مقدمه
مولتیپل‌اسکلروزیس (ام‌اس) یک اختلال خودایمنی مزمن است. آسیب اولیه به‌صورت حمله سیستم ایمنی به سیستم عصبی مرکزی ایجاد می‌شود که به از بین رفتن میلین منجر می‌شود [1]. تظاهرات بالینی در ام‌اس از یک فرد به فرد دیگر متفاوت است، اما بروز علائمی مانند خستگی، بی‌اختیاری ادرار، اختلالات روانی و مشارکت در انجام فعالیت‌ها در این دسته از بیماران شایع است [2]. شیوع اختلال دستگاه ادراری تناسلی در بیماران مبتلا به ام‌اس بسیار موردتوجه است و 90 درصد بیماران ام‌اس از علائم ادراری شکایت دارند [3]. از شایع‌ترین اختلالات در بیماران مبتلا به ام‌اس، بی‌اختیاری ادراری است و عامل مهمی در بروز مشکلات در انجام فعالیت‌های روزمره است. بی‌اختیاری در از دست دادن ادرار به‌عنوان یک مشکل اجتماعی یا بهداشتی نیز در نظر گرفته می‌شود [4]. اساساً سه نوع بی‌اختیاری ادرار وجود دارد: بی‌اختیاری ادراری اضطراری، بی‌اختیاری ادراری استرسی و نوع ترکیبی که ترکیبی از دو نوع قبل است [5]. شایع‌ترین نوع آن در بیماران مبتلا به ام‌اس نوع ترکیبی است [6]. 
شناخت اوقات فراغت و جنبه‌های آن بسیار مهم است و می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی و رفاه افراد منجر شود [7]. از طرف دیگر، تفریح یکی از اولین حوزه‌های زندگی است که اهمیت آن توسط بیماران نادیده گرفته می‌شود [8]. وجود ناتوانی، به کاهش تنوع مشارکت در زندگی به‌ویژه در زمان آزاد بیماران منجر می‌شود و این افراد بیشتر کارهای خود را در داخل خانه انجام می‌دهند و کمتر ارتباط اجتماعی برقرار می‌کنند [9]. 
از شایع‌ترین علائمی که تقریباً 80 درصد بیماران مبتلا به ام‌اس را تحت تأثیر قرار می‌دهد، خستگی است و 55 درصد از آن‌ها خستگی را یکی از بدترین علائم تجربه‌شده بیان می‌کنند [10]. خستگی در ام‌اس به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود که از دیدگاه پاتوژنیک می‌توان بین این دو تفاوت قائل شد [11]. خستگی می‌تواند در سال اول بیماری به 85 درصد افزایش یابد و در صورت پیشرفت بیماری تا 95 درصد هم برسد [12]. 
به‌منظور درمان مشکلات بیان‌شده در بیماران ام‌اس، روش‌های درمانی متفاوتی وجود دارد که به‌عنوان مثال می‌توان از تمرینات کف لگن سنتی (کگل)، بیوفیدبک، مخلوط واژینال و تحریکات اولتراسوند نام برد. پژوهش‌های انجام‌شده نشان داده‌اند آموزش تمرینات کف لگنی به‌صورت سنتی (کگل) به‌تنهایی هم می‌تواند موجب بهبود علائم بی‌اختیاری ادرار در بیماران ام‌اس شود و تقویت عضلات کف لگن به این شیوه باعث بهبودی در سطح کیفیت زندگی، مثانه شدید، میزان انقباض پروزیال و درجه اضطراب و افسردگی بیماران می‌شود [13]. پژوهشگران دیگر ثابت کرده‌اند که تقویت عضلات کف لگنی توسط واژینال پرینئومتر نیز در کنترل و بهبود علائم بی‌اختیاری ادرار در زنان مبتلا به ام‌اس مؤثر است. همچنین تحقیقات دیگر نشان داده‌اند بیوفیدبک الکتروبیوگرافی و تحریک عصب ـ عضله عضلات کف لگن باعث بهبودی بی‌اختیاری ادراری می‌شوند [14]. 
تمرینات کف لگنی به شیوه سنتی، ابتدا به‌صورت خوابیده سپس نشسته و ایستاده و از 3 ثانیه انقباض شروع می‌شود و تا 10 ثانیه ادامه می‌یابد. بیماران این تمرینات را به‌مدت 12 هفته متوالی در منزل انجام می‌دهند و به‌تدریج تعداد انقباضات افزایش می‌یابد تا به 90 تا 100 انقباض در روز برسد [13]. طبق مطالعه استیف و همکاران که به بررسی تأثیر سه تمرین پلانک، لگ‌لیفت و برد داگ بر روی ناحیه لواتور هیاتوس و طول و قدرت عضلات کف لگن در زنان پس از زایمان پرداخته است، این روش می‌تواند به‌عنوان روش جایگزین به‌جای روش کگل انتخاب شود [15]. باتوجه‌به وجود مشکل در کنترل ادرار زنان مبتلا به ام‌اس و تأثیر آن بر روی زندگی روزمره آن‌ها و عدم یافتن مطالعه‌ای در این خصوص، این پژوهش با هدف بررسی اثرات درمانی تمرینات عضلات کف لگن بر بی‌اختیاری ادرار و اوقات فراغت زنان مبتلا به مولتیپل‌اسکلروزیس انجام گرفت.

روش‌ها
در این پژوهش شبه‌تجربی نمونه موردنظر از جامعه بیماران مبتلا به ام‌اس شهر همدان به روش نمونه‌گیری غیراحتمالی ساده یا نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شد. حجم نمونه با نرم‌افزار  جی‌پاور نسخه 3.1.9.7 براساس نوع آزمون آماری به‌کاررفته، با اندازه اثر 0/7=d و 0/05=α و 0/80=Power، به تعداد 15 نفر محاسبه شد.
این مطالعه در سال 1401 در کلینیک کاردرمانی بیمارستان فرشچیان همدان انجام شد و در دانشگاه علوم‌پزشکی همدان تصویب شد. بعد از اخذ رضایت کتبی از بیماران، مشارکت‌کنندگان براساس ملاک‌های ورود به پژوهش (شامل نمره مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده برابر یا کمتر از 7، سواد خواندن و نوشتن و نداشتن بیماری ارتوپدیک یا نورولوژیک دیگر) و ملاک‌های خروج از پژوهش (مانند عدم رضایت از انجام پژوهش در هر بخشی از اجرا) انتخاب شدند. 
پرسش‌نامه‌ها قبل و بعد از انجام دوره درمان توسط بیماران تکمیل شدند. برنامه درمانی شامل سه حرکت ورزشی: پلانک، لگ‌لیفت و برد داگ بود که با هدف تقویت عضلات کف لگن انجام شد. این حرکات در 10 تکرار حرکت به‌صورت متناوب و در 3 ست مختلف طی روز به‌صورت 3 روز در هفته به‌مدت 8 هفته انجام شدند. برنامه تمرینی با پیگیری از طریق تماس تلفنی، تحت نظارت کاردرمانگران واقع شد. برنامه تمرین و نوع تمرینات با تصاویر در یک کتابچه در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت. در صفحه آخر کتابچه، جدولی طراحی شد که برای ثبت روزهای تمرین ورزشی بیماران مورداستفاده قرار می‌گرفت. مداخله‌ای در خصوص درمان‌های دیگر بیماران شامل دارودرمانی، فیزیوتراپی و کاردرمانی صورت نگرفت و بیمار درمان روتین خود را در حین تمرینات کف لگن داشت.

ابزار پژوهش
پرسش‌نامه بی‌اختیاری ادرار ـ فرم کوتاه 
آوری و همکاران، این پرسش‌نامه را طراحی کردند که تعداد دفعات نشت ادرار، میزان نشت ادرار، تأثیر نشت ادرار بر روی کیفیت زندگی و زمان نشت ادرار را موردبررسی قرار می‌دهد. نمره مربوط به تعداد دفعات نشت ادرار از (0) تا (6) و نمره تأثیر نشت ادرار بر روی کیفیت زندگی بیمار از (0) تا (10) است. نمره کلی پرسش‌نامه شامل جمع نمرات هر گزینه از سؤالات مربوط تعداد دفعات نشت ادرار، میزان نشت ادرار و تأثیر نشت ادرار بر روی کیفیت زندگی بیمار است که از (0) تا (21) متغیر است. سؤال آخر فقط برای ارزیابی نوع بی‌اختیاری است و نمره‌ای ندارد. نمرات بالاتر در هر قسمت نشان‌دهنده وضعیت وخیم‌تر بی‌اختیاری است [16]. این پرسش‌نامه به اکثر زبان‌ها ترجمه شده و حاج‌ابراهیمی و همکاران، روایی و پایایی آن را در ایران تأیید کرده‌اند [17].

مقیاس شدت خستگی
این پرسش‌نامه، شدت خستگی بیش از حد در عملکرد روزانه را اندازه‌گیری می‌کند و شامل 9 سؤال است که بنابر میزان موافقت با سؤالات از 1 تا 7 نمره‌دهی می‌شود. این پرسش‌نامه یکی از مقیاس‌های بسیار معتبر برای سنجش شدت خستگی در بیماران مبتلا به ام‌اس است که خستگی را به‌صورت کلی بررسی می‌کند و به‌گونه‌ای است که نمره حاصل از آن با میزان و شدت خستگی بیمار کاملاً متناسب است [18]. عظیمیان و همکاران، روایی و پایایی نسخه فارسی این پرسش‌نامه را تأیید کرده‌اند [19].

پرسش‌نامه اوقات فراغت بیماران ام‌اس 
حسینی و همکاران، این ابزار را به‌منظور سنجش میزان فعالیت اوقات فراغت بیماران ام‌اس ایجاد کرده‌اند. این پرسش‌نامه شامل 50 گویه است که به‌صورت لیکرتی «اغلب»، «گاهی اوقات»، «معمولاً»، «به‌ندرت» و «هرگز» نمره‌دهی می‌شود [20]. روایی محتوا، همگرا و تمایزی آن مورد بررسی قرار گرفته که مقدار قابل‌قبولی بوده است [21].

تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها 
تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 23 انجام شد. برای هریک از متغیرها، به‌منظور مقایسه داده‌های قبل و بعد از انجام تمرینات، از آزمون ویلکلکسون استفاده شد. سپس به‌منظور بررسی رابطه بین متغیرها، از آزمون‌های اسپیرمن و مجذور کای بنابر نوع متغیرهای به‌کاررفته استفاده شد. در کل پژوهش، سطح معنی‌داری P<0/05 در نظر گرفته شد. 

یافته‌ها
میانگین و انحراف‌معیار سن بیماران 8/18±43/83 سال و میانگین و انحراف‌معیار نمرات EDSS شرکت‌کنندگان 1/88±4/25 بود. همچنین میانگین و انحراف‌معیار مدت‌زمان تشخیص 73/22±121/33 ماه بوده است. مشخصات جمعیت‌شناختی بیماران در جدول شماره 1 آمده است.


3 نفر (یک نفر به‌دلیل عود کردن بیماری و 2 نفر به‌دلیل عدم علاقه به ادامه دادن تمرینات) نتوانستند پژوهش را به پایان برسانند و درنهایت، داده‌های 12 بیمار موردبررسی قرار گرفت. به‌منظور بررسی تأثیر تمرینات کف لگن بر روی کنترل ادرار و اوقات فراغت بیماران، از آزمون آماری ویلکاکسون استفاده شد که نتایج آن در جدول شماره 2 ارائه شده است.


همان‌طور که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود تمرینات کف لگن بر روی کنترل ادرار و اوقات فراغت بیماران مؤثر بوده است (P<0/05)، اما بر میزان خستگی آن‌ها تأثیر معنی‌داری نداشته است (P>0/05).

بحث
نتایج این مطالعه درک ارزشمندی درباره مزایای تمرینات کف لگن برای بهبود بی‌اختیاری ادراری در زنان مبتلا به ام‌اس ارائه می‌دهد. نتایج نشان می‌دهند پس از اجرای یک برنامه تمرینات ساختاریافته کف لگن، امکان بهبودی معنی‌دار در علائم ناپایداری ادراری وجود دارد. 
یکی از جنبه‌های کلیدی این مطالعه این است که بر روی زنان مبتلا به ام‌اس انجام شده است، زیرا این جمعیت به‌طور معمول با چالش‌های منحصربه‌فرد در مدیریت علائم ادراری خود روبه‌رو می‌شوند. نتایج مثبت مشاهده‌شده در این مطالعه نشان می‌دهد تمرینات کف لگن می‌تواند به‌عنوان یک مداخله غیردارویی مؤثر برای بهبود کنترل ادراری در این گروه ویژه استفاده شود [22]. مکانیسمی که باعث می‌شود تمرینات کف لگن به این بهبود منجر شود می‌تواند مربوط به تقویت عضلات کف لگن باشد که نقش حیاتی در حفظ بی‌اختیاری ادراری دارند [23]. از طریق تمرین منظم روی این عضلات، زنان مبتلا به ام‌اس ممکن است تغییراتی در تون عضلانی تجربه کنند و کنترل بهتری بر عملکرد مثانه خود داشته باشند [24].
پس از مرور متون علمی، چندین مطالعه بر تأثیر تمرینات کف لگن در بی‌اختیاری ادراری در زنان مبتلا به ام‌اس تمرکز کرده‌اند. پرز و همکاران، نتایج مشابهی با پژوهش حاضر گزارش داده‌اند که نشان می‌دهد کاهش قابل‌توجهی در علائم بی‌اختیاری ادراری پس از برنامه تمرینات ساختاریافته کف لگن مشاهده می‌شود [25]. همچنین لوسیو و همکاران نشان دادند تمرینات کف لگن همراه با واژینال پرینئومتر نسبت به گروهی که صرفاً واژینال پرینئومتر دریافت کردند، تأثیر بیشتری بر بی‌اختیاری ادرار دارد [26]. 
چن و همکاران، تأثیر مداخلات ترکیبی ازجمله تمرینات کف لگن بر بی‌اختیاری ادراری در زنان مبتلا به ام‌اس را بررسی کردند. نتایج آن‌ها نشان داد رویکرد جامع، ترکیب تمرینات کف لگن با سایر مداخلات مانند آموزش مثانه و تغییرات در سبک زندگی، نتایج بهتری نسبت به تنها تمرینات کف لگن به دست آورد [27]. باتوجه‌به یافته‌های موجود در مطالعات فوق، مشخص است که تمرینات کف لگن بر بی‌اختیاری ادراری در زنان مبتلا به ام‌اس تأثیر مثبتی دارد. بااین‌حال، تغییرات در طراحی مطالعه، پروتکل‌های تمرین، اندازه نمونه و شامل کردن مداخلات اضافی می‌توانند به تفاوت‌هایی در نتایج منجر شوند.
یافته‌های دیگر این مطالعه روشنگر احتمال تأثیر تمرینات کف لگن بر فعالیت‌های اوقات فراغت زنان مبتلا به ام‌اس است. این فعالیت‌ها نقش مهمی در حفظ کیفیت زندگی بر عهده دارند و بیماران ام‌اس اغلب با چالش‌هایی مواجه می‌شوند که بر قابلیت افراد برای شرکت در این فعالیت‌ها تأثیر می‌گذارد. فهم اثرات تمرینات کف لگن بر فعالیت‌های اوقات فراغت می‌تواند بینش‌های ارزشمندی را در مدیریت جامع بیماران ام‌اس فراهم کند.
نتایج این مطالعه نشان‌دهنده ارتباط مثبت بین تمرینات کف لگن و بهبود فعالیت‌های اوقات فراغت زنان مبتلا به ام‌اس است. شرکت‌کنندگانی که به‌طور منظم در تمرینات کف لگن شرکت کردند، گزارش کردند که مشارکت و لذت بیشتری در انواع فعالیت‌های تفریحی ازجمله گروه‌های اجتماعی و سرگرمی‌ها داشتند. یک توضیح ممکن برای این یافته‌، این است که تمرینات کف لگن می‌تواند به بهبود کلی عملکرد بدنی و کاهش علائم ادراری کمک کند؛ درنتیجه باعث افزایش اعتمادبه‌نفس و توانایی افراد برای شرکت در فعالیت‌های اوقات فراغت می‌شود. همچنین تقویت عضلات کف لگن از طریق تمرین می‌تواند تعادل، استحکام و هماهنگی را بهبود بخشد که برای شرکت در فعالیت‌های تفریحی بسیار اساسی هستند. 
با بررسی مطالعات دیگر، می‌توان نتیجه گرفت که تحقیقات محدودی به‌طور خاص بر تأثیر تمرینات کف لگن بر فعالیت‌های اوقات فراغت در زنان مبتلا به ام‌اس تمرکز کرده‌اند. مطالعه رفیعی و همکاران، تأثیر مداخلات فیزیکی شامل تمرینات کف لگن بر جوانب مختلف کیفیت زندگی در افراد مبتلا به ام‌اس را بررسی کرد. اگرچه این مطالعه به‌طور خاص بر فعالیت‌های اوقات فراغت تمرکز نکرده بود، اما بهبود‌های قابل‌توجهی در کلیت کیفیت زندگی ازجمله رفاه جسمی و اجتماعی گزارش کرد. این یافته‌ها به‌طور غیرمستقیم نشان می‌دهند مداخلات تمرین فیزیکی، مانند تمرینات کف لگن، ممکن است تأثیر مثبتی روی فعالیت‌های تفریحی داشته باشند [28]. در مطالعه‌ای دیگر، پتاجان و همکاران نشان دادند تمرینات ایروبیک می‌تواند بر کنترل روده و مثانه و همچنین بر اوقات فراغت بیماران ام‌اس تأثیرگذار باشد [29].
در مطالعه دیگری، میلتا و همکاران، تأثیر مدیریت چندرشته‌ای را که شامل تمرینات کف لگن است بر نتایج عملکردی در افراد مبتلا به ام‌اس بررسی کردند. این مطالعه بهبود‌هایی در عملکرد کف لگن گزارش کرد که ممکن است تأثیر مثبتی روی توانایی شرکت در فعالیت‌های فراغتی داشته باشد. اگرچه مطالعه به‌طور خاص فعالیت‌های فراغتی را اندازه‌گیری نکرد، اما برخی از نکات جالب درباره مزایای محتمل تمرینات کف لگن را ارائه کرده است [30]. مهم است به یاد داشته باشیم که تحقیقات متمرکزتر درباره تأثیر تمرینات کف لگن بر فعالیت‌های فراغتی در زنان مبتلا به ام‌اس هنوز محدود هستند. تحقیقات بیشتر در این حوزه می‌تواند مفید باشد تا درک جامع‌تری از مکانیسم‌های خاصی که باعث تأثیرتمرینات کف لگن بر فعالیت‌های فراغتی می‌شوند، به دست آید.
برخلاف فرضیه اولیه ما، نتایج این مطالعه کاهش قابل‌توجهی در سطوح خستگی پس از مداخلات تمرینات کف لگن نشان نداد. چندین عامل ممکن است به این نتایج کمک کرده باشد. اولاً، متنوع بودن علائم ام‌اس و تغییرات فردی در پیشرفت بیماری ممکن است بر اثربخشی تمرینات کف لگنی تأثیرگذار باشد. ثانیاً، مدت‌زمان و شدت مداخلات تمرینی اجراشده در این مطالعه ممکن است کافی نبوده تا تغییر قابل‌توجهی در سطوح خستگی ایجاد کند. در آخر، ممکن است عوامل دیگری نظیر جنبه‌های روان‌شناختی یا مربوط به سبک زندگی وجود داشته باشد که در این مطالعه موردتوجه قرار نگرفته‌اند و ممکن است بر نتایج خستگی تأثیر گذاشته باشند.
تنها یک پژوهش یافت شد که تأثیر تمرینات کف لگنی بر سطوح خستگی افراد مبتلا به ام‌اس را بررسی کرده است. پژوهش غفاری و همکاران نشان داد تمرینات کف لگن بر روی خستگی بیماران با بی‌اختیاری ادرار تأثیرگذار است [31] که می‌توان دلیل احتمالی این تفاوت با پژوهش حاضر را در پروتکل درمانی ارائه‌شده دانست. بررسی مطالعات انجام‌شده نشان می‌دهد تأثیر تمرینات کف لگنی بر خستگی در زنان مبتلا به ام‌اس نیاز به پژوهش‌های بیشتری دارد.

نتیجه‌گیری
اگرچه مطالعه حاضر شواهدی را در زمینه تمرینات کف لگن و تأثیر مثبت آن بر بی‌اختیاری ادرار و فعالیت‌های اوقات فراغت در زنان مبتلا به مولتیپل‌اسکلروزیس ارائه می‌کند، اما باتوجه‌به تعداد شرکت‌کنندگان تعمیم نتایج باید با احتیاط صورت گیرد. علاوه بر این، انجام تحقیقات درمورد اثرات بلندمدت و پایداری مداخله، بینش‌های ارزشمندی را به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و بیماران ارائه می‌دهد و درک ما را از مزایای پایدار تمرینات کف لگن افزایش می‌دهد.
یکی از محدودیت‌های این مطالعه عدم دست‌یابی به تعداد موردهدف شرکت‌کنندگان در گروه مطالعه و عدم امکان نمونه‌گیری به‌صورت تصادفی بود که علت اصلی آن جامعه در دسترس محدود در مراکز و ملاک‌های ورود و خروج پژوهش بود. پیشنهاد می‌شود تحقیقات بیشتری برای تعیین پروتکل‌های تمرینی مناسب، مدت‌زمان و فراوانی آن‌ها برای دست‌یابی به بهترین نتایج در زنان مبتلا به ام‌اس انجام گیرد. همپنین پیشنهاد می‌شود این تمرینات در برنامه درمانی بیماران قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش با رعایت کامل ملاحظات اخلاقی در کمیته اخلاقی دانشگاه علوم‌پزشکی همدان با شناسه اخلاقی IR.UMSHA.REC.1399.080 تأیید و تصویب شده و با شماره ثبت IRCT20200509047370N1 در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران ثبت شده است.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی همدان با شماره طرح (9909256560) انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: سید محمدصادق حسینی و سحر نورانی قرابرقع؛ اجرای پژوهش و مرور مطالب:همه نویسندگان؛ ویرایش و نهایی‌سازی: سید محمدصادق حسینی و سحر نورانی قرابرقع؛

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از بیمارانی که در این مطالعه حضور داشته‌اند تشکر می‌کنند. 
 

Refrences
1.Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 1998; 338(5):278-85. [DOI:10.1056/NEJM199801293380502] [PMID]
2.Radomski MV, Trombly CA. Occupational therapy for physical dysfunction. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
3.Amarenco G, de Sèze M, Ruffion A, Sheikh Ismael S. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2014; 57(5):277-87. [DOI:10.1016/j.rehab.2014.05.006] [PMID]
4.Karapolat H, EYİGÖR S, Akkoc Y, Yesil H, Sagduyu A. [Quality of life in multiple sclerosis patients with urinary disorders: reliability and validity of the Turkish version of Qualiveen (Turkish)]. Journal of Neurological Sciences. 2010; 27(1):043-9
5.Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini Neto A. [Relation between fatigue and autonomic disturbances in multiple sclerosis (Portuguese)]. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2007; 65(3A):663-8. [PMID]
6.Corcos J. A urological challenge: Voiding dysfunction in multiple sclerosis. Canadian Urological Association Journal. 2013; 7(9-10 Suppl 4):S181-2. [DOI:10.5489/cuaj.1618] [PMID]
7.Agahi N. Leisure in late life: Patterns of participation and relationship with health [PhD dissertation]. Stockholm: Karolinska Institute; 2008. [Link]
8.Bier N, Dutil E, Couture M. Factors affecting leisure participation after a traumatic brain injury: An exploratory study. The Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2009; 24(3):187-94. [DOI:10.1097/HTR.0b013e3181a0b15a] [PMID]
9.Law M. Participation in the occupations of everyday life. The American Journal of Occupational Therapy. 2002; 56(6):640-9. [DOI:10.5014/ajot.56.6.640] [PMID]
10.Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray T. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Canadian Journal of Neurological Sciences. 1994; 21(1):9-14. [DOI:10.1017/S0317167100048691]
11.Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, D’hooghe M, Ilsbroukx S. Origin of fatigue in multiple sclerosis: Review of the literature. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008; 22(1):91-100. [DOI:10.1177/1545968306298934] [PMID]
12.Fiest KM, Fisk JD, Patten SB, Tremlett H, Wolfson C, Warren S, et al. Fatigue and comorbidities in multiple sclerosis. International Journal of MS Care. 2016; 18(2):96-104. [DOI:10.7224/1537-2073.2015-070] [PMID]
13.Rafii F, Shareinia H, Seyedalshohahadaee M, Sarraf P, Mahmoodi F. [The effect of pelvic floor muscle exercise training on urinary incontinence in patients with multiple sclerosis (Persian)]. Iran Journal of Nursing. 2014; 27(87):43-54. [DOI:10.29252/ijn.27.87.43]
14.Lúcio AC, Campos RM, Perissinotto MC, Miyaoka R, Damasceno BP, D’ancona CAL. Pelvic floor muscle training in the treatment of lower urinary tract dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourology and Urodynamics. 2010; 29(8):1410-3. [DOI:10.1002/nau.20941] [PMID]
15.Siff LN, Hill AJ, Walters SJ, Walters G, Walters MD. The effect of commonly performed exercises on the levator hiatus area and the length and strength of pelvic floor muscles in postpartum women. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 2020; 26(1):61-6. [DOI:10.1097/SPV.0000000000000590] [PMID]
16.Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: A brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2004; 23(4):322-30. [DOI:10.1002/nau.20041] [PMID]
17.Hajebrahimi S, Nourizadeh D, Hamedani R, Pezeshki MZ. Validity and reliability of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form and its correlation with urodynamic findings. Urology Journal. 2012; 9(4):685-90. [PMID]
18.Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, et al. Development of a fatigue scale. Journal of Psychosomatic Research. 1993; 37(2):147-53. [DOI:10.1016/0022-3999(93)90081-P] [PMID]
19.Azimian M, Farahani AS, Dadkhah A, Fallahpour M, Karimlu M. Fatigue Severity Scale: The Psychometric Properties of the Persian-Version in Patients with Multiple Sclerosis. Research Journal of Biological Sciences. 2009; 4(9):974-7. [Link]
20.Hosseini SMS, Nurani Gharaborghe S, Asgari A. Leisure Questionnaire of people with multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Sciences & Research. 2023; 10(2):70-4. [DOI:10.30476/jrsr.2022.93525.1239]
21.Hosseini SMS, Nurani Gharaborghe S. Validity and Reliability of Leisure Questionnaire of People with Multiple Sclerosis: Psychometric properties. Current Journal of Neurology. 2024; 23(1):15-20.
22.Kajbafvala M, Ashnagar Z, Lucio A, Firoozeh F, Salehi R, Pashazadeh F, et al. Pelvic floor muscle training in multiple sclerosis patients with lower urinary tract dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2022; 59:103559. [DOI:10.1016/j.msard.2022.103559] [PMID]
23.Fan HL, Chan SS, Law TS, Cheung RY, Chung TK. Pelvic floor muscle training improves quality of life of women with urinary incontinence: A prospective study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013; 53(3):298-304. [DOI:10.1111/ajo.12075] [PMID]
24.Lúcio A, Dancona CA, Perissinotto MC, McLean L, Damasceno BP, de Moraes Lopes MH. Pelvic floor muscle training with and without electrical stimulation in the treatment of lower urinary tract symptoms in women with multiple sclerosis. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2016; 43(4):414-9. [DOI:10.1097/WON.0000000000000223] [PMID]
25.Pérez DC, Chao CW, Jiménez LL, Fernández IM, de la Llave Rincón AI. Pelvic floor muscle training adapted for urinary incontinence in multiple sclerosis: A randomized clinical trial. International Urogynecology Journal. 2020; 31(2):267-75. [DOI:10.1007/s00192-019-03993-y] [PMID]
26.Lúcio AC, Perissinoto MC, Natalin RA, Prudente A, Damasceno BP, D'ancona CA. A comparative study of pelvic floor muscle training in women with multiple sclerosis: Its impact on lower urinary tract symptoms and quality of life. Clinics. 2011; 66(9):1563-8. [DOI:10.1590/S1807-59322011000900010] [PMID]
27.Chen S, Wang S, Liu S, Wang S, Xuan L, Gao Y. Efficacy of electrical pudendal nerve stimulation versus pelvic floor muscle training in treating postradical prostatectomy urinary incontinence: Study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2023; 13(1):e062323. [DOI:10.1136/bmjopen-2022-062323] [PMID]
28.Rafii F, Sajjadi M, Shareinia H, Sarraf P, Seyedalshohahadaee M. Effects of pelvic floor muscle exercises on urinary incontinence and quality of life in patients with multiple sclerosis. Middle East Journal of Family Medicine. 2018; 16(1):62-5. [DOI:10.5742/MEWFM.2018.93199]
29.Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Annals of Neurology. 1996; 39(4):432-41. [DOI:10.1002/ana.410390405] [PMID]
30.Miletta M, Bogliatto F, Bacchio L. Multidisciplinary management of sexual dysfunction, perineal pain, and elimination dysfunction in a woman with multiple sclerosis. International Journal of MS Care. 2017; 19(1):25-8. [DOI:10.7224/1537-2073.2015-082] [PMID]
31.Ghafari Z, Noorizadeh Dehkordi S, Nikjooy A, Mousavi Khatir SR, Moghaddasi M. The effect of pelvic floor muscle exercises therapy on the fatigue and quality of life in multiple sclerosis women with urinary disorders. Function and Disability Journal. 2022; 5(1):65. [DOI:10.32598/fdj.5.65]