مقدمه
لکنت یکی از انواع ناروانی در گفتار است که ممکن است به‌صورت رشدی باشد و در دوران رشد ظهور پیدا کند، یا ممکن است به‌علت آسیب در بزرگسالی اتفاق بیفتد و دارای علامت‌هایی همچون گیر یا قفل، کشیده‌گویی یا تکرار است [1، 2]. لکنت را براساس سن می‌توان به سه نوع لکنت کودکان پیش از مدرسه، کودکان سنین مدرسه و لکنت بزرگسالان تقسیم کرد [1، 3].
متون مختلف در رابطه با لکنت بر روی مداخلات زودهنگام تأکید زیادی دارند و اشاره می‌کنند که مداخله در سنین پایین‌تر احتمال بهبودی را افزایش داده و همچنین بهبودی خود‌به‌خودی را نیز تسریع می‌بخشد. با توجه به این موضوع، ارائه درمان به کودکان پیش‌دبستانی اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند [4، 5]. برنامه‌هایی که برای درمان لکنت وجود دارند نیازمند این هستند که فرد دچار لکنت چند مرتبه در هفته برای درمان موردنظر به مراکز درمانی مراجعه کند. گاهی ممکن است به دلایل مختلف ازجمله کمبود درمانگر، فاصله زیاد بین خانه و کلینیک و شرایط جسمی فرد، امکان مراجعه حضوری وجود نداشته باشد [5، 6]. یکی دیگر از مواردی که در طی سه سال اخیر باعث شده مراجعه حضوری به کلینیک‌های گفتاردرمانی کاهش یابد پاندمی کووید-19 است که باعث محروم شدن افراد از درمان‌های گفتار و زبان شده‌است [7].
فن‌آوری اطلاعات و ارتباطات می‌تواند به درمانگران کمک کند تا درمان‌های خود را به‌صورت از راه دور به افراد نیازمند خدمات گفتاردرمانی ارائه‌کنند. ارائه خدمات با استفاده از فن‌آوری اطلاعات و ارتباطات علاوه بر اینکه باعث می‌شود افراد بدون در نظر گرفتن فواصل جغرافیایی از خدمات توانبخشی بهره‌مند شوند، موجب می‌شود زمان سفر به کلینیک یا منزل مراجع برای افراد و درمانگر حذف شود، بنابراین درمانگر می‌تواند خدمات خود را به تعداد افراد بیشتری ارائه کند [8]. تا به امروز مطالعات مختلفی برای بررسی اثربخشی درمان‌های لکنت به‌صورت از راه دور انجام شده است که این مطالعات نشان‌دهنده تأثیر مثبت این شیوه از ارائه درمان بر شدت لکنت است [9-11].
مطالعاتی که در زمینه درمان از راه دور انجام شده، تعدادی از مشکلات را گزارش کرده‌اند که بر سر راه این شیوه از ارائه درمان به وجود آمده است. ازجمله این مشکلات می‌توان به آموزش درمانگران، مسائل مربوط به بیمه و پرداخت هزینه‌ها و مشکلات مربوط به سیاست‌گذاری‌های کشورها اشاره کرد [12، 13]. یکی از این مطالعات، یک مطالعه مروری با موضوع تمرین از راه دور بود که توسط تئودورز صورت گرفته است. در این مطالعه مزایا، شواهد علمی، چالش‌ها و آینده تمرین از راه دور بررسی شده است. چالش‌های ذکرشده در مطالعه تئودورز مربوط به مسائل حرفه‌ای، بازپرداخت هزینه‌ها، نتایج بالینی و سودمندی آن و تکنولوژی در دسترس هستند. در انتهای این مطالعه، نویسندگان انجام مطالعات بیشتری در زمینه سودمندی این شیوه از ارائه درمان را پیشنهاد کرده‌اند [14]. شناسایی دقیق‌تر و عمیق‌تر مشکلاتی که ممکن است بر سر راه این شیوه از ارائه درمان رخ دهد، اولین گامی است که می‌تواند به ارتقای کیفیت خدمات درمان از راه دور کمک زیادی کند.
مطالعه سکیت و پری توصیه کرده است که استفاده از روش نظریه داده‌بنیاد در مطالعات مربوط به گفتار و زبان می‌تواند بیشتر موردتوجه قرار گیرد و نظریه‌های حاصل از آن می‌تواند به‌عنوان مبنایی برای مطالعات دیگر باشد [15]. روش نظریه داده‌بنیاد برای زمان‌هایی که یک پدیده به‌خوبی توصیف نشده باشد یا زمانی که تئوری‌های کمی برای توصیف آن وجود داشته باشد کاربرد دارد. در نظریه داده‌بنیاد، طی یک فرایند، نگرانی و مسئله اصلی شرکت‌کنند‌گان تشخیص داده می‌شود و یک چارچوب توصیفی برای آن تبیین می‌شود. در نظریه داده‌بنیاد، مفاهیمی که نظریه را تشکیل می‌دهند از داده‌های جمع‌آوری‌شده در طول مطالعه استخراج می‌شوند و مانند برخی از مطالعات کیفی از قبل انتخاب نشده‌اند. در این نوع مطالعه، جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها به هم وابسته است و تحلیل داده‌ها با جمع‌آوری اولین داده‌ها انجام می‌شود و این روند به‌صورت پیوسته ادامه پیدا می‌کند. این موارد عواملی هستند که نظریه داده‌بنیاد را از سایر روش‌های مطالعات کیفی متمایز می‌کنند [16].
هدف از انجام این مطالعه کیفی این است که با استفاده از روش نظریه داده‌بنیاد فرایند درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی موردبررسی قرار گیرد تا با شناسایی دقیق این فرایند بتوان گامی برای افزایش کیفیت ارائه درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی برداشت.

روش‌ها
این پژوهش کیفی یک مطالعه نظریه داده‌بنیاد است. مطالعه کیفی به محقق کمک می‌کند که به بینشی عمیق و با جزئیات زیاد درمورد موضوعی خاص دست پیدا کند. مطالعات کیفی با استفاده از روش‌های منظم به جمع‌آوری و توصیف پدیده‌ها در بافتی که وجود دارند کمک می‌کنند [17]. این روش می‌تواند به درک بهتر و عمیق‌تر پدیده‌ها کمک کند. در نظریه داده‌بنیاد طی یک فرایند، نگرانی و مسئله اصلی شرکت‌کنندگان تشخیص داده می‌شود و یک چارچوب توصیفی برای آن تبیین می‌شود [15].
این مطالعه در ایران انجام شده است. به‌منظور حداکثر تنوع‌بخشی، مشارکت‌کنندگان از استان‌های تهران، اصفهان، خراسان رضوی، خراسان جنوبی، یزد، شیراز و همدان به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. این مطالعه در بازه زمانی آذر سال 1399 تا اسفند سال 1400 صورت گرفت.

مشارکت‌کنندگان
مشارکت‌کنندگان در این مطالعه 14 نفر شامل 5 درمانگر دارای سابقه درمان از راه دور، 4 درمانگر مخالف درمان از راه دور، 3 والد با تجربه درمان موفق و 2 والد با تجربه ترک درمان از راه دور بودند (جداول شماره 1 و 2).



مصاحبه‌ها از درمانگران دارای تجربه درمان از راه دور آغاز شد و تحلیل مصاحبه‌ها بعد از انجام هر مصاحبه صورت می‌گرفت. با استفاده از نمونه‌گیری نظری، مصاحبه‌های بیشتر با والدینی که درمان موفق یا درمان ناموفق داشتند و همچنین با درمانگران مخالف درمان از راه دور انجام شد. روند نمونه‌گیری تا زمان رسیدن به اشباع داده‌ها ادامه پیدا کرد. اشباع به نقطه‌ای از روند تحلیل گفته می‌شود که پس از انجام تحلیل‌های بیشتر مفهوم جدیدی از مصاحبه‌ها استخراج نشود [18]. 




روند مصاحبه
به جهت اینکه مصاحبه بدون ساختار می‌تواند بیشترین داده را در اختیار محقق قرار دهد و همچنین این نوع مصاحبه امکان نمونه‌گیری نظری را برای محقق فراهم می‌کند، در این مطالعه برای جمع‌آوری داده‌ها از مصاحبه بدون ساختار استفاده شد. مصاحبه با یک سؤال باز با عنوان «لطفاً تجربه خودتون رو از درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی توضیح بدید.» آغاز می‌شد و در هر نقطه از مصاحبه که برای مصاحبه‌کننده ابهام ایجاد می‌شد یا اینکه نیازمند توضیحات بیشتر بود، مصاحبه‌کننده سؤالاتی را برای روشن‌تر شدن موضوع از مشارکت‌کننده می‌پرسید. جلسات مصاحبه با کسب رضایت از مشارکت‌کننده و به‌صورت تماس صوتی با استفاده از نرم‌افزار واتساپ انجام شد. بازه زمانی مصاحبه‌ها بین 35-66 دقیقه و میانگین 49 دقیقه بود.
لازم به ذکر است که در این مطالعه مصاحبه‌ها توسط نویسنده اول مطالعه انجام شد. مصاحبه‌کننده دانشجوی دکتری تخصصی گفتاردرمانی بود که سابقه انجام پژوهش در زمینه درمان از راه دور را داشت.

تحلیل داده‌ها
داده‌ها با استفاده از روش کوربین و اشتراوس نسخه 2015 [16] تحلیل شدند. مراحل انجام این روش شامل کدگذاری باز، بررسی مفاهیم برای یافتن ابعاد آن‌ها، تحلیل برای زمینه، تحلیل برای فرایند و تلفیق است. برای سازمان‌دهی مصاحبه‌ها از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 2020 استفاده شد. در این مطالعه برای افزایش اعتبار داده‌ها از چهار معیاری که توسط لینکلن و گوبا پیشنهاد شده است، استفاده شد. این معیار‌ها شامل اعتبار، انتقال‌پذیری، تصدیق‌پذیری و اطمینان‌پذیری هستند [19، 20].
اعتبار در مطالعات کیفی احتمال به دست آوردن یافته‌های معتبر را افزایش می‌دهد. در این مطالعه سعی شد با درگیری طولانی‌مدت محقق با تحقیق (حدود 2 سال) اعتبار و دقت یافته‌ها افزایش یابد. همچنین قسمتی از داده‌ها در اختیار سایر افراد تیم تحقیق قرار‌گرفت و از آن‌ها خواسته‌شد داده‌ها را تحلیل و مفاهیم را استخراج کنند. روش دیگری که برای افزایش اعتبار داده‌ها مورداستفاده قرارگرفت بازبینی نتایج تحلیل‌ها توسط خود مشارکت‌کنندگان بود.
انتقال‌پذیری یا تناسب معادل تعمیم‌پذیری در مطالعات کمی است که نشان‌می‌دهد به چه میزان یافته‌های پژوهش را می‌توان در موقعیت‌های مشابه به کار بست. برای افزایش انتقال‌پذیری در این مطالعه سعی شد شرح دقیقی از مشارکت‌کنندگان ارائه شود تا خوانندگان گزارش این مطالعه بتوانند با خصوصیات مشارکت‌کنندگان آشنا شوند.
تصدیق‌پذیری نشان‌می‌دهد نتایج حاصل تا چه میزان برخاسته از داده‌ها بوده و تحت تأثیر سوگیری محقق قرار نگرفته است. برای افزایش تصدیق‌پذیری در این مطالعه، در طول تحلیل‌ها یادداشت‌برداری و گزارش‌نویسی صورت گرفت تا خوانندگان گزارش‌ها بتوانند با پیگیری آن‌ها به نتایج مشابه دست پیدا کنند.
اطمینان‌پذیری مطالعات کیفی معادل پایایی در مطالعات کمی است و به پایداری الگوی داده‌ها در زمان دیگر اشاره دارد. برای افزایش اطمینان‌پذیری در مطالعات باید قابلیت حسابرسی در مطالعه وجود داشته باشد؛ به این معنی که محققی دیگر بتواند تمامی فرایند مطالعه و تصمیمات گرفته‌شده در مطالعه را پیگیری نماید. در این مطالعه برای رسیدن به اعتماد‌پذیری سعی شد تمامی مراحل و کل فرایند مطالعه به‌طور دقیق ثبت و گزارش شود تا خوانندگان بتوانند با استفاده از این گزارشات حسابرسی را انجام دهند.

یافته‌ها
طی این مطالعه، درمجموع 1046 کد اولیه استخراج شد. این کدها با انجام مقایسه مداوم و مستمر براساس شباهت‌ها و روابط آن‌ها با یکدیگر تلفیق شده و درنهایت طبقات اولیه، زیرطبقات و طبقات اصلی را تشکیل دادند. درمجموع در این مطالعه 6 طبقه اصلی، 17 زیرطبقه و 63 طبقه اولیه استخراج شد (جدول شماره 3).




طبقات اصلی شامل «تردید در انتخاب درمان از راه دور»، «ویژگی‌های خانواده و مراجع»، «تکنولوژی و دانش به‌کارگیری آن»، «مهارت درمانگر برای درمان از راه دور»، «نظام پرداخت هزینه‌ها» و «کارآمدی درمان از راه دور» است. با استفاده از مفاهیم استخراج‌شده، مدل مفهومی که در تصویر شماره 1 نشان داده شده است، توسعه داده شد. براساس تحلیل‌های انجام‌شده، مفهوم «کارآمدی درمان از راه دور» به‌عنوان مفهوم مرکزی شناسایی شد. در ادامه، نتایج حاصل از مطالعه شرح داده شده است. لازم به ذکر است که در بین توضیحات مربوط به طبقات، نقل قول‌هایی به‌عنوان نمونه آورده شده است.



تردید در انتخاب درمان از راه دور
تعدادی از خانواده‌ها به‌دلیل برخی از مشکلات، درمان از راه دور را انتخاب می‌کنند. تعدادی دیگر از خانواده‌ها هم به‌دلیل مواجه شدن با برخی از مسائل، دچار تردید در انتخاب این شیوه می‌شوند و ممکن است آن را رها کرده و به درمان حضوری روی آورند. طبقه «تردید در انتخاب درمان از راه دور» دارای سه زیرطبقه «علل انتخاب نکردن درمان از راه دور»، «علل انتخاب درمان از راه دور» و «علل قطع درمان» است که در ادامه در رابطه با این زیرطبقات توضیحاتی ارائه شده است:
کمبود درمانگر، مسافت زیاد بین کلینیک و منزل مراجع و پاندمی کووید-19 در طی 2 سال اخیر، دلایلی هستند که باعث می‌شوند والدین درمان از راه دور را انتخاب کنند.
«رفت و آمد خیلی واسه من مهم بود. اینکه حالا تو شلوغی و توی این وضعیت، خب اگه الان حضوری هم بود خب من صد در صد نمیتونستم برم. چون الان تو این شیوع بیماری که هستش واقعاً به صلاح نیست آدم بخواد تو کلینیکا حضور داشته باشه.» (والد شماره 5، ترک درمان از راه دور)
یکی از دلایل انتخاب درمان از راه دور از جانب درمانگر گسترش محدوده جغرافیایی تحت پوشش است که به‌دنبال آن درآمد درمانگر افزایش یافته و از نظر اقتصادی برای درمانگر مزیت محسوب می‌شود.
«شرایط خودم طوری هستش که نمیتونم توی یه شهری که جمعیت زیادی داره بالاخره کار بکنم و درآمد بیشتری داشته باشم و بالاخره توی حیطه لکنت بخوام اون جوری که دوست دارم وقت بذارم، نتیجه بگیرم ازش. حالا هم نتیجه اقتصادی هم نتیجه علمی.» (درمانگر شماره 2، با سابقه 5/3 سال درمان از راه دور)
اعتماد به درمانگر یکی از مواردی است که بر انتخاب درمان از راه دور از جانب والدین تأثیر می‌گذارد. در صورت عدم اعتماد والد به درمانگر حتی درمانگر نیز تمایلی به انجام درمان به‌صورت از راه دور ندارد.
«مراجعی که به من اعتقاد نداشته باشه رو من به شخصه درمان از راه دور باهاش کار نمی‌کنم. خب؟ یعنی اگر از قبل معرفی نشده باشه من شخصاً باهاش از راه دور کار نمی‌کنم.» (درمانگر شماره 3، با سابقه 14 سال درمان از راه دور)
مشغله روزانه والدین ممکن است باعث شود که والدین درمان از راه دور را ترک کرده و به درمان‌های حضوری روی بیاورند تا از بار مسئولیت خود کم کرده و درمانگر درمان کودک آن‌ها را پیش ببرد.
«تو درمان آنلاین چون باید تماماً در اختیار دخترم باشم و واقعاً الان فرصت نمی‌کردم یه همچین اتفاقی بخواد بیفته فعلاً حالا گفتم این تابستون تموم بشه تا ببینم چه تصمیمی قراره بگیریم.» (والد شماره 5، ترک درمان از راه دور)
برخی از والدین به‌دلیل اینکه در درمان از راه دور ارتباطات اجتماعی کودک کم می‌شود و کودک در محیط منزل بدون ارتباط با سایر افراد درمان را دریافت می‌کند، ترجیح می‌دهند که درمان را به‌صورت حضوری دریافت کنند.
«بچه تو ارتباط حضوری اجتماعی‌تر میشه. حداقل اینه که یاد میگیره تو اجتماع چه جوری رفتار کنه. با یکی دیگه غیر از خانواده خودش برخوردش چطور باشه. حرف زدنش چطور باشه.» (والد شماره 4، ترک درمان از راه دور)

ویژگی‌های خانواده و مراجع
به‌طورکلی خانواده نقش مهمی در درمان لکنت کودکان پیش‌دبستانی ایفا می‌کند. در درمان از راه دور با توجه به اینکه تعامل درمانگر بیشتر با والد بوده و درمانگر سعی می‌کند که درمان را با آموزش والدین پیش ببرد، بنابراین ویژگی‌های خانوادگی برای انجام درمان از راه دور اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. به نظر می‌رسد میزان همکاری والدین در روند درمان به ویژگی‌های هر خانواده بستگی دارد. همچنین استرس و اضطراب خانواده که در خانواده‌های کودکان دارای لکنت دیده می‌شود بر روی این روند تأثیر می‌گذارد. این طبقه، از زیرطبقات «نقش والدین در درمان از راه دور»، «تأثیر عوامل فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی بر درمان» و «تأثیر استرس و اضطراب بر لکنت و درمان آن» تشکیل شده است که در ادامه توضیحات مربوط به این زیرطبقات آورده شده است:
نتایج نشان می‌دهد در درمان از راه دور بیشترین تعامل درمانگر با والدین است. بر این اساس، بار مسئولیت والدین در درمان از راه دور بیشتر می‌شود. بنابراین در این درمان والدین باید همکاری بالایی با درمانگر داشته باشند.
«تو روشی که ما داشتیم روش لیدکامب خیلی مسئولیتش بیشتر بود، چون من خودم همه کارا رو داشتم انجام می‌دادم.» (والد شماره 3، درمان موفق)
مشارکت و همکاری سایر اعضای خانواده در درمان نیز اهمیت زیادی دارد و علاوه بر اینکه بار را از دوش والد مسئول درمان کم می‌کند، باعث می‌شود محیط زندگی کودک نیز مناسب‌سازی شده و نتیجه بهتری از درمان حاصل شود.
«میشه گفت تمرینا یه جوریه که تمام اعضایی که با هم در یک خونه زندگی می‌کنند یا حتی کسی که وارد خونه میشه به‌عنوان مهمون، باید همه با هم به یه چیز مشترکی برسن، وضعیت رو درک کنن و تقریباً همون‌طوری صحبت کنن که گفتاردرمانگرش گفته.» (والد شماره 5، ترک درمان از راه دور)
سطح تحصیلات والدین می‌تواند بر کیفیت دریافت آموزش‌ها تأثیر داشته باشد و باعث می‌شود والد آموزش‌های ارائه‌شده از جانب درمانگر را بهتر آموخته و به کار ببندد.
«بعد به نظر من یه مقداری تحصیلات مادر هم میتونه تأثیر داشته باشه تو اینکه متوجه بشی منظور درمانگرت چیه، چی میخواد ازت. فکر می‌کنم اینم مهم باشه.» (والد شماره 3، پایان موفق درمان از راه دور)
شرایط خانه مانند تعداد افراد و وجود خواهر یا برادرهای کودک می‌تواند آماده‌سازی محیط درمان را برای والد دشوار کند.
«شرایط خونه بعضی موقع‌ها که میومدم صحبت کنم، مدام فقط باید از اون ور به بچه‌هام می‌گفتم نکن. با دستم پایین رو اشاره می‌کردم. یه چیزی می‌افتاد سریع می‌گرفتم. خب این یه مقدار حواس آدمم پرت میکنه. آدم انگار بیشتر از اینکه از کل جلسه لذت ببره بفهمه چه اتفاقی داره می‌افته فقط به ساعت نگاه می‌کردم که الان مثلاً ساعت سه و نیمه. 10 دقیقه دیگه تموم میشه.» (والد شماره 5، ترک درمان از راه دور)
استفاده از درمان از راه دور در بین مراجعان مقبولیت کامل را ندارد و مراجعان به درمان حضوری به‌عنوان استاندارد طلایی نگاه می‌کنند و ترجیح می‌دهند درمان را به‌صورت ترکیبی از درمان حضوری و از راه دور دریافت کنند.
«خب من خودم همیشه فکر می‌کردم درمان حضوری شاید یه جور دیگه باشه، شاید یه کمک بهتری به آدم بکنه و کودک ارتباط بهتری میگیره با درمانگر. یعنی فکر می‌کنم اگر شاید ارتباطمون حضوری بود یا حداقل مثلاً هر چند وقت یک‌بار حضوری بود هر 2 ماه یه بار هر 3 ماه یه بار، بازم کمک می‌کرد. بعد اونجا می‌رفتیم بچه‌های دیگه رو می‌دیدیم مادر‌های دیگه رو می‌دیدیم.» (والد شماره 2، مرحله تثبیت)
ویژگی‌های خانواده مانند میزان تحصیلات، اعتقاد به درمان از راه دور و سطح اقتصادی و اجتماعی بر روی میزان همکاری والدین تأثیرگذار است.
«سطح تحصیلاتیشون قطعاً مؤثره روی میزان همکاری. سوشیال اکونومی‌شون مؤثره تو این قضیه یعنی طبقه اجتماعیشون. حتی اقتصادیشون تو این قضیه مؤثره.» (درمانگر شماره 5، با سابقه 4 سال درمان از راه دور)
حضور در فضای کلینیک و روبه‌رویی با افراد غریبه و همچنین حضور درمانگر در درمان‌های حضوری ممکن است باعث افزایش استرس کودک شود. این موارد در درمان از راه دور به‌دلیل ارائه درمان در محیط آشنای خانه کمتر اتفاق می‌افتد.
«به هر حال اون فرد رو در کنار خودش حس نمی‌کنه که معذب‌تر باشه. مثل کلاس درسی که آنلاینه خیلی فرق داره با اینکه کلاس درس حضوری باشه. بچه تسلط بیشتری داره. اعتمادبه‌نفس داره کنار من نشسته و حرف میزنه. ولی در درمان حضوری که این طوری نیست. بچه میره داخل یه اتاق غیرخانوادش مثلاً با افراد غریبه صحبت میکنه و اینا. این خیلی فرق داره دیگه.» (والد شماره 4، ترک درمان از راه دور)
به‌طورکلی والدینی که کودک دارای لکنت دارند استرس بالایی را تجربه می‌کنند. آگاهی والدین از ماهیت لکنت، درمان‌های آن و آینده لکنت می‌تواند کمک فراوانی به کاهش استرس خانواده‌ها بکند.
«در مسئله لکنت کودکان، والدین خیلی استرس زیادی دارند. خیلی نگرانی زیادی دارند و واقعاً سر در گمند اگر کسی نباشه که لحظه به لحظه توی این مسیر کنارشون باشه. خود همون استرسی که خانواده دچارش هست باعث تشدید لکنت کودک میشه.» (درمانگر شماره 2، با سابقه 5/3 سال درمان از راه دور)

تکنولوژی و دانش به‌کارگیری آن
لازمه برقراری ارتباط از راه دور وجود بستری مناسب برای این ارتباط است. علاوه بر وجود بستر مناسب، میزان آگاهی افرادی که باید در این ارتباط مشارکت داشته باشند و چگونگی استفاده از تکنولوژی موجود نیز مهم است. طبقه تکنولوژی و آگاهی از آن از زیرطبقات «مشکلات زیرساخت در درمان از راه دور»، «لزوم وجود یک نرم‌افزار مخصوص درمان از راه دور» و «آشنایی با تکنولوژی» تشکیل شده است که در بخش زیر در رابطه با این زیرطبقات توضیحاتی ارائه شده است:
در طی جلسات درمان از راه دور ممکن است مشکلاتی مانند کند شدن و قطعی اینترنت رخ دهد. براساس نتایج، این مشکلات خللی در برگزاری جلسات ایجاد نمی‌کند و در صورت قطع شدن اتصال، مجدد اتصال برقرار شده و جلسه از سر گرفته می‌شود.
«خب وقتی که تماس قطع میشه دوباره تماس رو برقرار می‌کنیم و ادامه میدیم. هیچ مشکلی این وسط وجود نداره. نه خانواده خیلی واکنش منفی نشون میده، نه من خیلی واکنش منفی نشون میدم. چون هر دو با این وضعیت آشنایی داریم.» (درمانگر شماره 2، با سابقه 3/5 سال درمان از راه دور)
برای انجام درمان از راه دور درمانگران از نرم‌افزار‌های مرسوم و در دسترس مانند واتساپ و اسکایپ استفاده می‌کنند که نتایج نشان می‌دهد استفاده از واتساپ به‌دلیل کاربرپسند بودن رواج بیشتری دارد.
«الان نرم‌افزار‌های خیلی زیادی داریم که میتونیم تماس‌های تصویری و صوتی بگیریم، مثلاً ما از اسکایپ میتونیم استفاده بکنیم. برای تماس تصویری واتساپ هست، تلگرام هست، ایمو هست. اینا هر کدوم باشه میشه انجام داد. کیفیتاشونم تقریباً مشابه هست. ولی من خودم درمانمو با واتساپ انجام دادم. تماس‌هایی که داشتیم بیشتر با واتساپ بوده.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
در برخی از برنامه‌های درمانی مانند لیدکامب و اف‌.آر.پی ارائه بازخورد به مراجع اهمیت زیادی دارد. وجود یک نرم‌افزار که امکان ارائه بازخورد را به کودک فراهم کند، می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد.
«بعضی وقتا خب من با کودک جلسه دارم و این نرم‌افزار‌ها فقط تماس تصویری رو پشتیبانی میکنه. من دوست دارم به کودک عکس نشون بدم، هم‌زمان هم من اون عکس رو ببینم هم کودک اون عکس رو ببینه. دوست دارم براش استیکر ارسال بکنم که خب این مسئله توی اسکایپ یک مقداری وجود داره. ارسال استیکر و خوشحال شدن کودک چون میخوایم بهش بازخورد بدیم. تا حدودی کارمون رو پیش میبره. به‌خاطر همین من از اسکایپ استفاده می‌کنم.» (درمانگر شماره 2، با سابقه 3/5 سال درمان از راه دور)

مهارت‌های درمانگر برای درمان از راه دور
برای اینکه درمانگر بتواند درمان از راه دور را به‌صورت مؤثر ارائه کند باید از یک سری مهارت‌ها برخوردار باشد تا توانایی رفع مشکلات و شرایط خاصی که در بین درمان ممکن است با آن‌ها مواجه شود را داشته باشد. طبقه مهارت‌های درمانگر برای درمان از راه دور متشکل از زیرطبقه‌های «مهارت‌های ارتباطی درمانگر»، «آموزش درمانگر برای درمان از راه دور» و «توانایی مدیریت برنامه درمانی» است. در ادامه، توضیحاتی در ارتباط با زیر طبقات آورده شده است:
در درمان از راه دور، اعتماد بین درمانگر و مراجع ممکن است دیر‌تر شکل بگیرد یا با مشکلاتی مواجه شود. مهارت پاسخگویی و بالا بودن سطح علمی درمانگر تأثیر زیادی بر روی اعتماد دارد.
«ببینید کلاً این اعتمادمون به درمانگر زمانی برای من شکل گرفت که من دانش درمانگر رو دیدم.» (والد شماره 1، مرحله تثبیت)
ایجاد ارتباط بین والدین کودکان دارای لکنت می‌تواند کمک زیادی به افزایش اعتماد مراجع به درمانگر، انتقال تجارب و افزایش آگاهی والدین بکند و درمانگر باید مهارت لازم برای نحوه برقراری ارتباط بین والدین و نحوه مواجهه والدین با یکدیگر را داشته باشد.
«مسئله دیگه هم که به من کمک کردش تو اینکه اعتماد بیشتری بکنم این بودش که مادرای دیگه رو خوندم باهاشون تماس داشتم، تبادل به قول معروف تجربه کردیم و دیدم که وقتی که مادرایی هستن که این جوری اعتماد کردن نتیجه گرفتن پس منم میتونم اعتماد کنم و این اعتماد هر روز بیشتر شد.» (والد شماره 2، مرحله تثبیت درمان از راه دور)
مشکل اعتماد به درمانگر در والدینی که از جانب فرد مورد اعتماد آن‌ها ارجاع داده شده باشند دیده نمی‌شود.
«وقتی همکاری ارجاع میده قطعاً اون مراجع اعتمادش بالاتر میره تو این قضیه. من تا حالا این مشکل رو تجربه نکردم. چون ارجاعی‌هایی که من تجربه کردم همه از همکاران بوده.» (درمانگر شماره 3، با سابقه 14 سال درمان از راه دور)
شهرت درمانگر به‌عنوان درمانگر متخصص و باتجربه در زمینه لکنت، تأثیر بسیار زیادی بر روی اعتماد به درمانگر دارد.
«من یک سری مواردی می‌شناسم، درمانگرایی که تو زمینه لکنت کار میکنن و خیلی شناخته‌شده‌تر هستند. حالا نمیدونم دقیقاً کارشون چه جوریه. ولی میدونم درمانگری که شناخته‌شده‌تر و تجربه بیشتری داشته باشه، طبیعتاً اعتماد خانواده بهش بیشتره.» (درمانگر شماره 8، مخالف درمان از راه دور)
مهارت درمانگر برای نحوه تولید و انتشار محتواهای آموزشی در زمینه لکنت در فضای مجازی و به‌طورکلی فعالیت‌های درمانگر در فضای مجازی می‌تواند بر اعتماد تأثیر داشته باشد، چراکه برخی از والدین برای یافتن درمانگر متخصص به جست‌وجو در فضای مجازی می‌پردازند.
«من قبل از اینکه اصلاً درمان رو شروع کنم حدوداً نزدیک 6 ماه صفحه‌شون رو دنبال می‌کردم یعنی اینکه پستایی که میذاشتن، اطلاعاتی که میذاشتن و بررسی می‌کردم که آیا به‌روز هست صحبت‌هایی که میکنن.» (والد شماره 5، ترک درمان از راه دور)
مهارت برقراری ارتباط مثبت و مؤثر، هم با والد و هم با کودک، می‌تواند تأثیرات مثبتی بر روند درمان و اعتماد به درمانگر داشته باشد.
«اون ارتباط مؤثر جزء کلیدیه. چه تو درمان حضوری چه درمان غیرحضوری. اگر نباشه که یه بخش عظیمی از درمان از دست رفته.» (درمانگر شماره 7، مخالف درمان از راه دور)
تجربه و مهارت درمانگر در برقراری ارتباط با کودک به‌صورت از راه دور می‌تواند بر میزان تعامل درمانگر با کودک تأثیر داشته باشد.
«تعامل مثل درمان حضوری بود. مثلاً اگر45 دقیقه داشتیم یا نیم ساعت، اگر نیم ساعت بود 20 دقیقه با بچه 10 دقیقه با من بود. غیر اون اگر 45 دقیقه بود نیم ساعت با بچه یه ربع هم با من صحبت می‌کردن که به من نکته‌هایی رو بگن که برای درمان بچه تو خونه رعایت کنم تا بتونم با بچه کار کنم و اینا.» (والد شماره 4، ترک درمان از راه دور)
اکثر درمانگران معتقدند که درمانگر برای انجام یک درمان از راه دور موفق باید مهارت‌های علمی و بالینی خود را در زمینه درمان از راه دور از طریق آموزش‌های تخصصی در این زمینه افزایش دهد.
«به نظر من نیاز هست بهشون یه سری آموزش‌ها راجع به درمان‌های از راه دور و درمان‌های غیرحضوری داده بشه بله صد در صد. و خیلی به نظر من قرار نیست وقت یه دانشجو رو بگیره. یه واحد درسی یا دو واحد درسی جایگزین یک یا دو واحدی که به نظر من خیلی کاربردی نبود میتونه بشه و بله خیلی عالی میشه اگر این آموزش‌ها توی دانشگاه داده بشه.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
درمانگران باید در زمینه استفاده از تکنولوژی نیز مهارت‌های کافی را داشته باشند. بنابراین باید آموزش‌هایی را در این زمینه دریافت کنند تا بتوانند از تکنولوژی در راستای رسیدن به اهداف درمان از راه دور استفاده مؤثری بکنند. 
«در رابطه با استفاده از تکنولوژی شاید یه سری موارد باشه یا حتی یه سری آموزش‌ها باشه که به من کمک کنه که من بتونم این کار رو انجام بدم.» (درمانگر شماره 8، مخالف درمان از راه دور)
درمانگر باید توانایی ارزیابی کودک از راه دور را داشته باشد و علاوه بر ارزیابی در تماس‌های تصویری، برای ارزیابی دقیق‌تر از والدین درخواست کند که یک نمونه گفتار کودک را در قالب یک ویدئوی چنددقیقه‌ای ضبط کرده و برای درمانگر ارسال کنند.
«قبل از شروع جلسه اول ازشون می‌خواستم یه نمونه تقریباً 4-5 دقیقه‌ای فیلم بگیرن و خیلیا دوست داشتن صدا بفرستن ولی می‌گفتم چهره کودک هم باید ببینم. دیگه فیلم میگرفتن فیلمو میفرستادن و من یه شناخت اولیه پیدا می‌کردم. ولی خب ارزیابی صد در صد نبود. فیلمه یه گوشه‌ای یعنی یه قسمتی از ارزیابی ما بود.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
درمجموع درمانگران با مشکل خاصی در رابطه با ارزیابی مواجه نشده‌اند و معمولاً برای ارزیابی از نمونه گفتار و مقیاس نمره‌دهی شدت لکنت استفاده می‌کنند و معتقدند که استفاده از ارزیابی‌های رسمی به‌علت ساختارمند بودن می‌تواند نتایج دقیقی را به درمانگر بدهد.
«من فکر می‌کنم که توی لکنت توی بحث ارزیابی دچار مشکل نشیم. چون به هر حال ما یه ابزار ارزیابی رسمی داریم توی لکنت که اس.اس.آی-4 هست و ابزار رسمیه و کاملاً مشخص و از پیش تعیین شدس. یعنی ما اگر درمان حضوری داشته باشیم به‌خاطر اینکه بخوایم ارزیابیمون دقیق‌تر باشه فیلم می‌گیریم صدا ضبط می‌کنیم و جلسه بعد خانواده رو مطلع می‌کینم از سطح شدت لکنت و اگر بخوایم توی همون جلسه خانواده رو مطلع بکنیم که متوسل میشیم به فرم اس.آر که به شکل حالا کیفی‌تر محدوده شدت رو میگه.» (درمانگر شماره 7، مخالف درمان از راه دور)
درمانگر باید قادر باشد با در نظر گرفتن عوامل مختلف بهترین و مناسب‌ترین برنامه درمانی را برای کودک انتخاب کند. درمانگران برای انتخاب نوع درمان، شرایط خانواده را نیز در نظر می‌گیرند؛ برای مثال اگر خانواده همکاری مناسبی داشته ‌باشد، درمانگر ممکن است از درمان‌های والدمحور استفاده کند و اگر مشغله والدین زیاد بوده و همکاری فعالی نداشته باشند درمانگر از سایر برنامه‌های درمانی استفاده می‌کند.
«یکی از عوامل، میزان همکاری خانواده هست، میزان ادراک خانواده هست. بعضی از خانواده‌ها همکاری کافی ندارن، بعضی از خانواده‌ها درک کافی ندارند برای چگونگی اجرا، اینا تأثیر میذاره روی اینکه ما بخوایم برنامه رو درمانگرمحور پیش ببریم یا والدمحور پیش ببریم.» (درمانگر شماره 4، با سابقه 5 سال درمان از راه دور)
درمانگران معتقدند باید پروتکل‌های مخصوص این شیوه طراحی شود و به‌صورت گسترده در اختیار افراد قرار بگیرد. علاوه بر این، وجود پروتکل باعث می‌شود انگیزه، علاقه و مهارت درمانگران نیز در انجام درمان از راه دور بیشتر شود.
«اگر ما برای برنامه‌های درمانی که الان مثلاً برای سنین پیش‌دبستانی داریم یه راهنمایی داشته باشیم برای درمان از راه دور قطعاً اعتماد درمانگر‌ها وعلاقه‌شون نسبت به اینکه حالا درمان از راه دور انجام بدن بیشتر خواهد شد.» (درمانگر شماره 7، مخالف درمان از راه دور)
در درمان از راه دور، درمانگر به والد این اجازه را می‌دهد که در بین جلسات نیز با وی در ارتباط باشد و در صورت ایجاد سؤال یا برخورد با مشکل، سؤالات خود را از درمانگر بپرسد و مشکلات خود را برطرف کند.
«توی این تایم دو هفته یک هفته هم بازم سؤال‌ها یا مشکلات خاصی پیش بیاد با آقای دکتر مطرح می‌کنیم. از این لحاظ خب دلمون گرمه که ایشون اینجوری نیستش که همون فقط تایم جلسه باشه یا اینکه بگن حتماً باید مثل ویزیت‌های دکتر تایمتون رو بگیرید تا من جواب بدم. نه واقعاً جواب میدن و این خب خودش خیلی دلگرمیه.» (والد شماره 2، مرحله تثبیت درمان)
درمانگر باید توانایی برگزاری و مدیریت جلسات گروهی را نیز داشته باشد. درمانگران تأکید خاصی بر انجام درمان به‌صورت گروهی دارند و سعی می‌کنند که در ازای چند جلسه انفرادی برای هر مراجع یک جلسه گروهی نیز داشته باشند. این جلسات گروهی ممکن است به‌صورت هم‌زمان یا غیرهم‌زمان باشند.
«توی یه گروهی دو تا درمانگرا حضور دارن به بچه‌ها پیشنهاد یک چالشی رو میکنن و همه بچه‌ها واقعاً با میل و رغبت توی اون چالش شرکت میکنن. بله و اینه هر روز بچه‌ها برای همدیگه قصه میگن،کنفرانس میفرستن، داستان‌های روزمره‌شون رو تعریف میکنن، خاطراتشون رو، هرچیزی که وجود داشته.» (والد شماره 1، مرحله تثبیت)
نظام دریافت و پرداخت هزینه‌های درمان از راه دور
یکی از مسائلی که هم درمانگر و هم والد با آن روبه‌رو هستند، هزینه‌هایی است که برای برگزاری جلسات درمان از راه دور صرف می‌شود. علاوه بر هزینه‌های برگزاری، میزان تعرفه دریافتی و نحوه دریافت آن نیز باید در این شیوه موردتوجه قرار بگیرد. این طبقه از زیرطبقه‌های «هزینه تکنولوژی مورداستفاده»، «میزان هزینه دریافتی» و «نحوه نوبت‌دهی و دریافت هزینه» تشکیل شده ‌است. در ادامه، توضیحاتی در رابطه با این موارد ارائه شده ‌است:
در درمان از راه دور در صورتی که جلسات به‌صورت تلفنی برگزار شود، تماس تلفنی توسط خود مراجع برقرار می‌شود و بنابراین هزینه برقراری ارتباط یا به عبارت دیگر هزینه برگزاری جلسه توسط خود مراجع پرداخت خواهد شد.
«اینم بگم تماس‌ها از طرف خودشونه. اگر تماس تلفنی باشه یعنی هزینه تماس با خود والدین، با خود مراجع هست. چون خودشون تماس میگیرن.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
در ارتباطات تصویری یا به‌طورکلی ارتباطات مبتنی بر اینترنت هزینه برگزاری جلسه هم برای درمانگر و هم برای مراجع خواهد بود.
«اگر هم واتساپ باشه که حالا اینترنت مصرف میشه و هزینه دوطرفه هست.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
تعدادی از درمانگران حق ویزیت درمان از راه دور را برابر درمان حضوری دریافت می‌کنند. برخی دیگر از درمانگران معتقدند که به‌دلیل اینکه این شیوه از ارائه درمان هزینه‌های فنی کمتری را نسبت به درمان حضوری به‌دنبال دارد می‌توان حق ویزیت کمتری را دریافت کرد. این هزینه‌ها شامل درصد پرداختی به کلینیک، هزینه منشی، هزینه رفت و آمد و هزینه‌های داخلی کلینیک است.
«به نظر من منتطقیه چون اینجا هزینه کلینیک پرداخت نمیشه، 70 درصد هزینه کیلینک پرداخت بشه.» (درمانگر شماره 6، مخالف درمان از راه دور)
درمانگران برای دریافت حق ویزیت درمان از راه دور معمولاً با مشکل مواجه نمی‌شوند و این هزینه را یا قبل از جلسه یا بعد از جلسه درمانی از مراجع دریافت می‌کنند.
«هزینه رم من این جوری می‌گیرم که بعد از اتمام جلسه ازشون میخوام هزینه رو برام کارت به کارت بکنن.» (درمانگر شماره 1، با سابقه 6 سال درمان از راه دور)
بسیاری از درمانگران حق ویزیت را به‌صورت مستقیم از مراجع دریافت می‌کنند و برای این دریافت و حتی نوبت‌دهی از منشی استفاده نمی‌کنند. اما تعدادی از درمانگران که مالک کلینیک هستند تمامی مراحل نوبت‌دهی و پرداخت هزینه برای برگزاری جلسات توسط منشی انجام می‌شود.
«من شماره کارت میدم کارت به کارت میکنن. اولاً من هیچ وقت شماره کارت خودمو نمیدم، شماره کارت منشی رو میدم، معمولاً اینجوریه. منشی همه کار‌ها رو انجام میده. من اصلاً خودم در ارتباط مستقیم با مراجع قرار نمی‌گیرم.» (درمانگر شماره 3، با سابقه 14 سال درمان از راه دور)

کارآمدی درمان از راه دور 
استفاده از این شیوه از ارائه درمان توسط درمانگران با توجه به مواردی که در رابطه با هزینه ذکر شد، مزایایی را برای درمانگر و والد در پی دارد. طبقه «کارآمدی درمان از راه دور» شامل زیرطبقه‌های «هزینه ـ اثربخشی درمان از راه دور» و «اثربخشی درمان از راه دور» است که زیرطبقه‌های آن در ادامه موردبررسی قرار گرفته است:
با انجام درمان از راه دور، هزینه‌های فنی برای درمانگر کاهش می‌یابد و درمانگری که درمان از راه دور انجام می‌دهد به‌طور معمول درصدی به کلینیک پرداخت نمی‌کند و علاوه بر آن هزینه‌های اجاره محل کلینیک، هزینه منشی، هزینه رفت و آمد به کلینیک و سایر هزینه‌های جاری کلینیک نیز پرداخت نمی‌شود و بنابراین باعث می‌شود انجام این درمان از نظر اقتصادی برای درمانگر صرفه بیشتری داشته باشد.
«درمان از راه دور از این نظر که بالاخره هزینه‌های فنی بر عهده درمانگر نیست، خب کاست بنفیته. از این نظر که بالاخره حالا برای درمانگرایی که خودشون کلینیک ندارن درصدی پرداخت نمیکنن کاست بنفیته.» (درمانگر شماره 4، با سابقه 5 سال درمان از راه دور)
والدین نیز هزینه‌های رفت و آمد برای آن‌ها حذف شده و سایر هزینه‌های جانبی مانند خرید جایزه برای کودک و هزینه‌هایی که ممکن است در مسیر کلینیک صرف شود، از میان برداشته می‌شود.
«برای من حضوری هزینش سنگین‌تر بود چون یک جایزه داشتیم که هر جلسه باید براش جایزه می‌خریدم که آقای دکتر بهش میدادن. بعدش با همدیگه یه گردشی می‌رفتیم با همون دوستای کلینیکش یا یه خانه بازی یا یه پارکی بالاخره یه خوراکی میخوردن. گاهی ناهار بیرون می‌رفتیم گاهی شام بیرون می‌رفتیم. خب من هزینه‌های جانبیم خیلی زیاد بود وقتایی که می‌رفتیم کلینیک. خب برای من هزینه‌های جانبی خیلی کمتره الان.» (والد شماره 1، مرحله تثبیت درمان از راه دور)
بیشتر درمانگران بر این اعتقاد هستند که میزان اثربخشی درمان از راه دور مانند درمان حضوری است و این درمان می‌تواند جایگزین مناسبی برای درمان حضوری باشد. البته این در صورتی تحقق پیدا می‌کند که درمانگر انرژی لازم را برای انجام این شیوه صرف کرده باشد تا بتواند به بهترین نتیجه ممکن دست یابد.
«درمان از راه دور با درمان حضوری تأثیرش میتونم بگم تقریباً برابره. برای برنامه خانواده‌محور که کاملاً برابره. برای بچه‌هایی که یه ذره سنشون بیشتره تقریباً برابره.» (درمانگر شماره 4، با سابقه 5 سال درمان از راه دور)

بحث
هدف اصلی این مطالعه بررسی فرایند درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی بود. با تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده مشخص شد دغدغه اصلی والدین و درمانگران «کارآمدی درمان از راه دور» است. تمامی مشارکت‌کنندگان به‌نوعی نگران کارآمدی این شیوه از ارائه درمان بودند و سعی می‌کردند با به‌کارگیری راهبرد‌هایی به افزایش کارآمدی درمان از راه دور کمک کنند. تصویر شماره 1 روابط بین مفاهیم و رابطه آن‌ها با مفهوم مرکزی را نشان می‌دهد. این تصویر نشان می‌دهد که فرایند‌های مربوط به درمان از راه دور در زمینه تردید در انتخاب درمان از راه دور، ویژگی‌های خانواده و مراجع و تکنولوژی و دانش به‌کارگیری آن اتفاق می‌افتد.
نتایج این مطالعه نشان داد والدین به دلایلی ازجمله کمبود درمانگر، مشکلات رفت و آمد و در سال‌های اخیر پاندمی کووید-19 درمان از راه دور را انتخاب می‌کنند. برخی از والدین نیز به‌دلیل اینکه ارتباطات اجتماعی کودک در این شیوه کمتر می‌شود ترجیح می‌دهند که درمان خود را به‌صورت حضوری دریافت کنند. البته درمانگران برای رفع این مشکل جلسات گروه‌درمانی را به‌صورت مجازی برگزار می‌کنند که ارتباطات اجتماعی کودک ارتقا یابد.
یکی دیگر از زمینه‌های تأثیرگذار بر فرایند درمان از راه دور ویژگی‌های خانواده و مراجع است. استرس و اضطراب خانواده و خود مراجع یکی از عواملی است که می‌تواند بر لکنت تأثیر منفی داشته باشد [21، 22]. مشارکت‌کنندگان در این مطالعه معتقد بودند با توجه به اینکه درمان در محیط طبیعی زندگی کودک و درمیان افراد آشنا صورت می‌گیرد می‌تواند تأثیر زیادی در کاهش استرس و اضطراب کودک داشته باشد. مطالعه اسلامی جهرمی و همکاران نیز نشان داد میزان استرس در کودک در طی درمان از راه دور کمتر است [23]. ویژگی‌های شخصیتی والدین یکی از مواردی است که می‌تواند بر میزان همکاری آن‌ها تأثیر داشته باشد و این همکاری در درمان از راه دور به‌دلیل مسئولیت بیشتر والدین اهمیت زیادی پیدا می‌کند. بنابراین آموزش روش‌های درمانی به والدین باید به‌صورت صحیح و دقیق صورت بگیرد. نتایج این مطالعه نشان داد درمانگران برای آموزش والدین از روش‌های مختلفی مانند تولید محتوای آموزش و بررسی دقیق کیفیت آموزش استفاده می‌کنند. این نتایج در راستای توصیه‌های ارائه‌شده در مطالعه فیلیپ و همکاران است. در مطالعه فیلیپ و همکاران، نویسندگان توصیه کرده‌اند که آموزش والدین می‌تواند به‌صورت آفلاین و از طریق تولید محتوای آموزشی باشد، یا اینکه به‌صورت آنلاین و در جلسه باشد تا امکان مشاهده نحوه اجرای درمان توسط والدین و بازخورد دادن به والد از جانب درمانگر وجود داشته باشد [24].
مورد دیگری که به‌عنوان زمینه بر فرایند درمان از راه دور تأثیر می‌گذارد، تکنولوژی و دانش به‌کارگیری آن است. مطالعه ووتون و همکاران گزارش کرده است که سرعت 384 کیلوبایت بر ثانیه برای داشتن یک ارتباط تصویری باکیفیت، مناسب است. همچنین این مطالعه توصیه کرده است که از نرم‌افزار‌هایی باید استفاده کرد که قابلیت انطباق کیفیت ارتباط با سرعت را داشته باشند که در صورت کاهش سرعت، ارتباط بین درمانگر و مراجع قطع نشود [25].
همان‌طور که تصویر شماره 1 نشان می‌دهد، یکی از فرایند‌هایی که در درمان از راه دور اتفاق می‌افتد مهارت درمانگر برای درمان از راه دور است. درمانگران مشارکت‌کننده در این مطالعه معتقد بودند که برای افزایش کارآمدی درمان از راه دور باید مهارت‌های علمی و بالینی خود را در این زمینه افزایش دهند و آموزش‌هایی را مختص این شیوه از ارائه درمان ببینند. مطالعات در این زمینه نیز نشان داده‌اند برای داشتن درمان از راه دور با کارآمدی بیشتر، درمانگر باید آموزش‌هایی در رابطه با کاربرد تکنولوژی و برطرف کردن مشکلات احتمالی در رابطه با تکنولوژی [25]، نحوه مصاحبه و ارزیابی به‌صورت دوطرفه و تصویری و صوتی و آشنایی با مفاهیم ارتباطی [26] و ارتباطات بین‌فردی در بستر اینترنت [27] داشته باشد.
برای افزایش کارآمدی درمان از راه دور، علاوه بر اینکه درمانگران باید مهارت‌های علمی و بالینی خود را ارتقا دهند باید مهارت‌های ارتباطی خود را نیز افزایش دهند. مهارت‌های ارتباطی مناسب علاوه بر تأثیری که بر اجرای درمان و آموزش والدین دارند بر میزان اعتماد والدین نیز تأثیر می‌گذارند. اعتماد بین درمانگر و والد یکی دیگر از عوامل مهم تأثیرگذار بر درمان است که علاوه بر مهارت‌های ارتباطی درمانگر تحت تأثیر عوامل دیگری نیز قرار می‌گیرد. نتایج این مطالعه نشان داد عواملی مانند ارجاع از جانب سایر متخصصین و افرادی که مورداعتماد والدین هستند و شهرت درمانگر نیز می‌توانند به شکل‌گیری اعتماد بین درمانگر و مراجع کمک کنند. این نتایج هم‌راستا با نتایج مطالعه لی و همکاران و ون‌ولسن و همکاران است [28، 29]. نتایج این مطالعه نشان می‌دهد درمانگران برای افزایش اعتماد مراجعین خود از راهبرد تبلیغات در فضای مجازی استفاده کرده و سعی می‌کنند با انجام این کار علاوه بر افزایش دانش خانواده‌ها اعتماد آن‌ها را نیز نسبت به خود بیشتر کنند. این نتایج هم‌راستا با نتایج مطالعه هوسه و همکاران است که نشان می‌دهد شبکه‌های اجتماعی می‌توانند مشارکت، استقلال، انگیزه و اعتماد مراجع را افزایش دهند [30]. راهبرد دیگری که درمانگران برای افزایش اعتماد مراجعین انجام می‌دهند ایجاد ارتباط بین خانواده‌هاست. درمانگران سعی می‌کنند با ایجاد گروه‌های مجازی بین خانواده‌ها ارتباط برقرار کنند تا با انتقال تجارب بین والدین علاوه بر افزایش آگاهی والدین و کاهش استرس والدین، اعتماد آن‌ها به درمانگر را نیز افزایش دهند. علاوه بر این، درمانگران برای برخی از والدین جلسات حضوری برگزار می‌کنند تا از این طریق اعتماد آن‌ها را افزایش دهند که این مورد هم‌راستا با نتایج مطالعه ون‌ولسن و همکاران است که نشان دادند برگزاری جلسات حضوری به تصمیم‌گیری برای اعتماد یا عدم اعتماد به درمانگر و به افزایش اعتماد کمک می‌کند [29]. علاوه بر این موارد، نتایج این مطالعه نشان می‌دهد اعتماد بین درمانگر و مراجع به‌صورت تدریجی شکل می‌گیرد که در مطالعه اسلامی جهرمی و همکاران نیز به این موضوع اشاره شده است [23].
فرایند دیگری که در این زمینه در حال وقوع است، نظام پرداخت هزینه‌های درمان از راه دور است. در ارتباط با دریافت هزینه‌ها، نتایج این مطالعه نشان داد درمانگران با مشکل خاصی در این رابطه مواجه نمی‌شوند. علی‌رغم اینکه در رابطه با میزان حق ویزیت دریافتی در بین درمانگران اختلاف نظر وجود دارد، اما می‌توان گفت اکثر درمانگران معتقدند میزان حق ویزیت باید مشابه با درمان حضوری باشد، یا به‌دلیل اینکه درمان از راه دور هزینه‌های جانبی کمتری را برای درمانگر به‌دنبال دارد، می‌توان حق ویزیت کمتری را نسبت به درمان حضوری دریافت کرد. مطالعات در زمینه هزینه‌های درمان از راه دور نیز گزارش کرده‌اند که درمان از راه دور هزینه‌های مشابه یا کمتری را برای درمانگر در پی دارد [31]. همان‌طور که گفته شد، این هزینه‌ها می‌تواند بر حق ویزیت دریافتی از مراجع تأثیر داشته باشد.
دو مورد مهم دیگر که بسیار موردتأکید مشارکت‌کنندگان در این مطالعه قرار گرفته است، ارتباط درمانگر و والد در بین جلسات و برگزاری جلسات گروهی است. براساس نتایج به‌دست‌آمده، ارتباط درمانگر و والد در بین جلسات می‌تواند تأثیرات مثبتی بر روند درمان، آموزش والدین و همچنین کاهش استرس والدین داشته باشد. جلسات گروهی نیز می‌توانند به افزایش ارتباطات اجتماعی کودک و افزایش انگیزه برای انجام تمرین‌های درمانی کمک کنند.
درنهایت نتایج این مطالعه نشان‌دهنده تأثیر کیفی درمان از راه دور بود و نشان داد این شیوه از ارائه درمان می‌تواند تأثیری مانند درمان حضوری بر لکنت کودکان پیش‌دبستانی داشته باشد. سایر مطالعات کمی که به مقایسه تأثیر درمان حضوری و درمان از راه دور پرداخته‌اند نیز یافته‌هایی مشابه یافته‌های این پژوهش داشته‌اند [9-11]. یکی دیگر از پیامد‌های این شیوه از ارائه درمان، هزینه اثربخشی درمان از راه دور است. نتایج این مطالعه نشان داد این درمان هزینه‌های جانبی مانند رفت و آمد را برای والدین و هزینه‌های فنی مانند اجاره کلینیک را برای درمانگران کاهش می‌دهد و علاوه بر این درمانگران می‌توانند با انجام درمان از راه دور و گسترش منطقه جغرافیایی تحت پوشش خود، درآمد بیشتری کسب کنند. بنابراین می‌توان گفت درمان از راه دور می‌تواند درمانی با همان کیفیت درمان حضوری اما با هزینه کمتر را در پی داشته باشد.

نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان داد همه مشارکت‌کنندگان در این مطالعه به‌نوعی نگران کارآمدی درمان از راه دور بوده و هدف همه آن‌ها از استفاده راهبردها، افزایش کارآمدی درمان از راه دور است. تحلیل‌ها نشان داد مفاهیم «ویژگی‌های خانواده و مراجع»، «تکنولوژی و دانش به‌کارگیری آن» و «تردید در انتخاب درمان از راه دور» به‌عنوان زمینه بر درمان از راه دور تأثیر می‌گذارند و مفاهیم «مهارت‌های درمانگر برای درمان از راه دور» و «نظام دریافت و پرداخت هزینه‌های درمان از راه دور» نیز فرایند‌هایی هستند که در این زمینه در حال وقوع بوده و سعی بر ارتقای کارآمدی درمان از راه دور دارند. از نتایج این مطالعه می‌توان برای تهیه کوریکولوم‌های آموزشی برای دانشجویان و آموزش‌های ضمن خدمت برای درمانگران استفاده کرد. درنهایت با استفاده از ویژگی‌های درمان از راه دور که در این مطالعه توصیف شد می‌توان کیفیت خدمات ارائه‌شده به‌صورت از راه دور برای لکنت کودکان پیش‌دبستانی را افزایش داد و خلأهای موجود در آن را برطرف کرد.
یکی از محدودیت‌هایی که در این مطالعه وجود داشت این بود که همه والدین مشارکت‌کننده در این مطالعه زن بودند و محقق موفق به یافتن مردی که مسئولیت درمان کودک را در درمان از راه دور داشته باشد، نشد. پیشنهاد می‌شود مطالعاتی در زمینه آموزش نحوه انجام درمان از راه دور به درمانگران صورت گیرد تا بتوان از آن‌ها برای تغییر کوریکولوم‌های آموزش دانشگاه‌ها و همچنین در آموزش‌های ضمن خدمت درمانگران استفاده کرد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه برای حفظ اطلاعات و حریم خصوصی مشارکت‌کنندگان یک کد عددی به هر مشارکت‌کننده داده شد و در هیچ جا اسمی از مشارکت‌کنندگان منتشر نشد. مشارکت‌کنندگان با رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند و در هر قسمت از مطالعه شامل انجام مصاحبه و بررسی توسط مشارکت‌کنندگان می‌توانستند از ادامه همکاری صرف‌نظر کنند. رعایت مسائل مربوط به اخلاق در این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد IR.USWR.REC.1399.238 موردتأیید قرار گرفته است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری تخصصی محمدحسین روحانی راوری، گروه گفتاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی: عباس عبادی، اکبر دارویی، محمدحسین روحانی راوری؛ روش‌شناسی: عباس عبادی؛ اعتبارسنجی: اکبر دارویی، عباس عبادی؛ تحلیل: عباس عبادی، محمدحسین روحانی راوری؛ تحقیق و بررسی منابع: محمدحسین روحانی راوری؛ نگارش پیش‌نویس: محمدحسین روحانی راوری؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: اکبر دارویی، عباس عبادی؛ نظارت: اکبر دارویی، عباس عبادی.

تعارض منافع
هیچ تعارض منافعی توسط نویسندگان گزارش نشده است.

تشکر و قدردانی
نویسندگان این مطالعه از تمامی مشارکت‌کنندگان شامل درمانگران و والدین کودکان دارای لکنت کمال تشکر را دارند.

 

1. Guitar B. Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer; 2019. [Link]
2. Sander RW, Osborne CA. Stuttering: Understanding and treating a common disability. American Family Physician. 2019; 100(9):556-60. [Link]
3. Guitar B. Treatment of stuttering: Established and emerging interventions. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
4. Conture EG, Curlee RF. Stuttering and related disorders of fluency. Freiburg: Thieme; 2011. [DOI:10.1055/b-006-160961]
5. Shenker RC, Santayana G. What are the options for the treatment of stuttering in preschool children? Seminars in Speech and Language. 2018; 39(4):313-23. [DOI:10.1055/s-0038-1667160] [PMID]
6. Onslow M, Webber M, Harrison E, Arnott S, Bridgman K, Carey B, et al. The lidcombe program treatment guide. Sydney: Lidcombe Program; 2017. [Link]
7. Chadd K, Moyse K, Enderby P. Impact of COVID-19 on the Speech and language therapy profession and their patients. Frontiers in Neurology. 2021; 12:629190. [DOI:10.3389/fneur.2021.629190] [PMID]
8. Brennan DM, Mawson S, Brownsell S. Telerehabilitation: Enabling the remote delivery of healthcare, rehabilitation, and self management. Studies in Health Technology and Informatics. 2009; 145(231):48. [DOI:10.3233/978-1-60750-018-6-231]
9. McGill M, Noureal N, Siegel J. Telepractice treatment of stuttering: A systematic review. Telemedicine Journal and E-Health. 2019; 25(5):359-68. [DOI:10.1089/tmj.2017.0319] [PMID]
10. O'Brian S, Smith K, Onslow M. Webcam delivery of the Lidcombe program for early stuttering: a phase I clinical trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2014; 57(3):825-30. [DOI:10.1044/2014_JSLHR-S-13-0094] [PMID]
11. Valentine DT. Stuttering intervention in three service delivery models (direct, hybrid, and telepractice): Two case studies. International Journal of Telerehabilitation. 2015; 6(2):51-63. [DOI:10.5195/ijt.2014.6154] [PMID]
12. Bridgman K, Onslow M, O'Brian S, Jones M, Block S. Lidcombe program webcam treatment for early stuttering: A randomized controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2016; 59(5):932-9. [DOI:10.1044/2016_JSLHR-S-15-0011] [PMID]
13. Howell S, Tripoliti E, Pring T. Delivering the lee silverman voice treatment (LSVT) by web camera: A feasibility study. International Journal of Language & Communication Disorders. 2009; 44(3):287-300. [DOI:10.1080/13682820802033968] [PMID]
14. Theodoros D. Telepractice in speech-language pathology: The evidence, the challenges, and the future. Perspectives on Telepractice. 2011; 1(1):10-21. [DOI:10.1044/tele1.1.10]
15. Skeat J, Perry A. Grounded theory as a method for research in speech and language therapy. International Journal of Language & Communication Disorders. 2008; 43(2):95-109. [DOI:10.1080/13682820701437245] [PMID]
16. Strauss AL, Corbin J. Basics of qualitative research: Techniques and procedures for developing grounded theory. Newbury Park: SAGE Publications; 1998. [Link]
17. Damico JS, Simmons-Mackie NN. Qualitative research and speech-language pathology: A tutorial for the clinical realm. American Journal of Speech-Language Pathology. 2003; 12(2):131-43. [DOI:10.1044/1058-0360(2003/060)] [PMID]
18. Saunders B, Sim J, Kingstone T, Baker S, Waterfield J, Bartlam B, et al. Saturation in qualitative research: Exploring its conceptualization and operationalization. Quality & Quantity. 2018; 52(4):1893-907. [DOI:10.1007/s11135-017-0574-8] [PMID]
19. Guba EG. Criteria for assessing the trustworthiness of naturalistic inquiries. Educational Technology Research and Development. 1981; 29(2):75-91. [DOI:10.1007/BF02766777]
20. Shenton AK. Strategies for ensuring trustworthiness in qualitative research projects. Education for Information. 2004; 22(2):63-75. [DOI:10.3233/EFI-2004-22201]
21. Kazenski D, Guitar B, McCauley R, Falls W, Dutko LS. Stuttering severity and responses to social-communicative challenge in preschool-age children who stutter. Speech, Language and Hearing. 2014; 17(3):142-52. [DOI:10.1179/2050572813Y.0000000032]
22. Manning W, Gayle Beck J. The role of psychological processes in estimates of stuttering severity. Journal of Fluency Disorders. 2013; 38(4):356-67. [DOI:10.1016/j.jfludis.2013.08.002] [PMID]
23. Eslami Jahromi M, Farokhzadian J, Ahmadian L. Two-sided perspective on tele-speech therapy: Experiences of stuttering patients, and their parents. Assistive Technology. 2022; 34(6):717-24. [DOI:10.1080/10400435.2021.1937378] [PMID]
24. Philp J, Ellis PK, Scherer NJ, Lien KM. Enhanced milieu teaching with phonological emphasis: A pilot telepractice parent training study for toddlers with clefts. Children. 2021; 8(9):736. [DOI:10.3390/children8090736] [PMID]
25. Wootton AR, McCuistian C, Legnitto Packard DA, Gruber VA, Saberi P. Overcoming technological challenges: Lessons learned from a telehealth counseling study. Telemedicine Journal and E-Health. 2020; 26(10):1278-83. [DOI:10.1089/tmj.2019.0191] [PMID]
26. Slovensky DJ, Malvey DM, Neigel AR. A model for mhealth skills training for clinicians: Meeting the future now. Mhealth. 2017; 3:24. [DOI:10.21037/mhealth.2017.05.03] [PMID]
27. Overby MS. Stakeholders' qualitative perspectives of effective telepractice pedagogy in speech-language pathology. International Journal of Language & Communication Disorders. 2018; 53(1):101-12. [DOI:10.1111/1460-6984.12329] [PMID]
28. Li J, Bao X, Liu X, Ma L. The impact of joining a team on the initial trust in online physicians. Healthcare. 2020; 8(1):33. [DOI:10.3390/healthcare8010033] [PMID]
29. Van Velsen L, Wildevuur S, Flierman I, Van Schooten B, Tabak M, Hermens H. Trust in telemedicine portals for rehabilitation care: An exploratory focus group study with patients and healthcare professionals. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2016; 16:11. [DOI:10.1186/s12911-016-0250-2] [PMID]
30. Househ M, Borycki E, Kushniruk A. Empowering patients through social media: the benefits and challenges. Health Informatics Journal. 2014; 20(1):50-8. [DOI:10.1177/1460458213476969] [PMID]
31. Grigorovich A, Xi M, Lam N, Pakosh M, Chan BCF. A systematic review of economic analyses of home-based telerehabilitation. Disability and Rehabilitation. 2022; 44(26):8188-200. [DOI:10.1080/09638288.2021.2019327] [PMID]