مقدمه
طبق تعریف ارائه‌شده توسط انجمن شنوایی، گفتار و زبان آمریکا، اختلال پردازش شنوایی، مشکلی ناهمگن ناشی از آسیب جنبه‌های مختلف پردازش شنوایی مانند تمایز شنوایی، بازشناسی الگوی شنوایی، جنبه‌های زمانی شنوایی و عملکرد شنوایی در حضور سیگنال‌های رقابتی است [1] که منجر به علائم و شکایات گوناگون در جمعیت‌های درگیر می‌شود [2]. در سال 1969 چلفانت و شفلین طی گزارشی از کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی، به مجموعه‌ای از مشکلات در استخراج پیام‌های شنیداری و نارسایی‌ها در درک ویژگی‌های زبرزنجیره‌ای زبان گفتاری و جنبه‌های موسیقیایی اصوات مثل زیر و بمی، نواخت و آهنگ صداها در این کودکان اشاره کردند [3]. اساساً کودکان دارای مشکل پردازش شنوایی، علی‌رغم آستانه‌های هنجار شنوایی، قادر به درک زیر و بمی اصوات و شبیه‌سازی آهنگ‌ها نیستند و یا اینکه انحراف در ساختار آهنگ‌ها را تشخیص نمی‌دهند [4].
زیر و بمی تظاهر درکی فرکانس اصوات است. این نشانه درکی، شنونده را قادر می‌‌کند تا اصوات را بر روی یک مقیاس پایین به بالا دسته‌بندی کند [5]. بدین معنا که اصوات با مقادیر فرکانسی کم را با زیر و بمی پایین یا در حیطه اصوات بم دسته‌بندی کرده و اصوات با مقادیر فرکانسی زیاد را با زیر و بمی بالا یا در مجموعه اصوات زیر دسته‌بندی کند. اما کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی علی‌رغم شنوایی هنجار، قادر به درک زیر و بمی همانند همسالان هنجار نیستند [4]. یافته‌ها، درک ضعیف زیر و بمی در کودکان دارای مشکل پردازش شنوایی را تأیید کرده‌اند [6]. اما استفاده از شیوه‌های کارآمد جهت افزایش توان درک و تمایز زیر و بمی، بهره‌ای مؤثر در حیطه‌های مختلف عملکردی این کودکان به همراه داشته است.کریستوف میشل و همکارانش طی تحقیقی نشان دادند آموزش‌های مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر روند درک گفتار در حضور نویز زمینه کودکان هنجار، تأثیری مثبت داشته و پس از آموزش، میزان کشف صوت در حضور نویز این کودکان بهبود معناداری را به همراه داشته است [7].
استفاده از شیوه‌های توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی در بسیاری موارد دیگر از‌جمله استفاده از سمعک و کاشت حلزون، نتیجه‌های مثبت را به همراه داشته است. پس این امکان وجود دارد که بهبود تمایز زیر و بمی در کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی، به‌ویژه مواردی که نشانه‌هایی از ضعف تمایز زیر و بمی را نیز به همراه داشته باشند، منجر به افزایش درک زیرمجموعه‌های گفتاری در حضور نویز و الگوهای زیر و بمی این کودکان شود. ارزیابی این توانایی‌ها بخشی از نشانه‌های تشخیصی اختلال پردازش شنوایی است. پرسشزاین پژوهش این است: آیا بهبود تمایز زیر و بمی می‌تواند به تغییر نتایج تشخیصی آزمون اختلال پردازش شنوایی منجر شود؟
در حال حاضر دو مجموعه آزمون، برای ارزیابی و تشخیص اختلال پردازش شنوایی در کودکان وجود دارد [8]: آزمون غربالگری اختلال پردازش شنوایی و آزمون ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی. هدف از این مجموعه تست‌ها، کشف و تشخیص هرچه زودتر اختلال پردازش شنوایی در کودکان، به‌منظور مداخله سریع است [9].
در تلاش برای تهیه یک مجموعه آزمون رفتاری معتبر، دومیتز و شاو مجموعه‌ای از آزمون‌های اختلال پردازش شنوایی را برای کودکان سنین دبستان ارائه کردند که همان مجموعه ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی است [9]. دستورالعمل مجموعه آزمون چندگانه پردازش شنوایی حاوی 4 زیرمجموعه در 3 حیطه پردازش زمانی، پردازش تک‌گوشی و پردازش دوگوشی شنوایی است: 
در حیطه زمانی آزمون توالی الگوی زیر و بمی قرار دارد و آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی نیز حیطه پردازش تک‌گوشی را بررسی می‌‌کند. از آزمون‌های جملات رقابتی و اعداد دوگانه دوگوشی نیز برای ارزیابی‌های دوگوشی استفاده می‌شود. 
بررسی‌های مختلف انجمن گفتار، زبان و شنوایی آمریکا در سال 2005 نشان داد که اجرای 1 آزمون با ملاک 3 انحراف معیار یا 2 آزمون با ملاک 2 انحراف معیار کمتر از میانگین، برای تشخیص اختلال پردازش شنوایی می‌تواند مفید و مناسب باشد [1]. این انجمن معیاری دیگر (که در این تحقیق بر‌اساس آن عمل شده است) در سال 2010 مطرح کرد. در این دستورالعمل، ملاک تشخیص برای وجود اختلال پردازش شنوایی را امتیاز 2 انحراف معیار یا بیشتر، پایین‌تر از میانگین هنجار‌، برای حداقل 1 گوش، در حداقل 2 تست رفتاری مرکزی مختلف پیشنهاد می‌کنند [10]. در روند این پژوهش از هر حیطه پردازش شنوایی، طبق دستورالعمل مجموعه آزمون چندگانه پردازش شنوایی، یک زیر‌آزمون اجرا شد و با درنظر گرفتن ملاک انجمن علمی شنوایی‌شناسی آمریکا (2010) و با پشتوانه یک پرسش‌نامه معتبر، نمونه‌های لازم انتخاب و در فرایند پژوهش وارد شد.
آزمون‌های پردازش شنوایی بسیاری تدوین و طراحی شده‌اند بااین‌حال نکته‌ای که برررسی‌ها تأیید کرده‌اند آن است که مجموعه آزمون‌های توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی و توالی الگوی زیر و بمی و اعداد دوگانه دوگوشی، حساسیتی به میزان 90 درصد با ویژگی 100 درصد در روند تشخیص اختلال پردازش شنوایی نشان داده‌اند [9]. بر‌این‌اساس، با تدوین یک برنامه توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی در کودکانی که طبق دستورالعمل مجموعه آزمون ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی مشکوک به اختلال پردازش شنوایی بوده‌اند، مطالعه را آغاز کردیم. این کودکان بر‌اساس آزمون‌های توالی الگوی زیر و بمی، توجه شنوایی انتخابی تک‌گوشی و اعداد دایکوتیک، مشکوک به اختلال پردازش شنوایی تشخیص داده شده‌ بودند و همچنین ضعف تمایز زیر و بمی نیز در آن‌ها مشاهده می‌شد. طی این پژوهش تأثیر فرایند توان‌بخشی درک شنیداری زیر و بمی اصوات در این کودکان را بر نتایج این 3 آزمون بررسی کرده و با گروه شاهد مقایسه کردیم. 

روش‌ها

نمونه‌ها
این مطالعه در گروه شنوایی‌شناسی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی طراحی و توسط دبیر کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه / منطقه‌ای (شناسه تأیید: IR.USWR.REC.1397.087, 2018-10-24) تأیید شد و بر روی دانش‌آموزان کلانشهر شیراز با همکاری اداره کل آموزش‌و‌پرورش استان فارس طی سال‌های 1397 تا 1399 خورشیدی به اجرا درآمد. قبل از هر مداخله‌ای، کل فرایند برای والدین توضیح داده شد و از آن‌ها رضایت کتبی گرفته شد.
از‌آنجایی‌که میزان هنجار تمایز زیر و بمی در کودکان همسن‌وسال وجود نداشت، با نظر مشاور آمار بر مبنای تحقیقات انجام‌شده قبلی یک مطالعه پایلوت برای به دست ‌آوردن حدود تمایز زیر و بمی در کودکان هنجار شنوایی صورت گرفت که در این مطالعه 38 پسر و 37 دختر با میانگین سنی 1/42±10/59 سال انتخاب شدند. نمونه‌ها از‌نظر شنوایی و ارزیابی‌های پردازش شنوایی در محدوده هنجار قرارداشتند. داده‌های هنجار لازم برای تمایز زیر و بمی ازطریق این ارزیابی حاصل ‌شد که ملاک کودکان مبتلا به اختلال پردازش شنوایی برای ورود به توان‌بخشی در نظرگرفته می‌شد. 
حجم نمونه بر‌اساس شاخص‌های آماری 45 نفر تعیین شد که این افراد اختلال پردازش شنوایی داشته و امتیاز آزمون زیر و بمی کمتری نسبت به معیار هنجار داشته‌اند در مرحله کارآزمایی 19 کودک با میانگین سنی 0/820±9/87 سال شامل 7 دختر و 12 پسر به‌عنوان گروه آزمایش و 26 کودک با میانگین سنی 0/705±9/58 سال شامل 15 پسر و 11 دختر به‌عنوان گروه کنترل حاضر بودند. 

شاخص‌ها
معیارهای ورود برای تمامی کودکان به پژوهش شامل این موارد بودند: آستانه‌های تون خالص و درک گفتار در ارزیابی‌های ادیومتریک به میزان 15 دسی‌بل یا کمتر در محدوده فرکانس‌های 250 تا 8000 هرتز هر دو گوش و امتیاز تمایز گفتار حداقل 92 درصد برای هر دو گوش؛ عملکرد هنجار گوش میانی تمپانوگرام نوع A؛ امتیاز هوش به میزان 85 یا بالاتر در نسخه فارسی آزمون لِیتر؛ تک‌زبانه فارسی‌زبان با والدین تک‌زبانه فارسی‌زبان؛ برتری دست راست [11-13]؛ عدم سابقه آموزش آکادمیک موسیقی؛ عدم سابقه اختلال کمبود توجه بیش‌فعالی‌، صرع‌، اختلالات رفتاری یا رشدی‌، عدم وجود سابقه هر‌گونه مداخله پزشکی و مشکلات سیستم اعصاب مرکزی.
شاخص‌های ویژه کودکان مشکوک به اختلالات پردازش شنوایی علاوه‌بر آستانه‌های تون خالص و درک گفتار در ارزیابی‌های ادیومتریک به میزان 15 دسی‌بل یا کمتر در محدوده فرکانس‌های 250 تا 8000 هرتز و امتیاز تمایز گفتار حداقل 92 درصد برای هر دو گوش (‌کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی اساساً در شرایط حضور نویز دچار مشکل درک هستند و از طرفی ضعف تمایز گفتار در شرایط سکوت می‌تواند نشانه‌ای از ضایعه عصبی باشد [12]) و سایر ملاک‌های فوق، موارد ذیل را نیز دربر می‌گرفت:
- ضعف حداقل 2 انحراف معیار برای حداقل 1 گوش در حداقل دو زیرمجموعه از آزمون‌های مجموعه ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی [10]؛
- آستانه تمایز زیر و بمی به میزان حداقل 2 انحراف معیار P‌>‌0/95 بیشتر از مقادیر هنجار در هر 4 نت ارزیابی‌شده در پژوهش.

روند ارزیابی تمایز زیر و بمی
به‌منظور ارزیابی تمایز زیر و بمی‌، برای کودک 2 نت که فاصله شروع هر‌یک با دیگری 1200 میلی‌ثانیه بود ارائه می‌شد. مجموع زمان ارائه هر محرک 600 میلی‌ثانیه بود. بخشی از این زمان 600 میلی‌ثانیه‌ای شامل زمان صعود و زمان نزول محرک بود که هر‌کدام 50 میلی‌ثانیه طول می‌کشید (تصویر شماره 1). اصوات با استفاده از رایانه و با سرعت نمونه‌گیری 48/1 کیلوهرتز و با کیفیت 320 کیلوبایت بر ثانیه ثبت و ضبط شدند [14]. اصوات با گوشی بیت استودیو 2‌ توسط لپ‌تاپ اِیسوس اِن 43 جِی ارائه می‌شدند.



شدت محرکات در سطح 67-68 دسی‌بل SPL تنظیم شد. اصوات ارائه‌شده در حالت دوگوشی همفاز و هم‌زمان ارائه می‌شدند. هم‌زمان با ارائه نت اول یک دایره قرمز که عدد 1 در وسط آن درج شده به کودک نشان داده می‌شد و هم‌زمان با ارائه نت دوم یک مربع آبی که درون آن عدد 2 درج شده‌ بود به‌تصویر کشیده می‌شد. به کودک آموزش داده می‌شد که پس از شنیدن صدای دوم‌، نت زیرتر را مشخص کند‌. کودک می‌توانست با اشاره به رنگ یا شکل و یا عدد و ترتیب نت‌ها‌، نت هدف را انتخاب کند. زوج‌ها به‌صورت تصادفی ارائه‌شده و ارزیابی‌ها از فاصله یک اکتاوی آغازمی‌شد. پژوهش مشابه نشان داده است که میزان تمایز زیر و بمی در افراد فاقد هرگونه آموزش موسیقیایی زیر 1 اکتاو است [15].
یکی از نکات حائز اهمیت در ارزیابی تمایز زیر و بمی، تأثیر حافظه صوتی در این فرایند است. در‌واقع فرد و یا در اینجا کودک، می‌تواند صوت هدف را به خاطر سپرده و در ادامه تنها با شنیدن صوت هدف و بدون قیاس با صوت دیگر از‌لحاظ زیر و بمی، ترتیب آن را بیان کند. از‌این‌رو برای پیشگیری از تأثیر حافظه بر روی به خاطر سپردن نت هدف، کاهش نت‌ها را از گام بالاتر آغاز می‌کردیم و درواقع نت هدف را تغییر می‌دادیم. درپی موفقیت هر مرحله‌، نت هدف به‌ میزان یک زیر گام کاهش می‌یافت. در سوی مقابل‌، برای جلوگیری از به خاطر سپردن نت‌های غیرهدف نیز پس از هر 2 ارزیابی‌، یک بار نت‌هایی با فواصل باز و خارج از محدوده ارزیابی برای کودک ارائه و روند ارزیابی برای او انجام می‌شد.
از هر زوج نت، 3 سری 10 تایی برای کودک ارائه می‌شد (تصویر شماره 2). آستانه کمترین فاصله بر‌اساس زیر گام بود که در آن فاصله کودک بتواند به دست‌کم 2 سری از این 3 سری به میزان حداقل 80 درصد موارد پاسخ صحیح بدهد (P= 95%)



آستانه‌ها برای 4 نتِ F#3 185 هرتز، C4 262 هرتز‌، E4 330 هرتز و G4 391 هرتز ارزیابی می‌شدند. این مجموعه نت‌ها به‌صورت دیجیتالی و با پوش یکنواخت براساس نت میانی پیانو C (262 هرتز) طراحی شده‌ بودند و در ابزار موسیقیایی و محدوده فرکانسی اصوات انسانی بیشترین فراوانی را دارند [16].

فرایند توان‌بخشی
به‌منظور اجرای توان‌بخشی، اگر آستانه‌های حاصل از هر نت زیر 1 اکتاو بود، روند توان‌بخشی را از مقادیر 1 زیر گام پایین‌تر از آستانه شروع می‌کردیم و اگر آستانه برآوردی برای آن نت بالاتر از 1 اکتاو بود، فرایند توان‌بخشی را از 1 اکتاو زیر آستانه آغاز می‌کردیم.
ابتدا همانند مرحله ارزیابی‌، 2 نت را پشت‌سر هم ارسال کرده و پس از ارائه‌، جواب صحیح را برای کودک مشخص کرده و به او نشان می‌دادیم و این فرایند تا حداکثر 10 مرتبه تکرار می‌شد. در مرحله بعد بررسی تأثیر آموزش صورت می‌گرفت. برای ایجاد حس موفقیت و انگیزش همکاری در کودک‌، فرایند تشویق تصادفی و فعال را پیش می‌گرفتیم. 
در مرحله اول همانند شیوه ارزیابی زیر و بمی‌، 2 نت تحت آموزش به‌صورت تصادفی برای کودک ارائه می‌شد. کودک می‌بایست نت زیرتر را برای ما مشخص می‌کرد. در صورت بیان پاسخ صحیح‌، 3 کارت به کودک داده و در صورت عدم پاسخ صحیح 1 کارت از وی می‌گرفتیم. هرگاه تعداد کارت‌ها به عدد 10 می‌رسید، کودک این مرحله را با موفقیت می‌گذراند. با این روش کودک حتی به‌صورت تصادفی هم می‌توانست به امتیاز 10 و موفقیت برسد. 
پس از موفقیت، وظیفه دشوارتر می‌شد. با هر پاسخ صحیح‌، 2 کارت به کودک داده و با هر پاسخ اشتباه 1 کارت پس گرفته می‌شد. در اینجا نیز به شکلی تصادفی هم کودک می‌توانست نهایتاً به عدد 10 برسد. 
اما در‌نهایت روند اصلی ارزیابی تأثیر توان‌بخشی شروع می‌شد. در این مرحله با هر پاسخ صحیح 1 کارت به کودک داده و با هر پاسخ اشتباه 1 کارت پس گرفته می‌شد. ملاک موفقیت در اینجا نیز رسیدن به عدد 10 بود. در این مرحله 16 زوج نت ارائه ‌شده و بر‌این‌اساس، دریافت 10 کارت توسط کودک نشان‌دهنده بیان پاسخ صحیح توسط او در حداقل 80 درصد موارد بود. یعنی کودک در حداقل 13 زوج از 16 زوج ارائه‌شده به‌درستی نت زیرتر را انتخاب کرده است.
درصورت عدم موفقیت، فرایند توان‌بخشی برای همان زوج نت تکرار می‌شد و مجدد ارزیابی‌ها صورت می‌گرفت. در صورت موفقیت، فاصله 1 زیرگام دیگر برای موارد زیر 1 اکتاو و 1 اکتاو برای موارد بالای 1 اکتاو کاهش می‌یافت و روند مجدد تکرار می‌شد. جلسات توان‌بخشی 40 دقیقه تا حداکثر 50 دقیقه به طول می‌انجامید.
فرایند توان‌بخشی برای هر 3 نت دیگر با پیانو ادامه می‌یافت با این تفاوت که هر جلسه زیر سطح آستانه به‌دست‌آمده برای آن نت‌، با استفاده از یک‌سری10تایی‌، آستانه مجدد ارزیابی می‌شد. درصورت موفقیت، آستانه با کاهش 1 زیرگام دیگر، مجدد با یک‌سری دیگر 10‌تایی ارزیابی می‌شد. در هر سطحی که کودک قادر به تمایز موفق 80 درصد موارد نبود، توان‌بخشی در آن فاصله صورت می‌گرفت.
برای اعمال تأثیر طنین اصوات بر روی تمایز و براساس دسته‌بندی سازها [14، 17] و برحسب میزان دشواری تمایز زیر و بمی سازها [17، 18]، مراحل توان‌بخشی را با سازهای گیتار، ویولون، فلوت و نهایتاً کیبورد ادامه دادیم. 
درمجموع برای هر نت از هر ابزار موسیقیایی، یک جلسه 40 تا 50 دقیقه‌ای و درمجموع 20 جلسه توان‌بخشی به‌صورت مداوم و هفته‌ای 2 تا حد اکثر 3 جلسه اجرا شد.

آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی
این آزمون از حیطه‌ آزمون‌های تشخیصی تک‌گوشی مجموعه آزمون‌های چندگانه پردازش شنوایی انتخاب شد. آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی از نوع آزمون‌های تک‌گوشی با حشو پایین است که برای اندازه‌گیری مهارت توجه انتخابی در کودکان استفاده می‌شود. از کودکی که در این آزمون دچار ضعف عملکردی است می‌توان انتظار داشت که طی فرایند تمایز گفتار در حضور نویز و گفتار زمینه‌ای نیز مشکل داشته باشد. 
این آزمون از 2 لیست 25 کلمه‌ای تشکیل شده است. لیست‌ها در حضور 1 داستان رقابتی در نسبت سیگنال به نویز صفر دسی‌بل توسط گوینده مشابه ارائه می‌شوند [19]. نسخه فارسی این آزمون از اعتبار مناسبی جهت ارزیابی مهارت توجه شنوایی انتخابی با شاخص اعتبار محتوایی 0/88 برخوردار است [19]. آزمون طبق دستورالعمل ارائه‌شده در منبع اصلی در سطح 50 دسی‌بل HL برای هر گوش به شکل مجزا انجام می‌شود [19]. اساساً آزمون‌های تمایز گفتار در حضور نویز یا صداهای زمینه‌ای با هدف بررسی فرایند پردازش حیطه شنیداری انجام شده و مشخصاً به مشکلات ساقه مغز تا قشر شنوایی حساس هستند [20]. نتایج این آزمون بر‌اساس درصد تعداد پاسخ صحیح بیان‌شده از جانب کودک در یک لیست 25 گزینه‌ای محاسبه می‌شود.    

آزمون اعداد دوگانه دوگوشی
مجموعه تست‌هایی از این قبیل، روند پردازش تجمع 2 گوش را هدف قرار داده و اساساً به مشکلات ساقه مغز، قشر مغز و جسم پینه‌ای حساس هستند [20]. این تست در سال ۱۹۸۳ توسط میوزیک به نحوی بررسی شد که طی آن 2 زوج عدد تک‌سیلابی (در زبان انگلیسی از 1 تا 10 به‌جز عدد 7)، به‌طور هم‌زمان به هر دو گوش ارائه می‌شد [21]. به هر گوش، 2 عدد به نحوی ارائه می‌شود که اعداد ترتیبی در هر دو گوش به‌طور هم‌زمان شنیده می‌شوند و فرد بایستی طی زمان 5 ثانیه پس از ارائه اعداد، هر چهار عدد را تکرار کند. اولین‌بار این شیوه ارزیابی، توسط برودبنت ارائه شد [22]. اعداد در شدت 50 دسی‌بل بالاتر از سطح احساس آستانه تمایز گفتار فرد (50 دسی‌بل SL) ارائه‌ شده و فواصل بین هر زوج اعداد نیز 0/5 ثانیه است.
نسخه فارسی این آزمون نیز در سال ۱۳۸۵ تدوین شده است. نسخه فارسی با استفاده از اعداد 1 تا 10 به جز عدد 4 انجام می‌شود [23]. این نسخه در سال ۲۰۱۶ برای کودکان 8 تا 12 سال هنجاریابی شد [24]. طی این پژوهش، ما نیز در سطح 50 دسی‌بل SL با‌توجه‌به سطح آستانه درک گفتار، اعداد را ارائه کرده و کودک می‌بایست هر 4 عدد را تکرار کند. لیست شامل 80 عدد است که به هر گوش 40 عدد تعلق می‌گیرد و با احتساب هر کلمه، 5/2 درصد اعتبار، امتیاز کل هر گوش با‌توجه‌به تعداد اعداد صحیح بیان‌شده حساب می‌شود. 

آزمون توالی الگوی زیر و بمی 
زمانی که قصد توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی را داریم، بایستی زمینه‌ای از عملکرد زیر و بمی نیز در روند پردازش شنوایی در اختیار داشته باشیم. از سال ۱۹۷۷، زیر و بمی به‌عنوان ابزاری در بررسی توان پردازش شنوایی جایگاه خود را پیدا کرده است [25]. این تست اساساً زیرمجموعه آزمون‌های توالی الگوی زمانی سیستم پردازش شنوایی است [26] و مشخصاً به ضایعات نیمکره‌ مغز و ارتباطات بین2 نیمکره حساس است [20]. آزمون توالی الگوی زیر و بمی جزو رایج‌ترین آزمون‌های پردازش شنوایی است [27]. این آزمون شامل 3 تون متوالی است که بسامد یکی از تون‌ها با 2 تون دیگر متقاوت است [28].
این آزمون اساساً برای بررسی عوارض شنیداری ناشی از ضایعات مغزی طراحی شده بود [29]. عملکرد کودکان در آزمون توالی الگوی زیر و بمی، قویاً تحت تأثیر دستورالعمل زمان‌بندی، تعداد محرکات و نوع پاسخ کودک قرار می‌گیرد [30]. علاوه‌بر‌آن، درک این الگوهای شنیداری، از ویژگی‌های اکوستیکی محرک، توجه، حافظه کاری و تجربه نیز تأثیر می‌پذیرد [31]. نسخه ویژه کودکان این آزمون شامل 30 سری 3‌تایی تون از 2 محرک فرکانس پایین (۸۸۰ هرتز) یا فرکانس بالا (1430 هرتز) است که مدت‌زمان هر تون، 500 میلی‌ثانیه و زمان افزایش و کاهش آن‌ها 10 میلی‌ثانیه، فاصله هر دو تون متوالی 300 میلی‌ثانیه و فواصل بین هر سری محرک‌های متوالی 10 ثانیه است که در سطح 50 دسی‌بل HL‌ ارائه می‌شوند [32]. در نمونه ویژه بزرگسالان آن که برای سنین 10 سال به بالا است از 2 بسامد ۸۸۰ هرتز و ۱۱۲۲ هرتز استفاده می‌شود که مدت‌زمان هر تون 200 میلی‌ثانیه و فواصل بین آن 150 میلی‌ثانیه است و زمان افزایش و کاهش آن نیز 10 میلی‌ثانیه است که فواصل بین هر سری محرکات نیز 6 ثانیه است [33]. شدت ارائه در پژوهش ما، 50 دسی‌بل HL‌، حدوداً برابر با سطح شدتی 70 دسی‌بل SPL‌ در این بسامدهاست [28]. برای هر گوش 30 سری سه‌تایی ارائه می‌شود و کودک بایستی الگوی زیر و بمی آن را بیان کند. نتایج این آزمون نیز با محاسبه درصد تعداد سری‌هایی که به‌طور صحیح بیان می‌شوند محاسبه می‌شود.

روش‌های آماری
اعداد و ارقام شامل درصدهای محاسباتی هر‌یک از آزمون‌ها برای هر‌یک از گوش‌ها بود که محاسبات آماری بین نتایج قبل و بعد از توان‌بخشی با استفاده از آزمون کوواریانس صورت می‌گرفت. مقایسه توان تمایز زیر و بمی کودکان، قبل و بعد از توان‌بخشی نیز با استفاده از آزمون فریدمن صورت گرفت. محاسبات نیز با استفاده از نرم‌افزار حرفه‌ای SPSS نسخه 22 انجام شد. 

یافته‌ها
مطالعه بر روی 45 کودک مشکوک به اختلال پردازش شنوایی انجام شد. شامل 7 دختر و 12 پسر با میانگین سنی0/820±9/87 سال در گروه آزمایش و 11 دختر و 15 پسر در گروه کنترل با میانگین سنی 0/705±9/58 سال که آزمون شاپیرو ویلک نشان داد هم گروه کنترل (P=0/716) و هم گروه آزمایش (P=0/987) از‌نظر سنی دارای توزیع طبیعی هستند. آزمون لون نیز برابری انحراف معیار هر دو گروه را با هم تأیید می‌کرد (P=0/938). آزمون تی مستقل نیز حاکی از عدم تفاوت اختلاف برجسته میانگین 2 گروه سنی بود (P=0/158). آزمون کای‌دو نیز برابری نسبت پسر به دختر را در 2 گروه تأیید می‌کرد (P=0/712).
داده‌های تمایز زیر و بمی در گروه آزمایش با مقادیر هنجار با استفاده آزمون یو من‌وبتنی مقایسه شدند (تصویر شماره 3). ارزیابی پس از توان‌بخشی داده‌ها بهبود مشخص میزان تمایز زیر و بمی را در مقایسه با مقادیر هنجار نشان می‌دادند (P=0/001).



درپی بهبود میزان تمایز زیر و بمی در این کودکان، شاید قابل‌انتظارترین نتیجه، بهبود عملکرد کودک در آزمون الگوی زیر و بمی بود که طبق برآوردها، این مهم به واقعیت پیوست (جدول شماره 1).



اما بخش دیگری از ارزیابی‌ها شامل آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌‌گوشی بود. ارزیابی شامل تمایز مفاهیم کلمات گفتاری در حضور یک گفتار زمینه‌ای است. درواقع آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی نوعی آزمون درک گفتار در حضور نویز زمینه است. ارزیابی‌ها در این مجموعه نیز حاکی از بهبودی معنادار میزان تمایز گفتار در حضور سروصدای زمینه، پس از فرایند مؤثر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی است (جدول شماره 2).



آخرین مجموعه از این سری، آزمون اعداد دوگانه دوگوشی است. این آزمون در زیرمجموعه آزمون‌های دوگوشی قرار می‌گیرد که مستلزم توانایی کودک در پردازش مجزای هر گوش و بازیابی گفتمان‌های متفاوت هر دو گوش است و تحلیل آماری نتایج قبل و بعد از توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی، هیچ‌گونه بهبودی آماری را در این مجموعه آزمون نشان نمی دهد (جدول شماره 3).



بحث

تأثیر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر نتایج آزمون توالی الگوی زیر و بمی
طی پژوهشی هدفمند، هبلاری آپفِلسدات اقدام به بررسی تأثیرات آموزش‌های درک آهنگین، بر تمایز زیر و بمی کرد. نتیجه کار وی هیچ نشانه‌ای از بهبود تمایز زیر و بمی را در کودکان به ‌همراه نداشت، اما به‌ جای آن، آموزش‌ها منجر به بهبود بارز و معنادار آزمون توالی الگوی زیر و بمی شد [34]. داده‌های جدول شماره‌ 1 به‌خوبی آشکار می‌کند که فرایند توان‌بخشی و مداخله، تأثیر مثبت و مستقیم بر نتایج ارزیابی‌های توالی الگوی زیر و بمی، آن هم در کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی به‌ جای گذاشته است. هر 2 گوش این کودکان از روند توان‌بخشی تأثیر پذیرفته و مقادیر بهبود معناداری را درپی داشته‌اند (P=0/001). کلیه کودکان تحت مداخله، پس از توان‌بخشی، نتایج ارزیابی تشخیص توالی الگوی زیر و بمی خود را در محدوده هنجار برآوردی و مشخصاً بهتر از آن نشان می‌دادند. از‌این‌رو اولین دستاورد موفقیت طرح مداخله مبتنی بر تمایز زیر و بمی، حذف یکی از شاخص‌های اختلال پردازش شنوایی در این کودکان بود. این بدان معناست که در بسیاری از این کودکان، یکی از شاخص‌های اختلال پردازش شنوایی در هیچ‌یک از گوش‌ها، بلافاصله پس از توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی، مشاهده نمی‌شود (تصویر شماره 4).



تأثیر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر نتایج آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی
همچنان که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود، در پی اجرای توان‌بخشی، درصد تمایز آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی، هم برای گوش چپ و هم گوش راست (تصویر شماره 4)، بهبودی معناداری را به‌همراه داشته است (P =0/001).
همان‌گونه که پیش‌تر اشاره شد، این آزمون از لیست‌های 25 کلمه‌ای تشکیل شده است که در حضور یک داستان رقابتی در نسبت سیگنال به نویز صفر دسی‌بل توسط خود گوینده‌ متن بیان می‌شود [19]. وجود گوینده یکسان، هم به‌عنوان صدای زمینه و مغشوش‌گر و هم گفتار هدف، می‌تواند چالشی دوگانه برای تمایز گفتار در حضور نویز زمینه‌ای باشد.اول اینکه همانند سایر آزمون‌ها، کودک بایستی گفتار هدف را از گفتار زمینه‌ای تمایز دهد. دوم اینکه هر 2 گفتار توسط یک فرد با فرکانس پایه صوتی مشابه ارائه می‌شود. 
یکی از تئوری‌هایی که براساس آن بهبود درک گفتار موسیقی‌دان‌ها در حضور نویز را توجیه می‌کنند، استحکام و پایداری درکی است [35]. استحکام و پایداری درکی، توانایی‌های درونی و باثباتی هستند که در پاسخ به تکرار محرکات شکل می‌گیرند. مثلاً در طول وظایف تمایز بسامد، اگر تون مرجع بدون تغییر بماند، آستانه‌های بهتری نسبت به زمانی که تون مرجع به‌طور مداوم تغییر می‌کند به ‌همراه خواهد داشت [36]. یک استدلال مطرح‌شده برای مزیت استحکام درکی آن است که یک تون مرجع پایدار، منجر به تشکیل یک استحکام درکی قوی‌تر در راستای کشف تون آزمون می‌شود و از‌این‌رو منجر به بهبود تمایز درکی می‌شود [37]. توانایی ایجاد یک استحکام درکی در گفتار گوینده به ‌دنبال ارتقای تمایز زیر و بمی، کلیدی برای بهبود درک سیگنال هدف در حضور نویز زمینه در نظر گرفته می‌شود [38]. این پدیده پس از بهبود تمایز زیر و بمی حاصل از توان‌بخشی در کودکان می‌تواند پیگیری صوت هدف پایدار و مشخص در سر‌و‌صدای زمینه را برای کودک تسهیل کرده و منجر به بهبود امتیاز درک گفتار در وی شود.
در سال 2017، آناستازیا جی سارِس نیز طی بررسی ارتباط پردازش زیر و بمی و زمان با گفتار و محرکات تونال، مشخصاً به ارتباط بین توجه و توانایی تمایز زیر و بمی و تمایز زمانی اشاره کرد. این پژوهش اساساً به این نکته اشاره ‌کرد که نوازندگی به‌تنهایی نمی‌تواند با توجه ارتباط مستقیم داشته باشد، بلکه آموزش‌های مرتبط با موسیقی است که می‌تواند تأثیر مثبت بر توجه مستقیم یا غیرمستقیم داشته باشد [39]. پس نتیجه‌ای که از داده‌های حاصل در این بخش می‌گیریم آن است که آموزش تمایز زیر و بمی می‌تواند توجه و تمرکز کودک را در فرایند شنوایی، افزایش‌داده و بهبود بخشد. همین بهبود توجه می‌تواند مسیر بهبود درک گفتار در حضور نویز برای آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌‌گوشی را نیز تسهیل کند. تأثیر این توان‌بخشی به‌نحوی است که در گوش راست نتایج آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌‌گوشی قریب به 37 درصد از مواردی که پیش از مداخله دچار ضعف بیش از 2 انحراف از مقادیر هنجار بودند از این محدوده خارج شده و در گوش چپ نیز نزدیک به 78 درصد از موارد مشابه از محدوده ضعف توصیفی خارج شدند.
پس مزایای حاصل از توان‌بخشی و بهبود تمایز زیر و بمی، می‌توانند با افزایش توجه حاصل از توان‌بخشی تمایز زیر و بمی، نتایج آزمون توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی را تحت تأثیر قرار داده و امتیازات آن را افزایش دهند.

تأثیر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر نتایج آزمون اعداد دوگانه دوگوشی
در پی 2 نتیجه مؤثر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی در آزمون‌های توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی و توالی الگوی زیر و بمی، نتیجه معناداری دیگر، عدم مشاهده هرگونه تأثیر حاصل از توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر نتایج آزمون اعداد دوگانه دوگوشی بود (جدول شماره 3). درپی اجرای توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی، هیچ‌گونه بهبودی معنادار، برای گوش راست (P=0/643) و برای گوش چپ (P=0/239) در آزمون اعداد دوگانه دو‌گوشی مشاهده نشد (تصویر شماره 4). 
تنها توجیه این نتایج، مسیر مجزای پردازش این 2 مجموعه است، به این معنی که تمایز زیر و بمی و آزمون اعداد دوگانه دوگوشی، 2 مسیر پردازش مختلف را در سیستم شنوایی در پیش می‌گیرند. همان‌گونه که پیش‌تر هم بیان شد، آزمون اعداد دوگانه دوگوشی به ضایعات قشر مغز و ساقه مغز حساس است، اما آزمون توالی الگوی زیر و بمی به ضایعات نیمکره مغز و ارتباطات بین 2 نیمکره حساس است [20]. پس دور از انتظار نیست که مسیر تمایز زیر و بمی نیز از مسیر پردازش اعداد دوگانه دوگوشی مجزا بوده و انتظار از اینکه بهبود تمایز زیر و بمی بتواند مستقیماً بازخوانی اعداد دوگانه دوگوشی را در فرد تحت تأثیر قرار دهد شاید پشتوانه و منطق قابل قبول و معقولی نداشته باشد. 

تأثیر توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی بر شاخص‌های تمایز آزمون‌های اختلال پردازش شنوایی
مقایسه داده‌ها پس از توان‌بخشی نشان می‌داد از 19 کودک تحت توان‌بخشی، 7 کودک (3 دختر و 4 پسر) بر‌اساس تعریف پژوهشی ما از زیرمجموعه کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی خارج شده‌اند. در‌واقع، هیچ‌یک از این 7 کودک افتی به میزان 2 انحراف معیار در حداقل 2 زیرمجموعه آزمون اجراشده برای حداقل 1 گوش را پس از روند توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی نشان ندادند. شاید ادعای حذف اختلال پردازش شنوایی در این کودکان قابل‌تصور نباشد، اما کمترین دستاورد این توان‌بخشی آن است که طبق راهنمایی انجمن علمی شنوایی‌شناسی آمریکا در سال 2010، ملاک تشخیصی برای حضور اختلال پردازش شنوایی طی ارزیابی‌ها مبتنی بر مجموعه آزمون ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی، برای نزدیک به 37 درصد، یعنی بیش از یک‌سوم آن‌ها، متصور نخواهیم بود [10]. این بدان معناست که اگر این کودکان با استفاده از آزمون‌های توالی الگوی زیر و بمی، توجه انتخابی شنوایی تک‌گوشی و اعداد دوگانه دوگوشی که حساسیت 90 درصد و ویژگی 100 درصد تشخیصی آن‌ها در تشخیص اختلالات پردازش شنوایی تأیید شده است [10]، ارزیابی شوند، بر‌اساس راهنمایی انجمن علمی شنوایی‌شناسی آمریکا در سال 2010 با شاخص حداقل 2 انحراف معیار از مقادیر هنجار در حداقل 2 آزمون برای حداقل 1 گوش [10]، در زیرمجموعه کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی قرار نمی‌گیرند.

نتیجه‌گیری
توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی، تأثیرات متفاوتی را بر زیرمجموعه آزمون‌های ارزیابی چندگانه پردازش شنوایی دارد، اما مشخصاً در برخی از این آزمون‌ها، نتایج، بهبودهای برجسته‌ای را نشان دادند. تأثیر این مداخله در حدی بود که حتی بیش از یک‌سوم کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی حاضر، بلافاصله پس از مداخله، بر‌اساس ملاک‌های استفاده‌شده در این پژوهش از زیرمجموعه تشخیصی اختلال پردازش شنوایی خارج شدند.

محدودیت‌های پژوهش
یکی از محدودیت‌های این پژوهش، انحصار آن بر کودکان دارای ضعف تمایز زیر و بمی بود. تمامی کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی دارای ضعف تمایز زیر و بمی نیستند. پس شاید نتوان نتایج این پژوهش را به تمامی کودکان مشکوک به اختلال پردازش شنوایی بسط داد.
نکته دیگر محدود بودن نتایج به 3 آزمون اختلال پردازش شنوایی است که مشخص نمی‌کند آیا سایر آزمون‌های اختلال پردازش شنوایی نیز از این مسیر توان‌بخشی متأثر می‌شوند یا نه؟ به‌هر‌حال مشخص شدن تأثیر این فرایند توان‌بخشی بر روی سایر آزمون‌های اختلال پردازش شنوایی می‌تواند مسیرهای پردازش این آزمون‌ها و نقاط مشترک آن‌ها با تمایز زیر و بمی را آشکار کند.

پیشنهادات
بر‌اساس محدودیت‌های بیان‌شده، یکی از پیشنهادات می‌تواند بررسی تأثیر توان‌بخشی تمایز زیر و بمی بر نتایج این آزمون‌ها در کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی باشد که ضعف بارزی در تمایز زیر و بمی آن‌ها به چشم نمی‌خورد. از سوی دیگر تأثیر این توان‌بخشی را می‌توان بر سایر آزمون‌های اختلال پردازش شنوایی بررسی کرد. 
با‌توجه‌به گستره برجسته ساختار پردازش شنوایی، پیشنهاد دیگر می‌تواند بررسی توان‌بخشی مبتنی بر تمایز زیر و بمی در موارد دارای اختلال پردازش شنوایی و ضعف درک گفتار به‌ویژه در حضور نویز زمینه باشد. تأثیر چنین فرایند توان‌بخشی‌ای در سایر جنبه‌های توان‌بخشی از‌جمله استفاده از سمعک نیز می‌تواند مسیرهای گسترده‌ای را برای پژوهش فراهم آورد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌ توان‌بخشی و سلامت اجتماعی (IR.USWR.REC.1397.087, 2018-10-24) این مطالعه را تأیید کرده است. قبل از شروع، همه شرکت‌کنندگان در‌مورد مراحل، اهداف و روش‌های مطالعه آگاه می‌شدند و سپس در صورت رضایت برای شرکت در پژوهش حاضر تمام افراد شرکت‌کننده رضایت‌نامه آگاهانه کتبی را امضا می‌کردند. اطلاعات مرتبط با شرکت‌کنندگان محرمانه باقی می‌ماند. همچنین آن‌ها اجازه داشتند در هر زمان بدون ارائه دلیل خاصی مطالعه را ترک کنند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دوره دکتری تخصصی شنوایی‌شناسی محمدرضا پرهیزگار در گروه شنوایی‌شناسی دانشگاه علوم‌ توانبخشی و سلامت اجتماعی است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و نظارت: محمدرضا پرهیزگار، یونس لطفی و افسانه دوستی؛ روش‌شناسی: محمدرضا پرهیزگار و یونس لطفی؛ تحقیق و بررسی، نگارش پیش‌نویس، بصری‌سازی، منابع و مدیریت پروژه: محمدرضا پرهیزگار؛ تحلیل: محمدرضا پرهیزگار و عنایت‌اله بخشی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: همه نویسندگان. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع نداشته است.

تشکر و قدردانی
از همکاری سعید توانگر در اداره آموزش استثنائی فارس بسیار سپاسگزاریم.



 

1. Ptok M. [(Central) auditory processing disorders. Remarks on the ASHA Technical Report (German)]. HNO. 2006; 54(1):6-8. [DOI:10.1007/s00106-005-1334-y] [PMID]
2. Moore DR. Auditory processing disorders: Acquisition and treatment. Journal of Communication Disorders. 2007; 40(4):295-304 [DOI:10.1016/j.jcomdis.2007.03.005] [PMID]
3. Chalfant JC, Scheffelin MA. Central processing dysfunctions in children: A review of research. New York: U.S. National Institutes of Health; 1970. [Link]
4. Braun A, McArdle J, Jones J, Nechaev V, Zalewski C, Brewer C, et al. Tune deafness: Processing melodic errors outside of conscious awareness as reflected by components of the auditory ERP. Plos One. 2008; 3(6):e2349. [DOI:10.1371/journal.pone.0002349] [PMID] [PMCID]
5. ANSI. American National Standard: Acoustical Terminology. New York: The Acoustical Society of America; 1994. [Link]
6. Aying J. The benefits of music education: An overview of current Neuroscience research. Toronto: The Royal Conservatory of Music; 2014. [Link]
7. Micheyl C, Delhommeau K, Perrot X, Oxenham AJ. Influence of musical and psychoacoustical training on pitch discrimination. Hearing Research. 2006; 219(1-2):36-47. [DOI:10.1016/j.heares.2006.05.004] [PMID]
8. Schow RL, Seikel JA, Chermak GD, Berent M. Central auditory processes and test measures: ASHA 1996 revisited. American Journal of Audiology. 2000; 9(2):63-8. [DOI:10.1044/1059-0889(2000/013)] [PMID]
9. Domitz DM, Schow RL. A new CAPD battery--multiple auditory processing assessment: Factor analysis and comparisons with SCAN. American Journal of Audiology. 2000; 9(2):101-11. [DOI:10.1044/1059-0889(2000/012)] [PMID]
10. American Academy of Audiology. American Academy of Audiology clinical practice guidelines: Diagnosis, treatment and management of children and adults with central auditory processing disorder. Fairfax: American Academy of Audiology; 2010. [Link]
11. Khalfa S, Veuillet E, Collet L. Influence of handedness on peripheral auditory asymmetry. The European Journal of Neuroscience. 1998; 10(8):2731-7. [DOI:10.1046/j.1460-9568.1998.00286.x] [PMID]
12. Lagacé J, Jutras B, Gagné JP. Auditory processing disorder and speech perception problems in noise: Finding the underlying origin. American Journal of Audiology. 2010; 19(1):17-25. [DOI:10.1044/1059-0889(2010/09-0022)] [PMID]
13. McKeever WF, VanDeventer AD. Visual and auditory language processing asymmetries: Influences of handedeness, familial sinistrality, and sex. Cortex. 1977; 13(3):225-41. [DOI:10.1016/S0010-9452(77)80033-6] [PMID]
14. Horbach M, Verhey JL, Hots J. On the pitch strength of bandpass noise in normal-hearing and hearing-impaired listeners. Trends in Hearing. 2018; 22:2331216518787067. [DOI:10.1177/2331216518787067] [PMID] [PMCID]
15. McClaskey CM. Standard-interval size affects interval-discrimination thresholds for pure-tone melodic pitch intervals. Hearing Research. 2017; 355:64-69. [DOI:10.1016/j.heares.2017.09.008] [PMID] [PMCID]
16. Nimmons GL, Kang RS, Drennan WR, Longnion J, Ruffin C, Worman T, et al. Clinical assessment of music perception in cochlear implant listeners. Otology & Neurotology. 2008; 29(2):149-55. [DOI:10.1097/mao.0b013e31812f7244] [PMID] [PMCID]
17. Weisser S, Quanten M. Rethinking musical instrument classification: Towards a modular approach to the Hornbostel-Sachs system. Yearbook for Traditional Music. 2011; 43:122-45. [DOI:10.5921/yeartradmusi.43.0122]
18. Mansouri P. [The basic theory of music (Persian)]. Tehran: Karnameh; 2017. [Link]
19. Aarabi S, Jarollahi F, Jalaie S. Development and determination of the validity of Persian version of monaural selective auditory attention test in learning disabled children. Auditory and Vestibular Research. 2016.; 25(1):49-54. [Link]
20. Tillery K. Central auditory processing evaluation: A test battery approach. In: Katz J, Medwetsky L, Burkard R, Hood L, editors. Handbook of clinical audiology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. [Link]
21. Musiek FE. Assessment of central auditory dysfunction: the dichotic digit test revisited. Ear and Hearing. 1983; 4(2):79-83. [DOI:10.1097/00003446-198303000-00002] [PMID]
22. Broadbent DE. The role of auditory localization in attention and memory span. Journal of Experimental Psychology. 1954; 47(3):191-6. [DOI:10.1037/h0054182] [PMID]
23. Rajabpur E, Hajiablohasan F, Tahai SAA, Jalaie S. [Development of the Persian single dichotic digit test and its reliability in 7-9 year old male students (Persian)]. Bimonthly Audiology. 2014; 23(5):68-77. [Link]
24. Rezapour M, Abdollahi FZ, Delphi M, Lotfi Y, Bakhshi EA. [Normalization and reliability evaluation of persian version of two-pair dichotic digits in 8 to 12-year-old children (Persian)]. Iranian Rehabilitation Journal. 2016; 14(2):115-20. [DOI:10.18869/nrip.irj.14.2.115]
25. Pinheiro ML. Tests of central auditory function in children with learning disabilities. Central Auditory Dysfunction. 1977; 223-56. [Link]
26. McDermott EE, Smart JL, Boiano JA, Bragg LE, Colon TN, Hanson EM, et al. Assessing auditory processing abilities in typically developing school-aged children. Journal of the American Academy of Audiology. 2016; 27(2):72-84. [DOI:10.3766/jaaa.14050] [PMID]
27. Smart JL, Kuruvilla-Mathew A, Kelly AS, Purdy SC. Assessment of the efferent auditory system in children with suspected auditory processing disorder: The middle ear muscle reflex and contralateral inhibition of OAEs. International Journal of Audiology. 2019; 58(1):37-44. [DOI:10.1080/14992027.2018.1523578] [PMID]
28. Musiek FE. Frequency (pitch) and duration pattern tests. Journal of the American Academy of Audiology. 1994; 5(4):265-8. [PMID]
29. Musiek F, Pinheiro M. Frequency patterns in cochlear, brainstem, and cerebral lesions. Audiology. 1987; 26(2):79-88. [DOI:10.3109/00206098709078409]
30. Shinn JB. Temporal processing: The basics. The Hearing Journal. 2003; 56(7):52. [DOI:10.1097/01.HJ.0000292557.52409.67]
31. Alain C, Woods DL. Attention modulates auditory pattern memory as indexed by event-related brain potentials. Psychophysiology. 1997; 34(5):534-46. [DOI:10.1111/j.1469-8986.1997.tb01740.x] [PMID]
32. Balen SA, Moore DR, Sameshima K. Pitch and duration pattern sequence tests in 7- to 11-year-old children: Results depend on response mode. Journal of the American Academy of Audiology. 2019; 30(1):6-15. [DOI:10.3766/jaaa.16132] [PMID] [PMCID]
33. Musiek FE. The frequency pattern test: A guide. The Hearing Journal. 2002; 55(6):58-66. [DOI:10.1097/01.HJ.0000293280.99394.dd]
34. Apfelstadt H. Effects of melodic perception instruction on pitch discrimination and vocal accuracy of kindergarten children. Journal of Research in Music Education. 1984; 32(1):15-24. [DOI:10.2307/3345277]
35. Ahissar M. Dyslexia and the anchoring-deficit hypothesis. Trends in Cognitive Sciences. 2007; 11(11):458-65. [DOI:10.1016/j.tics.2007.08.015] [PMID]
36. Harris JD. Discrimination of pitch; suggestions toward method and procedure. The American Journal of Psychology. 1948; 61(3):309-22. [DOI:10.2307/1417151] [PMID]
37. Ahissar M, Lubin Y, Putter-Katz H, Banai K. Dyslexia and the failure to form a perceptual anchor. Nature Neuroscience. 2006; 9(12):1558-64. [DOI:10.1038/nn1800] [PMID]
38. Best V, Ozmeral EJ, Kopco N, Shinn-Cunningham BG. Object continuity enhances selective auditory attention. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105(35):13174-8. [DOI:10.1073/pnas.0803718105] [PMID] [PMCID]
39. Sares AG, Foster NEV, Allen K, Hyde KL. Pitch and time processing in speech and tones: The effects of musical training and attention. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2018; 61(3):496-509. [DOI:10.1044/2017_JSLHR-S-17-0207] [PMID]