مقدمه
 در طول چند دهه گذشته جمعیت افراد سالمند در دنیا به طور قابل ملاحظه‌ای رو به افزایش بوده است [3, 2, 1] و در آینده انتظار می‌رود این روند تسریع یابد [2]. با افزایش سن، همه‌ فاکتور‌های درگیر در تعادل، از جمله فاکتور سرعت راه رفتن [1] تحت تأثیر فرایند پیری قرار می‌گیرند [4]. حدود 27 تا 65 درصد سالمندان، حداقل یک بار در سال افتادن را تجربه می‌کنند [5، 6]. ترس از افتادن، رایج‌ترین ترس میان سالمندان است [7، 8]. و از عواقب آن می‌توان به محدود شدن فعالیت‌ و تحرک روزمره اشاره کرد [9، 10].
امروزه مداخلات متعددی برای حفظ و ارتقای سرعت راه‌ رفتن و تعادل افراد سالمند مورد آزمایش قرار گرفتند. درمان‌ها می‌توانند شامل جراحی اعصاب وستیبولار، فیزیوتراپی، تمرین‌درمانی، مداخلات ارتوزی و کفش‌ها باشند [11, 12 ,13 ,14, 15]. از آنجا که پاها تنها منبع ارتباط مستقیم با زمین در طول راه رفتن هستند، هرگونه تغییری که در حد فاصل کف‌ پا و سطح زمین ایجاد شود می‌تواند روی ثبات پاسچرال افراد مؤثر باشد [12، 13]. در طراحی کفش‌ها ویژگی‌های قابل بررسی زیادی وجود دارد که روی تعادل و سرعت راه رفتن تأثیر می‌گذارد. هرکدام از این ویژگی‌ها از طریق تغییر توانایی بدن در کنترل جابه‌جایی‌های مرکز جرم در طول راه رفتن و ایستادن، روی سرعت راه رفتن و ثبات پاسچرال تأثیر می‌گذارند [16, 17, 18]. از نقطه‌نظر ارزیابی ویژگی‌های زیره‌ کفش، یکی از مداخلات رایج که برای طیف وسیعی از مشکلات و گروه‌های هدف مورد استفاده قرار می‌گیرد افزودن راکر به زیره‌ کفش است [19, 20]. راکرها انواع متعددی دارند که هرکدام بر اساس ویژگی‌های هندسی، تأثیرات درمانی متعددی برای گروه‌های هدف به همراه خواهند داشت [19]. ویژگی‌های هندسی راکر پنجه در بخش قدامی توسط سه متغیر مشخص می‌شوند، این متغیرها شامل زاویه رأس راکر، محل رأس راکر و زاویه راکر هستند [21]. 
زاویه و محل قرارگیری رأس راکر در قدام، میزان حرکت مفاصل اندام تحتانی به‌خصوص مچ پا، سرعت راه رفتن، کینماتیک راه رفتن و الگوهای راکر طبیعی در چرخه‌ راه رفتن را تغییر می‌دهد و از این طریق تغییر در زاویه و محل قرارگیری رأس راکر می‌تواند این متغیرها را بهبود داده و یا تضعیف کند [21, 22] و به این ترتیب تعادل و سرعت راه ‌رفتن افراد را دستخوش تغییر کند.
در بررسی ویژگی‌های راکر پنجه، مطالعه‌ چپمن نشان داد که نمی‌توان برای همه‌ افراد ترکیب ثابتی از این متغیرها را اعمال کرد، اما استفاده از راکری با زاویه‌ رأس 95-90درجه برای دو گروه مطالعه‌ او تأثیرات تعادلی مطلوبی داشته است [23]. مطالعات مییر و همچنین ون شی نشان دادند برای داشتن عملکرد تعادلی مطلوب مؤثرترین محل برای قرارگیری رأس راکر بین 55 تا 65 درصد طول کفش از محل پاشنه است [21, 22]. 
در مطالعه‌ای، تأثیر زوایای راکر روی میزان دورسی‌فلکشن و میزان بلند شدن پا از زمین بررسی شد. نتایج نشان داد صرف نظر از زاویه شیب زمین، کفش‌هایی با راکر پنجه در زوایای 10 و 15 درجه در مقایسه با سایر راکرها، میزان بلند شدن پا از زمین را به طور معناداری افزایش می‌دهند و به دنبال آن خطر زمین خوردن فرد کاهش می‌یابد [24]. مطالعه‌ دیگری به ارزیابی ثبات پاسچرال افراد با نوروپاتی دیابتی حین پوشیدن کفش‌های راکردار پرداخت. نتایج مطالعه نشان داد تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین شرایط کفش در جابه‌جایی مرکز نیرو و زمان عکس‌العمل وجود ندارد. درواقع زمانی که تأثیرات فوری و کوتاه‌مدت مد نظر باشد، کفش‌های راکردار تأثیر منفی روی ثبات پاسچرال افراد با نوروپاتی دیابتی نخواهند داشت [25].
با توجه به نرخ رو به رشد جمعیت سالمندان و افزایش آسیب‌های ناشی از پاسچر ضعیف، مطالعه در حوزه‌ تعادل و راه رفتن سالمندان می‌تواند کمک شایانی به این گروه کند. راکر زیره کفش یکی از مداخلا ت رایج است که امروزه جهت افزایش قدرت عضلات برای سالمندان و جوانان تجویز می‌‌شود. با وجود کم بودن تعداد مطالعات درباره سالمندان، تعدادی به این نتیجه رسیدند که افزودن راکر به زیره‌ کفش در بلندمدت باعث بهبود قدرت عضلانی و به دنبال آن بهبود ثبات پاسچرال سالمندان می‌شود و رسیدن به تأثیرات مطلوب و بهبود قدرت عضلانی نیازمند استفاده حداقل شش ماه از راکر در زیره کفش است [26، 27، 28]. حال همچنان این نگرانی وجود دارد که تا رسیدن به تقویت عضلانی در دوره بلندمدت، افراد سالمند در دوره کوتاه‌مدت در معرض بی‌تعادلی و کاهش سرعت راه رفتن قرار بگیرند. درواقع سوال اصلی این است که در دوره کوتاه‌مدت که هنوز قدرت عضلات تقویت نشده، راکر باعث بر هم خوردن تعادل می‌شود یا خیر. در جست‌وجوی منابع، مطالعه‌ای یافت نشد که در آن تأثیر راکر در دوره کوتاه‌مدت، که هنوز قدرت عضلات تقویت نشده، بررسی شده باشد. بدین‌منظور هدف از مطالعه پیش‌ِرو، ارزیابی تأثیر فوری راکر پنجه با زوایای مشخص بر سرعت راه رفتن، کنترل پاسچر وتعادل افراد سالمند است. 
روش بررسی
مطالعه از نوع شبه‌تجربی بوده است. انتخاب نمونه‌ها به صورت غیرتصادفی و در‌دسترس از میان افراد سالم و بالای 60 سال شهرستان بروجرد در صورت داشتن معیارهای ورود صورت گرفته است. شرح تمام مراحل آزمون برای تمام افراد شرکت‌کننده توضیح داده شد و افراد بعد از پر کردن فرم رضایت‌نامه وارد مطالعه شدند. معیار ورود شامل افراد سالمند سالم بالای 60 سال و معیار‌های خروج شامل وجود بیماری‌های نوروماسکولار، وجود نوروپاتی‌های اعصاب محیطی و دیابت، آسیب‌های اسکلتی‌عضلانی حاد یا درد حاد در اندام تحتانی و کمر، نیاز به استفاده از وسیله کمکی برای راه رفتن، وجود نقص‌های تعادلی و بیماری‌های قلبی و ریوی حاد بودند.
به منظور تعیین حجم نمونه، ابتدا مطالعه پایلوت با نمونه پنج‌نفری انجام شد. سپس با فرض اندازه اثر 0/5، حداقل حجم نمونه لازم برای دست‌یابی به توان 0/86 محاسبه شد. در این مطالعه حداقل حجم نمونه 19 نفر محاسبه شد.
جهت جمع‌آوری اطلاعات، وزن شرکت‌کنندگان با استفاده از ترازوی کلینیکی، قد و طول اندام تحتانی شرکت‌کنندگان با استفاده از متر نواری و طول پای شرکت‌کنندگان با خط‌کش مخصوص اندازه‌گیری شد. همچنین مسافت‌هایی که هر شرکت‌کننده در آزمون ستاره‌ای طی می‌کند نیز توسط متر اندازه‌گیری شد.
ثبات پاسچرال داینامیک با استفاده از آزمون ستاره‌ای بررسی شد. در آزمون ستاره‌ای فرد در حالی که دست‌های خود را روی کمر قرار می‌دهد، از حالت ایستاده روی دو پا، به حالت ایستادن روی یک پا تغییر وضعیت می‌دهد. پای آزاد باید بیشترین فاصله‌ ممکن را در جهت تعیین‌شده طی کند و بعد از لمس ناحیه‌ جلوی پا با زمین به وضعیت ایستادن روی دو پا بازگردد. این کار برای هر مسیر سه بار تکرار شد. آنچه در آزمون ستاره‌ای به عنوان خروجی اندازه‌گیری می‌شود، حداکثر فاصله‌ای است که فرد توانسته پای غیر‌تست خود را در مسیر تعیین‌شده برساند. این یک آزمون قابل اطمینان است که دامنه‌ همبستگی درون‌تستی 0/89 تا 0/93 و دامنه‌ ضریب تغییرات 3/0 تا 64/6 را دارد [29]. آزمون ستاره‌ای میزان بالایی از تکرار‌پذیری و قابلیت اطمینان را دارد. یک ویژگی آزمون ستاره‌ای نسبت به سایر تست‌های داینامیک این است که برای افراد سالم، پرکاربردتر و چالش‌برانگیزتر است [30].
تعادل افراد با نسخه فارسی مقیاس تعادلی برگ که در تحقیقات پیشین معادل‌سازی و هنجاریابی شده، ارزیابی شد [31]. آزمون تعادلی برگ اجرای عملکردی تعادل را بر پایه‌ چهارده آیتم که در زندگی روزمره کاربرد زیادی دارند، ارزیابی می‌کند. این آیتم‌ها شامل اعمال حرکتی ساده (مانند جابه‌جا شدن، ایستادن بدون حمایت، از حالت نشسته ایستادن و غیره) و نیز اعمال حرکتی مشکل‌تر (مانند جفت پا ایستادن، روی یک پا ایستادن، 360 درجه چرخیدن و غیره) است. نمره‌ کل آزمون 56 است که تعادل در سطح عالی را نشان می‌دهد. هر آیتم بر اساس مقیاس ترتیبی شامل 5 امتیاز است و دامنه‌ صفر تا 4 را دربر می‌گیرد. اعتبار درونی و بیرونی این آزمون در سالمندان به ترتیب 0/98 و 0/99 است [32].
 سرعت راه رفتن افراد با استفاده از «آزمون 10 متر راه رفتن» ارزیابی شد. در این آزمون، فرد شرکت‌کننده مسافت 20‌متری را با سرعت مطمئن برای راه رفتن طی می‌کند. به آزمودنی متذکر می‌شویم که سرعتی اتخاد کند که راه رفتن او را در شرایط ایمن فراهم کند. 5 متر ابتدایی و انتهایی مسیر صرف افزایش و کاهش سرعت آزمودنی شد و میانگین سرعت فرد از طریق تقسیم 10 متر میانی بر مدت‌زمان پیمودن این 10 متر ارزیابی شد. آزمون سه مرتبه تکرار شد و بهترین رکورد فرد به عنوان نمره‌ آزمون ثبت شد [33].
برای انجام این تحقیق کفش‌های استاندارد با محفظه‌ پنجهمحکم، عریض و مرتفع تهیه شد و برای جلوگیری از تأثیر نوع کفش، کفش همه شرکت‌کنندگان از نوع یکسان و استاندارد بود. برای تهیه‌ راکر پنجه از لاستیکی با جنس اتیل ونیل استات استفاده شد. محل قرارگیری رأس راکر در 65 درصد طول کفش بود [34]. جهت حفظ شرایط ایمن برای سالمندان، زوایای راکر استفاده‌شده در مطالعه ما، حداکثر زوایایی است که در مطالعات اندک پیشین، خطر زمین خوردن را در سالمندان تقویت نکرده‌ است [24، 35]. یک مدل کفش مشابه با کفش‌های آزمون که تنها از لحاظ نوع زیره با آن‌ها متفاوت بوده و ضخامت زیره در سرتاسر طول کفش کامل بود، به عنوان کفش کنترل استفاده شد (تصویر شماره 1).

در مدل اول رأس راکر با خط افق زاویه 10 درجه (تصویر شماره 2) و در مدل دوم رأس راکر با خط افق زاویه‌ 15 درجه (تصویر شماره 3) داشت. 

زیره‌ کفش در قسمت پاشنه دارای ضخامت کامل بود که تا 65 درصد طول کفش نیز امتداد داشت. ضخامت زیره در این ناحیه برای گروه کفش راکردار 2/9 میلی‌متر و برای کفش کنترل 2/2 میلی‌متر بود. 
جهت انجام آزمون‌ها، ابتدا آموزش‌های لازم به افراد شرکت‌کننده توسط آزمونگر داده شد. یک بار آزمون توسط آزمونگر برای آشنایی شرکت‌کنندگان انجام شد. آزمون ستاره‌ای در دو مرحله شامل پیش‌آزمون برای آشنایی شرکت‌کنندگان، و آزمون اصلی صورت گرفت. در مرحله پیش‌آزمون، یک آزمون ستاره‌ای با پای برهنه به صورت تمرینی از افراد گرفته شد. پس از اتمام مرحله‌ پیش‌آزمون، 5 دقیقه استراحت برای آزمودنی‌ها در نظر گرفته شد.
در مرحله‌ آزمون اصلی، از افراد خواسته شد به منظور آشنا شدن با کفش به مدت 5 دقیقه قبل از شروع تست، کفش‌ها را بپوشند [36]. با پوشیدن هریک از کفش‌ها با راکرهای پنجه‌ 10 و 15 درجه و همچنین کفش کنترل، آزمون ستاره‌ای انجام شد. برای هرکدام از حالات استفاده از کفش، آزمون سه بار تکرار شد. ترتیب مراحل انجام آ‌زمون‌ها به صورت تصادفی بود. عدم تماس پای آزاد با زمین، قرار دادن وزن روی پای آزاد و یا بلند شدن پای ثابت از روی زمین خطا بود و فرد مجدداً باید آزمون را تکرار می‌کرد. برای جلوگیری از خستگی افراد، بین هر تکرار مسیر، 30 ثانیه و بین تست هر کفش، 2 دقیقه به فرد استراحت داده ‌شد [37]. بین مسیرهای انجام تست به افراد 2 دقیقه استراحت داده شد [37]. به منظور نرمال‌سازی داده‌ها، اعداد حاصل از تست ستاره‌ای بر طول پای فرد تقسیم و میانگین آن‌ها در مطالعه وارد شد. طول پای هر فرد از خار خاصره‌ قدامی فوقانی تا قوزک داخلی پا با متر نواری اندازه‌گیری شد [38]. 
پس از 15 تا 20 دقیقه استراحت، آموزش افراد برای آزمون تعادلی برگ شروع شد. آموزش به صورت کلامی بود و در صورت نیاز، تکالیف چهارده‌گانه توسط آزمونگر انجام می‌شد. سپس شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی با هریک از کفش‌های کنترل، کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه و کفش با راکر پنجه 15 درجه آزمون برگ را انجام دادند. نمره‌دهی آزمون برای هریک از تکالیف توسط آزمونگر صورت گرفت. برای افراد شرکت‌کننده بین هر تعویض کفش 5 دقیقه استراحت در نظر گرفته شد.
مجدداً 15 تا 20 دقیقه استراحت برای شرکت‌کنندگان در نظر گرفته شد. مرحله‌ نهایی انجام آزمون 10 متر راه رفتن بود. با فرمان آزمونگر، آزمودنی شروع به حرکت در مسیر تعیین‌شده می‌کرد. مسیر 20‌متری توسط فرد آزمودنی طی شد و مدت‌زمان طی کردن 10 متر میانی توسط آزمونگر ثبت شد. آزمون به صورت تصادفی با هرکدام از کفش‌های کنترل، کفش با راکر 10 درجه و کفش با راکر 15درجه و برای هرکدام از کفش‌ها سه مرتبه تکرار شد. بیشترین سرعت فرد به عنوان نمره آزمون برای مداخله مشخص، ثبت شد. 
به منظور تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها، ابتدا توزیع کلیه داده‌ها با استفاده از آزمون شاپیروویلک مورد سنجش قرار گرفت و نتایج نشان داد که توزیع همه‌ داده‌ها به جز داده‌های مقیاس تعادلی برگ، نرمال هستند. بر همین اساس به منظور تجزیه‌و‌تحلیل یافته‌ها از آزمون آنالیز واریانس و ویلکاکسون استفاده شد.
یافته‌ها
از بین 19 فرد شرکت‌کننده در تحقیق شش نفر (31/6 درصد) را مردان و 13 نفر (68/4درصد) را زنان تشکیل داده بودند. توزیع گروه سنی، میانگین قد، وزن‌، شاخص توده‌ بدنی و میانگین طول اندام تحتانی شرکت‌کنندگان در جداول شماره 1، 2 و 3 آورده شده است.






میزان شاخص مقیاس تعادلی برگ در گروه کنترل 0/96±55/64 بود که از حداقل52 تا حداکثر 56 متغیر بود، این میزان در گروه کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه 0/98±55/21 بود که از حداقل52 تا حداکثر 56 متغیر بود و در گروه کفش با راکر پنجه 15 درجه 1/05±55/26 بود که از حداقل 52 تا حداکثر 56 متغیر بود.جهت تحلیل، ابتدا با استفاده از آزمون شاپیروویلک نرمالیتی داده‌های مقیاس تعادلی برگ بررسی و رد شد (0001/P<0). نتیجه آزمون ویلکاکسون حاکی از نبود اختلاف آماری معنادار در این شاخص، بین سه گروه کفش کنترل، کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه و کفش با راکر پنجه 15 درجه بود (0/625=P). 
آزمون 10 متر راه‌رفتن برای افراد در سه نوبت انجام شد که عدد حداکثری، به عنوان عدد مربوط به این شاخص در نظر گرفته شد. با توجه به نتایج حاصل از آزمون 10 متر راه رفتن، این میزان در گروه کنترل 0/24±1/14 بود که از حداقل 0/59 تا حداکثر 1/6 متر بر ثانیه تغییر داشت. در گروه کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه 0/18±1/15 بود که از حداقل 0/83 تا حداکثر 1/38 متر بر ثانیه تغییر داشت و در گروه کفش با راکر پنجه 15 درجه 0/22±1/15 بود که از حداقل 0/73 تا حداکثر 1/72 متر بر ثانیه متغیر بود. در اینجا نیز ابتدا با استفاده از آزمون شاپیرو ویلک نرمالیتی داده‌های آزمون 10 متر راه‌ رفتن تأیید شد (0/2=P). نهایتاً نتیجه آزمون آنالیز واریانس حاکی از نبود اختلاف آماری معنادار در این شاخص بین سه گروه کفش کنترل، کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه و کفش با راکر پنجه‌ 15 درجه بود (0/993=P).
نرمالیتی داده‌های آزمون ستاره‌ای در راستای قدامی، خلفی داخلی و خلفی خارجی نیز با آزمون شاپیروویلک بررسی و تأیید شد (0/2=P). نتایج حاصل از آزمون آنالیز واریانس حاکی از نبود اختلاف معنادار در سه گروه مطالعه در هر سه راستای آزمون ستاره‌ای بود (جدول شماره 4).


بحث
 مطالعه ما نشان داد که افزودن راکر پنجه با زوایای 10 یا 15 درجه تأثیر منفی بر تعادل و سرعت راه رفتن سالمندان ندارد. استفاده از دو زاویه راکر با مقادیر مشخص با استناد به مطالعات پیشین صورت گرفت که بیان کرده بودند این زوایای راکر تأثیر مثبتی بر میزان بلند شدن پا از زمین در مرحله سویینگ سالمندان دارد [24، 35]. همچنین در این مطالعه سعی شد با انجام آزمون‌های بالینی شبیه‌ترین ارزیابی به محیط زندگی واقعی فرد سالمند انجام شود. ازآنجا که یکی از فاکتورهای مؤثر در کنترل تعادل سالمندان، سرعت راه رفتن آن‌هاست با استفاده از آزمون 10متر راه‌ رفتن، این متغیر نیز ارزیابی شد.
در رابطه با تأثیر راکر پنجه بر پارامترهای تعادل سالمندان مطالعه‌ پیش‌ِرو هیچ‌گونه خاصیت منفی بی‌ثبات‌کنندگی در کفش‌های راکردار نسبت به کفش معمولی را نشان نداد. نتایج ارزیابی تعادل پاسچرال داینامیک و تعادل حاصل از مقیاس تعادلی برگ نشان داد که استفاده از کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه و کفش با راکر پنجه‌ 15 درجه تغییر محسوسی در متغیرهای تعادلی فرد ایجاد نمی‌کند.
هدف آزمون ستاره‌ای این است که فرد تا حد ممکن تعادل خود را بر هم بزند، سپس به حالت با‌ثبات اولیه بازگردد. استفاده از این تست در بررسی ثبات پاسچرال داینامیک رایج و پرکاربرد است و در مطالعات متعددی به عنوان ابزاری کارآمد در ارزیابی‌ها استفاده می‌شود [39, 40 ,41]. 
 استفاده از کفش‌های راکر‌دار با تأثیرگذاری بر میزان حرکت مفاصل مچ پا و محدود کردن حرکت در مفاصل متاتارس، باعث کاهش آوران‌های حاوی اطلاعات موقعیتی به مغز می‌شود.همچنین با کم کردن سطح اتکای فرد میزان آگاهی فرد سالمند از وضعیت پای خود را کاهش می‌دهد [42]، بدین ترتیب احتمال می‌رفت که با توجه به مکانیسم‌های جبرانی و اتخاذ احتیاط در سالمندان میزان مسافت طی‌شده با استفاده از کفش‌های راکردار نسبت به کفش کنترل در آزمون ستاره‌ای کاهش یابد. این در صورتی است که شرکت‌کنندگان مسافت‌های نسبتاً یکسانی را با هر سه مدل کفش طی کردند. یکی از دلایل نبود تفاوت در نتایج این آزمون، بین کفش‌های راکردار وکفش کنترل، می‌تواند افزایش فعالیت و تلاش عضلانیِ فرد برای رسیدن به حالت باثبات باشد. مطالعه‌ قمیان بیان می‌کند هنگام استفاده از کفش‌های راکردار قدرت عضلانی فرد درپاسخ به محرک‌های قدامی و خلفی برای رسیدن به حالت باثبات افزایش می‌یابد. به بیان دیگر عدم تغییر ثبات پاسچرال حین پوشین کفش‌های راکردار می‌تواند به دلیل افزایش فعالیت عضلانی و تلاش فرد برای حفظ حالت باثبات خود باشد [25].
مطالعه‌ قمیان روی هفده بیمار با نوروپاتی دیابتی انجام شده است. در این مطالعه تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین استفاده از کفش با راکر انگشتان نسبت به کفش کنترل در ثبات پاسچرال افراد مشاهده نشد [25]. همچنین مطالعه‌ برنتون‌رول که به ارزیابی تأثیر کفش‌های پیاده‌روی راکردار بر ثبات پاسچرال 21 فرد سالمند سالم پرداخت نیز تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین استفاده از کفش راکر و کفش پیاده‌روی معمولی نشان نداد [43]. مطالعه‌ رمسترند نیز که روی 31 خانم بالای 50 سال انجام شد نشان داد که استفاده‌ هشت‌هفته‌ای از کفش‌های MBT تأثیر بسزایی روی ثبات استاتیک افراد شرکت‌کننده نداشت [27]. 
این در حالی است که نتایج مطالعات آلبرایت [44]، دمورا [45] و عراض‌پور [46] مغایری با مطالعه مابود. نکته‌ قابل توجه تفاوت نوع راکر و کفش مورد‌استفاده در هر سه مطالعه است. بیان شده که تنها راکری که می‌توان برای افرادی با ریسک عدم تعادل تجویز کرد، راکر پنجه است [47]. این در حالی است که آلبرایت از راکر پاشنه تا پنجه و راکر پاشنه معکوس، دمورا از کفش MBT و عراض‌پور از راکر پاشنه تا پنجه استفاده کرده‌اند [44, 45, 46]. 
راکر پاشنه تا پنجه استفاده‌شده در مطالعه‌ آلبرایت به صورت یک زاویه راکر ملایم در قسمت پاشنه و همچنین پنجه‌ است که به صورت عمده برای افراد با هالوکس ریجیدوس جهت جبران حرکت سر متاتارس اول تجویز می‌شود [47]. راکر پاشنه معکوس نیز که در آن ارتفاع زیره‌‌ کفش در قسمت پاشنه، برابر و یا کمتر از ارتفاع آن در قسمت سینه‌ کفش است، باعث انتقال نیروی تحمل وزن به بخش میانی و عقبی پا می‌شود. این مدل از راکر بیشتر برای افرادی که با استفاده از راکرهایی با ارتفاع نرمال احساس بی‌ثباتی می‌کنند کاربرد دارد.
کفش‌های MBT استفاده‌شده در مطالعه‌ دمورا دارای راکر پاشنه تا پنجه هستند که ذاتاً بی‌ثبات‌کننده بوده و سطح اتکای کمی دارند. همچنین زیره‌ خارجی این کفش‌ها ضخیم است و از جنسی منعطف در بخش پاشنه برخوردار هستند که به دلیل کاهش گیرنده‌های حسی، صرف ‌نظر از راکردار بودن یا نبودن، باعث به هم خوردن تعادل افراد می‌‌شوند [48, 49]. مدل زیره‌ استفاده‌شده در مطالعه‌ عراض‌پور نیز راکر پاشنه تا پنجه است. از طرفی دیگر رویه‌ کفش استفاده‌شده در مطالعه‌ عراض‌پور ثبات کافی برای کنترل حرکات اینورژن و ایورژن مچ پا را ایجاد نمی‌کند [46]. 
از طرفی دیگر تفاوت مشاهده‌شده بین پژوهش ما و مطالعات مذکور می‌تواند به دلیل تفاوت سیستم ثبات پاسچرال در افراد سالمند با افراد جوان باشد. در هر سه مطالعه، میانگین سنی افراد شرکت‌کننده بین 20 تا 25 سال بود. در حالی که میانگین سنی افراد شرکت‌کننده مطالعه‌ حاضر 66 سال است. 
 درنهایت از نقطه نظر ارزیابی تعادل در سالمندانِ سالم، یکی از نتایج قابل توجه این مطالعه، عدم محدودیت استفاده از راکر پنجه تا زاویه‌ 15 درجه است، زیرا با آزمون‌های بالینی انجام‌شده برای ارزیابی متغیر‌های تعادلی، نتیجه‌ خطر‌آفرینی مبنی بر به هم زدن تعادل سالمندان مشاهده نشد. 
در رابطه با تأثیر افزودن راکر پنجه به زیره کفش، مطالعه ما نشان داد افزایش یا کاهش سرعت راه رفتن، با پوشیدن کفش‌های راکردار، نسبت به کفش معمولی رخ نمی‌دهد. نتایج آزمون 10 متر راه رفتن نشان داد که استفاده از کفش با راکر پنجه‌ 10 درجه و کفش با راکر پنجه‌ 15 درجه تغییر محسوسی در متغیر سرعت راه رفتن فرد ایجاد نمی‌کند.
افزودن راکر در زیره‌‌ کفش باعث افزایش فعالیت عضلات پلنتارفلکسور مچ پا می‌شود. این مسئله را می‌توان این‌گونه تحلیل کرد که اگر جنس راکر ضمیمه‌شده به زیره‌ کفش به اندازه‌ کافی سخت باشد، مانع انجام حرکت در مفاصل متاتارس‌ها می‌شود و اصطلاحاً حرکت شکست متاتارس‌ها رخ نمی‌دهد. بدین‌ترتیب بازوی اهرمی عضلات پلنتارفلکسور افزایش یافته و نهایتاً تلاش مضاعفی برای بلند کردن پاشنه از روی زمین نیاز خواهد بود. از آنجا که عضلات پلنتارفلکسور منبع اصلی تولید انرژی هنگام راه رفتن هستند، به صورت تئوری هنگام افزودن راکر به زیره کفش، عضلات پلنتارفلکسور نیز بیشتر فعالیت می‌کنند تا بتوانند یک الگوی راه رفتن طبیعی، با سرعت یکنواخت برای فرد فراهم کنند [50، 51].
از طرفی افزودن راکر پنجه به زیره کفش، باعث افزایش زاویه اکستنشن هیپ در مرحله‌ میانی و انتهایی ایستایی می‌شود و درنتیجه طول قدم کاهش می‌یابد [52]. می‌توان بیان کرد در مسافت مشخص اگر طول قدم کاهش و کادنس به همان نسبت افزایش یابد، سرعت راه رفتن تغییری نمی‌کند. 
مطالعه‌ فرقانی، همچنین مطالعه عراض‌پور، سرعت راه رفتن افراد شرکت‌کننده را با استفاده از کفش کنترل و کفش راکردار، یکسان ارزیابی کردند [46، 53]. این نتایج در مطالعه‌ مییر و همچنین مطالعه ون بوگارت نیز مشاهده شد [20، 52]. با این تفاوت که دو مطالعه‌ آخر بیان کردند که دلیل ثابت بودنِ سرعت حین راه رفتن با کفش راکر، افزایش کادنس و کاهش طول قدم است که این مسئله با فرضیه‌ مطرح‌شده در پژوهش ما هم‌خوانی دارد. 
تنها یک مطالعه با استفاده از زوایای مشخص راکر پنجه، سرعت راه رفتن را ارزیابی کرده است که در این مطالعه نیز سرعت راه‌ رفتن تا 15 درجه راکر، ثابت بود. اگرچه در این مطالعه افزودن زاویه راکر 20 درجه موجب کاهش سرعت راه رفتن افراد شد که می‌توانست به دلیل ترس فرد و احتیاط در زمین خوردن باشد [24]. 
درنهایت از نقطه‌نظر ارزیابی پارامترهای زمانی در سالمندان، با در نظر گرفتن این فرضیه که دلیل ثابت بودن سرعت راه ‌رفتن آن‌ها با استفاده از زوایای راکر تعریف‌شده، افزایش کادنس و کاهش طول قدم بوده است، باید در نظر داشت این مسئله در سرعت راه رفتن ثابت، باعث افزایش شاخص نرخ فیزیولوژیک می‌شود که می‌تواند برای افراد با مشکلات قلبی‌عروقی منع تجویز داشته باشد [52]. در مورد سالمندان سالمی که مشکلات قلبی‌عروقی ندارند راکر پنجه تا زاویه 15 درجه تأثیر منفی بر سرعت راه رفتن آن‌ها ندارد.
نتیجه‌گیری
مطالعه ما پس از بررسی زوایای 10 و 15 درجه راکر پنجه‌ بر تعادل و سرعت راه رفتن افراد سالمند به طور کلی نشان می‌دهد که استفاده از راکر پنجه با زوایای 10 و 15 درجه تأثیر منفی بر تعادل و سرعت راه‌‌ رفتن سالمندان نمی‌گذارد و درنتیجه از تجویز کفش‌هایی با زاویه‌ کنترل‌شده‌ راکر پنجه برای افراد سالمند سالم حمایت می‌کند. نهایتاً فرد سالمند می‌تواند بدون ترس از عدم تعادل و افتادن، از مزایای بلندمدت راکر کفش بهره برده و قدمی به سمت سالمندیِ پویا بردارد.
از نقطه نظر متغیرهای مخدوشگر و محدودیت‌های این مطالعه، به تفاوت ضخامت زیره‌ کفش در گروه کفش راکردار و کفش کنترل می‌توان اشاره کرد. اگرچه تأثیر افزایش ضخامت زیره، بر وزن کفش‌ها از نظر آماری نرمال شد، اما بازهم تأثیرگذاری تفاوت ضخامت زیره بر تعادل مورد بحث است. از طرفی از آنجا که نتایج آزمون‌های بالینی، به دقت فرد آزمونگر و محل انجام آزمون نیز بستگی دارد و می‌تواند مخدوشگرِ برخی نتایج در مطالعات باشد؛ در این مطالعه همه‌ آزمون‌ها در یک مکان با ویژگی‌های استاندارد و توسط یک فرد ارتوزیست انجام شد. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده سایر پارامترهای فضایی و مکانی راه رفتن جمعیت سالمندان با مداخله کفش‌های راکردار بررسی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی، روش‌شناسی، نرم‌افزار، اعتبار سنجی، تجزیه و تحلیل رسمی، تحقیق، منابع، تنظیم داده‌ها، نگارش - تهیه پیش‌نویس اصلی، نگارش - مرور و ویرایش: تمامی نویسندگان؛ نظارت: محمود بهرامی‌زاده، مختار آرازپور، عاطفه ابوترابی. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

Referencs
1.Manton KG. Epidemiological, demographic, and social correlates of disability among the elderly. The Milbank Quarterly. 1989; 67(Suppl 2 Pt 1):13-58. [DOI:10.2307/3350235]
2.Crimmins EM, Saito Y, Reynolds SL. Further evidence on recent trends in the prevalence and incidence of disability among older Americans from two sources: The LSOA and the NHIS. The Journals of Gerontology: Series B. 1997; 52B(2):S59-71. [DOI:10.1093/geronb/52B.2.S59]
3.Diczfalusy E. The demographic revolution and our common future. Maturitas. 2001; 38(1):5-14. [DOI:10.1016/S0378-5122(00)00187-0]
4.Benjuya N, Melzer I, Kaplanski J. Aging-induced shifts from a reliance on sensory input to muscle cocontraction during balanced standing. The Journals of Gerontology: Series A. 2004; 59(2):M166-71. [DOI:10.1093/gerona/59.2.M166]
5.Mann R, Birks Y, Hall J, Torgerson D, Watt I. Exploring the relationship between fear of falling and neuroticism: Across-sectional study in community-dwelling women over 70. Age and Ageing. 2006; 35(2):143-7. [DOI:10.1093/ageing/afj013]
6.Hatch J, Gill-Body KM, Portney LG. Determinants of balance confidence in community-dwelling elderly people. Physical Therapy. 2003; 83(12):1072-9. [DOI:10.1093/ptj/83.12.1072]
7.Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, Miller JP. The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community. American Journal of Public Health. 1994; 84(4):565-70. [DOI:10.2105/AJPH.84.4.565]
8.Sharaf AY, Ibrahim HS. Physical and psychosocial correlates of fear of falling among older adults in assisted living facilities. Journal of Gerontological Nursing. 2008; 34(12):27-35. [DOI:10.3928/00989134-20081201-07]
9.Kulmala J, Sihvonen S, Kallinen M, Alen M, Kiviranta I, Sipilä S. Balance confidence and functional balance in relation to falls in older persons with hip fracture history. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2007; 30(3):114-20. [DOI:10.1519/00139143-200712000-00006]
10.Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: Translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. https://books.google.com/books?id=BJcL3enz3xMC&dq
11.Lord SR, Ward JA, Williams Ph. Exercise effect on dynamic stability in older women: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1996; 77:232-6. [DOI:10.1016/S0003-9993(96)90103-3]
12.Wallmann HW, Gillis CB, Alpert PT, Miller SK. The effect of a senior jazz dance class on static balance in healthy women over 50 years of age: A pilot study. Biological Research for Nursing. 2009; 10(3):257-66. [DOI:10.1177/1099800408322600]
13.Brauer SG, Neros Ch, Woollacott M. Balance control in the elderly: Do Masters athletes show more efficient balance responses than healthy older adults? Aging Clinical and Experimental Research. 2008; 20(5):406-11. [DOI:10.1007/BF03325145]
14.Xu DQ, Li JX, Hong Y. Effect of regular Tai Chi and jogging exercise on neuromuscular reaction in older people. Age and Ageing. 2005; 34(5):439-44. [DOI:10.1093/ageing/afi114]
15.Studenski S, Duncan PW, Chandler J. Postural responses and effector factors in persons with unexplained falls: Results and methodologic issues. Journal of the American Geriatrics Society. 1991; 39(3):229-34. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01642.x]
16.Hijmans JM, Geertzen JHB, Dijkstra PU, Postema K. A systematic review of the effects of shoes and other ankle or foot appliances on balance in older people and people with peripheral nervous system disorders. Gait & Posture. 2007; 25(2):316-23. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2006.03.010]
17.Perry SD, Radtke A, Goodwin CR. Influence of footwear midsole material hardness on dynamic balance control during unexpected gait termination. Gait & Posture. 2007; 25(1):94-8. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2006.01.005]
18.Wilson ML, Rome K, Hodgson D, Ball P. Effect of textured foot orthotics on static and dynamic postural stability in middle-aged females. Gait & Posture. 2008; 27(1):36-42. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2006.12.006]
19.Brown D, Wertsch JJ, Harris GF, Klein J, Janisse D. Effect of rocker soles on plantar pressures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004; 85(1):81-6. [DOI:10.1016/S0003-9993(03)00374-5]
20.Meyer PF, Oddsson LIE, De Luca CJ. The role of plantar cutaneous sensation in unperturbed stance. Experimental Brain Research. 2004; 156(4):505-12. [DOI:10.1007/s00221-003-1804-y]
21.van Schie C, Ulbrecht JS, Becker MB, Cavanagh PR. Design criteria for rigid rocker shoes. Foot & Ankle International. 2000; 21(10):833-44. [DOI:10.1177/107110070002101007]
22.Myers KA, Long JT, Klein JP, Wertsch JJ, Janisse D, Harris GF. Biomechanical implications of the negative heel rocker sole shoe: Gait kinematics and kinetics. Gait & Posture. 2006; 24(3):323-30. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2005.10.006]
23.Coughlan GF, Fullam K, Delahunt E, Gissane C, Caulfield BM. A comparison between performance on selected directions of the star excursion balance test and the Y balance test. Journal of Athletic Training. 2012; 47(4):366-71. [DOI:10.4085/1062-6050-47.4.03]
24.Thies SB, Jones RK, Kenney LPJ, Howard D, Baker R. Effects of ramp negotiation, paving type and shoe sole geometry on toe clearance in young adults. Journal of Biomechanics. 2011; 44(15):2679-84. [DOI:10.1016/j.jbiomech.2011.07.027]
25.Ghomian B, Kamyab M, Jafari H, Khamseh ME, Healy A. Rocker outsole shoe is not a threat to postural stability in patients with diabetic neuropathy. Prosthetics and Orthotics International. 2016; 40(2):224-30. [DOI:10.1177/0309364614543549]
26.Sousa ASP, Silva A, Macedo R, Santos R, Tavares JMRS. Influence of long-term wearing of unstable shoes on compensatory control of posture: An electromyography-based analysis. Gait & Posture. 2014; 39(1):98-104. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2013.06.003]
27.Ramstrand N, Thuesen AH, Nielsen DB, Rusaw D. Effects of an unstable shoe construction on balance in women aged over 50 years. Clinical Biomechanics. 2010; 25(5):455-60. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2010.01.014]
28.Landry SC, Nigg BM, Tecante KE. Standing in an unstable shoe increases postural sway and muscle activity of selected smaller extrinsic foot muscles. Gait & Posture. 2010; 32(2):215-9. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2010.04.018]
29.Gribble PA, Hertel J. Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in Physical Education and Exercise Science. 2003; 7(2):89-100. [DOI:10.1207/S15327841MPEE0702_3]
30.Hertel J, Miller SJ, Denegar CR. Intratester and intertester reliability during the Star Excursion Balance Tests. Journal of Sport Rehabilitation. 2000; 9(2):104-16. [DOI:10.1123/jsr.9.2.104]
31.Salavati M, Negahban H, Mazaheri M, Soleimanifar M, Hadadi M, Sefiddashti L, et al. The Persian version of the Berg Balance Scale: Inter and intra-rater reliability and construct validity in elderly adults. Disability and Rehabilitation. 2012; 34(20):1695-8. [DOI:10.3109/09638288.2012.660604]
32.Bogle Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons. Physical Therapy. 1996; 76(6):576-83. [DOI:10.1093/ptj/76.6.576]
33.Peters DM, Fritz SL, Krotish DE. Assessing the reliability and validity of a shorter walk test compared with the 10-Meter Walk Test for measurements of gait speed in healthy, older adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2013; 36(1):24-30. [DOI:10.1519/JPT.0b013e318248e20d]
34.Robbins S, Waked E, Gouw GJ, McClaran J. Athletic footwear affects balance in men. British Journal of Sports Medicine. 1994; 28(2):117-22. [DOI:10.1136/bjsm.28.2.117]
35.Thies SB, Price C, Kenney LPJ, Baker R. Effects of shoe sole geometry on toe clearance and walking stability in older adults. Gait & Posture. 2015; 42(2):105-9. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2015.04.011]
36.Hadadi M, Mazaheri M, Mousavi ME, Maroufi N, Bahramizadeh M, Fardipour Sh. Effects of soft and semi-rigid ankle orthoses on postural sway in people with and without functional ankle instability. Journal of Science and Medicine in Sport. 2011; 14(5):370-5. [DOI:10.1016/j.jsams.2010.12.004]
37.Wikstrom EA, Arrigenna MA, Tillman MD, Borsa PA. Dynamic postural stability in subjects with braced, functionally unstable ankles. Journal of Athletic Training. 2006; 41(3):245-50. [PMID] [PMCID]
38.Kinzey SJ, Armstrong CW. The reliability of the star-excursion test in assessing dynamic balance. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998; 27(5):356-60. [DOI:10.2519/jospt.1998.27.5.356]
39.Hardy L, Huxel K, Brucker J, Nesser T. Prophylactic ankle braces and star excursion balance measures in healthy volunteers. Journal of Athletic Training. 2008; 43(4):347-51. [DOI:10.4085/1062-6050-43.4.347]
40.Hadadi M, Mousavi ME, Fardipour Sh, Vameghi R, Mazaheri M. Effect of soft and semirigid ankle orthoses on Star Excursion Balance Test performance in patients with functional ankle instability. Journal of Science and Medicine in Sport. 2014; 17(4):430-3. [DOI:10.1016/j.jsams.2013.05.017]
41.Sesma AR, Mattacola CG, Uhl TL, Nitz AJ, McKeon PO. Effect of foot orthotics on single-and double-limb dynamic balance tasks in patients with chronic ankle instability. Foot & Ankle Specialist. 2008; 1(6):330-7. [DOI:10.1177/1938640008327516]
42.Robbins S, Waked E, Allard P, McClaran J, Krouglicof N. Foot position awareness in younger and older men: The influence of footwear sole properties. Journal of the American Geriatrics Society. 1997; 45(1):61-6. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1997.tb00979.x]
43.Brenton-Rule A, Bassett S, Walsh A, Rome K. The evaluation of walking footwear on postural stability in healthy older adults: An exploratory study. Clinical Biomechanics. 2011; 26(8):885-7. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2011.03.012]
44.Albright BC, Woodhull-Smith WM. Rocker bottom soles alter the postural response to backward translation during stance. Gait & Posture. 2009; 30(1):45-9. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2009.02.012]
45.Demura T, Demura SI, Uchiyama M, Kitabayashi T, Takahashi K. Effect of shoes with rounded soft soles in the anterior-posterior direction on the center of pressure during static standing. The Foot. 2015; 25(2):97-100. [DOI:10.1016/j.foot.2015.02.004]
46.Arazpour M, Hutchins SW, Ghomshe FT, Shaky F, Karami MV, Aksenov AY. Effects of the heel-to-toe rocker sole on walking in able-bodied persons. Prosthetics and Orthotics International. 2013; 37(6):429-35. [DOI:10.1177/0309364612474920]
47.Janisse DJ. Shoes and shoe modifications. In: Hsu JD, Michael JW, Fisk JR, editors. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. 4^th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2008. pp. 325-334. https://books.google.com/books?id=Q738LYIlcR8C&printsec=frontcover&dq
48.Waked E, Robbins S, McClaran J. The effect of footwear midsole hardness and thickness on proprioception and stability in older men. Journal of Testing and Evaluation. 1997; 25(1):143-8. [DOI:10.1520/JTE11335J]
49.Robbins S, Gouw GJ, McClaran J. Shoe sole thickness and hardness influence balance in older men. Journal of the American Geriatrics Society. 1992; 40(11):1089-94. [DOI:10.1111/j.1532-5415.1992.tb01795.x]
50.Grundy M, Tosh PA, McLeish RD, Smidt L. An investigation of the centres of pressure under the foot while walking. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1975; 57-B(1):98-103. [DOI:10.1302/0301-620X.57B1.98]
51.Harris G, Klein J, Janisse D, Brown D, Shu Y, Wertsch J. Effect of rocker-soles on lower extremity dynamic EMG patterns. Gait Posture. 2000; 11:157-8.
52.Van Bogart JJ, Long JT, Klein JP, Wertsch JJ, Janisse DJ, Harris GF. Effects of the toe-only rocker on gait kinematics and kinetics in able-bodied persons. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 2005; 13(4):542-50. [DOI:10.1109/TNSRE.2005.858460]
53.Forghany S, Nester CJ, Richards B, Hatton AL, Liu A. Rollover footwear affects lower limb biomechanics during walking. Gait & Posture. 2014; 39(1):205-12. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2013.07.009]