مقدمه
به دنبال آغاز همه‌گیری کوویدـ19‌ در سال 2019، روند ارائه خدمات توان‌بخشی برای افراد دارای ناتوانی دچار اشکال شد. باتوجه‌به وقفه‌های پیش‌آمده در فرایند ارائه حضوری خدمات توان‌بخشی و تمایل بیماران و خانواده‌های آن‌ها برای دریافت خدمات توان‌بخشی مانند گفتاردرمانی و کاردرمانی، روند مجازی شدن خدمات توان‌بخشی سرعت و گستردگی بیشتری یافت. اگرچه ارائه خدمات مجازی می‌تواند گزینه مناسبی برای پیشگیری از ابتلا به کوویدـ19 و تداوم روند ارائه خدمات باشد، اما به نظر می‌رسد ارائه این نوع خدمات چالش‌هایی را برای درمانگران ایجاد کرده و از طرف دیگر اثربخشی درمان‌های ارائه‌شده را هم تحت تأثیر خود قرار می‌دهد.
مطالعات مختلف نشان می‌دهد در دروان همه‌گیری ویروس کوویدـ19 ارائه خدمات سلامت از راه دور رشد بیشتری در مقایسه با دوره قبل از این بیماری داشته است. به‌عنوان مثال مطالعه لی و همکاران نشان داد میزان استفاده از خدمات سلامت از راه دور کمتر از زمان هفته‌های آغازین همه‌گیری بود، اما همچنان بالاتر از سطح پیش از همه‌گیری باقی ماند. نرخ استفاده از خدمات سلامت از راه دور بین 20/5 تا 24/2 درصد متغیر بود و به‌طور میانگین 22 درصد از بزرگسالان گزارش دادند در دوره مطالعه از خدمات سلامت از راه دور استفاده کرده‌اند. نتایج این مطالعه نشان داد عواملی، مانند پوشش بیمه‌ای، سن، محل سکونت و نژاد در میزان استفاده از خدمات سلامت از راه دور تأثیر‌گذار هستند [1]. 
همچنین نتایج مطالعه شاور در آمریکا نشان داد همه‌گیری کوویدـ19 موجب افزایش ارائه خدمات غیر‌حضوری از‌جانب کادر سلامت بخصوص پزشکان شده است. نتایج این مطالعه نشان داد تعداد پزشکانی که خدمات سلامت از راه دور را به‌صورت فعالانه دنبال می‌کنند در سال 2020، 2 برابر شده است (از 20 درصد به کمی کمتر از 40 درصد). همچنین بایستی اظهار کرد تخصص پزشکان نیز بر میزان ارائه این خدمت تأثیرگذار بوده است. پزشکانی که در این حوزه بیشتر فعالیت دارند معمولا بیمارانی را درمان می‌کنند که بیماری‌های مزمن دارند، مانند اندوکرینولوژی، گاستروانترولوژی، روماتولوژی، نفرولوژی، کاردیولوژی و روانپزشکی. در‌حالی‌که پزشکان در تخصص‌های درماتولوژی، جراحی ارتوپدی یا اپتومتری کمتر احتمال دارد که از خدمات آنلاین استفاده کنند. این پزشکان بیشتر زن بودند و بین 40 تا 60 سال داشتند و عمدتاً در مناطق بزرگ شهری زندگی می‌کردند [2].
در ایران نیز با آغاز همه‌گیری کوویدـ19 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقداماتی را برای ارائه مشاوره‌های برخط انجام داد. برای ارائه خدمات مراقبتی از راه دور، نظام راهنمایی و پرسش‌های مرتبط با کوویدـ19 در وزارت بهداشت راه‌اندازی شد و خدمات بهداشتی، مانند مشاوره روان‌شناختی، موضوعات مربوط به بیماری‌های مزمن و سایر خدمات را به‌صورت رایگان به جامعه ارائه داد. یکی از مهم‌ترین اقدامات وزارت بهداشت برای تشخیص زودهنگام کوویدـ19، طرح غربالگری الکترونیک ملی بود که مورد تحسین کارشناسان بهداشتی قرار گرفت و به مدیریت بهتر بیماری کمک کرد. در مرحله اول این طرح، بیش از 70 میلیون نفر از‌طریق سیستم خوداظهاری غربالگری شدند [3].
مطالعه صالح احمدی و حاجی علی‌اصغری نشان داد استفاده از پزشکی از راه دور به‌عنوان یک جایگزین سودمند در مناطق دورافتاده، روستایی و شهری، به‌ویژه در پروژه «پزشک خانواده» که توسط وزارت بهداشت ایران ارائه شده، معرفی شده است. نتایج این مطالعه نشان داد ملاحظات امنیتی یکی از چالش‌های اجتناب‌ناپذیر خدمات سلامت از راه دور است. بااین‌حال، مزایای آن شامل کاهش مدت اقامت در بیمارستان و کاهش میزان مرگ‌و‌میر و بیماری‌هاست و به‌عنوان یک جایگزین مقرون‌به‌صرفه شناخته شده است. اما در مقابل موانع فرهنگی، تفاوت‌های زبانی و سطح سواد از‌جمله مشکلات اجرای پزشکی از راه دور بود [4].
با‌توجه‌به مرور کلی مطالعات، مطالعات اختصاصی محدودی درزمینه ارائه خدمات گفتاردرمانی از راه دور یا برخط در ایران انجام شده و از‌این‌رو ابعاد این موضوع به‌طور کامل مورد بررسی قرار نگرفته است. در مطالعه پورسعید و همکاران که با هدف بررسی موانع و تسهیل‌کننده‌های دریافت خدمات گفتاردرمانی در ایران انجام شده است، یافته‌های مطالعه بیانگر آن است که ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی مانع از توقف روند درمان در شرایط همه‌گیری کوویدـ19 شده است [5]. 
مطالعات انجام‌شده در کشورهای دیگر نشان می‌دهد ارائه خدمات گفتاردرمانی به‌صورت از راه دور برای کودکان روستایی و افرادی که دسترسی جغرافیایی به این نوع خدمات ندارند می‌تواند مفید باشد [6]. اما برخی دیگر از مطالعات نشان می‌دهد ارائه خدمات از راه دور نیازمند زیرساخت‌های اینترنتی، آموزش متخصصان، وجود دستورالعمل‌ها و وجود سخت‌افزارهای موردنیاز مانند رایانه و موبایل است [7, 8]. برخی از مطالعات هم نشان می‌دهند خدمات برخط گفتاردرمانی به دلیل ویژگی‌های محیطی، نبود ارتباط فیزیکی، نگرانی‌های اخلاقی و ایجاد نشدن روابط درمانی دارای اثربخشی پایین‌تری در مقایسه با خدمات حضوری هستند [9, 10]. 
از‌آنجاکه پیشرفت‌های فناوری ارتباطات و اطلاعات موجب تغییرات شگرفی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی شده است، گفتاردرمانی نیز از این قاعده مستثنی نبوده و خدمات آنلاین گفتاردرمانی به‌عنوان یک روش نوین و کارآمد در دسترس بیماران قرار گرفته است. بررسی اهمیت و تأثیر این نوع خدمات از آن جهت حائز اهمیت است که می‌تواند موانع جغرافیایی، محدودیت‌های زمانی و هزینه‌های مربوط به مراجعه حضوری را کاهش دهد و بهبود دسترسی به درمان‌های ضروری را فراهم کند. علاوه‌بر‌این، شناخت چالش‌ها و فرصت‌های موجود در ارائه خدمات آنلاین گفتاردرمانی می‌تواند به بهبود کیفیت و کارایی این خدمات کمک کرده و در‌نهایت منجر به بهبود نتایج درمانی و رضایت بیماران شود. با‌توجه‌به بررسی متون انجام‌شده و محدود بودن مطالعات انجام‌شده در‌زمینه مزایا و معایب خدمات برخط گفتاردرمانی در ایران، تصمیم گرفته شد تا از‌طریق یک مطالعه کیفی به شناسایی چالش‌های ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی از دیدگاه آسیب‌شناسان گفتار و زبان در ایران پرداخته شود. 

روش‌ بررسی
این پژوهش یک مطالعه کیفی و از نوع تحلیل محتوا بود که با هدف شناسایی چالش‌ها و مزایای ارائه خدمات آنلاین گفتاردرمانی در دوران کوویدـ19 طراحی شد. در این مطالعه تجربیات آسیب‌شناسان گفتار و زبان از موانع ارائه خدمات آنلاین گفتاردرمانی واکاوی شد. 

محیط پژوهش
جامعه مورد‌مطالعه شامل آسیب‌شناسان گفتار و زبانی بودند که در سطح ملی در دوران کوویدـ19 به ارائه آنلاین خدمات گفتاردرمانی پرداخته بودند. در این مصاحبه با 14 آسیب‌شناس گفتار و زبان مصاحبه شد. 

نمونه‌گیری و مشخصات شرکت‌کنندگان 
شرکت‌کنندگان با استفاده از روش نمونه‌گیری گلوله برفی شناسایی و بر‌اساس معیارهای ورود و خروج پژوهش وارد مطالعه شدند. با‌توجه‌به آنکه بسیاری از درمانگران در اپلیکیشن اینستاگرام دارای حساب کاربری بوده و به معرفی خدمات خود مشغول بودند، با آن‌ها تماس گرفته شد و در‌صورتی‌که شرایط ورود به مطالعه را داشتند برای شرکت در مطالعه از آن‌ها دعوت شد. همچنین از آن‌ها خوسته شد تا در صورت امکان افراد دیگری را که به‌صورت مجازی به ارائه خدمات گفتاردرمانی مشغول هستند معرفی کنند و در صورت داشتن شرایط لازم برای ورود به مطالعه از آن‌ها دعوت می‌شد. در جدول شماره 1 مشخصات جمعیت‌شناختی مشارکت‌کنندگان آمده است.


نمونه‌گیری تا زمان اشباع داده‌ها ادامه یافت.
معیارهای ورود به مطالعه: درمانگرانی که در دوران همه‌گیری کوویدـ19 حداقل 1 سال به ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی مشغول بوده‌اند و آسیب‌شناسان گفتار و زبانی که دارای ملیت ایرانی بودند و به زبان فارسی صحبت می‌کردند. عدم امکان برقراری تماس صوتی یا تصویری و همچنین عدم تمایل برای شرکت در مصاحبه نیز از معیارهای خروج مطالعه حاضر بودند.

روش جمع‌آوری داده‌ها
جمع‌آوری اطلاعات از‌طریق مصاحبه‌های فردی و نیمه‌ساختاریافته انجام شد. مصاحبه‌ها به‌صورت مکالمه‌های صوتی و تصویری در بستر پیام‌رسان‌های واتساپ و اسکایپ‌ انجام شد. به‌منظور هدایت جلسه مصاحبه و جمع‌آوری هدفمند داده‌ها از فرم راهنمای مصاحبه استفاده شد (جدول شماره 2).


در این فرم با‌توجه‌به اهداف مطالعه چند سؤال کلیدی طراحی شد و در اختیار مصاحبه‌شوندگان قرار گرفت. 

تحلیل داده‌ها
 تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها با روش تحلیل اکتشافی انجام گرفت. کدگذاری و طبقه‌بندی داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار MAXQDA 2020 و توسط مجری مطالعه انجام شد. همچنین پیاده‌سازی داده‌ها توسط کارشناس انجام گرفت. 
به‌منظور حصول اطمینان از صحت و اعتبار یافته‌های پژوهش متن مصاحبه به همراه طبقه‌بندی اولیه از یافته‌های به‌دست‌آمده در جلسه مصاحبه، مجدداً در اختیار مصاحبه‌شوندگان قرار گرفت تا با بررسی اطلاعات به‌دست‌آمده از جلسه مصاحبه، صحت داده‌های گردآوری‌شده و یافته‌های به‌دست‌آمده از پژوهش را اعلام و در صورت نیاز اطلاعات جدیدی را به آن اضافه کنند. به‌منظور افزایش دقت و اعتبار داده‌ها از روش بررسی شرکت‌کنندگان استفاده شد. بدین منظور متن مصاحبه‌ها و نتایج اولیه تحقیق در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت تا صحت داده‌ها و تحلیل‌های انجام‌شده را بررسی کنند. 

یافته‌ها
در این مطالعه 14 آسیب‌شناس گفتار و زبان (‌10 زن و 4 مرد) با میانگین سنی 29 سال شرکت داشتند. طبق جدول شماره 2، در مطالعه حاضر 6 مضمون با عناوین نبود دستورالعمل‌های آموزشی و حرفه‌ای، مسائل اجتماعی‌فرهنگی، چالش‌های ارتباطی و تعاملی، موانع مالی، کاهش کیفیت فرایند ارزیابی و درمان و نبود نظارت بر جلسات درمانی شکل گرفت (جدول شماره 3). 



دستورالعمل‌های آموزشی و حرفه‌ای
در ذیل این مضمون 2 طبقه با عناوین نبود آموزش‌های آکادمیک در ارتباط با ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی و نبود دستورالعمل مشخص برای برگزاری جلسات برخط گفتاردرمانی ایجاد شد. مشارکت‌کنندگان بیان داشتند که در خصوص ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی در دانشگاه هیچ آموزشی ندیده‌اند و همین مسئله موجب ایجاد مشکلاتی برای آن‌ها می‌شود. دستورالعمل ویژه‌ای در این زمینه تدوین نشده و هر درمانگری بر حسب سلیقه و شرایط خود این نوع جلسات را برگزار می‌کند. «ما اصلاً آموزشی ندیدیم. حتی هیچ کارگاه آموزشی هم در این زمینه برگزار نشده. هر‌کسی یک جوری کار می‌کنه» (شرکت‌کننده شماره 1). 

مسائل اجتماعی فرهنگی
در ذیل این مضمون 2 طبقه با عناوین ادغام شدن فضای شخصی خانواده با فضای کار و غیر‌رسمی شدن جلسات آنلاین شکل گرفت. در این بخش درمانگران بیان کردند که فرهنگ ارتباط مجازی هنوز به‌طور کامل در میان مراجعین شکل نگرفته و ما شاهد هستیم که خانواده‌ها در زمان‌های نامناسب و بدون هماهنگی تماس می‌گیرند. «ساعت 11 شب می‌بینم مادر بچه زنگ می‌زنه می‌خواد سؤال بپرسه» (شرکت‌کننده شماره 2). 
همچنین آن‌ها بیان کردند در جلسات آنلاین ادغام فضاهای شخصی و کاری ممکن است باعث کاهش تمرکز و حضور ذهن در جلسات شو.د. این مسئله می‌تواند باعث کاهش کیفیت درمان و افزایش حواشی شود. «تو جلسات آنلاین بعضی وقت‌ها می‌بینیم پدر خانواده با شلوارک و یا بیجامه تو دوربینه و براشون مهم نیست» (شرکت‌کننده شماره 9).
شرکت‌کنندگان بیان داشتند جلسات آنلاین به سمت غیررسمی شدن تمایل پیدا می‌کند و می‌تواند مانع ایجاد فضای حرفه‌ای و مؤثر برای گفتاردرمانی شود. این موضوع ممکن است باعث کاهش اثربخشی درمان شود. 

چالش‌های ارتباطی و تعاملی
در این طبقه شرکت‌کنندگان به مسائل مختلفی، مانند نبود ارتباط چهره‌به‌چهره با بیمار، سرعت پایین اینترنت برای برقراری ارتباط و ارسال داده‌ها‌، کیفیت پایین تصاویر اپلیکیشن‌های ایرانی، حواس‌پرتی و تمایل بیشتر کودک برای بازی کردن با گوشی‌، فیلترینگ پیام‌رسان‌های خارجی، نبود پوشش مناسب اینترنتی در برخی از مناطق روستایی و شهری و نبود اپلیکیشن‌های اختصاصی و رسمی برای ارائه خدمات برخط اشاره داشتند. در این زمینه یکی از شرکت‌کنندگان اظهار کرد: «الآن برخی از خانواده اصرار دارند از واتساپ استفاده بکنن. به همین خاطر باید از فیلترشکن استفاده بکنن که سرعت و کیفیتش پایینه» (شرکت‌کننده شماره 5).
شرکت‌کنندگان بیان کردند فیلترینگ پیام‌رسان‌های خارجی مانند واتساپ، اینستاگرام و تلگرام کیفیت صدا و تصویر جلسات آنلاین را کاهش داده و در روند برگزاری منظم جلسات اختلالاتی را ایجاد کرده است. از طرف دیگر برخی از مردم به پیام‌رسان‌های داخلی اعتماد نداشته و همین موضوع باعث شده تا برخی از مراجعین از فیلترشکن برای برقراری ارتباط استفاده کنند.
برخی از شرکت‌کنندگان بیان کردند مراجعین کودک حواسشان به سمت گوشی موبایل پرت می‌شود و سرگرم بازی کردن با گوشی می‌شوند. «مثلاً بچه حین جلسه می‌ره با گوشی بازی می‌کنه و نظم جلسه به‌هم می‌خوره» (شرکت‌کننده شماره 6).

موانع مالی 
در این طبقه به‌طور کلی مسائلی مانند عدم توانایی مالی برخی از خانواده‌ها برای خرید بسته اینترنت و گوشی مناسب، عدم تمایل خانواده برای پرداخت هزینه بالا برای جلسات آنلاین گفتاردرمانی، مشخص نبودن تعرفه آنلاین گفتاردرمانی و کمیت جلسه‌های برخط مطرح شد. 
آن‌ها اظهار کردند برخی از خانواده‌ها از وضعیت مالی مناسبی برخوردار نیستند و حتی توانایی خرید بسته اینترنت را هم ندارند. از سوی دیگر برخی از خانواده‌ها از درمانگران انتظار دارند که تعرفه جلسات آنلاین را بسیار کمتر در نظر بگیرند. «نیم ساعت حرف زدی پول زیادی هم می‌گیری!؟» (شرکت‌کننده شماره 9). 

کاهش کیفیت فرایند ارزیابی و درمان 
در این طبقه نیز مواردی، مانند اجرا نشدن برخی از تکنیک‌های درمانی به‌طور صحیح، عدم ارزیابی صحیح و دقیق کودک، عدم تشخیص صحیح اختلالات گفتار و زبان، عدم شناخت دقیق توانمندی‌های کودک، خستگی و فرسودگی بیشتر برای درمانگران و خانواده‌ها ، عدم امکان برگزاری تمرین‌های گروهی و استفاده کمتر از ابزارهای تشخیصی و درمانی مطرح شد. 
برخی از درمانگران بیان کردند در جلسات آنلاین امکان اجرای همه تکنینک‌های درمانی وجود نداشته و امکان ویزیت برخی از بیماران نیز ممکن نیست. «بستگی به شرایط کودک داره؛ سن و سالش و نوع اختلالش» (شرکت‌کننده شماره 14).
همچنین برخی از شرکت‌کنندگان اشاره کردند در جلسات آنلاین شناسایی همه توانمندی‌های کودک برای درمانگر دشوار بوده و این موضوع ممکن است موجب عدم برنامه‌ریزی صحیح برنامه درمانی شود. برخی از درمانگران نیز اشاره کردند که جلسات آنلاین فشار کاری را روی درمانگران و خانواده‌ها افزایش می‌دهد و خانواده نقش بسیار پر‌رنگ‌تری را در مدیریت جلسه درمانی و اجرای تکنیک‌های درمانی بر‌عهده دارد. درمانگران نیز در جلسات آنلاین باید تمرینات بیشتری را برای مراجعین در نظر بگیرند. «حجم تمرینات در جلسات آنلاین باید زیاد و متنوع باشد و شما باید خلاقیت بیشتری داشته باشید» (شرکت‌کننده شماره 12). 

نبود نظارت بر جلسات درمانی 
در ذیل این مضمون 2 زیر‌طبقه با عنوان ورود افراد غیرحرفه‌ای به درمان‌های برخط و رعایت نشدن حقوق بیماران ایجاد شد. برخی از درمانگران بیان کردند به دلیل عدم نظارت بر این نوع جلسات از خانواده‌ها سوء‌استفاده می‌شود و افرادی که حتی درمانگر نیستند به‌عنوان گفتاردرمان فعالیت می‌کنند. یکی از شرکت‌کنندگان در این زمینه بیان کرد: «الآن سوء‌استفاده زیاد شده و افرادی که گفتاردرمان هم نیستن می‌آن و در‌زمینه لکنت کار می‌کنند و برای جلسات آنلاین هم ویزیت‌های بالایی می‌گیرین» (شرکت‌کننده شماره 7).

بحث 
هدف مطالعه حاضر شناسایی موانع ارائه خدمات برخط (آنلاین) گفتاردرمانی در کشور ایران بود که در آن با 14 آسیب‌شناس گفتار و زبان مصاحبه شد. 
در این مطالعه شرکت‌کنندگان به موانع مهمی از‌جمله مشکلات ارتباطی، مانند فیلترینگ پیام‌رسان‌های خارجی و یا کیفیت اینترنت اشاره داشتند. زیرساخت‌های ارتباطی، اینترنت و اپلیکیشن‌های ارتباطی می‌توانند به‌طور قابل‌توجهی بر کیفیت خدمات برخط گفتاردرمانی در ایران تأثیرگذار باشند. دسترسی به اینترنت با سرعت بالا امکان ارائه خدمات گفتاردرمانی با کیفیت بالا را فراهم کرده و افراد می‌توانند به‌راحتی به پلتفرم‌ها و اپلیکیشن‌های گفتاردرمانی دسترسی داشته باشند. باید توجه داشت وجود اپلیکیشن‌ها و نرم‌افزارهای ویژه در حوزه گفتاردرمانی که از‌طریق اینترنت قابل دسترسی هستند، می‌تواند افراد را قادر کند تا به‌صورت آنلاین به خدمات مربوطه دسترسی داشته باشند. همچنین باید اشاره داشت استفاده از تکنولوژی تصویری و صوتی در جلسات گفتاردرمانی می‌تواند ارتباط بین درمانگران متخصص و مراجعین در تمام نقاط کشور را تسهیل کرده و به بهبود تشخیص و درمان مشکلات گفتاری کمک کنند. 
چادهاری و همکاران در کشور هند با هدف مقایسه نتایج گفتاردرمانی چهره‌به‌چهره و گفتاردرمانی از راه دور مطالعه‌ای انجام دادند. در این مطالعه، 20 بیمار که به اختلالات روانی، صوت، بلع و اختلالات عصبی دچار بودند شرکت داشتند. یافته‌های مطالعه نشان داد پس از اتمام دوره درمان از راه دور، 4 بیمار تعامل حضوری را به‌عنوان روش ترجیحی خود انتخاب کردند و 16 بیمار دیگر توان‌بخشی از راه دور را ترجیح دادند. به جز 3 بیمار که رضایت کلی خود را با نمره 3 ارزیابی کردند، دیگران نمره 4 یا 5 دادند. همچنین آسیب‌شناسان گفتار و زبان از نتایج درمان در 17 مورد رضایت داشتند و از پیشرفت کلی همه بیماران (با نمره 4 یا 5) خوشحال بودند. این مطالعه نشان می‌دهد توان‌بخشی از راه دور یک روش قابل‌اعتماد و با کیفیت مناسب برای ارائه خدمات گفتار و زبان در سطح جامعه و در بلندمدت است [11].
دسترسی به اینترنت، اپلیکیشن‌های تخصصی و پیام‌رسان‌های مناسب می‌تواند هزینه‌ها و زمان مرتبط با حضور فیزیکی در مراکز گفتاردرمانی را کاهش دهد. البته به شرطی که امکان ارائه و دریافت این خدمات با کیفیت مناسب ممکن باشد. تسهیل دسترسی به پیام‌رسان‌ها با کیفیت و اپلیکیشن‌های تخصصی به افراد این امکان را می‌دهد به‌صورت مستمر و در زمان‌های مختلف از خدمات گفتاردرمانی استفاده کنند و تمرینات خود را انجام دهند. اپلیکیشن‌های گفتاردرمانی می‌توانند به افراد کمک کنند تا پیشرفت خود را بر‌اساس اطلاعات ذخیره‌شده رصد کرده و از تحولات خود نیز مطلع شوند. در کل، زیرساخت‌های ارتباطی مدرن می‌توانند بهبود قابل‌توجهی در ارائه خدمات گفتاردرمانی آنلاین در ایران ایجاد کنند و به افراد کمک کنند تا به‌راحتی و با‌ کیفیت به خدمات مربوط به بهبود مهارت‌های گفتاری دست یابند.
در دوره همه‌گیری کوویدـ19 قطع درمان‌های گفتار و زبان نه‌تنها بر بیماران بلکه بر خانواده‌های بیمار (به‌ویژه در‌مورد کودکان) تأثیر منفی داشت، زیرا والدین این کودکان در نتیجه این وقفه از‌نظر جسمی، اجتماعی، روانی و مهم‌تر از همه از‌لحاظ اقتصادی آسیب دیدند [12]. 
 برای خانواده‌هایی که در مناطق روستایی یا مناطق محروم از‌نظر پزشکی زندگی می‌کنند و به اینترنت و فناوری دسترسی دارند، پزشکی از راه دور ابزاری برای دسترسی به مراقبت پزشکی محسوب خواهد شد. پزشکی از راه دور همچنین می‌تواند رضایت بیمار و مراقب را از‌طریق کاهش زمان انتظار برای سفر و کلینیک و افزایش پتانسیل انعطاف‌پذیری در زمان ملاقات افزایش دهد. توان‌بخشی از راه دور فرصتی را برای ارائه مراقبت‌های توان‌بخشی به‌موقع و خانواده‌محور و در‌عین‌حال حفظ فاصله فیزیکی و کاهش احتمال ابتلا به کوویدـ19 فراهم می‌کند [13].
گوگلانی و همکاران در یک مطالعه مروری اثربخشی گفتاردرمانی از راه دور برای مراجعین با اختلال صوت در دوران همه‌گیری و مسیرهای آینده آن را بررسی کردند. نتایج مطالعه نشان داد رضایت از این خدمات در میان زنان بیشتر از مردان بود، زیرا زنان می‌توانستند قرارهای درمانی خود را در خانه بگذارند و به‌راحتی امور خانگی خود را نیز مدیریت کنند. از دیگر مزایای گفتاردرمانی از راه دور به‌عنوان یک پلتفرم وب‌محور می‌توان به دسترسی آسان به مراقبت، افزایش راحتی، افزایش سهولت، کاهش هزینه رفت‌و‌آمد و افزایش محرمانگی اشاره کرد. این مطالعه مروری نشان داد بیماران به دنبال ادامه این جلسات حتی پس از پایان همه‌گیری هستند. گفتاردرمانی از راه دور به‌عنوان یک مدل جدید ارائه خدمات بهداشتی پذیرفته شده است. هرچند مزایا و معایب خاص خود را دارد. اما با وجود این پژوهش‌های بیشتری در‌زمینه جنبه‌های اخلاقی و محیطی مرتبط با استفاده از گفتاردرمانی از راه دور نیاز است [14].
 از‌آنجایی‌که آسیب‌شناسی گفتار و زبان بیشتر به ارتباط ازطریق جنبه‌های دیداری‌شنیداری و ادراکی متکی است، تمرین از راه دور می‌تواند فرصت مناسبی برای ارائه مراقبت در این زمینه باشد. با‌توجه‌به نیاز برای جلسات درمانی مستمر برای درمان اختلالات گفتار و زبان، استفاده از گفتاردرمانی از راه دور ممکن است مشکلات در این زمینه را تا حدودی برطرف کند و در‌عین‌حال از انتقال کوویدـ19 جلوگیری کند [13]. مطالعه ناکارمی و همکاران با هدف بررسی گفتاردرمانی از راه دور برای بیماران مبتلا به شکاف کام در روستاهای نپال نشان داد استفاده بهتر از زمان، استفاده از کمک‌های سمعی و بصری، عدم نیاز به سفر و پیشرفت سریع، رایج‌ترین نقاط قوت گفتاردرمانی آنلاین بود. بیشترین چالش‌ها اتصال به اینترنت، صدای نامشخص، عدم تعامل مستقیم و منبع اینترنت ناپایدار بود. در این مطالعه راه‌های پیشنهادی برای بهبود گفتاردرمانی آنلاین، مانند اتصال بهتر به اینترنت، داشتن یک برنامه زمان‌بندی ثابت و بهره‌مندی از وای فای رایگان یا مقرون‌به‌صرفه ذکر شده است [15].
مطالعه چانگ و همکاران با هدف بررسی اثربخشی گفتاردرمانی برخط در بیماران پارکینسون در کره جنوبی نشان داد جلسات آنلاین گفتاردرمانی در میان بیماران پارکینسون به اندازه جلسات حضوری مفید بوده و می‌تواند در درمان اختلالات گفتار و زبان مؤثر باشد [16]. 
از طرف دیگر باید توجه داشت زمان تماس‌های نامناسب می‌تواند باعث اختلال در برنامه‌های روزانه بیماران و تربیت‌کنندگان شود که درنهایت به کاهش تعهد به جلسات گفتاردرمانی منجر می‌شود. این چالش می‌تواند باعث کاهش ارتباط عاطفی و تعامل مستقیم بین تربیت‌کننده و بیمار شود که ممکن است در ارائه درمان مؤثر مانع ایجاد کند.
حواس‌پرتی و ترجیح کودکان به بازی‌ها ممکن است باعث کاهش تمرکز و مشارکت فعال در جلسات شود. این مسئله مخصوصاً در جلسات گفتاردرمانی کودکان مهم است. درمواقع بحرانی، مانند همه‌گیری کوویدـ19، تحولات خانوادگی می‌توانند باعث افزایش فشارهای روحی و اضطراب شوند که می‌تواند به تأخیر در بهبود نتایج درمانی منجر شود.
مشکلات مربوط به اینترنت می‌توانند باعث قطع و یا کاهش کیفیت تماس‌ها شوند که در‌نهایت به اختلال در جلسات گفتاردرمانی آنلاین منجر می‌شود. استفاده از پلتفرم‌ها یا ابزارهای نامناسب می‌تواند باعث کاهش کیفیت تجربه آنلاین و تعامل بین درمانگر و بیمار شود.
اما در کنار برخی از چالش‌های جلسات آنلاین، مطالعات نشان می‌دهد جلسات برخط می‌توانند مزایای قابل‌توجهی مانند صرفه‌جویی در زمان برای درمانگر و بیمار، کاهش هزینه مراجعات حضوری مکرر به درمانگر، کاهش انتشار بیماری‌های مسری و امکان دریافت خدمات برای بیمارانی که نمی‌توانند به پزشک مراجعه کنند داشته باشد [17, 18]. 
نتایج مطالعه شاهوزایی و غلامیان نیز نشان داد کاهش دسترسی به مراقبت‌های توان‌بخشی حضوری در دوران همه‌گیری کوویدـ19، همراه با تغییرات در تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی، به افزایش تصاعدی در سلامت از راه دور کمک کرده است. آن‌ها همچنین اشاره می‌کنند معیارهای کیفیت و رضایت بیمار در مدل توان‌بخشی از راه دور ناشناخته است. تا به امروز، ادبیات توان‌بخشی از راه دور محدود بوده و معمولاً درمان یک اختلال را در یک بیماری خاص توصیف می‌کند. فراتر از کنترل عفونت، حذف زمان سفر و ارائه خدمات راحت در محیط‌های آشنا به بیماران اطفال، همگی مزایایی هستند که در خارج از زمان همه‌گیری بادوام خواهند بود.
به‌طور‌کلی باید اشاره کرد برای بهبود و ارتقای کیفیت جلسات آنلاین، اقدامات متعددی در حوزه‌های مختلف بایستی انجام شود. ابتدا زیرساخت‌های فنی نیازمند توجه ویژه‌ای هستند. دسترسی به اینترنت پایدار و پرسرعت در همه نقاط کشور، به‌ویژه در مناطق روستایی و کمتر توسعه‌یافته، امری ضروری است. بدون وجود اینترنت مناسب، برگزاری جلسات آنلاین با‌کیفیت و بدون وقفه امکان‌پذیر نخواهد بود. علاوه‌بر‌این، انتخاب و توسعه پلتفرم‌های امن و کارآمد برای برگزاری این جلسات از اهمیت بالایی برخوردار است. این پلتفرم‌ها باید توانایی مدیریت حجم بالای کاربران را داشته باشند و در‌عین‌حال از ویژگی‌های امنیتی پیشرفته‌ای برای محافظت از اطلاعات کاربران برخوردار باشند. همچنین برنامه‌ریزی و سرمایه‌گذاری دقیق در حوزه توسعه زیرساخت‌های دیجیتال، نقش مهمی در تضمین موفقیت این فرایند ایفا می‌کند.
آموزش و توانمندسازی کاربران نیز بخش دیگری از این مسیر است که نباید نادیده گرفته شود. آموزش‌های مناسب باید به کاربران ارائه شود تا آن‌ها با نحوه استفاده از پلتفرم‌های آنلاین و ابزارهای دیجیتال آشنا شوند. این امر نه‌تنها به بهبود تجربه کاربری کمک می‌کند، بلکه از بروز مشکلات فنی جلوگیری می‌کند. ایجاد سیستم‌های پشتیبانی فنی قوی که بتوانند به‌سرعت مشکلات فنی را شناسایی و حل کنند نیز به ارتقای این تجربه کمک می‌کند. در کنار این موارد، سیاست‌گذاری و تدوین قوانین و مقررات مربوط به حریم خصوصی و امنیت اطلاعات کاربران بسیار حائز اهمیت است. این قوانین باید تضمین کنند که اطلاعات شخصی کاربران در محیط‌های آنلاین به‌طور کامل محافظت شود. همچنین ارائه تسهیلات مالی و اعتباری برای تجهیز افراد به ابزارهای مورد‌نیاز جهت شرکت در جلسات آنلاین، به‌ویژه برای گروه‌های کم‌درآمد از دیگر اقدامات ضروری است.
دسترسی برابر به تجهیزات و فناوری‌های دیجیتال باید برای همه افراد، از‌جمله کسانی که در مناطق دورافتاده زندگی می‌کنند فراهم شود. رفع نابرابری‌های دیجیتال از‌طریق فراهم کردن امکانات لازم برای این افراد، تضمین‌کننده مشارکت همگانی در جلسات آنلاین است. حمایت از گروه‌های آسیب‌پذیر، مانند افراد مسن و افراد دارای ناتوانی نیز نباید نادیده گرفته شود. تسهیلات ویژه‌ای باید برای این گروه‌ها در نظر گرفته شود تا آن‌ها بتوانند به‌راحتی از فناوری‌های دیجیتال استفاده کنند. در‌نهایت همکاری بین‌بخشی میان نهادهای دولتی و خصوصی و نیز پایش و ارزیابی مستمر از عملکرد زیرساخت‌ها و پلتفرم‌ها از اقدامات کلیدی برای بهبود مستمر کیفیت جلسات آنلاین و افزایش رضایت کاربران خواهد بود. این همکاری‌ها و ارزیابی‌ها می‌توانند به شناسایی و رفع مشکلات کمک کرده و اطمینان حاصل کنند که خدمات ارائه‌شده همواره در بالاترین سطح ممکن قرار دارند.

نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان داد موانع ساختاری، حرفه‌ای، فرهنگی و اخلاقی متعددی می‌تواند ارائه اثربخش خدمات برخط گفتاردرمانی در ایران را تحت تأثیر قرار دهد. برگزاری دوره‌های آموزشی در دانشگاه‌ها، تدوین دستورالعمل‌های مورد نیاز جهت رعایت حقوق درمانگران و بیماران، توسعه اپلیکیشن‌های اختصاصی و کارآمد با کیفیت مناسب می‌تواند امکان بهره‌مندی هر‌چه بیشتر این نوع از خدمات را در ایران فراهم کند. حرکت به سمت جلسات برخط و توسعه روزافزون آن در دنیای کاملاً مدرن امروزی امری اجتناب‌ناپذیر بوده و به همین دلیل سازماندهی و توسعه زیرساخت‌های مورد‌نیاز بایستی بیشتر در دستورکار سیاست‌گذاران قرار بگیرد. 
از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به عدم تمایل برخی از شرکت‌کنندگان برای شرکت در جلسه مصاحبه به دلیل مشغله کاری و عدم تمایل برخی از شرکت‌کنندگان به برقراری ارتباط ویدئویی اشاره کرد. همچنین در این مطالعه آسیب‌شناسان گفتار و زبان از‌طریق اپلیکیشن اینستاگرام شناسایی شدند و با نمونه‌گیری گلوله برفی سایر درمانگران وارد مطالعه شدند. به همین جهت نمونه مورد‌بررسی در این مطالعه ممکن است نمایانگر کامل آسیب‌شناسان گفتار و زبان در ایران نباشد و احتمالاً برخی از گروه‌های سنی و ساکن در استان‌های دیگر در مطالعه حاضر حضور نداشته‌اند. همچنین باید اشاره کرد به علت گستردگی حوزه‌های کاری تخصصی در حوزه گفتاردرمانی (اختلالات بلع و شکاف کام، کم‌شنوایی، تولید، ناروانی و غیره)، در این مطالعه امکان بررسی موردی همه حوزه‌های درمانی وجود نداشت. با وجود طیف‌های تخصصی مختلف، درمانگران ممکن است تجربیات متفاتی از ارائه برخط خدمات گفتاردرمانی داشته باشند. از‌این‌رو نیاز است تا در آینده مطالعات بیشتری در این زمینه انجام گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش با کد اخلاق IR.KUMS.REC.1400.222 در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه تأیید شده است. محتوای جلسات مصاحبه صرفاً در جهت انجام پژوهش حاضر مورد استفاده قرار گرفت و در هیچ محل دیگری منتشر نشده است. حضور تمامی افراد شرکت‌کننده در پژوهش مبتنی بر کسب رضایت آگاهانه آن‌ها برای مشارکت در مطالعه بود.

حامی مالی
این پژوهش توسط دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه مورد حمایت مالی قرار گرفته است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: شاهین سلطانی و امیر شیانی، روش‌شناسی: شاهین سلطانی و بهزاد کرمی متین؛ تحلیل: فردین مرادی؛ نگارش پیش‌نویس: امیر شیانی و شاهین سلطانی؛ نظارت: بهزاد کرمی متین؛ مدیریت پروژه: شاهین سلطانی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته‌: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان این مطالعه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه و از همه شرکت‌کنندگانی که در این مطالعه شرکت کردند، تشکر می‌کنند.

 

References
1.Lee EC, Grigorescu V, Enogieru I, Smith SR, Samson LW, Conmy AB, et al. Updated national survey trends in telehealth utilization and modality (2021-2022). Washington (DC): Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation (ASPE); 2023. [Link]
2.Shaver J. The State of Telehealth Before and After the COVID-19 Pandemic. Primary Care. 2022; 49(4):517-30. [DOI:10.1016/j.pop.2022.04.002] [PMID]
3.Hajizadeh A, Monaghesh E. Telehealth services support community during the COVID-19 outbreak in Iran: Activities of Ministry of Health and Medical Education. Informatics in Medicine Unlocked. 2021; 24:100567. [DOI:10.1016/j.imu.2021.100567] [PMID]
4.Salehahmadi Z, Hajialiasghari F. Telemedicine in iran: Chances and challenges. World Journal of Plastic Surgery. 2013; 2(1):18-25. [PMID]
5.Poursaeid Z, Mohsenpour M, Ghasisin L. [The experiences of the families of people with Aphasia about the barriers and facilitators of receiving speech therapy services in Iran. Archives of Rehabilitation. 2023; 24(2):150-71. [DOI:10.32598/RJ.24.2.141.3]
6.Wales D, Skinner L, Hayman M. The efficacy of telehealth-delivered speech and language intervention for primary school-age children: A systematic review. International Journal of Telerehabilitation. 2017; 9(1):55-70. [DOI:10.5195/ijt.2017.6219] [PMID]
7.Isaki E, Fangman Farrell C. Provision of speech-language pathology telepractice services using Apple iPads. Telemedicine Journal and e-Health : The Official Journal of the American Telemedicine Association. 2015; 21(7):538-49. [DOI:10.1089/tmj.2014.0153] [PMID]
8.Tucker JK. Perspectives of speech-language pathologists on the use of telepractice in schools: The qualitative view. International Journal of Telerehabilitation. 2012; 4(2):47-60. [DOI:10.5195/ijt.2012.6102] [PMID]
9.Hines M, Lincoln M, Ramsden R, Martinovich J, Fairweather C. Speech pathologists’ perspectives on transitioning to telepractice: What factors promote acceptance? Journal of Telemedicine and Telecare. 2015; 21(8):469-73. [DOI:10.1177/1357633X15604555] [PMID]
10.Mohan HS, Anjum A, Rao PKS. A survey of telepractice in speech-language pathology and audiology in India. International Journal of Telerehabilitation. 2017; 9(2):69-80. [DOI:10.5195/ijt.2017.6233] [PMID]
11.Chaudhary T, Kanodia A, Verma H, Singh CA, Mishra AK, Sikka K. A pilot study comparing teletherapy with the conventional face-to-face therapy for speech-language disorders. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2021; 73(3):366-70. [DOI:10.1007/s12070-021-02647-0] [PMID]
12.Tohidast SA, Mansuri B, Bagheri R, Azimi H. Provision of speech-language pathology services for the treatment of speech and language disorders in children during the COVID-19 pandemic: Problems, concerns, and solutions. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020; 138:110262. [DOI:10.1016/j.ijporl.2020.110262] [PMID]
13.Shahouzaie N, Gholamiyan Arefi M. Telehealth in speech and language therapy during the COVID-19 pandemic: A systematic review. Disability and Rehabilitation. Assistive Technology. 2024; 19(3):761-8. [DOI:10.1080/17483107.2022.2122605] [PMID]
14.Guglani I, Sanskriti S, Joshi SH, Anjankar A. Speech-Language therapy through telepractice during covid-19 and its way forward: A scoping review. Cureus. 2023; 15(9):e44808. [DOI:10.7759/cureus.44808] [PMID]
15.Nakarmi KK, Mehta K, Shakya P, Rai SK, Bhattarai Gurung K, Koirala R, et al. Online speech therapy for cleft palate patients in rural Nepal: Innovations in providing essential care during covid-19 pandemic. Journal of Nepal Health Research Council. 2022; 20(1):154-9. [DOI:10.33314/jnhrc.v20i01.3781] [PMID]
16.Chang HJ, Kim J, Joo JY, Kim HJ. Feasibility and efficacy of video-call speech therapy in patients with Parkinson’s disease: A preliminary study. Parkinsonism & Related Disorders. 2023; 114:105772. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2023.105772] [PMID]
17.Ansarian M, Baharlouei Z. Applications and challenges of telemedicine: Privacy-preservation as a case study. Archives of Iranian Medicine. 2023; 26(11):654-61. [DOI:10.34172/aim.2023.96] [PMID]
18.Shamsabadi A, Qaderi K, Mirzapour P, Mojdeganlou H, Mojdeganlou P, Pashaei Z, et al. Telehealth systems for midwifery care management during the COVID-19 pandemic: A systematic review. Journal of Iranian Medical Council. 2023; 6(2):240-50.