مقدمه
بنا بر تعریف سازمان بهداشت جهانی، نوزادانی که پیش از 37هفتگی بارداری به دنیا می‌آیند، نارس یا زودرس نامیده می‌شوند و براساس سن بارداری به سه زیرگروه زودرس شدید (زیر 28 هفته) ، بسیار زودرس (28-32 هفته) و زودرس متوسط تا ترم (32-37 هفته) طبقه‌بندی می‌شوند [1].
پلات تأکید کرد که زایمان زودرس یک مشکل رایج در سراسر جهان است، به‌طوری که تخمین زده می‌شود 10 درصد از زایمان‌ها، زودرس هستند. نوزادان زودرس به‌دلیل وقفه در رشد داخل رحمی و بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، بیشتر مستعد مواجهه با اختلالات رشد عصبی کوتاه‌مدت و بلندمدت هستند [2]. یک مطالعه اپیدمیولوژیک اخیر نشان می‌دهد بیش از 25 درصد از نوزادان متولدشده بین هفته‌های 28 تا 32 بارداری دارای ناتوانی‌های عصبی رشدی در سن 2سالگی هستند و این نسبت در سن 10سالگی 15 درصد افزایش می‌یابد و به حدود 40 درصد می‌رسد [3]. اما حتی نوزادان زودرسی که از تأخیرهای عمده عصبی در رشد برخوردار نیستند، در مقایسه با نوزدانی که در ترم متولد می‌شوند همچنان در معرض خطر بالاتری از پیامدهای حرکتی ضعیف (مانند نقایص هماهنگی چشم ـ دست، یکپارچگی حسی حرکتی، مهارت دستی و مهارت‌های حرکتی درشت) هستند [4]. اگر این مشکلات ادامه پیدا کنند، یکپارچگی و عملکرد این کودکان در مدرسه می‌تواند تحت تأثیر قرار گیرد و به کاهش عزت نفس آن‌ها منجر شود [5].
مغز انسان در دوران نوزادی بسیار تغییرپذیر است و رشد فعال دندریت‌ها و تشکیل سیناپس‌ها وجود دارد. مطالعات نشان داده‌اند تجربه بر مغز تأثیر می‌گذارد، مدل‌سازی می‌کند و به تغییرات ساختاری منجر می‌شود؛ به‌عنوان مثال، تعداد سیناپس‌هایی که ایجاد می‌شوند، موقعیت و عملکرد سیناپس‌ها و همچنین حذف سیناپس‌هایی که موردنیاز نیستند [6]. مهارت‌های حرکتی ممکن است تحت تأثیر مداخله زودهنگام قرار گیرند و میلین‌سازی ممکن است وابسته به فعالیت باشد [7]. شواهدی وجود دارد که بهبود آسیب سیستم عصبی مرکزی در نوزادان را می‌توان با رشد جدید نورون‌های حرکتی و ایجاد سیناپس‌های جدید، مرتبط دانست [8]. با این بینش‌ها درمورد انعطاف‌پذیری مغز، به نظر می‌رسد مداخلات زودهنگام می‌توانند برای بهبود کیفیت حرکت و عملکرد کودکان زودرس اهمیت زیادی داشته باشند.
مداخلات زودهنگام مبتنی بر شواهد و مؤثر برای هدف قرار دادن توانایی‌های حرکتی اولیه که از رشد حرکتی و شناختی نوزادان در معرض خطر فلج مغزی یا اختلالات عصبی جزئی حمایت می‌کنند، موردنیاز است. رشد حرکتی و شناختی کاملاً به هم مرتبط هستند و تأخیر در یک حوزه می‌تواند باعث تأخیر در حوزه دیگر شود [9]. تجربه حرکتی، فرصتی را برای نوزادان فراهم می‌کند تا درمورد اشیاء بیاموزند و تعامل شبکه‌های مختلف مغزی را موجب می‌شود [10]. فعالیت حرکتی به تلاش نوزادان برای توجه به محیط کمک می‌کند و به نوزاد اجازه می‌دهد اطلاعات مهم محیطی و بدنی را دریافت و تفسیر کند و با پیوند دادن ذهن و بدن از رشد حرکتی و شناختی حمایت می‌کند [11]. 
بررسی پایگاه اطلاعاتی کاکرین از مداخلات رشدی زودهنگام برای جلوگیری از اختلالات حرکتی و شناختی حمایت کرده است و تأثیری که حتی یک اختلال حرکتی جزئی می‌تواند بر رشد کودک داشته باشد را برجسته کرده و به این نتیجه رسیده که فعالیت‌های مؤثر برای تقویت مهارت‌های حرکتی نوزادان نارس باید شناسایی شوند [12].
از آنجایی که شواهد درمورد مداخلات توانبخشی در بهبود رشد حرکتی نوزادان زودرس، متنوع و پراکنده است و ناهمگونی در مقدار، زمان و نوع مداخلات درمانی وجود دارد، بنابراین هدف از انجام این مطالعه، جمع‌بندی و شناسایی انواع مداخلات توانبخشی (کاردرمانی و فیزیوتراپی) با هدف بهبود مهارت‌های حرکتی نوزدان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بود. بدین‌ترتیب، سیر تحقیقات پژوهشی در این حوزه شفاف شده و مداخلات درمانی که نیاز به پژوهش و مطالعه بیشتر دارند مشخص می‌شوند و پیشنهاداتی برای مطالعات آینده ارائه می‌شود.

روش‌ها
روش مرور حوزه‌ای یک روش ساختارمند برای دست‌یابی به اطلاعات زمینه‌ای سودمند و یافتن شکاف‌های موجود در متون است. در مطالعه حاضر از این روش استفاده شده که آرکسی و اومیلی آن را در 5 گام ارائه داده‌اند [13] و شامل موارد زیر است:

شناسایی سؤال تحقیق
سؤالات تحقیق حاضر عبارت بودند از: چه تعداد از مطالعات مداخله‌ای کاردرمانی و فیزیوتراپی مربوط به رشد حرکتی نوزادان زودرس بوده است؟ از چه نوع رویکردهای درمانی در این مطالعات استفاده شده است؟ 

شناسایی مطالعات مرتبط
در این مطالعه، از پایگاه داده‌های اسکوپوس، پابمد، وب‌آوساینس و موتور جست‌وجوی گوگل‌اسکالر استفاده شد تا اطلاعات با استراتژی جست‌وجوی پیشرفته جمع‌آوری شود. نمونه خط جست‌وجو در پابمد به‌صورت زیر است:
A) Preterm infants[Title/Abstract] OR premature infants[Title/Abstract] OR neonates
B) Occupational therapy[Title/Abstract] OR physiotherapy [Title/Abstract] OR early intervention OR sensory stimulation[Title/Abstract] OR play [Title]
C) A AND B

انتخاب مطالعات
معیارهای ورود شامل مقالاتی بود که به زبان انگلیسی و فارسی چاپ شده باشند، موضوع اصلی مطالعات مربوط به تأثیر کاردرمانی و فیزیوتراپی بر مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس باشد و در بازه زمانی سال‌های 2000 تا 2023 به چاپ رسیده باشند. معیار خروج از مطالعه نیز مطالعات مروری و مطالعات غیر از کارآزمایی بالینی بود.

گام‌های انتخاب مطالعات
پس از وارد کردن کلیدواژه‌ها و جست‌وجو، در ابتدا مقالات تکراری با استفاده از نرم‌افزار End note نسخه 20 و پس از آن مطالعاتی که عناوین آن‌ها با معیارهای ورود هم‌خوانی نداشت، حذف شدند. در مطالعات باقیمانده، چکیده بررسی شد و تعدادی از مطالعات به‌سبب عدم هم‌خوانی با معیارهای ورود حذف شدند. پس از آن، مقالات باقیمانده به‌صورت متن کامل با جزئیات موردبررسی قرار گرفتند و در پایان، مطالعاتی که مداخله‌ای را ارائه نکرده بودند یا شرح مناسبی از اجرای مداخلات نداشتند، حذف شدند. کلیه مراحل به‌صورت جداگانه توسط دو محقق مستقل صورت گرفت. نتایج هر مرحله توسط دو محقق به بحث گذاشته شد و در موارد اختلاف نظر با توافق هر دو تصمیم‌گیری انجام شد.

نمودارسازی داده‌ها 
در این مرحله، نمودار فرایند انجام مطالعه همراه با ریزش مطالعات در هر مرحله و دلیل حذف یا ریزش تنظیم شد.

یافته‌ها
در جست‌وجوی اولیه، 2987 مقاله شناسایی شد. 988 مقاله تکراری با استفاده از نرم‌افزار حذف شد. عنوان و چکیده 1999 مقاله از نظر مناسب بودن براساس معیارهای ورود و خروج موردبررسی قرارگرفت و 948 مقاله به‌علت بی‌ربط بودن حذف شد. متن کامل 51 مقاله موردمطالعه قرار گرفت و و درنهایت، 15 مقاله که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند موردبررسی قرار گرفتند (تصویر شماره 1).

مطالعات توانبخشی عصبی حرکتی نوزادان زودرس در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان براساس ویژگی‌های مداخله و نحوه اندازه‌گیری نتیجه متفاوت بودند. درمجموع، براساس شواهد در این مرور حوزه‌ای و طی برگزاری جلساتی با متخصصین در این حوزه، مداخلات درمانی مهارت‌های حرکتی نوزدان زودرس در 4 دسته طبقه‌بندی شدند که شامل: 1) مداخلات چندحسی و چندوجهی، 2) مداخلات عصبی ـ رشدی، 3) مداخلات اجراشونده توسط والدین و 4) پشتیبانی از اکتشاف بازی مداخله رشدی زودهنگام بودند (جدول شماره 1).







در ادامه، توضیح مختصری درباره مطالعات ارائه می‌شود:

مداخلات چندحسی و چندوجهی 
9 مطالعه در این طبقه‌بندی قرار گرفت. 7 مطالعه شامل تحریکات چندوجهی [14-20] و 2 مطالعه شامل تحریکات چندحسی بود [21, 22]. وجه مشترک اکثر مطالعات در این طبقه، تحریک حس‌های شنوایی، لامسه، بینایی و وستیبولار است. روش ارائه تحریکات به این ترتیب بود که برای تحریک شنوایی، لالایی ملایمی بین 30-40 دسی‌بل با استفاده از یک بلندگوی مینیاتوری برای نوزاد پخش می‌شد. برای تحریک لامسه، ماساژ به‌صورت نوازش ملایم در یک توالی سینه، اندام فوقانی و اندام تحتانی در وضعیت خوابیده به پشت صورت می‌گرفت. برای تحریک بینایی، کارت تحریک بینایی سیاه و سفید در فاصله 8 تا 10 اینچی از نوزاد آویزان می‌شد. درنهایت، برای تحریک وستیبولار، تکان دادن ملایم نوزاد به‌صورت عمودی و افقی، انجام می‌شد. 
در اکثر مطالعات چندوجهی در این پژوهش، علاوه بر تحریکات حسی به همان روش که توضیح داده شد، از حرکت به این صورت استفاده شده است: حرکات هدایت‌شده اندام فوقانی و تحتانی، حرکات ضدجاذبه در وضعیت خوابیده به شکم (کشش گردن و ستون فقرات)، حرکات ضدجاذبه در وضعیت نشسته و وضعیت عمودی (حمایت‌شده). زمان و مقدار مداخلات متفاوت بود. تمام این مداخلات در مدت‌زمان کوتاه در بخش مراقبت‌های ویژه اجرا شده و بعد از ترخیص ادامه نداشتند. نتایج اکثر مطالعات حاکی از تأثیرکوتاه‌مدت مداخلات درمانی بر مهارت‌های عصبی حرکتی نوزادان است. جزئیات مداخلات درمانی در جدول شماره 1 آورده شده است.

مداخلات عصبی ـ رشدی 
در این طبقه‌بندی 2 مطالعه قرار گرفت [23, 24]. در این مطالعات، درمان عصبی ـ رشدی با استفاده از تکنیک‌های دستکاری و نقاط کلیدی کنترل، حرکت و توانایی حفظ وضعیت بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهد. روش اجرای پروتکل درمان عصبی ـ رشدی که برای نوزادان زودرس در این 2 مطالعه طراحی شده بود، به این صورت بود که نوزاد در وضعیت‌های به پشت خوابیده ، به شکم خوابیده، نشسته و به پهلو خوابیده قرار داده می‌شد. 
در وضعیت به پشت خوابیده، نوزاد بر روی دامان درمانگر یا در همان دستگاه ایزوله قرار داده می‌شد، سر در خط وسط، کشش ستون فقرات گردنی، شانه‌ها و بازوها روی قفسه سینه با دپرشن کتف و فلکشن آرنج، کشش ستون فقرات سینه‌ای و کمری، لگن کمی از سطح نگهدارنده بلند شده، ران‌ها و زانوها در فلکشن روی شکم. اهداف قرار گرفتن در این وضعیت، حفظ سر در خط وسط، آوردن دست‌ها به سمت هم برای گرفتن و آوردن دست‌ها به سمت دهان، بلند کردن لگن و پاها، چرخش از این وضعیت به سمت راست و چپ است. در وضعیت به شکم خوابیده، نوزاد بر روی دامان درمانگر یا دستگاه ایزوله قرار داده می‌شد، بازوها در وضعیت فلکشن در دو طرف چانه نوزاد، شیب لگن به سمت عقب با ران‌ها و زانوهای خم‌شده زیر شکم. اهداف قرار گرفتن در این وضعیت، بلند کردن سر و چرخش سر به سمت راست و چپ، توانایی قرار دادن دست‌ها در کنار دهان و شانه‌ها، توانایی تثبیت شانه‌ها برای بلند کردن و چرخاندن سر، چرخش از این وضعیت به طرفین است. در وضعیت نشسته، نوزاد به‌صورت نشسته بر دامان درمانگر یا تخت قرار داده می‌شد، حمایت سر از پشت با کشش ستون فقرات گردنی، پشت صاف، لگن در راستای طبیعی، کنترل هر شانه برای حفظ بازوها به سمت جلو تا خط وسط، 10 تا 15 درجه چرخش نوزاد به سمت عقب، فلکشن ران‌ها و زانوها در راستای طبیعی، اندکی کشش تنه به سمت بالا برای جلوگیری از خم شدن تنه. اهداف قرار گرفتن در این وضعیت، توانایی حفظ سر در وضعیت عمودی و در خط وسط، توانایی حفظ دپرشن کتف و آوردن دست‌ها به خط وسط، توانایی حفظ فلکشن لگن و زانوها در وضعیت طبیعی. در وضعیت به پهلو خوابیده، نوزاد به‌صورت به‌پهلو بر دامان درمانگر یا تخت قرار داده می‌شد، اندکی فلکشن سر و گردن به جلو، بازوها رو به جلو تا خط وسط، کشش ستون فقرات سینه‌ای و کمری، لگن در وضعیت طبیعی، فلکشن ران‌ها و زانوها به سمت شکم. اهداف قرار گرفتن در این وضعیت، توانایی حفظ فلکشن سر به سمت جلو، توانایی آوردن بازوها به سمت جلو و دست‌ها به سمت دهان، توانایی حفظ لگن در راستای طبیعی و حفظ فلکشن ران‌ها و زانوها بود. مدت‌زمان این مداخلات، 15 دقیقه دوبار در روز و 4 روز در هفته تا زمان ترخیص بود. هر دوی این مداخلات در بخش مراقبت‌های ویژه اجرا شده و بعد از ترخیص ادامه نداشتند. در یک مطالعه، نتایج حاکی از تأثیرگذار بودن مداخله بوده [23] و در مطالعه دیگر، مداخله درمانی تأثیرگذار نبوده است [24]. جزئیات مداخلات درمانی در جدول شماره 1 آورده شده است.

مداخلات اجراشونده توسط والدین 
در این طبقه‌بندی 2 مطالعه قرار گرفت [25، 26]. این 2 مطالعه براساس برنامه تعامل مادر ـ نوزاد و تمرین خانواده‌محور طراحی شده بودند. در این مطالعات، درمانگر طی 3 جلسه ملاقات با والدین تکنیک درمانی را به آن‌هاآموزش داده، بازنگری نموده واز یادگیری والدین حمایت می‌کرد. در جلسه اول، درمانگر تمرینات را برای والدین توضیح و نشان می‌داد. والدین یک کتابچه دریافت کردند که حاوی عکس‌ها و دستورالعمل‌های نوشته‌شده برای هر یک از تمرین‌ها، برای آموزش به آن‌ها بود. در جلسه دوم والدین تحت نظر درمانگر مداخله را انجام دادند. درمانگر عملکرد والدین را در تمرینات مشاهده کرده و برای بهبود اجرای هر تمرین، پیشنهاداتی به والدین ارائه داد. یک هفته بعد، درمانگر برای سومین جلسه مشاوره برای پاسخ به سؤالات و شفاف‌سازی تمرین‌ها اقدام کرد. از والدین دعوت شد تا در صورت نیاز به حمایت یا توضیح بیشتر درمورد تمرین‌ها با درمانگر تماس بگیرند. طبق پروتکل، از والدین خواسته شد مداخله را تا 10 دقیقه، دوبار در روز، به مدت 3 هفته متوالی با شروع از هفته 34 انجام دهند و پروتکل تمرین را در هفته 37 و با ترخیص نوزاد خاتمه دهند. این مطالعات نیز فقط تا زمانی که نوزاد در NICU بود اجرا شده بود و بعد از ترخیص خاتمه یافت. در یک مطالعه، تأثیر مداخله در هفته 37 ارزیابی شد و نتایج حاکی از تأثیرگذار بودن مداخله درمانی در 37هفتگی بود [25]. در مطالعه دیگر، تأثیر مداخله درمانی در 3ماهگی نوزاد ارزیابی شد و تفاوت معنی‌داری در نتایج مداخله درمانی گزارش نشد [26].

پشتیبانی از اکتشاف بازی و مداخله رشدی زودهنگام 
در این طبقه‌بندی 2 مطالعه قرار گرفت [27، 28]. مطالعات براساس دو نظریه ادراک کنش و نظریه مشارکتی رشد بودند. این مداخلات براساس غنی‌سازی محیط و مشارکت فعال نوزاد برای بازی مبتنی بر حرکت و حل مسئله طراحی شده بودند. روش اجرای مداخلات در این مطالعات به‌صورت دومرحله‌ای (بیمارستان و خانه) است. مرحله اول در NICU تا زمان ترخیص انجام شد و شامل 5 جلسه بود. تمام جلسات به‌گونه‌ای طراحی شده بودند که شامل مدتی با نوزاد و مدتی بحث درمورد نشانه‌های رفتاری و رشدی نوزاد و پاسخ به سؤالات والدین بودند. ویدئوهایی برای والدین ارائه شد تا بین جلسات آن را مرور کنند. محتوای این ویدئو‌ها درباره زمان‌های مناسب برای تعامل، تغذیه و بازی با نوزاد و روش‌های آماده کردن نوزاد برای تعامل بود. در جلسه آخر، یک دفترچه فعالیت به والدین داده شد تا برای مرحله دوم آماده شوند. مرحله دوم در خانه بود. تمرکز این مرحله بر والدین بود تا فرصت‌های روزانه بازی مبتنی بر حرکت و حل مسئله را برای نوزاد خود فراهم کنند. مدت‌زمان بازی 20 دقیقه در روز، 5 روز در هفته، به‌مدت 3 ماه بود که با حمایت مداوم یک درمانگر صورت می‌گرفت. مداخله بر ارتقای کنترل حرکتی از طریق مقدار بالای تمرین رفتارهای اکتشافی هدایت‌شده توسط نوزاد متمرکز شده بود و دستورالعمل بازی با نوزاد در منزل بدین صورت بود که بازی زمان‌هایی انجام شود که کودک کاملاً سرحال باشد وگریه نکند، محیط خانه آرام باشد و تمرکز بر بازی مفرح برای نوزاد باشد، هنگام بازی با نوزاد صحبت کنند یا آواز بخوانند و در صورت بروز ناراحتی و استرس در نوزاد بازی متوقف شده و به ساعتی دیگر موکول شود. فعالیت‌های مورداستفاده در بازی با هدف قوی‌تر شدن نوزاد، یادگیری نحوه کنترل بدنش (حرکت دست‌ها و پاها، کنترل سر، دراز کردن دست برای گرفتن اسباب‌بازی‌ها) و یادگیری درمورد جهان از طریق بازی انجام شد و شامل این موارد بود: 1) تشویق نوزاد به تماشای افراد و اسباب‌بازی‌هایی که در فاصله 10-12 اینچی وی قرار داشته و دنبال کردن حرکت اسباب‌بازی‌ها با چشم‌هایش به‌مدت 4 دقیقه، 2) قرار دادن نوزاد به‌صورت به شکم خوابیده به‌مدت 4 دقیقه و تشویق نوزاد برای بلند کردن سرش، چرخاندن سرش به راست و چپ برای تماشای اسباب‌بازی‌ها، 3) بالا نگه داشتن سر به‌مدت 4 دقیقه، به این صورت که نوزاد بر روی شانه مادر قرار گرفته و مادر با دستش از پشت نوزاد را حمایت می‌کند. در مرحله بعد هنگامی که نوزاد توانست سرش را به‌مدت 5 ثانیه از شانه مادر بلند کند، نوزاد را در وضعیت نشسته قرار داده و مادر با دستانش تنه نوزاد را حمایت کرده و نوزاد برای تماشا و بازی با اسباب‌بازی، سرش را کنترل کرده و بالا نگه می‌داشت، 4) بازی لگد زدن به‌مدت 4 دقیقه، بدین‌صورت که نوزاد در وضعیت به پشت خوابیده قرار داده شده و اسباب‌بازی بالای پای نوزاد آویزان می‌شد تا پای نوزاد به‌طور تصادفی با آن‌ها برخورد کند و درنهایت این به نوزاد کمک می‌کرد تا لگد زدن عمدی را یاد بگیرد و به اسباب‌بازی ضربه بزند، 5) بازی با اسباب‌بازی با دست‌ها و پاها در خط وسط به‌مدت 4 دقیقه، به‌صورت قرار دادن جغجغه روی دست‌ها و پاهای نوزاد، کمک به نوزاد برای بردن دست‌ها به دهان. در هر دو مطالعه، نتایج حاکی از تأثیرگذار بودن مداخلات بر مهارت‌های حرکتی نوزادان بود. در یک مطالعه، تأثیر مداخله در 6ماهگی و 12ماهگی هم بررسی شد و نتایج، مثبت و معنی‌دار بود [27]. جزئیات مداخلات در جدول شماره 1 آورده شده است.

بحث
مداخلات زودهنگام مبتنی بر شواهد و مؤثر برای هدف قرار دادن توانایی‌های حرکتی اولیه نوزادان زودرس که در معرض خطر تأخیر حرکتی یا فلج مغزی هستند، موردنیاز است. از آنجایی که شواهد درمورد مداخلات توانبخشی در بهبود رشد عصبی حرکتی نوزادان زودرس متنوع و پراکنده بود، مطالعه حاضر با هدف شناسایی انواع مداخلات درمانی مؤثر بر مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس طراحی شد. در مطالعه حاضر، با توجه به شواهد به‌دست‌آمده و نظرات کارشناسان خبره در این حوزه، مداخلات توانبخشی مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس بستری در NICU در 4 گروه طبقه‌بندی شدند: 

مداخلات چندحسی و چندوجهی
تحریکات حسی جزء مداخلاتی هستند که ارتباط نزدیکی با اصول مراقبت تکاملی دارند [21]. از سال 1960، محققان مختلف انواع مختلفی از تحریکات حسی را برای نوزادان نارس بستری در بیمارستان با هدف شبیه‌سازی محیط داخل رحمی در هفته‌های اول زندگی به‌منظور حفظ و تسهیل رشد نوزادان نارس پیشنهاد کرده‌اند [29]. براساس یافته‌های مطالعه حاضر و مطالعه مروری که پینه‌دا و همکاران انجام دادند، شواهد رو به رشدی وجود دارند که استفاده از مداخلات اولیه حسی در نوزادان بستری در NICU را حمایت می‌کنند [30]. با این حال، تفاوت‌های قابل‌توجهی در مواجهه‌های حسی، مقدار و زمان‌بندی مداخلات حسی در مطالعات وجود دارد که ترکیب مطالعات برای درک منسجم از مداخلات حسی مناسب را چالش‌برانگیز می‌کند. علاوه بر این، در درک ما از زمان‌بندی مناسب مداخلات، شکاف‌هایی وجود دارد. همچنین، شواهدی وجود ندارد که نشان‌دهنده نتایج بلندمدت مداخلات حسی باشد. البته عدم وجود شواهد به این معنی نیست که این مداخلات نتایج بلندمدت را بهبود نمی‌بخشند. اکثر مداخلات حسی برای مدت کوتاهی و تنها چند روز انجام شده بودند. اگر چنین مواجهه‌های حسی به‌طور مداوم در طول بستری در NICU رخ دهد، هنوز مشخص نیست که چه پتانسیلی برای بهبود نتایج وجود خواهد داشت [30].

درمان عصبی ـ رشدی
براساس یافته‌های پژوهش حاضر، درمان عصبی ـ رشدی یا تکنیک‌های NDT در درمان مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس گنجانده شده است. این تکنیک‌ها معمولاً مبنای بسیاری از روش‌هایی هستند که توسط درمانگران برای تسهیل حرکات ضدجاذبه به کار می‌روند [31]. اگرچه تکنیک‌های NDT (از قبیل وضعیت‌دهی و حرکات ضدجاذبه) در NICU مورداستفاده قرار می‌گیرند و در کارنامه درمانی بسیاری از درمانگران گنجانده شده‌اند، با این وجود فاقد پشتیبانی توسط نتایج درازمدت آماری قابل‌توجه و قابل‌اندازه‌گیری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده هستند [32, 33]. 

مداخلات اجراشونده توسط والدین
برخی مداخلات عمدتاً به‌منظور ارتقای روابط والدین و نوزادان به کار برده شده‌اند و تمرکزی بر بهبود مهارت‌های حرکتی اولیه ندارند. این مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات مذکور تعاملات مادر و نوزاد را بهبود می‌بخشند، اما تأثیری بر پیامدهای رشدی ندارند [34-36]. مطالعات اوستاد و همکاران [25] و اوبرگ و همکاران [26]، جزء مطالعاتی هستند که تأثیر مداخلاتی که توسط والدین اجرا می‌شوند را بر روی رشد حرکتی بررسی کرده‌اند. این مداخلات به‌مدت 10 دقیقه دوبار در روز در طول 3 هفته در NICU اجرا شد. اوستاد و همکاران نتیجه مطالعه را در 3هفتگی با ابزار تست عملکرد حرکتی نوزاد ارزیابی کردند و نتایج حاکی از تأثیرگذار بودن مداخله بر رشد حرکتی نوزادان بود [25]. در حالی که اوبرگ و همکاران نتیجه مطالعه را در 3ماهگی بررسی کردند و تفاوت معنی‌داری در نتایج مشاهده نکردند و  چنین بیان شد که افزایش مقدار مداخله به‌طور مثبت با بهبود نتیجه حرکتی مرتبط بود [26]. 

پشتیبانی از اکتشاف بازی و مداخله رشدی زودهنگام
تحقیقات توانبخشی درمورد درمان کودکان دارای اختلالات حرکتی بر نیاز به حرکات ویژه و خودآغازی برای تقویت یادگیری تأکید کرده‌اند [37, 38]. در مداخله SPEEDI نیز والدین نوزادان تشویق شدند تا زمان‌های ایده‌آل برای تعامل را شناسایی کنند، محیطی را برای ارائه «چالش دقیقاً درست» تنظیم کنند و از حرکات خودآغازشده نوزادان خود از طریق فعالیت‌های مختلف حمایت کنند. SPEEDI، مداخله‌ای است که از NICU آغاز شده و تا 3 ماه بعد از ترخیص ادامه دارد و با توانمندسازی والدین برای اجرای برنامه‌های روزمره با استفاده از فرصت‌های حرکتی و با غنی‌سازی محیطی، پتانسیل افزایش رشد را حتی پس از پایان مداخله بررسی می‌کند. مطالعات در این زمینه به‌صورت پایلوت و امکان‌سنجی بودند، بنابراین به تحقیقات بیشتری نیاز است.

نتیجه‌گیری
براساس یافته‌های موجود در این پژوهش و جلساتی که با کارشناسان دراین حوزه برگزار شد، توانستیم مداخلات توانبخشی زودهنگام مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس را در 4 گروه: 1) مداخلات چندوجهی و چندحسی، 2) مداخلات عصبی ـ رشدی، 3) مداخلات اجراشونده توسط والدین و 4) مداخلات پشتیبانی از اکتشاف بازی مداخله رشدی زودهنگام طبقه‌بندی کنیم. بدین‌ترتیب تمام انواع مداخلات درمانی در بهبود مهارت‌های حرکتی نوزادان، شناسایی شد. اکثر مطالعات شامل مداخلاتی بودند که در مدت‌زمان کوتاهی انجام شده بودند و تأثیر کوتاه‌مدتی را بر بهبود حرکتی گزارش کردند. فقط مداخله پشتیبانی از اکتشاف بازی بعد از ترخیص ادامه داشت و شکاف مداخلات زودهنگام از NICU به خانه را پوشش داده و بهبود رشد حرکتی را در کوتاه‌مدت و بلندمدت (6 و 12ماهگی) گزارش کرده بود. 

پیشنهادات
پیشنهاد می‌شود براساس شواهد فعلی شناسایی‌شده در این مرور و نظرات متخصصان بالینی و ارزش‌های بیمار و والدین، برنامه‌ای برای رشد مهارت‌های حرکتی نوزادان زودرس طراحی شود که شامل آموزش و حمایت مراقبین، به‌کارگیری استراتژی‌های غنی‌سازی محیطی، حرکات فعال و ارادی که نوزاد آغاز می‌کند و تسهیل شرایط و حمایت انتقال از بیمارستان به خانه باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر، از نوع مروری است و نمونه انسانی و حیوانی نداشته است.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های مختلف دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
طراحی، اجرا و نگارش: تمام نویسندگان؛ تحقیق و بررسی و نگارش پیش‌نویس: هاجر صبور؛ روش‌شناسی، ویراستاری و نهایی‌سازی: دکتر نازیلا اکبرفهیمی؛ نظارت و مدیریت پروژه: دکتر سیدعلی حسینی. 

تعارض منافع
در مقاله حاضر هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از سرکار خانم دکتر فرین سلیمانی و سرکار خانم دکتر آیدا راوریان که در انجام این تحقیق ما را یاری کردند، کمال تشکر و قدردانی را داریم. 
 

References
1.Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: A systematic analysis and implications. The Lancet. 2012; 379(9832):2162-72. [DOI:10.1016/S0140-6736(12)60820-4] [PMID]
2.Platt MJ. Outcomes in preterm infants. Public Health. 2014; 128(5):399-403. [DOI:10.1016/j.puhe.2014.03.010] [PMID]
3.Johnston KM, Gooch K, Korol E, Vo P, Eyawo O, Bradt P, et al. The economic burden of prematurity in Canada. BMC Pediatrics. 2014; 14:93. [DOI:10.1186/1471-2431-14-93] [PMID]
4.Arnaud C, Daubisse-Marliac L, White-Koning M, Pierrat V, Larroque B, Grandjean H, et al. Prevalence and associated factors of minor neuromotor dysfunctions at age 5 years in prematurely born children: The EPIPAGE Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2007; 161(11):1053-61. [DOI:10.1001/archpedi.161.11.1053] [PMID]
5.Van Hus JW, Potharst ES, Jeukens-Visser M, Kok JH, Van Wassenaer-Leemhuis AG. Motor impairment in very preterm-born children: links with other developmental deficits at 5 years of age. Developmental Medicine & Child Neurology. 2014; 56(6):587-94. [DOI:10.1111/dmcn.12295] [PMID]
6.Brodal P. The central nervous system: Structure and function. Oxford: Oxford university Press; 2004. [Link]
7.Fields RD. Volume transmission in activity-dependent regulation of myelinating glia. Neurochemistry International. 2004; 45(4):503-9. [DOI:10.1016/j.neuint.2003.11.015] [PMID]
8.Kinney HC, Brody BA, Kloman AS, Gilles FH. Sequence of central nervous system myelination in human infancy: II. Patterns of myelination in autopsied infants. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology. 1988; 47(3):217-34. [DOI:10.1097/00005072-198805000-00003] [PMID]
9.Lobo MA, Harbourne RT, Dusing SC, McCoy SW. Grounding early intervention: physical therapy cannot just be about motor skills anymore. Physical Therapy. 2013; 93(1):94-103. [DOI:10.2522/ptj.20120158] [PMID]
10.Soska KC, Adolph KE, Johnson SP. Systems in development: Motor skill acquisition facilitates three-dimensional object completion. Developmental Psychology. 2010; 46(1):129-38. [DOI:10.1037/a0014618] [PMID]
11.Gibson EJ. Exploratory behavior in the development of perceiving, acting, and the acquiring of knowledge. Annual Review of Psychology. 1988; 39(1):1-41. [DOI:10.1146/annurev.ps.39.020188.000245]
12.Spittle A, Orton J, Anderson PJ, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 2015(11):CD005495. [DOI:10.1002/14651858.CD005495.pub4] [PMID]
13.Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: Towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology. 2005; 8(1):19-32. [Link]
14.Aranha VP. Multi modal stimulations to modify the neuromotor responses of hospitalized preterm infants [PhD dissertation]. Haryana: Maharishi Markandeshwar; 2019. [Link]
15.Ponni HK, Rajarajeswari A, Sivakumar R. Effectiveness of Multimodal Sensory Stimulation in Improving Motor Outcomes of Preterm Infants. Indian Journal of Public Health. 2019; 10(8):467. [Link]
16.Pineda R, Wallendorf M, Smith J. A pilot study demonstrating the impact of the supporting and enhancing NICU sensory experiences (SENSE) program on the mother and infant. Early Human Development. 2020; 144:105000. [DOI:10.1016/j.earlhumdev.2020.105000] [PMID]
17.Fucile S, Gisel EG. Sensorimotor interventions improve growth and motor function in preterm infants. Neonatal Network. 2010; 29(6):359-66. [DOI:10.1891/0730-0832.29.6.359] [PMID]
18.Ho YB, Lee RS, Chow CB, Pang MY. Impact of massage therapy on motor outcomes in very low-birthweight infants: Randomized controlled pilot study. Pediatrics International. 2010; 52(3):378-85. [DOI:10.1111/j.1442-200X.2009.02964.x] [PMID]
19.Askary KR, Aliabadi F. [Effect of tactile-kinesthetic stimulation on motor development of low birth weight neonates. Iranian Rehabilitation Journal. 2011. [Link]
20.Letzkus L, Conaway MR, Daugherty R, Hook M, Zanelli S. A randomized-controlled trial of parent-administered interventions to improve short-term motor outcomes in hospitalized very low birthweight infants. 2023. [DOI:10.2139/ssrn.4385144]
21.Kanagasabai PS, Mohan D, Lewis LE, Kamath A, Rao BK. Effect of multisensory stimulation on neuromotor development in preterm infants. The Indian Journal of Pediatrics. 2013; 80(6):460-4. [DOI:10.1007/s12098-012-0945-z] [PMID]
22.Zeraati H, Nasimi F, Rezaeian A, Shahinfar J, Ghorban Zade M. Effect of multi-sensory stimulation on neuromuscular development of premature infants: A randomized clinical trial. Iranian Journal of Child Neurology. 2018; 12(3):32-9. [PMID]
23.Lee EJ. Effect of Neuro-Development Treatment on motor development in preterm infants. Journal of Physical Therapy Science. 2017; 29(6):1095-7. [DOI:10.1589/jpts.29.1095] [PMID]
24.Girolami GL, Campbell SK. Efficacy of a neuro-developmental treatment program to improve motor control in infants born prematurely. Pediatric Physical Therapy. 2000; 6(4):175-84. [DOI:10.1097/00001577-199406040-00002]
25.Ustad T, Evensen KA, Campbell SK, Girolami GL, Helbostad J, Jørgensen L, et al. Early parent-administered physical therapy for preterm infants: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2016; 138(2):e20160271. [DOI:10.1542/peds.2016-0271] [PMID]
26.Øberg GK, Girolami GL, Campbell SK, Ustad T, Heuch I, Jacobsen BK, et al. Effects of a parent-administered exercise program in the neonatal intensive care unit: Dose does matter-a randomized controlled trial. Physical Therapy. 2020; 100(5):860-9. [DOI:10.1093/ptj/pzaa014] [PMID]
27.Dusing SC, Tripathi T, Marcinowski EC, Thacker LR, Brown LF, Hendricks-Muñoz KD. Supporting play exploration and early developmental intervention versus usual care to enhance development outcomes during the transition from the neonatal intensive care unit to home: A pilot randomized controlled trial. BMC Pediatrics. 2018; 18(1):46. [DOI:10.1186/s12887-018-1011-4] [PMID]
28.Finlayson F, Olsen J, Dusing SC, Guzzetta A, Eeles A, Spittle A. Supporting play, exploration, and early development intervention (SPEEDI) for preterm infants: A feasibility randomised controlled trial in an Australian context. Early Human Development. 2020; 151:105172. [DOI:10.1016/j.earlhumdev.2020.105172] [PMID]
29.VandenBerg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A practice guideline. Early Human Development. 2007; 83(7):433-42. [DOI:10.1016/j.earlhumdev.2007.03.008] [PMID]
30.Pineda R, Guth R, Herring A, Reynolds L, Oberle S, Smith J. Enhancing sensory experiences for very preterm infants in the NICU: An integrative review. Journal of Perinatology. 2017; 37(4):323-32. [DOI:10.1038/jp.2016.179] [PMID]
31.Brown GT, Burns SA. The efficacy of neurodevelopmental treatment in paediatrics: A systematic review. British Journal of Occupational Therapy. 2001; 64(5):235-44. [DOI:10.1177/030802260106400505]
32.Morgan C, Darrah J, Gordon AM, Harbourne R, Spittle A, Johnson R, et al. Effectiveness of motor interventions in infants with cerebral palsy: A systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology. 2016; 58(9):900-9. [DOI:10.1111/dmcn.13105] [PMID]
33.Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: State of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013; 55(10):885-910. [DOI:10.1111/dmcn.12246] [PMID]
34.Newnham CA, Milgrom J, Skouteris H. Effectiveness of a modified mother-infant transaction program on outcomes for preterm infants from 3 to 24 months of age. Infant Behavior and Development. 2009; 32(1):17-26. [DOI:10.1016/j.infbeh.2008.09.004] [PMID]
35.Kynø NM, Ravn IH, Lindemann R, Fagerland MW, Smeby NA, Torgersen AM. Effect of an early intervention programme on development of moderate and late preterm infants at 36 months: A randomized controlled study. Infant Behavior and Development. 2012; 35(4):916-26. [DOI:10.1016/j.infbeh.2012.09.004] [PMID]
36.Nurcombe B, Howell DC, Rauh VA, Teti DM, Ruoff P, Brennan J. An intervention program for mothers of low-birthweight infants: Preliminary results. Journal of the American Academy of Child Psychiatry. 1984; 23(3):319-25. [DOI:10.1016/S0002-7138(09)60511-2] [PMID]
37.Morgan C, Novak I, Badawi N. Enriched environments and motor outcomes in cerebral palsy: Systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013; 132(3):e735-46. [DOI:10.1542/peds.2012-3985] [PMID]
38.Valvano J. Activity-focused motor interventions for children with neurological conditions. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 2004; 24(1-2):79-107. [DOI:10.1300/J006v24n01_04] [PMID]