک 349 نفر از هر 100 هزار نفر [5] و در شهر تهران 15/3 تا 144 نفر در هر100 هزار نفر [6] است. یافته‌ها حاکی از افزایش شیوع درصد بیماران با آسیب مغزی غیرتروماتیک به علت آنوکسیا و کاهش شیوع آسیب‌های مغزی غیرتروماتیک به علت تومورهای مغزی و عروقی است [7]. افراد مبتلا به آسیب اکتسابی مغز بسته به محل آسیب ممکن است دارای مشکلات حرکتی از جمله اسپاستی سیتی، محدودیت در دامنه حرکتی، راه رفتن غیرطبیعی، آتاکسی، بی‌ثباتی و ضعف و همچنین ناتوانی در عملکرد اندام فوقانی شوند [8]. این افراد ثانویه به مشکلات کارکرد اجرایی و حرکتی در حوزه‌های عملکردی همچون فعالیت‌های روزمره زندگی و مراقبت شخصی، مشارکت اجتماعی، اشتغال و دیگر فعالیت‌های هدفمند دچار مشکلات فراوان می‌گردند [9]. ازاین‌رو بیماران با آسیب اکتسابی مغز نقایص بلند‌مدتی را تجربه می‌کنند و درمان آن‌ها نیازمند منابع مراقبت سلامت بسیاری است. 
چن و همکارانش (2012) در پژوهشی دریافتند که درمان بیماران با آسیب مغزی غیرتروماتیک هزینه‌برتر از درمان بیماران با آسیب مغزی تروماتیک است. همچنین توانبخشی بستری هزینه‌های درمانی بالاتری به همراه دارد و هزینه‌های مذکور حتی پس از سه سال به طور قابل‌ توجهی بالاست؛ بنابراین بیماران با آسیب مغزی غیرتروماتیک نقایص طولانی‌تری را متحمل می‌شوند و به مراقبت‏های فشرده و طولانی‌تری نسبت به بیماران با آسیب مغزی تروماتیک نیاز دارند. اندام فوقانی برای انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، خودمراقبتی، کار، اوقات فراغت و فعالیت‌های اجتماعی ضروری است. 
هرگونه آسیب به این بخش از بدن می‌تواند ساختار و عملکرد آن را متأثر سازد. نقص در دست اغلب باعث ایجاد مشکلاتی مثل محدودیت در دامنه حرکات و یا حس و قدرت اندام می‌شود که به ‌نوبه‌ خود می‌تواند منجر به ناتوانی در عملکرد کلی فرد در زندگی شود [10]. درنتیجه دغدغه اولیه در توان‌بخشی آسیب مغزی اکتسابی، بازیابی عملکرد حرکتی است، چراکه بهبودی در جا‌به‌جایی و همچنین عملکرد حرکتی اندام فوقانی منجر به ارتقای میزان استقلال بیمار در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی و کاهش میزان مراقبت‌های شبانه‌روزی‌ می‌‌شود [11، 12].
ناتوانی در عملکرد اندام فوقانی یکی از مهم‌ترین عوامل تأثیرگذار بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به آسیب مغزی است [13]. مداخلات متعددی در فرایند توان‌بخشی اندام فوقانی افراد مبتلا به آسیب‌های مغزی به کار گرفته می‌شود. محدودیت درمانی یکی از رویکردهای مورد ‌استفاده برای بازیابی حرکتی بر اساس قابلیت انعطاف‌پذیری عصبی مغز است که به دنبال آن عملکرد اندام فوقانی درگیرتر بهبود می‌یابد. محدودیت‌درمانی شامل دو مؤلفه با تأکید بر تمرین فشرده اندام فوقانی است که عبارت است از محدود کردن اندام فوقانی کمتر درگیر در 90 درصد ساعات بیداری و استفاده از اندام فوقانی درگیرتر به مدت شش ساعت یا بیشتر در طول روز [14].
اگرچه محدودیت‌درمانی نتایج امیدوارکننده‌ای در‌بر‌دارد، اما اجرای آن در موقعیت‌های بالینی دشوار است، چنان‌که مطالعات، عدم تمایل بیماران از تبعیت در درمان و پوشیدن ابزار محدودکننده را گزارش کرده‌اند. علاوه‌ بر‌ این درمانگران اذعان داشته‌اند که منابع و امکانات لازم برای اجرای محدودیت درمانی در دسترس نیست [15].‌ بر این ‌اساس، بیماران جلسات درمانی و ساعات استفاده کمتر از ابزار محدودکننده را ترجیح داده‌اند. از آنجایی‌ که تاب و همکارانش اظهار داشتند «هر تکنیکی که بیمار را به استفاده از اندام مبتلا وادار کند، کارآمد در نظر گرفته می‌شود و احتمالاً منجر به سازمان‌دهی قشری مجدد وابسته به استفاده از اندام مبتلا می‌شود» و با توجه به صرف زمان بسیار برای اجرای مداخله، پیج و همکاران پروتکل‌های کوتاه‌تری را با عنوان حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت مطرح کردند. با این‌ حال مطالعات نشان می‌دهند که با وجود کوتاه بودن مدت‌زمان فرایند اجرای مداخله حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت، اثرات مشابهی با پروتکل محدودیت‌درمانی دارد [14]. 
حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت در افراد مبتلا به همی پلژی از جمله سکته مغزی و فلج مغزی به طور گسترده به کار گرفته می‌شود و شواهد نشان می‌دهد که این مداخلات منجر به بازآموزی مهارت‌ها از جمله توانایی دست‌یابی و گرفتن [16]، مهارت‌های دستکاری درون‌دستی [17]، مهارت‌های حرکتی ظریف [18]،‌ عملکرد یک‌‌دستی و دودستی [19، 20] و انجام فعالیت‌های روزمره زندگی می‌شود [21، 22]. اگرچه حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت بر استفاده از اندام درگیر در حرکات تکرارشونده تأکید دارد، با این‌ حال تغییر در ساختار مغز همچون رشد آکسونی و پیدایش سیناپس در افراد همی پلژی مزمن [23]، افزایش سازمان‌دهی کورتیکال [24]، بهبود یادگیری و همچنین ارتقای عملکرد حرکتی پس از این مداخلات از بهبود نتایج عملکردی در اندام درگیر حمایت می‌کنند [25].
با توجه به اینکه شواهد ‏در رابطه با راهبردهای مداخله‌ای مورد استفاده در توان‌بخشی افراد مبتلا به آسیب اکتسابی مغز، از جمله توان‌بخشی اندام فوقانی کافی نیست [4، 26] و همچنین به دلیل کمبود مطالعات در مورد تأثیر حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت در بیماران مزمن و شدید آسیب اکتسابی مغزی در ایران، پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر این مداخلات بر عملکرد اندام فوقانی یک بیمار آسیب مغزی اکتسابی شدید انجام شد.
سؤال پژوهشی گزارش مورد
سؤال مطالعه حاضر این است که آیا حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت، عملکرد اندام فوقانی سمت درگیرتر و به دنبال آن توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی را پس از گذشت چهار سال از آسیب مغزی اکتسابی شدید در بیمار 33‌ساله با شدت اسپاستی سیتی نمره آشورث کمتر از سه در عضلات فلکسوری آرنج و مچ بهبود می‏بخشد؟
معرفی مورد
بیمار خانم ف.ز 33 ساله، راست‌دست با تشخیص هایپوکسی به علت خودکشی با طناب دار بدون محدودیت حرکتی، سابقه دررفتگی یا شکستگی و بدون شکایت از درد در اندام فوقانی سمت درگیرتر (سمت چپ) در بیمارستان توان‌بخشی رفیده بستری شد. پس از خودکشی هر چهار اندام بیمار درگیر شده است که در حال ‌حاضر اندام فوقانی سمت چپ با درگیری بیشتری همراه است. بیمار همیشه از اندام فوقانی با آسیب کمتر استفاده می‌کرد و در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی نیازمند به حرکات دوطرفه اندام فوقانی با مشکل مواجه می‌شد و قادر به انجام آن‌ها نبود؛ بنابراین بازوی چپ برای دست‌یابی به اشیا توانایی داشت، اما در گرفتن و حمل اشیا ناتوان بود. 
بیمار خدمات کاردرمانی و فیزیوتراپی را بلافاصله پس از ترخیص از بیمارستان و ورود به بیمارستان توان‌بخشی از چهار سال قبل تاکنون طی 13 دوره بستری در بیمارستان توان‌بخشی رفیده دریافت کرده و در تمام این مدت قادر به استفاده از اندام فوقانی سمت چپ نشده است. طی این دوره بستری طبق تجویز پزشک نورولوژیست، بیمار علاوه بر دریافت مداخله حاضر در این پژوهش، مداخلات فیزیوتراپی شامل آموزش راه رفتن، موبیلیزیشن مفاصل اندام فوقانی و آموزش تعادل را دریافت کرد. در حال ‌حاضر شکایت اصلی او عدم توانایی استفاده از اندام فوقانی درگیرتر و به دنبال آن مشکلات در انجام مستقل فعالیت‌های روزمره زندگی از قبیل مراقبت از خود بود. مشخصات شرکت‌کننده در جدول شماره 1 آورده شده است. 
این مطالعه در سال 1397 انجام شد. ابتدا هدف مطالعه به مراجع توضیح داده شد و پس از دریافت رضایت‌نامه شرکت در مطالعه فرایند ارزیابی اولیه صورت گرفت. اکستنشن حداقل 20 درجه در مچ دست، توانایی حفظ تعادل به مدت دو دقیقه، نمره آشورث کمتر از 3، نمره MMSE بالاتر از 24 از معیارهای ورود به مطالعه بودند. 
محدودیت درمانی تعدیل‌یافته طبق مطالعه کواکل و همکارانش به مدت دو هفته، پنج روز در هفته و هر روز سه ساعت برای بیمار انجام گرفت [27]. برای اندام فوقانی با آسیب کمتر از اسلینگ و دستکش به مدت حداقل 6 ساعت در روز استفاده شد، طوری که دست با آسیب کمتر حین حرکات و تکالیف روزمره زندگی طی این مدت محدود شد. در هر جلسه درمانی، ابتدا آماده‌سازی اندام فوقانی با استفاده از تکنیک‌های کاهش تون در عضلات اسپاستیک انجام شد. این اقدامات طبق رویکرد رشدی عصبی شامل وزن‌اندازی روی اندام فوقانی، چرخش تنه، پروترکشن اسکاپولا و الگوی مهار رفلکس یا پوسچر می‌شد [28] و پس از آن مجموعه‌ای از فعالیت‌ها و تکالیف حرکتی در فرایند مداخله استفاده شد که در جدول شماره 2 آورده شده‌اند. 
این تمرینات برگرفته از مطالعات پیشین است [29]. حین انجام تمرینات از تکنیک شکل‌دهی استفاده شد. شکل‌دهی روشی آموزشی است که در آن اهداف حرکتی موردنظر با تقویت رفتارهای حرکتی مطلوب به طور تدریجی در بیمار ایجاد می‌شوند [30، 31]. برای ارزیابی اولیه و تعیین میزان پیشرفت بیمار از پرسش‌نامه آزمون فوگل و مایر، پرسش‌نامه اندازه‌گیری استقلال عملکردی، پرسش‌نامه فعالیت حرکتی و آزمون باکس اند بلاک استفاده شد. ارزیابی‌ها در زمان‌های متعدد شامل قبل از مداخله، هفته دوم، چهارم و ششم پس از مداخله‌ انجام گرفت (تصویر شماره 1). 
پرسش‌نامه آزمون فوگل و مایر: آزمون فوگل و مایر که بر اساس مفاهیم برانستروم و مراحل بهبودی حرکتی طرح‌ریزی شده است، یک مقیاس کمّی برای ارزیابی حسی ـ حرکتی بیماران با آسیب سیستم عصبی مرکزی است. این پرسش‌نامه چهار حوزه عملکردی شامل عملکرد حرکتی، تعادل، حس و عملکرد مفاصل را می‌سنجد و بسیاری از پژوهشگران و درمانگران برای ارزیابی تغییرات حاصل از آسیب و نتایج درمان از آن استفاده می‌کنند. این آزمون دارای 50 حرکت در شش سطح بهبودی است که 33 آیتم مربوط به اندام فوقانی است که بر اساس مشاهده مستقیم عملکرد نمره‌دهی صورت می گیرد. هر آیتم از صفر تا 2 نمره‌دهی می‌شود و نمره کامل برای اندام فوقانی 66 است. پایایی این تست در بیماران مبتلا به سکته مغزی را کریمی و طلوعی به‌ترتیب 97 [32] و 98 درصد گزارش کردند [33]. 
پرسش‌نامه اندازه‌گیری استقلال عملکردی: ابزاری بسیار مناسب برای تخمین زدن میزان استقلال عملکردی فرد در فعالیت‌های روزمره زندگی است. این پرسش‌نامه شامل 13 آیتم حرکتی و 3 آیتم شناختی است و ابعاد مختلف فعالیت‌های روزمره زندگی شامل مراقبت شخصی، خوردن، بهداشت شخصی، حمام کردن، لباس پوشیدن، استفاده از سرویس بهداشتی و توالت، بلع، کنترل روده و مثانه، تحرک، انتقال و جابه‌جایی را بررسی می‌کند. روایی و پایایی این آزمون را نقدی و همکارانش در افراد مبتلا به سکته مغزی و رضایی و همکارانش در افراد مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک بررسی و تأیید کرده‌اند [34].
پرسش‌نامه فعالیت حرکتی: این پرسش‌نامه دارای مقیاسی شش‌نمره‌ای (صفر تا پنج) برای مشخص کردن میزان استفاده و کیفیت حرکات بازوی آسیب‌دیده حین 30 فعالیت روزمره زندگی است. این تست از روایی و پایایی بسیار خوبی برخوردار است [35] و در مطالعات مختلف در ایران استفاده شده است [38-36].
آزمون باکس اند بلاک: این آزمون یک تست عملکردی برای بررسی میزان دقت و مهارت دست است که طی آن تعداد بلاک‌هایی که فرد طی 60 ثانیه به درون جعبه جابه‌جا می‌کند، محاسبه می‌شود. این تست از روایی و پایایی بالایی برخوردار است [40 ،39].
یافته‌ها
تصویرهای شماره 2 ،3 و 4 تغییرات را در تست‌های عملکردی نشان می‌دهند. مطابق جدول شماره 3 نمره‌ آزمون فوگل و مایر از 24 قبل از مداخله به 56 بعد از مداخله افزایش یافت. نمره آزمون باکس اند بلاک از پنج قبل از مداخله به 12 در هفته ششم پس از مداخله افزایش یافت. نمره پرسش‌نامه اندازه‌گیری استقلال عملکردی بعد از مداخله از 19 به 38 افزایش یافت؛ همچنین خرده‌مقیاس‌های پرسش‌نامه فعالیت حرکتی شامل نمره کمیت حرکت از 0 به 70/1 و نمره کیفیت حرکت از صفر به 66/1 افزایش یافت.

بحث
اختلال عملکرد اندام فوقانی به ‌طورشایعی در بیماران با آسیب مغزی دیده می‌شود. کارآمدی اندام فوقانی در این افراد به ارتقای مشارکت افراد در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی و حوزه‌های عملکردی منجر می‌شود. مداخلات متعددی برای بهبودی عملکرد اندام فوقانی به کار گرفته می‌شود، اما نتایج این مطالعه موردی نشان می‌دهد که حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت با استفاده منحصر از عملکرد اندام فوقانی درگیرتر از نظر کمّی و کیفی عملکرد و استقلال شرکت‌کننده را افزایش داده است. در مقایسه با قبل از مداخله، نمرات پرسش‌نامه اندازه‌گیری استقلال عملکردی و همچنین آزمون باکس اند بلاک به طور قابل‌توجهی بعد از مداخله افزایش یافت و بهبودی به شکلی پیشرونده تا چهار هفته پس از مداخله ادامه داشته است. این نتایج نشان می دهد که بهبودی در عملکرد اندام فوقانی‌ منجر به افزایش سطح استقلال در مراقبت از خود، توانمندی در حرکت، جابه‌جایی و همچنین افزایش در زبردستی شرکت‌کننده شده است.
یو و همکارانش طی یک کارآزمایی بالینی روی افراد مبتلا به فلج مغزی به نتایج مشابهی دست یافتند. در این مطالعه همانند مطالعه حاضر از آزمون باکس اند بلاک، پرسش‌نامه استقلال عملکردی و داینامومتر برای سنجش نتایج استفاده شد. نتایج نشان داد که مداخلات حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت منجر به افزایش زبردستی، قدرت عضلانی و افزایش استقلال در فعالیت‌های روزمره زندگی افراد مبتلا به فلج مغزی می‌شود [41]. 
در این مطالعه با توجه به تغییرات نمرات پرسش‌نامه فعالیت حرکتی و آزمون فوگل و مایر می‌توان گفت که عملکرد حرکتی، میزان استفاده از دست و کیفیت حرکتی اندام فوقانی پس از مداخله افزایش یافته است. در همین راستا نتایج مطالعه تیکبایاشی و همکارانش نشان داد که نمرات پرسش‌نامه فعالیت حرکتی و آزمون فوگل و مایر به گونه‌ای معنادار پس از دریافت مداخلات حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت در افراد مبتلا به سکته مغزی افزایش یافت [42]. کای می و همکارانش برای بررسی تأثیر حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت از ارزیابی‌های کینماتیکی و آنالیز حرکات اندام فوقانی استفاده کردند. در مطالعه آن‌ها افراد مبتلا به سکته مغزی مزمن پس از دریافت دو هفته مداخله، افزایش سرعت و هماهنگی حرکات اندام فوقانی را حین بردن دست به دهان و دست‌یابی به یک هدف مشخص را به گونه‌ای معنادار نشان دادند؛ این نتایج با ارزیابی‌های کلینیکال هم‌جهت بود [43].‌ 
حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت در گروه‌های سنی و آسیب‌های مغزی حاصل از بیماری‌های مختلف ازجمله سکته مغزی و فلج مغزی انجام شده است و نتایج این مطالعات هم‌جهت با نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه حاضر است. ازاین‌رو می‌توان از حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت به عنوان یک مداخله کارآمد در افراد مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی استفاده کرد.
یافته‌های این مطالعه موردی تنها بهبودی کوتاه‌مدت عملکرد اندام فوقانی را پس از انجام مداخله نشان می‌دهد. در همین راستا، مطالعات گذشته نشان‌دهنده تأثیر کوتاه‌مدت این مداخلات در بیماران مبتلا به سکته مغزی مزمن و حاد است [27]. علی‌رغم تأثیرات کوتاه‌مدت، داهل و همکاران با بررسی 30 بیمار مبتلا به سکته مغزی مزمن و تحت حاد تأثیر معناداری در ارزیابی‌های عملکردی بلندمدت شش‌ماهه [44] مشاهده نکردند. یکی از عوامل بسیار مهم در تأثیرگذاری بلندمدت این روش درمانی در افراد با آسیب مغزی مزمن، تعمیم پکیج درمانی به زندگی واقعی است. 
بیمار باید با استفاده از مهارت‌های حل مسئله و خودنظاره‌گری، مداخلات را به فعالیت‌های زندگی روزانه انتقال دهد، اما افراد با آسیب مغزی مزمن به علت محدودیت‌های حرکتی و عملکردی از استفاده از دست مبتلا سر باز می‌زنند؛ بنابراین در بلندمدت نتایج قابل‌قبولی از این مداخله نخواهند گرفت [42]. با این ‌حال مطالعات با استفاده از تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای افزایش فعالیت کوتاه‌مدت [45] و همچنین بلند‌مدت کورتکس مغز [46] را پس از حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت نشان می‌دهند؛ از این‌ رو نتایج بلندمدت حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت هنوز بسیار واضح نیست.
در این مطالعه موردی مداخله به صورت فشرده در یک بازه زمانی کوتاه دوهفته‌ای طی 10 جلسه درمان طراحی و اجرا شد. نتایج نشان‌دهنده بهبودی قابل‌توجه در عملکرد اندام فوقانی به‌ویژه نمره پرسش‌نامه فوگل و مایر تا یک ماه پس از مداخله است. با اینکه مطالعات مروری نظام‌مند بیانگر این هستند که میزان شدت تمرین تکالیف حرکتی طی مداخله تأثیری بر نتایج درمانی مداخله حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت ندارد [27]، در این مطالعه بنا به دلایل اخلاقی نمی‌توانستیم بیمار را از دریافت خدمات دیگر مثل فیزیوتراپی محروم کنیم؛ بنابراین ممکن است ترکیب این دو مداخله به بهبودی قابل‌توجهی منجر شود [44]. 
از نظر زمانی، مطالعات مروری و متاآنالیز نشان می‌دهند که حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت بیشترین تأثیر را بر عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد دارد، چراکه امکان بهبودی و بازسازی عصبی در این بازه زمانی فراهم است [27، 42]؛ با این ‌حال با وجود اینکه چهار سال از آسیب مغزی شرکت‌کننده این مطالعه موردی گذشته است، بهبودی ابعاد کیفی و کمّی حرکت و بهبود عملکرد اندام فوقانی در فعالیت‌های روزمره زندگی مشاهده شد. ممکن است که در این مطالعه موردی نقش یادگیری و افزایش مهارت در به‌کارگیری استراتژی‌های جبرانی برای انجام تکالیف حرکتی بیشتر از بازسازی سیستم عصبی باشد [47، 48]. به ‌هر حال باید مطالعات بیشتری برای آشکارسازی تأثیر این مداخلات جهت آگاهی از مکانیسم بهبودی در افراد با آسیب مزمن مغزی شدید صورت گیرد.
 از جنبه تعمیم‌پذیری در این مطالعه موردی تنها یک بیمار مطالعه شده است و قابل تعمیم به تمامی بیماران آسیب مغزی مزمن شدید نخواهد بود و تنها نتایج اولیه‌ای برای مطالعات آینده فراهم آورده است. 
پیشنهاد می‌شود که این مطالعه با حجم نمونه بیشتر و با طراحی قوی‌تر مثل کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده انجام شود تا شواهدی قوی‌تر مبنی بر تأثیر حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با اعمال محدودیت در بهبود عملکرد اندام فوقانی بیماران با ضایعه مغزی اکتسابی شدید و مزمن به دست بیاید.
نتیجه‌گیری
بر اساس یافته‌های این مطالعه موردی می‌توان گفت شواهدی وجود دارد که روش حرکت‌درمانی اصلاح‌شده با ایجاد محدودیت می‌تواند در بهبود عملکرد اندام فوقانی در بیماران با آسیب مغزی اکتسابی مزمن و شدید در کوتاه مدت مؤثر باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
همه اصول اخلاقی در این مقاله رعایت شده است.

References
Kamalakannan SK, Gudlavalleti AS, Gudlavalleti VSM, Goenka S, Kuper H. Challenges in understanding the epidemiology of acquired brain injury in India. Annals of Indian Academy of Neurology. 2015; 18(1):66-70.
Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. The Lancet Neurology. 2008; 7(8):728-41. [DOI:10.1016/S1474-4422(08)70164-9]
Greenwald BD, Burnett DM, Miller MA. Congenital and acquired brain injury. Brain injury: Epidemiology and pathophysiology. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003; 84(Suppl. 1):S3-7. [DOI:10.1053/ampr.2003.50052]
Teasell R, Bayona N, Marshall S, Cullen N, Bayley M, Chundamala J, et al. A systematic review of the rehabilitation of moderate to severe acquired brain injuries. Brain Injury. 2007; 21(2):107-12. [DOI:10.1080/02699050701201524] [PMID]
Nguyen R, Fiest KM, McChesney J, Kwon CS, Jette N, Frolkis AD, et al. The international incidence of traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Neurological Sciences. 2016; 43(6):774-85. [DOI:10.1017/cjn.2016.290] [PMID]
Rahimi-Movaghar V, Rasouli MR, Ghahramani M. The incidence of traumatic brain injury in Tehran, Iran: A population based study. The American Surgeon. 2011; 77(6):e112-4.
Chan V, Zagorski B, Parsons D, Colantonio A. Older adults with acquired brain injury: A population based study. BMC Geriatrics. 2013; 13:97. [DOI:10.1186/1471-2318-13-97] [PMID] [PMCID]
Walker WC, Pickett TC. Motor impairment after severe traumatic brain injury: A longitudinal multicenter study. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2007; 44(7):975-82. [DOI:10.1682/JRRD.2006.12.0158] [PMID]
Eriksson G, Tham K, Borg J. Occupational gaps in everyday life 1-4 years after acquired brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine. 2006; 38(3):159-65. [DOI:10.1080/16501970500415322] [PMID]
Mahdizadeh A, Farzad M, Bolghanabadi Z. [The investigation of relationship between functional disorders of upper extremity with independence in activities of daily living and depression in elderly (Persian)]. Journal of Gerontology. 2019; 3(2):59-69. [DOI:10.29252/joge.3.2.59]
van de Port IG, Kwakkel G, Bruin M, Lindeman E. Determinants of depression in chronic stroke: A prospective cohort study. Disability and Rehabilitation. 2007; 29(5):353-8. [DOI:10.1080/09638280600787047] [PMID]
Whyte EM, Mulsant BH, Rovner BW, Reynolds CF. Preventing depression after stroke. International Review of Psychiatry. 2006; 18(5):471-81. [DOI:10.1080/09540260600935470] [PMID]
De Putter C, Selles R, Haagsma J, Polinder S, Panneman M, Hovius S, et al. Health-related quality of life after upper extremity injuries and predictors for suboptimal outcome. Injury. 2014; 45(11):1752-8. [DOI:10.1016/j.injury.2014.07.016] [PMID]
Page SJ, Levine P, Sisto S, Bond Q, Johnston MV. Stroke patients’ and therapists’ opinions of constraint-induced movement therapy. Clinical Rehabilitation. 2002; 16(1):55-60. [DOI:10.1191/0269215502cr473oa] [PMID]
Sterr A, Elbert T, Berthold I, Kölbel S, Rockstroh B, Taub E. Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis: An exploratory study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2002; 83(10):1374-7. [DOI:10.1053/apmr.2002.35108] [PMID]
Gharib M, Hosseini SA, Akbar-Fahimmi N, Salehi M, Hemmati S, Moosavy-Khatat M, et al. [Effect of modified constraint induced movement therapy on quality of grasp in children with hemiplegic cerebral palsy (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2011; 11(5):58-64. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-697-en.html
Kavousipor S, Ghanbari S, Alipour A. Can constraint induced movement therapy improve In-Hand Manipulation skills: A single subject design. Iranian Rehabilitation Journal. 2012; 10(1):75-85. http://irj.uswr.ac.ir/article-1-138-en.html
Sabour Eghbali Mostafa Khan H, Rassafiani M, Hosseini SA, Akbar Fahimi N, Hosseini SS, Sortiji H, et al. Comparison of combination of CIMT and BIM training with CIMT alone on fine motor skills of children with hemiplegic cerebral palsy. Iranian Rehabilitation Journal. 2013; 11:46-51. http://irj.uswr.ac.ir/article-1-360-en.html
Hosseini S, Mohammad S, Sourtiji H, Taghizadeh A. Effect of child friendly constraint induced movement therapy on unimanual and bimanual function in hemiplegia. Iranian Rehabilitation Journal. 2010; 8(2):50-4.
Hosseini SMS, Sourtiji H, Rezaei M. [Effect of child friendly constraint induced movement therapy on unimanual and bimanual functions in children with cerebral palsy (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2013; 14(2):125-31. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-985-en.html
Hosseini SMS, Sourtiji H, Noorani Gharaborgha S, Hosseini SA. [New rehabilitation approaches for upper limb function of children with hemiplegia (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2017; 18(3):254-63. [DOI:10.21859/jrehab-1803254]
Kunkel A, Kopp B, Müller G, Villringer K, Villringer A, Taub E, et al. Constraint-induced movement therapy for motor recovery in chronic stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999; 80(6):624-8. [DOI:10.1016/S0003-9993(99)90163-6]
Mark V, Taub E. Constraint-induced movement therapy for chronic hemiparesis: Neuroscience evidence from basic laboratory research and quantitative structural brain MRI in patients with diverse disabling neurological disorders (S43.003). Neurology. 2017; 88(16 Suppl):S43.003. https://n.neurology.org/content/88/16_Supplement/S43.003
Schaechter JD, Kraft E, Hilliard TS, Dijkhuizen RM, Benner T, Finklestein SP, et al. Motor recovery and cortical reorganization after constraint-induced movement therapy in stroke patients: A preliminary study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2002; 16(4):326-38. [DOI:10.1177/154596830201600403] [PMID]
Sunderland A, Tuke A. Neuroplasticity, learning and recovery after stroke: A critical evaluation of constraint-induced therapy. Neuropsychological Rehabilitation. 2005; 15(2):81-96. [DOI:10.1080/09602010443000047] [PMID]
Marshall S, Teasell R, Bayona N, Lippert C, Chundamala J, Villamere J, et al. Motor impairment rehabilitation post acquired brain injury. Brain Injury. 2007; 21(2):133-60. [DOI:10.1080/02699050701201383] [PMID]
Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, Wolf SL. Constraint-induced movement therapy after stroke. The Lancet Neurology. 2015; 14(2):224-34. [DOI:10.1016/S1474-4422(14)70160-7]
Sethy D, Bajpai P, Kujur ES, Mohakud K, Sahoo S. Effectiveness of modified constraint induced movement therapy and bilateral arm training on upper extremity function after chronic stroke: A comparative study. Open Journal of Therapy and Rehabilitation. 2016; 4(01):1-9. [DOI:10.4236/ojtr.2016.41001]
Nijland R, van Wegen E, van der Krogt H, Bakker C, Buma F, Klomp A, et al. Characterizing the protocol for early modified constraint-induced movement therapy in the EXPLICIT-Stroke trial. Physiotherapy Research International. 2013; 18(1):1-15. [DOI:10.1002/pri.1521] [PMID]
Wolf SL, Blanton S, Baer H, Breshears J, Butler AJ. Repetitive task practice: A critical review of constraint-induced movement therapy in stroke. The Neurologist. 2002; 8(6):325-38. [DOI:10.1097/01.nrl.0000031014.85777.76] [PMID] [PMCID]
Morris D, Taub E, Mark V. Constraint-induced movement therapy: Characterizing the intervention protocol. Europa Medicophysica. 2006; 42(3):257-68.
Karimi E, Kalantary M, Shafiee Z, Tabatabaiee SM. [Inter-rater reliability of theAction Research arm test & Upper limb related fugel meyer test in Adult with CVA from Qazvin (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2014; 10(1):67-76. http://jrrs.mui.ac.ir/index.php/jrrs/article/view/1141
Toluee Achacheluee S, Rahnama L, Karimi N, Abdollahi I, Jaberzadeh S, Arslan SA. The test-retest reliability and minimal detectable change of the fugl-meyer assessment of the upper extremity and 9-hole pegboard test in individuals with subacute stroke. Physical Treatments-Specific Physical Therapy Journal. 2016; 5(4):225-30. [DOI:10.15412/J.PTJ.07050406]
Naghdi S, Ansari NN, Raji P, Shamili A, Amini M, Hasson S. Cross-cultural validation of the Persian version of the Functional Independence Measure for patients with stroke. Disability and Rehabilitation. 2016; 38(3):289-98. [DOI:10.3109/09638288.2015.1036173] [PMID]
Uswatte G, Taub E, Morris D, Vignolo M, McCulloch K. Reliability and validity of the upper-extremity Motor Activity Log-14 for measuring real-world arm use. Stroke. 2005; 36(11):2493-6. [DOI:10.1161/01.STR.0000185928.90848.2e] [PMID]
Najafabadi MM, Azad A, Mehdizadeh H, Behzadipour S, Fakhar M, Sharabiani PTA, et al. Improvement of upper limb motor control and function after competitive and noncompetitive volleyball exercises in chronic stroke survivors: A randomized clinical trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019; 100(3):401-11. [DOI:10.1016/j.apmr.2018.10.012] [PMID]
Otadi K, Hadian MR, Emamdoost S, Ghasemi M. Constraint-Induced movement therapy in compared to traditional therapy in chronic post-stroke patients. Journal of Modern Rehabilitation. 2016; 10(1):18-23. https://jmr.tums.ac.ir/index.php/jmr/article/view/4
Rostami HR, Malamiri RA. Effect of treatment environment on modified constraint-induced movement therapy results in children with spastic hemiplegic cerebral palsy: A randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation. 2012; 34(1):40-4. [DOI:10.3109/09638288.2011.585214] [PMID]
Oliveira CS, Almeida CS, Freias LC, Santana R, Fernandes G, Junior PRF, et al. Use of the Box and Block Test for the evaluation of manual dexterity in individuals with central nervous system disorders: A systematic review. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal. 2016; 14:436 [DOI:10.17784/mtprehabJournal.2016.14.436]
Desrosiers J, Bravo G, Hébert R, Dutil É, Mercier L. Validation of the Box and Block Test as a measure of dexterity of elderly people: Reliability, validity, and norms studies. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(7):751-5. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90130-9]
Yu J, Kang H, Jung J. Effects of modified constraint-induced movement therapy on hand dexterity, grip strength and activities of daily living of children with cerebral palsy: A randomized control trial. Journal of Physical Therapy Science. 2012; 24(10):1029-31. [DOI:10.1589/jpts.24.1029]
Takebayashi T, Amano S, Hanada K, Umeji A, Takahashi K, Marumoto K, et al. A one-year follow-up after modified constraint-induced movement therapy for chronic stroke patients with paretic arm: A prospective case series study. Topics in Stroke Rehabilitation. 2015; 22(1):18-25. [DOI:10.1179/1074935714Z.0000000028] [PMID]
Caimmi M, Carda S, Giovanzana C, Maini ES, Sabatini AM, Smania N, et al. Using kinematic analysis to evaluate constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(1):31-9. [DOI:10.1177/1545968307302923] [PMID]
Dahl A, Askim T, Stock R, Langørgen E, Lydersen S, Indredavik B. Short-and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: A randomized controlled feasibility trial. Clinical Rehabilitation. 2008; 22(5):436-47. [DOI:10.1177/0269215507084581] [PMID]
Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2007; 21(1):14-24. [DOI:10.1177/1545968306291858] [PMID]
Sawaki L, Butler AJ, Leng X, Wassenaar PA, Mohammad YM, Blanton S, et al. Constraint-induced movement therapy results in increased motor map area in subjects 3 to 9 months after stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(5):505-13. [DOI:10.1177/1545968308317531] [PMID] [PMCID]
Kitago T, Krakauer JW. Motor learning principles for neurorehabilitation. In: Barnes MP, Good DC, editors. Neurological Rehabilitation, Handbook of Clinical Neurology. Vol. 110. Amsterdam: Elsevier; 2013. [DOI:10.1016/B978-0-444-52901-5.00008-3] [PMID]
Byl NN, Pitsch EA, Abrams GM. Functional outcomes can vary by dose: Learning-based sensorimotor training for patients stable poststroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(5):494-504. [DOI:10.1177/1545968308317431] [PMID]