مقدمه
پوکی استخوان شایع‌ترین بیماری متابولیک و یک مشکل بهداشت در سرتاسر جهان است [1, 2]. براساس اعلام سازمان بهداشت جهانی، پوکی استخوان سومین معضل بهداشت جهانی بعد از بیماری قلب و عروق و انواع سرطان تعیین شده است [3]. این بیماری با کاهش تراکم استخوان، تخریب ساختار بافت استخوانی و درنتیجه، کاهش کیفیت استخوان همراه بوده است و زمینه را برای شکستگی استخوان فراهم می‌کند [4]. این بیماری در میان زنان یائسه شایع است [1]. پوکی استخوان ناشی از یائسگی اهمیت زیادی دارد، ازآنجایی‌که در توصیف اولیه پوکی استخوان به اهمیت نارسایی تخمدان و مشکلات هورمونی بعد از یائسگی اشاره شده است [5]. یائسگی و به‌دنبال آن کاهش استروژن، یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده پوکی استخوان در زنان در نظر گرفته می‌شود [6]. بنابراین زنانی که در طول زندگی خود به دلایلی مانند شروع قاعدگی دیرهنگام و یائسگی زودرس، مدت‌زمان کوتاه‌تری تحت تأثیر استروژن قرار گرفته‌اند، شانس بیشتری برای ابتلا به پوکی استخوان دارند [6]. 
علاوه بر این، ازآنجایی‌که به‌دنبال فقدان فعالیت تخمدان و کاهش استروژن، فعالیت استئوکلاست‌ها افزایش می‌یابد، به‌دنبال شروع یائسگی، سرعت کاهش توده استخوانی در زنان به میزان چندبرابر افزایش پیدا می‌کند [7]. شیوع پوکی استخوان و شکستگی‌های مرتبط با این بیماری در زنان نسبت به مردان 8برابر بیشتر ذکر شده است [3]. همچنین 60 درصد رشد استخوان در طول دوره جوانی اتفاق می‌افتد. پوکی استخوان نه‌تنها در دوران بزرگسالی بلکه در دوران رشد به‌دلیل عدم دریافت منابع کافی تکامل اسخوان شروع می‌شود. از طرف دیگر در بزرگسالی، یائسگی موجب کاهش سطح هورمون استروژن و کاهش تراکم استخوان می‌شود [3]. ازاین‌رو، در دوران یائسگی و افزایش سن، هیچ رابطه‌ای بین مقدار استخوان تحلیل‌رفته و استخوان تشکیل‌شده مشاهده نمی‌شود، بنابراین در پایان هر چرخه یک نقص شبکه رخ می‌دهد [1]. گزارش شده است که عوامل مختلفی در تشکیل استخوان و پیشگیری از پوکی استخوان نقش دارند. این عوامل شامل تغذیه مناسب و سرشار از مواد پروتئینی، کلسیم و ویتامین D و ورزش منظم هستند که نقش مؤثری در حفظ توده استخوانی، افزایش قدرت عضلانی و بهبود کیفیت زندگی دارند [8]. 
اندازه‌گیری دانسیته استخوانی به‌عنوان معیار تعیین پوکی استخوان در نظر گرفته شده است. کاهش در نمره T  و بیشتر از 2 در انحراف استاندارد در BMD به‌عنوان پوکی استخوان لحاظ می‌شود [9]. در این حالت، فرد در آستانه شکستگی قرار دارد [9]. پوکی استخوان با عوارض مختلفی چون درد، کاهش تدریجی ارتفاع قد و کایفوز شدید همراه است [10]. همچنین پیامدهای طولانی‌مدت پوکی استخوان شامل افتادن به‌دنبال اختلال تعادل، تحلیل قدرت عضلانی و وجود شکستگی در نواحی مختلف بدن هستند که این موارد می‌توانند کیفیت زندگی این افراد را تحت تأثیر قرار دهند [11]. از طرف دیگر، فعالیت‌های فیزیکی و ورزش منظم به‌همراه دریافت میزان کافی از کلسیم، از طریق اعمال بار بر روی استخوان و عضلات بدن نقش مؤثری در حفظ و بهبود توده استخوانی و افزایش قدرت عضلات دارد. بنابراین در پیشگیری از شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان و افتادن و درنتیجه بهبود کیفیت زندگی کمک می‌کنند [12]. شکستگی ناشی از پوکی استخوان به‌عنوان یک نگرانی مهم بهداشت عمومی در سراسر جهان در نظر گرفته می‌شود که زمین خوردن نقش مهمی در این شکستگی‌ها به‌خصوص در نواحی لگن و اندام فوقانی دارد [13]. 80 تا 90 درصد شکستگی‌های لگن با افتادن در افراد مسن همراه است، به‌طوری‌که هر سال از هر 30 فرد بزرگسال، یک نفر در محدوده سنی 65 سال، در معرض ریسک افتادن است [14]. 50 تا 70 درصد از بیماران با شکستگی لگن به وضعیت عملکردی قبلی خود باز نمی‌گردند و بسیاری از آن‌ها نیاز به مراقبت طولانی‌مدت دارند. علاوه بر این، حدود 25 درصد از آن‌ها نیز در سال اول پس از شکستگی ازکارافتاده می‌شوند و فوت می‌کنند [15]. 
شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان در ستون فقرات و گردن و استخوان ران، علاوه بر ناتوانی زیاد، به تحمیل هزینه‌های درمانی زیاد در این افراد منجر خواهند شد [16]. بنابراین باید به‌دنبال درمان‌هایی برای حفظ یا بهبود تراکم استخوان و جلوگیری از افتادن در این افراد بود [16]. تراکم استخوان در بیماران مبتلا به پوکی استخوان از طریق درمان‌های دارویی و غیردارویی بهبود می‌یابد [10]. درمان‌های دارویی عبارتند از: مصرف داروهای کلسیم، بیس‌فسفونات‌ها، ویتامین D، درمان جایگزینی هورمونی مثل استروژن، پروژسترون و کلسی‌تونین [17]. درمان‌های دارویی برای پیشگیری و درمان این عارضه مؤثر هستند، ولی استفاده طولانی‌مدت از دارو به‌دلیل عوارض جانبی دارای محدودیت‌های بسیاری است. بنابراین محققان به‌دنبال درمان‌های غیردارویی هستند [16]. درمان‌های غیردارویی شامل تمرین درمانی و رژیم غذایی است [1]. افرادی که سبک زندگی پرتحرک دارند، توده استخوانی بالاتری نسبت به افراد با تحرک کمتر دارند [18]. از سوی دیگر، ورزش منظم می‌تواند به حفظ و بهبود تراکم استخوان منجر شود [1]. همچنین باتوجه‌به شواهد موجود، انجام ورزش‌های خاص می‌تواند خطر افتادن در سنین بالا را کاهش دهد [19]. مداخلات ورزشی کمی در زنان مبتلا به پوکی استخوان انجام شده است [20]. نوع، زمان و دفعات بهینه چنین تمریناتی هنوز مشخص نشده است [21]. براساس نتایج یک مطالعه متاآنالیز، تمرینات هوازی یا مقاومتی با بهبود تراکم استخوان نسبت به گروه کنترل همراه هستند [22]. بنابراین، در افراد مبتلا به پوکی استخوان، ورزش ممکن است با حفظ توده استخوانی، خطر شکستگی را کاهش دهد و با بهبود ثبات و تعادل وضعیتی، میزان سقوط را به حداقل برساند [23].
کارتر و همکاران در یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده به بررسی اثرات تمرین درمانی در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان در محدوده سنی 65-75 سال پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد افراد در گروه تمرین درمانی بهبود در قدرت عضلانی را تجربه کردند و قدرت عضلانی یک فاکتور مهم تعیین‌کننده میزان ریسک افتادن به‌خصوص در زنان مسن مبتلا به پوکی استخوان است [1]. در مطالعه دیگری، ایواموتو و همکاران، سه نوع شدت تمرین استقامتی را مقایسه کردند. نتایج این مطالعه نشان داد برنامه تمرینی 12 متر در دقیقه و به‌مدت 1 ساعت در روز میزان توده استخوانی تیبیا و قدرت مکانیکی فمور را بهبود بخشیده است. این در حالی است که توده استخوانی مهره پنجم کمر در همه گروه‌های تمرینی با گروه کنترل تفاوتی نشان نداد [24]. آرنولد و همکاران در یک مطالعه RCT، تأثیر تمرینات آبی در بهبود کیفیت زندگی و عملکرد زنان مسن مبتلا به پوکی استخوان را با تمرینات زمینی مقایسه کردند. براساس نتایج این مطالعه، تفاوتی در عملکرد و کیفیت زندگی زنانی که تمرینات آبی را انجام داده بودند با تمرینات زمینی در مقایسه با گروه کنترل وجود نداشت [13]. در مطالعه هوریگان و همکاران، 50 بیمار مبتلا به پوکی استخوان، تمرینات منظم ورزشی را به‌مدت 2 هفته و هفته‌ای دوبار انجام دادند. نتایج این مطالعه نشان داد تمرینات تعادلی به‌همراه تمرینات تقویتی عضلات تنه به بهبود تعادل، کاهش ریسک افتادن و افزایش قدرت عضلانی در زنان مبتلا به پوکی استخوان منجر می‌شود [25]. از سوی دیگر گزارش شده است که تمرینات تحمل وزن شامل پیاده‌روی، دویدن، رقصیدن و طناب زدن به تولید نیروهای عضلانی و بهبود عملکرد عضلانی منجر می‌شود [26].
امروزه با بالا رفتن امید به زندگی و افزایش جمعیت افراد سالمند، شیوع این بیماری رو به افزایش است [27]. از طرف دیگر باتوجه‌به اینکه بخش زیادی از جمعیت زنان فاقد فعالیت فیزیکی کافی هستند، بیشتر در معرض بیماری پوکی استخوان قرار دارند [28]. همچنین اثرات طولانی‌مدت پوکی استخوان مانند افزایش میزان شکستگی، تغییرات فیزیکی مانند گوژپشتی و درد بر کیفیت زندگی نشان داده شده است [29]. بنابراین با شیوع این بیماری، ناتوانی، مرگ‌ومیر و هزینه‌های درمانی و پزشکی افزایش خواهد یافت [30]. از طرف دیگر، رابطه معنی‌داری بین فعالیت فیزیکی و تراکم استخوانی وجود دارد [28]. باتوجه‌به این موارد و اهمیت کاربرد تمرین درمانی در این بیماران، مطالعه مروری در این زمینه به تعیین نوع تمرینات مؤثر در این بیماران کمک خواهد کرد. بنابراین هدف این مطالعه مروری سیستماتیک، بررسی اثر تمرین درمانی بر روی تراکم استخوانی، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان بود. 

روش‌ها
این مطالعه مروری طبق چک‌لیست بررسی سیستماتیک و متاآنالیز هدایت شده بود. هدف این گایدلاین کمک به نویسندگان است تا یک مطالعه مروری سیستماتیک یا متاآنالیز را توسعه دهند. این گایدلاین یک روش جامع را برای گزارش مطالعات مروری سیستماتیک ارائه می‌دهد [31].

معیارهای ورود و خروج
مطالعات پذیرفته‌شده دارای معیارهای زیر برای ورود به مطالعه بودند:
- طراحی مطالعه باید به‌صورت کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده باشد.
- شرکت‌کنندگان، زنان مبتلا به پوکی استخوان باشند.
- فقط مداخلات مبتنی بر تمرین درمانی موردبررسی قرار گرفته باشد. بنابراین اگر از مداخلات مبتنی بر تمرین درمانی همراه با سایر درمان‌ها استفاده شده بود، از روند بررسی حذف شدند.
- علاوه‌بر گروه آزمایش، مطالعات باید شامل گروه کنترل بدون تمرین یا تمرین درمانی باشند.
- مطالعاتی که متغیرهای آن شامل تراکم استخوان، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی باشد.
- مطالعاتی که زنان یائسه را موردبررسی قرار داده باشند.
- مطالعه باید بر روی نمونه‌های انسانی انجام شده باشد.
- مطالعاتی که ابزار اندازه‌گیری متغیرها را تعیین کرده باشند.
- مطالعات انجام‌شده به زبان انگلیسی باشند.
مطالعاتی که دارای شرایط زیر بودند از روند مطالعه خارج شدند:
- اگر شرکت‌کنندگان مبتلا به پوکی استخوان نباشند.
- اگر مداخله موردبررسی به‌غیر از تمرین درمانی باشد.
- مطالعاتی که متغیرهای آن‌ها به‌غیر از تراکم استخوان، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی باشند.
- مطالعاتی که شامل زنان یائسه نباشند.
- مطالعاتی که دارای نمونه‌های انسانی نباشند.
- مطالعاتی که دارای اندازه‌گیری کیفی باشند. 

منابع اطلاعاتی
مقالات مرتبط طی سال‌های 1996 تا 2022 به‌منظور یافتن مطالعات موردنظر درمورد تأثیر تمرین درمانی بر روی تراکم استخوان، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان موردبررسی قرار گرفتند. پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی ازجمله: پابمد، کاکرین، ساینس دایرکت و گوگل‌اسکالر برای جست‌وجو استفاده شدند و جست‌وجو در دسامبر 2022 انجام شد.

استراتژی تحقیق
ترکیبی از اصطلاحات و کلمات کلیدی سایت مش برای همه پایگاه‌های الکترونیکی استفاده شد. این ترکیب شامل «تمرین درمانی یا تمرین یا ورزش یا حرکت درمانی» و «تراکم مواد معدنی استخوان یا توده استخوانی» و «قدرت عضلانی یا آموزش قدرت عضلانی یا تقویت یا تقویت کردن» و «کیفیت زندگی و پوکی استخوان و زنان یائسه» بود.

انتخاب مطالعات
مقالاتی که برای ارزیابی نهایی انتخاب شدند بعد از دسترسی به متن کامل مقالات، توسط دو نویسنده به‌طور مستقل برای ارزیابی معیارهای ورود و خروج موردبررسی قرار گرفتند. مقالاتی که دارای معیارهای ورود بودند برای ورود به مطالعه انتخاب شدند. 

ارزیابی کیفیت مطالعات
هر مقاله برای ارزیابی کیفیت متدولوژیکال با استفاده از مقیاس پایگاه داده شواهد فیزیوتراپی مورد ارزیابی قرار گرفت. اختلاف نظرات بین دو نویسنده با توافق حل شد. مقیاس PEDro یک مقیاس با 11 آیتم است که برای ارزیابی کیفیت مطالعات RCT در فیزیوتراپی استفاده می‌شود. PEDro دارای قابلیت تکرارپذیری و اعتبار لازم برای ارزیابی مطالعات RCT است. 11 مورد دوقسمتی با پاسخ‌های «بله» و «خیر» وجود دارد. پاسخ «بله» نشان‌دهنده نمره 1 و پاسخ «خیر» نشان‌دهنده نمره صفر است. نمرات بالاتر نشان‌دهنده کیفیت بالاتر مقالات انتخاب شده هستند (جدول شماره 1) [32].



جمع‌آوری داده‌ها
میانگین و انحراف‌معیار برای تخمین اندازه اثر هر یک از متغیرها ازجمله تراکم استخوان، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی از مقالات واجد شرایط، توسط یک نویسنده استخراج و توسط نویسنده دیگر بررسی شد. درصورتی‌که اطلاعات مقاله در دسترس نبود، نویسنده مسئول با نویسنده مقاله موردنظر تماس گرفت.

ابزار اندازه‌گیری متغیرها
چندین ابزار سنجش مختلف برای اندازه‌گیری قدرت عضلانی، تراکم استخوان و کیفیت زندگی در 7 مطالعه انتخاب‌شده برای ارزیابی نهایی مورداستفاده قرار گرفتند. تست دینامومتر، حلقه بازو و تست صندلی 30 ثانیه در 3 مطالعه برای ارزیابی قدرت عضلانی [1, 33, 34]، استفاده از ابزار جذب‌سنجی اشعه ایکس با انرژی دوگانه در 2 مقاله برای اندازه‌گیری تراکم استخوان [35, 36] و پرسش‌نامه‌های کیفیت زندگی در افراد مبتلا به پوکی استخوان و کیفیت زندگی بنیاد اروپایی پوکی استخوان در 2 مقاله برای بررسی کیفیت زندگی استفاده شدند [13، 37].

آیتم‌های داده‌ها
اطلاعات زیر از مقالات واجد شرایط استخراج شدند: 
1. ویژگی‌های شرکت‌کنندگان (شامل سن، جنسیت و تشخیص پوکی استخوان)؛
 2. نوع مداخله و تعداد بیمارانی که در گروه آزمایش و گروه کنترل قرار گرفتند؛
 3. نوع ابزار اندازه‌گیری مورداستفاده برای هر متغیر و مدت‌زمان بین شروع درمان و پیگیری؛
 4. میانگین و انحراف‌معیار برای شروع درمان و پیگیری برای هریک از متغیرها (جدول شماره 2). 





خلاصه اندازه‌گیری‌ها
در مطالعه مروری سیستماتیک حاضر، اندازه‌گیری اندازه اثر کوهن، تأثیر درمان را در مواردی که درمان بر روی متغیر‌های موردنظر اعمال می‌شود، تعیین کرده است. اندازه اثر باتوجه‌به میانگین و انحراف‌معیار در شروع درمان و پیگیری برای متغیر موردنظر اندازه‌گیری شد. ضریب کوهن به‌عنوان یک اندازه اثر بیان می‌شود که 0/0-0/10 به‌عنوان مقدار ناچیز، 0/20-0/40 به‌عنوان مقدار کوچک، 0/50-0/70 به‌عنوان مقدار متوسط و بیشتر از 0/80 به‌عنوان مقدار زیاد در نظر گرفته می‌شود.

یافته‌ها 
درمجموع، 3715 مقاله مرتبط در جست‌وجوی اولیه یافت شد که 887 مقاله به‌صورت متن کامل بودند. این مقالات توسط دو نویسنده موردبررسی قرار گرفتند. از این 887 مقاله، اکثر مقالات به دلایلی مانند عنوان، چکیده، مقالات تکراری و دلایل دیگر (مقالات مروری، مقالات غیر RCT و غیرمرتبط با تحلیل) حذف شدند. همچنین مقالاتی که مداخلات آن‌ها غیر از تمرین درمانی بود یا مقالاتی که جامعه آماری آن‌ها زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان نبودند، حذف شدند. علاوه‌براین، مقالاتی که گروه کنترل آن‌ها افراد سالم بودند نیز از فهرست مقالات واجد شرایط حذف شدند. درنهایت، 8 مقاله برای ارزیابی نهایی انتخاب شد که از این تعداد، یک مقاله به‌دلیل عدم استفاده از مداخله درمانی مناسب از مطالعه حذف شد. بنابراین، تنها 7 مقاله وارد مطالعه شدند (تصویر شماره 1). 

حجم نمونه در 7 مطالعه بین 30 تا 92 نفر متغیر بود و تعداد کل شرکت‌کنندگان در مطالعه 506 نفر تخمین زده شد. نمرات مقیاس PEDro برای مطالعات واجد شرایط بین 6 تا 9 در نظر گرفته شد. چندین ابزار اندازه‌گیری مختلف برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی، قدرت عضلانی و تراکم استخوان در 7 مطالعه استفاده شده بود؛ به‌طوری‌که تست دینامومتر، حلقه بازو و تست صندلی 30 ثانیه در 3 مطالعه برای اندازه‌گیری قدرت عضلانی استفاده شده بود [1, 33, 34]، DEXA در 2 مقاله برای اندازه‌گیری تراکم استخوان [35, 36] استفاده شده بود و پرسش‌نامه‌های QOL OP و QUALEFFO-41 در 2 مقاله برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی مورداستفاده قرار گرفته بودند [13، 37]. اندازه‌گیری اندازه اثر مداخله درمانی بین 0/32 (کوچک) تا 0/63 (متوسط) برآورد شد. پنج مطالعه اندازه اثر کم و 2 مطالعه اندازه اثر متوسط را نشان دادند. نتایج مطالعه حاکی از اثر تمرینات تعادلی، قدرتی، کششی، ثباتی و کنترل حرکتی بر قدرت عضلانی و تراکم استخوان در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان بود.

بحث
پوکی استخوان یکی از مشکلات مهم مرتبط با سلامت است. این بیماری به کاهش توده استخوانی و کاهش کیفیت زندگی منجر شده و هزینه‌های مالی زیادی را به بیمارانی که دچار شکستگی می‌شوند تحمیل می‌کند [38]. اهمیت این بیماری در رابطه با افزایش شکستگی‌ها در نواحی مختلف بدن ازجمله فمور، لگن و ستون فقرات است [39]. این موضوع سبب افزایش مرگ‌ومیر و افزایش هزینه‌های درمانی شده است [40]. علاوه بر این، یائسگی در سنین بین 40 تا 45 سال، دوره کوتاه باروری، کاهش تراکم استخوان در زمان بلوغ اسکلتی و از دست دادن سریع توده اسخوانی پس از یائسگی، با افزایش خطر پوکی استخوان در زنان یائسه مرتبط هستند [5]. بنابراین، زنان یائسه با این عوامل خطر باید در معرض افزایش خطر پوکی استخوان در نظر گرفته شوند [5]. از طرفی، گزارش شده است که خطر شکستگی استخوان به‌دلیل پوکی استخوان در زنان یائسه بالاتر از 50 سال در آمریکا 40 درصد و در سوئد 46 درصد است [41]. این موضوع اهمیت درمان برای پوکی استخوان در زنان یائسه را نشان می‌دهد. بنابراین هدف این مطالعه مروری سیستماتیک، بررسی اثر تمرین درمانی بر قدرت عضلانی، تراکم استخوان و کیفیت زندگی در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان بود. 
در این مطالعه مروری، 7 مطالعه برای ارزیابی نهایی انتخاب شدند. برای ارزیابی کیفیت متدولوژیکال این مطالعات از مقیاس PEDro استفاده شد. این مطالعات در ارزیابی کیفیت دارای نمره بین 6 تا 9 بودند که نشان‌دهنده کیفیت بالای این مطالعات از نظر متدولوژیکال بود. همچنین برای ارزیابی تأثیر مداخلات تمرین درمانی از اندازه اثر کوهن استفاده شد. باتوجه‌به این نتایج، اثر رضایت‌بخشی از مداخلات تمرین درمانی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان مشاهده شد. پنج مطالعه اثر کمی را نشان دادند؛ 2 مطالعه اثر کم بر روی قدرت عضلانی، یک مطالعه اثر کم بر روی تراکم استخوان و 2 مطالعه اثر کم بر روی کیفیت زندگی گزارش کردند [13، 33-35، 37]. درحالی‌که مطالعات دیگر اثر متوسطی را بر روی قدرت عضلانی و تراکم استخوان گزارش کردند [1، 36]. نتایج حاصل از این مطالعه، اثر تمرینات تعادلی، قدرتی، کششی، ثباتی و کنترل حرکتی بر روی متغیرهای قدرت عضلانی و تراکم استخوان در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان را نشان داد. تفاوت در اندازه اثر بین مطالعات، تحت تأثیر ویژگی‌های مختلف این مطالعات، ازجمله مدت‌زمان درمان، دوره پیگیری، فراوانی، شدت و روش درمان بود. با وجود اینکه برخی مطالعات دارای دوره پیگیری طولانی تا 4 سال و برخی دیگر تا 6 ماه بودند، اما برخی مطالعات دوره پیگیری کوتاهی داشتند.
مداخلات ورزشی مورداستفاده شامل تمرینات تقویت، تعادل، کششی، تمرینات برای بهبود ثبات وضعیتی، کنترل حرکت، قدرت عضلانی، یوگا و تمرینات آبی و زمینی بود [1, 13, 33, 35, 36]. تنوع در روش درمان مربوط به مدت‌زمان و حجم تمرین گزارش شد. پنج مطالعه، اثر تمرینات یوگا، تمرینات آبی در مقابل تمرینات زمینی، تمرینات تقویتی، تنفسی و دامنه حرکتی و تعادلی را در بازه زمانی 3، 10، 20، 24 هفته و 6 ماه به‌مدت 50-60 دقیقه در هر جلسه، موردبررسی قرار دادند [13, 33-35, 37]، درحالی‌که اندازه اثر برای این مطالعات کوچک بود. اندازه اثر در دو مطالعه دیگر متوسط بود که این مطالعات اثر ترکیبی تمرینات تقویتی و تعادلی را موردبررسی قرار دادند. این تمرینات به‌مدت 40 دقیقه در هر جلسه و برای 20 هفته انجام شد [1, 36]. در یکی از این دو مطالعه، متغیر موردبررسی قدرت عضلانی بود که با دینامومتر اندازه‌گیری شد و در مطالعه دیگر متغیر، تراکم استخوانی بود که با استفاده از روش جذب‌سنجی تک‌فوتون مورد ارزیابی قرار گرفت [1, 36]. در 3 مطالعه RCT، بهبودی معنی‌داری در قدرت عضلانی به‌دنبال استفاده از تمرینات تقویتی، تعادلی و کششی گزارش شد [1, 33, 34]. دو مطالعه RCT، به بررسی اثر تمرینات یوگا، کششی، تمرینات کنترل حرکت و تمرینات ثباتی بر روی دانسیته تراکم استخوان در بیماران پوکی استخوان پرداختند و این تمرینات، بهبودی معنی‌داری را در این متغیر گزارش کردند [35, 36]. دو مطالعه RCT دیگر، اثر تمرینات تنفسی، تقویتی، دامنه حرکتی، تعادلی، ایروبیک و تمرینات آبی در مقابل تمرینات زمینی را روی کیفیت زندگی بررسی کردند [13، 37]. یک مطالعه، بهبودی معنی‌داری در کیفیت زندگی گزارش کرد [37]. درحالی‌که مطالعه دیگر، بهبودی معنی‌داری در هر یک از گروه‌های مداخله شامل تمرینات آبی در مقابل تمرینات زمینی و گروه کنترل گزارش کرد، ولی تفاوت معنی‌داری بین دو گروه گزارش نشد [13]. 

قدرت عضلانی 
در بیماران مبتلا به پوکی استخوان، دلیل اصلی شکستگی‌ها افتادن به‌دنبال اختلال در تعادل و کاهش قدرت عضلانی گزارش شده است [42]. بنابراین این موضوع اهمیت سطوح بالای قدرت عضلانی در اندام‌های تحتانی و داشتن تعادل خوب را به‌عنوان فاکتورهای مهم در استقلال و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره نشان می‌دهد [43]. ازاین‌رو، افزایش قدرت عضلانی و بهبود تعادل می‌تواند از طریق شرکت در فعالیت‌های ورزشی میسر شود که این موضوع در مطالعات مختلف نشان داده شده است [44]. در این مطالعه مروری، 3 مطالعه به بررسی اثر تمرینات مختلف بر قدرت عضلانی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان پرداختند. این مطالعات، بهبودی معنی‌داری در قدرت عضلانی به‌دنبال تمرین درمانی گزارش کردند که با نتایج مطالعه مروری موجود سازگار بود [1, 33, 34]. یک مطالعه دارای اندازه اثر متوسط [1] و دو مطالعه دیگر دارای اندازه اثر کم بودند [33, 34]. تمرین درمانی می‌تواند قدرت عضلانی، تعادل، ثبات پاسچرال، دامنه حرکتی، سطح تحمل عضلانی و انعطاف‌پذیری را از طریق بهبود هماهنگی نوروماسکولار، بهبود بخشد. بنابراین، به‌دنبال آن، میزان افتادن و شکستگی‌های ناشی از افتادن در این بیماران کاهش و کیفیت زندگی بهبود می‌یابد [45]. از طرف دیگر، بهبودی در قدرت عضلانی در این مطالعات می‌تواند ناشی از مدت‌زمان انجام این تمرینات باشد. به عبارت دیگر، تمرین مداوم و همیشگی باعث بهبودی در قدرت عضلانی در گروه تمرین درمانی در مقایسه با گروه کنترل شد و قطع تمرین به کاهش اثرات تمرین منجر شد. همچنین در این مطالعات، تمرینات به‌صورت ترکیبی انجام شدند که این تمرینات ترکیبی با شدت مؤثر، نقش بهینه‌ای در افزایش قدرت عضلانی نسبت به هر یک از تمرینات به‌صورت مجزا داشتند [46].

تراکم استخوان
ریزساختارها (سازمان‌دهی فضایی بافت استخوانی) و توده استخوان از عوامل مهم تعیین‌کننده قابلیت مکانیکی استخوان در برابر شکستگی‌ها هستند و بررسی این عوامل در تعیین اثر کهولت سن بر بافت استخوانی مهم است [47]. با افزایش سن و تخریب ریزساختارها، پوکی استخوان در هر دو جنس و با نسبت غیرمساوی اتفاق می‌افتد [47]. بنابراین باید دنبال درمان‌هایی جهت حفظ ریزساختارها و بهبود تراکم استخوان بود. در این مطالعه مروری، دو مطالعه به بررسی اثر تمرین درمانی بر روی تراکم استخوان در بیماران مبتلا به پوکی استخوان پرداختند [35]. یک مطالعه دارای اندازه اثر کم [35] و مطالعه دیگر دارای اندازه اثر متوسط بود و بهبودی معنی‌داری را گزارش کرد که با نتایج مطالعه موجود هم‌خوان است [36]. در رابطه با تفسیر اندازه اثر متوسط، در مطالعه پرایزینگر و همکاران که اندازه اثر آن برابر با 0/63 (متوسط) بود، می‌توان گفت در این مطالعه فرکانس، مدت‌زمان تمرین و پیگیری مداخله توسط بیماران بر متغیرها تأثیر مثبت داشته است. به عبارت دیگر، در مطالعه پرایزینگر و همکاران، همه شرکت‌کنندگان درمان را تکمیل کردند. این موضوع می‌تواند در افزایش اندازه اثر در این مطالعه نقش داشته باشد [36]. بنابراین، تأثیر مداخلات تمرین درمانی بدون در نظر گرفتن میزان پیگیری بیماران قابل‌تعیین نیست [48, 49, 50].
فعالیت بدنی از طریق تأثیر بر ویژگی‌های استخوانی، در بهبود و کاهش میزان شکستگی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان مؤثر است [51]. بار مکانیکی وارد بر بافت استخوان، درون شبکه سیال لاکونار ـ کانالیکولار، شیبی ایجاد می‌کند که در وقایع درون‌سلولی ازجمله افزایش کلسیم درون‌سلولی، تولید ماتریکس و استخوان‌سازی و درنتیجه بهبود تراکم استخوان نقش دارد [48]. همچنین نشان داده شده است که تمرینات مقاومتی با ایجاد و توزیع فشارهای مکانیکی غیریکنواخت در تغییرات استخوانی نقش دارند [52]. در این نوع تمرینات، بهینه بودن بار مکانیکی و میزان بالای استرین در این نوع تمرینات، باعث بهبود تراکم استخوان می‌شود [53]. 

کیفیت زندگی
پوکی استخوان یک بیماری سیستمیک چندبعدی است که می‌تواند ابعاد مختلف زندگی فرد را متأثر کند [54]. در مطالعات مختلفی گزارش شده است که ارتباط معنی‌داری بین پوکی استخوان و کاهش کیفیت زندگی فرد وجود دارد [54]. کاهش کیفیت زندگی در اثر بیماری پوکی استخوان، بیشتر با دردها و ناتوانی‌های ناشی از شکستگی به‌دنبال بیماری و همچنین اختلالات جسمی و اجتماعی در زنان به‌دنبال شکستگی در مهره‌ها مرتبط است [54]. از طرف دیگر، کاهش کیفیت زندگی می‌تواند حاصل ترس از شکستگی‌هایی باشد که ممکن است در آینده برای فرد رخ دهد یا ممکن است فرد احساس کند که باید تغییراتی در شیوه زندگی خود اعمال کند تا از شکستگی‌هایی که ممکن است در آینده رخ دهد پیشگیری نماید [55]. در این مطالعه مروری، دو مطالعه اثر تمرینات مختلف را بر روی کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان بررسی کردند [13, 37]. هر دو مطالعه اندازه اثر کم و بهبودی معنی‌داری را گزارش کردند که با نتایج مطالعه مروری موجود سازگار است [13, 37].
گزارش شده است که تمرین درمانی به‌همراه آموزش خانگی می‌تواند در افزایش کیفیت زندگی نقش مؤثری داشته باشد که این افزایش در نمره کیفیت زندگی به کاهش خطر افتادن تا میزان 50 درصد منجر شده است [56]. از طرف دیگر، تأثیر مثبت ورزش و فعالیت‌های دسته‌جمعی بر شاخص‌های سلامت روانی و علائم سایکوسوماتیک از شاخص‌های کیفیت زندگی می‌تواند در اثر بهبود در انگیزه و تشویق بیماران جهت مشارکت در برنامه‌های ورزشی باشد. بنابراین افزایش فعالیت‌های ورزشی بیماران، به بهبودی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی و افزایش کیفیت زندگی منجر می‌شود [57]. 
گزارش شده است که در مقایسه با سایر مداخلات، تمرین درمانی اثرات مثبت و معنی‌داری در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان دارد. مطالعه فیشمن، بهبودی در شاخص نمره T ناحیه ستون فقرات و مفصل ران را به‌دنبال یک مطالعه آزمایشی دوساله نشان داد. از سوی دیگر، این مطالعه افزایش بیشتری در تراکم استخوان در ناحیه لگن نسبت به ستون فقرات گزارش کرد [58]. مطالعه سومرو و همکاران، با هدف بررسی تأثیر تمرین درمانی بر پیشگیری از پوکی استخوان در مقایسه با پیاده‌روی در زنان جوان انجام شد که در طی 3 ماه تفاوتی در نمره T بین دو گروه گزارش نکردند. بنابراین، برای بررسی تأثیر تمرین درمانی لازم است مطالعات بیشتری با دوره طولانی‌تر انجام گیرد [59]. 
به‌منظور ارزیابی بهتر کیفیت مطالعات، ما فقط مطالعاتی را که کارآزمایی بالینی تصادفی بودند در نظر گرفتیم. اکثر مطالعات از کیفیت متوسط تا بالای متدولوژیکال و همچنین از اندازه اثر کم و متوسط برخوردار بودند. بنابراین، اندازه‌گیری مربوط به اندازه اثر، برای تعیین اثرات تمرین درمانی می‌تواند استفاده شود. باتوجه‌به نتایج مطالعه حاضر، فیزیوتراپیست‌ها و سایر متخصصان مراقبت و سلامت می‌توانند مزایای زیادی را به‌دنبال استفاده از تمرین درمانی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان گزارش کنند. 

نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر حاکی از اثر تمرینات تعادلی، قدرتی، کششی، ثباتی و کنترل حرکتی بر متغیرهای قدرت عضلانی و تراکم استخوان در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان بود. ولی بااین‌حال نیازمند مطالعات بیشتر در این زمینه است. 
در مطالعه مروری نظام‌مند حاضر محدودیت‌هایی وجود داشت: اول اینکه، ما تنها مطالعاتی را در نظر گرفتیم که به زبان انگلیسی چاپ شده بودند. دوم اینکه، تمامی مطالعات در پژوهش حاضر دارای نمره PEDro بین 6 تا 9 بودند که از کیفیت متوسط ​​تا بالا برخوردار بودند. نمره مقیاس PEDro در محدوده بیشتر از 5، نمره متوسط ​​تا بالا در نظر گرفته می‌شود. بنابراین، در این مورد ریسک در رابطه با اثرات مربوط به کیفیت مطالعات وجود دارد. سوم اینکه، مطالعات انتخاب‌شده برای این مطالعه مروری، دارای دوره‌های پیگیری متفاوتی بودند. بنابراین، پیشنهاد می‌شود مطالعات مورد ارزیابی، از نظر مدت‌زمان پیگیری و مدت‌زمان مطالعه مشابه باشند تا مقایسه بین نتایج آسان‌تر باشد. علاوه بر این، اکثر مطالعات دارای دوره پیگیری کوتاه بودند. بنابراین بهتر است مطالعات با دوره پیگیری طولانی‌تری در نظر گرفته شوند. همچنین پیشنهاد می‌شود مطالعات با حجم نمونه بزرگ‌تر برای ارزیابی نهایی انتخاب شوند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی از دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی با کد اخلاق IR.SBMU.RETECH.REC.1399.1001 است.

حامی مالی
این مطالعه به شماره پروژه 63675/ص/1399 کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی تهران است که حامی مال آن دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی تهران است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: نرگس جهانتیغ اکبری، هدا نیکنام، صدیقه سادات نعیمی، بیژن دانش شهرکی، علی جهانتیغ اکبری و یوسف نوشیراوانی؛ روش‌شناسی: نرگس جهانتیغ اکبری، هدا نیکنام، بیژن دانش شهرکی، علی جهانتیغ اکبری، ناهید طحان و صدیقه سادات نعیمی؛ تحقیق، بررسی و تحلیل: نرگس جهانتیغ اکبری، هدا نیکنام، صدیقه سادات نعیمی، بیژن دانش شهرکی و نگار اسعد سجادی؛ منابع و بصری‌سازی: نرگس جهانتیغ اکبری و هدا نیکنام؛ نظارت: نرگس جهانتیغ اکبری، هدا نیکنام و صدیقه سادات نعیمی؛ مدیریت پروژه: نرگس جهانتیغ اکبری، هدا نیکنا و بیژن دانش شهرکی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از کمیته تحقیقات دانشجویی و رئیس پژوهش و فناوری در دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی برای حمایت مالی از این مطالعه قدردانی می‌شود.
 

References
1.Carter ND, Khan KM, McKay HA, Petit MA, Waterman C, Heinonen A, et al. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65-to 75-year-old women with osteoporosis: Randomized controlled trial. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 2002; 167(9):997-1004. [PMID]
2.Bringhurs FR. Bone and mineral metabolism in health and disease. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2008; 2365-77. [Link]
3.Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporosis International. 1994; 4(6):368-81. [DOI:10.1007/BF01622200] [PMID]
4.O’Brien M. Exercise and osteoporosis. Irish Journal of Medical Science. 2001; 170(1):58-62. [DOI:10.1007/BF03167724] [PMID]
5.Sioka C, Fotopoulos A, Georgiou A, Xourgia X, Papadopoulos A, Kalef-Ezra J. Age at menarche, age at menopause and duration of fertility as risk factors for osteoporosis. Climacteric. 2010; 13(1):63-71. [DOI:10.3109/13697130903075337] [PMID]
6.Leslie M, St Pierre RW. Osteoporosis: Implications for risk reduction in the college setting. Journal of American College Health. 1999; 48(2):67-71. [DOI:10.1080/07448489909595676] [PMID]
7.Tsao LI. Relieving discomforts: the help-seeking experiences of Chinese perimenopausal women in Taiwan. Journal of Advanced Nursing. 2002; 39(6):580-8. [DOI:10.1046/j.1365-2648.2002.02327.x] [PMID]
8.Kelley GA, Kelley KS. Exercise and bone mineral density at the femoral neck in postmenopausal women: A meta-analysis of controlled clinical trials with individual patient data. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2006; 194(3):760-7. [DOI:10.1016/j.ajog.2005.09.006] [PMID]
9.Norris R. Medical costs of osteoporosis. Bone. 1992; 13(Suppl 2):S11-6. [DOI:10.1016/8756-3282(92)90190-8] [PMID]
10.Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Resistance training and bone mineral density in women: A meta-analysis of controlled trials. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2001; 80(1):65-77. [DOI:10.1097/00002060-200101000-00017] [PMID]
11.Jang SY, Park J, Ryu SY, Choi SW. Low muscle mass is associated with osteoporosis: A nationwide population-based study. Maturitas. 2020; 133:54-9. [DOI:10.1016/j.maturitas.2020.01.003] [PMID]
12.Benedetti MG, Furlini G, Zati A, Letizia Mauro G. The effectiveness of physical exercise on bone density in osteoporotic patients. BioMed Research International. 2018; 2018:4840531.[DOI:10.1155/2018/4840531] [PMID]
13.Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison EL, Olszynski WP. A randomized clinical trial of aquatic versus land exercise to improve balance, function, and quality of life in older women with osteoporosis. Physiotherapy Canada. 2008; 60(4):296-306. [DOI:10.3138/physio.60.4.296] [PMID]
14.Cranney A. Treatment of postmenopausal osteoporosis. BMJ. 2003; 327(7411):355-6. [DOI:10.1136/bmj.327.7411.355] [PMID]
15.Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Bruyere O, Devogelaer JP, et al. Non-pharmacological management of osteoporosis: A consensus of the Belgian Bone Club. Osteoporosis International. 2011; 22(11):2769-88. [DOI:10.1007/s00198-011-1545-x] [PMID]
16.Khorsandi M, Shamsi M, Jahani F. [The survey of practice about prevention of osteoporosis based on health belief model in pregnant women in Arak city (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2013; 12(1):35-46. [Link]
17.Reid IR, Billington EO. Drug therapy for osteoporosis in older adults. The Lancet. 2022; 399(10329):1080-92. [DOI:10.1016/S0140-6736(21)02646-5] [PMID]
18.Lin Z, Shi G, Liao X, Huang J, Yu M, Liu W, et al. Correlation between sedentary activity, physical activity and bone mineral density and fat in America: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2018. Scientific Reports. 2023; 13(1):10054. [DOI:10.1038/s41598-023-35742-z] [PMID]
19.Reinoso H, McCaffrey RG, Taylor DW. Mitigating fall risk: A community fall reduction program. Geriatric Nursing. 2018; 39(2):199-203. [DOI:10.1016/j.gerinurse.2017.08.014] [PMID]
20.Kistler-Fischbacher M, Weeks BK, Beck BR. The effect of exercise intensity on bone in postmenopausal women (part 2): A meta-analysis. Bone. 2021; 143:115697. [DOI:10.1016/j.bone.2020.115697]
21.Shojaa M, Von Stengel S, Schoene D, Kohl M, Barone G, Bragonzoni L, et al. Effect of exercise training on bone mineral density in post-menopausal women: A systematic review and meta-analysis of intervention studies. Frontiers in Physiology. 2020; 11:652. [DOI:10.3389/fphys.2020.00652] [PMID]
22.Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: A meta-analysis of published controlled trials in pre-and postmenopausal women. Osteoporosis International. 1999; 9(1):1-12. [DOI:10.1007/s001980050109] [PMID]
23.Hsu WL, Chen CY, Tsauo JY, Yang RS. Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association. 2014; 113(6):334-9. [DOI:10.1016/j.jfma.2014.02.006] [PMID]
24.Iwamoto J, Yeh JK, Aloia JF. Differential effect of treadmill exercise on three cancellous bone sites in the young growing rat. Bone. 1999; 24(3):163-9. [DOI:10.1016/S8756-3282(98)00189-6] [PMID]
25.Hourigan SR, Nitz JC, Brauer SG, O'Neill S, Wong J, Richardson CA. Positive effects of exercise on falls and fracture risk in osteopenic women. Osteoporosis International. 2008; 19(7):1077-86. [DOI:10.1007/s00198-007-0541-7] [PMID]
26.Hong AR, Kim SW. Effects of resistance exercise on bone health. Endocrinology and Metabolism. 2018; 33(4):435-44. [DOI:10.3803/EnM.2018.33.4.435] [PMID]
27.Dempster DW. Osteoporosis and the burden of osteoporosis-related fractures. American Journal of Managed Care. 2011; 17(6):S164-9. [PMID]
28.Nikpour S, Haji Kazami E, Haghani H. Study of the kind and time of occupational and leisure physical activities among employed women in faculties of Iran University of Medical Sciences. Razi Journal of Medical Sciences. 2005; 12(46):381-92. [Link]
29.Gold T, Williams SA, Weiss RJ, Wang Y, Watkins C, Carroll J, et al. Impact of fractures on quality of life in patients with osteoporosis: A US cross-sectional survey. Journal of Drug Assessment. 2019; 8(1):175-83. [DOI:10.1080/21556660.2019.1677674] [PMID]
30.Chandran M, Brind'Amour K, Fujiwara S, Ha YC, Tang H, Hwang JS, et al. Prevalence of osteoporosis and incidence of related fractures in developed economies in the Asia Pacific region: A systematic review. Osteoporosis International. 2023; 34(6):1037-53. [DOI:10.1007/s00198-022-06657-8] [PMID]
31.Wilhelm M, Roskovensky G, Emery K, Manno C, Valek K, Cook C. Effect of resistance exercises on function in older adults with osteoporosis or osteopenia: A systematic review. Physiotherapy Canada. 2012; 64(4):386-94. [DOI:10.3138/ptc.2011-31BH] [PMID]
32.Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy. 2003; 83(8):713-21. [DOI:10.1093/ptj/83.8.713] [PMID]
33.Carter ND, Khan KM, Petit MA, Heinonen A, Waterman C, Donaldson MG, et al. Results of a 10 week community based strength and balance training programme to reduce fall risk factors: a randomised controlled trial in 65-75 year old women with osteoporosis. British Journal of Sports Medicine. 2001; 35(5):348-51. [DOI:10.1136/bjsm.35.5.348] [PMID]
34.Otero M, Esain I, González-Suarez ÁM, Gil SM. The effectiveness of a basic exercise intervention to improve strength and balance in women with osteoporosis. Clinical Interventions in Aging. 2017; 12:505-13. [DOI:10.2147/CIA.S127233] [PMID]
35.Motorwala ZS, Kolke S, Panchal PY, Bedekar NS, Sancheti PK, Shyam A. Effects of Yogasanas on osteoporosis in postmenopausal women. International Journal of Yoga. 2016; 9(1):44-8. [DOI:10.4103/0973-6131.171717] [PMID]
36.Preisinger E, Alacamlioglu Y, Pils K, Bosina E, Metka M, Schneider B, et al. Exercise therapy for osteoporosis: Results of a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 1996; 30(3):209-12. [DOI:10.1136/bjsm.30.3.209] [PMID]
37.Koevska V, Nikolikj-Dimitrova E, Mitrevska B, Gjeracaroska-Savevska C, Gocevska M, Kalcovska B. Effect of exercises on quality of life in patients with postmenopausal osteoporosis-randomized trial. Open access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019; 7(7):1160-5. [DOI:10.3889/oamjms.2019.271] [PMID]
38.Borer KT. Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: Interaction of mechanical, hormonal and dietary factors. Sports Medicine. 2005; 35(9):779-830.[DOI:10.2165/00007256-200535090-00004] [PMID]
39.Bagheri P, Haghdoost AA, Dortaj Rabari E, halimi L, Vafaei Z, Farhang Nya M, et al. [Ultra analysis of prevalence of osteoporosis in iranian women: A systematic review and meta-analysis (Persian)]. Iranian Journal of Endocrinology & Metabolism. 2011; 13(3):315-25. [Link]
40.Borgström F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporosis International. 2006; 17(5):637-50. [DOI:10.1007/s00198-005-0015-8] [PMID]
41.Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporosis International. 2005; 16(Suppl 2):S3-7. [DOI:10.1007/s00198-004-1702-6] [PMID]
42.Ganança FF, Gazzola JM, Ganança CF, Caovilla HH, Ganança MM, Cruz OL. Elderly falls associated with benign paroxysmal positional vertigo. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2010; 76(1):113-20. [DOI:10.1590/S1808-86942010000100019] [PMID]
43.Lee DK, Kang MH, Lee TS, Oh JS. Relationships among the Y balance test, Berg Balance Scale, and lower limb strength in middle-aged and older females. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2015; 19(3):227-34. [DOI:10.1590/bjpt-rbf.2014.0096] [PMID]
44.Erhan B, Ataker Y. Rehabilitation of patients with osteoporotic fractures. Journal of Clinical Densitometry. 2020; 23(4):534-8. [DOI:10.1016/j.jocd.2020.06.006] [PMID]
45.Alonso Pérez JL, Martín Pérez S, Battaglino A, Villafañe JH, Alonso-Sal A, Sánchez Romero EA. An up-date of the muscle strengthening exercise effectiveness in postmenopausal women with osteoporosis: A qualitative systematic review. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(11):2229. [DOI:10.3390/jcm10112229] [PMID]
46.Kemmler W, Lauber D, Weineck J, Hensen J, Kalender W, Engelke K. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: Results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Archives of Internal Medicine. 2004; 164(10):1084-91. [DOI:10.1001/archinte.164.10.1084] [PMID]
47.Xiang Y, Yingling VR, Malique R, Li CY, Schaffler MB, Raphan T. Comparative assessment of bone mass and structure using texture-based and histomorphometric analyses. Bone. 2007; 40(2):544-52. [DOI:10.1016/j.bone.2006.08.015] [PMID]
48.Rampello A, Franceschini M, Piepoli M, Antenucci R, Lenti G, Olivieri D, et al. Effect of aerobic training on walking capacity and maximal exercise tolerance in patients with multiple sclerosis: a randomized crossover controlled study. Physical Therapy. 2007; 87(5):545-55. [DOI:10.2522/ptj.20060085] [PMID]
49.Vore ME, Elgelid S, Bolger S, Parsons C, Quashnoc R, Raymor J. Impact of a 10-week individualized exercise program on physical function and fatigue of people with multiple sclerosis: A pilot study. International Journal of MS Care. 2011; 13(3):121-6. [DOI:10.7224/1537-2073-13.3.121] [PMID]
50.Sluijs EM, Kok GJ, Van der Zee J. Correlates of exercise compliance in physical therapy. Physical Therapy. 1993; 73(11):771-82. [DOI:10.1093/ptj/73.11.771] [PMID]
51.Hoffmann I, Kohl M, von Stengel S, Jakob F, Kerschan-Schindl K, Lange U, et al. Exercise and the prevention of major osteoporotic fractures in adults: a systematic review and meta-analysis with special emphasis on intensity progression and study duration. Osteoporosis International. 2023; 34(1):15-28. [DOI:10.1007/s00198-022-06592-8] [PMID]
52.Sinaki M, Pfeifer M, Preisinger E, Itoi E, Rizzoli R, Boonen S, et al. The role of exercise in the treatment of osteoporosis. Current Osteoporosis Reports. 2010; 8(3):138-44. [DOI:10.1007/s11914-010-0019-y] [PMID]
53.Schmitt NM, Schmitt J, Dören M. The role of physical activity in the prevention of osteoporosis in postmenopausal women-an update. Maturitas. 2009; 63(1):34-8. [DOI:10.1016/j.maturitas.2009.03.002] [PMID]
54.Lips P, Cooper C, Agnusdei D, Caulin F, Egger P, Johnell O, et al. Quality of life in patients with vertebral fractures: Validation of the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO). Osteoporosis International. 1999; 10:150-60. [DOI:10.1007/s001980050210] [PMID]
55.Martin AR, Sornay-Rendu E, Chandler JM, Duboeuf F, Girman CJ, Delmas PD. The impact of osteoporosis on quality-of-life: The OFELY cohort. Bone. 2002; 31(1):32-6. [DOI:10.1016/S8756-3282(02)00787-1] [PMID]
56.Madureira MM, Bonfá E, Takayama L, Pereira RM. A 12-month randomized controlled trial of balance training in elderly women with osteoporosis: Improvement of quality of life. Maturitas. 2010; 66(2):206-11. [DOI:10.1016/j.maturitas.2010.03.009] [PMID]
57.Li WC, Chen YC, Yang RS, Tsauo JY. Effects of exercise programmes on quality of life in osteoporotic and osteopenic postmenopausal women: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2009; 23(10):888-96. [DOI:10.1177/0269215509339002] [PMID]
58.Fishman LM. Yoga for osteoporosis: A pilot study. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2009; 25(3):244-50. [DOI:10.1097/TGR.0b013e3181b02dd6]
59.Soomro RR, Ahmed SI, Khan M, Ali SS. Comparing the effects of Osteoporosis Prevention Exercise Protocol (OPEP) versus walking in the prevention of osteoporosis in younger females. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2015; 31(2):336-40. [DOI:10.12669/pjms.312.5990] [PMID]