مقدمه
تشنج ناشی از تغییر ناگهانی در فعالیت‌های الکتریکی نرمال مغز است. هنگام تشنج سلول‌های مغز به طور غیرقابل کنترلی تا چهار برابر وضعیت طبیعی خود برانگیخته می‌شوند. این تغییرات در نورون‌ها موقتاً رفتار، حرکات، تفکر و احساسات فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این اختلال غالباً مزمن بوده و نیازمند درمان طولانی مدت است [1].
طی 35 سال اخیر اصطلاح پارشیال و ژنرالیزه برای توصیف انواع تشنج‌ها استفاده می‌شد [2]. اما در سال 2017 اتحادیه جهانی مقابله با تشنج یک نسخه به‌روز و اصلاح‌شده را بر اساس محل شروع تشنج‌ها، سطح آگاهی هنگام تشنج و ویژگی‌های دیگر تشنج‌ها ارائه کرد. از دلائل ارائه نسخه جدید می‌توان به نبود دانش درباره منشأ شروع تشنج‌ها، عدم پذیرش انجمن‌ها و درک عموم و عدم درنظرگیری بعضی از انواع مهم تشنج‌ها اشاره کرد. در آخرین نسخه علاوه بر دسته‌بندی فوکال و ژنرالیزه، دو گروه تشنج‌های نامشخص و پارشیال به دو جانب نیز اضافه شده‌اند. بنا به تعریف تشنج‌های فوکال (پارشیال)، تغییرات کلینیکی و فعالیت الکتروانسفالوگرافی مؤید فعالیت گروهی از نورون‌هاست که همگی محدود به یک قسمت از یک نیم‌کره مغزی هستند (تشنج‌ها در یک ناحیه یا یک قسمت مغز شروع می‌شوند) و در تشنج‌های ژنرالیزه تغییرات بالینی و الکتروانسفالوگرافیک مشخص‌کننده درگیری هم‌زمان در تمام قسمت‌های دو نیم‌کره مغز است (تشنج‌ها به طور هم‌زمان در دو ناحیه مغز شروع می‌شوند). 
اگر منشأ و محل شروع تشنج‌ها مشخص نباشد آن تشنج نامشخص لحاظ می‌شود. همچنین اگر تشنج‌ها از یک قسمت یا بخش شروع شده و به دو ناحیه گسترش یابند، پارشیال به دو جانبه در نظر گرفته می‌شوند [3]. نتایج حاصل از مطالعات مقطعی نشان می‌دهد میزان بروز تشنج‌های فوکال در مقایسه با تشنج‌های ژنرالیزه بیشتر است [5 ،4]. همچنین میزان شیوع و بروز تشنج در کودکان کشورهای پیشرفته کمتر و در نواحی روستایی کشورهای در حال توسعه بیشتر گزارش شده است [6].
صرع یک اختلال مغزی است که به عنوان گرایش پایدار به داشتن تشنج تعریف می‌شود. بنابر دلایل عملی و بررسی‌های اپیدمیولوژیک انجام‌شده معمولاً صرع به رخداد دو مرتبه یا بیشتر تشنج برانگیخته‌نشده در فاصله زمانی 24 ساعت اطلاق می‌شود. صرع یک بیماری مزمن است که بار اجتماعی دارد. به عبارت دیگر صرع یک تشخیص پزشکی‌اجتماعی است [7].
تشنج همراه با تب، یک گروه خاص از اختلالات تشنجی هستند که غالباً در میان کودکان شش ماه تا پنج سال رخ می‌دهد. این نوع از تشنج‌ها همراه با یک بیماری تب‌دار (38 درجه و بالاتر) بوده و دلیل وقوع آن‌ها عفونت دستگاه عصبی مرکزی یا هر نوع اختلال الکترولیتی نیست [8]. تشنج با تب شایع‌ترین نوع اختلالات تشنجی در کودکان است. یافته‌ها نشان می‌دهد میزان شیوع این نوع از تشنج دو تا پنج درصد میان کودکان شش ماه تا پنج سال است [9]. 
تشنج با تب غالباً در جوامع آسیایی رخ می‌دهد، به عنوان  نمونه این نوع از تشنج 4/3 تا 3/9 درصد کودکان ژاپنی و 5 تا 10 درصد کودکان هندی را تحت تأثیر قرار می‌دهد در حالی که این میزان در کودکان آمریکایی و اروپای غربی تنها دو تا پنج درصد گزارش شده است. همچنین بیشترین میزان شیوع تشنج با تب مربوط به گوام با 14 درصد است [10]. کودکانی که تشنج با تب برای آن‌ها رخ داده است با ریسک کمتری برای مواجهه با مرگ‌و‌میر و عوارض جانبی روبه‌رو هستند. تکرار عود برای این دسته از بیماران امکان‌پذیر است با این حال تعداد معدودی از آن‌ها صرع را تجربه می‌کنند [11]. تب و تشنج ساده معمولاً اختلال بی‌ضرری به حساب می‌آید. با این‌ حال شواهد نشان می‌دهد تب و تشنج پیچیده آسیب‌های پایدار عصبی در هیپوکامپ ایجاد می‌کنند [12].
تغییراتی که انسان در طول حیات در جهت ارتقای جسمی، ذهنی، گفتاری و اجتماعی کسب می‌کند را نمو یا تکامل می‌نامند. کودکان مهم‌ترین سرمایه‌های ملی هر جامعه‌ای هستند، آینده هر ملتی در دست آن‌هاست و نحوه رشد آن‌ها در دوران کودکی، یکی از مؤلفه‌های مهم سلامت در تمام طول زندگی آن‌ها محسوب می‌شود. امروزه اکثر متخصصان در مورد اهمیت رشد و تکامل انسان در دوران کودکی، اتفاق نظر دارند [13]. تکامل انسان موضوعی پیچیده و بسیار عظیم است. اگر رشد را افزایش و تغییر در اندازه بدن و سایر بخش‌های مختلف آن در نظر بگیریم، تکامل را باید معادل تغییرات در عمل دانست که می‌تواند تحت تأثیر محیط کودک قرار بگیرید [14]. 
اختلالات تکاملی، شامل وضعیت‌هایی مانند عقب‌ماندگی ذهنی، اختلالات رفتاری و فلج مغزی است که ناشی از تکامل غیرطبیعی یا صدمه به مغز و سیستم عصبی مرکزی حین نوزادی یا دوران کودکی است.‌ این اختلالات اغلب به دلیل ابتلای زودرس و ناتوانی در زندگی، هزینه‌های شخصی، اجتماعی و اقتصادی گزافی را تحمیل می‌کند. بسیاری از علل اختلات تکاملی (به‌خصوص در کشور‌های با درآمد کم) شامل عوامل ژنتیکی و تغذیه‌ای، بیماری‌های عفونی و حوادث تروماتیک است [15].
با توجه به اینکه تشنج شایع‌ترین اختلال نورولوژیکی در بحث بیماری‌های کودکان است، مطالعات اپیدمیولوژیک در این حوزه به این دلیل مهم هستند که با به‌کارگیری آن‌ها می‌توان شیوع، بروز، عوامل خطر و میزان تأثیر آن‌ها را شناسایی کرد. با توجه به شیوع بالای تشنج و بار و اثرات اقتصادی‌اجتماعی آن، هنوز هم کمبودهایی در حوزه مطالعات انجام‌شده در رابطه با تشنج در کودکان دارای اختلالات تکاملی محسوس است.
از عوامل پیش‌آگاهی‌دهنده عود یا تکرار تشنج می‌توان به سن در زمان وقوع تشنج، جنسیت، سوابق پریناتال و خانوادگی، ویژگی‌ها و مشخصه‌های تشنج، وضعیت هشیاری بیمار (خواب یا بیدار‌بودن هنگام تشنج) و الگوهای الکترومغناطیسی الکتروانسفالگرام اشاره کرد [16]. همچنین صادقیان و همکارانش با بررسی 699 بیمار که از آغاز سال 86 تا پایان سال 88 در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان حضرت فاطمه بیمارستان شاهرود بستری شده بودند، اثر متغیرهای جنسیت، سن در زمان بستری، وزن هنگام تولد، نمره آپگار، نوع زایمان، طول دوره بارداری، سن مادر و سابقه زایمان قبلی را به عنوان عوامل مرتبط با عود تشنج در نظر گرفتند [17]. علاوه بر این سالیبا و همکاران با استفاده از رگرسیون لجستیک در حالت تک‌متغیره و چند‌متغیره، ارتباط میان تشنج با عوامل خطری، مانند وزن هنگام تولد، جنسیت، قومیت مادر، محل تولد، سن مادر، نوع زایمان، سابقه زایمان، زایمان چندقلویی، محل تولد (بیمارستان یا خانه) و نوع بیمارستان تولد (دانشگاهی یا خصوصی) را بررسی کردند [18]. 
ووروکو و همکاران با هدف تعیین عوامل خطر مرتبط با عود تشنج در کودکانی که به مدت دو سال مصرف دارو را کنار گذاشته بودند، ارتباط میان متغیرهای جنسیت، سابقه تب و تشنج، سابقه فامیلی تشنج، سن در زمان آغاز تشنج، نوع تشنج، تعداد کل تشنج‌های رخ داده و نوع دارو مصرفی، وقوع تشنج حین درمان، وضعیت ذهنی و اولین و آخرین الکتروانسفاگرام را با استفاده از رگرسیون لجستیک در 206 بیمار بررسی کردند [19].
در مطالعات طولی این امکان وجود دارد که یک فرد چندین رخداد از یک نوع مشخص، مانند تشنج را تجربه کند. بعضی از کودکانی که دارای اختلالات تکاملی هستند، اغلب دچار تشنج می‌شوند. زمانی که کودکان در بیمارستان بستری هستند تحت مراقبت‌های ویژه پرستاران، متخصصان و امکانات ویژه و همچنین نظارت دقیق بر مصرف داروها قرار دارند و غالباً شدت عود تشنج کمتری را در مقایسه با زمانی که در جایی به جز بیمارستان قرار دارند، تجربه می‌کنند. در این مطالعه به زمانی که فرد در بیمارستان و تحت نظر قرار دارد، دوره زمانی بازدارنده و به زمانی که فرد در جایی به جز بیمارستان حضور دارد، دوره زمانی غیربازدارنده برای وقوع رخداد مورد‌نظر (تشنج)، گفته می‌شود (تصویر شماره 1).
با توجه به بررسی‌های انجام‌شده، روش‌های معمول به‌خوبی قادر به تحلیل این ساختار از داده‌ها نیستند و اغلب دوره‌های زمانی بازدارنده را نادیده می‌گیرند. به عبارت دیگر شدت وقوع رخداد مورد نظر طی هر بازه به اشتباه یکسان در نظر گرفته می‌شود. بنابراین در صورت عدم درنظرگرفتن دوره‌های زمانی بازدارنده، برآورد ضریب رگرسیونی یا ضرایب شدت پایه تحت تأثیر قرار خواهند گرفت و اریب می‌شوند [20]. هدف اصلی این مطالعه به‌کارگیری مدل بازگشتی دارای شکنندگی است که عوامل مؤثر بر عود تشنج در بازه‌های زمانی با شدت‌های مختلف را در کودکان دارای اختلالات تکاملی بررسی کرده و برآورد دقیق‌تری از میزان تأثیر این فاکتورها را مشخص کند. 
روش بررسی 
پژوهش حاضر یک مطالعه طولی گذشته‌نگر است. جامعه هدف دراین مطالعه کودکان دارای اختلالات تکاملی هستند که سابقه تشنج داشته‌اند. جامعه آماری این مطالعه کودکان دارای اختلالات تکاملی هستند که به دلیل تشنج پس از مراجعه به اورژانس در بخش اعصاب بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران بستری شده‌اند. نمونه آماری، کودکان دارای اختلالات تکاملی هستند که از فروردین تا اسفند سال 1395 به علت تشنج در بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران بستری شده‌اند.
نمونه‌گیری به صورت دردسترس انجام شد. واحد‌های نمونه‌گیری پرونده تمامی بیمارانی است که ویژگی نمونه آماری را داشته‌اند. معیار ورود به مطالعه تشخیص ابتلا به اختلال تکاملی و داشتن حداقل یک سابقه عود تشنج است. همچنین پرونده بیمارانی که به هر علتی غیر از تشنج در بیمارستان بستری شده بودند، از مطالعه خارج شد. اطلاعات ثبت‌شده از پرونده بیماران به صورت محرمانه و با کسب اجازه از رئیس بیمارستان و با نظارت مسئول بخش مدارک پزشکی صورت گرفته است و تنها نتایج حاصل به صورت جدول ارائه شده است.
 زمان عود ثبت‌شده در پرونده بیماران به عنوان متغیر پاسخ و متغیرهای بازه زمانی عود (بیمارستان یا جایی به جز بیمارستان)، سن (دو حالتی: یک تا دو سال، کمتر از یک سال یا بیشتر از دو سال)، جنسیت، نوع زایمان مادر، نسبت فامیلی والدین، سن مادر به هنگام بارداری، وجود بیماری و مصرف دارو توسط مادر در هنگام بارداری، دوره بارداری مادر، مشکل زایمانی، سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، وزن کودک به هنگام تولد، سابقه تشنج با تب، سابقه خانوادگی تشنج به عنوان متغیرهای مستقل در نظر گرفته شدند. به دلیل عدم هم‌گرایی جهت برآورد پارامتر‌ها، متغیر سن، به صورت یک متغیر کیفی دو‌حالتی وارد مدل شد. این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی به ثبت رسیده است.
مدل مخاطرات متناسب کاکس، برای مدل‌بندی داده‌های بقای تک‌متغیره کاربرد فراوانی دارد، ولی در عمل و در بسیاری از زمینه‌های پزشکی داده‌های بقای چند‌متغیره موجود است؛ زمانی‌که پیشامد مطلوب به تعداد دو مرتبه یا بیشتر رخ می‌دهد یا زمانی که محقق، علاقه‌مند به تحلیل رخداد‌های یکسان مربوط به افراد با ویژگی‌های مشترک است (مانند اعضای یک خانواده یا دوستان یا دانش‌آموزان یک کلاس). با توجه به اینکه زمان‌های بقا درون گروه یا خوشه‌ها دارای همبستگی است، فرض استقلال زمان‌های بقا در حالت تک‌متغیره برآورده نخواهد شد. در این حالت از مدل‌های توسعه‌یافته‌ای مانند مدل شکنندگی استفاده می‌شود. در این مدل‌ها مخاطره به شرط متغیرهای تصادفی غیرقابل‌مشاهده یا غیر‌قابل‌اندازه‌گیری (شکنندگی) تعریف می‌شود [21]. درواقع شکنندگی یک مؤلفه تصادفی برای توجیه تفاوت و ناهمگنی در متغیر پاسخ (زمان بقا)، به دلیل وجود عوامل نادیده گرفته‌شده یا غیرقابل‌مشاهده در آزمودنی مدنظر است. مدل بازگشتی دارای شکنندگی، برای تحلیل عوامل خطر مرتبط زمان عود تشنج به صورت زیر است (فرمول شماره 1):
1. 

در این فرمول i=1,2,.....,n نشان‌دهنده تعداد افراد پیگیری‌شده، xi زمان سانسور مستقل  mif و mid به ترتیب تعداد تشنج‌ها در جایی به جز بیمارستان و در بیمارستان و تعداد mi کل تشنج‌هایی است که فرد i ام در طول مدت پیگیری تجربه می‌کند. همچنین zi(t) و wi(t) به ترتیب بردار متغیر‌های کمکی در بازه زمانی غیربازدارنده و بازدارنده را نشان می‌دهد.
تابع شدت در زمان t به نوع بازه بستگی دارد. برای نمایش تابع شدت در بازه زمانی غیر‌بازدارنده و بازدارنده به ترتیب از λfi(t) و λdi(t) استفاده شد. درواقع تابع شدت بسته به زمان وقوع تشنج (در بیمارستان یا جایی به جز بیمارستان) و با استفاده از متغیر نشانگر i(t) با یکی از دو مقدار λfi(t) و λdi(t) برابر است. i(t)=1 زمانی است که فرد i ام در زمان t در بازه غیر‌بازدارنده قرار دارد و i(t)=0 زمانی است که فرد i ام در زمان t در بازه بازدارنده قرار دارد.
هدف اصلی مدل‌بندی‌های رگرسیون، بررسی میزان اثر یک یا چند متغیر کمکی بر روی متغیر پاسخ است. تحلیل بقا زیر مجموعه‌ای از مدل‎‌های رگرسیونی است که در آن متغیر پاسخ از جنس زمان است. معمولاً در مطالعات بقا، برای نمایش میزان تأثیر یک عامل خطر بر روی متغیر پاسخ (در اینجا زمان‌های عود تشنج) از عبارت نسبت مخاطره‌ استفاده می‌شود. در این مطالعه برای بیان میزان تأثیر عوامل خطر بر روی زمان‌های عود تشنج از عبارت شدت عود تشنج استفاده شد. درواقع نسبت شدت و نسبت مخاطره معادل هستند ولی به منظور تأکید در مطالعاتی که هنگام ثبت و تحلیل داده از ساختار فرایند شمارشی استفاده می‌شود، عبارت نسبت شدت به کار برده می‌شود.
برای توجیه وابستگی میان دو تابع شدت λfi(t) و λdi(t) مربوط به شخص i ام، مدل توأم (فرمول شماره 2 و 3) به صورت زیر پیشنهاد می‌شود:
2.

3.

در این فرمول‌ها λf0(t) و λd0(t) به ترتیب تابع شدت پایه در بازه زمانی غیر بازدارنده و بازدارنده است. میزان تأثیر متغیر‌های کمکی روی تابع شدت به ترتیب به وسیله ضرایب آلفا و بتا نشان داده‌ شده است. با توجه به همبستگی میان عود‌های تشنج مربوط به یک فرد، از یک پارامتر شکنندگی دارای توزیع نرمال استفاده شد (Vi). برای توجیه تفاوت میزان همبستگی رخداد‌های بازگشتی (عود تشنج) در بازه‌های زمانی بازدارنده و غیربازدارنده از یک پارامتر اضافی دیگر به نام p استفاده شد. به بیان دیگر p برای بیان همبستگی میان رخداد‌ها در بازه‌های زمانی بازدارنده و غیربازدارنده نیز مورد استفاده قرار گرفت. 
یکی از چالش‌های مهم در استفاده از مدل‌های بقا، انتخاب مخاطرات (یا شدت‌های) پایه است. روش تکه‎ای ثابت یکی از روش‌های پارامتری متداول جهت برآورد مخاطرات پایه است. در این روش شدت‌های پایه به بازه‌های مشخص تقسیم می‌شوند و شدت رخداد مد نظر در هر بازه مقدار ثابتی در نظر گرفته می‌شود. مطالعات پژوهشگران نشان می‌دهد این روش می‌تواند تقریبی مؤثر و منعطف جهت برآورد انواع تابع شدت‌های پایه ارائه کند [20]. در این مطالعه نقاط برش توابع شدت پایه در بازه زمانی غیربازدارنده، چندک‌های بیستم رخدادهای بازگشتی (157، 521، 1293، 2556، 6196) در بازه زمانی غیربازدارنده در نظر گرفته شدند. با توجه به این نکته که تعداد رخداد بازگشتی در بازه زمانی بازدارنده نسبتاً کم است، از تابع شدت ثابت استفاده شد (فرمول شماره 4).
4. 

لگاریتم درست‌نمایی با استفاده از روش مربع‌بندی گوسی تقریب زده شد. از مزیت‌های این روش در مقایسه با روش‌های معمول نظیر درست‌نمایی تاوانیده جزئی و الگوریتم EM‌ می‌توان به قابل استفاده‌بودن این تقریب برای مدل‌های شکنندگی پارامتری نرمال و غیرنرمال، قابلیت اجرای آسان (کدنویسی نرم‌افزاری)، عدم نیازمندی به ابزار تکرار نمونه‌گیری و ارائه مستقیم برآورد انحراف معیار و قابلیت بسط به مدل‌های پیچیده‌تر اشاره کرد [22]. تحلیل داده‌ها با استفاده از بسته NLMIXED در نسخه 2/9 نرم‌افزار SAS انجام شد. عوامل مرتبط با عود تشنج با استفاده از مدل بازگشتی یک بار به صورت تک‌متغیره و بدون درنظرگیری اثرات متغیرهای دیگر، مورد بررسی گرفت. سپس تمامی متغیرهای معنادار در حالت تک‌متغیره، جهت بررسی اثرات توأم وارد مدل پیشنهادی شدند.
با افزایش عود تشنج بیمار به بیمارستان مراجعه و بنا به صلاح‌دید پزشک بستری می‌شود و در صورت لزوم مدتی را در بیمارستان سپری می‌کند. تعداد عود‌های بیمار بایستی افزایش یابد یا وضعیت حادی داشته باشد تا او در بیمارستان بستری شود، بنابراین ورود بیمار به بیمارستان (دوره زمانی بازدارنده) وابسته به عود‌های گذشته است. همچنین بنا به وضعیت بیمار ممکن است عود تشنج در بیمارستان رخ دهد یا بدون عود تشنج (سانسور زمان عود تشنج) و سپری‌کردن مدت زمان غالباً کمتری مرخص شود. 
یافته‌ها
از مجموع 228 کودک مورد بررسی، 125 نفر (8/54 درصد) پسر و 199 نفر (28/87 درصد) دارای وزن نرمال هنگام تولد بودند و 95 کودک (67/41 درصد) سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان را در پرونده خود ذکر کرده بودند. 200 نفر (72/‌87 درصد) از مادران این بیماران، در هنگام بارداری سن مناسبی (18 تا 35 سال) داشتند. میانگین سن بیماران حاضر در این مطالعه 2/4±57/4 سال بود. همچنین نیمی از این بیماران کمتر از سه سال سن داشتند. توزیع متغیرهای مورد‌مطالعه در جدول شماره 1 ارائه شده است.
با توجه به اطلاعات استخراج‌شده از پرونده بیماران، 119 نفر هیچ تشنجی را در بازه زمانی بازدارنده (بیمارستان) تجربه نکرده بودند. همچنین همان‌طور مشاهده می‌شود برای 59 کودک تنها یک عود تشنج در بیمارستان و برای 17 کودک تنها یک عود تشنج در خارج از بیمارستان رخ داده است. با‌ این حال تقریباً تعداد تشنج‌های دو مرتبه و بیشتر بیمارستانی، در مقایسه با عود‌های تشنج دو مرتبه و بیشتر خارج از بیمارستانی کمتر است (جدول شماره 2).
با توجه به مدل پیشنهادی اثرات عوامل مرتبط با عود تشنج به صورت توأم و با درنظرگیری هر دو بازه زمانی (بازدارنده و غیربازدارنده) بررسی شد. با درنظرگرفتن بازه‌های زمانی بازدارنده، کودکان دارای سن یک تا دو سال (001/0>P)، دارای سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (001/0>P) و دارای مادری با سن کمتر از 18 یا بیشتر از 35 سال در زمان بارداری (022/0=P)، شدت عود تشنج‌های خارج از بیمارستانی بیشتری را تجربه کردند. همچنین کودکان یک تا دو سال (007/0=P)، دارای وزن نرمال به هنگام تولد (037/0=P)، شدت‌های عود تشنج بیمارستانی کمتری را تجربه کردند (جدول شماره 3).
درواقع به شرط ثابت‌بودن اثر سایر متغیرها، شدت عود تشنج خارج بیمارستانی یک کودک در صورت مناسب‌بودن سن مادر در هنگام بارداری (18 تا 35 سال) تا 73 درصد کاهش می‌یابد. (IR=exp(-1.302)=0.272) به همین ترتیب می‌توان عنوان کرد که شدت عود تشنج بیمارستانی یک کودک در صورت داشتن وزن نرمال به هنگام تولد (5/2 تا 4 کیلوگرم) تا 45 درصد کاهش خواهد یافت (IR=exp(-0.605)=0.546). 
برای بیان همبستگی میان عود‌های تشنج مربوط به هر فرد از یک پارامتر شکنندگی دارای توزیع نرمال با میانگین صفر و واریانس σ2 استفاده شد. با توجه به مقدار 060/7 واریانس شکنندگی می‌توان گفت عود‌های تشنج مربوط به یک فرد، از همبستگی نسبتا بالایی برخوردار هستند. مقدار پارامتر همبستگی p 067/0- گزارش شده است و حاکی از همبستگی عکس عودهای تشنج مربوط به هر فرد در بازه‌های زمانی بازدارنده و غیربازدارنده است. بدین معنا که اگر کودکی در بازه زمانی غیربازدارنده (جایی به جز بیمارستان) عود تشنج را تجربه کند، لزوماً این عود تشنج برای او در بازه زمانی بازدارنده (بیمارستان) رخ نخواهد داد.
با توجه به فرمول‌های 2 و 3 می‌توان گفت که تابع شدت از حاصل‌ضرب تابع شدت پایه و تابعی نمایی از متغیرهای کمکی تشکیل شده است. پس افزایش یا کاهش میزان شدت‌های پایه، در میزان تابع شدت تأثیرگذار است. با توجه به برآورد پارامتر λfi=1, 2, 3, 4, 5 روند افزایشی در شدت‌های پایه مشاهده می‌شود. این روند صعودی در بازه‌های چهارم و پنجم محسوس‌تر است. با توجه به اینکه عود تشنج در بیمارستان نسبتاً کم است، از تابع شدت پایه ثابت λdi استفاده شد (جدول شماره 3).
بحث
با توجه به تفاوت در شدت تکرار، رخداد بازگشتی (عود تشنج) در بازه‌های زمانی بازدارنده (بیمارستان) و غیربازدارنده (جایی به جز بیمارستان) پژوهش حاضر در جهت بررسی دقیق‌تر عوامل مرتبط با عود تشنج در کودکان دارای اختلالات تکاملی طرح‌ریزی شد. یافته‌های پژوهش حاضر نشان می‌دهد متغیرهای سن کودک، سن مادر به هنگام بارداری، سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه با شدت عود تشنج‌های خارج بیمارستانی و سن کودک، وزن کودک به هنگام تولد با شدت عود تشنج‌ها حین بستری در بیمارستان، دارای ارتباط معنی‌داری است.
مطالعات انجام‌شده جهت برآورد بروز تجمعی تشنج در کودکان زیر 15 سال نشان می‌دهد که 1 تا 7/1 درصد از این کودکان حداقل یک تشنج و 7/0 تا 8/0 درصد از آن‌ها حداقل یک عود تشنج را تجربه کرده‌اند [19]. در سال‌های اخیر مطالعات گسترده‌ای به منظور تعیین عوامل تأثیرگذار بر روی عود تشنج صورت پذیرفته است. آلتون باسک و همکاران به ترتیب نرخ 8/30‌درصدی و 8/13‌درصدی را برای عود تشنج در زنان و مردان گزارش کردند و جنسیت مؤنث را به عنوان عامل خطر برای عود تشنج در نظر گرفتند [23]. با این حال، در این پژوهش ارتباط معناداری میان جنسیت و عود تشنج مشاهده نشد. نتایج مطالعات دیگر نیز این موضوع را تأیید می‌کند [16، 17، 19 24]. یافته‌های ما (اگرچه نامعنی‌دار) نشان می‌دهد که شدت عود تشنج‌های خارج از بیمارستانی پسران تقریباً 51 درصد کمتر از دختران است.
آفرینگا و همکارانش با استفاده از مدل کاکس، رابطه میان سن و عود تشنج را بررسی کردند. یافته‌های آن‌ها نشان می‌دهد حداکثر میزان خطر عود تشنج در میان کودکان یک تا دو سال اتفاق می‌افتد [25]. همچنین امرسون و همکاران گزارش دادند که بیمارانی که اولین تشنج خود را تا قبل از دوسالگی تجربه کرده باشند، در مقایسه با کودکانی که اولین تشنج در آن‌ها بعد از دوسالگی رخ دهد، نرخ عود تشنج بیشتری را تجربه می‌کنند [26]. 
یافته‌های ما نیز نشان می‌دهد کودکان یک تا دو سال، شدت عود تشنج بیشتری را در بازه‌های زمانی غیربازدارنده تجربه می‌کنند. با این حال شدت عود تشنج کودکان یک تا دو سال در بازه‌های زمانی بازدارنده (تشنج‌های داخل بیمارستان) 6/0 برابر کودکان کمتر از یک سال یا بیشتر از دو سال است. این یکی از نتایج چالش‌برانگیز و مغایر با مطالعات انجام‌شده است و نیازمند بررسی‌های دقیق‌تر برای علت و چرایی این یافته هستیم.
یافته‌های پژوهش حاضر در مورد عدم معنی‌داری ارتباط سابقه تشنج با تب و سابقه تشنج در خانواده با دیگر مطالعات انجام‌شده هم‌خوانی دارد [19 ،16]. با این حال هاسر و همکارانش عوامل تشدید‌کننده عود تشنج را بعد از اولین تشنج غیربرانگیخته بررسی کردند و سابقه (مثبت) تشنج در خانواده و سابقه تشنج با تب را از عوامل مرتبط معنی‌دار با عود تشنج معرفی کردند [27].
مایا و همکاران، کودکانی که اولین تشنج صرعی خود را تجربه کرده بودند و طی سال‌های 2003 تا 2014 در بخش اطفال بیمارستان بستری شده بودند، را مورد مطالعه قرار دادند و ارتباط معنی‌داری میان عود تشنج با سن، طول مدت تشنج و سابقه فامیلی صرع نیافتند. با این حال نتایج مطالعه آن‌ها نشان می‌دهد که تشنج به هنگام خواب و نتایج الکتروانسفاگرام غیرنرمال با رخداد تشنج جدید در کودکان در ارتباط است [28].
داوود و همکارانش با پیگیری 265 کودک اردنی، ریسک عود تشنج را با سابقه مثبت صرع در بستگان درجه‌یک بیمار در ارتباط دانسته‌اند. همچنین آن‌ها در مطالعه خود نسبت خانوادگی والدین را به عنوان عامل خطر احتمالی برای عود تشنج در نظر گرفتند. با این حال نتایج پژوهش آن‌ها حاکی از عدم ارتباط معنی‌دار بین تشنج و نسبت خانوادگی والدین است [24]. یافته‌های این مطالعه نیز ارتباط معنی‌داری میان عود تشنج و نسبت فامیلی والدین نشان نمی‌دهد. در مطالعه حاضر ارتباطی میان نحوه زایمان و عود تشنج مشاهده نشد. نتایج مطالعه صادقیان و همکاران [17] و بیزانی و همکاران [29] نیز این موضوع را تأیید می‌کند.
اندرسون و همکاران با بررسی کودکان دانمارکی که طی سال‌های 1978 تا 2006 به دنیا آمده بودند، اظهار داشتند که اختلالات عملکری تیروئید (کم‌کاری و پرکاری) خطر تشنج در کودکان را افزایش می‌دهد. آن‌ها برای اثبات فرضیه خود با استفاده از مدل مخاطرات کاکس تأثیر اختلالات تیروئیدی را قبل، هنگام و بعد از بارداری روی خطر تشنج نوزادی، تشنج همراه با تب و صرع در کودکان بررسی کردند [30]. یافته‌های مطالعه چونچاییا و همکاران نشان می‌دهد شانس وقوع تشنج برای کودکانی که مادرانشان به بیماری‌های خود‌ایمنی مبتلا هستند 8/3 برابر کودکانی است که مادران آن‌ها به بیماری‌های خودایمنی مبتلا نیستند [31]. با این حال هم‌خوانی مطالعه حاضر در مورد معنی‌داری ارتباط میان بیماری مادر به هنگام بارداری و عود تشنج کودک، مشاهده نمی‌شود.
صادقیان و همکاران با استفاده از رگرسیون لجستیک چندگانه، کوتاه‌بودن دوره بارداری (کمتر از 28 هفته) را یک عامل مهم برای پیش‌بینی وقوع تشنج در نوزادان ایرانی معرفی کردند [17]. بیزانی و همکاران ارتباط میان طول دوره بارداری و وزن به هنگام تولد را با بروز تشنج معکوس دانستند. بدین معنا که بروز تشنج با کاهش طول دوره بارداری و کاهش وزن به هنگام تولد افزایش می‌یابد [29]. 
با توجه به اینکه خطر تشنج برای کودکان نارس با بقیه متفاوت است، سالیبا و همکاران برای هر دو گروه (نارس و نرمال) عوامل خطر را به طور جداگانه مورد ارزیابی قرار دادند. یافته آن‌ها نشان داد که در هر گروه وزن کودک به هنگام تولد، یک عامل خطر معنی‌دار برای تشنج‌هاست. نتایج آن‌ها نشان می‌دهد خطر تشنج برای کودکانی که با توجه به دوره بارداری‌شان وزن مناسبی را نداشته‌اند تقریبا دو برابر کودکانی است که با توجه به دوره بارداری‌شان وزن مناسبی را داشته‌اند. علاوه بر این آن‌ها نشان دادند که خطر عود تشنج در کودکان با کاهش وزن افزایش می‌یابد [18]. یافته‌های مطالعه ما نیز معنی‌داری ارتباط میان وزن به هنگام تولد و عود تشنج را تأیید می‌کند. با این حال در این مطالعه و با استفاده از مدل بازگشتی دارای شکنندگی و با درنظرگیری بازه‌های زمانی بازدارنده، این نتیجه به دست آمد که سن حاملگی یا طول دوره بارداری از عوامل خطر معنی‌دار با عود تشنج نیست.
در مطالعه سالیبا و همکاران سن مادر به هنگام بارداری به عنوان یک عامل خطر معنی‌دار برای تشنج گزارش شده است [18]. یافته‌های مطالعه حاضر نیز گواه بر معنی‌داری این عامل خطر و تأثیر آن در کاهش شدت عود تشنج‌های کودک در صورت بارداری مادر در سن مناسب (18 تا 35 سال) است.
از دیگر متغیرهای معنی‌دار در رابطه با عود تشنج در کودکان، سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است. نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد، شدت عود تشنج در کودکانی که سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان را داشته‌اند تقریباً چهار برابر کودکانی است که این سابقه در پرونده پزشکی آن‌ها وجود ندارد.
نتیجه‌گیری
از محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم ثبت دقیق زمان‌های عود تشنج و عدم یادآوری دقیق والدین از زمان وقوع تشنج‌ها نام برد. پژوهش حاضر یک مطالعه گذشته‌نگر است و این مطلب می‌تواند در دقت اطلاعات و نتایج تأثیر‌گذار باشد، بنابراین پیشنهاد می‌شود با انجام یک مطالعه طولی و پیگیری مداوم بیماران به اطلاعات کامل و ارزشمندتری جهت تحلیل دست پیدا کرد. با توجه به مطالعات انجام‌شده هنوز هم در بعضی موارد اتفاق نظری در رابطه با عوامل خطر مرتبط با عود تشنج در کودکان وجود ندارد. تفاوت در نتایج و یافته‌ها غالباً به دلیل نوع تحلیل، حجم نمونه، تعیین متغیرهای مورد بررسی و رده‌بندی متفاوت آن‌هاست.
با توجه به روابط معنی‌دار به‌دست‌آمده و با انجام برنامه‌ریزی‌های لازم، می‌توان بروز تشنج را در کودکان دارای اختلال حین بستری در بیمارستان و یا خارج ازبیمارستان کاهش داد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی تهران طی صورت جلسه 26/07/96 و با کد اخلاق (IR.USWR.REC.1396.182) مورد تأیید قرار گرفته است.
حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی‌ارشد سعید آهنگری سریزدی در گروه آمار دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی به راهنمایی آقایان دکتر مهدی رهگذر و دکتر عنایت‌الله بخشی است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: امین شاهرخی، عنایت‌الله بخشی و سعید آهنگری سریزدی؛ بررسی منابع : سعید آهنگری سریزدی؛ جمع‌آوری نمونه: امین شاهرخی و سعید آهنگری سریزدی؛ تحقیق و بررسی، روش‌شناسی و تحلیل: سعید آهنگری سریزدی و عنایت‌الله بخشی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: عنایت‌الله بخشی؛ مهدی رهگذر و سعید آهنگری سریزدی؛ نظارت: مهدی رهگذر و سمانه حسین‌زاده. 
 تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از ریاست محترم بیمارستان مرکز طبی کودکان جناب آقای دکتر شروین بدو و مسئولین بخش اسناد پزشکی که در جمع‌آوری اطلاعات همکاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.