مقدمه
سرطان‌های ناحیه سر و گردن از شایع‌ترین بدخیمی‌های بدن محسوب شده [1] و از بین انواع متفاوت آن، توجه به درگیری‌های ناحیه حنجره به‌عنوان مهم‌ترین ساختار سیستم بلعی‌تنفسی، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است [2]. آمارها نشان می‌دهد این نوع سرطان به‌طور تقریبی سهمی 30 درصدی از مجموع بدخیمی‌های ناحیه سر و گردن و 1 درصد از کل سرطان‌ها را به‌خصوص در دهه ششم و هفتم زندگی مردان به خود اختصاص می‌دهد [3 ,4]. بررسی مهم‌ترین عوامل مستعد‌کننده و خطرساز بروز سرطان حنجره تا به امروز موضوع بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک بوده است. یافته‌های پژوهشی در موارد متعدد به نقش فاکتورهای ژنتیکی، شغلی، عادات شخصی و علل التهابی و عفونی در شکل‌گیری و تشدید این مشکل جهانی حوزه سلامت اشاره می‌کنند [4 ,5, 6]. این عارضه که در ارزیابی ویدئولارنگوسکوپی تظاهرات مایکروسکوپی خود را به شکل ضخیم‌شدگی‌های موضعی بی‌نظم سفید یا قرمزرنگ حاصل از تجمع کراتوز در یک یا ترکیبی از سطوح فوق‌چاکنای، چاکنای و زیرچاکنای نمایان می‌کند، بر‌اساس طبقه‌بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا  سیستم مرحله‌بندی تومور، غدد لنفاوی، متاستاز به 2 مرحله رشدی متشکل از سرطان اولیه (سایز تومور 0، I و II) و سرطان پیشرفته حنجره (سایز تومور III و IV) تقسیم می‌شود [7]. به‌طورکلی پس از ظهور اولین تظاهرات بالینی هدف اصلی و خط اول اقدامات درمانی حوزه پزشکی، جلوگیری از پیشرفت، حذف سلول‌های سرطانی و حفظ حیات فرد است. بدین‌منظور درمان‌های آنکولوژیک طراحی‌شده برای بیماران مبتلا به سرطان حنجره شامل انواعی از شیوه‌های جراحی، پرتو و شیمی‌درمانی است [8, 9] که در صورت پیشرفت بیماری و به‌منظور حصول حداکثر نتیجه، تلفیقی از روش‌های نامبرده جهت کنترل بیماری برای فرد مبتلا تجویز می‌شود [10].
مطالعات نشان می‌دهد در مراحل اولیه پیشرفت بیماری، جراحی میکروسکوپی با لیزر کربن دی‌اکسید به دلیل عوارض کمتر و نرخ موفقیت قابل‌توجه کنترل بیماری، به‌عنوان یکی از اولین گزینه‌ها در درمان این عارضه مطرح است [11]. این درمان به‌عنوان یکی از پیشرفت‌های مهم حوزه پزشکی، علی‌رغم وجود مزایایی نظیر طول کوتاه دوره نقاهت، عدم خون‌ریزی، تخریب پایانه‌های عصبی سلول‌های سرطانی، ظرافت در خروج بدخیمی و آسیب کمتر به بافت‌های سالم اطراف تومور، عدم ایجاد تورم، خشکی بافتی و غلیظ‌شدگی طولانی‌مدت ترشحات، همانند سایر عمل‌های جراحی، با عوارضی نظیر تشکیل بافت اِسکار، اختلال موقت در حس چشایی و در مواردی با عفونت و سوختگی بافتی همراه است [12 ,13]. شواهد بالینی حوزه صدا نیز نشان‌دهنده تجربه طیفی از شدت‌های مختلف اختلالات صوتی در افراد تحت درمان با جراحی لیزری است [14, 15] که ارزیابی زوایای مختلف آن کمک شایانی به انتخاب رویکردی متناسب با شرایط فرد و ارائه دوره‌ها و برنامه‌های توان‌بخشی صوتی به‌موقع به متخصصین این حوزه می‌کند. به عبارت دیگر افراد مبتلا به مراحل اولیه سرطان حنجره پس از اتمام درمان‌های آنکولوژیک اختلال صدایی را تجربه کرده که با گذشت زمان و به‌صورت خودبه‌خودی التیام نیافته و فرد وارد چرخه معیوب جدیدی شده که به دلیل بر هم خوردن تعادل زیرسیستم‌های گفتاری، مانع از تولید صدایی سالم می‌شود [16]. همان‌طور که نتایج مطالعه مروری بِرنسکی نشان می‌دهد عوارضی نظیر التهاب، تورم و تشکیل بافت اِسکار به‌عنوان پدیده‌های اجتناب‌ناپذیرِ حاصل از جراحی لیزری با گذشت زمان و رعایت نکات بهداشتی رو به کاهش می‌گذارد، اما به دلیل تغییر خاصیت ویسکوالاستیسیتۀ چین‌های صوتی و کاهش توان ارتعاشی بافت‌ها، در آواسازی افراد تداخلی جدی ایجاد می‌شود که زمینه‌ساز بروز اختلالات ثانویه و عملکردی صدا خواهد شد [17]. بدین‌ترتیب علی‌رغم حذف بدخیمی، بیماران پس از ترخیص با مشکلات صوتی مضاعفی نظیر افزایش تنش در عضلات داخلی و خارجی حنجره مواجه شده که ضمن تداخل در شرایط بهبود پس از جراحی، کیفیت صدای متفاوتی با افراد سالم همتای خود را تجربه می‌کنند [16].
در این راستا برنامه پیشنهادی حاصل از نشست مشترک حنجره شناسان اروپایی ارزیابی جامع عملکرد صوتی را منوط به کاربرد تلفیقی از تحلیل‌های عینی (نظیر تحلیل آکوستیک، آیرودینامیک، ویدئولارنگواستربوسکوپی)، ذهنی (نظیر ارزیابی ادراک شنیداری) و ارزیابی‌های خود ادراکی (نظیر انواع پرسش‌نامه‌های کیفیت زندگی وابسته به صدا) می‌داند [18]. از بین انواع مختلف ارزیابی‌های حوزه صدا، تحلیل آکوستیک نمونه‌های صوتی به دلیل کاربرد آسان، قابلیت تکرار، غیرتهاجمی بودن، کمّی‌سازی، عینیت و ارائه بازخورد و مستندسازی در طول چند دهه اخیر تبدیل به مؤلفه‌ای ضروری در ارزیابی عملکرد صوتی شده است [19]. از طرفی علی‌رغم کاربرد تشخیصی روش‌های عینی، استفاده صرف از این نوع ارزیابی‌ها اطلاعاتی در خصوص ماهیت و تأثیر اختلال بر ابعاد کیفی زندگی از دیدگاه فرد مبتلا فراهم نمی‌کند [20, 21]. اهمیت این موضوع به‌ویژه در اختلالات مزمنی نظیر سرطان حنجره که فرد حتی پس از کنترل بیماری، متحمل فشارهای روانی متأثر از فرایند طولانی درمان و شرایط نامساعد فیزیولوژیک ناشی از ترمیم زخم و عوارض جانبی آن می‌شود، دوچندان است [22]. در این راستا چارچوب مفهومی طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت نیز ضمن اشاره به پیامدهای متعدد فیزیولوژیک و اجتماعی متعاقب ابتلا به اختلالات مزمن، توجه به جوانب کیفی زندگی بیماران مبتلا به سرطان‌های سر و گردن را امری ضروری تلقی می‌کند [23, 24]. چراکه بروز اختلالات صدا به دلیل تأثیر بر وجوه مختلف جسمی، عاطفی، اجتماعی و حرفه‌ای بیماران، اثرات نامطلوبی بر کیفیت زندگی آن‌ها بر جای می‌گذارد [25-27] که سنجش چنین تجارب ذهنی با پارامترهای عینی عملاً امکان‌پذیر نیست [28]. از‌این‌رو امروزه استفاده از نتایج ابزارهای مبتنی بر ادراک بیمار مرجع اتخاذ تصمیم‌گیری‌های عرصه بالینی محسوب شده و اندازه‌گیری کیفیت زندگی وابسته به صدا تبدیل به جزئی تفکیک‌ناپذیر از ارزیابی بیماران مبتلا به انواع اختلالات صوتی شده است. پرسش‌نامه شاخص معلولیت صدا یکی از پرکاربردترین ابزارهای خود‌گزارش‌دهی است که از دیدگاه بیمار به بررسی نتایج روانی‌اجتماعی و احساس معلولیت ناشی از اختلالات صدا در ابعاد مختلف جسمی، عاطفی و عملکردی می‌پردازد [29]. از‌این‌رو با‌توجه‌به نقش پررنگ مقوله زبان در تنوع ویژگی‌های صوتی [30 ,31] و تأثیر نظام فرهنگی‌ارزشی جامعه بر ابعاد مختلف کیفیت زندگی [32]، لزوم ارزیابی عینی و کیفی صدا و نیز بررسی میزان همبستگی نتایج حاصل در زبان، فرهنگ و اختلالات صوتی مختلف محرز است.
در خصوص سرطان حنجره اکثر مطالعات موجود به توصیف و مقایسه ویژگی‌های صوتی بیماران در سطوح مختلف پیشرفت بیماری و بررسی سیر بهبود پس از انواع درمان‌های آنکولوژیک می‌پردازند. به‌عنوان مثال یافته‌های پژوهش طولی همزنی و همکارانش با استفاده از مجموعه‌ای از ارزیابی‌ها شامل شاخص معلولیت صدا، ارزیابی ادراک شنیداری، حداکثر زمان آواسازی و پارامترهای آکوستیک در 164 بیمار مبتلا به سرطان حنجره پس از جراحی لیزری نشان می‌دهد کیفیت ادراکی صدای این گروه از بیماران در بازه زمانی 3 تا 6 ماه پس از درمان با لیزر کربن دی‌اکسید به‌طور قابل‌توجهی بهبود می‌یابد [33]. به‌علاوه بررسی میزان همبستگی بین ارزیابی‌های عینی و ابزارهای مختلف سنجش کیفیت زندگی وابسته به صدا موضوع تعداد محدودی از مطالعات بوده است [34-36]. به‌عنوان مثال، نتایج مطالعات کسپر و همکاران [34] و پورتون و همکاران [35] به وجود همبستگی معکوس و قوی نمرات پرسش‌نامه شاخص معلولیت صدا و کیفیت زندگی وابسته به صدا اشاره می‌کند. یافته‌های مطالعه کارلسن و همکاران در 229 بیمار مبتلا به انواع اختلالات صدا، از‌جمله سرطان حنجره نیز وجود همبستگی مستقیم ضعیف بین نمرات شاخص معلولیت صدا و پارامترهای جیتر، شیمر و نیز همبستگی معکوس ضعیف بین شاخص معلولیت صدا و نسبت هارمونی به نویز را در این گروه نشان می‌دهد [36].
مطالعه حاضر با درک لزوم ارزیابی جامع ویژگی‌های صوتی و با‌توجه‌به ماهیت پیچیده اختلال صدا، خلأ دانشی، ویژگی‌های منحصربه‌فرد و ساختار متمایز زبان و فرهنگ فارسی، با استفاده از تحلیل آکوستیک و شاخص معلولیت صدا کیفیت صوتی، وجود همبستگی بین ارزیابی‌های عینی و ادراکی بیماران مبتلا به سرطان‌های اولیه حنجره پس از جراحی لیزری را بررسی و یافته‌های حاصل را با کیفیت صدای بهنجار در افراد سالم مقایسه کرد تا در ایجاد تصویری روشن از وضعیت صوتی بیماران پس از اتمام دوره‌های درمانی آنکولوژیک برای محققین و درمانگران این حوزه مثمر ثمر واقع شود. از‌این‌رو به نظر می‌رسد نتایج پژوهش حاضر در بررسی لزوم توان‌بخشی صوتی بیماران مبتلا به سرطان حنجره پس از جراحی و در راستای کاهش و مدیریت عواقب مذکور استفاده شود.
روش‌ها
پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی است که به شیوه مقطعی به مقایسه و بررسی همبستگی ویژگی‌های صوتی 120 شرکت‌کننده 18 تا 65 ساله (با میانگین سنی 51/72 سال و انحراف معیار 8/681) در قالب دو گروه مبتلا به سرطان حنجره و کنترل صورت گرفت. نمونه بیمار متشکل از 60 مرد مبتلا به سرطان اولیه حنجره و تحت جراحی لیزری بود که با‌توجه‌به معیارهای ورود به شیوه نمونه‌گیری در دسترس در ویزیت روتین افراد مراجعه‌کننده به درمانگاه گوش، حلق و بینی مجتمع بیمارستانی امیراعلم انتخاب شدند. نمونه کنترل نیز شامل 60 مرد با کیفیت بهنجار صدا بود که به شیوه نمونه‌گیری در دسترس از افراد سالم جامعه انتخاب شدند.
در این مطالعه که در بازه زمانی تیر تا آذر سال 1400 صورت گرفت، معیار شمول آزمودنی‌ها در گروه بیماران، شامل افرادی بود که به دلیل ابتلا به سرطان اولیه حنجره تحت جراحی لیزری در ناحیه چاکنای قرار گرفته بودند. همچنین معیارهای عدم وجود نقایص حسی بینایی و شنوایی، بیماری‌های عصبی یا ادراکی‌شناختی، عدم وجود بدخیمی در سایر اندام‌ها و دستگاه‌های بدن نظیر سیستم لنفاوی، عدم دریافت درمان‌های آنکولوژیک مکمل نظیر پرتو و شیمی‌درمانی، عدم سابقه عود ضایعه و قرار داشتن در بازه زمانی 6 تا 24 ماه پس از جراحی لیزری به‌عنوان سایر معیارهای ورود گروه بیماران در نظر گرفته شد. 
در پژوهش حاضر تعیین مشخصات ضایعه (اعم از مرحله و مشخصات تومور اولیه) طبق تشخیص متخصص گوش، حلق و بینی بر مبنای سیستم مرحله‌بندی تومور، غدد لنفاوی، متاستاز [37] و بر‌اساس اجماع نتایج حاصل از ارزیابی لارنگوسکوپی مستقیم و گزارش کتبی آزمایشگاه آسیب‌شناسی از نمونه‌برداری ضایعه صورت گرفت. معیارهای انتخاب افراد گروه کنترل نیز شامل این موارد بود: 1. فارسی‌زبان؛ 2. فاقد هرگونه اختلال گفتار و زبان؛ 3. عدم سابقه هرگونه جراحی در ناحیه سر و گردن؛ 4. وجود کیفیت ‌بهنجار صدا بر‌اساس قضاوت ادراکی آسیب‌شناس گفتار و زبان. همچنین به دلیل هم‌زمانی اجرای پژوهش با همه‌گیری ویروس کووید-19 و با‌توجه‌به تأثیر اجتناب‌ناپذیر وضعیت سلامت سیستم تنفسی فوقانی بر کیفیت صدا [38]، افرادی جهت شرکت در پژوهش انتخاب شدند که طی 3 ماه گذشته به کرونا‌ویروس مبتلا نشده و یا در روز نمونه‌گیری علائمی از سرماخوردگی و آلرژی نشان ندادند. به‌علاوه در هر 2 گروه مخدوش بودن نمونه‌های صوتی و عدم تمایل شرکت‌کنندگان به همکاری نیز به‌عنوان شروط خروج از پژوهش محسوب شد. سایر اطلاعات بالینی شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان اولیه حنجره در جدول شماره 1 ذکر شده است.


در مطالعه پیش‌ِرو به‌منظور گردآوری داده‌های آکوستیک از تحلیل سیگنال حاصل از 3 تا 5 ثانیه کشش پیوسته واکه /a/ به کمک پارامترهای جیتر، شیمر، نسبت هارمونی به نویز، فرکانس پایه و برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم در نرم‌افزار پرات (نسخه 6/1/49) بهره گرفته شد. بدین‌ترتیب پس از تفهیم روند و تمرین آزمایه مرتبط با نمونه‌گیری، شرکت‌کنندگان در اتاقک آکوستیک در حالت نشسته بر روی صندلی قرار گرفتند و درحالی‌که سر در راستای بدن و ستون فقرات بود صدای آن‌ها به‌وسیله دستگاه ضبط صدا (برند Zoom مدل H1n با نرخ نمونه‌برداری 24 بیت بر 96 کیلوهرتز) با زاویه 45 درجه و فاصله 10 سانتی‌متری تا دهان شرکت‌کنندگان با فرمت wave ضبط شد. استخراج داده‌های مرتبط با پارامتر برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم طبق تنظیمات پیشنهادی فادکه [39] انجام شد.
سپس نسخه فارسی و 30 گویه‌ای شاخص معلولیت صدا در اختیار شرکت‌کنندگان قرار گرفت و در خصوص نحوه تکمیل پرسش‌نامه توضیحاتی به افراد ارائه شد. افراد به هر‌یک از سؤالات پرسش‌نامه بر‌اساس مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت نمره‌ای از صفر تا 4 (صفر: هرگز؛ 1: تقریباً هرگز؛ 2: گاهی اوقات؛ 3: تقریباً همیشه؛ 4: همیشه) اختصاص دادند. بدین‌ترتیب نمره کل فرد که عددی بین صفر تا 120 و نمره هر خرده‌آزمون (مشتمل بر 10 گویه) در 3 حوزه جسمی، عملکردی و عاطفی که عددی بین صفر تا 40 بود به تفکیک محاسبه و گزارش شد. در این مقیاس کسب نمره بالاتر به معنای احساس معلولیت بیشتری است که افراد متعاقب مشکل صوتی خود گزارش می‌کنند [40]. این مقیاس که اولین‌بار در سال 1997 یاکوبسون و همکارانش معرفی‌اش کردند، ادراک و تجارب بیمار از میزان معلولیت مرتبط با اختلال صدا را ارزیابی می‌کند [40]. مرادی و همکاران نیز ضمن انطباق پرسش‌نامه مذکور به زبان فارسی نشان دادند همسانی درونی این مقیاس برای نمره کلی پرسش‌نامه برابر با ضریب آلفای کرونباخ 0/87 و برای خرده‌آزمون‌های جسمی، عملکردی و عاطفی به ترتیب 0/84، 0/86 و 0/91 است. همچنین پایایی کلی پرسش‌نامه برابر با 0/96 و برای 3 خرده‌آزمون جسمی، عملکردی و عاطفی به ترتیب 0/93، 0/93 و 0/94 گزارش شده است [41].
در پژوهش حاضر تحلیل داده‌ها با استفاده از نسخه 20 نرم‌افزار آماری SPSS انجام شد. همچنین با استفاده از نتایج آزمون کولموگروف‌اسمیرنوف مشخص شد داده‌ها از توزیع نرمال تبعیت می‌کنند. سپس از پارامترهای آمار توصیفی شامل محاسبه شاخص‌های تمایل مرکزی و پراکندگی به‌منظور توصیف داده‌ها، آزمون تی‌مستقل جهت مقایسه پارامترهای آکوستیک و نمرات شاخص معلولیت صدا بین گروه بیماران و کنترل و آزمون همبستگی پیرسون جهت بررسی روابط متغیرهای آکوستیک با شاخص معلولیت صدا به تفکیک گروه و در سطح معناداری کمتر از 0/05 استفاده شد.
یافته‌ها
این پژوهش با 120 شرکت‌کننده مرد در قالب 2 گروه بیماران (60 نفر) و کنترل (60 نفر) اجرا شد. اطلاعات سنی شرکت‌کنندگان در جدول شماره 2 ذکر شده است.


بر‌اساس یافته‌های توصیفی جدول شماره 2 میانگین و انحراف معیار سنی گروه بیماران 5/170±‌59/18 و گروه کنترل 5/491±‌56/68 سال بود. در جدول شماره 3 نیز نتایج مقایسه بین‌گروهی مقادیر پارامترهای آکوستیک گزارش شده است.


همان‌طور که در مندرجات جدول شماره 3 مشاهده می‌شود، میانگین مقادیر حاصل از پارامترهای تحلیل آکوستیک شامل جیتر، شیمر و فرکانس پایه گروه بیماران در مقایسه با گروه کنترل از‌نظر آماری به‌طور معناداری بیشتر است (0/001>P). همچنین میانگین مقادیر پارامترهای نسبت هارمونی به نویز و برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم افراد تحت جراحی لیزری، کمتر از افراد سالم گروه کنترل بود که این تفاوت‌ها نیز از‌نظر آماری معنی‌دار است (0/001>P). نتایج مقایسه میانگین نمره کل و نمرات خرده‌مقیاس‌های عملکردی، جسمی و عاطفی در جدول شماره 4 ارائه شده است.


نتایج مقایسه بین‌گروهی میانگین شاخص معلولیت صدا و خرده‌مقیاس‌های آن در جدول شماره 4 نشان می‌دهد گروه بیماران و کنترل از‌نظر آماری اختلاف معنادار دارند (0/001>P). در جدول شماره 5 نیز نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای آکوستیک با نمره کل و نمرات خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا در گروه بیماران ارائه شده است.


همان‌طور که ذکر شد به‌منظور آگاهی از روابط میان متغیرهای پژوهش در گروه بیماران از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. نتایج حاکی از آن بود که بین پارامتر جیتر و نمره کل (0/258=r و 0/046=P) و نمرات خرده‌مقیاس جسمی (0/389=r و 0/002=P) شاخص معلولیت صدا همبستگی مستقیم و معنی‌داری وجود دارد. همین نتایج در خصوص شیمر نیز تکرار شد و مشخص شد این پارامتر با نمره کل (0/316=r و 0/014=P) و نمره خرده‌مقیاس جسمی (0/427=r و 0/001=P) شاخص معلولیت صدا همبستگی مستقیم معنی‌داری دارد. پارامتر نسبت هارمونی به نویز نیز با نمره کل (0/003=r و 0/373-‌=P) و نمرات خرده‌مقیاس‌های جسمی (0/427-‌=r و 0/001=P) و عملکردی (0/332-‌=r و 0/010=P) مقیاس مذکور ارتباط معکوس، ضعیف و معنی‌داری دارد. همچنین پارامتر برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم با نمره کل (0/486-‌=r و 0/003=P) و نمرات 3 خرده‌مقیاس عملکردی (0/243-‌=r و 0/042=P)، جسمی (0/338-‌=r و 0/008=P) و عاطفی (0/486-‌=r و 0/003=P) شاخص معلولیت صدا ارتباط معکوس و معنی‌داری دارد. از طرفی با‌توجه‌به نتایج آزمون همبستگی، رابطه معناداری (جدول شماره 5). در جدول شماره 6 نیز نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای آکوستیک با نمره کل و نمرات خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا در گروه کنترل ارائه شده است.

نتایج جدول شماره 6 در خصوص آزمون همبستگی نشان می‌دهد، در گروه کنترل رابطه معناداری بین پارامترهای آکوستیک و خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا وجود ندارد. 
بحث
کارسینومای سلول‌های سنگفرشی حنجره به‌عنوان یکی از اشکال متعدد بدخیمی، سهم قابل‌توجهی از سرطان‌های ناحیه سر و گردن را به خود اختصاص داده [2] و جراحی لیزری با نرخ بقای عاری از بیماری معادل 60 درصد از اولین برنامه‌های کنترل این عارضه محسوب می‌شود [42]. از طرفی شواهد بالینی نشان می‌دهد بیماران پس از تکمیل طول دوره این درمان آنکولوژیک با عوارض جانبی متعددی در وجوه مختلف زندگی روزمره مواجه شده که برآیند حاصل از آن سلامت عملکرد صوتی و جنبه‌های جسمی، روان‌شناختی و اجتماعی زندگی فرد را به مخاطره می‌اندازد [43]. در‌واقع این گروه از بیماران پس از گذراندن دوره نقاهت پس از جراحی، اختلال صدایی را تجربه می‌کنند که با گذشت زمان و به‌صورت خودبه‌خودی التیام نیافته و فرد را در چرخه معیوب جدید حاصل از به هم خوردن تعادل زیرسیستم‌های مرتبط با صدا وارد می‌کند [44, 45]. بدین‌ترتیب بیماران به‌مرور حتی پس از ترخیص، مشکلات صوتی مضاعفی نظیر افزایش تنش در عضلات داخلی و خارجی حنجره را تجربه کرده که به بروز اختلالات ثانویه صوتی و کاهش کیفیت در جوانب مختلف زندگی آن‌ها منجر می‌شود [22، 46، 47]. بدین‌ترتیب عدم‌تشخیص به‌موقع و مدیریت زودهنگام بیماری باعث بروز مشکلات جدی در روند بهبود و بقای افرادی شده که از این عارضه رنج می‌برند. بنابراین اجرای ارزیابی‌های همه‌جانبه، توجه به ادراک فرد از ناتوانی صوتی خود و کمک به کاهش عواقب ناشی از آن از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. از‌این‌رو در گام نخست مطالعه حاضر ویژگی‌های صوتی بیماران مبتلا به سرطان‌ اولیه حنجره پس از جراحی لیزری به کمک ارزیابی‌های آکوستیک و مقیاس خودارزیابی شاخص معلولیت صدا بررسی شد و یافته‌های حاصل با اطلاعات گروه کنترل متشکل از افراد سالم و با کیفیت بهنجار صدا مقایسه شد. سپس میزان همبستگی نتایج ارزیابی‌های آکوستیک با نمره کل و خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا در گروه بیماران مطالعه شد.
یافته‌های حاصل از تحلیل آکوستیک سیگنال صوتی در گروه تحت جراحی لیزری نشان‌دهنده تفاوت چشمگیر پارامترهای جیتر، شیمر، نسبت هارمونی به نویز و برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم در مقایسه با گروه کنترل است. به‌طوری‌که میانگین پارامترهای جیتر و شیمر در گروه بیماران بیشتر از گروه کنترل است. در‌حالی‌که میانگین پارامترهای نسبت هارمونی به نویز و برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم به‌طور چشمگیری کمتر از گروه کنترل است. این یافته با نتایج پژوهش حداد و همکاران [48]، ویلاسکا و همکاران [49] و کارلسن و همکاران [36] همسو است. چراکه التهاب، تورم و تشکیل اِسکار در چین‌های صوتی از عوارض اجتناب‌ناپذیر جراحی لیزری است و سلامت آواسازی را تحت تأثیر قرار می‌دهد [50]. این موضوع به‌طور ویژه از عوارض طولانی‌مدت جراحی در تومورهای سطح چاکنای محسوب شده و به‌مرور زمینه‌ساز طیفی از اختلالات عملکردی است. بنابراین به نظر می‌رسد تفاوت مشاهده‌شده مرتبط با تشکیل سطوح ناهموار اسکار در بخش‌های مرتعش چین‌های صوتی است که با تغییر خاصیت ویسکوالاستیسیته و کاهش توان ارتعاشی [51] به عدم تناوب و هماهنگی در چرخه ارتعاشی منجر شده که برآیند آن در تحلیل‌های آکوستیک سیگنال صوتی مشهود است [52]. همچنین در مطالعه حاضر افزایش معنادار پارامتر فرکانس پایه در گروه بیماران مشاهده شد. این یافته با نتایج مطالعه لو و همکاران [53] همسو و با نتایج مطالعه حداد و همکاران [48] غیرهمسو است. 
در مطالعه‌ای که توسط حداد و همکاران در سال 2006 تحت عنوان «ارزیابی صوتی در بیماران تحت جراحی لیزری» صورت گرفت، مشخص شد میانگین فرکانس پایه در بیماران تحت جراحی لیزری با افراد سالم گروه کنترل هیچ تفاوت معناداری ندارد [48]. به نظر می‌رسد علت غیرهمسو بودن نتایج 2 مطالعه مربوط به تعداد کم نمونه (15 نفر)، تفاوت در نوع و عمق جراحی و مشخصات بالینی ضایعه باشد که در پژوهش حداد و همکاران تنها ضایعات پیش‌سرطانی و T1 بررسی شده است. به‌علاوه در طرح پژوهش حداد و همکاران این نکته ذکر شد که افراد پس از جراحی تحت مداخله گفتاردرمانی قرار گرفته‌اند که احتمالاً در کاهش تفاوت ویژگی‌های صوتی گروه بیماران و کنترل در این مطالعه دخیل است. در‌حالی‌که یافته‌های پژوهش حاضر به تفاوت معنادار میانگین فرکانس پایه در گروه بیماران و کنترل اشاره دارد که این موضوع به 2 دلیل قابل‌توجیه است. دلیل اول به عوامل مؤثر بر تغییرات فیزیکی فرکانس پایه مرتبط است که شامل مؤلفه‌های طول، جرم و نیروی کشش چین‌های صوتی هستند [53]. بنابراین انتظار می‌رود با کاهش جرم ناشی از جراحی چین‌های صوتی، فرکانس پایه افزایش یابد. دلیل دوم نیز به تغییرات اجتناب‌ناپذیر مؤلفه‌های حسی‌حرکتی حنجره پس از جراحی لیزری مرتبط است که افراد با اِعمال بیش‌عملکردی در عضلات داخلی و خارجی حنجره آن را جبران کرده که به کیفیت پرتقلا و گرفته صدا منجر می‌شود؛ بنابراین همان‌طور که دستورالعمل مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان‌های ناحیه سر و گردن انجمن سرطان آمریکا، ارجاع بیماران مبتلا به اختلالات صدا، گفتار و بلع را پس از اتمام دوره درمان آنکولوژیک به آسیب‌شناس گفتار و زبان باتجربه در این زمینه یک امر ضروری تلقی کرده [54]، لازم است که پس از ارائه درمان پزشکی به کیفیت صدای این بیماران توجه ویژه‌ای شود و ارجاع فرد جهت ارزیابی جامع، آموزش بهداشت صوتی و در صورت لزوم تدارک برنامه‌های صوت‌درمانی در اولویت قرار گیرد.
همچنین نتایج مقایسه نمرات کل و خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا در افراد تحت جراحی لیزری با افراد سالم حاکی از تفاوت قابل‌توجه کیفیت زندگی بیماران تحت جراحی لیزری با گروه کنترل بود. چراکه اختلالات صوت بر ارتباط، تعاملات اجتماعی و کیفیت زندگی فرد اثر گذاشته و به بروز مشکلات متعدد در ابعاد مختلف زندگی عاطفی، اجتماعی و اقتصادی منجر می‌شود [26]. به‌عبارت‌دیگر برخورداری از عملکرد صوتی سالم بخش مهمی از زندگی روزمره محسوب می‌شود و تعامل در جامعه را برای افراد تسهیل می‌کند. بدین‌ترتیب با وجود موفقیت چشمگیر جراحی لیزری در کنترل بدخیمی لازم است تا همگام با مداخلات مرسوم پزشکی و توان‌بخشی صوتی، با ارائه برنامه‌ای یکپارچه مسائل روان‌شناختی و کیفیت زندگی افراد نیز موردتوجه قرار گیرد.
از دیگر یافته‌های این مطالعه می‌توان به عدم همبستگی پارامترهای آکوستیک و شاخص معلولیت صدا در گروه کنترل و همچنین همبستگی معنی‌دار معکوس نمرات کل و نمره خرده‌مقیاس‌های شاخص معلولیت صدا با پارامتر برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم اشاره کرد. این نتایج در خصوص همبستگی سایر پارامترهای آکوستیک به‌صورت کامل وجود نداشت. یک توضیح احتمالی این است که تحلیل‌های سپسترال به دلیل همبستگی بالایی که با مؤلفه‌های نفس آلودگی و خشونت صدا در هر 2 آزمایه کشیدن واکه و گفتار پیوسته دارند تا به امروز بهترین شیوه موجود برای ارزیابی کیفیت صدا حتی در نمونه‌هایی با شدت بالای گرفتگی بوده‌اند [19، 55]. درحالی‌که مطالعات نشان می‌دهد صحت مقادیر پارامترهای زمان وابسته در نمونه‌های مذکور با تردید همراه است [56]. همچنین نتایج مطالعه فراتحلیل مارین و همکارانش نیز نشان می‌دهد پارامتر برجسته‌ترین قله تعدیل‌شده سپستروم یک مؤلفه آکوستیک قوی برای ارزیابی شدت کلی گرفتگی صداست [19]. از‌این‌رو توصیه می‌شود تا ضمن ارزیابی جسمی و عملکردی، تجارب بیمار از صدای خود بررسی شده و با سنجه‌های عینی و دقیق‌تری نظیر تحلیل‌های فرکانس وابسته تکمیل شود.
نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر تحلیل آکوستیک و شاخص معلولیت صدا نشان‌دهنده تفاوت معنادار گروه تحت جراحی لیزری با افراد سالم بود که این موضوع بر لزوم توان‌بخشی صوتی و توجه به مسائل روان‌شناختی و اجتماعی در برنامه‌ریزی درمانی این گروه از بیماران تأکید می‌کند. همچنین در گروه بیماران بین شاخص معلولیت صدا و پارامترهای تحلیل آکوستیک به‌ویژه تحلیل سپسترال همبستگی معنادار وجود دارد. از‌این‌رو اجماع و بررسی همه‌جانبه عملکرد صوتی با سنجه‌های ذهنی و عینی و توجه به تجارب بیمار اطلاعات مفیدی در‌زمینه ارزیابی و توان‌بخشی بیماران مبتلا به سرطان و تحت جراحی لیزری حنجره در اختیار متخصصین و درمانگران این حوزه قرار می‌دهد. مطالعه حاضر هم‌زمان با شیوع ویروس کووید-19 صورت گرفت که این موضوع فرایند انتخاب و ارزیابی بیماران را به دلیل محدودیت‌های حضور در فضای نمونه‌گیری با مشکل مواجه کرد. به‌علاوه در این مطالعه تنها جمعیت بیماران مبتلا به سرطان اولیه در سطح چاکنای بررسی شد که جهت تعمیم نتایج پیشنهاد می‌شود مطالعه حاضر در جمعیت مبتلا به سرطان در سطوح فوق و زیرچاکنای تکرار شود. همچنین بررسی زنان مبتلا به سرطان حنجره به دلیل نرخ پایین ابتلا و عدم دسترسی به تعداد نمونه کافی از این جمعیت در مطالعه حاضر امکان‌پذیر نبود. بنابراین با‌توجه‌به تأثیر مشهود متغیر جنسیت بر ویژگی‌های صوتی[57]، پیشنهاد می‌‌شود در مطالعات آینده به این گروه توجه ویژه‌ای معطوف شده و یافته‌ها با گروه مردان مبتلا به سرطان حنجره مقایسه شود. 
توصیه می‌شود در مطالعات آتی عملکرد صوتی بیماران مبتلا به سطوح پیشرفته سرطان حنجره و افراد تحت درمان با ترکیبی از مداخلات نظیر پرتو و شیمی‌درمانی و گنجاندن مجموعه‌ای از ارزیابی‌های غنی‌تر نظیر ارزیابی‌های آیرودینامیک و ویدئولارنگواستربوسکوپی مورد توجه قرار گیرد. همچنین مطالعه اثربخشی مداخلات صوت‌درمانی بر بهبود عملکرد صوتی و ارزیابی‌های خود‌ادراکی صدا در بیماران مبتلا به سرطان حنجره پس از انواع درمان‌های آنکولوژیک، از دیگر موضوعات ارزشمندی است که پیشنهاد می‌شود به‌طور مستقل برای هریک از شیوه‌های درمان آنکولوژیک، بررسی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر توسط کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با شماره IR.USWR.REC.1400.002 به ثبت رسیده است. در راستای صیانت از اصول اخلاقی پس از ارائه توضیحات در خصوص هدف و فرایند مطالعه، از کلیه شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه آگاهانه دریافت شد. به‌طوری‌که در صورت عدم تمایل به همکاری در هر زمان خروج ایشان از مطالعه امکان‌پذیر بود. همچنین به تمامی افراد این اطمینان داده شد که اطلاعات گردآوری‌شده صرفاً در جهت اهداف علمی به کار گرفته شده و بدون ذکر نام به‌صورت محرمانه ثبت می‌شود.

حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از پایان‌نامه مقطع دکتری آرزو حسن‌وند در گروه آموزشی گفتاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بوده و حامی مالی نداشته است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: تمام نویسندگان؛ روش‌شناسی: آرزو حسن‌وند، اکبر دارویی، سمیرا آقادوست، عنایت‌اله بخشی، تحلیل: آرزو حسن‌وند، اکبر دارویی، عنایت‌اله بخشی؛ نگارش پیش‌نویس: آرزو حسن‌وند؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: تمام نویسندگان؛ نظارت: اکبر دارویی، سمیرا آقادوست

تعارض منافع
طبق نظر نویسندگان، این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمامی شرکت‌کنندگان، مدیریت و کادر محترم درمانگاه گوش، حلق و بینی مجتمع بیمارستانی امیراعلم که در انجام این پژوهش ما را یاری کردند، صمیمانه تشکر و قدردانی می‌کنیم.

References
1.Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2022. CA Cancer Journal of Clinicians. 2020; 72(1):7-33. [DOI:10.3322/caac.21708] [PMID]
2.Megwalu UC, Sikora AG. Survival outcomes in advanced laryngeal cancer. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2014;                        140(9):855-60. [DOI:10.1001/jamaoto.2014.1671] [PMID]
3.Markou K, Christoforidou A, Karasmanis I, Tsiropoulos G, Triaridis S, Constantinidis I, et al. Laryngeal cancer: Epidemiological data from Νorthern Greece and review of the literature. Hippokratia. 2013; 17(4):313-8. [PMID] [PMCID]
4.Calkovsky V, Wallenfels P, Calkovska A, Hajtman A. Laryngeal cancer: 12-year experience of a single center. In: Pokorski M, editor. Advances in respiratory cancerogenesis. Advances in respiratory cancerogenesis. Cham: Springer; 2015.[DOI:10.1007/5584_2015_201] [PMID]
5.Brown K, Cherry W, Forbes W, Mcmichael A. Laryngeal cancer and consumption of alcohol and tobacco. The Lancet. 1978; 312(8099):1099-100. [DOI:10.1016/S0140-6736(78)91835-4] [PMID]
6.Wagner M, Bolm-Audorff U, Hegewald J, Fishta A, Schlattmann P, Schmitt J, et al. Occupational polycyclic aromatic hydrocarbon exposure and risk of larynx cancer: A systematic review and meta-analysis. Occupational and Environmental Medicine. 2015; 72(3):226-33. [DOI:10.1136/oemed-2014-102317] [PMID]
7.Lydiatt WM, Patel SG, O’Sullivan B, Brandwein MS, Ridge JA, Migliacci JC, et al. Head and neck cancers-major changes in the American joint committee on cancer eighth edition cancer staging manual. Ca: A Cancer Journal for Clinicians. 2017; 67(2):122-37. [DOI:10.3322/caac.21389] [PMID]
8.Chen AY, Schrag N, Hao Y, Flanders W D, Kepner J, Stewart A, et al. Changes in treatment of advanced laryngeal cancer 1985-2001. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006; 135(6):831-7. [DOI:10.1016/j.otohns.2006.07.012] [PMID]
9.Peretti G, Piazza C, Cocco D, De Benedetto L, Del Bon F, Redaelli De Zinis LO, et al. Transoral co₂ laser treatment for Tis-T3 glottic cancer: The University of Brescia experience on 595 patients. Head & Neck. 2010; 32(8):977-83. [DOI:10.1002/hed.21278] [PMID]
10.Forastiere AA, Weber RS, Trotti A. Organ preservation for advanced larynx cancer: Issues and outcomes. Journal of Clinical Oncology. 2015; 33(29):3262. [DOI:10.1200/JCO.2015.61.2978] [PMID] [PMCID]
11.Baird BJ, Sung CK, Beadle BM, Divi V. Treatment of early-stage laryngeal cancer: A comparison of treatment options. Oral Oncology. 2018; 87:8-16. [DOI:10.1016/j.oraloncology.2018.09.012] [PMID]
12.Megwalu UC, Panossian H. Survival outcomes in early stage laryngeal cancer. Anticancer Research. 2016; 36(6):2903-7. [PMID]
13.Jepsen MC, Gurushanthaiah D, Roy N, Smith ME, Gray SD, Davis RK. Voice, speech, and swallowing outcomes in laser‐treated laryngeal cancer. The Laryngoscope. 2003; 113(6):923-8. [DOI:10.1097/00005537-200306000-00001] [PMID]
14.Fink DS, Sibley H, Kunduk M, Schexnaildre M, Kakade A, Sutton C, et al. Subjective and objective voice outcomes after transoral laser microsurgery for early glottic cancer. The Laryngoscope. 2016; 126(2):405-7. [DOI:10.1002/lary.25442] [PMID]
15.Tomifuji M, Araki K, Niwa K, Miyagawa Y, Mizokami D, Kitagawa Y, et al. Comparison of voice quality after laser cordectomy with that after radiotherapy or chemoradiotherapy for early glottic carcinoma. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 2013; 75(1):18-26. [DOI:10.1159/000346934] [PMID]
16.Samlan RA, Webster KT. Swallowing and speech therapy after definitive treatment for laryngeal cancer. Otolaryngologic Clinics of North America. 2002; 35(5):1115-33. [DOI:10.1016/S0030-6665(02)00033-6] [PMID]
17.Branski RC, Verdolini K, Sandulache V, Rosen CA, Hebda PA. Vocal fold wound healing: A review for clinicians. Journal of Voice. 2006; 20(3):432-42. [DOI:10.1016/j.jvoice.2005.08.005] [PMID]
18.Patel RR, Awan SN, Barkmeier-Kraemer J, Courey M, Deliyski D, Eadie T, et al. Recommended protocols for instrumental assessment of voice: American speech-language-hearing association expert panel to develop a protocol for instrumental assessment of vocal function. American Journal of Speech-Language Pathology. 2018; 27(3):887-905. [DOI:10.1044/2018_AJSLP-17-0009] [PMID]
19.Maryn Y, Roy N, De Bodt M, Van Cauwenberge P, Corthals P. Acoustic measurement of overall voice quality: A meta-analysis. The Journal of the Acoustical Society of America. 2009; 126(5):2619-34. [DOI:10.1121/1.3224706] [PMID]
20.Mahato NB, Regmi D, Bista M, Sherpa P. Acoustic analysis of voice in school teachers. JNMA; Journal of the Nepal Medical Association. 2018; 56(211):658-61. [DOI:10.31729/jnma.3626] [PMID] [PMCID]
21.Bottalico P, Codino J, Cantor-Cutiva LC, Marks K, Nudelman CJ, Skeffington J, et al. Reproducibility of voice parameters: The effect of room acoustics and microphones. Journal of Voice. 2020; 34(3):320-34. [DOI:10.1016/j.jvoice.2018.10.016] [PMID] [PMCID]
22.Williamson J, Ingrams D, Jones H. Quality of life after treatment of laryngeal carcinoma: A single centre cross-sectional study. The Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2011; 93(8):591-5. [DOI:10.1308/147870811X13137608455253] [PMID] [PMCID]
23.Eadie TL. Application of the ICF in communication after total laryngectomy. Seminars in Speech and Language. 2007; 28(4):291-300. [DOI:10.1055/s-2007-986526] [PMID]
24.Tschiesner U, Cieza A, Rogers S, Piccirillo J, Funk G, Stucki G, et al. Developing core sets for patients with head and neck cancer based on the international classification of functioning, disability and health (ICF). European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2007; 264(10):1215-22. [DOI:10.1007/s00405-007-0335-8] [PMID]
25.Singer S, Danker H, Bloching M, Kluge A, Schwenke J, Oeken J, et al. [Perceived stigmatisation following laryngectomy (German)]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. 2007; 57(8):328-33. [DOI:10.1055/s-2006-952016] [PMID]
26.Murry T, Rosen CA. Outcome measurements and quality of life in voice disorders. Otolaryngologic Clinics of North America. 2000; 33(4):905-16. [DOI:10.1016/S0030-6665(05)70251-6] [PMID]
27.Behlau M, Hogikyan ND, Gasparini G. Quality of life and voice: Study of a Brazilian population using the voice-related quality of life measure. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2007; 59(6):286-96. [DOI:10.1159/000108335] [PMID]
28.Hsiung MW, Pai L, Wang HW. Correlation between voice handicap index and voice laboratory measurements in dysphonic patients. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 2002; 259(2):97-9. [DOI:10.1007/s004050100405] [PMID]
29.Maertens K, De Jong F. The voice handicap index as a tool for assessment of the biopsychosocial impact of voice problems. B ENT. 2007; 3(2):61-6. [PMID]
30.Ng ML, Chen Y, Chan EY. Differences in vocal characteristics between Cantonese and English produced by proficient Cantonese-English bilingual speakers-a long-term average spectral analysis. Journal of Voice. 2012; 26(4):e171-6. [DOI:10.1016/j.jvoice.2011.07.013] [PMID]
31.Ng ML, Hsueh G, Sam Leung CS. Voice pitch characteristics of Cantonese and English produced by Cantonese-English bilingual children. International Journal of Speech-Language Pathology. 2010; 12(3):230-6. [DOI:10.3109/17549501003721080] [PMID]
32.Fayers PM, Machin D. Quality of life: The assessment, analysis and interpretation of patient-reported outcomes. Hoboken: John Wiley & Sons; 2007. [Link]
33.Hamzany Y, Crevier-Buchman L, Lechien JR, Bachar G, Brasnu D, Hans S. Multidimensional voice quality evaluation after transoral co₂ laser cordectomy: A prospective study. Ear, Nose & Throat Journal. 2021; 100(1_suppl):27S-32. [DOI:10.1177/0145561320906328] [PMID]
34.Kasper C, Schuster M, Psychogios G, Zenk J, Ströbele A, Rosanowski F, et al. Voice handicap index and voice-related quality of life in small laryngeal carcinoma. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 2011; 268(3):401-4. [DOI:10.1007/s00405-010-1374-0] [PMID]
35.Portone CR, Hapner ER, McGregor L, Otto K, Johns III MM. Correlation of the voice handicap index (VHI) and the voice-related quality of life measure (V-RQOL). Journal of Voice. 2007; 21(6):723-7. [DOI:10.1016/j.jvoice.2006.06.001] [PMID]
36.Karlsen T, Sandvik L, Heimdal JH, Aarstad HJ. Acoustic voice analysis and maximum phonation time in relation to voice handicap index score and larynx disease. Journal of Voice. 2020; 34(1):161. e27-35. [DOI:10.1016/j.jvoice.2018.07.002] [PMID]
37.Cancer AJCo. Larynx. In: American Joint Committee on Cancer, editor. AJCC cancer staging manual. New York: Springer; 2002. [DOI:10.1007/978-1-4757-3656-4_5]
38.Archer SK, Iezzi CM, Gilpin L. Swallowing and voice outcomes in patients hospitalized with covid-19: An observational cohort study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021; 102(6):1084-90. [DOI:10.1016/j.apmr.2021.01.063] [PMID] [PMCID]
39.Phadke KV, Laukkanen AM, Ilomäki I, Kankare E, Geneid A, Švec JG. Cepstral and perceptual investigations in female teachers with functionally healthy voice. Journal of Voice. 2020; 34(3):485. e33-43. [DOI:10.1016/j.jvoice.2018.09.010] [PMID]
40.Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS, et al. The voice handicap index (VHI) development and validation. American Journal of Speech-Language Pathology. 1997; 6(3):66-70. [DOI:10.1044/1058-0360.0603.66]
41.Moradi N, Pourshahbaz A, Soltani M, Javadipour S, Hashemi H, Soltaninejad N. Cross-cultural equivalence and evaluation of psychometric properties of voice handicap index into Persian. Journal of Voice. 2013; 27(2):258.e15-22. [DOI:10.1016/j.jvoice.2012.09.006] [PMID]
42.De Santis R, Poon I, Lee J, Karam I, Enepekides D, Higgins K. Comparison of survival between radiation therapy and trans-oral laser microsurgery for early glottic cancer patients; a retrospective cohort study. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2016; 45(1):42. [DOI:10.1186/s40463-016-0155-1] [PMID] [PMCID]
43.Clements KS, Rassekh CH, Seikaly H, Hokanson JA, Calhoun KH. Communication after laryngectomy: An assessment of patient satisfaction. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 1997; 123(5):493-6. [DOI:10.1001/archotol.1997.01900050039004] [PMID]
44.Van Houtte E, Van Lierde K, Claeys S. Pathophysiology and treatment of muscle tension dysphonia: A review of the current knowledge. Journal of Voice. 2011; 25(2):202-7. [DOI:10.1016/j.jvoice.2009.10.009] [PMID]
45.Fung K, Yoo J, Leeper H, Hawkins S, Heeneman H, Doyle PC, et al. Vocal function following radiation for non-laryngeal versus laryngeal tumors of the head and neck. The Laryngoscope. 2001; 111(11):1920-4. [DOI:10.1097/00005537-200111000-00009] [PMID]
46.Morrison MD, Rammage LA, Belisle GM, Pullan CB, Nichol H. Muscular tension dysphonia. The Journal of Otolaryngology. 1983; 12(5):302-6. [PMID]
47.Ledda GP, Grover N, Pundir V, Masala E, Puxeddu R. Functional outcomes after co₂ laser treatment of early glottic carcinoma. The Laryngoscope. 2006; 116(6):1007-11. [DOI:10.1097/01.MLG.0000217557.45491.BD] [PMID]
48.Haddad L, Abrahão M, Cervantes O, Ceccon FP, Gielow I, Carvalho JR, et al. Vocal assessment in patients submited to co₂ laser cordectomy. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2006; 72(3):295-301. [DOI:10.1016/S1808-8694(15)30960-5] [PMID]
49.Vilaseca I, Huerta P, Blanch JL, Fernández-Planas AM, Jiménez C, Bernal-Sprekelsen M. Voice quality after co₂ laser cordectomy--what can we really expect? Head Neck. 2008; 30(1):43-9. [DOI:10.1002/hed.20659] [PMID]
50.Vilaseca-González I, Bernal-Sprekelsen M, Blanch-Alejandro JL, Moragas-Lluis M. Complications in transoral CO2 laser surgery for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck. 2003; 25(5):382-8. [DOI:10.1002/hed.10207]
51.Bless DM, Welham NV. Characterization of vocal fold scar formation, prophylaxis, and treatment using animal models. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 18(6):481-6. [DOI:10.1097/MOO.0b013e3283407d87] [PMID] [PMCID]
52.Johns MM, Kolachala V, Berg E, Muller S, Creighton FX, Branski RC. Radiation fibrosis of the vocal fold: From man to mouse. Laryngoscope. 2012; 122 Suppl 5(Suppl 5):S107-25. [DOI:10.1002/lary.23735] [PMID] [PMCID]
53.Luo CM, Fang TJ, Lin CY, Chang JT, Liao CT, Chen IH, et al. Transoral laser microsurgery elevates fundamental frequency in early glottic cancer. Journal of Voice. 2012; 26(5):596-601. [DOI:10.1016/j.jvoice.2011.11.006] [PMID]
54.Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. C: A Cancer Journal for Clinicians. 2016; 66(1):7-30.
55.Maryn Y, Corthals P, Van Cauwenberge P, Roy N, De Bodt M. Toward improved ecological validity in the acoustic measurement of overall voice quality: Combining continuous speech and sustained vowels. Journal of Voice. 2010; 24(5):540-55. [DOI:10.1016/j.jvoice.2008.12.014] [PMID]
56.Vogel AP, Fletcher J, Snyder PJ, Fredrickson A, Maruff P. Reliability, stability, and sensitivity to change and impairment in acoustic measures of timing and frequency. Journal of Voice. 2011; 25(2):137-49. [DOI:10.1016/j.jvoice.2009.09.003] [PMID]
57.Titze IR, Martin DW. Principles of voice production. The Journal of the Acoustical Society of America. 1998; 104(3). [DOI:10.1121/1.424266]