جلد 25 - ویژه نامه
دوره، ، فصل و سال، مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Amini B, Hosseini S A, Pishyareh E, Bakhshi E, Haghgoo H A. Designing an Exercise Protocol to Improve Impulsivity Control in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Pilot Study. jrehab 2024; 25 (S3) :702-725
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3400-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3400-fa.html
امینی بهزاد، حسینی علی، پیشیاره ابراهیم، بخشی عنایت الله، حقگو حجت اله. طراحی بسته تمرینات برای بهبود کنترل تکانشگری کودکان دارای اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی: یک مطالعه مقدماتی. مجله توانبخشی. 1403; 25 (S3) :702-725
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3400-fa.html
بهزاد امینی1 
، علی حسینی2 ، ابراهیم پیشیاره* 3، عنایت الله بخشی4 ، حجت اله حقگو1
، علی حسینی2 ، ابراهیم پیشیاره* 3، عنایت الله بخشی4 ، حجت اله حقگو1
1- گروه کاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی سلامت، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. ،eb.pishyareh@uswr.ac.ir
4- گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده سلامت اجتماعی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
2- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی سلامت، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران. ،
4- گروه آمار زیستی و اپیدمیولوژی، دانشکده سلامت اجتماعی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 2533 kb]
(205 دریافت)
| چکیده (HTML) (2466 مشاهده)
متن کامل: (140 مشاهده)
مقدمه
اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی با شیوع 7/2 درصد یکی از شایع‌ترین اختلالات کودکان در سنین مدرسه است [1]. درواقع ADHD یک اختلال عصبی رشدی است که از طریق علائم بی‌توجهی، تکانشگری و بیش‌فعالی شناسایی می‌شود که باید به‌صورت پایدار به‌مدت 6 ماه در حداقل دو حوزه زندگی رخ دهد و این علائم قبل از سن 7 سالگی مشاهده شود [2]. یکی از عوارض مهم ADHD این است که این کودکان نسبت به سایرین بیشتر در خطر اختلال در پیشرفت تحصیلی هستند [3].
براساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ـ ویرایش پنجم، تکانشگری یک ویژگی اصلی تشخیصی در ADHD است [2] که بسیاری از صاحب‌نظران آن را به‌عنوان هسته اصلی کلیه علائم این اختلال در نظر می‌گیرند [4]، به‌طوری‌که سرمنشأ اختلال توجه و نقص در کنترل تحریک‌پذیری را نیز به آن منتسب می‌دانند و آن را پایه‌گذار اختلال رفتاری قلمداد می‌کنند [4، 5]. در کودکان، بیش‌فعالی و تکانشگری غالباً به‌صورت ناتوانی در انتظار در موقعیت‌های مختلف، تمایل به قطع صحبت دیگران در هنگام مکالمه، یا پاسخ دادن قبل از پایان پرسش آشکار می‌شود [5]. کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD نسبت به کودکان و نوجوانان بدون ADHD، تصمیم‌گیری تکانشی نسبتاًً بیشتری نشان می‌دهند [6]. حتی اختلال در هماهنگی حرکات و میزان نوسانات مرکز ثقل این کودکان را نیز می‌توان همسو با اختلال در کنترل و تکانشگری در آن‌ها دانست [7، 8].
خودتنظیمی و خودکنترلی توجه و تکانه (عاطفه و رفتار) برای سازگاری فرد مؤلفه‌های اساسی هستند که به‌طور پیش‌نیاز برای عملکردهای روزانه فرد موردنیاز هستند و هر دو کاملاًً به‌طور درهم‌تنیده و جدایی‌ناپذیر عمل می‌کنند [9]. تکانشگری که به‌طورکلی به‌عنوان عمل بدون آینده‌نگری تعریف می‌شود، جزء بیماری‌های روان‌پزشکی متعدد ازجمله اختلال ADHD، شیدایی و سوءمصرف مواد است [10]. به‌منظور بررسی مکانیسم‌های زیربنای رفتار تکانشی، ماهیت خودتکانشگری به تعریف عملیاتی نیاز دارد که می‌تواند به‌عنوان مبنایی برای بررسی تجربی موردمطالعه قرار گیرد. تکانشگری ساختاری پیچیده و چندبعدی دارد. مؤلفه‌های اصلی تکانشگری را می‌توان شناختی، حرکتی و بدون برنامه‌ریزی دانست. مؤلفه حرکتی به‌عنوان عمل بدون تفکر، مؤلفه شناختی به‌عنوان تصمیم‌گیری سریع شناختی، و جزء بدون برنامه‌ریزی به‌عنوان عدم توجه به آینده تعریف می‌شوند. بنابراین در طراحی تمرینات کنترل تکانشگری، وجود شاخصه‌های حرکتی و شناختی به‌صورت هم‌زمان در یک تمرین می‌تواند مزیتی ویژه محسوب شود [11]. در این زمینه، مطالعات اپیدمیولوژیک کاهش شیوع تکانشگری را با افزایش سن نشان می‌دهند که یکی از دلایل آن می‌تواند رشد مناطق مختلف و توسعه شبکه‌ای مغز در اثر افزایش سن باشد [12].
برخی علائم و مشکلات ممکن است ناشی از سایر اختلالات اولیه‌ای باشند که با ADHD هم‌پوشانی دارند، ازجمله اختلال ادراک حرکتی که با ADHD رابطه قوی دارد [13]. مطالعات نشان می‌دهند 50 درصد از همه کودکان مبتلا به ADHD دارای نوعی نقص در عملکرد حرکتی خود هستند [4].
ازطرف‌دیگر، اختلال عملکرد اجرایی نیز در این دسته از کودکان دیده می‌شود [14] که درواقع همراه با علائم ADHD مسبب اختلال در جنبه‌های مهم یادگیری مانند انگیزه، نگرش نسبت به یادگیری یا تداوم می‌شوند [3]. به نظر می‌رسد کارکردهای اجرایی قدرت بیشتری نسبت به علائم معمولی بی‌توجهی و بیش‌فعالی/تکانشگری در پیش‌بینی رفتارهای یادگیری کودکان مبتلا به ADHD دارند. ضمناً باید توجه داشت که این عملکردهای اجرایی، انجام رفتارهای مبتنی بر قانون را برای ما مقدور می‌سازند. در کودکان ADHD سه حوزه از عملکردهای اجرایی اختلال بیشتری را نشان می‌دهند که شامل مهار یا کنترل رفتار، انعطاف‌پذیری شناختی و حافظه کاری هستند. حافظه کاری به توانایی سیستم‌های مغز در نگهداری موقت داده‌های ضروری و دستکاری آن‌ها جهت دادن یک پاسخ مناسب اطلاق می‌شود [15]. مهار یعنی «مهار یک پاسخ بیش از حد آموخته‌شده، رقابتی یا مختل» [16]. براساس دیدگاه بارکلی، کودکان با ADHD بیشتر در زمینه مهار پاسخ پیشگیرانه دچار اختلال هستند. مهار پاسخ پیشگیرانه نشانه‌ای از کنترل اجرایی است که به افراد اجازه می‌دهد خود را با محیط در حال تغییر وفق دهند. این توانایی به‌عنوان ظرفیت خودداری از یک پاسخ مداوم که دیگر مرتبط نیست، تعریف می‌شود [17]. انعطاف‌پذیری شناختی به توانایی سوییچ کردن جریان فکری بین دو موضوع مختلف یا فکر کردن درباره چندین موضوع به‌صورت هم‌زمان اطلاق می‌شود. این توانایی می‌تواند در پاسخ به شرایط گوناگون و پیش‌بینی‌نشده خود را نشان دهد [4، 18، 19].
یافته‌های علمی، اهمیت گنجاندن برنامه‌های توسعه عملکردهای اجرایی به‌عنوان اولویت اصلی، از سنین پایین در محیط مدرسه برای کودکان ADHD به‌منظور تقویت رفتارهای یادگیری را برجسته می‌کنند [3]. بنابراین الگوی شبکه‌سازی مغز در پیشرفت مدارهای زیر قشری در طی سنین رشد به‌عنوان یک مکانیسم عصبی هنجار رشدی برای کاهش تکانشگری در نظر گرفته می‌شود [20] پس به نظر می‌رسد می‌توان از تقویت عملکرد برنامه‌ریزی حرکتی و بهبود توانمندی تأخیر در تصمیم‌گیری در قالب استفاده از پارادایم تکالیف دوگانه به‌عنوان راهکار پیشنهادی برای بهبود عملکرد اجرایی و مهار تکانشگری استفاده کرد [21]. باتوجه‌به اینکه تکانشگری یک عمل بدون برنامه‌ریزی در نظر گرفته می‌شود [11]، به نظر می‌رسد در پارادایم تکالیف دوگانه بتوان عمل با برنامه‌ریزی را جایگزین این ویژگی کرد. در پارادایم تکالیف دوگانه، انجام تکالیف ذهنی حین انجام کارکردهای جسمانی می‌تواند سبب کاهش سرعت عملکردهای درشت بدنی شود. درواقع ارائه هم‌زمان این تکالیف چالشی جهت توسعه توانمندی مغز برای کنترل علائم ADHD خواهد بود [22].
از دیگر جنبه‌های اختلال ADHD در کودکان می‌توان به نقایص مرتبط با زمان‌بندی اشاره کرد [23]. اختلالات ریتم در این کودکان، هم درک ریتم شبانه‌روزی و آگاهی نسبت به زمان و هم ریتم حرکتی را شامل می‌شود [24]. این اختلال خود زمینه‌ساز طراحی برخی تمرینات براساس ریتم موسیقیایی در کودکان ADHD شده است. به نظر می‌رسد می‌توان با بهره‌گیری و هماهنگ‌سازی الگوهای ریتمیک شنیداری و حرکتی از مزایای الگوهای ریتمیک در توسعه توانمندی‌های شناختی کودکان ADHD بهره برد [25]. بر همین اساس، بازی‌های کامپیوتری برای بهبود عملکردهای شناختی کودکان ADHD طراحی‌شده که مشارکت در آن‌ها تا حدودی عملکردهای اجرایی را در این کودکان بهبود بخشیده است [26].
در بررسی مطالعات این حوزه می‌توان دریافت که در ارائه تمرینات در بیشتر مطالعات دید تک‌بعدی وجود دارد؛ به‌عنوان‌مثال در اکثر تمرینات ارائه‌شده، یا تنها از الگوهای حرکتی استفاده شده، یا فقط الگوهای آموزشی و شناختی مورداستفاده قرار گرفته، یا مثلاً فقط تحریکات نواحی خاصی از مغز که در کودکان ADHD دچار اختلال است موردتوجه بوده، یا ریتم در نظر گرفته شده است و می‌توان گفت دید جامع و کل‌نگر نسبت به تمام موارد وجود ندارد. پس شاید بتوان با بهره‌گیری از پارادیم تکالیف دوگانه این خلأ جدی را پر کرد. تاکنون تکالیف دوگانه یک مفهوم برای توضیح شرایط کودکان و بزرگسالان ADHD موردبررسی قرار گرفته و شاید بتوان از فضای داینامیک این مفهوم برای جایگذاری تکه‌های مختلف مؤثر بر تکانشگری کودکان ADHD همچون بخش‌های حرکتی ریتمیک، بخش‌های شناختی و عملکردهای اجرایی در طراحی تمرینات بهره برد.
به‌طور خلاصه می‌توان گفت در مطالعات گذشته تمرینات با دیدی تک‌بعدی، غیرجامع‌نگر، بدون بهره‌گیری از پارادایم تکالیف دوگانه و بدون توجه کافی به نقش نقایص عملکرد اجرایی منتج به علائم تکانشگری کودکان ADHD ارائه شده‌اند. ضمناً در اکثر مطالعات میزان همکاری و جذابیت تمرینات و امکان اجرای آن‌ها در اکثر مکان‌ها مدنظر نبوده است. بنابراین در نظر گرفتن این موارد در طراحی یک بسته تمرینات مداخلاتی می‌تواند آغاز یک مسیر در برطرف کردن این نقصان و خلأ باشد.
در این کار تحقیقاتی به طراحی تکالیف دوگانه شامل مهارت‌های حرکتی و همچنین تصمیم‌گیری‌های شناختی به‌طور هم‌زمان در کودکان ADHD دارای تکانشگری پرداخته شد و تأثیراتش بر تکانشگری و سایر جنبه‌های شناختی نظیر توجه نیز بررسی شد.
طراحی تمرینات
باتوجه‌به اینکه مطالعه شامل طراحی تمرینات و بررسی اولیه آن‌ها از لحاظ قابلیت اجرا بود، این مطالعه به‌صورت ترکیبی در دو بخش طراحی تمرینات و بررسی قابلیت اجرای آن‌ها در یک مطالعه پایلوت انجام شد.
اختلال ADHD، یکی از ناهمگون‌ترین اختلالات روان‌پزشکی کودکان تلقی می‌شود و همین امر موجبات پیچیدگی و تنوع زیاد درمان‌ها و مداخلات را فراهم می‌کند. بررسی پژوهش‌های گذشته حاکی از ناهمگونی بسیار زیاد در حوزه مداخلات پیشنهادی برای این دسته از کودکان است، به‌طورمثال، در یک مطالعه مروری برای بررسی انواع درمان‌های مرتبط با ADHD، 23 نوع مختلف درمان بیان شده است که این خود نشان‌دهنده پیچیدگی مشکل است [27]. پژوهش‌ها نشان داده‌اند پارادایم‌های Go/Nogo و سایر پارادایم‌های شناختی و دارودرمانی نتوانسته‌اند درزمینه کنترل تکانشگری موقعیتی کامل به دست آورند، هرچند در سایر زمینه‌های علائم اختلال نقص توجه همراه با بیش‌فعالی مقبولیت قابل‌قبولی داشته‌اند. بنابراین به نظر می‌رسد لزوم ارائه یک بسته تمرینی با ویژگی‌های شناختی‌ـحرکتی ریتمیک، به‌عنوان پایه مداخلاتی زمینه‌ساز رویکرد واحد و یکپارچه در توانبخشی برای این دسته از کودکان، می‌تواند گره‌گشا باشد و به‌عنوان راهکاری چندبعدی مد نظر قرار گیرد.
مؤلفه‌های طراحی تمرین
شواهد نشان می‌دهند فعالیت‌های بدنی یک تعدیل‌کننده قوی تأثیرات ژن هستند که تغییرات ساختاری و عملکردی را در مغز ایجاد می‌کنند و تأثیر زیادی بر عملکرد شناختی و سلامتی دارند [28]. مطالعات جانوری و پژوهش‌ها در حیطه انسانی نشان داده‌اند پس از یک دوره تمرینات فیزیکی، سطوح چندین عامل نوروتروفیک مرتبط با عملکرد شناختی، نوروژنز، رگزایی، پلاستیسیته و شکل‌پذیری افزایش می‌یابد [12، 29، 30]. نکته قابل‌تأمل اینکه، براساس مطالعات قبلی تمرینات فیزیکی می‌تواند مشارکت کودکان ADHD را افزایش دهد و سبب کاهش علائم آنان شود، ضمناً اصل پذیرش تمرینات توسط خانواده و قابلیت اجرای آن‌ها در منزل نیز به‌عنوان رکن اساسی در مداخلات پیشنهادی مورد تأکید مطالعات بوده است.
اگر حرکات ریتمیک نیز در طراحی تمرینات موردبررسی قرار گیرد ممکن است علاوه‌بر بهره‌مندی از فواید تمرینات جسمانی از بهبود توانایی‌های مهاری نیز بتوان بهره برد. ریتم، ویژگی اصلی بسیاری از رفتارهای انسان است که از طریق اعمال حرکتی، مانند کف زدن، راه رفتن، رقصیدن و صحبت کردن بیان می‌شود [31، 32]. همچنین ریتم برای ادراک مفید است، زیرا قابلیت پیش‌بینی زمانی ذاتی آن امکان پیش‌گیری و آماده‌سازی برای محرک‌های آتی را فراهم می‌کند. نه‌تنها ریتم برای طیف وسیعی از توانایی‌های شناختی مهم است، بلکه کاهش حدت و دقت زمانی ناشی از اختلالات ریتم با مشکلاتی در توجه و پردازش زبان مرتبط است. به‌طور خاص، گزارش شده است افراد مبتلا به ADHD دقت کمتری در انواع وظایف مرتبط با زمان و رفتارهای ریتمیک نشان می‌دهند [33].
به‌منظور روشن شدن ماهیت نقص ریتمیک در ADHD، تمایز بین دو نوع رفتار ریتمیک مفید است: اولی تولید خودبه‌خودی ریتم است که در داخل و توسط سیستم حرکتی ایجاد می‌شود و دوم، هماهنگی با ریتم‌های محیط است که شامل تعاملات ذاتی بین سیستم‌های حسی و حرکتی است [34]. بااین‌حال، رابطه بین تولید خودبه‌خودی ریتم‌های حرکتی و همگام‌سازی اعمال حرکتی با ریتم‌های بیرونی تا به امروز به اندازه کافی مشخص نشده است [35، 36]. همچنین در مطالعات نشان داده شد موسیقی به‌طور قابل‌توجهی به کودکان کمک می‌کند تا توجه طولانی‌مدت خود و همچنین ساختار زمان‌بندی‌شده در اطراف اعمال خود را حفظ کنند [37].
در طراحی تمرینات تلاش شد هر سه بخش اصلی عملکرد اجرایی مختل در ADHD یعنی کنترل رفتار، انعطاف‌پذیری شناختی و حافظه کاری موردتوجه باشد. برای این منظور، پارادایم تکالیف دوگانه بررسی شد. در این پارادایم نیازهای توجهی افزایش یافته و حافظه کاری و انعطاف‌پذیری شناختی به چالش کشیده می‌شوند. برای طراحی تمرینات براساس مطالعات گذشته از هر دو گونه تمرینات فیزیکی و شناختی استفاده شد. در بخش حرکتی با ارائه یک الگوی صوتی ریتمیک ساده به کودک و تلاش او برای حفظ و کنترل و درونی‌سازی آن، سعی شد از بهبود توانایی‌های ریتمیک در جهت کاهش اختلالات مهاری کودکان ADHD استفاده شود.
به نظر می‌رسد استفاده از یک ریتم بیرونی صوتی و ضرب‌آهنگ حرکتی در جهت همگامی و هماهنگی درون‌دادهای حسی و درکی با برون‌دادهای حرکتی می‌تواند زمینه‌ساز بهبود توانایی‌های مهاری کودک در الگوهای رفتاری شود. درمجموع، بررسی این مطالعات نشان داد تمرینات فیزیکی می‌تواند تنظیم احساس، مشکلات رفتاری، بهبود علائم ADHD و مهارت‌های اجتماعی را بهبود بخشد [38].
در این پروتکل استفاده از عملکردهای حافظه کاری و همچنین تصمیم‌گیری تأخیری می‌تواند سبب گسترش شبکه‌های عصبی رشد‌دهنده عملکردهای اجرایی در زمینه‌های مهار و برنامه‌ریزی شود. به همین منظور، بسته پیشنهادی مشتمل بر سه حیطه در نظر گرفته شد.
طراحی اولیه تمرینات براساس موارد مطرح‌شده و با بهره‌گیری از نتایج مرور مطالعات گذشته انجام شد. سپس در مجمع خبرگان مورد بحث و بررسی قرار گرفت. مجمع خبرگان از 25 نفر از متخصصین حوزه‌های کاردرمانی، فیزیوتراپی، علوم اعصاب، گفتاردرمانی و شنوایی‌شناسی که در حوزه‌های مرتبط همچون ADHD، شناخت الگوهای ریتمیک و پارادایم تکالیف دوگانه و طراحی تمرینات بالینی صاحب‌نظر بودند، تشکیل شد. در این بسته پیشنهادی علاوه‌بر نوع تمرینات مواردی مانند زمان‌بندی، تجانس، جذابیت، سطح دشواری، روند چینش تمرینات موردبررسی قرار گرفت و نتیجه نهایی پس از چند بار اصلاحات و کسب توافق همگانی مورد تأیید همه صاحب‌نظران مجمع خبرگان قرار گرفت.
روش‌ها
طراحی تمرینات براساس یافته‌های بالا در پارادایم تکالیف دوگانه و با بهره‌گیری از حرکات فیزیکی ریتمیک و تمرینات شناختی ساده در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی در سال 1401 با بررسی مطالعات آغاز شد و کل روند کار تا حصول نسخه نهایی به‌عنوان بسته پیشنهادی تمرینات، 6 ماه زمان برد. مراحل این روند به‌طور مشروح و همراه با توضیحات تفصیلی در ادامه آورده شده است:
مراحل طراحی تمرینات
بررسی و استخراج عوامل زیربنایی متشکله تمرینات از سایر مطالعات و مرور نتایج حاصل از مداخلات پیشین
در بررسی مطالعات پیشین مرتبط با تمرینات فیزیکی و ریتمیک حوزه کودکان ADHD، مقالات چاپ‌شده از سال 2010 به بعد با کلیدواژه‌های , ADHD, Dual Task, Rhythm, Physical Exercise, Impulsivity موردبررسی قرار گرفت. براساس اطلاعات مستخرج، نوع تمرینات، مراحل جلسات تمرینی، سن گروه مشارکت‌کنندکان در مداخله و همین‌طور انگیزاننده‌ها (مشوق یا تشویق‌کننده) در بسته پیشنهادی اولیه شکل گرفت.
در مطالعات پیشین که براساس الگوی استفاده از تمرینات فیزیکی یا تکالیف دوگانه و الگوهای ریتمیک شکل گرفته بودند، تمرینات متنوعی مانند آهسته دویدن، ایروبیک، دویدن، ایروبیک آبی، تردمیل، فعالیت فیزیکی پرفشار که کودک به نفس بیفتد، دوچرخه ثابت، ورزش‌هایی نظیر تنیس روی میز، بازی‌ها و رقص ریتمیک، بازی‌های تعادلی و بازی‌های مجازی نظیر کینکت ایکس‌باکس موردبررسی قرار گرفته‌اند.
ازنظر نوع تمرین، بیشترین فراوانی در بین مطالعات مختلف مربوط به تمرینات هوازی است. در بررسی سن کودکان مشارکت‌کننده در مطالعات، بازه سنی 6 تا 16 سال، بیشترین تحقیقات را به خود معطوف کرده بودند. تعداد جلسات در برخی از مطالعات تنها یک جلسه بود، ام به‌صورت کلی می‌توان گفت تمرینات در بازه حداقل 6 هفته و حداکثر 20 هفته انجام شده بود. تعداد جلسات در هر هفته بین 3 تا 6 جلسه و بازه زمانی هر جلسه بین 30 تا 90 دقیقه بوده است [39-48].
در مطالعاتی که بررسی شد، از انگیزاننده‌های مختلفی مانند مشوق‌های کلامی، شکلات، اسباب‌بازی، ژست‌های فیزیکی، و توکن‌های اقتصادی و ورزش‌هایی مانند فوتبال، بسکتبال و هندبال استفاده شده بود. درمجموع، بررسی این مطالعات نشان داد تمرینات فیزیکی می‌تواند سبب بهبود تنظیم احساس، مشکلات رفتاری، بهبود علائم ADHD و مهارت‌های اجتماعی شود.
در مطالعات پیشین تلفیق تمرینات فیزیکی و شناختی در پارادایم تکالیف دوگانه جهت کنترل تکانشگری موردتوجه قرار نگرفته بوده است و معمولاً فقط یک نوع تمرین در هرسطح ارائه شده بود و تنوع و سلیقه کودک موردتوجه نبوده است. همین طور ادامه تمرینات در فضای منزل در بسیاری از مطالعات یا ممکن نبوده یا به‌عنوان بخشی از روند درمان مطرح نشده است. همین‌طور انجام حرکات به‌صورت ریتمیک براساس یک سرنخ یا علامت شنیداری در این مطالعات کمتر موردبررسی قرار گرفته است، یا به‌طورکلی می‌توان چنین اظهار کرد که استفاده از سیستم‌های شنیداری به‌ویژه هماهنگ‌سازی حرکات بدنی با یک ضرب‌آهنگ در دستور کار نبوده و غفلت شده است.
طراحی اولیه تمرینات و تشکیل مجمع خبرگان جهت بررسی تطابق نظری ابعاد مختلف تمرینات
در ابتدا، بسته تمرینات پیشنهادی اولیه همراه با تشریح کامل روند جلسات، فازها، اجرای تمرینات و پرسش‌نامه تهیه‌شده شامل پرسش‌هایی درمورد امکان اجرای تمرینات در فضای کلینیک، دارا بودن حرکات ریتمیک و قرار گرفتن در پارادایم تکالیف دوگانه، در اختیار گروه قرار گرفت. در بخش‌های دیگری از این پرسش‌نامه زمان‌بندی، جذابیت و تجانس تمرینات موردبررسی واقع شد.
ترکیب و ساختاربندی نهایی بسته تمرینات
درنهایت، با اعمال نظرات اعضای پنل تخصصی، تعداد و زمان نهایی تمرینات و الویت‌بندی و چیدمان تمرینات به‌صورت نهایی معین شد. در بسته تمرینات پیشنهادی نهایی، هر فاز شامل 2 جلسه، هر جلسه 45 دقیقه و شامل 3 قسمت مختلف گرم کردن، مداخله و سرد کردن و انگیزاننده بود که در هر کدام از این بخش‌ها باتوجه‌به سطح کودک و عملکردهایش در ارزیابی‌های به‌عمل‌آمده چند تمرین مشخص به وی ارائه می‌شد و از کودک درخواست می‌شد تلفیق تمرینات حرکتی‌ـ‌شناختی‌ـ‌ریتمیک را انجام دهد. بسته تمرینات نهایی در سه فاز پیش‌رونده متوالی است (جداول شماره 1، 2، 3).
طراحی و اجرای یک مطالعه پایلوت
اهداف مطالعه آزمایشی
به‌منظور بررسی قابلیت انجام بسته پیشنهادی تمرینات و استفاده از آن به‌عنوان یک راهکار مداخلاتی مدون برای کودکان ADHD و تأثیر آن بر شاخصه‌های احتیاط، مهار پاسخ و توجه، یک مطالعه پایلوت با تعداد شرکت‌کنندگان محدود طراحی شد.
شرکت‌کنندگان
جامعه هدف در این مطالعه، کودکان ADHD 6 تا 9 سال شهر تهران بودند. جهت اجرای مطالعه پایلوت، 4 نفر از کودکان دارای ADHD که براساس علائم تشخیصی DSM-5 توسط روان‌پزشک کودک و نوجوان تشخیص داده شده بودند، به‌صورت در دسترس در این مطالعه شرکت کردند.
معیارهای ورود به مطالعه پایلوت شامل داشتن علائم تشخیصی ADHD براساس DSM-5، سن 6 تا 9 سال، پذیرفته شدن در آزمون سنجش ورود به مدرسه، داشتن تکانشگری براساس آیتم‌های تکانشگری فرم کوتاه کانرز والدین، نداشتن معلولیت جسمی و نداشتن سابقه شرکت در کلاس‌های حرکتی ریتمیک مانند رقص و ژیمناستیک بود.
معیارهای خروج از مطالعه نیز تغییر در روند دارودرمانی و آغاز درمان جدید در طول روند مطالعه و همچنین رخدادهای مؤثر خانوادگی مانند طلاق، مهاجرت و فوت یکی از اعضای اصلی خانواده و عدم مشارکت در تمام جلسات مداخلاتی بود.
آزمون
آزمون عملکرد پیوسته دیداری و شنیداری یکپارچه به‌عنوان یک آزمون تخصصی تشخیص علائم ADHD در این پژوهش موردبررسی قرار گرفت. IVA-2 یک نوع آزمون بررسی پیوسته عملکرد است که جهت کمک به تشخیص اختلال ADHD و تعیین شاخص‌های توجه و تمرکز به کار می‌رود. آزمون IVA-2 به تفکیک ۵ نوع توجه شامل توجه متمرکز، توجه پایدار، توجه انتخابی، توجه تقسیم‌شده و انتقال و جابه‌جایی توجه در دو حیطه دیداری و شنیداری به‌طور دقیق می‌پردازد. اجرای این ابزار تشخیصی به‌صورت کامپیوتری تنها ۲۰ دقیقه طول می‌کشد. ۲ دقیقه ابتدایی برای آشنایی با آزمون، ۱۶ دقیقه تست‌های آزمون و ۲ دقیقه آخر برای ارزیابی اعتبار آزمون است که مرحله آرام‌سازی نام دارد.
اجرا
پس از انتخاب کودکان با اختلال ADHD براساس معیارهای ورود به پژوهش، پیش از اجرا، والدین آن‌ها از روند تمرینات و اهداف مطالعه آگاه شدند و فرم رضایت‌نامه کتبی را تکمیل کردند. در ابتدا، آزمون IVA-2 اجرا شد که آزمونگر از نوع تمرینات و برنامه مداخلات بی‌اطلاع بود. سپس برای هر کدام از مراجعین به‌مدت 3 هفته (3 فاز)، هر هفته 2 جلسه (درمجموع 6 جلسه)، تمرینات در محیط یکی از کلینیک‌های کاردرمانی تهران انجام شد؛ بدین‌ترتیب که در 2 جلسه اول از تمرینات فاز اول، در 2 جلسه میانی از تمرینات فاز دوم و در 2 جلسه پایانی از تمرینات فاز سوم استفاده شد. جلسات در کلینیک در روزهای یکشنبه و چهارشنبه عصر برگزار می‌شد. ضمناً از خانواده‌ها خواسته شد در فاصله زمانی میان جلسات در طول روزهای هفته، تمریناتی که امکان اجرایشان در منزل برای آن‌ها وجود داشت را 1 بار انجام دهند. بدین‌منظور طراحی تمرینات هر هفته به‌صورت پرینت‌شده در ابتدای آن هفته به خانواده کودکان داده می‌شد. در انتها مجدداً تست IVA-2 برای کودکان مشارکت‌کننده اجرا شد. در پایان، سؤالات خانواده توسط کارشناسان پاسخ داده شد.
یافته‌ها
براساس اهداف طراحی مطالعه پایلوت، امکان اجرای تمرینات مورد تأیید قرار گرفت. درواقع، این تمرینات در فضای کلینیک‌های توانبخشی و برای کودکان ADHD قابلیت اجرا دارند. همکاری کودکان و خانواده نیز مناسب گزارش شد.
نتایج حاصل در شاخصه‌های توجه، کنترل پاسخ، احتیاط دیداری و احتیاط شنیداری موردبررسی قرار گرفت که در نمودارهای تصویر شماره 1 نشان داده شده است. نتایج حاکی از بروز تغییرات مثبت در هر 4 شرکت‌کننده در شاخص‌های مرتبط با تکانشگری یعنی شاخصه‌های احتیاط و کنترل پاسخ بود. در بخش توجه هم نتایج حاکی از ایجاد تغییرات مثبت در هر 4 شرکت‌کننده بود. البته باتوجه‌به تعداد نمونه‌های مشارکت‌کنندگان و پایلوت بودن مطالعه و عدم انجام ارزیابی‌های جامع و چندگانه، این نتایج تنها می‌تواند دلیلی برای بسترسازی پژوهش‌های کارآزمایی بالینی تصادفی گسترده باشد و نتایج این تحقیق هنوز یک یافته بالینی قابل‌تعمیم به کودکان ADHD محسوب نمی‌شود.
مشاهدات (یافته‌های جانبی)
در طول انجام مطالعه، موارد جالب توجهی در قالب اطلاعات جانبی مشاهده شد که شامل موارد زیر است:
1. همه مشارکت‌کنندگان از جلسه دوم به بعد و پس از آشنایی با نوع تمرینات با اشتیاق فراوان جهت شرکت در جلسات حضور پیدا می‌کردند. براساس گزارش سه خانواده، کودکان حتی در فاصله بین دو جلسه متوالی منتظر آمدن به کلینیک توانبخشی برای مشارکت در جلسه بعدی بودند.
2. در فازهای تمرینی تمام کودکان در جلسه دوم هر فاز مشارکت بهتر قابل‌توجهی نسبت به جلسه اول نشان می‌دادند.
3. در یک مورد یکی از کودکان مشارکت‌کننده گاهی اوقات احساس درد در ناحیه مچ پا و کف پا گزارش می‌کرد که به پزشک متخصص ارتوپد ارجاع شد و علت آن کف‌پوش نامناسب داخل منزل گزارش شد. کف‌پوش مناسب جهت استفاده در منزل در اختیار مشارکت‌کننده قرار گرفت.
4. براساس گزارش دو خانواده، اجرای تمرینات داخل منزل تا حدود زیادی سبب بهبود رابطه والد و فرزند شده بود.
5. سه خانواده گزارش کردند کودک نظم و روتین خواب بهتری در شب و روز بعد از تمرینات داشته است.
بحث
این بسته تمرینات مداخلاتی پیشنهادی به‌صورت کلی دو محور را در نظر داشت که عبارت بودند از:
1. استفاده از ریتم و هماهنگی حرکتی با موسیقی بیرونی (توجه به محرک بیرونی) هنگام انجام تمرینات حرکتی و همسویی هماهنگ با آن،
2. به‌کارگیری فعالیت دوگانه شامل تکالیف حرکتی ـ شناختی به‌طور توأمان و قابلیت اجرای کامل توسط کودکان ADHD.
در پژوهش مقدماتی نیز بررسی دو هدف در دستور کار قرار گرفت که عبارت بودند از:
1. بررسی قابلیت اجرای بالینی این تمرینات و مشخص کردن مشکلات حین انجام تمرینات،
2. بررسی تأثیر اولیه آن بر شاخصه‌های تکانشگری.
نتایج اولیه حاکی از این بود که بسته پیشنهادی توانسته است قابلیت اجرایی بالایی را کسب کند و هر 4 کودک مشارکت‌کننده در پایلوت به‌راحتی توانستند از پس انجام تمرینات برآیند و با اشتیاق بالایی از این چالش استقبال می‌کردند و پس از جلسه اول هر فاز، برای حضور دوباره و انجام تمریناتی از این نوع اشتیاق و علاقه‌مندی بروز می‌دادند. همچنین در زمینه‌های کنترل پاسخ، توجه و احتیاط تغییرات محسوسی به وجود آمد.
باتوجه‌به نتایج مطالعات پیشین نظیر پژوهش رپ و سو [34] در تأکید استفاده از ریتم حرکتی و همگونی آن با توالی‌های ریتمیک محیطی، بروز این تغییرات قابل‌انتظار بود، زیرا بسیاری از پژوهشگران دلیل زیربنایی رفتار بیش‌فعالی و تکانشگری در این دسته از کودکان را مرتبط با عملکرد بخش‌های سینگولیت قدامی و نواحی برنامه‌ریزی حرکتی در مناطق 6 و 30 و 2 نواحی برودمن قشر مغزی می‌دانند. نقش این مناطق در برنامه‌ریزی و هماهنگ‌سازی ریتم و توالی‌های حرکتی و هدفمندسازی حرکات مطابق با الگوهای خاص، می‌تواند تا حدی توجیه‌کننده تغییرات محسوس به‌وجودآمده باشد [49]. همچنین براساس نظرات موستوفسکی در توصیف ارتباط متعامل و متقابل حرکت با روند شناختی و همچنین تغییرات محسوس در گزارش‌های تحقیقات پیشین در زمینه به‌کارگیری و استفاده از تکالیف دوگانه حرکتی، می‌توان این موارد را نیز از دلایل احتمالی این تغییرات در نظر گرفت [50، 51]. البته باتوجه‌به یافته‌های جانبی و گزارش‌های خانواده‌ها مبنی بر اشتیاق و همکاری بالای مشارکت‌کنندگان در این بسته پیشنهادی، شاید بتوان این موارد را همسو با نتایج تحقیقاتی درزمینه استفاده از فعالیت‌های حرکتی ورزشی مفرح و آموزش‌های حرکتی ماهرانه موردعلاقه کودکان دانست که انگیزه مضاعف کسب مهارت‌های حرکتی در فعالیت‌های موردپسند و سلیقه این کودکان را به وجود آورده است و این خود یکی از دلایل مهم نتایج حاصله به نظر می‌رسد.
موضوع دیگری که می‌تواند به‌عنوان یکی از مزیت‌های این بسته در نظر گرفته شود، سادگی بسته پیشنهادی و شمول هر سه بخش شناختی و حرکتی و ریتمیک آن و همچنین مزیت نوآورانه آن در بهره‌گیری از عملکردهای شنیداری است. نتایج حاصل از پژوهش‌های متعدد نیز دال بر تأثیر استفاده از ریتم‌های شنیداری در کودکان با ADHD در کنترل حرکتی و بهبود عملکردهای توجه بوده است [25، 26، 51]. باتوجه‌به اینکه پیچیدگی ریتمیک می‌تواند اقدامات عصبی و رفتاری را تعدیل کند، می‌توان تأثیر الگوهای حرکتی ریتمیک را در نتایج به‌دست‌آمده متناسب با یافته‌های گذشته تفسیر کرد [52].
نتایج بخش توجه و تغیییرات مثبت این حوزه را نیز می‌توان با در نظر گرفتن به‌کارگیری سرنخ صوتی بیرونی در تمرینات که درواقع همان ویژگی همگام کردن توجه انتخابی با یک ریتم و یک ملودی خاص بیرونی (موردتأکید مطالعات پیشین) بوده است موردتوجه قرار داد [53].
از ویژگی‌های مهم و قابل‌گزارش این بسته پیشنهادی امکان انجام آن در کلینیک‌های کودکان و همچنین گسترش و هماهنگ‌سازی تمرینات در منزل است. انگیزه و علاقه‌مندی کودکان به انجام این‌گونه تمرینات در قالب فعالیت‌ها و بازی‌های هدفمند هم‌راستا با بهبود و تقویت رابطه والدین با مشارکت‌کنندگان و تمایل و همکاری خانواده‌ها برای مشارکت در جلسات تمرینات این بسته پیشنهادی نیز از علت‌های اساسی احتمالی ایجاد تغییرات بوده است.
شاید دلیل تمایل بالا و همکاری خانواده‌ها برای مشارکت در جلسات تمرینی این بسته پیشنهادی را بتوان به احتیاط بیش از حد نسبت به پیگیری درمان‌های دارویی و پرهیز از عوارض جانبی احتمالی آن منتسب کرد.
درمجموع، هنگام اجرای تمرینات طراحی‌شده، کودک سطح بالاتری از عملکردهای اجرایی را در قالب چالش حرکتی تجربه کرده و با توانمندی بیشتر در حوزه‌های کنترل پاسخ و حافظه کاری، انتظار می‌رود توانایی بیشتری در زمینه مهار علائم تکانشگری از خود بروز دهد.
نتیجه‌گیری
با در نظر گرفتن دانش‌های گذشته و اطلاعات علوم پایه مبنی بر اختلال در عملکردهای اجرایی کودکان ADHD، نقش اساسی و تأثیر جدی تکانشگری این کودکان بر تمام حوزه‌های عملکردی آن‌ها، وجود اختلالات ریتم وکنترلی و براساس یافته‌های بالینی مبنی بر اثرگذاری مداخلات فیزیکی بر علائم ADHD، می‌توان نتایج حاصل از اجرای بسته تمرینات طراحی‌شده را موردپذیرش قرار داد. ضمناً امکان اجرا و جذابیت و قابلیت پذیرش آن توسط کودک و والدین می‌تواند موردتأیید باشد و در مطالعات آینده بررسی شود. این بسته پیشنهادی درواقع حوزه بیشتری از عملکردهای کودکان ADHD را پوشش داده و در بستر پارادایم تکالیف دوگانه چالش‌های گسترده‌تری همسو با پیچیدگی علائم تکانشگری برای کودک فراهم می‌کند.
محدودیت‌ها
باتوجه‌به اینکه این مطالعه تنها یک مطالعه پایلوت بود، نتایج آماری حاصله قابلیت تعمیم‌پذیری در جهت استفاده از بسته تمرینی به‌عنوان درمان را ندارند و تنها شروع یک روند تحقیقاتی است که نیازمند پژوهش‌های تکمیلی است.
از دیگر محدودیت‌های این مطالعه عدم امکان نظارت مستقیم بر شیوه اجرای تمرینات در منزل است که در طراحی‌های آینده نیازمند بررسی بیشتر و برنامه‌ریزی در این زمینه است.
پیشنهادات
بررسی و بازتعریف مدت‌زمان جلسات و تعداد جلسات و زمان‌بندی آن‌ها باید صورت گیرد. طراحی یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی جهت اجرای این بسته با استفاده از تعداد نمونه‌های بیشتر و ابزارهای ارزیابی چندگانه دقیق و معتبر برای بررسی میزان تأثیرگذاری و ماندگاری نتایج حاصله پس از دوره پیگیری و مقایسه آن با رویکردهای موجود در توانبخشی کودکان ADHD در قالب تحقیقات با استفاده از چند گروه آزمون و شاهد پیشنهاد می‌شود. بررسی ضریب همبستگی میان تغییرات تکانشگری با سایر علائم ADHD و همچنین با رضایتمندی وکیفیت زندگی خانواده حائز ارزش مطالعاتی خواهد بود. در ضمن اجرای این بسته در شهر‌ها و مناطق مختلف و بازه‌های سنی متفاوت پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
والدین از روند، اهداف و نوع مطالعه کاملاً آگاه بودند و رضایت‌نامه کتبی جهت مشارکت داوطلبانه در این طرح پژوهشی را امضا کردند. همچنین به خانواده اطلاع داده شد که هر زمان که خواستند یا مشکلی برایشان پیش آمد، قادر خواهند بود به‌راحتی و بدون بروز مشکلی، کودک خود را از روند مطالعه خارج کنند. درنهایت، با رعایت اصول اخلاقی و در نظر گرفتن محرمانه بودن اطلاعات، تجزیه‌وتحلیل اطلاعات صورت گرفت. این مطالعه در دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بررسی و با شناسه اخلاق IR.USWR.REC.1400.207 تصویب شد.
حامی مالی
این پژوهش، بخشی از رساله دکتری تخصصی رشته کاردرمانی آقای بهزاد امینی در گروه کاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی تهران است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره، سیدعلی حسینی؛ روش‌شناسی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره، سیدعلی حسینی، عنایت‌الله بخشی؛ اعتبارسنجی و تحقیق و بررسی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره و حجت‌اله حقگو؛ تحلیل: بهزاد امینی و عنایت‌الله بخشی؛ نگارش پیش‌نویس: بهزاد امینی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته و بررسی منابع: بهزاد امینی و ابراهیم پیشیاره؛ بصری‌سازی: عنایت‌الله بخشی، بهزاد امینی و سیدعلی حسینی؛ نظارت و مدیریت پروژه: ابراهیم پیشیاره و سیدعلی حسینی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، هیچ تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از مشارکت‌کنندگان و خانواده‌های آن‌ها، از متخصصان و درمانگران بالینی باتجربه که در امر نظرسنجی از خبرگان همکاری و همراهی ارزشمندی داشتند تشکر و تقدیر می‌شود.
اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی با شیوع 7/2 درصد یکی از شایع‌ترین اختلالات کودکان در سنین مدرسه است [1]. درواقع ADHD یک اختلال عصبی رشدی است که از طریق علائم بی‌توجهی، تکانشگری و بیش‌فعالی شناسایی می‌شود که باید به‌صورت پایدار به‌مدت 6 ماه در حداقل دو حوزه زندگی رخ دهد و این علائم قبل از سن 7 سالگی مشاهده شود [2]. یکی از عوارض مهم ADHD این است که این کودکان نسبت به سایرین بیشتر در خطر اختلال در پیشرفت تحصیلی هستند [3].
براساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ـ ویرایش پنجم، تکانشگری یک ویژگی اصلی تشخیصی در ADHD است [2] که بسیاری از صاحب‌نظران آن را به‌عنوان هسته اصلی کلیه علائم این اختلال در نظر می‌گیرند [4]، به‌طوری‌که سرمنشأ اختلال توجه و نقص در کنترل تحریک‌پذیری را نیز به آن منتسب می‌دانند و آن را پایه‌گذار اختلال رفتاری قلمداد می‌کنند [4، 5]. در کودکان، بیش‌فعالی و تکانشگری غالباً به‌صورت ناتوانی در انتظار در موقعیت‌های مختلف، تمایل به قطع صحبت دیگران در هنگام مکالمه، یا پاسخ دادن قبل از پایان پرسش آشکار می‌شود [5]. کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD نسبت به کودکان و نوجوانان بدون ADHD، تصمیم‌گیری تکانشی نسبتاًً بیشتری نشان می‌دهند [6]. حتی اختلال در هماهنگی حرکات و میزان نوسانات مرکز ثقل این کودکان را نیز می‌توان همسو با اختلال در کنترل و تکانشگری در آن‌ها دانست [7، 8].
خودتنظیمی و خودکنترلی توجه و تکانه (عاطفه و رفتار) برای سازگاری فرد مؤلفه‌های اساسی هستند که به‌طور پیش‌نیاز برای عملکردهای روزانه فرد موردنیاز هستند و هر دو کاملاًً به‌طور درهم‌تنیده و جدایی‌ناپذیر عمل می‌کنند [9]. تکانشگری که به‌طورکلی به‌عنوان عمل بدون آینده‌نگری تعریف می‌شود، جزء بیماری‌های روان‌پزشکی متعدد ازجمله اختلال ADHD، شیدایی و سوءمصرف مواد است [10]. به‌منظور بررسی مکانیسم‌های زیربنای رفتار تکانشی، ماهیت خودتکانشگری به تعریف عملیاتی نیاز دارد که می‌تواند به‌عنوان مبنایی برای بررسی تجربی موردمطالعه قرار گیرد. تکانشگری ساختاری پیچیده و چندبعدی دارد. مؤلفه‌های اصلی تکانشگری را می‌توان شناختی، حرکتی و بدون برنامه‌ریزی دانست. مؤلفه حرکتی به‌عنوان عمل بدون تفکر، مؤلفه شناختی به‌عنوان تصمیم‌گیری سریع شناختی، و جزء بدون برنامه‌ریزی به‌عنوان عدم توجه به آینده تعریف می‌شوند. بنابراین در طراحی تمرینات کنترل تکانشگری، وجود شاخصه‌های حرکتی و شناختی به‌صورت هم‌زمان در یک تمرین می‌تواند مزیتی ویژه محسوب شود [11]. در این زمینه، مطالعات اپیدمیولوژیک کاهش شیوع تکانشگری را با افزایش سن نشان می‌دهند که یکی از دلایل آن می‌تواند رشد مناطق مختلف و توسعه شبکه‌ای مغز در اثر افزایش سن باشد [12].
برخی علائم و مشکلات ممکن است ناشی از سایر اختلالات اولیه‌ای باشند که با ADHD هم‌پوشانی دارند، ازجمله اختلال ادراک حرکتی که با ADHD رابطه قوی دارد [13]. مطالعات نشان می‌دهند 50 درصد از همه کودکان مبتلا به ADHD دارای نوعی نقص در عملکرد حرکتی خود هستند [4].
ازطرف‌دیگر، اختلال عملکرد اجرایی نیز در این دسته از کودکان دیده می‌شود [14] که درواقع همراه با علائم ADHD مسبب اختلال در جنبه‌های مهم یادگیری مانند انگیزه، نگرش نسبت به یادگیری یا تداوم می‌شوند [3]. به نظر می‌رسد کارکردهای اجرایی قدرت بیشتری نسبت به علائم معمولی بی‌توجهی و بیش‌فعالی/تکانشگری در پیش‌بینی رفتارهای یادگیری کودکان مبتلا به ADHD دارند. ضمناً باید توجه داشت که این عملکردهای اجرایی، انجام رفتارهای مبتنی بر قانون را برای ما مقدور می‌سازند. در کودکان ADHD سه حوزه از عملکردهای اجرایی اختلال بیشتری را نشان می‌دهند که شامل مهار یا کنترل رفتار، انعطاف‌پذیری شناختی و حافظه کاری هستند. حافظه کاری به توانایی سیستم‌های مغز در نگهداری موقت داده‌های ضروری و دستکاری آن‌ها جهت دادن یک پاسخ مناسب اطلاق می‌شود [15]. مهار یعنی «مهار یک پاسخ بیش از حد آموخته‌شده، رقابتی یا مختل» [16]. براساس دیدگاه بارکلی، کودکان با ADHD بیشتر در زمینه مهار پاسخ پیشگیرانه دچار اختلال هستند. مهار پاسخ پیشگیرانه نشانه‌ای از کنترل اجرایی است که به افراد اجازه می‌دهد خود را با محیط در حال تغییر وفق دهند. این توانایی به‌عنوان ظرفیت خودداری از یک پاسخ مداوم که دیگر مرتبط نیست، تعریف می‌شود [17]. انعطاف‌پذیری شناختی به توانایی سوییچ کردن جریان فکری بین دو موضوع مختلف یا فکر کردن درباره چندین موضوع به‌صورت هم‌زمان اطلاق می‌شود. این توانایی می‌تواند در پاسخ به شرایط گوناگون و پیش‌بینی‌نشده خود را نشان دهد [4، 18، 19].
یافته‌های علمی، اهمیت گنجاندن برنامه‌های توسعه عملکردهای اجرایی به‌عنوان اولویت اصلی، از سنین پایین در محیط مدرسه برای کودکان ADHD به‌منظور تقویت رفتارهای یادگیری را برجسته می‌کنند [3]. بنابراین الگوی شبکه‌سازی مغز در پیشرفت مدارهای زیر قشری در طی سنین رشد به‌عنوان یک مکانیسم عصبی هنجار رشدی برای کاهش تکانشگری در نظر گرفته می‌شود [20] پس به نظر می‌رسد می‌توان از تقویت عملکرد برنامه‌ریزی حرکتی و بهبود توانمندی تأخیر در تصمیم‌گیری در قالب استفاده از پارادایم تکالیف دوگانه به‌عنوان راهکار پیشنهادی برای بهبود عملکرد اجرایی و مهار تکانشگری استفاده کرد [21]. باتوجه‌به اینکه تکانشگری یک عمل بدون برنامه‌ریزی در نظر گرفته می‌شود [11]، به نظر می‌رسد در پارادایم تکالیف دوگانه بتوان عمل با برنامه‌ریزی را جایگزین این ویژگی کرد. در پارادایم تکالیف دوگانه، انجام تکالیف ذهنی حین انجام کارکردهای جسمانی می‌تواند سبب کاهش سرعت عملکردهای درشت بدنی شود. درواقع ارائه هم‌زمان این تکالیف چالشی جهت توسعه توانمندی مغز برای کنترل علائم ADHD خواهد بود [22].
از دیگر جنبه‌های اختلال ADHD در کودکان می‌توان به نقایص مرتبط با زمان‌بندی اشاره کرد [23]. اختلالات ریتم در این کودکان، هم درک ریتم شبانه‌روزی و آگاهی نسبت به زمان و هم ریتم حرکتی را شامل می‌شود [24]. این اختلال خود زمینه‌ساز طراحی برخی تمرینات براساس ریتم موسیقیایی در کودکان ADHD شده است. به نظر می‌رسد می‌توان با بهره‌گیری و هماهنگ‌سازی الگوهای ریتمیک شنیداری و حرکتی از مزایای الگوهای ریتمیک در توسعه توانمندی‌های شناختی کودکان ADHD بهره برد [25]. بر همین اساس، بازی‌های کامپیوتری برای بهبود عملکردهای شناختی کودکان ADHD طراحی‌شده که مشارکت در آن‌ها تا حدودی عملکردهای اجرایی را در این کودکان بهبود بخشیده است [26].
در بررسی مطالعات این حوزه می‌توان دریافت که در ارائه تمرینات در بیشتر مطالعات دید تک‌بعدی وجود دارد؛ به‌عنوان‌مثال در اکثر تمرینات ارائه‌شده، یا تنها از الگوهای حرکتی استفاده شده، یا فقط الگوهای آموزشی و شناختی مورداستفاده قرار گرفته، یا مثلاً فقط تحریکات نواحی خاصی از مغز که در کودکان ADHD دچار اختلال است موردتوجه بوده، یا ریتم در نظر گرفته شده است و می‌توان گفت دید جامع و کل‌نگر نسبت به تمام موارد وجود ندارد. پس شاید بتوان با بهره‌گیری از پارادیم تکالیف دوگانه این خلأ جدی را پر کرد. تاکنون تکالیف دوگانه یک مفهوم برای توضیح شرایط کودکان و بزرگسالان ADHD موردبررسی قرار گرفته و شاید بتوان از فضای داینامیک این مفهوم برای جایگذاری تکه‌های مختلف مؤثر بر تکانشگری کودکان ADHD همچون بخش‌های حرکتی ریتمیک، بخش‌های شناختی و عملکردهای اجرایی در طراحی تمرینات بهره برد.
به‌طور خلاصه می‌توان گفت در مطالعات گذشته تمرینات با دیدی تک‌بعدی، غیرجامع‌نگر، بدون بهره‌گیری از پارادایم تکالیف دوگانه و بدون توجه کافی به نقش نقایص عملکرد اجرایی منتج به علائم تکانشگری کودکان ADHD ارائه شده‌اند. ضمناً در اکثر مطالعات میزان همکاری و جذابیت تمرینات و امکان اجرای آن‌ها در اکثر مکان‌ها مدنظر نبوده است. بنابراین در نظر گرفتن این موارد در طراحی یک بسته تمرینات مداخلاتی می‌تواند آغاز یک مسیر در برطرف کردن این نقصان و خلأ باشد.
در این کار تحقیقاتی به طراحی تکالیف دوگانه شامل مهارت‌های حرکتی و همچنین تصمیم‌گیری‌های شناختی به‌طور هم‌زمان در کودکان ADHD دارای تکانشگری پرداخته شد و تأثیراتش بر تکانشگری و سایر جنبه‌های شناختی نظیر توجه نیز بررسی شد.
طراحی تمرینات
باتوجه‌به اینکه مطالعه شامل طراحی تمرینات و بررسی اولیه آن‌ها از لحاظ قابلیت اجرا بود، این مطالعه به‌صورت ترکیبی در دو بخش طراحی تمرینات و بررسی قابلیت اجرای آن‌ها در یک مطالعه پایلوت انجام شد.
اختلال ADHD، یکی از ناهمگون‌ترین اختلالات روان‌پزشکی کودکان تلقی می‌شود و همین امر موجبات پیچیدگی و تنوع زیاد درمان‌ها و مداخلات را فراهم می‌کند. بررسی پژوهش‌های گذشته حاکی از ناهمگونی بسیار زیاد در حوزه مداخلات پیشنهادی برای این دسته از کودکان است، به‌طورمثال، در یک مطالعه مروری برای بررسی انواع درمان‌های مرتبط با ADHD، 23 نوع مختلف درمان بیان شده است که این خود نشان‌دهنده پیچیدگی مشکل است [27]. پژوهش‌ها نشان داده‌اند پارادایم‌های Go/Nogo و سایر پارادایم‌های شناختی و دارودرمانی نتوانسته‌اند درزمینه کنترل تکانشگری موقعیتی کامل به دست آورند، هرچند در سایر زمینه‌های علائم اختلال نقص توجه همراه با بیش‌فعالی مقبولیت قابل‌قبولی داشته‌اند. بنابراین به نظر می‌رسد لزوم ارائه یک بسته تمرینی با ویژگی‌های شناختی‌ـحرکتی ریتمیک، به‌عنوان پایه مداخلاتی زمینه‌ساز رویکرد واحد و یکپارچه در توانبخشی برای این دسته از کودکان، می‌تواند گره‌گشا باشد و به‌عنوان راهکاری چندبعدی مد نظر قرار گیرد.
مؤلفه‌های طراحی تمرین
شواهد نشان می‌دهند فعالیت‌های بدنی یک تعدیل‌کننده قوی تأثیرات ژن هستند که تغییرات ساختاری و عملکردی را در مغز ایجاد می‌کنند و تأثیر زیادی بر عملکرد شناختی و سلامتی دارند [28]. مطالعات جانوری و پژوهش‌ها در حیطه انسانی نشان داده‌اند پس از یک دوره تمرینات فیزیکی، سطوح چندین عامل نوروتروفیک مرتبط با عملکرد شناختی، نوروژنز، رگزایی، پلاستیسیته و شکل‌پذیری افزایش می‌یابد [12، 29، 30]. نکته قابل‌تأمل اینکه، براساس مطالعات قبلی تمرینات فیزیکی می‌تواند مشارکت کودکان ADHD را افزایش دهد و سبب کاهش علائم آنان شود، ضمناً اصل پذیرش تمرینات توسط خانواده و قابلیت اجرای آن‌ها در منزل نیز به‌عنوان رکن اساسی در مداخلات پیشنهادی مورد تأکید مطالعات بوده است.
اگر حرکات ریتمیک نیز در طراحی تمرینات موردبررسی قرار گیرد ممکن است علاوه‌بر بهره‌مندی از فواید تمرینات جسمانی از بهبود توانایی‌های مهاری نیز بتوان بهره برد. ریتم، ویژگی اصلی بسیاری از رفتارهای انسان است که از طریق اعمال حرکتی، مانند کف زدن، راه رفتن، رقصیدن و صحبت کردن بیان می‌شود [31، 32]. همچنین ریتم برای ادراک مفید است، زیرا قابلیت پیش‌بینی زمانی ذاتی آن امکان پیش‌گیری و آماده‌سازی برای محرک‌های آتی را فراهم می‌کند. نه‌تنها ریتم برای طیف وسیعی از توانایی‌های شناختی مهم است، بلکه کاهش حدت و دقت زمانی ناشی از اختلالات ریتم با مشکلاتی در توجه و پردازش زبان مرتبط است. به‌طور خاص، گزارش شده است افراد مبتلا به ADHD دقت کمتری در انواع وظایف مرتبط با زمان و رفتارهای ریتمیک نشان می‌دهند [33].
به‌منظور روشن شدن ماهیت نقص ریتمیک در ADHD، تمایز بین دو نوع رفتار ریتمیک مفید است: اولی تولید خودبه‌خودی ریتم است که در داخل و توسط سیستم حرکتی ایجاد می‌شود و دوم، هماهنگی با ریتم‌های محیط است که شامل تعاملات ذاتی بین سیستم‌های حسی و حرکتی است [34]. بااین‌حال، رابطه بین تولید خودبه‌خودی ریتم‌های حرکتی و همگام‌سازی اعمال حرکتی با ریتم‌های بیرونی تا به امروز به اندازه کافی مشخص نشده است [35، 36]. همچنین در مطالعات نشان داده شد موسیقی به‌طور قابل‌توجهی به کودکان کمک می‌کند تا توجه طولانی‌مدت خود و همچنین ساختار زمان‌بندی‌شده در اطراف اعمال خود را حفظ کنند [37].
در طراحی تمرینات تلاش شد هر سه بخش اصلی عملکرد اجرایی مختل در ADHD یعنی کنترل رفتار، انعطاف‌پذیری شناختی و حافظه کاری موردتوجه باشد. برای این منظور، پارادایم تکالیف دوگانه بررسی شد. در این پارادایم نیازهای توجهی افزایش یافته و حافظه کاری و انعطاف‌پذیری شناختی به چالش کشیده می‌شوند. برای طراحی تمرینات براساس مطالعات گذشته از هر دو گونه تمرینات فیزیکی و شناختی استفاده شد. در بخش حرکتی با ارائه یک الگوی صوتی ریتمیک ساده به کودک و تلاش او برای حفظ و کنترل و درونی‌سازی آن، سعی شد از بهبود توانایی‌های ریتمیک در جهت کاهش اختلالات مهاری کودکان ADHD استفاده شود.
به نظر می‌رسد استفاده از یک ریتم بیرونی صوتی و ضرب‌آهنگ حرکتی در جهت همگامی و هماهنگی درون‌دادهای حسی و درکی با برون‌دادهای حرکتی می‌تواند زمینه‌ساز بهبود توانایی‌های مهاری کودک در الگوهای رفتاری شود. درمجموع، بررسی این مطالعات نشان داد تمرینات فیزیکی می‌تواند تنظیم احساس، مشکلات رفتاری، بهبود علائم ADHD و مهارت‌های اجتماعی را بهبود بخشد [38].
در این پروتکل استفاده از عملکردهای حافظه کاری و همچنین تصمیم‌گیری تأخیری می‌تواند سبب گسترش شبکه‌های عصبی رشد‌دهنده عملکردهای اجرایی در زمینه‌های مهار و برنامه‌ریزی شود. به همین منظور، بسته پیشنهادی مشتمل بر سه حیطه در نظر گرفته شد.
طراحی اولیه تمرینات براساس موارد مطرح‌شده و با بهره‌گیری از نتایج مرور مطالعات گذشته انجام شد. سپس در مجمع خبرگان مورد بحث و بررسی قرار گرفت. مجمع خبرگان از 25 نفر از متخصصین حوزه‌های کاردرمانی، فیزیوتراپی، علوم اعصاب، گفتاردرمانی و شنوایی‌شناسی که در حوزه‌های مرتبط همچون ADHD، شناخت الگوهای ریتمیک و پارادایم تکالیف دوگانه و طراحی تمرینات بالینی صاحب‌نظر بودند، تشکیل شد. در این بسته پیشنهادی علاوه‌بر نوع تمرینات مواردی مانند زمان‌بندی، تجانس، جذابیت، سطح دشواری، روند چینش تمرینات موردبررسی قرار گرفت و نتیجه نهایی پس از چند بار اصلاحات و کسب توافق همگانی مورد تأیید همه صاحب‌نظران مجمع خبرگان قرار گرفت.
روش‌ها
طراحی تمرینات براساس یافته‌های بالا در پارادایم تکالیف دوگانه و با بهره‌گیری از حرکات فیزیکی ریتمیک و تمرینات شناختی ساده در گروه کاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی در سال 1401 با بررسی مطالعات آغاز شد و کل روند کار تا حصول نسخه نهایی به‌عنوان بسته پیشنهادی تمرینات، 6 ماه زمان برد. مراحل این روند به‌طور مشروح و همراه با توضیحات تفصیلی در ادامه آورده شده است:
مراحل طراحی تمرینات
بررسی و استخراج عوامل زیربنایی متشکله تمرینات از سایر مطالعات و مرور نتایج حاصل از مداخلات پیشین
در بررسی مطالعات پیشین مرتبط با تمرینات فیزیکی و ریتمیک حوزه کودکان ADHD، مقالات چاپ‌شده از سال 2010 به بعد با کلیدواژه‌های , ADHD, Dual Task, Rhythm, Physical Exercise, Impulsivity موردبررسی قرار گرفت. براساس اطلاعات مستخرج، نوع تمرینات، مراحل جلسات تمرینی، سن گروه مشارکت‌کنندکان در مداخله و همین‌طور انگیزاننده‌ها (مشوق یا تشویق‌کننده) در بسته پیشنهادی اولیه شکل گرفت.
در مطالعات پیشین که براساس الگوی استفاده از تمرینات فیزیکی یا تکالیف دوگانه و الگوهای ریتمیک شکل گرفته بودند، تمرینات متنوعی مانند آهسته دویدن، ایروبیک، دویدن، ایروبیک آبی، تردمیل، فعالیت فیزیکی پرفشار که کودک به نفس بیفتد، دوچرخه ثابت، ورزش‌هایی نظیر تنیس روی میز، بازی‌ها و رقص ریتمیک، بازی‌های تعادلی و بازی‌های مجازی نظیر کینکت ایکس‌باکس موردبررسی قرار گرفته‌اند.
ازنظر نوع تمرین، بیشترین فراوانی در بین مطالعات مختلف مربوط به تمرینات هوازی است. در بررسی سن کودکان مشارکت‌کننده در مطالعات، بازه سنی 6 تا 16 سال، بیشترین تحقیقات را به خود معطوف کرده بودند. تعداد جلسات در برخی از مطالعات تنها یک جلسه بود، ام به‌صورت کلی می‌توان گفت تمرینات در بازه حداقل 6 هفته و حداکثر 20 هفته انجام شده بود. تعداد جلسات در هر هفته بین 3 تا 6 جلسه و بازه زمانی هر جلسه بین 30 تا 90 دقیقه بوده است [39-48].
در مطالعاتی که بررسی شد، از انگیزاننده‌های مختلفی مانند مشوق‌های کلامی، شکلات، اسباب‌بازی، ژست‌های فیزیکی، و توکن‌های اقتصادی و ورزش‌هایی مانند فوتبال، بسکتبال و هندبال استفاده شده بود. درمجموع، بررسی این مطالعات نشان داد تمرینات فیزیکی می‌تواند سبب بهبود تنظیم احساس، مشکلات رفتاری، بهبود علائم ADHD و مهارت‌های اجتماعی شود.
در مطالعات پیشین تلفیق تمرینات فیزیکی و شناختی در پارادایم تکالیف دوگانه جهت کنترل تکانشگری موردتوجه قرار نگرفته بوده است و معمولاً فقط یک نوع تمرین در هرسطح ارائه شده بود و تنوع و سلیقه کودک موردتوجه نبوده است. همین طور ادامه تمرینات در فضای منزل در بسیاری از مطالعات یا ممکن نبوده یا به‌عنوان بخشی از روند درمان مطرح نشده است. همین‌طور انجام حرکات به‌صورت ریتمیک براساس یک سرنخ یا علامت شنیداری در این مطالعات کمتر موردبررسی قرار گرفته است، یا به‌طورکلی می‌توان چنین اظهار کرد که استفاده از سیستم‌های شنیداری به‌ویژه هماهنگ‌سازی حرکات بدنی با یک ضرب‌آهنگ در دستور کار نبوده و غفلت شده است.
طراحی اولیه تمرینات و تشکیل مجمع خبرگان جهت بررسی تطابق نظری ابعاد مختلف تمرینات
در ابتدا، بسته تمرینات پیشنهادی اولیه همراه با تشریح کامل روند جلسات، فازها، اجرای تمرینات و پرسش‌نامه تهیه‌شده شامل پرسش‌هایی درمورد امکان اجرای تمرینات در فضای کلینیک، دارا بودن حرکات ریتمیک و قرار گرفتن در پارادایم تکالیف دوگانه، در اختیار گروه قرار گرفت. در بخش‌های دیگری از این پرسش‌نامه زمان‌بندی، جذابیت و تجانس تمرینات موردبررسی واقع شد.
ترکیب و ساختاربندی نهایی بسته تمرینات
درنهایت، با اعمال نظرات اعضای پنل تخصصی، تعداد و زمان نهایی تمرینات و الویت‌بندی و چیدمان تمرینات به‌صورت نهایی معین شد. در بسته تمرینات پیشنهادی نهایی، هر فاز شامل 2 جلسه، هر جلسه 45 دقیقه و شامل 3 قسمت مختلف گرم کردن، مداخله و سرد کردن و انگیزاننده بود که در هر کدام از این بخش‌ها باتوجه‌به سطح کودک و عملکردهایش در ارزیابی‌های به‌عمل‌آمده چند تمرین مشخص به وی ارائه می‌شد و از کودک درخواست می‌شد تلفیق تمرینات حرکتی‌ـ‌شناختی‌ـ‌ریتمیک را انجام دهد. بسته تمرینات نهایی در سه فاز پیش‌رونده متوالی است (جداول شماره 1، 2، 3).
طراحی و اجرای یک مطالعه پایلوت
اهداف مطالعه آزمایشی
به‌منظور بررسی قابلیت انجام بسته پیشنهادی تمرینات و استفاده از آن به‌عنوان یک راهکار مداخلاتی مدون برای کودکان ADHD و تأثیر آن بر شاخصه‌های احتیاط، مهار پاسخ و توجه، یک مطالعه پایلوت با تعداد شرکت‌کنندگان محدود طراحی شد.
شرکت‌کنندگان
جامعه هدف در این مطالعه، کودکان ADHD 6 تا 9 سال شهر تهران بودند. جهت اجرای مطالعه پایلوت، 4 نفر از کودکان دارای ADHD که براساس علائم تشخیصی DSM-5 توسط روان‌پزشک کودک و نوجوان تشخیص داده شده بودند، به‌صورت در دسترس در این مطالعه شرکت کردند.
معیارهای ورود به مطالعه پایلوت شامل داشتن علائم تشخیصی ADHD براساس DSM-5، سن 6 تا 9 سال، پذیرفته شدن در آزمون سنجش ورود به مدرسه، داشتن تکانشگری براساس آیتم‌های تکانشگری فرم کوتاه کانرز والدین، نداشتن معلولیت جسمی و نداشتن سابقه شرکت در کلاس‌های حرکتی ریتمیک مانند رقص و ژیمناستیک بود.
معیارهای خروج از مطالعه نیز تغییر در روند دارودرمانی و آغاز درمان جدید در طول روند مطالعه و همچنین رخدادهای مؤثر خانوادگی مانند طلاق، مهاجرت و فوت یکی از اعضای اصلی خانواده و عدم مشارکت در تمام جلسات مداخلاتی بود.
آزمون
آزمون عملکرد پیوسته دیداری و شنیداری یکپارچه به‌عنوان یک آزمون تخصصی تشخیص علائم ADHD در این پژوهش موردبررسی قرار گرفت. IVA-2 یک نوع آزمون بررسی پیوسته عملکرد است که جهت کمک به تشخیص اختلال ADHD و تعیین شاخص‌های توجه و تمرکز به کار می‌رود. آزمون IVA-2 به تفکیک ۵ نوع توجه شامل توجه متمرکز، توجه پایدار، توجه انتخابی، توجه تقسیم‌شده و انتقال و جابه‌جایی توجه در دو حیطه دیداری و شنیداری به‌طور دقیق می‌پردازد. اجرای این ابزار تشخیصی به‌صورت کامپیوتری تنها ۲۰ دقیقه طول می‌کشد. ۲ دقیقه ابتدایی برای آشنایی با آزمون، ۱۶ دقیقه تست‌های آزمون و ۲ دقیقه آخر برای ارزیابی اعتبار آزمون است که مرحله آرام‌سازی نام دارد.
اجرا
پس از انتخاب کودکان با اختلال ADHD براساس معیارهای ورود به پژوهش، پیش از اجرا، والدین آن‌ها از روند تمرینات و اهداف مطالعه آگاه شدند و فرم رضایت‌نامه کتبی را تکمیل کردند. در ابتدا، آزمون IVA-2 اجرا شد که آزمونگر از نوع تمرینات و برنامه مداخلات بی‌اطلاع بود. سپس برای هر کدام از مراجعین به‌مدت 3 هفته (3 فاز)، هر هفته 2 جلسه (درمجموع 6 جلسه)، تمرینات در محیط یکی از کلینیک‌های کاردرمانی تهران انجام شد؛ بدین‌ترتیب که در 2 جلسه اول از تمرینات فاز اول، در 2 جلسه میانی از تمرینات فاز دوم و در 2 جلسه پایانی از تمرینات فاز سوم استفاده شد. جلسات در کلینیک در روزهای یکشنبه و چهارشنبه عصر برگزار می‌شد. ضمناً از خانواده‌ها خواسته شد در فاصله زمانی میان جلسات در طول روزهای هفته، تمریناتی که امکان اجرایشان در منزل برای آن‌ها وجود داشت را 1 بار انجام دهند. بدین‌منظور طراحی تمرینات هر هفته به‌صورت پرینت‌شده در ابتدای آن هفته به خانواده کودکان داده می‌شد. در انتها مجدداً تست IVA-2 برای کودکان مشارکت‌کننده اجرا شد. در پایان، سؤالات خانواده توسط کارشناسان پاسخ داده شد.
یافته‌ها
براساس اهداف طراحی مطالعه پایلوت، امکان اجرای تمرینات مورد تأیید قرار گرفت. درواقع، این تمرینات در فضای کلینیک‌های توانبخشی و برای کودکان ADHD قابلیت اجرا دارند. همکاری کودکان و خانواده نیز مناسب گزارش شد.
نتایج حاصل در شاخصه‌های توجه، کنترل پاسخ، احتیاط دیداری و احتیاط شنیداری موردبررسی قرار گرفت که در نمودارهای تصویر شماره 1 نشان داده شده است. نتایج حاکی از بروز تغییرات مثبت در هر 4 شرکت‌کننده در شاخص‌های مرتبط با تکانشگری یعنی شاخصه‌های احتیاط و کنترل پاسخ بود. در بخش توجه هم نتایج حاکی از ایجاد تغییرات مثبت در هر 4 شرکت‌کننده بود. البته باتوجه‌به تعداد نمونه‌های مشارکت‌کنندگان و پایلوت بودن مطالعه و عدم انجام ارزیابی‌های جامع و چندگانه، این نتایج تنها می‌تواند دلیلی برای بسترسازی پژوهش‌های کارآزمایی بالینی تصادفی گسترده باشد و نتایج این تحقیق هنوز یک یافته بالینی قابل‌تعمیم به کودکان ADHD محسوب نمی‌شود.
مشاهدات (یافته‌های جانبی)
در طول انجام مطالعه، موارد جالب توجهی در قالب اطلاعات جانبی مشاهده شد که شامل موارد زیر است:
1. همه مشارکت‌کنندگان از جلسه دوم به بعد و پس از آشنایی با نوع تمرینات با اشتیاق فراوان جهت شرکت در جلسات حضور پیدا می‌کردند. براساس گزارش سه خانواده، کودکان حتی در فاصله بین دو جلسه متوالی منتظر آمدن به کلینیک توانبخشی برای مشارکت در جلسه بعدی بودند.
2. در فازهای تمرینی تمام کودکان در جلسه دوم هر فاز مشارکت بهتر قابل‌توجهی نسبت به جلسه اول نشان می‌دادند.
3. در یک مورد یکی از کودکان مشارکت‌کننده گاهی اوقات احساس درد در ناحیه مچ پا و کف پا گزارش می‌کرد که به پزشک متخصص ارتوپد ارجاع شد و علت آن کف‌پوش نامناسب داخل منزل گزارش شد. کف‌پوش مناسب جهت استفاده در منزل در اختیار مشارکت‌کننده قرار گرفت.
4. براساس گزارش دو خانواده، اجرای تمرینات داخل منزل تا حدود زیادی سبب بهبود رابطه والد و فرزند شده بود.
5. سه خانواده گزارش کردند کودک نظم و روتین خواب بهتری در شب و روز بعد از تمرینات داشته است.
بحث
این بسته تمرینات مداخلاتی پیشنهادی به‌صورت کلی دو محور را در نظر داشت که عبارت بودند از:
1. استفاده از ریتم و هماهنگی حرکتی با موسیقی بیرونی (توجه به محرک بیرونی) هنگام انجام تمرینات حرکتی و همسویی هماهنگ با آن،
2. به‌کارگیری فعالیت دوگانه شامل تکالیف حرکتی ـ شناختی به‌طور توأمان و قابلیت اجرای کامل توسط کودکان ADHD.
در پژوهش مقدماتی نیز بررسی دو هدف در دستور کار قرار گرفت که عبارت بودند از:
1. بررسی قابلیت اجرای بالینی این تمرینات و مشخص کردن مشکلات حین انجام تمرینات،
2. بررسی تأثیر اولیه آن بر شاخصه‌های تکانشگری.
نتایج اولیه حاکی از این بود که بسته پیشنهادی توانسته است قابلیت اجرایی بالایی را کسب کند و هر 4 کودک مشارکت‌کننده در پایلوت به‌راحتی توانستند از پس انجام تمرینات برآیند و با اشتیاق بالایی از این چالش استقبال می‌کردند و پس از جلسه اول هر فاز، برای حضور دوباره و انجام تمریناتی از این نوع اشتیاق و علاقه‌مندی بروز می‌دادند. همچنین در زمینه‌های کنترل پاسخ، توجه و احتیاط تغییرات محسوسی به وجود آمد.
باتوجه‌به نتایج مطالعات پیشین نظیر پژوهش رپ و سو [34] در تأکید استفاده از ریتم حرکتی و همگونی آن با توالی‌های ریتمیک محیطی، بروز این تغییرات قابل‌انتظار بود، زیرا بسیاری از پژوهشگران دلیل زیربنایی رفتار بیش‌فعالی و تکانشگری در این دسته از کودکان را مرتبط با عملکرد بخش‌های سینگولیت قدامی و نواحی برنامه‌ریزی حرکتی در مناطق 6 و 30 و 2 نواحی برودمن قشر مغزی می‌دانند. نقش این مناطق در برنامه‌ریزی و هماهنگ‌سازی ریتم و توالی‌های حرکتی و هدفمندسازی حرکات مطابق با الگوهای خاص، می‌تواند تا حدی توجیه‌کننده تغییرات محسوس به‌وجودآمده باشد [49]. همچنین براساس نظرات موستوفسکی در توصیف ارتباط متعامل و متقابل حرکت با روند شناختی و همچنین تغییرات محسوس در گزارش‌های تحقیقات پیشین در زمینه به‌کارگیری و استفاده از تکالیف دوگانه حرکتی، می‌توان این موارد را نیز از دلایل احتمالی این تغییرات در نظر گرفت [50، 51]. البته باتوجه‌به یافته‌های جانبی و گزارش‌های خانواده‌ها مبنی بر اشتیاق و همکاری بالای مشارکت‌کنندگان در این بسته پیشنهادی، شاید بتوان این موارد را همسو با نتایج تحقیقاتی درزمینه استفاده از فعالیت‌های حرکتی ورزشی مفرح و آموزش‌های حرکتی ماهرانه موردعلاقه کودکان دانست که انگیزه مضاعف کسب مهارت‌های حرکتی در فعالیت‌های موردپسند و سلیقه این کودکان را به وجود آورده است و این خود یکی از دلایل مهم نتایج حاصله به نظر می‌رسد.
موضوع دیگری که می‌تواند به‌عنوان یکی از مزیت‌های این بسته در نظر گرفته شود، سادگی بسته پیشنهادی و شمول هر سه بخش شناختی و حرکتی و ریتمیک آن و همچنین مزیت نوآورانه آن در بهره‌گیری از عملکردهای شنیداری است. نتایج حاصل از پژوهش‌های متعدد نیز دال بر تأثیر استفاده از ریتم‌های شنیداری در کودکان با ADHD در کنترل حرکتی و بهبود عملکردهای توجه بوده است [25، 26، 51]. باتوجه‌به اینکه پیچیدگی ریتمیک می‌تواند اقدامات عصبی و رفتاری را تعدیل کند، می‌توان تأثیر الگوهای حرکتی ریتمیک را در نتایج به‌دست‌آمده متناسب با یافته‌های گذشته تفسیر کرد [52].
نتایج بخش توجه و تغیییرات مثبت این حوزه را نیز می‌توان با در نظر گرفتن به‌کارگیری سرنخ صوتی بیرونی در تمرینات که درواقع همان ویژگی همگام کردن توجه انتخابی با یک ریتم و یک ملودی خاص بیرونی (موردتأکید مطالعات پیشین) بوده است موردتوجه قرار داد [53].
از ویژگی‌های مهم و قابل‌گزارش این بسته پیشنهادی امکان انجام آن در کلینیک‌های کودکان و همچنین گسترش و هماهنگ‌سازی تمرینات در منزل است. انگیزه و علاقه‌مندی کودکان به انجام این‌گونه تمرینات در قالب فعالیت‌ها و بازی‌های هدفمند هم‌راستا با بهبود و تقویت رابطه والدین با مشارکت‌کنندگان و تمایل و همکاری خانواده‌ها برای مشارکت در جلسات تمرینات این بسته پیشنهادی نیز از علت‌های اساسی احتمالی ایجاد تغییرات بوده است.
شاید دلیل تمایل بالا و همکاری خانواده‌ها برای مشارکت در جلسات تمرینی این بسته پیشنهادی را بتوان به احتیاط بیش از حد نسبت به پیگیری درمان‌های دارویی و پرهیز از عوارض جانبی احتمالی آن منتسب کرد.
درمجموع، هنگام اجرای تمرینات طراحی‌شده، کودک سطح بالاتری از عملکردهای اجرایی را در قالب چالش حرکتی تجربه کرده و با توانمندی بیشتر در حوزه‌های کنترل پاسخ و حافظه کاری، انتظار می‌رود توانایی بیشتری در زمینه مهار علائم تکانشگری از خود بروز دهد.
نتیجه‌گیری
با در نظر گرفتن دانش‌های گذشته و اطلاعات علوم پایه مبنی بر اختلال در عملکردهای اجرایی کودکان ADHD، نقش اساسی و تأثیر جدی تکانشگری این کودکان بر تمام حوزه‌های عملکردی آن‌ها، وجود اختلالات ریتم وکنترلی و براساس یافته‌های بالینی مبنی بر اثرگذاری مداخلات فیزیکی بر علائم ADHD، می‌توان نتایج حاصل از اجرای بسته تمرینات طراحی‌شده را موردپذیرش قرار داد. ضمناً امکان اجرا و جذابیت و قابلیت پذیرش آن توسط کودک و والدین می‌تواند موردتأیید باشد و در مطالعات آینده بررسی شود. این بسته پیشنهادی درواقع حوزه بیشتری از عملکردهای کودکان ADHD را پوشش داده و در بستر پارادایم تکالیف دوگانه چالش‌های گسترده‌تری همسو با پیچیدگی علائم تکانشگری برای کودک فراهم می‌کند.
محدودیت‌ها
باتوجه‌به اینکه این مطالعه تنها یک مطالعه پایلوت بود، نتایج آماری حاصله قابلیت تعمیم‌پذیری در جهت استفاده از بسته تمرینی به‌عنوان درمان را ندارند و تنها شروع یک روند تحقیقاتی است که نیازمند پژوهش‌های تکمیلی است.
از دیگر محدودیت‌های این مطالعه عدم امکان نظارت مستقیم بر شیوه اجرای تمرینات در منزل است که در طراحی‌های آینده نیازمند بررسی بیشتر و برنامه‌ریزی در این زمینه است.
پیشنهادات
بررسی و بازتعریف مدت‌زمان جلسات و تعداد جلسات و زمان‌بندی آن‌ها باید صورت گیرد. طراحی یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی جهت اجرای این بسته با استفاده از تعداد نمونه‌های بیشتر و ابزارهای ارزیابی چندگانه دقیق و معتبر برای بررسی میزان تأثیرگذاری و ماندگاری نتایج حاصله پس از دوره پیگیری و مقایسه آن با رویکردهای موجود در توانبخشی کودکان ADHD در قالب تحقیقات با استفاده از چند گروه آزمون و شاهد پیشنهاد می‌شود. بررسی ضریب همبستگی میان تغییرات تکانشگری با سایر علائم ADHD و همچنین با رضایتمندی وکیفیت زندگی خانواده حائز ارزش مطالعاتی خواهد بود. در ضمن اجرای این بسته در شهر‌ها و مناطق مختلف و بازه‌های سنی متفاوت پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
والدین از روند، اهداف و نوع مطالعه کاملاً آگاه بودند و رضایت‌نامه کتبی جهت مشارکت داوطلبانه در این طرح پژوهشی را امضا کردند. همچنین به خانواده اطلاع داده شد که هر زمان که خواستند یا مشکلی برایشان پیش آمد، قادر خواهند بود به‌راحتی و بدون بروز مشکلی، کودک خود را از روند مطالعه خارج کنند. درنهایت، با رعایت اصول اخلاقی و در نظر گرفتن محرمانه بودن اطلاعات، تجزیه‌وتحلیل اطلاعات صورت گرفت. این مطالعه در دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بررسی و با شناسه اخلاق IR.USWR.REC.1400.207 تصویب شد.
حامی مالی
این پژوهش، بخشی از رساله دکتری تخصصی رشته کاردرمانی آقای بهزاد امینی در گروه کاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی تهران است و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره، سیدعلی حسینی؛ روش‌شناسی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره، سیدعلی حسینی، عنایت‌الله بخشی؛ اعتبارسنجی و تحقیق و بررسی: بهزاد امینی، ابراهیم پیشیاره و حجت‌اله حقگو؛ تحلیل: بهزاد امینی و عنایت‌الله بخشی؛ نگارش پیش‌نویس: بهزاد امینی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته و بررسی منابع: بهزاد امینی و ابراهیم پیشیاره؛ بصری‌سازی: عنایت‌الله بخشی، بهزاد امینی و سیدعلی حسینی؛ نظارت و مدیریت پروژه: ابراهیم پیشیاره و سیدعلی حسینی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، هیچ تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از مشارکت‌کنندگان و خانواده‌های آن‌ها، از متخصصان و درمانگران بالینی باتجربه که در امر نظرسنجی از خبرگان همکاری و همراهی ارزشمندی داشتند تشکر و تقدیر می‌شود.
References
- Wang T, Liu K, Li Z, Xu Y, Liu Y, Shi W, et al. Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder among children and adolescents in China: A systematic review and meta-analysis. BMC psychiatry. 2017; 17:1-1. [DOI:10.1186/s12888-016-1187-9]
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). San Francisco: Booksmith Publishing LLC; 2021. [Link]
- Colomer C, Berenguer C, Roselló B, Baixauli I, Miranda A. The impact of inattention, hyperactivity/impulsivity symptoms, and executive functions on learning behaviors of children with ADHD. Frontiers in psychology. 2017; 8:540. [DOI:10.3389/fpsyg.2017.00540]
- Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 1997; 121(1):65-94. [DOI:10.1037/0033-2909.121.1.65]
- Torto-Seidu E. Effects of reflective teaching strategies on problem-solving abilities of impulsive children [PhD dissertation]. Cape Coas: University of Cape Coast; 2020. [Link]
- Patros CH, Alderson RM, Kasper LJ, Tarle SJ, Lea SE, Hudec KL. Choice-impulsivity in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. 2016;43:162-74. [DOI:10.1016/j.cpr.2015.11.001]
- Amini B, Hosseini SA, Akbarfahimi N. Balance performance disorders and sway of the center of gravity in children with ADHD. Journal of Modern Rehabilitation. 2018; 12(1):3-12. [DOI:10.32598/jmr.12.1.3]
- Jahani M, Pishyareh E, Haghgoo HA, Hosseini SA, Ghadamgahi Sani SN. Neurofeedback effect on perceptual-motor skills of children with ADHD. Iranian Rehabilitation Journal. 2016; 14(1):43-50. [DOI:10.15412/J.IRJ.08140107]
- Nigg JT. Attention and impulsivity. Developmental Psychopathology. 2016; 1-56. [DOI:10.1002/9781119125556.devpsy314]
- Winstanley CA, Eagle DM, Robbins TW. Behavioral models of impulsivity in relation to ADHD: Translation between clinical and preclinical studies. Clinical Psychology Review. 2006; 26(4):379-95. [DOI:10.1016/j.cpr.2006.01.001]
- Amini B, Hosseini A, Azadi H, Pishyareh E. [Review: Impulsivity in children: Causes, definitions, and theories (Persian)]. Journal of exceptional children. 2023; 23(1):19-34. [DOI:10.52547/joec.23.1.19]
- Chamorro J, Bernardi S, Potenza MN, Grant JE, Marsh R, Wang S, et al. Impulsivity in the general population: A national study. Journal of Psychiatric Research. 2012; 46(8):994-1001. [DOI:10.1016/j.jpsychires.2012.04.023]
- Kadesjö B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-old children. Developmental Medicine & Child Neurology. 1998; 40(12):796-804. [DOI:10.1111/j.1469-8749.1998.tb12356.x]
- Walerius DM, Reyes RA, Rosen PJ, Factor PI. Functional impairment variability in children with ADHD due to emotional impulsivity. Journal of attention disorders. 2018; 22(8):724-37. [DOI:10.1177/1087054714561859]
- Baddeley A. Working memory. Science. 1992; 255(5044):556-9. [DOI:10.1126/science.1736359]
- Cepeda NJ, Cepeda ML, Kramer AF. Task switching and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology. 2000; 28:213-26. [DOI:10.1023/A:1005143419092]
- Sergeant JA, Geurts H, Oosterlaan J. How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder? Behavioural Brain Research. 2002; 130(1-2):3-28. [DOI:10.1016/S0166-4328(01)00430-2]
- Ionescu T. Exploring the nature of cognitive flexibility. New Ideas in Psychology. 2012; 30(2):190-200. [DOI:10.1016/j.newideapsych.2011.11.001]
- Monsell S. Task switching. Trends in Cognitive Sciences. 2003; 7(3):134-40. [DOI:10.1016/S1364-6613(03)00028-7]
- Leshem R. Using dual process models to examine impulsivity throughout neural maturation. Developmental Neuropsychology. 2016; 41(1-2):125-43. [DOI:10.1080/87565641.2016.1178266]
- Wu K, Anderson V, Castiello U. Attention-deficit/hyperactivity disorder and working memory: A task switching paradigm. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2006; 28(8):1288-306. [DOI:10.1080/13803390500477267]
- Caldani S, Razuk M, Septier M, Barela JA, Delorme R, Acquaviva E, et al. The effect of dual task on attentional performance in children with ADHD. Frontiers in Integrative Neuroscience. 2019; 12:67. [DOI:10.3389/fnint.2018.00067]
- Slater JL, Tate MC. Timing deficits in ADHD: Insights from the neuroscience of musical rhythm. Frontiers in Computational Neuroscience. 2018; 12:51. [DOI:10.3389/fncom.2018.00051]
- Bijlenga D, Vollebregt MA, Kooij JS, Arns M. The role of the circadian system in the etiology and pathophysiology of ADHD: Time to redefine ADHD? ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. 2019; 11(1):5-19. [DOI:10.1007/s12402-018-0271-z]
- Shin HJ, Lee HJ, Kang D, Kim JI, Jeong E. Rhythm-based assessment and training for children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): A feasibility study protocol. Frontiers in Human Neuroscience. 2023; 17. [DOI:10.3389/fnhum.2023.1190736]
- Jamey K, Laflamme H, Foster NE, Rigoulot S, Kotz SA, Dalla Bella S. Can you beat the music? Validation of a gamified rhythmic training in children with ADHD. Medrxiv. 2024; [Unpublished]. [DOI:10.1101/2024.03.19.24304539]
- Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analysis: Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009; 48(9):884-93. [DOI:10.1097/CHI.0b013e3181b26e9f]
- Deslandes A, Moraes H, Ferreira C, Veiga H, Silveira H, Mouta R, et al. Exercise and mental health: Many reasons to move. Neuropsychobiology. 2009; 59(4):191-8. [DOI:10.1159/000223730]
- Kramer AF, Erickson KI. Capitalizing on cortical plasticity: influence of physical activity on cognition and brain function. Trends in Cognitive Sciences. 2007; 11(8):342-8. [DOI:10.1016/j.tics.2007.06.009]
- McAuley E, Elavsky S, Jerome GJ, Konopack JF, Marquez DX. Physical activity-related well-being in older adults: Social cognitive influences. Psychology and Aging. 2005; 20(2):295. [DOI:10.1037/0882-7974.20.2.295]
- Buchanan J, Kelso J, DeGuzman G, Ding M. The spontaneous recruitment and suppression of degrees of freedom in rhythmic hand movements. Human Movement Science. 1997; 16(1):1-32. [DOI:10.1016/S0167-9457(96)00040-1]
- Ohgi S, Morita S, Loo KK, Mizuike C. Time series analysis of spontaneous upper-extremity movements of premature infants with brain injuries. Physical Therapy. 2008; 88(9):1022-33. [DOI:10.2522/ptj.20070171]
- Amrani AK, Golumbic EZ. Spontaneous and stimulus-driven rhythmic behaviors in ADHD adults and controls. Neuropsychologia. 2020; 146:107544. [DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2020.107544]
- Repp BH, Su YH. Sensorimotor synchronization: A review of recent research (2006-2012). Psychonomic Bulletin & Review. 2013; 20:403-52. [DOI:10.3758/s13423-012-0371-2]
- Glass L. Synchronization and rhythmic processes in physiology. Nature. 2001; 410:277-84. [DOI:10.1038/35065745]
- Lense MD, Ladányi E, Rabinowitch TC, Trainor L, Gordon R. Rhythm and timing as vulnerabilities in neurodevelopmental disorders. Philosophical Transactions of the Royal Society B. 2021; 376(1835):20200327. [DOI:10.1098/rstb.2020.0327]
- Giannaraki M, Moumoutzis N, Papatzanis Y, Kourkoutas E, Mania K. A 3D rhythm-based serious game for collaboration improvement of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Paper presented at: 2021 IEEE Global Engineering Education Conference (EDUCON); 23 April 2021; Vienna, Austria. [DOI:10.1109/EDUCON46332.2021.9453999]
- Burnham B. Make a move: A multi-sensory, movement coordinated furnishing support system for children with ADHD: A thesis presented in partial fulfillment of the degree of master of design [master thesis]. Palmerston North: Massey University; 2012. [Link]
- Ahmed GM, Mohamed S. Effect of regular aerobic exercises on behavioral, cognitive and psychological response in patients with attention deficit-hyperactivity disorder. Life Science Journal. 2011; 8(2):366-71. [Link]
- Bustamante EE. Physical activity intervention for ADHD and DBD. Chicago: University of Massachusetts; 2006. [Link]
- Chen LJ, Stevinson C, Ku PW, Chang YK, Chu DC. Relationships of leisure-time and non-leisure-time physical activity with depressive symptoms: A population-based study of Taiwanese older adults. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2012; 9(28):1-10. [DOI:10.1186/1479-5868-9-28]
- Cornelius C, Fedewa AL, Ahn S. The effect of physical activity on children with ADHD: A quantitative review of the literature. Journal of Applied School Psychology. 2017; 33(2):136-70. [DOI:10.1080/15377903.2016.1265622]
- Hoza B, Smith AL, Shoulberg EK, Linnea KS, Dorsch TE, Blazo JA, et al. A randomized trial examining the effects of aerobic physical activity on attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in young children. Journal of Abnormal Child Psychology. 2015; 43:655-67. [DOI:10.1007/s10802-014-9929-y]
- Kang K, Choi J, Kang S, Han D. Sports therapy for attention, cognitions and sociality. International Journal of Sports Medicine. 2011; 32(12):953-9. [DOI:10.1055/s-0031-1283175]
- Lufi D, Parish-Plass J. Sport-based group therapy program for boys with ADHD or with other behavioral disorders. Child & Family Behavior Therapy. 2011; 33(3):217-30. [DOI:10.1080/07317107.2011.596000]
- Medina JA, Netto TL, Muszkat M, Medina AC, Botter D, Orbetelli R, et al. Exercise impact on sustained attention of ADHD children, methylphenidate effects. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. 2010; 2:49-58. [DOI:10.1007/s12402-009-0018-y]
- Piepmeier AT, Shih CH, Whedon M, Williams LM, Davis ME, Henning DA, et al. The effect of acute exercise on cognitive performance in children with and without ADHD. Journal of Sport and Health Science. 2015; 4(1):97-104. [DOI:10.1016/j.jshs.2014.11.004]
- TSE AC, Anderson DI, Liu VH, Tsui SS. Improving executive function of children with autism spectrum disorder through cycling skill acquisition. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2021; 53(7):1417-24. [DOI:10.1249/MSS.0000000000002609]
- Vogt BA. Cingulate impairments in ADHD: Comorbidities, connections, and treatment. Handbook of Clinical Neurology. 2019; 166:297-314. [DOI:10.1016/B978-0-444-64196-0.00016-9]
- Dahan A, Reiner M. Evidence for deficient motor planning in ADHD. Scientific Reports. 2017; 7(1):9631. [DOI:10.1038/s41598-017-09984-7]
- Ferguson C, Hobson C, Hedge C, Waters C, Anning K, Van Goozen S. Disentangling the relationships between motor control and cognitive control in young children with symptoms of ADHD. Child Neuropsychology. 2024; 30(2):289-314. [DOI:10.1080/09297049.2023.2190965]
- Mathias B, Zamm A, Gianferrara PG, Ross B, Palmer C. Rhythm complexity modulates behavioral and neural dynamics during auditory-motor synchronization. Journal of Cognitive Neuroscience. 2020; 32(10):1864-80. [DOI:10.1162/jocn_a_01601]
- Laffere A, Dick F, Holt LL, Tierney A. Attentional modulation of neural entrainment to sound streams in children with and without ADHD. NeuroImage. 2021; 224:117396. [DOI:10.1016/j.neuroimage.2020.117396]
نوع مطالعه: كاربردی |
موضوع مقاله:
کاردرمانی
دریافت: 1402/9/8 | پذیرش: 1403/3/27 | انتشار: 1403/8/11
دریافت: 1402/9/8 | پذیرش: 1403/3/27 | انتشار: 1403/8/11
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812، 09941095452 (زمان تماس شنبه تا چهار شنبه ۸ صبح تا ۱۴ بعد از ظهر)
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
