مقدمه
کایفوز توراسیک را انحنایی زاویه‌ای در ستون فقرات با تحدّب منحنی به پشت در ناحیه توراسیک تعریف می‌کنند. براساس روش اندازه‌گیری کاب کایفوز طبیعی توراسیک در حالت ایستاده با رادیوگرافی از پهلو بیست تا چهل درجه است که این میزان در 95درصد افراد زاویه طبیعی محسوب می‌شود [1-3]. زاویه کایفوز بیش از چهل درجه را هایپرکایفوز می‌گویند[4 ،2]. هایپرکایفوز پاسچرال که در افراد جوان اسلاچ نامیده میشود، یکی از شایع‌ترین بدشکلی‌های ستون فقرات به‌شمار می‌رود که میزان شیوع آن در مطالعات 38درصد گزارش شده است [5-7]. 
از نظر اتیولوژی علت دقیق وضعیت خمیده هنوز ناشناخته است [8]. براساس مطالعات از دلایل اصلی ایجاد پاسچر هایپرکایفوتیک میتوان به ضعف عضلات توراکولومبار، اوستئوپروز [9 ،7 ،4] و قرارگرفتن فرد برای مدت طولانی در یک پاسچر بد اشاره کرد [10]. با قرارگیری در پاسچر بد و افزایش سن ستون فقرات بیش‌ازحد زیر فشار استرس قرار می‌گیرد. این امر سبب ضعیف‌ترشدن عضلات اکستنسور و جابه‌جایی مرکز ثقل بدن به‌سمت جلو در حالت ایستاده می‌شود؛ ازاین‌رو تعادل کاهش می‌یابد و فرد مستعد زمین‌خوردن می‌شود [12 ،11].
هایپرکایفوز پاسچرال می‌تواند از طریق انجام ورزش‌های کششی عضلات پشت و تمرینات اصلاح پاسچر بهبود یابد [13]؛ اما انگیزه کم افراد در انجام ورزش‌های تقویتی و اصلاح پاسچر از مشکلاتی است که معمولاً درمانگر با آن رو‌به‌رو است [15 ،14]. به‌همین دلیل از روش‌های کاستن این مشکلات اعمال یادآوری‌کننده‌ای حرکتی برای به‌کارگیری عضلات ضعیف است. اعتقاد بر این است که اصلاح فعال پاسچر ناصحیح تأثیر درمانی طولانی‌تری را در پی خواهد داشت؛ به‌صورتی‌که پس از کنارگذاشتن عامل تحریک اصلاح به‌دست‌آمده حفظ خواهد شد [12 ،7].
با توجه به این موضوع در مطالعه حاضر به‌منظور تحریک عضلات از ارتوز جدید ثبت‌شده‌ای به نام «ارتوز کایفوریمایندر» استفاده شده است. این ارتوز براساس اصل سیستم‌های بایوفیدبک عمل می‌کند؛ به این صورت که ارتوز طراحی‌شده به‌عنوان یادآوری‌کننده‌ای فرد را ترغیب می‌کند تا با انقباض ارادی عضلات خود پاسچر ناصحیح را اصلاح کند و آگاهی از پاسچر خود را بهبود بخشد [16].
در مطالعات گذشته بر اهمیت استفاده از سیستم بایوفیدبک برای بهبود پاسچر ناصحیح تأکید شده است [19-17]. وانگ و ساردینی و رایکووا در مقالاتی جداگانه عنوان کردند که این سیستم می تواند عادات قرارگیری در پاسچر درست را به فرد آموزش دهد و از این طریق فرد می‌تواند پاسچر فیزیولویکی درست خود را بازیابد. همچنین توقف پیشرفت زاویه کاب و اصلاح رضایت‌بخش انحراف ستون فقرات در مطالعات گزارش شده است؛ اما درباره اثرهای طولانی‌مدت بایوفیدبک بر شدت زاویه کایفوز مطالعه‌ای انجام نشده است. اغلب مطالعات در این زمینه روی گروه سنی نوجوانان و سالمندان انجام شده است و مطالعه‌ای وجود ندارد که تأثیر ارتوز را در گروه سنی بیست تا پنجاه سال بررسی کرده باشد. ازاین‌رو هدف از مطالعه حاضر بررسی تأثیر یادآوری‌کننده حرکتی جدیدی به نام «ارتوز کایفوریمایندر» بر شدت قوس افراد مبتلا به هایپرکایفوز پاسچرال بود.
روش بررسی
این مطالعه نیمه‌تجربی آینده‌نگر از نوع قبل و بعد بود که در آن نمونه‌ها از نظر تغییرات ایجادشده در شدت زاویه کایفوز ناحیه توراسیک قبل و بعد از استفاده از ارتوز کایفوریمایندر ارزیابی شدند. نمونه‌ها از بین افراد مبتلا به هایپرکایفوز پاسچرال ستون فقرات انتخاب شدند که به مطب پزشک فوق‌تخصص جراحی ستون فقرات مراجعه کرده بودند. در این مطالعه نمونه‌گیری به روش نمونه‌گیری دردسترس انجام گرفت. این مطالعه به‌مدت نُه ماه (از دی1393 تا شهریور1394) در دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شد. با درنظرگرفتن توان 8/0 و خطای آلفا 05/0 و سطح اطمینان 95/0 پس از انجام آزمون آزمایشی روی هفت شرکت‌کننده و به‌دست‌آوردن انحراف‌معیار متغیر زاویه هایپرکایفوز بیمار (متغیر اصلی)، از طریق نرم‌افزار جی‌پاور تعداد بیمار لازم برای انجام این پژوهش پانزده بیمار محاسبه شد.
افراد شرکت‌کننده در این مطالعه با معیارهای محدوده سنی بیست تا پنجاه سال و شکایت اولیه از وضعیت قرارگیری ستون فقرات در پاسچر کایفوتیک و ابتلا به هایپرکایفوز پاسچرال بیشتر از 45 درجه تعیین‌شده توسط پزشک و با توجه به عکس رادیوگرافی وارد مطالعه شدند. همچنین افراد در صورت داشتن هرگونه سابقه تروما در ستون فقرات ناحیه توراسیک، ناهنجاری‌های مشهود ستون فقرات، آرتریت روماتویید، بارداری و سابقه جراحی ستون فقرات از مطالعه خارج شدند [21 ،20].
وسیله به‌کاررفته در این مطالعه ارتوزی جدید از نوع اعمال بازخورد به‌منظور اصلاح پاسچر بود که پد خلفی و استرپ شانه‌ای و شکمی را دربرداشت و براساس اندازه بیمار ساخته می‌شد. پد خلفی از جنس ورق پلیپروپیلن بود. این پد روی ناحیه توراسیک قرار می‌گرفت و از حدود خار اسکاپولا تا زیر دنده‌ها کشیده می‌شد. ویبری‌ها و باتری و اتصالات فلزی و سیمی روی پد خلفی تعبیه می‌شد. علاوه‌براین کاوری از جنس نئوپرن قسمت خلفی را دربرمی‌گرفت که استرپ‌های شانه‌ای و شکمی ناکشسان به‌منظور حفظ وسیله روی ستون فقرات به آن متصل می‌شد (تصویر شماره 1). 
در این تحقیق ابتدا درباره هدف از انجام مطالعه و ساختار ارتوز جدید کایفوریمایندر به بیماران توضیح داده شد. افراد در صورت تمایل و احراز شرایط لازم برای ورود به مطالعه فرم رضایت‌نامه‌ای را به‌صورت آگاهانه و داوطلبانه امضا کردند که مفاد آن به تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران رسیده بود. سپس آنان پرسش‌نامه‌ای را تکمیل کردند که حاوی اطلاعات پایه و جمعیت‌شناختی بیمار بود. بعد از ثبت اطلاعات به‌منظور ارزیابی وضعیت کیفیت زندگی قبل از شروع درمان، از شرکت‌کنندگان خواسته شد پرسش‌نامه SF-36 را تکمیل کنند. این پرسش‌نامه در اندازه‌گیری وضعیت سلامت جسمی‌وروحی فرد پرسش‌نامه‌ای معتبر و شامل دو بخش بود: بخش اول مربوط به مشخصات فردی و بخش دوم 36 سؤال کیفیت زندگی را در هشت مقیاس عملکرد جسمی، محدودیت‌های جسمی، درد جسمی، سلامت عمومی، نشاط، عملکرد اجتماعی، مشکلات روحی و سلامت روان شامل می‌شد. امتیازهای هر مقیاس از صفر تا صد متغیر بود که صفر بدترین و صد بهترین وضعیت را در مقیاس مدنظر نشان می‌داد [22].
برای اندازه‌گیری زاویه کایفوز بیمار از دستگاه اینکلینومتر مدل جِی‌تِک استفاده شد. در سال 2013 آزادی‌نیا و همکارانش و در سال 2014 سنگ‌تراش و همکارانش روایی و پایایی این دستگاه را بررسی و تأیید کردند [23 ،11]. برای ارزیابی اولیه از شرکت‌کنندگان خواسته شد که در یک پاسچر انتخابی و راحت قرار گیرند. برای رسیدن به این پاسچر افراد شرکت‌کننده سه مرتبه دست خود را به‌آرامی به‌سمت جلو و عقب در کنار بدن حرکت و سپس دست‌ها را به‌موازات خط زیر بغل‌تروکانتر قرار دادند. همچنین سر را سه مرتبه به‌آرامی به جلو و عقب خم و راست کردند و سپس در وضعیت طبیعی و راحت قرار دادند [23]. 
در این مرحله سه مرتبه زاویه کایفوز با استفاده از دستگاه اینکلینومتر اندازه‌گیری و میانگین سه مرحله اندازه‌گیری ثبت شد. پس‌ازآن از داوطلبان خواسته شد تاآنجاکه می‌توانند تنه خود را در وضعیت اکستنشن قرار دهند. در این وضعیت یک‌بار دیگر زاویه کایفوز اندازه‌گیری شد که از این زاویه به‌منظور تنظیم ارتوز کایفوریمایندر استفاده شد؛ به‌طوری‌که پس از پوشیدن وسیله چنانچه زاویه کایفوز از این مقدار تجاوز می‌کرد، موتورهای لرزاننده به‌کاررفته در ارتوز فعال می‌شد [24 ،19 ،18]. گفتنی است به‌منظور دخالت‌نکردن آزمونگر در ثبت و اندازه‌گیری زاویه کایفوز قبل و بعد از مداخله یک کارشناس ارتوز و پروتز تمامی اندازه‌گیری‌ها را انجام داد. این کارشناس با نحوه عملکرد وسیله آشنایی کامل داشت؛ اما در اختراع ارتوز ذکرشده مشارکت نداشت.
عملکرد وسیله به این صورت بود که هنگام قرارگیری فرد در یک پاسچر ناصحیح لرزاننده‌های تعبیه‌شده در وسیله فرد را از پاسچر ناصحیح خود آگاه و از این طریق فرد وضعیت قرارگیری خود را اصلاح می‌کرد (تصویر شماره 1). بعد از تحویل ارتوز به افراد شرکت‌کننده و آموزش‌های لازم به آنان به‌منظور پوشیدن ارتوز از افراد خواسته شد که ارتوز مدنظر را به‌مدت هشت ساعت در روز در دو نوبت صبح و شب برای شش هفته بپوشند. پس از این مدت افراد شرکت‌کننده دوباره به کلینیک مراجعه کردند و اندازه‌گیری‌های ثانویه از میزان زاویه کایفوز آنان انجام گرفت. برای بررسی وضعیت کیفیت زندگی و رضایت از درمان شرکت‌کنندگان پرسش‌نامه SF-36 را باردیگر تکمیل کردند. بعد از جمع‌آوری اطلاعات و داده‌های مربوط به تغییرات هایپرکایفوز و کیفیت زندگی از آزمون آماری تی زوجی برای تجزیه‌وتحلیل داده‌های به‌دست‌آمده از تحقیق استفاده شد.

یافته‌ها
به‌منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از نسخه 22 نرم‌افزار SPSS استفاده شد. برای اطمینان از طبیعی‌بودن توزیع داده‌ها آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف و برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها آزمون‌های پارامتری به‌کاررفت و سطح معنی‌داری 05/0 درنظرگرفته شد. درمجموع بیست داوطلب بررسی شد که هفده نفر شرایط ورود به مطالعه را داشتند. درنهایت پانزده نفر مطالعه خود را به‌پایان رساندند و دو تن از افراد به‌دلیل مشکلات شغلی و مسائل شخصی مطالعه را ترک کردند.
از پانزده فرد بررسی‌شده نُه نفر زن با میانگین سنی 44/26 سال (بیست تا چهل سال) و شش نفر مرد با میانگین سنی 66/25 سال (23 تا 27 سال) و میانگین زاویه کایفوز 08/56 درجه (45 تا 68 درجه) در مطالعه شرکت کردند. اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران در پژوهش شامل سن، قد، وزن، زاویه کایفوز اولیه، میزان کیفیت زندگی اولیه و شاخص توده بدنی در جدول شماره 1 آمده است.
در جدول شماره 2 نتایج حاصل از آزمون تی زوجی نمایش داده شده است. این آزمون با هدف بررسی میزان تغییرات ایجادشده در 

زاویه کایفوز و مقایسه نمره کلی به‌دست‌آمده از پرسش‌نامه کیفیت زندگی انجام شد. یافته‌ها نشان داد که میزان زاویه کایفوز (000/0=P) و کیفیت زندگی (028/0=P) افراد شرکت‌کننده بعد از استفاده از ارتوز کایفوریمایندر به‌صورت معناداری تغییر یافته بود. در انتها با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون رابطه بین متغیر‌های زمینه‌ای موجود شامل سن، شاخص توده بدنی، شغل و جنس بیماران با تغییرات زاویه کایفوز بررسی شد. نتایج حاصل از این آزمون نشان داد که در بین متغیرهای زمینه‌ای شامل سن (521/0=P)، جنس (382/0=P)، شاخص توده بدنی (637/0=P) و شغل (306/0=P) و کاهش زاویه کایفوز رابطه معنی وجود ندارد (جدول شماره 3).
بحث 
 مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر استفاده از ارتوز کایفوریمایندر به‌عنوان روش اعمال بازخوردی از نوع لرزاننده‌ای بر میزان تغییرات ایجادشده در زاویه کایفوز و کیفیت زندگی پانزده بیمار مبتلا به هایپرکایفوز پاسچرال در ناحیه توراسیک انجام شد. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که شش هفته بعد از استفاده از ارتوز کایفوریمایندر زاویه کایفوز و کیفیت زندگی بیماران در مقایسه با زمان قبل از مطالعه بهبود یافته بود. 
فرضیات زیادی در زمینه نحوه تأثیرگذاری بازخورد بر وضعیت پاسچر بیماران مطرح است که تأثیر درمانی آن را بهبود می‌بخشد. از جمله این فرضیات نحوه تأثیرگذاری اجزای فعال است که با تحریک بیمار به استفاده ارادی از عضلات ضعیف آن‌ها را تقویت می‌کند و از این طریق پاسچر ناصحیح فرد را اصلاح می‌کند [16]. تا‌به‌امروز یافته‌های تجربی شواهد قانع‌کننده‌ای در تأیید یا رد این ادعا ارائه نکرده است. مطالعات نشان داده استفاده از یک 

یادآوری‌کننده اصلاح پاسچری مدت‌زمان قرارگیری در وضعیت اسلاچ را 36 تا 86درصد کاهش داده است [19 ،18]. در مطالعات دیگری که با هدف استفاده از یک ارتوز با عملکرد بیوفیدبک برای جلوگیری از مشکلات ستون فقرات انجام شده بود، نتایج نشان داد که این سیستم‌ها می‌تواند عادت قرارگیری در پاسچر درست را به بیمار آموزش دهد و از این طریق بیمار می‌تواند پاسچر فیزیولوژیکی درست خود را بازیابد [25 ،17 ،10].
نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه حاضر نیز نتایج مشابهی را مبنی‌بر بهبود درخورتوجه وضعیت بیماران بیان می‌کند، با این تفاوت که مطالعات ذکرشده روی بیماران مبتلا به هایپرکایفوز و اسکولیوزی صورت گرفته است؛ اما در مطالعه حاضر فقط افراد دچار هایپرکایفوز پاسچرال بررسی شدند. در مطالعه‌ای که با هدف استفاده فرد از عضلات خود برای حفظ پاسچر ستون فقرات در وضعیت درست انجام شد، سیستم بیوفیدبک روی پنج فرد به‌مدت سه روز بررسی شد. نتایج این پژوهش کاهش چشمگیر زاویه تنه را گزارش کرد. در این مطالعه افراد وسیله انتخابی را به‌مدت دو ساعت می‌پوشیدند که در مطالعه حاضر به‌منظور تأثیرگذاری بیشتر مدت‌زمان پوشیدن به هشت ساعت در روز افزایش داده شد [26].
 در سال‌های 2001 و 2012 مطالعات دیگری با اعتقاد بر این موضوع انجام شد که اجزای فعال می‌تواند تأثیرات درمانی بیشتری داشته باشد. در این پژوهش‌ها تغییرات زاویه کایفوز چهار فرد به‌مدت چهار روز با استفاده از سیستم با عملکرد بیوفیدبک لرزانندگی مطالعه شد و گزارش‌ها کاهش هشت‌درجه‌ای را در زاویه کایفوز نشان داد [27 ،24]. نتایج به‌دست‌آمده از مطالعات ذکرشده با مطالعه حاضر همسو بود، با این تفاوت که مطالعات اشاره‌شده به‌صورت کوتاه‌مدت بود؛ ولی در مطالعه حاضر به‌مدت شش هفته از ارتوز استفاده شد.
متغیر دیگری که در این مطالعه به آن پرداخته شد، به کیفیت زندگی افراد شرکت‌کننده در مطالعه مربوط بود که از طریق پرسش‌نامه 36-SF ارزیابی شد. در مطالعه‌ای دیگر ارتباط ناهنجاری‌های ستون فقرات بر کیفیت زندگی از طریق پرسش‌نامه 36-SF بررسی شد. نتایج نشان داد که افراد با ناهنجاری‌های کمتر نمره کیفیت زندگی بیشتری داشتند [28]. نتایج مطالعه حاضر همسو با مطالعات ذکرشده نشان داد که افراد شرکت‌کننده در مطالعه بعد از استفاده ارتوز کایفوریمایندر توانسته‌اند وضعیت قرارگیری خود را به‌طورمناسبی اصلاح کنند. این امر ممکن است از دلایل بهبود کیفیت زندگی افراد شرکت‌کننده باشد.
با توجه به تعداد کم افراد شرکت‌کننده، برای دستیابی به اطلاعات دقیق‌تر مبنی‌بر تأثیرگذاری ارتوز کایفوریمایندر بر بهبود کیفیت زندگی به بررسی این متغیر با حجم بیشتری از بیماران نیاز است؛ از‌این‌رو نتیجه‌گیری حاضر باید بااحتیاط صورت گیرد. درباره متغیر‌های دیگری که در مطالعه بررسی شد، نتایج این‌گونه بود که جنسیت افراد شرکت‌کننده در بهبود زاویه هایپرکایفوز ارتباط معناداری نشان نداد. همچنین نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه حاکی از آن بود که در هیچ‌یک از متغیر‌های سن و شغل و شاخص توده بدنی بیماران تأثیر چشمگیری در بهبود زاویه هایپرکایفوز آنان وجود نداشت.
شاید بتوان یکی از قوت‌های مطالعه حاضر را در مقایسه با مطالعات قبلی کاربرد درمان فعال در فعالیت‌های روزمره با درنظرگرفتن کیفیت زندگی افراد و مدت‌زمان طولانی‌تر و اختصاص‌دادن این درمان برای گروه سنی 20 تا 50 سال درنظرگرفت که برای درمان پاسچر خود محدودیت بیشتری داشتند. به‌طورکلی نتایج حاصل از این مطالعه بیانگر این اصل است که افراد با هایپرکایفوز پاسچرال ستون فقرات می‌توانند با استفاده از ارتوز فعال در کنار درمان‌های معمول مانند ورزش و فیزیوتراپی وضعیت پاسچرال خود را بهبود بخشند [17].
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که ارتوز کایفوریمایندر می‌تواند به‌عنوان یادآوری‌کننده‌ای حرکتی و یکی از روش‌های درمان در کاهش هایپرکایفوز پاسچرال مطرح باشد. همچنین نتایج این مطالعه بهبود کیفیت زندگی را بعد از استفاده از ارتوز کایفوریمایندر نشان داد. این امر می‌تواند ناشی از احساس رضایت از بهبود وضعیت ستون فقرات افراد شرکت‌کننده باشد. همچنین این مطالعه بین متغیرهای جنسیت و شاخص جثه و شغل با میزان تغییرات هایپرکایفوز ارتباط معناداری نشان نداد.
از جمله محدودیت‌های پژوهش حاضر می‌توان به نبودِ امکان نظارت بر شرکت‌کنندگان در پوشیدن دقیق ارتوز کایفوریمایندر براساس مدت‌زمان توصیه‌شده اشاره کرد. همچنین نتایج این مطالعه تنها به اثرگذاری ارتوز کایفوریمایندر بر زاویه هایپرکایفوز توراسیک ستون فقرات محدود بود. در بیشترِ مقالات تأثیرگذاری ارتوز فعال بر درد بیماران دچار هایپرکایفوز بررسی نشده است؛ بنابراین در مطالعات آتی پیشنهاد می‌شود که میزان اثربخشی این ارتوز بر کاهش درد گردن و درد بین دو کتف افراد مبتلا به هایپرکایفوز توراسیک بررسی شود.
تشکر و قدردانی
این مطالعه با کمک مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام گرفته است. درنهایت از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی ایران و کارکنان درمانی و بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان محب‌مهر و دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران تشکر و قدردانی می‌نماییم که ما را در انجام این مطالعه یاری کردند.
 

References
[1]Voutsinas SA, Macewen GD. Sagittal profiles of the spine. Clinical Orthopaedics & Related Research. 1986; 210:235-42. doi: 10.1097/00003086-198609000-00034

[2]Katzman WB, Wanek L, Shepherd JA, Sellmeyer DE. Age-related hyperkyphosis: its causes, consequences, and management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010; 40(6):352-60. doi: 10.2519/jospt.2010.3099

[3]Sokhangouei Y, Ebrahimi E, Salavati M, Keyhani MR, Kamali M. [Effect of corrective exercises on chest expansion in kyphotic females (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2008; 9(1):33-36.

[4]Fon GT, Pitt MJ, Thies Jr A. Thoracic kyphosis: range in normal subjects. American Journal of Roentgenology. 1980; 134(5):979-83. doi: 10.2214/ajr.134.5.979
Boachie-Adjei O, Lonner B. Spinal deformity. Pediatric Clinics of North America. 1996; 43(4):883-97. doi: 10.1016/s0031-3955(05)70440-5

[5]Griegel-Morris P, Larson K, Mueller-Klaus K, Oatis CA. Incidence of common postural abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy subjects. Physical Therapy. 1992; 72(6):425-31. PMID: 1589462

[6]Lou E, Lam GC, Hill DL, Wong MS. Development of a smart garment to reduce kyphosis during daily living. Medical & Biological Engineering & Computing. 2012; 50(11):1147-154. doi: 10.1007/s11517-011-0847-7

[7]Prabhu P, Nandakumar S. Immediate effect on balance after correcting postural hyperkyphosis of thoracic spine in elderly population using therapeutic tape. Iternational Journal of Innovative Research in Engineering & Multidisciplinary Physical Sciences. 2013; 1(1):6-12.

[8]Watanabe H, Kutsuna T, Asami T, Inoue E. New concept of spinal orthosis for weakened back muscles. Prosthetics & Orthotics International. 1995; 19(1):56-58. doi: 10.3109/03093649509078233

[9]Raikova R, Tahtakov K, Chakarov V. Technical device for prevention of spinal column disorders. Pilot EMG study for estimation of back muscle activity. International Journal of Bioautomation. 2011; 15(2):115-30.

[10]Azadinia F, Kamyab M, Behtash H, Maroufi N, Larijani B. The effects of two spinal orthoses on balance in elderly people with thoracic kyphosis. Prosthetics & Orthotics International. 2013; 37(5):404-10. doi: 10.1177/0309364612474487

[11]Abtahi FS, Hajji Aghaee B, Keihani MR. [Effect of dynamic thoracolumbar orthosis on Scheuermann’s kyphosis angle (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2011; 7(1):34-38.

[12]Khalkhali M, Parnianpour M, Karimi H, Mobini B, Kazem-Nezhad A. [The validity and reliability of measurement of thoracic kyphosis using flexible ruler in postural hyper kyphotic patients (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2003; 4(3):18-23.

[13]Awad MA, Ataollah AH. Relationship between thoracic kyphosis and trunk length in adolescence females. Journal of American Science. 2012; 8(2):580-83.

[14]Hinman MR. Comparison of thoracic kyphosis and postural stiffness in younger and older women. Spine Journal. 2004; 4(4):413-17. doi: 10.1016/j.spinee.2004.01.002

[15]Wong MS, Wong WY. Posture tracking system; Hong Kong: Hong Kong Polytechnic University .

[16]Sardini E, Serpelloni M, Ometto M. Smart vest for posture monitoring in rehabilitation exercises. Paper presented at: 2012 IEEE Sensors Applications Symposium (SAS); 2012 Feb 7-9; Brescia, Italy.

[17]O’brien F, Azrin N. behavioral engineering: control of posture by informational feedback. Journal of Applied Behavior Analysis. 1970; 3(4):235-40. doi: 10.1901/jaba.1970.3-235

[18]Azrin N, Rubin H, O’brien F, Ayllon T, Roll D. Behavioral engineering: Postural control by a portable operant apparatus. Journal of Applied Behavior Analysis. 1968; 1(2):99-108. doi: 10.1901/jaba.1968.1-99

[19]Moffett JK, Hughes G, Griffiths P. An investigation of the effects of cervical traction. Part 1: Clinical effectiveness. Clinical Rehabilitation. 1990; 4(3):205-11. doi: 10.1177/026921559000400304

[20]Simorgh L, Khalkhali-Zavieh M, Sohrabi N, Kouhpayeh-Zadeh J, Eftekhar T, Ghanbari Z. [The correlation of kyphosis, lordosis and pelvic tilt with pelvic organ prolapses (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2009; 10(3):66-71.

[21]Lotfi Kashani F, Behzadi S, Yari M. [The efficacy of cognitive-behavior group therapy on quality of life and anxiety among patients with irritable bowel syndrome (Persian)]. Medical Science Journal of Islamic Azad University, Tehran Medical Branch. 2013; 22(4):301-306.

[22]Sangtarash F, Manshadi F, Sadeghi A, Tabatabaee S, Gheysari A. [Validity and reliability of dual digital inclinometer in measuring thoracic kyphosis in women over 45 years (Persian)]. Journal of Rehabilitation. 2014; 15(2):78-84.

[23]Lou E, Bazzarelli M, Hill D, Durdle N. A low power accelerometer used to improve posture. Paper Presented at: The Canadian Conference on Electrical and Computer Engineering; 2001 May 13-16; Toronto, Canada.

[24]Wong M, Mak A, Luk K, Evans J, Brown B. Effectiveness of audio-biofeedback in postural training for adolescent idiopathic scoliosis patients. Prosthetics & Orthotics International. 2001; 25(1):60-70. doi: 10.1080/03093640108726570

[25]Wong WY, Wong MS. Smart garment for trunk posture monitoring: A preliminary study. Scoliosis and Spinal Disorders. 2008; 3:7. doi: 10.1186/1748-7161-3-7

[26]Lou E, Lam GC, Hill DL, Wong MS. Development of a smart garment to reduce kyphosis during daily living. Medical & Biological Engineering & Computing. 2012; 50(11):1147-154. doi: 10.1007/s11517-011-0847-7

[27]Talimkhani A, Torkeman R, Mosallanezhad Z, Mirbaqeri S, Talebi Ghane E, Taghipour M. [Relationship between spinal postural abnormalities and quality of life in nurses (Persian)]. Physical Therapy Journal. 2013; 3(1):67-73.