دوره 20، شماره 3 - ( پائیز 1398 )                   دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Basharpoor S, Amani S, Narimani M. The Effectiveness of Narrative Exposure Therapy on Improving Posttraumatic Symptoms and Interpersonal Reactivity in Patients With Cancer. jrehab. 2019; 20 (3) :230-241
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2510-fa.html
بشرپور سجاد، امانی شعله، نریمانی محمد. اثربخشی مواجهه‌درمانی روایتی بر بهبود علائم پس‌آسیبی و واکنش‌پذیری بین‌فردی در بیماران مبتلا به سرطان. مجله توانبخشی. 1398; 20 (3) :230-241

URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2510-fa.html


1- گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه محقق اردبیلی، اردبیل، ایران. ، basharpoor_sajjad@yahoo.com
2- گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه محقق اردبیلی، اردبیل، ایران.
متن کامل [PDF 3242 kb]   (377 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (815 مشاهده)
متن کامل:   (335 مشاهده)
مقدمه
سرطان شاخه‌ای از بیماری‌هاست که در آن گروهی از سلول‌های بدن دچار تکثیر غیرکنترل‌شده می‌شوند و می‌توانند در مراحل بعدی به دیگر بافت‌ها و ارگان‌ها مجاور حمله‌ور شوند و سرانجام موجب متاستاز و گسترش در کل بدن از طریق سیستم لنفاوی و عروق خونی شوند [1]. این ویژگی تومورهای سرطانی را از دیگر تومورهای خوش‌خیم جدا می‌کند [2].
 با وجود پیشرفت‌های درخور توجه علم پزشکی، سرطان همچنان به عنوان یکی از مهم‌ترین بیماری‌های قرن، در بین علل مرگ‌و‌میر بعد از بیماری‌های قلب و عروق در رتبه دوم قرار دارد. در حال حاضر هر سال بیش از هفت میلیون نفر در جهان در اثر سرطان جان خود را از دست می‌دهند و پیش‌بینی می‌شود که تعداد موارد ابتلا به این بیماری تا سال 2020، سالانه از 10 میلیون نفر به 20 میلیون نفر برسد [3]. با پیشرفت بیماری سرطان، بیماران در معرض انواع گوناگونی از ناراحتی‌ها قرار می‌گیرند که این مشکلات اغلب به صورت اضطراب، افسردگی و ناامیدی نمایان می‌شود. سرطان به عنوان یک بیماری فلج‌کننده و صعب‌العلاج در جامعه تلقی می‌شود که استقلال و توانایی فرد را برای ایفای نقش مهم در خانواده و اجتماع تهدید می‌کند و فرد را به سوی احساس فقدان شایستگی و اطمینان از خود سوق می‌دهد [4].
سرطان یک بیماری جسمی است که در کنار علائم جسمانی، درماندگی روان‌شناختی در طی دوره درمان و همچنین در پایان دوره‌های درمان پزشکی را به همراه دارد که این بیماران را با نمای تازه‌ای از زندگی جدید به عنوان یک بازمانده از سرطان مواجهه می‌کند. چنین مشکلاتی از طریق تأثیر منفی بر کنش‌های روان‌شناختی و افزایش تنیدگی ناشی از بیماری سرطان، قابلیت فرد را برای سازگاری عمومی کاهش می‌دهند، بر نظام ایمنی بدن این بیماران و درنتیجه توانایی بهبود جسمانی تأثیر منفی می‌گذارند و به محدودیت‌هایی در کنش‌ورزی جنبه‌های مختلف زندگی آن‌ها منجر می‌شود. تشخیص سرطان و به دنبال آن تحمل درمان‌های طولانی و فشرده معمولاً یک تجربه استرس‌زا به حساب می‌آید [5].
انجمن روان‌پزشکی آمریکا در سال 1994 برای اولین‌بار بیماری‌های تهدید‌کننده زندگی مانند سرطان را به عنوان عامل استرس‌زا که می‌تواند اختلال استرس پس از سانحه را ایجاد کند در نظر گرفته است [6]. در 3 الی 19 درصد درمان‌شدگان سرطان پستان، اختلال استرس پس از سانحه گزارش شده است که نسبت به جمعیت عادی، درصد درخور توجهی است [7]. اختلال استرس پس از سانحه بعد از یک رویداد تروماتیک روی می‌دهد که در آن فرد باور دارد در معرض خطر بدنی جدی قرار دارد یا جانش در معرض خطر است. این اختلال زمانی تشخیص‌ داده می‌شود که فرد به رویداد تروماتیک با ترس، وحشت و احساس درماندگی واکنش نشان می‌دهد و نشانه‌ها را در طول زمان دوباره تجربه می‌کند یا نشانه‌های اجتناب و برانگیختگی افراطی دارد [8].
نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه به چهار دسته تقسیم می‌شوند؛ تغییرات مداوم در خلق و شناخت، تجربه مجدد رویداد آسیب‌زا، اجتناب و افزایش برانگیختگی. تجربه مجدد در افراد مبتلا به سرطان را می‌توان موقعیت‌هایی دانست که تداعی‌کننده تشخیص بیماری و مراحل درمان آن است که موجب واکنش‌های منفی نسبت به آن موقعیت‌ها می‌شود. بین تجربه مجدد رویدادها برای افراد مبتلا به سرطان همچنین ممکن است واکنش‌های اجتناب نیز وجود داشته باشد که به صورت اجتناب از محرک‌های تداعی‌کننده بیماری است. اجتناب عبارت است از تمایل‌نداشتن برای تجربه رویدادهای خصوصی دردناک و آزارنده همراه با تلاش‌هایی برای کنترل و سرکوبی شکل و فراوانی این رویدادهای خصوصی و زمینه‌هایی که این موقعیت‌ها ایجاد می‌کنند [9]. 
اسمیت در پژوهشی دریافت که اجتناب باعث بسیاری از اشکال آسیب‌شناسی روانی از جمله سوء‌استفاده دارویی، اختلال وسواس فکری‌عملی، اختلال وحشت‌زدگی و اختلال استرس پس از سانحه می‌شود [10]. افزایش برانگیختگی به صورت گوش‌به‌زنگی و افزایش حساسیت نسبت به واکنش‌های بدنی بعد از بیماری است که در این مورد هریک از واکنش‌های بدنی را نشانه بیماری در نظر می‌گیرند [11].
 به طور کلی، تشخیص سرطان، موجب بروز مشکلات هیجانی، عاطفی و درماندگی روان‌شناختی عمیقی در بیماران می‌شود. برخی از دلایل بروز این مشکلات، معانی ضمنی این تشخیص در ذهن بیمار از قبیل احتمال بدشکلی بدنی، درد، مشکلات مالی و اجتماعی، ازدست‌دادن میل جنسی، کاهش فعالیت اجتماعی، از‌هم‌گسیختگی ساختار خانواده، وابستگی به اطرافیان، عود مجدد بیماری، نگرانی درباره آینده مبهم، مرگ و فرایند مردن است [12]. 
تمامی این مشکلات و مسائل مربوط به تشخیص و درمان سرطان به ایجاد استرس روانی زیاد در افراد منجر می‌شود و همانند دیگر بیماری‌های مزمن جسمی، سرطان نیز با تنیدگی و استرس فزاینده ارتباط دارد. استرس حالتی است که به احتمال قریب به یقین سبب آشفتگی در کارکردهای روان‌شناختی یا فیزیولوژیک بهنجار بیشتر افراد می‌شود. استرس شامل هر چیزی است که بقای فرد را با خطر و تهدید روبه‌رو می‌کند و واکنش بدن به آن شامل به‌راه‌انداختن مجموعه‌ای از پاسخ‌هاست که تلاش می‌کنند اثر عامل استرس را کاهش دهند و تعادل بدن را به حالت اولیه بازگردانند. هرچه فرد بیشتر در معرض استرس‌ها و تنیدگی‌های ناشی از سرطان باشد، عوارض منفی روان‌شناختی و فیزیولوژیک در آن‌ها بیشتر خواهد بود و این امر سبب می‌شود کارکرد سیستم ایمنی فرد کاهش یابد و در مقابله مؤثر با بیماری دچار مشکل شود [13].
 این بیماری، مزمن و تهدید‌کننده زندگی است و تأثیرات روان‌شناختی و تأثیرات فیزیکی روی بیماران دارد و به ابعاد زیادی از زندگی آن‌ها همچون روابط خانوادگی، تمایلات جنسی، کار و مراقبت از خود آسیب می‌رساند. به طور کلی تشخیص سرطان، استرس حادی را به فرد تحمیل می‌کند و پرواضح است که طولانی‌شدن درمان‌های سرطان استرس حاد را تبدیل به استرس مزمن می‌کند و درنهایت آشفتگی و دلتنگی‌های روان‌شناختی را برای فرد ایجاد می‌کند [14]. بحران‌های ناشی از سرطان، سبب تعادل‌نداشتن و ناهماهنگی فکر، جسم و روان می‌شود، اما بیشترین حالت در این دوره برای بیمار حس ناامیدی و استرس است [15]. 
نوری‌تیرتاشی و کاظمی در پژوهشی به این نتیجه رسیدند که میزان اضطراب، استرس هویت منفی و نمرات کل علائم روان شناختی در بیماران مبتلا به سرطان زیاد است [16]. نتایج مطالعه مقصودی و صالحی‌نژاد نیز نشان داد دریافت حمایت اجتماعی در بیماران سرطانی ارتباط مستقیمی با کیفیت زندگی آن‌ها دارد [17]. استرس، اضطراب و افسردگی همراه با تشخیص سرطان، واکنش‌های متفاوتی را در افراد مبتلا به استرس، موجب می‌شود. آنچه در فرایند بیماری‌های مرتبط با استرس بیش از خود استرس و شدت آن اهمیت دارد، نوع واکنش و مقابله فرد در برابر عامل استرس‌زاست. بسیاری از افراد همراه با تشخیص سرطان دچار عوارض منفی ناشی از استرس تجربه‌شده هستند. افسردگی، اضطراب و مشکلات روان‌شناختی از شایع‌ترین نشانه‌هایی است که بعد از تشخیص سرطان گزارش شده است [18، 19]. 
بیشتر بیماران مبتلا به سرطان و خانواده‌های آن‌ها بعد از تشخیص و درمان سرطان با آن سازگار می‌شوند. با این حال تجارب و خاطرات آن‌ها از این بیماری همچنان ادامه دارد که ممکن است موجب تداخل در درمان آن‌ها شود [5]. در درمان بیماری سرطان، علاوه بر درمان‌های دارویی مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی باید به درمان روان‌شناختی این بیماران هم توجه ویژه‌ای شود. سال‌هاست درمان‌های شناختی‌رفتاری به عنوان یکی از روش‌های مؤثر بر مشکلات روان‌شناختی افراد مبتلا به سرطان مطرح است. ایزدی‌اجیرلو، بهمنی و قنبری در مطالعه‌ای به این نتیجه رسیدند که روش مداخله شناختی‌رفتاری در تقویت عزت نفس و اصلاح تصویر بدن در زنان مبتلا به سرطان سینه مؤثر است [20].
 امانی، مظاهری، نجاتی و شمسیان نشان دادند توان‌بخشی شناختی کارکردهای اجرایی در ارتقای امید به زندگی نوجوانان نجات‌یافته از سرطان خون با سابقه شیمی‌درمانی تأثیر درخور توجهی دارد [21]. نتایج مطالعه قمری، فتحی و صنوبر نیز حاکی از تأثیر تصویرسازی ذهنی بر کاهش خشم کودکان مبتلا به سرطان است [22]. مواجهه درمانی روایتی یکی از انواع مداخلات شناختی‌رفتاری است که به طور اختصاصی برای درمان اختلال استرس پس از سانحه مرتبط با سرطان می‌تواند کاربرد داشته باشد. مواجهه درمانی روایتی یک مداخله کوتاه‌مدت جمعی‌فرهنگی است که در کارهای میشل وایت ریشه دارد و برای کاهش نشانه‌های استرس پس از سانحه در افرادی که تجارب آسیب‌زایی چون خشونت، شکنجه، جنگ، تجاوز جنسی و حوادث طبیعی را تجربه کرده‌اند، استفاده می‌شود. این درمان شکلی از مواجهه است که در آن بازماندگان حادثه آسیب‌زا به گفتن جزئیات حادثه ترغیب می‌شوند. در این درمان بیماران با همکاری درمانگر، ساختاری از ترتیب وقوع حوادث زندگی خود را با تمرکز بر رویدادهای آسیب‌زا مفهوم‌سازی می‌کنند [23].
یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهد مردم بخش زیادی از تجارب روزمره خود را با دیگران درمیان می‌گذارند. ولی از درمیان‌گذاشتن بخش وسیعی از تجارب زندگی با دیگران خودداری می‌کنند. برخی از این تجارب به قدری دردناک هستند که یادآوری و صحبت درباره آن‌ها بسیار دشوار است [24]. نتایج مطالعه نوری‌تیرتاشی و کاظمی نشان داد فرایندهای جلسات روایت‌درمانی باعث افزایش تمایل به بخشودگی در زنان دارای تعارضات زناشویی می‌شود [16]. نخجوانی و گرگری به این نتیجه رسیدند که روش افشای هیجانی به شیوه گفتاری و نوشتاری بر کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان سینه مؤثر بوده‌ است [18].
 آدنایور، کاتانی و گلا با بررسی مواجهه درمانی روایتی برای نشانه‌های مرتبط با اختلال نشان دادند که این درمان به بیماران امکان می‌دهد به ارزیابی دوباره خطر واقعی در وضعیت فعلی بپردازند و این امر درنهایت موجب کاهش نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه در آن‌ها می‌شود [25]. در پژوهش فرسون تأثیر مواجهه درمانی روایتی بر نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه بر قربانیان خشونت‌های جمعی و شکنجه که اغلب چندین سال مورد صدمات متعدد بودند، بررسی شد. در این مطالعه مشخص شد درمان مد‌نظر باعث کاهش درخور توجه علائم اختلال استرس پس از سانحه در آن‌ها می‌شود [26].
 همچنین القمدی، هانت و توماس در بررسی‌ اثربخشی این روش درمانی روی مأموران آتش‌نشانی که در معرض رویدادهای آسیب‌زا قرارگرفته و دچار اختلال استرس پس از سانحه شده بودند، نشان دادند درمان شرایطی فراهم می‌کند که آزمودنی‌ها به برون‌ریزی هیجانی می‌پردازند و از میزان هیجانات و آسیب‌پذیر‌بودن حوادث آسیب‌زا کاسته و این امر درنهایت به کاهش علائم کلی آن‌ها منجر می‌شود [27]. 
درمجموع، شواهد موجود نشان می‌دهد بیماران مبتلا به سرطان از علائم اختلال استرس پس از سانحه رنج می‌برند که به عنوان عامل مزاحمی برای درمان موفقیت‌آمیز آن‌ها به حساب می‌آید، یکی از روش‌های درمانی این علائم، مواجهه درمانی روایتی است که تاکنون درباره جامعه‌های هدف غیر از بیماران سرطانی اثربخشی آن نشان داده شده است که تعیین اثربخشی این روش درمانی روی بیماران سرطانی نیز می‌تواند گام مهمی برای کاهش عوارض پس‌آسیبی آن‌ها و درنهایت کوتاه‌کردن دوره درمان آن‌ها باشد. در پژوهش‌های ذکرشده مواجهه درمانی روایتی روی علائم روان‌شناختی پس‌آسیبی مؤثر بوده است، اما کارآمدی این مداخله درمانی روی جامعه بیماران سرطان تاکنون مطالعه نشده است.
 با توجه به اینکه ابتلا به سرطان به عنوان یک حادثه آسیب‌زا قلمداد می‌شود، پژوهش حاضر درصدد بررسی این موضوع است که این درمان روی کاهش علائم پس‌آسیبی در این بیماران نیز می‌تواند مفید باشد. بنابراین، این مطالعه درصدد پاسخگویی به این سؤال است که آیا مواجهه درمانی روایتی بر بهبود علائم پس‌آسیبی و واکنش‌پذیری بین‌فردی افراد با اختلال استرس پس از سانحه مرتبط با سرطان مؤثر است؟
روش بررسی
این پژوهش از نوع تحقیقات آزمایشی با طرح پیش‌آزمون و پس‌آزمون با گروه کنترل است. جامعه آماری این پژوهش را تمام بیماران مبتلا به سرطان با اختلال استرس پس از سانحه تشکیل دادند که در فاصله زمانی اول تیر تا اواسط شهریور سال 1395 در بخش خون و انکولوژی بیمارستان مطهری فولادشهر اصفهان بستری شدند و درمان‌های تکمیلی و نگهدارنده شیمی‌درمانی و رادیولوژی را آغاز کرده‌ بودند (63=N).   ن30نفر از این افراد به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند و در دو گروه کنترل و آزمایش (15=n)، جایگزین شدند. برای جمع‌آوری داده‌ها از ابزارهای زیر استفاده شد. 
مقیاس اختلال استرس پس از سانحه می‌سی‌سی‌پی
 مقیاس اختلال استرس پس از سانحه می‌سی‌سی‌پی را نوریس و رید تهیه کردند و در سال 1382 گودرزی در ایران آن را اعتباریابی کرده است. این مقیاس 39 آیتم و چهار خرده‌مقیاس خاطرات رخنه‌کننده، مشکل در ارتباطات بین‌فردی، ناتوانی ‌در کنترل‌ عاطفی و فقدان ‌و ‌افسردگی دارد. این مقیاس در 5 درجه به شیوه لیکرت نمره‌گذاری می‌شود. در این مقیاس حداقل نمره 39 و حداکثر نمره 195 است. نمرات کمتر از 65 بیانگر اختلال استرس پس از سانحه خفیف، نمره 65 تا 130 اختلال استرس پس از سانحه متوسط و بیشتر از 130 نشانه اختلال استرس پس از سانحه شدید است. گودرزی و همکاران پایایی از نوع بازآزمایی این مقیاس را 0/97، همسانی درونی با آلفای کرونباخ را 0/94، حساسیت آن را 0/93 و کارایی آن را 0/90 گزارش داده‌اند. در ایران نیز پایایی آزمون بر اساس همسانی درونی 0/92، بر اساس روش دو‌نیمه‌کردن 0/92، بر اساس روش بازآزمایی 0/91و روایی آن 0/82 ارزیابی شده است [28].
شاخص واکنش‌پذیری بین‌فردی
شاخص واکنش‌پذیری بین فردی را دیویس به منظور سنجش رفتارهای بین‌فردی تدوین کرده است. این پرسش‌نامه 28 ماده دارد و هر آزمودنی به این ماده‌ها به صورت پنج‌گزینه‌ای از 1 (من را خیلی خوب توصیف نمی‌کند) تا 5 (من را خیلی خوب توصیف می‌کند) پاسخ می‌دهد. این پرسش‌نامه واکنش‌پذیری بین‌فردی را در چهار خرده‌مقیاس خیال‌پردازی، همدلی، داشتن دید وسیع و آشفتگی شخصی ارزیابی می‌کند. ضریب آلفای کرونباخ این شاخص در دامنه‌ای از 0/75 تا 0/82 و ضریب اعتبار آن 0/85 گزارش شده است [29].
روش کار
روند جمع‌آوری اطلاعات در این مطالعه به این صورت بود که بعد از گرفتن مجوز از دانشگاه محقق اردبیلی و مراجعه به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان درنهایت به بخش خون و انکولوژی بیمارستان مطهری شهر فولادشهر اصفهان مراجعه شد. سپس لیست تمامی بیماران با تشخیص سرطان در اختیار قرار گرفت و بعد از مراجعه به آن‌ها در محل بخش و تبیین اهداف پژوهش، مقیاس اختلال استرس پس از سانحه می‌سی‌سی‌پی و واکنش‌پذیری بین‌فردی روی کل 63 بیماری بستری در بخش اجرا شد و بعد از جمع‌آوری داده‌ها، تعداد 30 نفر از بین این افراد که نمره برش بیشتر از 65 در مقیاس اختلال استرس پس از سانحه می‌سی‌سی‌پی دریافت کرده بودند و تشخیص بدخیم داشتند، انتخاب شدند. 
در مرحله بعد مصاحبه بالینی ساختاریافته برای تشخیص علائم اختلال استرس پس از سانحه بر اساس معیارهای DSM-5 روی آن‌ها اجرا شد و بعد از تأیید تشخیص، اعضای نمونه به دو گروه آزمایش و کنترل (هرکدام به تعداد 15 نفر) تقسیم شدند. سپس، مواجهه درمانی روایتی به مدت شش جلسه 90‌دقیقه‌ای به صورت هفته‌ای یک بار در طول 2 ماه روی گروه آزمایش اجرا شد، ولی گروه کنترل هیچ مداخله‌ای دریافت نکردند. از آنجا که جلسات مداخله با هماهنگی آزمودنی‌ها تعیین می‌شد، تمامی آزمودنی‌های تا اتمام دوره درمان در جلسات مشارکت کردند.
 از بین گروه کنترل نیز آن‌هایی که در جلسه پس‌آزمون مشارکت نکردند، در محل سکونت خود به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دادند. داشتن نمره بیشتر از 65 در مقیاس اختلال استرس پس از سانحه، نداشتن عمل جراحی در فاصله یک ماه آینده، جزء معیارهای ورود به مطالعه و شدت زیاد بیماری و تمایل‌نداشتن به همکاری در پژوهش نیز جزء ملاک‌های خروج از مطالعه در ابتدای انتخاب آزمودنی‌ها بود. غیبت بیش از دو جلسه در درمان نیز معیار خروج از مطالعه در مرحله درمان بود. برای رعایت ملاحظات اخلاقی، تمامی آزمودنی‌ها به صورت داوطلبانه و با رضایت کتبی خود در پژوهش شرکت کردند و در هر مرحله از پژوهش می‌توانستند از آن خارج شوند. 
همچنین به آزمودنی‌های گروه کنترل نیز گفته شد بعد از اتمام پژوهش در صوت تمایل می‌توانند در جلسات درمانی که برای کاهش علائم پس‌آسیبی آن‌هاست، به صورت رایگان شرکت کنند. پس از اتمام جلسات اجرای درمان، هر دو گروه به مقیاس می‌سی‌سی‌پی و واکنش‌پذیری بین‌فردی به عنوان پس‌آزمون پاسخ دادند. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از تحلیل کوواریانس چند‌متغیری (مانکوا) استفاده شد.
برنامه آموزش جلسات روایت‌درمانی شامل شش جلسه (هر هفته یک جلسه 90‌دقیقه‌ای) بود که عناوین جلسات آن شامل این موارد زیر بود: جلسه اول، آشنایی با اعضا و بیان منطق و اهداف جلسات آموزشی و ارائه مدل درمانی‌آموزشی؛ جلسه دوم، توصیف داستان زندگی بر حسب تاریخچه به قصد تشخیص قصه مسلط داستان زندگی فرد؛ جلسه سوم، گوش‌دادن دقیق به جزئیات زبان مراجع، نام‌گذاری مشترک مشکل با توجه به اولویت واژه‌ها و استعاره‌های مراجع، استفاده از زبان برون‌سازی مشکل و بررسی روایت بیان‌شده هریک از اعضا از دید دیگر اعضای گروه؛ جلسه چهارم، به‌چالش‌کشیدن داستان و ارائه یک دورنمای توضیحی خارج از مشکل به افراد؛ به طوری که آن‌ها بین خود و مشکل تفاوت قائل شود؛ جلسه پنجم، معنادهی مجدد و زدن برچسب جدید برای مشکل و مطرح‌کردن روایت‌های جایگزین و مرجح، تشویق اعضا به رفتارهای مغایر با داستان سرشار از مشکل در فاصله بین جلسات از طریق پرسش از مراجع درباره استثناها و موارد منحصربه‌فرد و بسط این موارد به زمان حال، آموزش مهارت‌های حرف‌زدن (هریک از اعضا خودشان حرف بزنند و اطلاعات حسی خودشان را بیان کنند، مهارت گوش‌دادن و درخواست از مراجع برای خلق موقعیت‌های معجزه‌ای (از طریق تکنیک پرسش معجزه‌ای)؛ جلسه ششم، گفت‌وگو درباره تجربه‌های مثبت و روایت‌های جایگزین و تأیید و تصدیق روایت‌های جایگزین، ارزیابی نتایج حاصل از روایت‌درمانی و رفع نقایص و اجرای یک جلسه پیگیری برای بررسی تغییرات ایجاد‌شده و اجرای پس‌آزمون. بیشتر کار روایت‌درمانی شامل گفتن و دوباره‌گویی است. درمان، زمانی پایان می‌یابد که مراجع احساس کند روایتش تغییر کرده‌ است. 
یافته‌ها 
30 بیمار سرطانی با علائم اختلال استرس پس از سانحه در دو گروه آزمایش و کنترل هر کدام به تعداد 15 نفر در این مطالعه شرکت داشتند. میانگین و انحراف معیار سن آزمودنی‌های گروه کنترل 43/33 و گروه آزمایش 42/35 بود. از نظر تحصیلات 6/7درصد ابتدایی، 30 درصد سیکل، 6/7درصد دیپلم و 6/7 درصد لیسانس بودند. مدت‌زمان تشخیص بیماری، 30 درصد کمتر از 12 ماه، 6/7 درصد کمتر از 6 ماه، 10 درصد کمتر از 15 ماه و 5 درصد کمتر از 20 ماه بود. 
از نظر شغل 38 درصد خانه‌دار، 8/7 درصد کارمند و 3/7درصد شغل آزاد داشتند. 18 نفر سرطان سینه، 7 نفر سرطان معده، 4 نفر سرطان خون و 1 نفر سرطان ریه داشتند. از نظر میزان درآمد 1/7 درصد کمتر از 300 هزار تومان، 11/7 درصد بین 300 تا500 تومان، 16/7 درصد بین500 تا800 هزا تومان. 20 درصد بیشتر از یک میلیون تومان درآمد داشتند.
نتایج جدول شماره 1 میانگین و انحراف معیار نمرات پیش‌آزمون و پس‌آزمون دو گروه از آزمودنی‌ها در نمره کلی و خرده‌مقیاس‌های مقیاس اختلال استرس پس از سانحه را نشان می‌دهد. 



همان‌طور که جدول شماره 2 نشان می‌دهد بعد از کنترل اثرات پیش‌آزمون، تفاوت معناداری بین میانگین نمرات پس‌آزمون هریک از خرده‌مقیاس‌های خاطرات رخنه‌کننده (0/005>P ؛ F=53/9)، ارتباط بین‌فردی (0/002>P؛ 11/35=F)، ناتوانی در کنترل عاطفه (0/01>P؛ 7/88=F) و فقدان و افسردگی (0/04>P؛ 4/26=F) وجود دارد. 
مطابق جدول شماره 3 نتایج تحلیل کوواریانس نشان می‌دهد که بعد از کنترل اثرات پیش‌آزمون، تفاوت آماری بین میانگین نمرات دو گروه آزمایش و کنترل، در ابعاد همدلی (0/02>P؛ 5/19=F) و آشفتگی شخصی (0/01>P؛ 7/91=F) وجود دارد، اما در میانگین نمرات پس‌آزمون آزمودنی‌ها در خرده‌مقیاس‌های خیال‌پردازی (0/93>P؛ 0/747=F) و داشتن دید وسیع ( 0/63>P؛ 83/0=F)، تفاوت معناداری بین میانگین دو گروه به دست نیامد.
مطابق جدول شماره 4، نتایج تحلیل کوواریانس نشان می‌دهد بعد از کنترل اثرات پیش‌آزمون، تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین نمرات دو گروه آزمایش و کنترل، در نمره کل مقیاس استرس پس از سانحه (0/01>P؛0/65=F) وجود دارد، ولی در نمره کلی واکنش‌پذیری بین‌فردی (0/09>P؛ 0/01=F) تفاوت آماری معناداری بین میانگین دو گروه به دست نیامد.












 
بحث
ابتلا به سرطان بسیار ناراحت‌کننده است و موقعیتی استرس‌زا برای همه افراد به‌خصوص، افراد درگیر با این بیماری ایجاد می‌کند. پژوهش حاضر، با هدف بررسی اثربخشی مواجهه درمانی روایتی بر کاهش علائم پس‌آسیبی و واکنش‌پذیری بین‌فردی بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه مرتبط با سرطان انجام گرفت. نتایج به‌دست‌آمده نشان داد مواجهه درمانی روایتی بر کاهش نمره کلی علائم اختلال استرس پس از سانحه و مؤلفه‌های آن شامل، خاطرات‌رخنه‌کننده، ارتباطات‌‌بین‌فردی، ناتوانی ‌در کنترل‌ عاطفه و فقدان و افسردگی بیمارن مبتلا به سرطان مؤثر است. این نتایج همسو با یافته‌های قبلی است که اثربخشی مواجهه درمانی روایتی را در جوامع هدف دیگری تأیید کرده‌اند[25-27، 30]. 
همچنین در پژوهشی که با هدف تأثیر مواجهه درمانی روی زنان مبتلا به سرطان با تشخیص اختلال استرس پس از سانحه انجام شد، نتایج نشان داد این درمان تأثیر مثبتی بر کاهش شاخص‌های فیزیولوژیک زنان مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه مرتبط با سرطان دارد و موجب بهبود علائم فیزیولوژیک مرتبط با استرس در این زنان شد [31]. 
داکر از درمان روایتی به عنوان یک روش درمانی برای زنانی که تجربه‌های متعددی از خشونت جنسی و سوءاستفاده در چارچوب روابط صمیمی خود داشته‌اند، استفاده کرد و نشان داد کاربرد این روش درکاهش علائم پس‌آسیبی آن‌ها مؤثر است [32]. از آنجا که تشخیص سرطان نیز مانند خشونت جنسی به عنوان یک رویداد آسیب‌زا، تهدیدی برای زندگی فرد است و می‌تواند علائم پس‌آسیبی برای قربانیان ایجاد ‌کند، مطابق نظریات مرتبط با تأثیر بازگویی رویداد آسیب‌زا که به نوعی به کاهش حساسیت فرد به رویداد منجر می‌شود. این مداخله نیز می‌تواند تأثیر مثبتی بر کاهش علائم پس‌آسیبی داشته باشد. در پژوهش دیگری که زانگ، هانت و کاکس با هدف بررسی تأثیر درمان مواجهه درمانی روایتی در کاهش علائم اختلال استرس پس از سانحه در بزگسالان بازمانده از زلزله انجام دادند، مشخص شد این مداخله موجب کاهش علائم پس‌آسیبی در بازمانده‌ها می‌شود [33]. 
وجود خاطرات مزاحم و نشخوار‌کننده در افراد مبتلا به سرطان علاوه بر ایجاد آشفتگی ذهنی برای فرد بیمار می‌تواند سبب اجتناب از مراجعه به‌موقع آن‌ها به پزشک برای کنترل دوره‌ای بیماری، محیط‌های بیمارستان و به طور کلی ارتباطات اجتماعی و بین‌فردی ‌شود. هنگام وجود این خاطرات رخنه‌کننده برخی افراد با آن‌ها درگیر می‌شوند و برخی دیگر از آن اجتناب می‌کنند. که هر دو روش مقابله می‌تواند نامناسب باشد. مواجهه درمانی روایتی با ایجاد محیطی برای برون‌ریزی بیشتر و فراهم‌کردن شرایطی برای بیان جزئیات دقیق در ارتباط با وضعیت بیماری فرد، می‌تواند بار هیجانی را برای فرد درگیر با بیماری کمتر کند. 
افرادی که تحت یک رویداد آسیب‌زایی نظیر تشخیص سرطان هستند، از بیان جزئیات آن، واهمه دارند و همین امر موجب می‌شود از روبه‌رو‌شدن با آن رویداد اجتناب کنند و بار عاطفی منفی آن، بیشتر و بیشتر می‌شود. مواجهه درمانی روایتی با فراهم‌کردن موقعیتی برای بازگویی خاطرات رویداد آسیب‌زا و تکرار آن‌ها در یک جوّ آرام و بدون تنش می‌تواند در کاهش علائم منفی رویداد آسیب‌زا مؤثر باشد.
مواجهه درمانی روایتی می‌تواند بستری فراهم کند تا افراد بتوانند در محیطی آرام خاطرات آسیب‌زای خود را مرور کنند و جزئیات رویداد مربوط به سرطان را بدون قضاوت درباره آن بپذیرند و به نوعی ارتباط خود را با آن‌ها تغییر دهند. این درمان مبتنی بر افشای هیجانی در ارتباط با رویدادهای آسیب‌زاست. مطالعات مختلفی نشان داده است افشای هیجانی پیامدهای مثبت هیجانی، روانی و اجتماعی فراوانی دارد. بهزادی‌پور و همکاران در بررسی تأثیر افشای هیجانی بر افسردگی به این نتیجه دست یافتند که افشای هیجانی با وجود پیامدهای منفی بلافاصله بعد از افشا، در هفته‌های بعدی موجب کاهش علائم منفی می‌شود و میزان علائم افسردگی را کاهش می‌دهد [34]. 
از آنجا که افسردگی به میزان بسیاری به تفسیر افراد از رویدادها وابسته است، تغییر نگرش‌ها و تفسیر از رویدادهای زندگی در روند بهبودی تأثیر دارد. در جریان مواجهه درمانی روایتی نیز حین بازگویی خاطره آسیب از سوی بیمار، افشای هیجانی اتفاق می‌افتد. بنابراین این مداخله نیز با فراهم‌کردن فرصتی برای ارزیابی مجدد حوادث و رویدادها، می‌تواند بر تمرکز کمتر بر رویدادهای منفی و توجه بیشتر به حوادث خوشایند و ارزیابی واقع‌بینانه از آن حوادث تأثیر داشته باشد. 
بیماران مبتلا به سرطان، بیماری خود را نهایت زندگی می‌دانند و آن را با مرگ و ناتوانی کامل یکسان فرض می‌کنند. مواجهه درمانی روایتی شرایطی را برای ارزیابی مجدد عقاید این افراد و تمرکز بیشتر بر وقایع مثبت زندگی آن‌ها در ارزیابی این افراد از بیماری خود فراهم می‌کند. همسو با نتایج مطالعه ابوالقاسمی مبنی بر اثربخشی آموزش مهارت‌های مقابله با استرس بر افزایش شادکامی و سلامت عمومی بیماران سرطانی، مواجهه درمانی روایتی نیز می‌تواند با آموزش یک راهبرد راه‌حل‌محور مقابله با استرس به تقویت سلامت عمومی و درنهایت به بهبود روابط بین‌فردی بیماران منجر شود [35]. 
تأثیر مواجهه درمانی روایتی بر ارتباطات بین‌فردی را نیز می‌توان به این دلیل دانست که درمان حاضر به صورت گروهی اجرا شد و تأثیر ارتباط اجتماعی با اعضا و گفت‌وگو درباره علائم مشترک می‌تواند آزمودنی‌ها را تشویق به ارتباط بیشتری کند. همچنین در جریان این درمان میزان پذیرش بیماری و محدودیت‌های واقع‌بینانه آن، که احتمالاً تا قبل از این زمان، آن را یک نقطه ضعف می‌دانستند می‌تواند موجب بهبود روابط بین‌فردی شود. 
نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری نشان داد مواجهه درمانی روایتی همچنین بر کاهش علائم واکنش‌پذیری بین‌فردی (همدلی و آشفتگی شخصی) تأثیر‌گذار بوده است. اما در خرده‌مقیاس‌های خیال‌پردازی، داشتن دید وسیع و نمره کلی واکنش‌پذیری به استرس اثربخش نبوده است. این نتایج نیز تا حدی با نتایج مطالعات آدنایور و همکاران، فرسون و القمدی و همکاران مبنی بر تأثیر مواجهه درمانی روایتی بر بهبود علائم استرس پس از سانحه همسو است [27-25]. 
در تبیین اثربخشی مواجهه درمانی روایتی بر خرده‌مقیاس همدلی می‌توان گفت با توجه به گروهی‌بودن این درمان و روایت داستان‌های تقریباً مشابه در گروه، میزان همدلی بین اعضا نسبت به شرایط یکدیگر بیشتر شده است و همچنین تشابهی که بین روایت‌ها در جریان درمان مشاهده می‌شد، می‌تواند باعث شود آشفتگی شخصی نسبت به بیماری و عوارض مرتبط با آن کمتر شود. از آنجا که بیشتر بیماران دارای تشخیص سرطان قبل این درمان، شرایط خود را بسیار بد و آن را ظلمی در حق خود می‌دانند، اما زمانی که این شرایط را در دیگران هم مشاهده کنند، دید بهتری نسبت به بیماری خود پیدا می‌کنند و شرایط پیش‌آمده برای خود را بهنجار سازی می‌کنند. 
نتیجه‌گیری
درمجموع نتایج این مطالعه نشان داد مواجهه درمانی روایتی بر بهبود علائم پس‌آسیبی و واکنش‌پذیری بین‌فردی افراد مبتلا به سرطان اثربخش است. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت مواجهه درمانی روایتی می‌تواند برنامه درمانی مناسبی برای کاهش علائم پس‌آسیبی بیماران مبتلا به سرطان باشد. یکسان‌بودن محقق و درمانگر، تداخل مداخله درمان با درمان‌های زیستی، انتخاب آزمودنی‌های مؤنث و اجرانشدن مرحله پیگیری برای بررسی ماندگاری درمان، محدودیت‌های عمده مطالعه حاضر بودند. بنابراین پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده از فردی غیر از محقق برای اجرای درمان استفاده شود و همچنین مطالعات پیگیری برای بررسی تداوم اثربخشی درمان در طول زمان توصیه می‌شود. 
برای افزایش تعمیم‌پذیری نتایج از آزمودن‌های مذکر نیز نمونه‌گیری شود. این نتایج لزوم کاربرد مداخلات روان‌شناختی مؤثری چون مواجهه درمانی روایتی در کنار مداخلات پزشکی برای بهبود وضعیت روان‌شناختی بیماران را پیشنهاد می‌کند. همچنین اجرای این درمان به شیوه گروهی بر بهبود مشکلات روان‌شناختی این بیماران می‌تواند تأثیر بیشتری داشته باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش

برای رعایت ملاحظات اخلاقی در این پژوهش، تمامی آزمودنی‌ها به صورت داوطلبانه و بعد از ارائه رضایت‌نامه کتبی در پژوهش شرکت کردند و در هر مرحله‌ای از پژوهش می‌توانستند آن را ترک کنند. به آن‌ها اطمینان داده شد که داده‌های جمع‌آوری‌شده از آن‌ها به صورت گروهی تحلیل شده و در اختیار شخص ثالثی قرار داده نخواهد شد. 
حامی مالی
این مقاله مستخرج از پایان‌نامه نویسنده دوم مقاله، شعله امانی است که در گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی دانشگاه محقق اردبیلی و با حمایت معاونت پژوهشی دانشگاه محقق اردبیلی انجام شده است. 
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: سجاد بشرپور؛ تحقیق و بررسی: شعله امانی؛ روش‌شناسی: سجاد بشرپور و محمد نریمانی؛ نهایی‌سازی و ویراستاری: سجاد بشرپور، شعله امانی و محمد نریمانی. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
References
  1. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2010. Atlanta: American Cancer Society; 2010. 
  2. Macdonald F, Ford Ch, Casson A. Molecular biology of cancer. London:Taylor & Francis; 2004. [DOI:10.4324/9780203503447]
  3. Hasanpour A. [Quality of life and related factors in cancer Patients under chimical therapy of oncology hospital of tehran university of medical science (Persian)]. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2006; 10(2):110-9
  4. Kangas M, Milross C, Bryant RA. A brief, early cognitive-behavioral program for cancer-related PTSD, anxiety, and comorbid depression. Cognitive and Behavioral Practice. 2014; 21(4):416-31.[DOI:10.1016/j.cbpra.2014.05.002]
  5. Parikh D, De Ieso P, Garvey G, Thachil T, Ramamoorthi R, Penniment M, Jayaraj R. Post-traumatic stress disorder and post-traumatic growth in breast cancer patients- A systematic review. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2015; 16(2):641-6
  6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders Washington: American Psychiatric Association; 2000.
  7. Andrykowski MA, Kangas M. Posttraumatic stress disorder associated with cancer diagnosis and treatment. In: Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, Lederberg MS, Loscalzo MJ, McCorkle R, editors. Psycho-oncology. Oxford: Oxford University Press; 2010. 
  8. Khosravi P, Moradi A, Jenabian A. [The effects of cognitive therapy based on mindfulness on decreasing the symptoms of post traumatic stress disorder and increasing the autobiographical memory in treated patients with breast cancer (Persian)]. Culture Counseling. 2013; 18(5):63-80.
  9. Sadock B, Ruiz P. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences. New York: Walters Kluwer; 2015.
  10. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, Bissett RT, Pistorello J, Toarmino D, et al. Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record. 2004; 54(4):553-78. [DOI:10.1007/BF03395492]
  11. Smith JM. Depressive rumination as experiential avoidance [PhD. dissertation]. Philadelphia: Temple University; 2008.
  12. Benedict C, Penedo FJ. Psychosocial interventions in cancer. In: Carr BI, Steel J, editors. Psychological Aspects of Cancer. Berlin: Springer; 2013. [DOI:10.1007/978-1-4614-4866-2_14]
  13. Morphew ME. The future of human performance and stress research: A new challenge. In Hancock PA, Desmond PA, editors. Stress, Workload, and Fatigue. Didcot: Taylor & Francis; 2001.
  14. Sandler IN, Tein JY, Mehta P, Wolchik S, Ayers T. Coping efficacy and psychological problems of children of divorce. Child Development. 2000; 71(4):1099-118. [DOI:10.1111/1467-8624.00212] [PMID]
  15. Benight CC, Harper M L. Coping self-efficacy perceptions as a mediator between acute stress response and long-term distress following natural disasters. Journal of Trauma Stress. 2002; 15(3):177-86. [DOI:10.1023/A:1015295025950] [PMID]
  16. Tirtashi ENK. [Efficacy of narrative therapy on willingness to forgive in womens (persian)]. Clinical Psychology. 2012; 4(2):88-71.
  17. Maghsoodi S, Salehinejad Z. [The relationship between social support and quality of life among cancer patients in Kerman (Persian)]. Quarterly Journal of Social Work. 2018; 7(2):15-22.
  18. Nakhjovani HA, Badri Gargari R. [Efficacy of methods of emotional disclosure (verbal/writing) to improve the quality of life in women with breast cancer (Persian)]. Urmia University of Medical Sciences. 2015; 26(6):519-30.
  19. Ma’arefvand M, Khatamsaz Z. [Coping strategies of the parents of the children with cancer (Persian)]. Journal of Social Work. 2014; 3(3):3-9.
  20. Izadi-Ajirlo A, Bahmani B, Ghanbari-Motlagh A. [Effectiveness of cognitive behavioral group intervention on body image improving and increasing self-esteem in women with breast cancer after mastectomy (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2013; 13(4):72-83.
  21. Amani O, Mazaheri M A, Nejati V, Shamsian BS. [Effect of cognitive rehabilitation on executive functions in adolescent survivors of Leukemia: A randomized and controlled clinical trial (Persian)]. Journal of Rehabitionation. 2017; 18(1):73-82. [DOI:10.21859/jrehab-180173]
  22. Ghamari-Givi H, Fathi A, Senobar L. [The effectiveness of the combination of mental imagination and massage therapy on anger in children with cancer (Persian)]. Journal of Rehabition. 2014; 14(4):26-34.
  23. Kucukogly S, Celebioglu A. Identification of psychological symptoms and associated factors in adolescents who have a parent with cancer in Turkey. European Journal of Oncology Nursing. 2013; 17(1):75-80. [DOI:10.1016/j.ejon.2011.10.008] [PMID]
  24. Goldenkreutz DM, Andersen BL. Depressive symptoms after breast cancer surgery: Relationships with global, cancer-related, and life event stress. Journal of Psychooncology. 2004; 13(3):211-20. [DOI:10.1002/pon.736] [PMID] [PMCID]
  25. Adenauer H, Catani C, Gola H, Keil J, Ruf M, Schauer M, et al. Narrative exposure therapy for PTSD increases top-down processing of aversive stimuli-evidence from a randomized controlled treatment trial. BMC Neuroscience. 2011; 12:127. [DOI:10.1186/1471-2202-12-127] [PMID] [PMCID]
  26. McPherson J. Does narrative exposure therapy reduce PTSD in survivors of mass violence? Research on Social Work Practice. 2012; 22(1):29-42. [DOI:10.1177/1049731511414147]
  27. Alghamdi M, Hunt N, Thomas S. The effectiveness of narrative exposure therapy with traumatised firefighters in Saudi Arabia: A randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy. 2015; 66:64-71. [DOI:10.1016/j.brat.2015.01.008] [PMID]
  28. Goodarzi MA. [Evaluating validity and reliability of Mississippi Post Traumatic stress disorder scale (Persian)]. Journal of Psychology. 2004; 7(2):153-78.
  29. Davis MH. Measuring individual differences in empathy: Evidence for a multidimensional approach. Journal of Personality and Social Psychology. 1983; 44(1):113-26. [DOI:10.1037//0022-3514.44.1.113]
  30. Salehi M, Shariati A, Ansari M, Latifi M. [Effec of Beneson relaxation the performance measuresof quality of life in breast cancer patients receiving chemotherapy (Persian)]. Jundishapur Journal of Chronic Disease Care. 2011; 9(6):76-89.
  31. Basharpoor S, Amani SH, Narimani M & Heidary F. [The effectiveness of narrative exposure therapy on improving the stress physiological indexes in women with cancer (Persian)]. Health Psychology. 2018; 7(1):133-45
  32. Daucker B. Narrative therapy for women who have lived with violence. Archives of Psychiatric Nursing. 1998; 12(6):162-8. [DOI:10.1016/S0883-9417(98)80018-6]
  33. Zang Y, Hunt N, Cox T. A randomised controlled pilot study: the effectiveness of narrative exposure therapy with adult survivors of the Sichuan earthquake. BMC Psychiatry. 2013; 13:41. [DOI:10.1186/1471-244X-13-41] [PMID] [PMCID]
  34. Behzadipour S, Sepah Mansour M, Keshavarzi Arshadi F, Farzad V, Naziri Gh, Zamanian Gh. [Effectiveness of stress management based on cognitive-behavioral intervention on guality of life and coping styles for female with breast cancer (Persian)]. Methods and Psychological Models. 2013; 3(12):29-46.
  35. Abolghsemi S. [The efficacy of emotional intelligence teaching and coping strategies for stress training on general health and happiness of cancer patients (Persian)]. Journal of Social Work. 2017; 6(3):32-40.
نوع مطالعه: پژوهشی | موضوع مقاله: روانشناسی بالینی
دریافت: ۱۳۹۷/۸/۱۴ | پذیرش: ۱۳۹۸/۱/۱۹ | انتشار: ۱۳۹۸/۶/۳۰

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به فصلنامه علمی پژوهشی توانبخشی می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2020 All Rights Reserved | Archives of Rehabilitation

Designed & Developed by : Yektaweb