مقدمه
در یازدهم مارس 2020 سازمان بهداشت جهانی شیوع سندرم حاد تنفسی ناشی از ویروس کرونا را با عنوان همه‌گیری کووید- 19 (Covid - 19) اعلام کرد [1].
 این بحران جهانی، منجر به این شد که توان‌بخشی در سرتاسر جهان برای حفظ فعالیت‌های بالینی و حرفه‌ای خود در مراقبت‌های اولیه و ثانویه در کلینیک‌های خصوصی و سیستم‌های بهداشت عمومی به چالش کشیده شود [2، 3]، چراکه سازمان جهانی بهداشت اعلام کرد مراقبت‌های بالینی لازم به صورت ایمن برای بیماران و جامعه باید ادامه یابد. این موضوع در خصوص کادر توان‌بخشی چالش‌برانگیز بود [1]. قطع فعالیت‌های توان‌بخشی به‌ویژه فیزیوتراپی می‌تواند تأثیر منفی چشمگیری بر سلامت بیمار بگذارد. توان‌بخشی از دور امکان ادامه ارائه خدمات توان‌بخشی به بیماران را فراهم می‌کند. 
توان‌بخشی دیجیتال
در سال 2019 کنفدراسیون جهانی فیزیوتراپی فعالیت دیجیتالی را خدمات مراقبت‌های بهداشتی، پشتیبانی و اطلاعات ارائه‌شده از راه دور از طریق ارتباطات دیجیتال و دستگاه‌ها توصیف و تعریف کرد. هرچند شروع این اقدام از سال 2017 با توسعه مقررات مربوط به تمرینات فیزیکی درمانی دیجیتال بود [4]. هدف از این اقدام تسهیل در ارائه مؤثر خدمات توان‌بخشی به‌ویژه فیزیوتراپی از طریق بهبود دسترسی به خدمات توان‌بخشی و مدیریت مراقبت‌های بهداشتی بوده است.
هنوز هیچ تعریف جامعی در خصوص توان‌بخشی از راه دور در ادبیات، صنعت، سیاست‌گذاران و گروه‌های ذی‌نفع وجود ندارد؛ با این حال، اصطلاحات مختلفی از قبیل آموزش از دور،پزشکی از دور، کنترل از دور، کمک از دور‌، موبایل سلامت و توان‌بخشی دیجیتالی در این زمینه استفاده می‌شود [5].
موانع توان‌بخشی دیجیتال
هرچند در ایران هیچ قانون و زیرساختی در زمینه توان‌بخشی از دور وجود ندارد، اما برخی از افراد به صورت وبینار و یا با استفاده از نرم‌افزارهای مختلف به برگزاری آموزش، مشاوره و درمان از دور اقدام کردند. عدم وجود قانون مصوب از طرف وزارت بهداشت یا حتی انجمن‌های علمی در خصوص فرد ارائه‌دهنده، موضوعات قابل ارائه، مخاطبین و نحوه نظارت و ارزیابی در این خصوص می‌تواند منجر به برگزاری و تولید محتواهای غیرکاربردی و حتی نادرست شود. انتظار می‌رفت با همه‌گیری ویروس کووید 19 انجمن‌های علمی توان‌بخشی فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و غیره با صدور بیانیه‌هایی کوتاه در قالب راهنمایی به همکاران توان‌بخشی اجازه و نحوه استفاده از مراقبت‌های بهداشتی از راه دور را صادر کنند.
در حال حاضر برخی از کشورها برای کمک به توان‌بخشی و نظارت بر توان‌بخشی بیماران، از فناوری‌های ویژه طراحی‌شده و ایمن استفاده می‌کنند. با این حال، بسیاری از تراپیست‌ها در ایران از نرم‌افزار رایگان کنفرانس‌های ویدئویی مانند Google Hangouts، زوم و اسکایپ استفاده می‌کنند، استفاده از این نرم‌افزارها اگرچه با توجه به زیرساخت‌های موجود مطلوب است، ولی این ابزارها دارای امنیت لازم در فعالیت‌های مجازی و دیجیتالی نیستند.
کشورهایی از قبیل استرالیا، انگلیس و ایالات متحده از چندین سال پیش استفاده فعالیت‌های دیجیتالی در سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی را آغاز کرده بودند و اخیراً انجمن‌های تخصصی و توان‌بخشی آن‌ها دستورالعمل‌هایی را برای کمک به متخصصان و توان‌بخشان در هنگام شیوع کووید 19 تهیه کردند [5]. ایجاد روش دیجیتال در این کشورها فقط به این دلیل امکان‌پذیر بود که این کشورها از قبل زیرساخت‌های لازم برای پشتیبانی از این فناوری‌ها را داشتند. در کشور ما نیز با ورود کووید 19 فرصتی فراهم شده تا بحث و گفت‌وگو در زمینه روش دیجیتالی توان‌بخشی شکل گیرد و آیین‌نامه‌ها و قوانینی در این خصوص طراحی و تصویب شود.
بی‌تردید موانع متعددی در رابطه با اجرای روش دیجیتالی در یک کشور از جمله زیرساخت‌ها‌، موضوعات قانونی و اجتماعی و جنبه‌های اقتصادی وجود دارد. همچنین مواردی چون مسئولیت قانونی، مسائل اخلاقی مانند محرمانه بودن‌، تجهیزات، سن بیمار و میزان تحصیلات، سواد رایانه‌ای طرفین، پهنای باند و سرعت اینترنت از جمله مسائل مهم خواهد بود.
چشم‌اندازها و فرصت‌ها
استفاده از توان‌بخشی دیجیتال فرصت‌هایی را برای کاربران و ارائه خدمات به جامعه و گروه‌های هدف از قبیل گسترش دسترسی به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، خود‌مدیریتی، افزایش انعطاف‌پذیری برای ارائه خدمات درمانی و کاهش مدت مرخصی بیماران فراهم خواهد کرد.
در حال حاضر اثربخشی درمان و ارزیابی بیمار با استفاده از تمرین دیجیتال، به‌ویژه در فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی برای برخی از اختلالات اسکلتی عضلانی حاد و مزمن، توان‌بخشی قلبی، اختلال لکنت، مشکلات عصبی، سکته مغزی، توان‌بخشی بعد از عمل جراحی، کنترل درد، اختلالات شناختی، اختلالات لگن، آفازی و اختلالات تنفسی مورد بررسی قرار گرفته است [18, 17, 16, 15, 14, 13, 12 ,11 ,10 ,9  ,8  ,7, 6]. در این مطالعات علاوه بر میزان رضایت خدمت‌گیرندگان فرایند ارزیابی، تأثیردرمان و پیگیری پس از درمان سنجیده و بررسی شد.
نیاز به نوآوری در بازار فناوری از لحاظ کاهش هزینه و افزایش مزایا برای خدمت‌گیرندگان کاملاً مشهود است. در ایران نیز پیشنهاد می‌شود به دلیل حفظ اطلاعات شخصی افراد نرم‌فزاری بومی با تأیید انجمن‌های علمی تخصصی و توان‌بخشی طراحی شود و به بازار عرضه شود.
یک مسئله مهم دیگر برای توان‌بخشی دیجیتال که به پشتیبانی نیاز دارد، ادغام داده‌های پزشکی و توان‌بخشی است.
از آنجا که بیماران از راه دور ارزیابی می‌شوند یا تحت درمان قرار می‌گیرند، متخصصان پزشکی و توان‌بخشی برای ارائه بهترین خدمت به اطلاعات پزشکی و توان‌بخشی مرتبط نیاز دارند.این موضوع در کشور ما که بیمارستان‌ها و کلینیک ها دارای سیستم پرونده الکترونیکی متفاوتی هستند یا اصلاً سیستم ضبط الکترونیکی ندارند، چالشی بزرگ است.
باید در ایران قوانین و دستورالعمل‌های خاصی در مورد اجرای توان‌بخشی از دور در زمینه‌های ارزیابی، درمان و پیگیری نوشته شود تا تعهدات و حقوق همه طرف‌های درگیر در آن بیان شود. با توجه به تجربه سایر کشورها تمام داده‌های به‌دست‌آمده از طریق فناوری اطلاعات به بخش مراقبت‌های پزشکی منتقل خواهد شد؛ بنابراین کادر پزشکی می‌تواند از طریق کنترل از راه دور اطلاعات ارائه‌شده توسط بیمار را به طور منظم کنترل و ارزیابی کند.
با نگاهی به تجربیات سایر کشورها لازم است در ابتدا قوانینی که شامل مواردی چون تعریف توان‌بخشی از راه دور، شیوه‌های انجام آن (تلفنی، سایت، نرم‌افزار آنلاین و یا آفلاین و ویدئو کنفرانس)، شرایط انجام آن، افراد ارائه‌دهنده آن (فیزیوتراپست، کاردرمان، گفتاردرمان و غیره)، گروه بیمارانی که از این خدمات بهره می‌برند (نوع اختلال)، انتظارات عمومی (مسائل مربوط به مشخصات تراپیست از قبیل دارا بودن نظام پزشکی)، مسائل مربوط به رضایت شخصی فرد ارائه‌گیرنده خدمت، حریم خصوصی افراد و رعایت مسئل ایمنی در نظر گرفته شود [19, 20]. سپس افراد تأیید و ثبت‌شده با ارائه آدرس‌های اینترنتی، شماره تماس‌های معتبر و یا نرم‌افزارهای تایید‌شده توسط سازمان‌های مرتبط، شروع به فعالیت کنند.
 همه‌گیری کووید 19 باید فرصتی برای توانمندسازی سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی و درمانی در ایران از جمله ارائه خدمات مختلف توان‌بخشی باشد. روش دیجیتال می‌تواند یک راه حل مناسب برای چالش‌ها‌یی باشد که سیستم بهداشتی و درمانی ما به‌ویژه توان‌بخشی ممکن است با آن روبه‌رو شود؛ بنابراین ارائه خدمات توان‌بخشی از راه دور با توجه به همه‌گیری کووید 19، موضوعی است که باید سیاست‌گذاران و انجمن‌های مختلف توان‌بخشی با تدوین آیین‌نامه‌ها و راهنمایی‌های مصوب هرچه سریع‌تر به آن سمت حرکت کنند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماما در این مقاله رعایت شده است. 

حامی مالی
این تحقیق هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
هر دو نویسنده در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

 

References
1.PAHO and OWH. WHO characterizes COVID-19 as a pandemic [Internet]. 2020 [Updated 2020]. Available from: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15756:who-characterizes-covid-19-as-a-pandemic&Itemid=1926&lang=en
2.Pelicioni PHS, Lord SR. COVID-19 will severely impact older people’s lives, and in many more ways than you think! Brazilian Journal of Physical Therapy. 2020; 24(4):293–94. [DOI:10.1016/j.bjpt.2020.04.005] [PMID] [PMCID]
3.Pinto TF, de Carvalho CR. SARS CoV-2 (COVID-19): Lessons to be learned by Brazilian Physical Therapists. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2020; 24(3):185-6. [DOI:10.1016/j.bjpt.2020.04.004] [PMID] [PMCID]
4.Dantas LO, Barreto RPG, Ferreira CHJ. Digital physical therapy in the COVID-19 pandemic. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2020; 24(5):381-3. [DOI:10.1016/j.bjpt.2020.04.006] [PMID] [PMCID]
5.Pegorari MS, Ohara DG, Matos AP, CR Iosimuta N, TK Ferreira V, Carolina PN Pinto A. Barriers and challenges faced by Brazilian physiotherapists during the COVID-19 pandemic and innovative solutions: Lessons learned and to be shared with other countries. Physiotherapy Theory and Practice. 2020; 36(10):1069-76. [DOI:10.1080/09593985.2020.1818486] [PMID]
6.Scott Kruse C, Karem P, Shifflett K, Vegi L, Ravi K, Brooks M. Evaluating barriers to adopting telemedicine worldwide: A systematic review. Journal of Telemedicine and Telecare. 2018; 24(1):4-12. [DOI:10.1177/1357633X16674087] [PMID] [PMCID]
7.Sjöström M, Umefjord G, Stenlund H, Carlbring P, Andersson G, Samuelsson E. Internet-based treatment of stress urinary incontinence: A randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training. BJU International. 2013; 112(3):362-72. [DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11713.x] [PMID] [PMCID]
8.Eslami Jahromi M, Ahmadian L, Bahaadinbeigy K. The effect of tele-speech therapy on treatment of stuttering. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2020; 1-6. [DOI:10.1080/17483107.2020.1754475] [PMID]
9.Weiss PL, Kizony R, Elion O, Harel S, Baum-Cohen I, Krasovsky T, et al. Development and validation of tele-health system for stroke rehabilitation. Paper presented at: Proceedings of the International Conference on Disability, Virtual Reality and Associated Technologies. 10-12 September 2015; Laval, France. https://www.reabilityonline.com/wp/wp-content/uploads/2015/02/ICDVRAT_2012_Weiss-et-al-tele.pdf
10.Bennell K, Nelligan R, Dobson F, Rini CM, Keefe F, Kasza J, et al. Internet-delivered exercise and pain-coping skills training for chronic knee pain. Annals of Internal Medicine. 2017; 166(7):I13. [DOI:10.7326/P17-9031] [PMID]
11.Agostini M, Moja L, Banzi R, Pistotti V, Tonin P, Venneri A, et al. Telerehabilitation and recovery of motor function: A systematic review and meta-analysis. Journal of Telemedicine and Telecare. 2015; 21(4):202-13. [DOI:10.1177/1357633X15572201] [PMID]
12.Cottrell MA, Galea OA, O’Leary SP, Hill AJ, Russell TG. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2017; 31(5):625-38. [DOI:10.1177/0269215516645148] [PMID]
13.Tam SF, Man WK, Hui-Chan CW, Lau A, Yip B, Cheung W. Evaluating the efficacy of tele-cognitive rehabilitation for functional performance in three case studies. Occupational Therapy International. 2003; 10(1):20-38. [DOI:10.1002/oti.175] [PMID]
14.Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Effects of home telemonitoring interventions on patients with chronic heart failure: An overview of systematic reviews. Journal of Medical Internet Research. 2015; 17(3):e63. [DOI:10.2196/jmir.4174] [PMID] [PMCID]
15.Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: A randomised trial. Journal of Physiotherapy. 2017; 63(2):101-7. [DOI:10.1016/j.jphys.2017.02.017] [PMID]
16.Hanlon P, Daines L, Campbell C, McKinstry B, Weller D, Pinnock H. Telehealth interventions to support self-management of long-term conditions: A systematic metareview of diabetes, heart failure, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer. Journal of Medical Internet Research. 2017; 19(5):e172. [DOI:10.2196/jmir.6688] [PMID] [PMCID]
17.Fridler N, Rosen K, Herzberg O, Lev A, Kaplan D, Hildesheimer M, et al. editors. Tele-rehabilitation therapy vs. face-to-face therapy for aphasic patients. Paperpresented at: eTELEMED 2012: The 4^th International Conference on eHealth, Telemedicine, and Social Medicine. 30 January - 4 February 2012; Spain, Valencia. https://www.reabilityonline.com/wp/wp-content/uploads/2015/02/etelemed_2012_1_40_40106.pdf
18.Galiano-Castillo N, Cantarero-Villanueva I, Fernández-Lao C, Ariza-García A, Díaz-Rodríguez L, Del-Moral-Ávila R, et al. Telehealth system: A randomized controlled trial evaluating the impact of an internet-based exercise intervention on quality of life, pain, muscle strength, and fatigue in breast cancer survivors. Cancer. 2016; 122(20):3166-74. [DOI:10.1002/cncr.30172] [PMID]
19.Greenhalgh S, Finucane LM, Mercer C, Selfe J. Safety netting; best practice in the face of uncertainty. Musculoskeletal Science and Practice. 2020; 48:102179. [DOI:10.1016/j.msksp.2020.102179] [PMID] [PMCID]
20.Canadian Physiotherapy Association. Tele-Rehabilitation [Internet]. 2020 [Updated 2020 March 29]. Available from: https://physiotherapy.ca/tele-rehabilitation