دوره 21، شماره 2 - ( تابستان 1399 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Kiyani Z, Mirzai H, Hosseini S A, Sourtiji H, Hosseinzadeh S, Ebrahimi E. The Effect of Filial Therapy on the Parenting Stress of Mothers of Children With Autism Spectrum Disorde. jrehab 2020; 21 (2) :206-219
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2543-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2543-fa.html
کیانی زهرا، میرزایی هوشنگ، حسینی سیدعلی، سورتیجی حسین، حسین زاده سمانه، ابراهیمی الهه. بررسی تأثیر فیلیال‌تراپی بر تنش کل فرزند‌پروری مادران کودکان اُتیسم. مجله توانبخشی. 1399; 21 (2) :206-219
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2543-fa.html
زهرا کیانی1 
، هوشنگ میرزایی* 2، سیدعلی حسینی1 ، حسین سورتیجی3 ، سمانه حسین زاده4 ، الهه ابراهیمی5
، هوشنگ میرزایی* 2، سیدعلی حسینی1 ، حسین سورتیجی3 ، سمانه حسین زاده4 ، الهه ابراهیمی5
1- گروه کاردرمانی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران.
2- گروه کاردرمانی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران. ،hooshang_mirzaie@yahoo.com
3- گروه کاردرمانی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.
4- گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران.
5- گروه کاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران.
2- گروه کاردرمانی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران. ،
3- گروه کاردرمانی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.
4- گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده‌ی توانبخشی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران.
5- گروه کاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 5402 kb]
(1875 دریافت)
| چکیده (HTML) (4072 مشاهده)
متن کامل: (2330 مشاهده)
مقدمه
اختلال طیف اُتیسم گروهی از سندروم‌های عصبی ـ رشدی با فنوتیپ‌های متنوع را دربرمی‌گیرد که مشخصه‌های اصلی آن نقص وسیع در ارتباط اجتماعی و رفتارهای تکراری و محدودشونده است. این کودکان در ایجاد و حفظ روابط میان‌فردی نقص دارند و در بازی‌های تخیلی با دیگران و دوست پیدا کردن با دشواری روبهرو هستند [1]. تحقیقات نشان می‌دهد شیوع این اختلال در حال افزایش است [2]. صمدی در مطالعه‌ای با بررسی 32/1 میلیون کودک ایرانی پنج‌ساله نشان داده است که نرخ شیوع 26/6 در ده هزار نفر است و مانند نسبت جهانی آن، در ایران نیز شیوع در بین پسران بیشتر از دختران دیده میشود [3].
اختلال اُتیسم روی همه حوزه‌های کاری اثرگذار است؛ به‌خصوص در حوزه‌های کاری شامل مشارکت اجتماعی، خواب، فعالیت روزمره زندگی، آموزش و بازی این تأثیر محسوس‌تر است [2]. کودکان اُتیسم نیز بازی می‌کنند، هرچند بازی انتخابی، کیفیت و مدت‌زمان آن نسبت به کودکان سالم ممکن است غیرمعمول به نظر برسد. ممکن است کودک ساعت‌های زیادی را صرفاً با یک حرکت تکراری مشغول شود یا فقط یک اسباب‌بازی را انتخاب کند و تنوع و خلاقیت کمی در بازی نشان دهد. مداخله درمانی به صورت بازی‌گونه برای این کودکان توصیه میشود [4 ،2]. بازی بهترین راه برای ورود به دنیای کودک و کمک به کودک مبتلا به اُتیسم است. والدین این کودکان می‌توانند به‌وسیله بازی به کودکان خویش نزدیک شوند [6 ،5].
با توجه به طیف گسترده و متنوع اُتیسم، هر کودکی نقاط ضعف و قوت خاصی دارد که عملکرد کاری کودک و خانواده‌اش را تحت تأثیر قرار می‌دهد. نیازهای مراقبتی خاص این کودکان، نبود سیستم‌های حمایتی مناسب، وجود درمان‌های مختلف و سردرگمی والدین در انتخاب بهترین راه درمان، هزینه‌های مالی زیاد و ویژگی‌های رفتاری ویژه این اختلال، تنش زیادی را برای خانواده‌ی کودک ایجاد میکند[7 ،2].
بررسی‌ها نشان می‌دهند مادران کودکان مبتلا به اُتیسم تنش بیشتری را نسبت به مادرانی که کودکان بهنجار دارند تجربه می‌کنند [8]. هرچند این اختلال همه اعضای خانواده را به نوعی درگیر میکند، اما مطالعات نشان می‌دهند مادران در پرورش کودک بار بیشتری را به دوش می‌کشند و تنش بیشتری را نیز نسبت به پدران تجربه می‌کنند [10 ،9]. باید توجه داشت که صرفاً پرورش یک کودک دارای اُتیسم نیست که برای خانواده بار روانی ایجاد میکند، بلکه ناتوانی در ایجاد تعاملات مشترک، درک کودک و برقراری ارتباط بین اعضا خانواده است که خانواده را با مشکل روبهرو میکند [11].
خلق مادر بر مشکلات رفتاری کودکان مبتلا به اُتیسم و حتی بهداشت روانی پدران تأثیرگذار است و همین امر می‌تواند روند بهبود این کودکان را تسهیل یا دچار اختلال کند [13 ،12]. از این رو یافتن روشی مؤثر که با آن بتوان تنش مادران را کاهش داد و از این طریق عملکرد کودک را بالا برد ضروری به نظر می‌رسد. در ایران روش‌هایی از جمله آموزش برنامه فرزند‌پروری مثبت، برنامه آموزش مهارت به والدین، برنامه تغییر شیوه تفکر والدین، روش‌های تاب‌آوری و روش پاسخ‌محور برای بررسی تأثیر تنش در مادران این کودکان انجام شده است [18-14]. این روش‌ها صرفاً به بررسی مادران پرداخته‌اند و کودکان را در مداخله شرکت نداده‌اند. بهترین روش مداخله‌ای که با آن می‌توان هر دو گروه مادر و کودک را توأمان مشارکت داد، روش بازی‌درمانی است. بازی‌درمانی روشی است که به کمک آن به کودکان دارای مشکل کمک میشود تا با مشکلاتشان مقابله کنند. این روش به عنوان ابزاری برای برقراری ارتباط بین کودک و درمانگر مورداستفاده قرار می‌گیرد [19 ،1].
فیلیال‌تراپی نوعی روش بازی‌درمانی خانواده‌محور است که از بازی به عنوان وسیله‌ای اولیه برای کمک به والدین و کودکان استفاده میکند که بتوانند باهم ارتباط برقرار کنند، روی مشکلاتشان کار و روابطشان را قوی‌تر کنند [20].
امروزه فیلیال‌تراپی رویکردی شناخته‌شده است و مکرراً توسط بازی‌درمانگران و سایر درمانگران استفاده میشود [21]. این رویکرد درمانگر، خانواده یا سایر مراقبان را مورد آموزش و نظارت قرار می‌دهد و اعضای خانواده جلسات منظم بازی را با فرزند خویش اجرا میکند. درواقع بازی به صورت غیرمستقیم توسط درمانگر هدایت میشود و خانواده نقش اصلی در اجرا را بر عهده دارد. خانواده در نقش همکار درمانگر قرار می‌گیرد و این امر موجب میشود سودمندی روش بازی‌درمانی بیشتر شود [22].
برنارد و لوییس گورنی شروع به مفهوم‌سازی و گسترش این رویکرد بازی‌درمانی (فیلیال‌تراپی) کردند
[23]. مدل ده‌جلسه‌ای فیلیال‌تراپی که توسط گری لندرث ایجاد شد از پراستفاده‌ترین پروتکل‌های درمانی در این رویکرد است که آموزش ارتباط والد-کودک نیز نامیده میشود. در این پژوهش از همین پروتکل درمانی استفاده کردیم. فیلیال‌تراپی بر مبنای آموزش بازی‌درمانی مُراجع‌محور طراحی شده است [24]. بازی‌درمانی مراجع‌محور روشی است که صدها تحقیق، سودمندی آن را در زمینه ی بهبود بسیاری از مشکلات کودکان، به اثبات رسانده است؛ برای مثال این روش در زمینه مشکلات رفتاری، افزایش احساس شایستگی در کودکان و پذیرش آنان توسط والدین و افزایش رابطه‌ی والد ـ کودک سودمندی خود را نشان داده است [25].
درمجموع تمامی مطالعات از سال‌های قبل تا امروز، اثربخشی فیلیال‌تراپی به‌ویژه روش رابطه‌درمانی والد ـ کودک که لندرث مبدع آن بود را نشان داده‌اند [27 ،26]. نکته قابل توجه این است که در گروه‌های هدف مختلف از کودکان عادی تا کودکانی با اختلالات یادگیری، مشکلات رفتاری، کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه، کودکان مضطرب و وابسته، کودکان با عقب‌ماندگی ذهنی یا معلولیت‌های جسمی و اُتیسم، تأثیرات مثبت این رویکرد بازی‌درمانی بر کودک و والد وی به اثبات رسیده است. مطالعات در حوزه‌ی تأثیر فیلیال‌تراپی بر مادران کودکان مبتلا به اُتیسم نسبت به سایر اختلالات کمتر صورت گرفته است. امید می‌رود مطالعه حاضر مسیر استفاده از این رویکرد بازی‌درمانی در کودکان مبتلا به اُتیسم را هموارتر کند و موجب کمک بیشتری به این کودکان و خانواده‌هایشان به‌ویژه مادران شود.
با وجودی که شواهد حاکی از تنش زیاد در مادران کودکان مبتلا به اُتیسم است. تاکنون مطالعات در حیطه اُتیسم، بیشتر بر مشکلات این کودکان متمرکز بوده است و مداخلات در زمینه کاهش استرس مادران محدود است [28]. از آنجا که مطالعات میرزایی نشان داده است که فیلیال‌تراپی بر بهبود رابطه والد ـ فرزندی و کاهش تنش والدین کودکان با اختلال بیش‌فعالی و کم‌توجهی مؤثر بوده است، این مطالعه با هدف بررسی تأثیر بازی‌درمانی به روش فیلیال‌تراپی بر کاهش تنش مادران کودکان مبتلا به اُتیسم انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر مطالعه‌ای تجربی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و گروه کنترل است. جامعه آماری این مطالعه تمامی کودکان چهار تا دوازده‌ساله مبتلا به اُتیسم بودند که در سال 1396 به مراکز کاردرمانی و مراکز اُتیسم شهر اصفهان مراجعه کردند. در ابتدا برای تمامی مادران، پژوهش و روش اجرا توضیح داده شد. سپس مادرانی که داوطلب شرکت در مداخله بودند فرم رضایت‌نامه، فرم اطلاعات اولیه، آزمون گارز و آزمون استرس والدگری آبیدین را تکمیل کردند و همتاسازی سن و نمره گارز کودکان و سن و تحصیلات مادران انجام شد. دو خوشه از مادران ساخته شد. سپس مادران به صورت تصادفی ساده در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. حجم نمونه با توجه به فرمول شماره 1، چهل نفر تعیین شد. با توجه به گروهای فیلیال‌تراپی که هشت‌نفره است، 32 نفر در کل تعیین شد. چهار گروه (هشت نفره) داشتیم که دو گروه آزمایش و دو گروه کنترل بودند.
1.
1.
ملاک‌های ورود به مطالعه عبارت بود از: تشخیص اختلال اُتیسم توسط روان‌پزشک متخصص و ثبت شدن اختلال اُتیسم در پرونده پزشکی کودکان، سن بین چهار تا دوازده سال، گذشتن حداقل یک سال از زمان تشخیص اختلال توسط پزشک و مطلع شدن خانواده از اختلال، نظر مساعد والدین مبنی بر شرکت در تحقیق و جلسات گروهی آموزشی، بهره‌مندی والدین از حداقل سواد خواندن و نوشتن، زندگی کردن والدین با همدیگر یا گذشتن حداقل یک سال از طلاق یا فوت پدر خانواده، عدم وجود اختلالات بارز جسمی، حسی یا حرکتی کودک، عدم سابقه بارز سوءمصرف مواد مخدر در کودک یا والدین وی. ملاک‌های خروج از مطالعه نیز شامل این موارد بود: عدم موافقت والدین با شرکت در ادامه روند مطالعه، داشتن بیش از سه جلسه غیبت در جلسات آموزشی.
ابزار پژوهش
در این پژوهش از دو آزمون استفاده گردید:
شاخص تنش والدین (فرم کوتاه)
این مقیاس نسخه کوتاه 36سؤالی از شاخص اصلی تنش فرزند‌پروری است که توسط آبدین تهیه‌شده است [29]. سه زیرمقیاس آشفتگی والدین، تعاملات ناکارآمد والد ـ کودک و ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین در این آزمون وجود دارد. در نمره‌گذاری این شاخص باید توجه کرد که ترتیب قرار گرفتن سؤال‌های زیرمقیاس، در کل مقیاس نامرتب است و روش نمره‌گذاری در همه سؤال‌ها یکسان نیست. نمره‌گذاری آن به این صورت است که از درصد نمره 16 تا 80 در دامنه نرمال، از 81 تا 84 در مرز خطر و از 85 به بالا نیاز به توجه ویژه و درمان خاص دارد. اگر نمره فرد زیر 10 باشد امکان دارد فرد در حالت پاسخ تدافعی قرار گرفته باشد. این پرسش‌نامه در تهران در جامعه مادران عادی کودکان هفت تا دوازده‌ساله اعتبارسازی و پایایی شده است. نتایج آلفای کرونباخ حاکی از آن بود که میزان اعتبار نمره کل تنش والدین و هریک از زیرمقیاس‌های آشفتگی والدین، تعامل ناکارآمد والد ـ کودک و ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین برای کل گروه هنجاری به ترتیب 9/0، 80/0، 84/0، 80/0 به دست آمده است. ضریب اعتبار باز آزمایی در طول هجده روز بعد از اجرای اول، برابر با 75/0 برای نمره کل تنش والدین، 82/0 برای زیر مقیاس آشفتگی والدین، 73/0 برای زیر مقیاس تعامل ناکارآمد والد کودک و 71/0 برای زیر مقیاس ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین بود که این مقادیر همبستگی، بیانگر ثبات نمرات شاخص مقیاس در طول زمان است. روایی هم‌گرا از طریق تعیین ضریب همبستگی با مقیاس سلامت خلقی و پرسش‌نامه مشکلات رفتاری کودکان محاسبه شد [30]. از این آزمون در جهت بررسی تنش مادران قبل و بعد از مداخله بهره بردیم.
آزمون تشخیصی اُتیسم گیلیام (گارز-2)
آزمون گارز چک‌لیستی است که توسط گیلیام برای تشخیص اُتیسم در طیف سنی 3 تا 22 سال ایجاد شده است و می‌تواند به وسیله والدین و متخصصین در مدرسه یا خانه کامل شود. گارز-2 دارای سه خرده‌مقیاس رفتارهای کلیشه‌ای، ارتباط و تعاملات اجتماعی است. این خرده‌مقیاس‌ها دارای پاسخ‌های هیچ‌گاه، به‌ندرت، گاهی اوقات و اغلب هستند که به ترتیب امتیاز صفر، 1، 2 و 3 را به خود اختصاص می‌دهند. این آزمون در مرکز اُتیسم اصفهان به فارسی برگردانده شده و اعتبار صوری و محتوای آن توسط کارشناسان و متخصصان مرکز اُتیسم اصفهان تأیید شده است. برای بررسی اعتبار سازه از پرسش‌نامه گارز استفاده شد که ضریب همبستگی بین این دو پرسش‌نامه 80/0 است و اعتبار تشخیصی آن با مقایسه با صد کودک سالم از طریق آزمون تحلیل تمایز انجام شد. نقطه برش آزمون 52 و حساسیت و ویژگی مقیاس به ترتیب 99 و 100 درصد به دست آمده است. پایایی این مقیاس با استفاده از ضریب آلفای 89/0 برآورده شد. یافته‌ها نشان داد این ابزار پایایی لازم برای غربالگری و تشخیص اُتیسم را دارد [31]. از این آزمون به منظور همتاسازی کودکان در دو گروه آزمایش و کنترل بهره بردیم.
روش اجرا
چهار مرکز به تصادف میان مراکز موجود انتخاب شدند که شامل مراکز اُتیسم اردیبهشت و یاوران زینب و مراکز کاردرمانی مانی و برنا بودند.
سپس طبق ملاک‌های ورود، پرونده‌های کودکان را بررسی کرده و کودکان واجد شرایط را مشخص کردیم. سه خانواده انتخاب و مداخله به صورت کامل انجام شد. این مداخله مختصر به منظور کسب تجربه، یافتن چالش اجرای مداخله و بررسی قابل انجام بودن مداخله صورت گرفت. پس از معرفی موضوع به مادران کودکانی که واجد شرایط بودند و کسب رضایت آن‌ها مبنی بر شرکت در مطالعه، آزمون شاخص تنش فرزند‌پروری و آزمون گارز از مادران گرفته شد.
سپس میان مادران سعی شد بیشترین همتاسازی شامل سن کودک، نمره گارز و سن مادران و تحصیلات مادران صورت بگیرد. همتاسازی نمره تنش مادران به دلیل محدودیت در تعداد نمونه‌ها و حفظ اصل تصادفی‌سازی صورت نگرفت. سپس دو خوشه ساخته شد و از هر خوشه به تصادف یکی را در گروه آزمایش و دیگری را در گروه کنترل قراردادیم. دو گروه آزمایش هشت نفرِ و نیز به همین تعداد گروه کنترل در این مداخله داشتیم. بعد از آن مادران در ده جلسه آموزشی (هر هفته یک جلسه دوساعته) فیلیال‌تراپی با حضور درمانگر شرکت کردند. هم‌زمان والدین هر هفته حداقل یک جلسه بازی‌درمانی در منزل با فرزند خویش اجرا کردند و نتایج آن را در جلسات به درمانگر و سایرین منتقل میکردند. در طی این مدت گروه کنترل به درمان‌های رایج شامل برنامه‌های آموزشی مرکز و دارو درمانی و غیره ادامه می‌داد. بعد از اتمام ده جلسه مداخله، پرسش‌نامه تنش والدین مجدداً از تمامی مادران گرفته شد و نتایج گزارش شد.
ساختار مداخله
مادران در گروه‌های هشت‌نفره در جلسات گروهی فیلیال‌تراپی به صورت جلسات یک تا دوساعته، هفته‌ای یک‌بار شرکت کردند. در این مدت، در جلسه اول آشنایی اولیه میان مادر، صحبت در مورد کودک و احساسات خودشان و آشنایی کلی با اختلال اُتیسم و روش فیلیال‌تراپی، جلسه دوم: اصول پایه برای جلسات بازی، جلسه سوم: مهارت‌ها و روش‌های جلسه بازیِ والد ـ کودک، جلسه چهارم: ساختار نظارت و تعیین حدود، جلسه پنجم: مرورِ مهارت‌های جلسه بازی، جلسه ششم: نظارت و دادن حق انتخاب، جلسه هفتم: نظارت و پاسخ‌های ساختن عزت نفس، جلسه هشتم: نظارت و تشویق در برابر تحسین، جلسه نهم: نظارت و تعمیم مهارت‌ها به مادران گروه آزمایش آموزش داده شد و در جلسه آخر مروری بر تمامی جلسات گذشته و جمع‌بندی صورت گرفت. مادران موظف بودند پس از هر جلسه، یک جلسه 30دقیقه‌ای بازی با کودکانشان داشته باشند و در این زمان، آنچه را در جلسات فیلیال‌تراپی آموخته بودند در حین بازی با کودکشان رعایت کنند. سپس در ابتدای جلسه بَعد درمانگر و مادران به مروری بر مباحث گذشته، پاسخ به سؤالات، بازبینی دفترچه‌های والدگری که می‌بایست برای هر جلسه تکمیل می‌شد و مشاهده فیلم‌های بازی‌های والد ـ کودک می‌پرداختند.
روش تجزیه و تحلیل آماری
پس از پایان دوره‌ی ده‌هفته‌ای مداخله، پرسش‌نامه استرس والدگری مجدداً توسط مادران هر دو گروه تکمیل شد. میانگین نمره‌های تنش والدین و زیرمقیاس‌های آن قبل و بعد از مداخله در هر گروه با آزمون تی زوجی و آزمون تی مستقل مقایسه شد. جهت تعیین اثر مداخله و نمره تنش والدین و زیرمقیاس‌های آن قبل از مداخله بر نمرات بعد از مداخله و میزان اثرگذاری آن‌ها از آنالیزکوواریانس و ضریب اتا استفاده شد. آزمون‌ها در نرم‌افزار SPSS با در نظر گرفتن سطح اطمینان 95 درصد انجام شد.
یافته‌ها
آزمودنی‌ها شامل 9 دختر (5 نفر در گروه آزمایش و 4 نفر در گروه کنترل) و 23 پسر (11 نفر در گروه آزمایش و 12 نفر در گروه کنترل) بودند. آزمودنی‌های گروه کنترل و آزمایش از نظر متغیرهای شغل مادر، میانگین سن مادران، تعداد فرزندان، پایه تحصیلی کودکان، نمره گارز کودکان، جنسیت و میانگین سن کودکان تفاوت معناداری نداشتند (جدول شماره 1).
اختلال طیف اُتیسم گروهی از سندروم‌های عصبی ـ رشدی با فنوتیپ‌های متنوع را دربرمی‌گیرد که مشخصه‌های اصلی آن نقص وسیع در ارتباط اجتماعی و رفتارهای تکراری و محدودشونده است. این کودکان در ایجاد و حفظ روابط میان‌فردی نقص دارند و در بازی‌های تخیلی با دیگران و دوست پیدا کردن با دشواری روبهرو هستند [1]. تحقیقات نشان می‌دهد شیوع این اختلال در حال افزایش است [2]. صمدی در مطالعه‌ای با بررسی 32/1 میلیون کودک ایرانی پنج‌ساله نشان داده است که نرخ شیوع 26/6 در ده هزار نفر است و مانند نسبت جهانی آن، در ایران نیز شیوع در بین پسران بیشتر از دختران دیده میشود [3].
اختلال اُتیسم روی همه حوزه‌های کاری اثرگذار است؛ به‌خصوص در حوزه‌های کاری شامل مشارکت اجتماعی، خواب، فعالیت روزمره زندگی، آموزش و بازی این تأثیر محسوس‌تر است [2]. کودکان اُتیسم نیز بازی می‌کنند، هرچند بازی انتخابی، کیفیت و مدت‌زمان آن نسبت به کودکان سالم ممکن است غیرمعمول به نظر برسد. ممکن است کودک ساعت‌های زیادی را صرفاً با یک حرکت تکراری مشغول شود یا فقط یک اسباب‌بازی را انتخاب کند و تنوع و خلاقیت کمی در بازی نشان دهد. مداخله درمانی به صورت بازی‌گونه برای این کودکان توصیه میشود [4 ،2]. بازی بهترین راه برای ورود به دنیای کودک و کمک به کودک مبتلا به اُتیسم است. والدین این کودکان می‌توانند به‌وسیله بازی به کودکان خویش نزدیک شوند [6 ،5].
با توجه به طیف گسترده و متنوع اُتیسم، هر کودکی نقاط ضعف و قوت خاصی دارد که عملکرد کاری کودک و خانواده‌اش را تحت تأثیر قرار می‌دهد. نیازهای مراقبتی خاص این کودکان، نبود سیستم‌های حمایتی مناسب، وجود درمان‌های مختلف و سردرگمی والدین در انتخاب بهترین راه درمان، هزینه‌های مالی زیاد و ویژگی‌های رفتاری ویژه این اختلال، تنش زیادی را برای خانواده‌ی کودک ایجاد میکند[7 ،2].
بررسی‌ها نشان می‌دهند مادران کودکان مبتلا به اُتیسم تنش بیشتری را نسبت به مادرانی که کودکان بهنجار دارند تجربه می‌کنند [8]. هرچند این اختلال همه اعضای خانواده را به نوعی درگیر میکند، اما مطالعات نشان می‌دهند مادران در پرورش کودک بار بیشتری را به دوش می‌کشند و تنش بیشتری را نیز نسبت به پدران تجربه می‌کنند [10 ،9]. باید توجه داشت که صرفاً پرورش یک کودک دارای اُتیسم نیست که برای خانواده بار روانی ایجاد میکند، بلکه ناتوانی در ایجاد تعاملات مشترک، درک کودک و برقراری ارتباط بین اعضا خانواده است که خانواده را با مشکل روبهرو میکند [11].
خلق مادر بر مشکلات رفتاری کودکان مبتلا به اُتیسم و حتی بهداشت روانی پدران تأثیرگذار است و همین امر می‌تواند روند بهبود این کودکان را تسهیل یا دچار اختلال کند [13 ،12]. از این رو یافتن روشی مؤثر که با آن بتوان تنش مادران را کاهش داد و از این طریق عملکرد کودک را بالا برد ضروری به نظر می‌رسد. در ایران روش‌هایی از جمله آموزش برنامه فرزند‌پروری مثبت، برنامه آموزش مهارت به والدین، برنامه تغییر شیوه تفکر والدین، روش‌های تاب‌آوری و روش پاسخ‌محور برای بررسی تأثیر تنش در مادران این کودکان انجام شده است [18-14]. این روش‌ها صرفاً به بررسی مادران پرداخته‌اند و کودکان را در مداخله شرکت نداده‌اند. بهترین روش مداخله‌ای که با آن می‌توان هر دو گروه مادر و کودک را توأمان مشارکت داد، روش بازی‌درمانی است. بازی‌درمانی روشی است که به کمک آن به کودکان دارای مشکل کمک میشود تا با مشکلاتشان مقابله کنند. این روش به عنوان ابزاری برای برقراری ارتباط بین کودک و درمانگر مورداستفاده قرار می‌گیرد [19 ،1].
فیلیال‌تراپی نوعی روش بازی‌درمانی خانواده‌محور است که از بازی به عنوان وسیله‌ای اولیه برای کمک به والدین و کودکان استفاده میکند که بتوانند باهم ارتباط برقرار کنند، روی مشکلاتشان کار و روابطشان را قوی‌تر کنند [20].
امروزه فیلیال‌تراپی رویکردی شناخته‌شده است و مکرراً توسط بازی‌درمانگران و سایر درمانگران استفاده میشود [21]. این رویکرد درمانگر، خانواده یا سایر مراقبان را مورد آموزش و نظارت قرار می‌دهد و اعضای خانواده جلسات منظم بازی را با فرزند خویش اجرا میکند. درواقع بازی به صورت غیرمستقیم توسط درمانگر هدایت میشود و خانواده نقش اصلی در اجرا را بر عهده دارد. خانواده در نقش همکار درمانگر قرار می‌گیرد و این امر موجب میشود سودمندی روش بازی‌درمانی بیشتر شود [22].
برنارد و لوییس گورنی شروع به مفهوم‌سازی و گسترش این رویکرد بازی‌درمانی (فیلیال‌تراپی) کردند
[23]. مدل ده‌جلسه‌ای فیلیال‌تراپی که توسط گری لندرث ایجاد شد از پراستفاده‌ترین پروتکل‌های درمانی در این رویکرد است که آموزش ارتباط والد-کودک نیز نامیده میشود. در این پژوهش از همین پروتکل درمانی استفاده کردیم. فیلیال‌تراپی بر مبنای آموزش بازی‌درمانی مُراجع‌محور طراحی شده است [24]. بازی‌درمانی مراجع‌محور روشی است که صدها تحقیق، سودمندی آن را در زمینه ی بهبود بسیاری از مشکلات کودکان، به اثبات رسانده است؛ برای مثال این روش در زمینه مشکلات رفتاری، افزایش احساس شایستگی در کودکان و پذیرش آنان توسط والدین و افزایش رابطه‌ی والد ـ کودک سودمندی خود را نشان داده است [25].
درمجموع تمامی مطالعات از سال‌های قبل تا امروز، اثربخشی فیلیال‌تراپی به‌ویژه روش رابطه‌درمانی والد ـ کودک که لندرث مبدع آن بود را نشان داده‌اند [27 ،26]. نکته قابل توجه این است که در گروه‌های هدف مختلف از کودکان عادی تا کودکانی با اختلالات یادگیری، مشکلات رفتاری، کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه، کودکان مضطرب و وابسته، کودکان با عقب‌ماندگی ذهنی یا معلولیت‌های جسمی و اُتیسم، تأثیرات مثبت این رویکرد بازی‌درمانی بر کودک و والد وی به اثبات رسیده است. مطالعات در حوزه‌ی تأثیر فیلیال‌تراپی بر مادران کودکان مبتلا به اُتیسم نسبت به سایر اختلالات کمتر صورت گرفته است. امید می‌رود مطالعه حاضر مسیر استفاده از این رویکرد بازی‌درمانی در کودکان مبتلا به اُتیسم را هموارتر کند و موجب کمک بیشتری به این کودکان و خانواده‌هایشان به‌ویژه مادران شود.
با وجودی که شواهد حاکی از تنش زیاد در مادران کودکان مبتلا به اُتیسم است. تاکنون مطالعات در حیطه اُتیسم، بیشتر بر مشکلات این کودکان متمرکز بوده است و مداخلات در زمینه کاهش استرس مادران محدود است [28]. از آنجا که مطالعات میرزایی نشان داده است که فیلیال‌تراپی بر بهبود رابطه والد ـ فرزندی و کاهش تنش والدین کودکان با اختلال بیش‌فعالی و کم‌توجهی مؤثر بوده است، این مطالعه با هدف بررسی تأثیر بازی‌درمانی به روش فیلیال‌تراپی بر کاهش تنش مادران کودکان مبتلا به اُتیسم انجام شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر مطالعه‌ای تجربی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و گروه کنترل است. جامعه آماری این مطالعه تمامی کودکان چهار تا دوازده‌ساله مبتلا به اُتیسم بودند که در سال 1396 به مراکز کاردرمانی و مراکز اُتیسم شهر اصفهان مراجعه کردند. در ابتدا برای تمامی مادران، پژوهش و روش اجرا توضیح داده شد. سپس مادرانی که داوطلب شرکت در مداخله بودند فرم رضایت‌نامه، فرم اطلاعات اولیه، آزمون گارز و آزمون استرس والدگری آبیدین را تکمیل کردند و همتاسازی سن و نمره گارز کودکان و سن و تحصیلات مادران انجام شد. دو خوشه از مادران ساخته شد. سپس مادران به صورت تصادفی ساده در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. حجم نمونه با توجه به فرمول شماره 1، چهل نفر تعیین شد. با توجه به گروهای فیلیال‌تراپی که هشت‌نفره است، 32 نفر در کل تعیین شد. چهار گروه (هشت نفره) داشتیم که دو گروه آزمایش و دو گروه کنترل بودند.
1.
1.
ملاک‌های ورود به مطالعه عبارت بود از: تشخیص اختلال اُتیسم توسط روان‌پزشک متخصص و ثبت شدن اختلال اُتیسم در پرونده پزشکی کودکان، سن بین چهار تا دوازده سال، گذشتن حداقل یک سال از زمان تشخیص اختلال توسط پزشک و مطلع شدن خانواده از اختلال، نظر مساعد والدین مبنی بر شرکت در تحقیق و جلسات گروهی آموزشی، بهره‌مندی والدین از حداقل سواد خواندن و نوشتن، زندگی کردن والدین با همدیگر یا گذشتن حداقل یک سال از طلاق یا فوت پدر خانواده، عدم وجود اختلالات بارز جسمی، حسی یا حرکتی کودک، عدم سابقه بارز سوءمصرف مواد مخدر در کودک یا والدین وی. ملاک‌های خروج از مطالعه نیز شامل این موارد بود: عدم موافقت والدین با شرکت در ادامه روند مطالعه، داشتن بیش از سه جلسه غیبت در جلسات آموزشی.
ابزار پژوهش
در این پژوهش از دو آزمون استفاده گردید:
شاخص تنش والدین (فرم کوتاه)
این مقیاس نسخه کوتاه 36سؤالی از شاخص اصلی تنش فرزند‌پروری است که توسط آبدین تهیه‌شده است [29]. سه زیرمقیاس آشفتگی والدین، تعاملات ناکارآمد والد ـ کودک و ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین در این آزمون وجود دارد. در نمره‌گذاری این شاخص باید توجه کرد که ترتیب قرار گرفتن سؤال‌های زیرمقیاس، در کل مقیاس نامرتب است و روش نمره‌گذاری در همه سؤال‌ها یکسان نیست. نمره‌گذاری آن به این صورت است که از درصد نمره 16 تا 80 در دامنه نرمال، از 81 تا 84 در مرز خطر و از 85 به بالا نیاز به توجه ویژه و درمان خاص دارد. اگر نمره فرد زیر 10 باشد امکان دارد فرد در حالت پاسخ تدافعی قرار گرفته باشد. این پرسش‌نامه در تهران در جامعه مادران عادی کودکان هفت تا دوازده‌ساله اعتبارسازی و پایایی شده است. نتایج آلفای کرونباخ حاکی از آن بود که میزان اعتبار نمره کل تنش والدین و هریک از زیرمقیاس‌های آشفتگی والدین، تعامل ناکارآمد والد ـ کودک و ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین برای کل گروه هنجاری به ترتیب 9/0، 80/0، 84/0، 80/0 به دست آمده است. ضریب اعتبار باز آزمایی در طول هجده روز بعد از اجرای اول، برابر با 75/0 برای نمره کل تنش والدین، 82/0 برای زیر مقیاس آشفتگی والدین، 73/0 برای زیر مقیاس تعامل ناکارآمد والد کودک و 71/0 برای زیر مقیاس ویژگی‌های کودک مشکل‌آفرین بود که این مقادیر همبستگی، بیانگر ثبات نمرات شاخص مقیاس در طول زمان است. روایی هم‌گرا از طریق تعیین ضریب همبستگی با مقیاس سلامت خلقی و پرسش‌نامه مشکلات رفتاری کودکان محاسبه شد [30]. از این آزمون در جهت بررسی تنش مادران قبل و بعد از مداخله بهره بردیم.
آزمون تشخیصی اُتیسم گیلیام (گارز-2)
آزمون گارز چک‌لیستی است که توسط گیلیام برای تشخیص اُتیسم در طیف سنی 3 تا 22 سال ایجاد شده است و می‌تواند به وسیله والدین و متخصصین در مدرسه یا خانه کامل شود. گارز-2 دارای سه خرده‌مقیاس رفتارهای کلیشه‌ای، ارتباط و تعاملات اجتماعی است. این خرده‌مقیاس‌ها دارای پاسخ‌های هیچ‌گاه، به‌ندرت، گاهی اوقات و اغلب هستند که به ترتیب امتیاز صفر، 1، 2 و 3 را به خود اختصاص می‌دهند. این آزمون در مرکز اُتیسم اصفهان به فارسی برگردانده شده و اعتبار صوری و محتوای آن توسط کارشناسان و متخصصان مرکز اُتیسم اصفهان تأیید شده است. برای بررسی اعتبار سازه از پرسش‌نامه گارز استفاده شد که ضریب همبستگی بین این دو پرسش‌نامه 80/0 است و اعتبار تشخیصی آن با مقایسه با صد کودک سالم از طریق آزمون تحلیل تمایز انجام شد. نقطه برش آزمون 52 و حساسیت و ویژگی مقیاس به ترتیب 99 و 100 درصد به دست آمده است. پایایی این مقیاس با استفاده از ضریب آلفای 89/0 برآورده شد. یافته‌ها نشان داد این ابزار پایایی لازم برای غربالگری و تشخیص اُتیسم را دارد [31]. از این آزمون به منظور همتاسازی کودکان در دو گروه آزمایش و کنترل بهره بردیم.
روش اجرا
چهار مرکز به تصادف میان مراکز موجود انتخاب شدند که شامل مراکز اُتیسم اردیبهشت و یاوران زینب و مراکز کاردرمانی مانی و برنا بودند.
سپس طبق ملاک‌های ورود، پرونده‌های کودکان را بررسی کرده و کودکان واجد شرایط را مشخص کردیم. سه خانواده انتخاب و مداخله به صورت کامل انجام شد. این مداخله مختصر به منظور کسب تجربه، یافتن چالش اجرای مداخله و بررسی قابل انجام بودن مداخله صورت گرفت. پس از معرفی موضوع به مادران کودکانی که واجد شرایط بودند و کسب رضایت آن‌ها مبنی بر شرکت در مطالعه، آزمون شاخص تنش فرزند‌پروری و آزمون گارز از مادران گرفته شد.
سپس میان مادران سعی شد بیشترین همتاسازی شامل سن کودک، نمره گارز و سن مادران و تحصیلات مادران صورت بگیرد. همتاسازی نمره تنش مادران به دلیل محدودیت در تعداد نمونه‌ها و حفظ اصل تصادفی‌سازی صورت نگرفت. سپس دو خوشه ساخته شد و از هر خوشه به تصادف یکی را در گروه آزمایش و دیگری را در گروه کنترل قراردادیم. دو گروه آزمایش هشت نفرِ و نیز به همین تعداد گروه کنترل در این مداخله داشتیم. بعد از آن مادران در ده جلسه آموزشی (هر هفته یک جلسه دوساعته) فیلیال‌تراپی با حضور درمانگر شرکت کردند. هم‌زمان والدین هر هفته حداقل یک جلسه بازی‌درمانی در منزل با فرزند خویش اجرا کردند و نتایج آن را در جلسات به درمانگر و سایرین منتقل میکردند. در طی این مدت گروه کنترل به درمان‌های رایج شامل برنامه‌های آموزشی مرکز و دارو درمانی و غیره ادامه می‌داد. بعد از اتمام ده جلسه مداخله، پرسش‌نامه تنش والدین مجدداً از تمامی مادران گرفته شد و نتایج گزارش شد.
ساختار مداخله
مادران در گروه‌های هشت‌نفره در جلسات گروهی فیلیال‌تراپی به صورت جلسات یک تا دوساعته، هفته‌ای یک‌بار شرکت کردند. در این مدت، در جلسه اول آشنایی اولیه میان مادر، صحبت در مورد کودک و احساسات خودشان و آشنایی کلی با اختلال اُتیسم و روش فیلیال‌تراپی، جلسه دوم: اصول پایه برای جلسات بازی، جلسه سوم: مهارت‌ها و روش‌های جلسه بازیِ والد ـ کودک، جلسه چهارم: ساختار نظارت و تعیین حدود، جلسه پنجم: مرورِ مهارت‌های جلسه بازی، جلسه ششم: نظارت و دادن حق انتخاب، جلسه هفتم: نظارت و پاسخ‌های ساختن عزت نفس، جلسه هشتم: نظارت و تشویق در برابر تحسین، جلسه نهم: نظارت و تعمیم مهارت‌ها به مادران گروه آزمایش آموزش داده شد و در جلسه آخر مروری بر تمامی جلسات گذشته و جمع‌بندی صورت گرفت. مادران موظف بودند پس از هر جلسه، یک جلسه 30دقیقه‌ای بازی با کودکانشان داشته باشند و در این زمان، آنچه را در جلسات فیلیال‌تراپی آموخته بودند در حین بازی با کودکشان رعایت کنند. سپس در ابتدای جلسه بَعد درمانگر و مادران به مروری بر مباحث گذشته، پاسخ به سؤالات، بازبینی دفترچه‌های والدگری که می‌بایست برای هر جلسه تکمیل می‌شد و مشاهده فیلم‌های بازی‌های والد ـ کودک می‌پرداختند.
روش تجزیه و تحلیل آماری
پس از پایان دوره‌ی ده‌هفته‌ای مداخله، پرسش‌نامه استرس والدگری مجدداً توسط مادران هر دو گروه تکمیل شد. میانگین نمره‌های تنش والدین و زیرمقیاس‌های آن قبل و بعد از مداخله در هر گروه با آزمون تی زوجی و آزمون تی مستقل مقایسه شد. جهت تعیین اثر مداخله و نمره تنش والدین و زیرمقیاس‌های آن قبل از مداخله بر نمرات بعد از مداخله و میزان اثرگذاری آن‌ها از آنالیزکوواریانس و ضریب اتا استفاده شد. آزمون‌ها در نرم‌افزار SPSS با در نظر گرفتن سطح اطمینان 95 درصد انجام شد.
یافته‌ها
آزمودنی‌ها شامل 9 دختر (5 نفر در گروه آزمایش و 4 نفر در گروه کنترل) و 23 پسر (11 نفر در گروه آزمایش و 12 نفر در گروه کنترل) بودند. آزمودنی‌های گروه کنترل و آزمایش از نظر متغیرهای شغل مادر، میانگین سن مادران، تعداد فرزندان، پایه تحصیلی کودکان، نمره گارز کودکان، جنسیت و میانگین سن کودکان تفاوت معناداری نداشتند (جدول شماره 1).
جهت بررسی نرمال بودن نمرات تنش کل در مرحله پیش‌آزمون و پس‌آزمون از آزمون شاپیرو ویلک استفاده شد. همان‌طور که نتایج تی با دو گروه مستقل در جدول شماره 2 نشان داده شده، در میانگین نمره تنش کل در مرحله پیش‌آزمون در دو گروه تفاوت معنی‌دار آماری وجود نداشت (679/0=P) ولی در مرحله پس‌آزمون تفاوت معنی‌دار وجود داشت (010/0 =P).
همچنین نتایج مربوط به آزمون تی وابسته نشان می‌دهد تفاوت بین نمرات تنش کل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه کنترل معنی‌دار نیست (268/0=P) ولی بین نمرات تنش کل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه آزمایش تفاوت معنی‌دار است (001/0 =P). یافته‌ها حاکی از آن است که فیلیال‌تراپی باعث ایجاد تفاوت و تغییر در گروه آزمایش نسبت به قبل از خود و همچنین نسبت به گروه کنترل شده است.
همچنین نتایج مربوط به آزمون تی وابسته نشان می‌دهد تفاوت بین نمرات تنش کل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه کنترل معنی‌دار نیست (268/0=P) ولی بین نمرات تنش کل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در گروه آزمایش تفاوت معنی‌دار است (001/0 =P). یافته‌ها حاکی از آن است که فیلیال‌تراپی باعث ایجاد تفاوت و تغییر در گروه آزمایش نسبت به قبل از خود و همچنین نسبت به گروه کنترل شده است.
نتیجه آنالیز کوواریانس نشان می‌دهد نمره اولیه تنش بر نمره کل تنش در مرحله بعد از مداخله اثرگذار بوده است؛ طوری که 82 درصد پراکندگی کل را این متغیر تبیین میکند. همچنین بعد از کنترل نمره پیش‌آزمون تنش در نمونه‌ها، میانگین نمره تنش کل در دو گروه تفاوت معنی‌داری داشتند (001/0=P). ضریب اتا نشان می‌دهد مداخله می‌تواند 54 درصد از تغییرات نمره کل تنش را تبیین کند. با توجه به جدول شماره 3، مداخله فیلیال‌تراپی موجب کاهش تنش والدگری مادران شده است.
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان با اختلال اُتیسم انجام شد. یافته‌های آماری نشان می‌دهد تفاوت میانگین در دو گروه بعد از انجام مداخله به صورت قابل‌توجهی متفاوت است که همین امر نشانگر این موضوع است که فیلیال‌تراپی می‌تواند بر کاهش تنش والدگری مادران مؤثر باشد. همچنین با حذف اثر نمرات پیش‌آزمون، نمرات پس‌آزمون بازهم تفاوت معنادار داشتند که می‌تواند تأثیر مثبت فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان مبتلا به اُتیسم را تأیید کند.
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بازی‌درمانی به روش فیلیال‌تراپی می‌تواند تغییر قابل‌توجهی در تنشی که مادران این کودکان تجربه می‌کنند به وجود آورد. بررسی پژوهش‌های انجام‌شده نشان داد مطالعات محدودی تا کنون در ایران به روش فیلیال‌تراپی پرداخته‌اند. علی‌رغم محدود بودن این مطالعات، علاقه به پژوهش در این حیطه در بین محققان رو به افزایش است. در ادامه به تفضیل در مورد مطالعات فیلیال‌تراپی در ایران که روی سایر گروه‌های هدف صورت گرفته است توضیح خواهیم داد.
از جمله آن می‌توان به مطالعه میرزایی پرداخت که نتایج آن همسو با مطالعه حاضر هست. میرزایی در مطالعه‌ای به بررسی تفاوت دو روش بازی‌درمانی رهنمودی و فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه در تهران پرداخته است. نتایج مقایسه این دو روش در آزمون تنش فرزند‌پروری آبیدین نشانگر این مسئله است که هر دو روش منجر به کاهش تنش مادران این کودکان شده است، اما روش فیلیال‌تراپی تأثیر بیشتری داشته است و مقدار تغییرات تنش مادران در گروه فیلیال‌تراپی به مراتب بیشتر بوده است [32]. در پژوهش میرزایی به کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه پرداخته شده است که جامعه هدف متفاوتی با مطالعه حاضر دارد، اما نتایج آن درباره کاهش تنش مادران هم‌خوانی دارد.
در مطالعه‌ای دیگر نجاتی به بررسی تأثیر فیلیال‌تراپی بر بهبود سبک‌های فرزند‌پروری مادران کودکان بیش‌فعال پرداخته است. در این مطالعه تجربی 96 مادر حضور داشتند که سی زوج به صورت تصادفی انتخاب و در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. یافته‌ها پژوهش نشان داد مادران گروه آزمایش کاهش قابل‌توجهی در الگوهای انضباطی ناکارآمد و تغییر سبک فرزند‌پروری در مقایسه با گروه کنترل داشته‌اند. این مطالعه نشان داد که فیلیال‌تراپی بر سبک‌های تربیتی اثر مثبتی دارد [33].
در مطالعه‌ای دیگر سلطانی به بررسی تأثیر آموزش هم‌زمان بازی‌درمانی والد ـ کودک روی بیست نفر از مادران کودکان با اختلال اُتیسم شهر مشهد پرداخته است. در این مطالعه جلسات آموزشی مادران به صورت انفرادی همراه با کودک خودشان انجام می‌گرفت. درنتیجه با وجودی که مادران در این مطالعه از گروه والدین و اثرات مثبت گروه بی‌بهره بودند، بازی‌درمانی باعث افزایش خودکارآمدی و اعتمادبه‌نفس مادران شد [34]. فیلیال‌تراپی در تحقیق سلطانی به صورت انفرادی انجام‌گرفته است که درواقع یکی از اصول مهم فیلیال‌تراپی که مسئله گروهی بودن والدین است مورد غفلت قرارگرفته است. با وجود این، بازهم مادران نتایج مثبتی را گزارش کردند که با تحقیق حاضر هم‌خوانی دارد.
در مطالعه‌ای مقوم به بررسی تأثیر رابطه درمانی والد ـ کودک بر میزان تنش، اضطراب و افسردگی مادران کودکان با اختلال ذهنی خفیف پرداخته است. در این مطالعه نیمه تجربی، سی نفر از مادران کودکان با اختلال ذهنی خفیف شرکت داشتند. نتایج این مداخله نشان داد فیلیال‌تراپی باعث کاهش تنش در مادران کودکان با معلولیت جسمی و ذهنی شد [35]. این مطالعه گروه هدف متفاوتی با مطالعه حاضر دارد اما هدف مشترکی (بررسی اثر فیلیال‌تراپی بر تنش مادران) را دنبال می‌کرده است.
در مطالعه‌ای بکلوف تأثیر فیلیال‌تراپی بر کودکان طیف اختلالات نافذ رشدی را بررسی کرده است. 22 والد کودکان 3 تا 10ساله با این اختلال، در دو گروه کنترل و آزمایش قرار گرفتند. گروه آزمایش، 10 جلسه آموزشی CPRT (یک جلسه دوساعته در هر هفته) دریافت کردند و 7 جلسه بازی با فرزندان خود (یک جلسه 30دقیقه‌ای در هر هفته) انجام دادند. نتایج پژوهش نشان داد گروه آزمایش در مهارت پذیرش نیاز فرزندشان به خودمختاری و استقلال، بهبود چشمگیری به دست آورده بودند و همچنین افزایش در پذیرش کلی فرزندشان را گزارش دادند [36]. نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه با مطالعه حاضر همسوست.
نتیجه‌گیری
اُتیسم اختلالی با ماهیتی پیچیده و علائم و نشانه‌های مختلفی است که گاه روان‌پزشکان و متخصصان را حتی در امر تشخیص با مشکل روبهرو میکند؛ بنابراین یافتن بهترین و اثرگذارترین مسیر درمانی برای خانواده‌های این کودکان دشوار و هزینه‌های آن نیز بسیار است. از طرفی به دلیل خصوصیات خاص این کودکان (حرکات کلیشه‌ای، عدم آغاز ارتباط با سایرین یا ادامه آن، مشکلات حسی ویژه و غیره) خانواده‌ها و به‌خصوص مادران به دلیل نزدیکی بیشتر با کودک، با مشکلات فراوانی ازجمله تنش، افسردگی، هزینه‌های سنگین، عدم درک اجتماعی، عدم مشارکت در فعالیت‌های اجتماعی و صرف وقت بسیار برای آموزش کودک روبهرو هستند. از سوی دیگر اکثر مادران تصور می‌کنند کودک و پیشرفت وی در اولویت اول قرارداد و گاه خود و سلامت روانی و حتی جسمی خود را فراموش می‌کنند که همین امر موجب تأثیرات منفی بر رشد و روند درمان کودکان اُتیسم میشود.
روش فیلیال‌تراپی با محوریت دادن به بازی‌درمانی کودک‌محور، ابزاری بدون محدودیت و آسیب‌های جانبی است که در یک پروسه‌ی زمانی می‌تواند مادر و کودک، هردو را در مسیر درمان پیش ببرد و بار تنش و ناراحتی مادران را با ایجاد پذیرش بیشتر نسبت به کودک کاهش دهد و همچنین به صورت مستقیم و غیرمستقیم روند رشدی و درمانی کودکان را نیز تحت تأثیر تغییرات مثبتی قرار دهد. از طرفی این پروتکل درمانی، اثر سویی ندارد و همه افراد جامعه با فرهنگ‌های مختلف می‌توانند از این پروتکل درمانی بهره ببرند.
مطالعه حاضر نیز نظیر هرگونه تحقیق دیگری دارای محدودیت‌های اجتناب‌ناپذیری بوده است. در ادامه به برخی از این محدودیت‌ها به‌طور خلاصه اشاره میشود. به دلیل اینکه پرسش‌نامه‌ها توسط والدین ارزیابی‌شدند ممکن است علائم را بهتر یا بدتر از وضعیت واقعی ارزیابی کرده باشند. همچنین به موجب برچسب سنگین اُتیسم بسیاری از خانواده‌ها ترس از شرکت در گروه و شناساندن فرزند خود داشتند و در خودبیانگری و اعلام نظرات واقعی امساک میکردند.
این پژوهش محدود به کودکان با اختلال اُتیسم و مادران آن‌هاست، به محققان پیشنهاد میشود روی سایر گروه‌های استثنایی پژوهش انجام گیرد یا تأثیر فیلیال‌تراپی بر پدران کودکان با اختلال اُتیسم مورد مطالعه قرار گیرد. سایر پژوهشگران می‌توانند این پژوهش را در حجم نمونه‌ای بیشتر در کودکان با اختلال اُتیسم انجام دهند. همچنین این پژوهش بدون پیگیری صورت گرفت، محققان می‌توانند چنین مطالعه‌ای را با پیگیری انجام دهند تا تأثیر زمان‌بر نتایج مداخله نیز مشخص شود. این پژوهش محدود به مادران شهر اصفهان بود، محققان بعدی می‌توانند روی سایر شهرها نیز مداخله مشابه را انجام دهند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش با کد اخلاقی IR.USWR.REC.1396.97 به تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی رسید. کدهای اخلاقی شامل حفظ رازها و اطلاعات شخصی شرکت‌کنندگان، توضیح واضح فواید و مضرات مداخله موردنظر، خروج آزاد از مداخله در صورت تمایل و تقبل هزینه‌های ناشی از مداخله در تمامی مراحل مطالعه مدنظر قرار گرفتند.
حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد زهرا کیانی در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی اقتباس شده است.
مشارکت نویسندگان
ایده‌سازی و مفهوم‌سازی: هوشنگ میرزایی و زهرا کیانی؛ تحلیل تحقیق و بررسی: همه نویسندگان؛ بررسی منابع: حسین سورتیجی، زهرا کیانی، الهه ابراهیمی؛ نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی: هوشنگ میرزایی، حسین سورتیجی، زهرا کیانی؛ نظارت: هوشنگ میرزایی، حسین سورتیجی، سمانه حسین زاده؛ مدیریت: هوشنگ میرزایی.
تعارض منافع
بنا‌بر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از کارمندان کلینیک‌های کاردرمانی مانی و برنا و همچنین مراکز اُتیسم یاوران زینب و اردیبهشت مراتب تشکر و قدردانی خود را ابراز کنند.
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان با اختلال اُتیسم انجام شد. یافته‌های آماری نشان می‌دهد تفاوت میانگین در دو گروه بعد از انجام مداخله به صورت قابل‌توجهی متفاوت است که همین امر نشانگر این موضوع است که فیلیال‌تراپی می‌تواند بر کاهش تنش والدگری مادران مؤثر باشد. همچنین با حذف اثر نمرات پیش‌آزمون، نمرات پس‌آزمون بازهم تفاوت معنادار داشتند که می‌تواند تأثیر مثبت فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان مبتلا به اُتیسم را تأیید کند.
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد بازی‌درمانی به روش فیلیال‌تراپی می‌تواند تغییر قابل‌توجهی در تنشی که مادران این کودکان تجربه می‌کنند به وجود آورد. بررسی پژوهش‌های انجام‌شده نشان داد مطالعات محدودی تا کنون در ایران به روش فیلیال‌تراپی پرداخته‌اند. علی‌رغم محدود بودن این مطالعات، علاقه به پژوهش در این حیطه در بین محققان رو به افزایش است. در ادامه به تفضیل در مورد مطالعات فیلیال‌تراپی در ایران که روی سایر گروه‌های هدف صورت گرفته است توضیح خواهیم داد.
از جمله آن می‌توان به مطالعه میرزایی پرداخت که نتایج آن همسو با مطالعه حاضر هست. میرزایی در مطالعه‌ای به بررسی تفاوت دو روش بازی‌درمانی رهنمودی و فیلیال‌تراپی بر تنش مادران کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه در تهران پرداخته است. نتایج مقایسه این دو روش در آزمون تنش فرزند‌پروری آبیدین نشانگر این مسئله است که هر دو روش منجر به کاهش تنش مادران این کودکان شده است، اما روش فیلیال‌تراپی تأثیر بیشتری داشته است و مقدار تغییرات تنش مادران در گروه فیلیال‌تراپی به مراتب بیشتر بوده است [32]. در پژوهش میرزایی به کودکان بیش‌فعال و با کمبود توجه پرداخته شده است که جامعه هدف متفاوتی با مطالعه حاضر دارد، اما نتایج آن درباره کاهش تنش مادران هم‌خوانی دارد.
در مطالعه‌ای دیگر نجاتی به بررسی تأثیر فیلیال‌تراپی بر بهبود سبک‌های فرزند‌پروری مادران کودکان بیش‌فعال پرداخته است. در این مطالعه تجربی 96 مادر حضور داشتند که سی زوج به صورت تصادفی انتخاب و در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. یافته‌ها پژوهش نشان داد مادران گروه آزمایش کاهش قابل‌توجهی در الگوهای انضباطی ناکارآمد و تغییر سبک فرزند‌پروری در مقایسه با گروه کنترل داشته‌اند. این مطالعه نشان داد که فیلیال‌تراپی بر سبک‌های تربیتی اثر مثبتی دارد [33].
در مطالعه‌ای دیگر سلطانی به بررسی تأثیر آموزش هم‌زمان بازی‌درمانی والد ـ کودک روی بیست نفر از مادران کودکان با اختلال اُتیسم شهر مشهد پرداخته است. در این مطالعه جلسات آموزشی مادران به صورت انفرادی همراه با کودک خودشان انجام می‌گرفت. درنتیجه با وجودی که مادران در این مطالعه از گروه والدین و اثرات مثبت گروه بی‌بهره بودند، بازی‌درمانی باعث افزایش خودکارآمدی و اعتمادبه‌نفس مادران شد [34]. فیلیال‌تراپی در تحقیق سلطانی به صورت انفرادی انجام‌گرفته است که درواقع یکی از اصول مهم فیلیال‌تراپی که مسئله گروهی بودن والدین است مورد غفلت قرارگرفته است. با وجود این، بازهم مادران نتایج مثبتی را گزارش کردند که با تحقیق حاضر هم‌خوانی دارد.
در مطالعه‌ای مقوم به بررسی تأثیر رابطه درمانی والد ـ کودک بر میزان تنش، اضطراب و افسردگی مادران کودکان با اختلال ذهنی خفیف پرداخته است. در این مطالعه نیمه تجربی، سی نفر از مادران کودکان با اختلال ذهنی خفیف شرکت داشتند. نتایج این مداخله نشان داد فیلیال‌تراپی باعث کاهش تنش در مادران کودکان با معلولیت جسمی و ذهنی شد [35]. این مطالعه گروه هدف متفاوتی با مطالعه حاضر دارد اما هدف مشترکی (بررسی اثر فیلیال‌تراپی بر تنش مادران) را دنبال می‌کرده است.
در مطالعه‌ای بکلوف تأثیر فیلیال‌تراپی بر کودکان طیف اختلالات نافذ رشدی را بررسی کرده است. 22 والد کودکان 3 تا 10ساله با این اختلال، در دو گروه کنترل و آزمایش قرار گرفتند. گروه آزمایش، 10 جلسه آموزشی CPRT (یک جلسه دوساعته در هر هفته) دریافت کردند و 7 جلسه بازی با فرزندان خود (یک جلسه 30دقیقه‌ای در هر هفته) انجام دادند. نتایج پژوهش نشان داد گروه آزمایش در مهارت پذیرش نیاز فرزندشان به خودمختاری و استقلال، بهبود چشمگیری به دست آورده بودند و همچنین افزایش در پذیرش کلی فرزندشان را گزارش دادند [36]. نتایج به‌دست‌آمده از این مطالعه با مطالعه حاضر همسوست.
نتیجه‌گیری
اُتیسم اختلالی با ماهیتی پیچیده و علائم و نشانه‌های مختلفی است که گاه روان‌پزشکان و متخصصان را حتی در امر تشخیص با مشکل روبهرو میکند؛ بنابراین یافتن بهترین و اثرگذارترین مسیر درمانی برای خانواده‌های این کودکان دشوار و هزینه‌های آن نیز بسیار است. از طرفی به دلیل خصوصیات خاص این کودکان (حرکات کلیشه‌ای، عدم آغاز ارتباط با سایرین یا ادامه آن، مشکلات حسی ویژه و غیره) خانواده‌ها و به‌خصوص مادران به دلیل نزدیکی بیشتر با کودک، با مشکلات فراوانی ازجمله تنش، افسردگی، هزینه‌های سنگین، عدم درک اجتماعی، عدم مشارکت در فعالیت‌های اجتماعی و صرف وقت بسیار برای آموزش کودک روبهرو هستند. از سوی دیگر اکثر مادران تصور می‌کنند کودک و پیشرفت وی در اولویت اول قرارداد و گاه خود و سلامت روانی و حتی جسمی خود را فراموش می‌کنند که همین امر موجب تأثیرات منفی بر رشد و روند درمان کودکان اُتیسم میشود.
روش فیلیال‌تراپی با محوریت دادن به بازی‌درمانی کودک‌محور، ابزاری بدون محدودیت و آسیب‌های جانبی است که در یک پروسه‌ی زمانی می‌تواند مادر و کودک، هردو را در مسیر درمان پیش ببرد و بار تنش و ناراحتی مادران را با ایجاد پذیرش بیشتر نسبت به کودک کاهش دهد و همچنین به صورت مستقیم و غیرمستقیم روند رشدی و درمانی کودکان را نیز تحت تأثیر تغییرات مثبتی قرار دهد. از طرفی این پروتکل درمانی، اثر سویی ندارد و همه افراد جامعه با فرهنگ‌های مختلف می‌توانند از این پروتکل درمانی بهره ببرند.
مطالعه حاضر نیز نظیر هرگونه تحقیق دیگری دارای محدودیت‌های اجتناب‌ناپذیری بوده است. در ادامه به برخی از این محدودیت‌ها به‌طور خلاصه اشاره میشود. به دلیل اینکه پرسش‌نامه‌ها توسط والدین ارزیابی‌شدند ممکن است علائم را بهتر یا بدتر از وضعیت واقعی ارزیابی کرده باشند. همچنین به موجب برچسب سنگین اُتیسم بسیاری از خانواده‌ها ترس از شرکت در گروه و شناساندن فرزند خود داشتند و در خودبیانگری و اعلام نظرات واقعی امساک میکردند.
این پژوهش محدود به کودکان با اختلال اُتیسم و مادران آن‌هاست، به محققان پیشنهاد میشود روی سایر گروه‌های استثنایی پژوهش انجام گیرد یا تأثیر فیلیال‌تراپی بر پدران کودکان با اختلال اُتیسم مورد مطالعه قرار گیرد. سایر پژوهشگران می‌توانند این پژوهش را در حجم نمونه‌ای بیشتر در کودکان با اختلال اُتیسم انجام دهند. همچنین این پژوهش بدون پیگیری صورت گرفت، محققان می‌توانند چنین مطالعه‌ای را با پیگیری انجام دهند تا تأثیر زمان‌بر نتایج مداخله نیز مشخص شود. این پژوهش محدود به مادران شهر اصفهان بود، محققان بعدی می‌توانند روی سایر شهرها نیز مداخله مشابه را انجام دهند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش با کد اخلاقی IR.USWR.REC.1396.97 به تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی رسید. کدهای اخلاقی شامل حفظ رازها و اطلاعات شخصی شرکت‌کنندگان، توضیح واضح فواید و مضرات مداخله موردنظر، خروج آزاد از مداخله در صورت تمایل و تقبل هزینه‌های ناشی از مداخله در تمامی مراحل مطالعه مدنظر قرار گرفتند.
حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه کارشناسی ارشد زهرا کیانی در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی اقتباس شده است.
مشارکت نویسندگان
ایده‌سازی و مفهوم‌سازی: هوشنگ میرزایی و زهرا کیانی؛ تحلیل تحقیق و بررسی: همه نویسندگان؛ بررسی منابع: حسین سورتیجی، زهرا کیانی، الهه ابراهیمی؛ نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی: هوشنگ میرزایی، حسین سورتیجی، زهرا کیانی؛ نظارت: هوشنگ میرزایی، حسین سورتیجی، سمانه حسین زاده؛ مدیریت: هوشنگ میرزایی.
تعارض منافع
بنا‌بر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از کارمندان کلینیک‌های کاردرمانی مانی و برنا و همچنین مراکز اُتیسم یاوران زینب و اردیبهشت مراتب تشکر و قدردانی خود را ابراز کنند.
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812، 09941095452 (زمان تماس شنبه تا چهار شنبه ۸ صبح تا ۱۴ بعد از ظهر)
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
