دوره 24، شماره 1 - ( بهار 1402 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Farahbod M, Masoudi Asl I, Tabibi S J, Kamali M. Comparing the Rehabilitation Structures in the Health Systems of Iran, Germany, Japan, Canada, Turkey, and South Africa. jrehab 2023; 24 (1) :96-113
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3121-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3121-fa.html
فرهبد مژگان، مسعودی اصل ایروان، طبیبی سید جمال الدین، کمالی محمد. مقایسه ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای ایران، آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی: مطالعه تطبیقی. مجله توانبخشی. 1402; 24 (1) :96-113
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3121-fa.html
1- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران. ،Masoudi_1352@yahoo.com
3- گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
3- گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 2480 kb]
(1904 دریافت)
| چکیده (HTML) (4645 مشاهده)
References
متن کامل: (4827 مشاهده)
مقدمه
هرچه از تاریخ ظهور انسان متفکر می‌گذرد نقش فردی او در برنامه‌ها کمرنگ‌تر و نقش سازمان‌ها در رسیدن به اهداف انسان‌ها پررنگ تر می‌شود. امروزه این دولت‌ها هستند که با ایجاد سازمان‌ها، ازطریق برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری برای ملت خود نقش اصلی و کلیدی را در توسعه ملی ایفا می‌کنند. نقش پژوهش در اصلاح و بهبود روش‌ها و سازمان‌ها بر هیچ‌کس پوشیده نیست و سازمان‌های پویا سازمان‌هایی هستند که همواره با بها دادن به پژوهش و توسعه، به ارتقای کیفیت محصول یا عملکرد خود می‌پردازند و در نظام سلامت و بهداشتی‌درمانی این امر از اهمیت بسزایی برخوردار است [1].
سلامت یکی از اساسی‌ترین نیازهای انسان است و هیچ‌یک از افراد جامعه را نمی‌توان از آن بی‌نیاز دانست [2]. سازمان ملل، سلامت را به‌عنوان حق اساسی بشر مطرح کرده است [1]. سازمان بهداشت جهانی نیز ناتوانی را به‌عنوان یک مسئله جهانی سلامت و بهداشت عمومی، یک مسئله حقوق بشر و نیز به‌عنوان یک اولویت در رشد و توسعه به رسمیت می‌شناسد [3]. براساس گزارش‌های این سازمان، 15 درصد از جمعیت دنیا، یعنی بیش از 1 میلیارد نفر، افراد دارای ناتوانی هستند [4]. بنابراین از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله ناتوانی و افراد دارای ناتوانی، افزایش روزافزون تعداد این افراد به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه و فقیر، به علت عدم آگاهی از روش‌های پیشگیری از ناتوانی و نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود است [5]. بسیاری از افراد دارای ناتوانی، ازلحاظ بهداشت و سلامت در سطح پایین‌تری نسبت به سایر افراد جامعه خود هستند و سلامت نامطلوبی که آنان تجربه می‌کنند، لزوما نتیجه مستقیم ناتوانی آنها نیست، بلکه می‌تواند درارتباط با مشکلات دسترسی این افراد به خدمات و برنامه‌های درمانی باشد [6]. با‌توجه‌به این مسائل، تقاضا و نیاز به خدمات بهداشتی و توانبخشی در جوامع زیاد شده و ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به افراد دارای ناتوانی همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در هر کشور محسوب می‌شود.
همه شهروندان از حق و حقوقی برای زندگی در جامعه برخوردارند، افراد دارای ناتوانی نیز باید حقوق مشابهی برای زندگی همچون سایر شهروندان داشته باشند. توانبخشی یک راهبرد اساسی و کلیدی است که هر دو جنبه قوانین و نیازهای مرتبط به افراد دچار ناتوانی را دربر می‌گیرد [7]. در اکثر کشورها وزارت بهداشت متولی سلامت جامعه است و خدمات توانبخشی را که توسط دولت، بخش خصوصی و یا غیردولتی اداره می‌شوند و موردنیاز افراد مبتلا به ناتوانی است مدیریت می‌کند [8]. توانبخشی در‌برگیرنده اهداف معین برای کاستن تأثیر ناتوانی، توانمند ساختن فرد برای رسیدن به استقلال و حضور در اجتماع، خودگردانی و کسب زندگی با کیفیت بیشتر است. توانبخشی نه‌تنها آموزش به افراد دارای ناتوانی است، بلکه مسئول مداخلاتی در نظام‌های عمومی جامعه به‌منظور تطابق و مناسب‌سازی محیط، تدارک حمایت از حقوق انسانی و توانمندسازی آن نیز هست [9]. توانبخشی رابط مهمی برای افراد دارای ناتوانی است که نقش مهمی را در درمان، بهبود و همچنین ارتقای سطح کارایی آنان تا بالاترین حد ممکن، به‌منظور دست‌یابی به یک زندگی مستقل در جامعه بازی می‌کند [10] و همچنین امتیاز ارزشمندی برای نظام سلامت و بهداشت است، زیرا امروزه خدمات توانبخشی به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ارکان حوزه سلامت با مفهوم جامع آن بوده و طیف وسیعی از خدمات درسطوح و ابعاد مختلف، ازجمله پیشگیری، توانمندسازی، توانبخشی پزشکی (تشخیص به‌موقع، غربالگری و خدمات توانبخشی)، آموزشی، اجتماعی، مراقبتی و حرفه‌ای را دربر می‌گیرد. درواقع بخشی از مراقبت سلامتی است نه مرحله‌ای از آن. غالباً تصور می‌شود که توانبخشی سومین مرحله مراقبت است. اگر توانبخشی را صرفاً مرحله‌ای از مراقبت قلمداد کنیم، مددجو یا مراجع را از مزایای حیاتی این‌گونه خدمات محروم کرده‌ایم [11].
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه مشاهده می‌شود که منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از ناتوانی و تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی و برنامه‌ریزی خدمات ویژه برای افراد دارای ناتوانی وجود ندارد [12]. چگونگی ارائه خدمات مراقبت سلامت در هر جامعه، ارتباط مستقیم با وضعیت اجتماعی، اقتصادی و سیاسی آن جامعه دارد. به‌عنوان مثال در کشورهای درحال توسعه نقایص و چالش‌های جدی در کارکرد نظام سلامت دیده می‌شود [13]. برخی از این چالش‌ها عبارت از بی‌عدالتی در دسترسی تمام افراد به خدمات درمانی و توانبخشی، نارضایتی از کیفیت خدمات ارائه‌شده، بالا بودن هزینه‌ها و عدم امکان پرداخت هزینه‌های درمانی و توانبخشی برای عموم جامعه، عدم وجود مسئولیت‌پذیری و پاسخ‌گو بودن در بین برخی سیستم‌های درمانی و توانبخشی است [14].
در ایران از دیرباز بهداشت، ارتقای سلامت و رفاه از عمده وظایف دولت تلقی شده و در یک ارگان دولتی تجمیع شده است. با این تفاوت که در طول سالیان متمادی، وظایف و مسئولیت‌های دیگری به آن افزوده و یا از آن کاسته شده است [15]. درواقع در ایران، سلامت و تأمین اجتماعی از اهمیتی ویژه برخوردارند، چراکه هم زمینه و بستر اصلی شکل‌گیری و اجرای حرکت‌های معطوف به توسعه و هم هدف توسعه محسوب می‌شوند [16]. در همین راستا قانون اساسی نیز در اصول متعددی به امر سلامت پرداخته است [17]. با وجود تأکید قانون اساسی بر مقوله سلامت و تأمین اجتماعی، در عمل با یک نظام کارآمد و مطلوب درزمینه سلامت و به‌خصوص توانبخشی که از حیطه‌های مهم در امر سلامت است، روبه‌رو نیستیم. درواقع در سیستم سلامت توجه بیشتر به مفهوم درمان است و بُعد توانبخشی مورد غفلت واقع شده است و علی‌رغم اهمیتی که بازتوانی بیماران و بازگرداندن آنها به روند عادی و زندگی روزمره دارد، باز هم این امر مورد توجه چندانی قرار نگرفته است. یکی از دلایل این امر می‌تواند عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران و ارائه خدمات از سوی چند سازمان همچون وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزشوپرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر باشد [18, 19].
با‌توجه‌به جایگاه عدالت در چشم‌انداز و اهداف کلان نقشه جامع سلامت و مرور بانک‌های اطلاعاتی نظام سلامت و توانبخشی و مرور قوانین و اسناد بالادستی مشخص شد مطالعات اندکی درزمینه نظام توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی ایران انجام شده و سیاست و برنامه مدون و مشخصی جهت فرایند ارائه خدمات توانبخشی وجود ندارد. همچنین مروری بر عملکرد بخش توانبخشی افراد دارای ناتوانی در ایران نشان می‌دهد علی‌رغم تلاش‌های انجام‌شده، مشکلاتی در حیطه توانبخشی وجود دارد [18] و توانبخشی نزد بسیاری از پزشکان و سایر درمانگران، ناشناخته باقی مانده است. همچنین سیستم غربالگری و شناسایی افراد نیازمند توانبخشی در کشور کم‌و‌کاستی‌هایی دارد و هنوز گروه‌هایی از افراد دارای ناتوانی نمی‌توانند به خدمات پایه دسترسی داشته باشند و نیز افراد بهره‌مند نیز از رضایت کامل برخوردار نیستند.
سؤال اصلی این است که برای همگام شدن با تحولات موجود و رفع نقایص موجود در ساختار توانبخشی کشور، چه گام‌هایی باید برداشته شود. با‌توجه‌به هدف کلی این مطالعه که مقایسه برنامه‌ریزی و اجزای ساختار توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی چند کشور به‌صورت منتخب بوده است، پژوهشگر با پرداختن به مباحث مذکور سعی کرده است اجزای سیستم‌های مورد‌نظر را بررسی کند تا بتواند پاسخ‌گوی نیازهای سیستم بهداشتی و درمانی ایران باشد.
بدیهی است پایه‌گذاری نظام توانبخشی نوین و کارآمد، به اندیشه‌های جدید و روش‌های نو نیاز دارد. پاسخ به سؤالاتی از قبیل ساختار سازمانی و مدیریت بهداشت در کشور چگونه است؟ به لحاظ مالی هزینه‌های بهداشت و درمان چگونه تأمین می‌شود؟ تصویب قوانین در نظام توانبخشی کشور چگونه صورت می‌گیرد؟ مؤلفه‌های اجتماعی و محیطی چه تأثیری بر سلامت افراد و نظام سلامت جامعه دارد؟ سیاست‌گذاری در نظام توانبخشی کشور چگونه صورت می‌گیرد؟ متخصصان توانبخشی را بر آن می‌دارد که به‌منظور همگام شدن با تحولات و پیشرفت‌های جدید برای ایجاد تغییرات و ایجاد نظام توانبخشی مؤثر در سیستم بهداشتی کشور، ازطریق شناسایی نوآوری‌ها و روش‌های تازه به جستوجو بپردازند. یکی از شیوه‌های پژوهش در این زمینه، انجام مطالعات تطبیقی است. از اهداف اساسی مطالعات تطبیقی، ارائه نمونه‌های نوآوری و تأمین مأخذ و منبع برای سهولت بخشیدن به مطالعات گسترده‌ای است که هر کشور به‌سبب کشف نوآوری‌های موردنیاز مناسب بدان دست می‌زند [18-20]. به همین منظور در این مطالعه کشورهای آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی که کشورهای پیشرو به لحاظ نظام توانبخشی در قاره خود بودند انتخاب شدند تا به شناسایی ساختار توانبخشی در نظام سلامت این کشورها و مقایسه آنها با ایران پرداخته و پیشنهاداتی کاربردی برای بهبود بخشیدن به نظام توانبخشی ایران ارائه شود.
هدف از انجام این مطالعه تطبیقی، مقایسه ساختار توانبخشی ایران با سایر کشورهای منتخب بود که یافته‌های حاصل می‌تواند به‌عنوان راهنمای قانون‌گذاری توسط دولت جهت تأمین زیرساخت‌های نظام توانبخشی استفاده شود.
روش‌ها
این پژوهش کاربردی با شیوه توصیفی‌تطبیقی انجام شده است و اطلاعات مورد نیاز آن برای پاسخ‌گویی به پرسش‌ها و جمع‌آوری داده‌ها، ازطریق بانک‌های اطلاعاتی موجود ازجمله بررسی کتب، مجلات علمی، مستندات، انتشارات، اسناد و مدارک کتابخانه‌ای، گزارش‌های تحقیقی و همچنین اطلاعات رسمی منتشر‌شده از‌طرف کشورهای مورد‌بررسی و سازمان بهداشت جهانی و جستوجو در شبکه جهانی اینترنت گردآوری شده است.
برای گردآوری داده‌های مربوط به کشورهای مورد مطالعه، واژه‌های کلیدی ساختار توانبخشی (rehabilitation organization)، نظام سلامت (health system)، مدیریت بهداشت (health management)، مؤلفه‌های مالی (financial components)، مؤلفه‌های قانونی (legal components)، مؤلفه‌های اجتماعی (social components) و مؤلفه‌های سیاست‌گذاری (policy components) همراه با نام کشورهای مورد مطالعه جستوجو شده و پژوهش‌های در ارتباط با نظام سلامت و توانبخشی در پایگاه‌های جست‌وجوی داخلی و خارجی مانند مگیران، پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، ایران‌داک، اسکوپوس، گوگل‌اسکالر، ساینس دایرکت، پابمد و الزویر بین سال‌های 2000 تا ژانویه سال 2022 میلادی جمع‌آوری، ترجمه و بررسی شدند.
در مسیر انجام و تحلیل پژوهش، در مرحله اول 150 مقاله پژوهشی و گزارش از کشورهای مورد‌مطالعه گردآوری شد. 100 مقاله نیز به علت نامرتبط بودن براساس چکیده و متن و یا در دسترس نبودن از مطالعه حذف شدند. درنهایت 50 مقاله و گزارش به‌عنوان مقالات مورد تأیید، تحلیل و مقایسه شدند. جهت مقایسه ساختار توانبخشی نظام سلامت کشورهای مدنظر، ابعاد سازمانی و مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، قانونی، اجتماعی و سیاست‌گذاری در نظام توانبخشی این کشورها مورد پیمایش قرار گرفته و با یکدیگر مقایسه شده‌اند.
در این مطالعه از الگوی بردی استفاده شد [18، 21]. یکی از الگوهای رایج برای مطالعات تطبیقی الگوی جرج بردی با رویکرد کیفی است [21]. این روش از 4 مرحله توصیف، تفسیر، همجواری و مقایسه تشکیل شده است. در مرحله توصیف، پدیده‌های پژوهش براساس شواهد، اطلاعات، یادداشت‌برداری و با تدارک یافته‌های کافی برای بررسی در مرحله بعد آماده شدند. در مرحله تفسیر، اطلاعات جمع‌آوری‌شده و توصیف‌شده در مرحله اول، وارسی و تحلیل شدند. در مرحله همجواری، اطلاعات حاصل از مراحل قبل به‌منظور ایجاد چارچوبی برای مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌ها، طبقه‌بندی‌شده و کنار هم قرار گرفتند و درنهایت در مرحله مقایسه، به جزئیات درزمینه شباهت‌ها و تفاوت‌ها در معیارها و زیرمعیارها پرداخته شد و به سؤالات پژوهش پاسخ داده شد.
در این پژوهش، نمونه‌گیری به‌صورت هدفمند انجام شد. جامعه آماری شامل ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای دنیا بود و نمونه‌های پژوهش کشورهای ایران، آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی بودند که هرکدام براساس منطقه جغرافیایی و به‌عنوان نماینده از قاره‌های آمریکا، اروپا، آسیا و آفریقا انتخاب شدند. همچنین داده‌های مربوط به مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، قانونی، اجتماعی و سیاست‌گذاری نظام توانبخشی آنها در دسترس بود. سپس جست‌وجوی اطلاعات و محتوای مورد‌نظر مطابق با اهداف پژوهش صورت گرفت و داده‌های جمع‌آوری‌شده در قالب جداولی برای هریک از مؤلفه‌های نظام توانبخشی تنظیم شدند. به‌این‌ترتیب با نظم دادن به داده‌ها، شباهت‌ها و تفاوت‌ها بین کشورهای تعیین‌شده، پیشنهادها و راهکارها جهت بهبود هریک از مؤلفه‌های نظام توانبخشی در ایران ارائه شد.
یافته‌ها
ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای منتخب بررسی شده و نتایج براساس اهداف تعیین‌شده در پژوهش در ادامه بیان شده است.
نظام سلامت و توانبخشی ایران و سایر کشورها به لحاظ مؤلفه سازمانی و مدیریت بهداشت مقایسه شدند. همان‌طور که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود در ایران، وزارت بهداشت و آموزش پزشکی مسئولیت مدیریت بهداشت و اجرای هدف دست‌یابی همه افراد جامعه به بالاترین سطح از خدمات سلامت را برعهده دارد.
اما درزمینه مدیریت امور توانبخشی، علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزشوپرورش استثنایی هرکدام جداگانه نقش دارند. در کشور ترکیه نیز مانند ایران این مسئولیت برعهده وزارت بهداشت است. در آفریقای جنوبی، سیستم بهداشتی شامل یک بخش بزرگ دولتی و خصوصی است و بهداشت عمومی این کشور توسط دولت تأمین شده و وزارت بهداشت مسئول کلی مراقبت‌های بهداشتی است. در آلمان مسئولیت برعهده کمیته مشترک فدرال، وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی است و کمیته اجتماعی فدرال شامل 4 بدنه ازجمله: کمیته مراقبت اورژانس، کمیته مراقبت دندانپزشکی، کمیته مراقبت بیمارستانی و کمیته امور مربوط به امور پزشکان است. در کشور ژاپن نیز مسئولیت مدیریت بهداشت برعهده وزارت بهداشت، کار و رفاه و تحت پوشش سیستم بیمه همگانی است. در کانادا نیز درزمینه مدیریت بهداشت تقسیم وظایف میان دولت فدرال، اداره اعتباربخشی و نهادهای خصوصی صورت می‌گیرد و خدمات مراقبت درازمدت هم به‌صورت خصوصی و هم به‌صورت عمومی ارائه شده و مدیریت می‌شوند. مراقبت حاد توسط بیمارستان‌ها ارائه شده، خدمات توانبخشی در بستر بیمارستان‌ها و مراکز تخصصی ارائه می‌شود و هزینه ای ندارد. مراکز توانبخشی سرپایی عموماً توسط فیزیوتراپیست‌ها و کاردرمانگران اداره می‌شوند.
در مقایسه مؤلفه‌های مالی نظام سلامت و توانبخشی در کشورهای منتخب، همان‌گونه که در جدول شماره 2 آمده است، یافته‌ها نشان داد ایران تنها 7/5 درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف هزینه‌های بهداشت و درمان می‌کند [14، 15].
بنابراین تأمین حدود 54 درصد از هزینه‌های سلامت به‌طور مستقیم از جیب خود خانواده‌ها پرداخت شده و آنها را در ورطه هزینه‌های کمرشکن ناشی از بروز بیماری می‌اندازد [12، 18]. اعتبارات ساختار سازمانی بیمه خدمات در ایران وابسته به وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است و 3 طرح بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح عمده‌ترین فعالیت‌های بیمه‌ای در سطح کشور را انجام می‌دهند [15]. بخشی از بودجه توانبخشی توسط سازمان بهزیستی تأمین می‌شود.
بیمه بسیاری از خدمات توانبخشی ازجمله کاردرمانی را تحت پوشش قرار نمی‌دهد. در کشور آفریقای جنوبی دولت بخش عمده‌ای از هزینه‌های بهداشتی را در سطوح ملی و ایالتی از صندوق‌های خود تأمین می‌کند. با‌این‌حال مؤسسه‌های خیریه در جهت کمک به بیماری‌های همه‌گیر ازجمله ایدز به فعالیت خود ادامه می‌دهند. درعین‌حال دولت نیز برنامه‌های خدماتی خود در ارتباط با این گروه‌ها را ادامه می‌دهد [22]. در کشور ترکیه وزارت دارایی و مؤسسه تأمین اجتماعی، مسئول تأمین مالی و تخصیص منابع هستند. شرکت‌های بیمه خصوصی، بیمه خویش‌فرما و سازمان‌های بین‌المللی نقش کمی در تأمین سلامت دارند [23]. در کشور آلمان بیمه سلامت مهم‌ترین منبع تأمین مالی مراقبت سلامت است. بیمه اجتماعی قانونی آلمان موسوم به «سیستم بیسماک» برای مواردی همچون کاهش خطرات ناتوانی‌ها و حوادث مرتبط با کار، سالمندی و ناتوانی، بیکاری و نیاز به مراقبت درازمدت به کار گرفته می‌شود [24]. در کشور ژاپن یک‌سوم هزینه‌های مراقبت سلامت، توسط مالیات عمومی پوشش داده می‌شود. سیستمی تحت عنوان روش تشخیصی ترکیبی به بیمارستان‌ها معرفی شد که هزینه‌های پرستاری، آزمایشگاهی، اتاق و صندوق را تحت پوشش قرارمی دهد [25]. در کشور کانادا نیز حدود 70 درصد از هزینه‌های بهداشت از مالیات عمومی تأمین می‌شود و دولت فدرال هم بخشی از هزینه‌ها را تأمین کرده و پوشش سلامت عمومی را اجرا کرده است [26].
در مقایسه مؤلفه‌های قانونی نظام ارائه خدمات سلامت و توانبخشی، همان‌طور که در جدول شماره 3 نمایش داده شده است، یافته‌ها حاکی از این است که در ایران براساس ماده 84 قانون برنامه چهارم توسعه دولت موظف شده است به‌منظور نهادینه کردن مدیریت، ارزشیابی و هماهنگی قلمرو و توسعه سلامت، امنیت انسانی و عدالت اجتماعی ازجمله امنیت غذا و تغذیه در کشور، تأمین سبد مطلوب غذایی و کاهش بیماری‌های ناشی از سوء تغذیه و گسترش سلامت همگانی در کشور، اقداماتی را به عمل آورد.
در کشور آفریقای جنوبی، سیستم مراقبت بهداشت عمومی با تمام ضعف‌ها، کیفیت نامناسب و زیرساخت‌های ضعیف، خدمات سلامت را ارائه می‌دهد. اما برای افرادی که توانایی پرداخت هزینه‌ها را داشته باشند. دگرگونی نظام سلامت ازطریق قانون اجرای بیمه بهداشت ملی، امکان دسترسی همگانی به برنامه‌های موثر جهت ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماری، مراقبت از بیمار و حمایت از افراد ناتوان را فراهم می‌آورد. با‌توجه‌به آمار بالای ابتلا به بیماری‌ها، نگرانی درمورد فقدان سیاست‌ها و دستورالعمل‌های توانبخشی وجود دارد [22]. درکشور ترکیه مسئولیت اجرای سیاست‌های مراقبت برعهده وزارت بهداشت است و مقام نظارتی آن مؤسسه تأمین اجتماعی است که قدرت خرید و بازپرداخت خدمات مراقبت سلامت را ازطریق طرح بیمه سلامت عمومی دارد [23].
در کشور آلمان، مراقبت سلامت توسط طیف وسیعی از سازمان‌های غیرخصوصی ارائه می‌شود و دولت فدرال مسئول قانون‌گذاری و برنامه‌ریزی برای وظایف این سازمان‌ها، مدارس کودکان با نیازهای ویژه، خانه‌های سالمندان و سازمان‌های جوانان است [24]. در کشور ژاپن، دولت‌های محلی در تصویب قوانین و نیز فراهم کردن خدمات اجتماعی و مراقبت سلامت شهری نقش بسزایی دارند. خدمات نیز توسط مراکز سلامت عمومی در سطح استان و مراکز سلامت شهری ارائه می‌شوند [25]. در کشور کانادا ابتدا تصویب قوانین جبران خسارت کارگران در سال 1914 اتفاق افتاد که در پی آن مراقبت‌های پزشکی، بیمارستانی و توانبخشی درصورت وقوع آسیب حین کار به کارگران ارائه می‌شد. بیشترین فعالیت‌ها در حیطه سلامت عمومی روزانه و زیرساخت‌های حمایتی برعهده دولت‌های ایالتی و استانی است [26].
در مرحله بعد به مقایسه مؤلفه‌های اجتماعی نظام توانبخشی این کشورها پرداخته شد. همان‌طور که در جدول شماره 4 آمده است، ایران به لحاظ اجتماعی کشوری با 82 میلیون نفر جمعیت، دارای فرهنگ‌های متنوع و پذیرای مهاجرین بسیار بالاخص از کشورهای عراق و افغانستان است.
نرخ رشد جمعیت بالاست و جمعیت رو به سالمندی است. در کشور آفریقای جنوبی به لحاظ اجتماعی، تفاوت‌های نژادی و جغرافیایی در دسترسی به خدمات بهداشتی‌درمانی دیده می‌شوند. فقر در جامعه بر سلامت افراد تأثیرگذار است. در مناطق فقیر و حاشیه‌نشین کمبود دسترسی به سیستم‌های بهداشتی وجود داشته و برخوردهای جنسیتی ناعادلانه صورت می‌گیرد. تا آنجا که گاه زنان به‌عنوان شهروند درجه دو شناخته شده و خشونت مردان علیه زنان رواج یافته است [22]. در کشور ترکیه امید به زندگی افزایش یافته و تفاوت کیفیت مراقبت و سلامت در مناطق شرقی و غربی نسبت به گذشته کاهش یافته است. روابط اجتماعی و خانوادگی در ترکیه هنوز بسیار قوی است و اکثر مراقبت‌های درازمدت هنوز توسط اعضای خانواده و در خانه انجام می‌شود [23]. در آلمان به لحاظ اجتماعی شمار خانواده‌های تک‌نفره و جمعیت سالمندان جامعه افزایش یافته است. نیروهای شاغل در جامعه کاهش یافته که همین امر باعث کاهش درآمد تأمین اجتماعی و افزایش نیاز به خدمات پرستاری، توانبخشی و مراقبتی می‌شود [24]. در ژاپن به‌عنوان دهمین کشور پرجمعیت جهان، افزایش میزان خانواده‌های تک‌نفره و افزایش سالمندان جامعه اتفاق افتاده و به دنبال افزایش جمعیت سالمندان، وجود بیمارستان‌های سالمندان با امکانات رفاهی محدود و فقدان خدمات توانبخشی از معضلات اجتماعی کشور است [25]. کانادا دومین کشور بزرگ جهان با تراکم جمعیتی پایین است که ازلحاظ فرهنگی تحت تأثیر ایالات متحده آمریکاست. دارای جمعیتی با تنوع فرهنگی بالا ناشی از نرخ بالای مهاجرت، حقوق منحصر‌به‌فرد مردم بومی و افزایش چشمگیر امید به زندگی است. هدف دولت دست‌یابی به برابری منطقه‌ای در خدمات پزشکی و توانبخشی ازجمله فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و غیره ازطریق تأمین مالی سیستم سلامت و برابرسازی سیستم سلامت کاناداست [26].
در مقایسه مؤلفه‌های سیاست‌گذاری نظام توانبخشی و سلامت (جدول شماره 5) در ایران با کشورهای منتخب، فرایند تنظیم سیاست ملی سلامت مستلزم بررسی است.
همچنین درصورت لزوم تغییر در سیاست‌های موجود نظام سلامت ضروری است [18] که این فرایند شامل 6 مرحله است: تعریف مسائل، تشخیص علل پدید آمدن آنها، تدوین طرح ها، گرفتن تصمیمی سیاسی درمورد برنامه‌های ابتکاری اصلاحات، اجرای برنامه‌ها برای اصلاحات و ارزشیابی پیامدهای آنها. درحالحاضر این سیاست‌گذاری به تصویب قانون برنامه چهارم توسعه منجر شده است [2]. در کشور آفریقای جنوبی در طی سال‌های اخیر، نگرانی درمورد فقدان سیاست‌ها و دستورالعمل‌ها درزمینه توانبخشی وجود دارد. این عدم سیاست‌گذاری باعث شده که خدمات در این کشور اغلب غایب یا توسعه‌نیافته باشند. سیاست ملی توانبخشی، بخشی از استراتژی موجود برای بهبود کیفیت زندگی افراد دارای ناتوانی است و هدف آن بهبود دسترسی افراد به خدمات توانبخشی برای تسهیل در تحقق قانون اساسی شهروندان جهت دسترسی برابر به خدمات بهداشتی و درمانی است [22]. در کشور ترکیه مدیران استانی وزارت بهداشت در هر استان سیاست‌های سلامت را در سطح عملیاتی اجرا می‌کنند. شهرداری‌ها هم اقداماتی را درزمینه مراقبت سلامت عمومی انجام می‌دهند. مجلس ملی بزرگ ترکیه بالاترین مقام سیاست‌گذاری برای تمام بخش‌ها ازجمله سلامت بوده و مجوزهای قانونی نیز توسط مجلس تصویب می‌شوند [23]. در کشور آلمان سیاست‌گذاری‌ها و تصمیم‌گیری‌ها برعهده دولت فدرال، وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی است [24] و در کشور ژاپن سیاست‌گذاری‌ها درزمینه سلامت و توانبخشی برعهده وزارت بهداشت و وزارت رفاه است. تأمین مالی خدمات مراقبت سلامت نیز توسط بیمه سلامت صورت می‌گیرد [25]. در کشور کانادا سیاست‌ها و برنامه‌های مراقبت سلامت کانادا به‌شدت تحت تأثیر سازمان‌های غیردولتی از قبیل انجمن خدمات سلامت و سازمان‌های حرفه‌ای مانند سازمان‌های نظارتی، انجمن‌های حفاظتی، اتحادیه‌ای، صنفی و انجمن‌های دفاع از بیمار و بیماری است. بیشترین برنامه‌ریزی در سطح کلان درواقع در وزارتخانه‌های بهداشت استان‌ها صورت می‌گیرد و هر وزارتخانه استانی یک واحد سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی دارد. سیاست‌های ایالات و استان‌های مختلف با هم متفاوت است [26].
بحث
یافته‌های پژوهش حاضر بیانگر ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای ایران، آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی در 5 بُعد مؤلفه سازمانی و مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، مؤلفه‌های قانونی، مؤلفه‌های اجتماعی و مؤلفه‌های سیاست‌گذاری بود. ازجمله حوزه‌هایی که دولت‌ها طی دهه‌های اخیر، تغییرات ساختاری در آنها به وجود آورده‌اند حوزه سلامت است. سازمان بهداشت جهانی نیز به هماهنگی بین‌بخشی و درون‌بخشی در نظام بهداشتی و سلامت کشورها اشاره دارد [27] . یکی از نهادها و نظام‌های موجود در حوزه سلامت، نظام توانبخشی است. نهادهای مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی وظایف متنوعی را در فرایند توانبخشی انجام می‌دهند و وجود هماهنگی و اقتدار در مؤلفه‌های مختلف، جهت رسیدن به یک نظام توانبخشی مطلوب ضروری است [18]. پژوهش‌ها نیز حاکی از این است که وجود مدیریت صحیح و نیز همکاری و ارتباط مؤثر بین مؤلفه‌ها و سازمان‌های نظام توانبخشی، می‌تواند نقش مؤثری را ایفا کند [28]. سالیز و همکاران (2007) در مطالعه‌ای کیفی بیان کردند که وجود موانع در مؤلفه‌های سازمانی و ساختاری می‌تواند به‌عنوان یکی از عوامل اصلی در پایین بودن سطح عملکرد نظام سلامت مؤثر باشد [29]. عبدی و همکاران (2015) نیز یکی از موانع موجود بر سر راه خدمات توانبخشی در نظام سلامت را مؤلفه مالی ذکر کردند [30]. همچنین بیان کردند ناشناخته بودن توانبخشی در کشور ناشی از عدم آگاهی عمومی، ضعف در مؤلفه سازمانی و سیاست‌گذاری و کمبود آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات، سیاست‌گذاران و مدیران است که این امر سایر مؤلفه‌ها ازجمله ارتباطات و همکاری بین‌بخشی را تحت تأثیر قرار داده است [30].
براساس یافته‌های مطالعه، به لحاظ مؤلفه‌های سازمانی و مدیریت بهداشت در اکثر کشورهای مورد‌مطالعه ازجمله ترکیه، آفریقای جنوبی، آلمان و ژاپن، وزارت بهداشت مسئولیت مدیریت بهداشت و مراقبت‌های بهداشتی را برعهده دارد. در ایران، وزارت بهداشت مسئولیت مدیریت بهداشت و دست‌یابی همه افراد جامعه به سلامت را برعهده دارد و علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزشوپرورش استثنایی هرکدام جداگانه در مدیریت امور توانبخشی نقش دارند. به گفته سازمان بهداشت جهانی، کشورهای در حال توسعه به لحاظ سازمانی و مدیریتی از وضعیت مطلوبی در نظام سلامت و توانبخشی برخوردار نیستند [3، 18]. در ایران نیز این امر مصداق دارد و توجه بیشتر معطوف به تدوین قوانین و مقررات است و به نحوه اجرای این سیاست‌ها و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری‌ها توجه زیادی معطوف نمی‌شود [18، 31].
به‌عنوان مثال کاهش نابرابری در دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سیاست سلامت برای دولت‌ها در هر سیستم مراقبت بهداشتی است. اما در این میان افراد دارای ناتوانی با موانع مختلفی در دسترسی به خدمات بهداشتی مواجه‌اند [32]. افراد دارای ناتوانی تقریباً 1/3 درصد از جمعیت ایران را تشکیل می‌دهند [33]. مطالعات نشان داده‌اند که این افراد چالش‌های بیشتری را در دسترسی به خدمات بهداشتی نسبت به افراد بدون ناتوانی تجربه می‌کنند. به همین دلیل سیاست‌مداران، برنامه‌ریزان و محققان بایستی توجه بیشتری را به نیازهای افراد دارای ناتوانی به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین اقلیت‌ها در جامعه معطوف داشته باشند [33، 34].
در بحث مؤلفه‌های مالی، یافته‌ها حاکی از آن بود که کشورهای مورد‌مطالعه ازطریق بیمه سلامت، مالیات عمومی، پوشش بیمه سلامت عمومی و مؤسسه تأمین اجتماعی سعی در تأمین هزینه‌های مراقبت سلامت برای افراد جامعه و به‌خصوص ارائه خدمات برای افراد دارای ناتوانی را دارند. اما در ایران بخش زیادی از هزینه‌های مراقبت سلامت و توانبخشی به‌طور مستقیم از جیب خانواده‌ها پرداخت می‌شود و موانع مالی، یکی از موانع قابل‌توجه در دسترسی افراد دارای ناتوانی به خدمات درمانی و توانبخشی است. همان‌طور که پژوهش‌های پیشین در ایران نیز مؤید این مطلب بود که موانع مالی می‌تواند خانواده‌ها را در ورطه هزینه‌های کمرشکن ناشی از بروز بیماری بیندازد و خانواده‌ها 48 درصد از کل هزینه‌های سلامت را از جیب خود پرداخت می‌کنند [30، 35]. پرداخت از جیب خانواده‌ها برای خدمات سلامت یکی از موانع بزرگ در بهره‌مندی از خدمات سلامت است [18، 36].
سلطانی و همکاران (2019) نیز مؤلفه‌های مالی را یکی از موانع مهم در دسترسی افراد به خدمات سلامت در ایران گزارش کرده‌اند [32] و درحالحاضر نارسایی‌های نظام سلامت کشورمان در بخش ارائه خدمات و تأمین مالی بایستی مورد توجه قرارگیرد. به‌خصوص استفاده از خدمات توانبخشی در بخش خصوصی که افراد دارای ناتوانی را مجبور به ترک روند درمانی می‌کند [18]. وامقی و همکاران (2014) بیان کردند که فقدان آگاهی و فشارهای مالی وارد بر خانواده‌ها، دسترسی آنها به خدمات گفتاردرمانی را تحت تأثیر قرار می‌دهد [37]. سلطانی و همکاران (2019) مواردی چون بیمه سلامت، توان مالی و درآمد پایین افراد دارای ناتوانی و خانواده‌هایشان، عدم حمایت مالی از این افراد و هزینه‌های حمل‌و‌نقل را جزو موانع مالی دسترسی به خدمات سلامت در افراد دارای ناتوانی در ایران برشمردند [32].
یافته‌ها مؤید این امر است که در کشوری همچون آلمان نیز موانع مالی و عدم وجود یکپارچگی در سیستم ارجاع می‌تواند بر قشر ضعیف و کم‌درآمد اثرگذار باشد [24]. به همین دلیل خدمات سلامت در تمامی کشورهای با درآمد پایین یا درآمد بالا، از مهم‌ترین دغدغه‌های دولت‌ها به حساب می‌آید [18، 38].
بنابراین هزینه‌های مربوط به سلامت و توانبخشی می‌تواند مانعی برای افراد دارای ناتوانی هم در کشورهایی با درآمد بالا و هم در کشورهایی با درآمد پایین باشد. حتی در‌صورتی‌که بودجه دولتی، بیمه‌گران و یا سازمان‌های غیردولتی در دسترس باشند ممکن است به اندازه کافی هزینه‌های مربوط به توانبخشی را تحت پوشش قرار ندهند. افراد دارای ناتوانی درآمد کمتری دارند و یا بیکار هستند. بنابراین احتمال کمتری وجود دارد که توسط برنامه‌های بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان یا بیمه خصوصی کارفرمایان یا بیمه خصوصی داوطلبانه تحت پوشش قرار گیرند. محدودیت در دسترسی به خدمات سلامت و توانبخشی، به ایجاد محدودیت در مشارکت این افراد در جامعه و فعالیت‌های آنها منجر می‌شود [32].
به لحاظ مؤلفه‌های قانونی در اکثر کشورهای مورد‌بررسی، قوانین و مقررات مشخصی برای ارائه خدمات به افراد دارای ناتوانی وجود دارد. به‌عنوان مثال در آلمان دولت فدرال، در ژاپن دولت‌های محلی و در کانادا دولت‌های و استانی، مسئولیت قانون‌گذاری و برنامه‌ریزی برای سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت را برعهده دارند. در ایران نیز دولت موظف به نهادینه کردن قوانینی درزمینه مدیریت، سیاست‌گذاری، ارزشیابی و هماهنگی قلمرو توسعه سلامت و امنیت انسانی است. همچنین مطالعات نشان داده‌اند که در ایران به لحاظ قانونی اقدامات بسیار محدودی برای کنترل کیفیت خدمات سلامت و داده‌های نظام ایران صورت گرفته است و اجرای قوانین وضع‌شده به‌خوبی صورت نمی‌گیرد. در‌صورتی‌که در برخی از کشورهای مورد‌بررسی در این زمینه اقدامات متعددی انجام گرفته است [28]. همچنین یافته‌ها بیانگر این مطلب بودند که در ایران نهادهای مختلفی در تدوین قوانین توانبخشی نقش دارند و نیز عوامل مختلفی به شکل گیری نظام توانبخشی منجر می‌شوند.
نهادهای تنظیم‌کننده قوانین و کارکنان مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی، وظایف متنوعی را برعهده دارند و وجود ارتباط و هماهنگی مؤثر بین این نهادها لازمه ارائه خدمات توانبخشی موفقیت‌آمیز است. اولویور و همکارانش (2005) بیان کردند که وجود همکاری مؤثر بین سازمان‌های قانون‌گذار و ارائه‌گر خدمات توانبخشی، نقش مهمی را در ارائه خدمات توانبخشی موفقیت‌آمیز ایفا می‌کنند [28]. سازمان بهداشت جهانی بر این عقیده استوار است که کشورهای در حال توسعه ازجمله ایران، در سیاست‌گذاری‌ها، بیشتر توجه خود را به تدوین قوانین و مقررات معطوف کرده و به نحوه اجرای این قوانین و مقررات توجه چندانی ندارند [31]. از‌این‌رو باید توجه بیشتری به بهبود اجرای قوانین و مقررات درزمینه سلامت و توانبخشی معطوف شود.
در بحث مؤلفه اجتماعی، در تعریف جدید سازمان بهداشت جهانی، معنی سلامت گسترش یافته و علاوه بر جسم و روان فرد، عوامل دیگری نظیر عوامل اجتماعی، عوامل فرهنگی، محل زندگی افراد درون جامعه و غیره نیز در تعریف گنجانده شده است و دیگر فرد تنها سنجیده نمی‌شود، بلکه عوامل اجتماعی نیز بر سلامت وی تأثیر می‌گذارد [39]. این عوامل عبارت‌اند از فقر، بیکاری، نژادپرستی، تبعیض جنسیتی و غیره که بر عمر فرد و کیفیت زندگی وی اثر می‌گذارند. بدیهی است که ارتقای سلامت افراد فقط منوط به پیشرفت‌های پزشکی نیست، بلکه ناشی از تغییراتی است که در استانداردهای زیستی، اجتماعی و فرهنگی صورت گرفته است [3، 39]. به عبارت دیگر عوامل تعیین‌کننده سلامت فقط در ارگانیسم بدن افراد شکل نمی‌گیرند، بلکه مستلزم وجود تعاملاتی است که تعیین‌کننده سلامت فردی و اجتماعی است. به‌عنوان مثال رفتارهای افراد و عوامل محیطی، تعیین کننده 70 درصد از مرگ‌های زودرس در دنیاست [39].
یافته‌ها حاکی از این است که اغلب عوامل اجتماعی و فرهنگی مؤثر بر سلامت در کشور نادیده گرفته می‌شوند [18، 30]. عبدی و همکاران (2015) نادیده گرفتن عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و توانبخشی، وجود نگرش اجتماعی منفی نسبت به افراد دارای ناتوانی و نادیده گرفتن عوامل فرهنگی را ازجمله موانع اجتماعی موجود بر سر راه ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای ناتوانی در سیستم سلامت برشمردند [30]. همچنین مطالعات نشان داده‌اند که وجود نقص آموزش درزمینه توانبخشی یکی دیگر از موانع اجتماعی موجود در ارائه خدمات سلامت به افراد دارای ناتوانی است [6]. کلینیتز و همکاران (2012) به موانع اجتماعی و فرهنگی همچون کمبود اطلاعات مصرف‌کنندگان خدمات سلامت و توانبخشی و نگرش‌ها و عقاید منفی اجتماعی‌فرهنگی نسبت به افراد دارای ناتوانی اشاره کردند [40]. یافته‌های فیشر (2013) نشان داد تدارک برخی آموزش‌ها و منابع اجتماعی اجرای سیاست‌های اجتماعی می‌تواند بر میزان دسترسی خانواده‌ها به خدمات سلامت و توانبخشی مورد نیازشان تأثیرگذار باشد [41]. بنابراین تدارک اقدامات پیشگیرانه، آموزشی و سیاست‌گذاری‌های اجتماعی و فرهنگی در کشور می‌تواند به بهبود دسترسی افراد به خدمات سلامت و توانبخشی منجر شود.
در بحث مؤلفه‌های سیاست‌گذاری همان‌طور که بیان شد ارائه خدمات توانبخشی در ایران و سیاست‌گذاری‌ها در این زمینه توسط چند سازمان ازجمله وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی و هلال احمر به‌صورت موازی صورت می‌گیرد. ناشناخته بودن توانبخشی در کشور می‌تواند ناشی از عدم آگاهی عمومی و عدم آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات و سیاست‌گذاران باشد که همکاری‌های بین‌بخشی و اجرای صحیح سیاست‌ها را تحت تأثیر قرار داده است [30]. نتایج مطالعات در آلمان نشان داده‌اند که سیاست‌گذاری صحیح و همکاری در روند توانبخشی، به بهبود وضعیت افراد دارای ناتوانی منجر می‌شود [42]. بیلی (2014) بیان کرد وجود نقص در سیاست گذاری‌های محلی نسبت به ناتوانی، نگرش منفی و درک محدود از حقوق افراد دارای ناتوانی نه‌تنها در بین خانواده و افراد جامعه، بلکه بین سیاست‌گذاران و مسئولان محلی، از جمله موانعی است که بایستی از سر راه برداشته شود تا دسترسی افراد را به خدمات توانبخشی مناسب تسهیل کند [43].
بنابراین ایجاد تغییر و بهبود در نظام توانبخشی در سیستم سلامت، اغلب بر تصمیم‌گیری سیاسی توسط شاخه‌های اجرایی و قانون‌گذار حکومت متمرکز است. اصلاحات بخش سلامت معمولاً با چالش‌های سیاسی دشوار مواجه است. گروه‌های ذی‌نفع سازمان‌یافته ازجمله پزشکان، صاحبان بیمارستان‌ها و غیره ممکن است با تغییر مخالف باشند. از سوی دیگر کسانی که از این تغییر سود می‌برند، ازجمله بیماران، فقرا و محرومان اغلب از قدرت و سازمان‌دهی کمتری برخوردارند. وظیفه سیاسی در تمامی وضعیت‌ها، ایجاد ائتلاف حمایتی قوی است. این امر به معنی شناسایی افراد و گروه‌هایی است که از قدرت سیاسی کافی برای ایجاد تغییر و قبولاندن سیاست پیشنهاد‌شده برخوردار باشند. علاوه‌براین، کار سیاست‌گذاری فقط با پذیرش یک طرح پایان نمی‌یابد، بلکه این امر که آیا این اصلاحات به صورتی دل‌سوزانه و درست اجرا می‌شوند یا خیر، نقش مهمی دارد.
نتیجه‌گیری
در بررسی تطبیقی ساختار توانبخشی نظام سلامت ایران با سایر کشورها مشخص شد که توانبخشی در نظام سلامت ایران جایگاه مشخصی ندارد و مدیریت امور توانبخشی علاوه بر وزارت بهداشت، توسط سازمان بهزیستی، سازمان آموزشوپرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر صورت می‌پذیرد. به لحاظ مؤلفه مالی وجود موانع مالی ازجمله موانع مهم بر سر راه خانواده‌ها در دسترسی به خدمات توانبخشی است و بخش زیادی از هزینه‌های مربوط به توانبخشی از جیب خود بیماران و خانواده‌هایشان پرداخت می‌شود. درواقع پوشش بیمه‌ای هزینه‌های توانبخشی بسیار ضعیف است و بخش بسیار اندکی از هزینه‌ها ممکن است ازطریق بیمه‌های سلامت تأمین شود. همچنین به لحاظ قانونی اقدامات بسیار محدودی برای کنترل کیفیت خدمات سلامت در ایران صورت گرفته است و توجه بیشتر به تدوین قوانین معطوف شده و بر نحوه اجرای این قوانین و مقررات نظارت چندانی وجود ندارد. در بحث مؤلفه اجتماعی، اغلب عوامل اجتماعی و فرهنگی مؤثر بر سلامت نادیده گرفته می‌شوند. در بحث سیاست‌گذاری نیز، عدم مدیریت امور توانبخشی توسط یک سازمان واحد، سیاست‌گذاری‌ها و هماهنگی‌های بین‌بخشی را با مشکلاتی روبه‌رو کرده است.
بنابراین همان‌طور که ذکر شد، ایجاد تغییر در نظام توانبخشی در سیستم سلامت، بر تصمیم گیری‌های سیاسی، اصلاح ساختار، قوانین و بخش‌های اجرایی متمرکز است و بایستی ائتلاف حمایتی قوی در راستای بهبود ساختار توانبخشی در نظام سلامت صورت گیرد. از نتایج این پژوهش می‌توان در جهت پیشبرد این اهداف و کمک به بهبود ارائه خدمات به افراد دارای ناتوانی استفاده کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پیروی از تمام اصول اخلاقی پژوهش ازجمله محرمانه ماندن اطلاعات و اسناد بالا دستی در این مطالعه مدنظر قرار گرفته است. این پژوهش، مشارکت‌کننده انسانی نداشته است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری خانم مژگان فرهبد در مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه آزاد واحد علوم و تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی و مفهوم‌سازی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل؛ روش‌شناسی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل، محمد کمالی؛ جمع‌آوری داده‌ها، اعتبار‌سنجی، تحلیل و تحقیق، نگارش پیش‌نویس، بررسی، ویرایش و نهایی‌سازی نوشته: همه نویسندگان.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند در این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
هرچه از تاریخ ظهور انسان متفکر می‌گذرد نقش فردی او در برنامه‌ها کمرنگ‌تر و نقش سازمان‌ها در رسیدن به اهداف انسان‌ها پررنگ تر می‌شود. امروزه این دولت‌ها هستند که با ایجاد سازمان‌ها، ازطریق برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری برای ملت خود نقش اصلی و کلیدی را در توسعه ملی ایفا می‌کنند. نقش پژوهش در اصلاح و بهبود روش‌ها و سازمان‌ها بر هیچ‌کس پوشیده نیست و سازمان‌های پویا سازمان‌هایی هستند که همواره با بها دادن به پژوهش و توسعه، به ارتقای کیفیت محصول یا عملکرد خود می‌پردازند و در نظام سلامت و بهداشتی‌درمانی این امر از اهمیت بسزایی برخوردار است [1].
سلامت یکی از اساسی‌ترین نیازهای انسان است و هیچ‌یک از افراد جامعه را نمی‌توان از آن بی‌نیاز دانست [2]. سازمان ملل، سلامت را به‌عنوان حق اساسی بشر مطرح کرده است [1]. سازمان بهداشت جهانی نیز ناتوانی را به‌عنوان یک مسئله جهانی سلامت و بهداشت عمومی، یک مسئله حقوق بشر و نیز به‌عنوان یک اولویت در رشد و توسعه به رسمیت می‌شناسد [3]. براساس گزارش‌های این سازمان، 15 درصد از جمعیت دنیا، یعنی بیش از 1 میلیارد نفر، افراد دارای ناتوانی هستند [4]. بنابراین از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله ناتوانی و افراد دارای ناتوانی، افزایش روزافزون تعداد این افراد به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه و فقیر، به علت عدم آگاهی از روش‌های پیشگیری از ناتوانی و نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود است [5]. بسیاری از افراد دارای ناتوانی، ازلحاظ بهداشت و سلامت در سطح پایین‌تری نسبت به سایر افراد جامعه خود هستند و سلامت نامطلوبی که آنان تجربه می‌کنند، لزوما نتیجه مستقیم ناتوانی آنها نیست، بلکه می‌تواند درارتباط با مشکلات دسترسی این افراد به خدمات و برنامه‌های درمانی باشد [6]. با‌توجه‌به این مسائل، تقاضا و نیاز به خدمات بهداشتی و توانبخشی در جوامع زیاد شده و ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به افراد دارای ناتوانی همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در هر کشور محسوب می‌شود.
همه شهروندان از حق و حقوقی برای زندگی در جامعه برخوردارند، افراد دارای ناتوانی نیز باید حقوق مشابهی برای زندگی همچون سایر شهروندان داشته باشند. توانبخشی یک راهبرد اساسی و کلیدی است که هر دو جنبه قوانین و نیازهای مرتبط به افراد دچار ناتوانی را دربر می‌گیرد [7]. در اکثر کشورها وزارت بهداشت متولی سلامت جامعه است و خدمات توانبخشی را که توسط دولت، بخش خصوصی و یا غیردولتی اداره می‌شوند و موردنیاز افراد مبتلا به ناتوانی است مدیریت می‌کند [8]. توانبخشی در‌برگیرنده اهداف معین برای کاستن تأثیر ناتوانی، توانمند ساختن فرد برای رسیدن به استقلال و حضور در اجتماع، خودگردانی و کسب زندگی با کیفیت بیشتر است. توانبخشی نه‌تنها آموزش به افراد دارای ناتوانی است، بلکه مسئول مداخلاتی در نظام‌های عمومی جامعه به‌منظور تطابق و مناسب‌سازی محیط، تدارک حمایت از حقوق انسانی و توانمندسازی آن نیز هست [9]. توانبخشی رابط مهمی برای افراد دارای ناتوانی است که نقش مهمی را در درمان، بهبود و همچنین ارتقای سطح کارایی آنان تا بالاترین حد ممکن، به‌منظور دست‌یابی به یک زندگی مستقل در جامعه بازی می‌کند [10] و همچنین امتیاز ارزشمندی برای نظام سلامت و بهداشت است، زیرا امروزه خدمات توانبخشی به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ارکان حوزه سلامت با مفهوم جامع آن بوده و طیف وسیعی از خدمات درسطوح و ابعاد مختلف، ازجمله پیشگیری، توانمندسازی، توانبخشی پزشکی (تشخیص به‌موقع، غربالگری و خدمات توانبخشی)، آموزشی، اجتماعی، مراقبتی و حرفه‌ای را دربر می‌گیرد. درواقع بخشی از مراقبت سلامتی است نه مرحله‌ای از آن. غالباً تصور می‌شود که توانبخشی سومین مرحله مراقبت است. اگر توانبخشی را صرفاً مرحله‌ای از مراقبت قلمداد کنیم، مددجو یا مراجع را از مزایای حیاتی این‌گونه خدمات محروم کرده‌ایم [11].
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه مشاهده می‌شود که منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از ناتوانی و تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی و برنامه‌ریزی خدمات ویژه برای افراد دارای ناتوانی وجود ندارد [12]. چگونگی ارائه خدمات مراقبت سلامت در هر جامعه، ارتباط مستقیم با وضعیت اجتماعی، اقتصادی و سیاسی آن جامعه دارد. به‌عنوان مثال در کشورهای درحال توسعه نقایص و چالش‌های جدی در کارکرد نظام سلامت دیده می‌شود [13]. برخی از این چالش‌ها عبارت از بی‌عدالتی در دسترسی تمام افراد به خدمات درمانی و توانبخشی، نارضایتی از کیفیت خدمات ارائه‌شده، بالا بودن هزینه‌ها و عدم امکان پرداخت هزینه‌های درمانی و توانبخشی برای عموم جامعه، عدم وجود مسئولیت‌پذیری و پاسخ‌گو بودن در بین برخی سیستم‌های درمانی و توانبخشی است [14].
در ایران از دیرباز بهداشت، ارتقای سلامت و رفاه از عمده وظایف دولت تلقی شده و در یک ارگان دولتی تجمیع شده است. با این تفاوت که در طول سالیان متمادی، وظایف و مسئولیت‌های دیگری به آن افزوده و یا از آن کاسته شده است [15]. درواقع در ایران، سلامت و تأمین اجتماعی از اهمیتی ویژه برخوردارند، چراکه هم زمینه و بستر اصلی شکل‌گیری و اجرای حرکت‌های معطوف به توسعه و هم هدف توسعه محسوب می‌شوند [16]. در همین راستا قانون اساسی نیز در اصول متعددی به امر سلامت پرداخته است [17]. با وجود تأکید قانون اساسی بر مقوله سلامت و تأمین اجتماعی، در عمل با یک نظام کارآمد و مطلوب درزمینه سلامت و به‌خصوص توانبخشی که از حیطه‌های مهم در امر سلامت است، روبه‌رو نیستیم. درواقع در سیستم سلامت توجه بیشتر به مفهوم درمان است و بُعد توانبخشی مورد غفلت واقع شده است و علی‌رغم اهمیتی که بازتوانی بیماران و بازگرداندن آنها به روند عادی و زندگی روزمره دارد، باز هم این امر مورد توجه چندانی قرار نگرفته است. یکی از دلایل این امر می‌تواند عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران و ارائه خدمات از سوی چند سازمان همچون وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزشوپرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر باشد [18, 19].
با‌توجه‌به جایگاه عدالت در چشم‌انداز و اهداف کلان نقشه جامع سلامت و مرور بانک‌های اطلاعاتی نظام سلامت و توانبخشی و مرور قوانین و اسناد بالادستی مشخص شد مطالعات اندکی درزمینه نظام توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی ایران انجام شده و سیاست و برنامه مدون و مشخصی جهت فرایند ارائه خدمات توانبخشی وجود ندارد. همچنین مروری بر عملکرد بخش توانبخشی افراد دارای ناتوانی در ایران نشان می‌دهد علی‌رغم تلاش‌های انجام‌شده، مشکلاتی در حیطه توانبخشی وجود دارد [18] و توانبخشی نزد بسیاری از پزشکان و سایر درمانگران، ناشناخته باقی مانده است. همچنین سیستم غربالگری و شناسایی افراد نیازمند توانبخشی در کشور کم‌و‌کاستی‌هایی دارد و هنوز گروه‌هایی از افراد دارای ناتوانی نمی‌توانند به خدمات پایه دسترسی داشته باشند و نیز افراد بهره‌مند نیز از رضایت کامل برخوردار نیستند.
سؤال اصلی این است که برای همگام شدن با تحولات موجود و رفع نقایص موجود در ساختار توانبخشی کشور، چه گام‌هایی باید برداشته شود. با‌توجه‌به هدف کلی این مطالعه که مقایسه برنامه‌ریزی و اجزای ساختار توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی چند کشور به‌صورت منتخب بوده است، پژوهشگر با پرداختن به مباحث مذکور سعی کرده است اجزای سیستم‌های مورد‌نظر را بررسی کند تا بتواند پاسخ‌گوی نیازهای سیستم بهداشتی و درمانی ایران باشد.
بدیهی است پایه‌گذاری نظام توانبخشی نوین و کارآمد، به اندیشه‌های جدید و روش‌های نو نیاز دارد. پاسخ به سؤالاتی از قبیل ساختار سازمانی و مدیریت بهداشت در کشور چگونه است؟ به لحاظ مالی هزینه‌های بهداشت و درمان چگونه تأمین می‌شود؟ تصویب قوانین در نظام توانبخشی کشور چگونه صورت می‌گیرد؟ مؤلفه‌های اجتماعی و محیطی چه تأثیری بر سلامت افراد و نظام سلامت جامعه دارد؟ سیاست‌گذاری در نظام توانبخشی کشور چگونه صورت می‌گیرد؟ متخصصان توانبخشی را بر آن می‌دارد که به‌منظور همگام شدن با تحولات و پیشرفت‌های جدید برای ایجاد تغییرات و ایجاد نظام توانبخشی مؤثر در سیستم بهداشتی کشور، ازطریق شناسایی نوآوری‌ها و روش‌های تازه به جستوجو بپردازند. یکی از شیوه‌های پژوهش در این زمینه، انجام مطالعات تطبیقی است. از اهداف اساسی مطالعات تطبیقی، ارائه نمونه‌های نوآوری و تأمین مأخذ و منبع برای سهولت بخشیدن به مطالعات گسترده‌ای است که هر کشور به‌سبب کشف نوآوری‌های موردنیاز مناسب بدان دست می‌زند [18-20]. به همین منظور در این مطالعه کشورهای آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی که کشورهای پیشرو به لحاظ نظام توانبخشی در قاره خود بودند انتخاب شدند تا به شناسایی ساختار توانبخشی در نظام سلامت این کشورها و مقایسه آنها با ایران پرداخته و پیشنهاداتی کاربردی برای بهبود بخشیدن به نظام توانبخشی ایران ارائه شود.
هدف از انجام این مطالعه تطبیقی، مقایسه ساختار توانبخشی ایران با سایر کشورهای منتخب بود که یافته‌های حاصل می‌تواند به‌عنوان راهنمای قانون‌گذاری توسط دولت جهت تأمین زیرساخت‌های نظام توانبخشی استفاده شود.
روش‌ها
این پژوهش کاربردی با شیوه توصیفی‌تطبیقی انجام شده است و اطلاعات مورد نیاز آن برای پاسخ‌گویی به پرسش‌ها و جمع‌آوری داده‌ها، ازطریق بانک‌های اطلاعاتی موجود ازجمله بررسی کتب، مجلات علمی، مستندات، انتشارات، اسناد و مدارک کتابخانه‌ای، گزارش‌های تحقیقی و همچنین اطلاعات رسمی منتشر‌شده از‌طرف کشورهای مورد‌بررسی و سازمان بهداشت جهانی و جستوجو در شبکه جهانی اینترنت گردآوری شده است.
برای گردآوری داده‌های مربوط به کشورهای مورد مطالعه، واژه‌های کلیدی ساختار توانبخشی (rehabilitation organization)، نظام سلامت (health system)، مدیریت بهداشت (health management)، مؤلفه‌های مالی (financial components)، مؤلفه‌های قانونی (legal components)، مؤلفه‌های اجتماعی (social components) و مؤلفه‌های سیاست‌گذاری (policy components) همراه با نام کشورهای مورد مطالعه جستوجو شده و پژوهش‌های در ارتباط با نظام سلامت و توانبخشی در پایگاه‌های جست‌وجوی داخلی و خارجی مانند مگیران، پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، ایران‌داک، اسکوپوس، گوگل‌اسکالر، ساینس دایرکت، پابمد و الزویر بین سال‌های 2000 تا ژانویه سال 2022 میلادی جمع‌آوری، ترجمه و بررسی شدند.
در مسیر انجام و تحلیل پژوهش، در مرحله اول 150 مقاله پژوهشی و گزارش از کشورهای مورد‌مطالعه گردآوری شد. 100 مقاله نیز به علت نامرتبط بودن براساس چکیده و متن و یا در دسترس نبودن از مطالعه حذف شدند. درنهایت 50 مقاله و گزارش به‌عنوان مقالات مورد تأیید، تحلیل و مقایسه شدند. جهت مقایسه ساختار توانبخشی نظام سلامت کشورهای مدنظر، ابعاد سازمانی و مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، قانونی، اجتماعی و سیاست‌گذاری در نظام توانبخشی این کشورها مورد پیمایش قرار گرفته و با یکدیگر مقایسه شده‌اند.
در این مطالعه از الگوی بردی استفاده شد [18، 21]. یکی از الگوهای رایج برای مطالعات تطبیقی الگوی جرج بردی با رویکرد کیفی است [21]. این روش از 4 مرحله توصیف، تفسیر، همجواری و مقایسه تشکیل شده است. در مرحله توصیف، پدیده‌های پژوهش براساس شواهد، اطلاعات، یادداشت‌برداری و با تدارک یافته‌های کافی برای بررسی در مرحله بعد آماده شدند. در مرحله تفسیر، اطلاعات جمع‌آوری‌شده و توصیف‌شده در مرحله اول، وارسی و تحلیل شدند. در مرحله همجواری، اطلاعات حاصل از مراحل قبل به‌منظور ایجاد چارچوبی برای مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌ها، طبقه‌بندی‌شده و کنار هم قرار گرفتند و درنهایت در مرحله مقایسه، به جزئیات درزمینه شباهت‌ها و تفاوت‌ها در معیارها و زیرمعیارها پرداخته شد و به سؤالات پژوهش پاسخ داده شد.
در این پژوهش، نمونه‌گیری به‌صورت هدفمند انجام شد. جامعه آماری شامل ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای دنیا بود و نمونه‌های پژوهش کشورهای ایران، آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی بودند که هرکدام براساس منطقه جغرافیایی و به‌عنوان نماینده از قاره‌های آمریکا، اروپا، آسیا و آفریقا انتخاب شدند. همچنین داده‌های مربوط به مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، قانونی، اجتماعی و سیاست‌گذاری نظام توانبخشی آنها در دسترس بود. سپس جست‌وجوی اطلاعات و محتوای مورد‌نظر مطابق با اهداف پژوهش صورت گرفت و داده‌های جمع‌آوری‌شده در قالب جداولی برای هریک از مؤلفه‌های نظام توانبخشی تنظیم شدند. به‌این‌ترتیب با نظم دادن به داده‌ها، شباهت‌ها و تفاوت‌ها بین کشورهای تعیین‌شده، پیشنهادها و راهکارها جهت بهبود هریک از مؤلفه‌های نظام توانبخشی در ایران ارائه شد.
یافته‌ها
ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای منتخب بررسی شده و نتایج براساس اهداف تعیین‌شده در پژوهش در ادامه بیان شده است.
نظام سلامت و توانبخشی ایران و سایر کشورها به لحاظ مؤلفه سازمانی و مدیریت بهداشت مقایسه شدند. همان‌طور که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود در ایران، وزارت بهداشت و آموزش پزشکی مسئولیت مدیریت بهداشت و اجرای هدف دست‌یابی همه افراد جامعه به بالاترین سطح از خدمات سلامت را برعهده دارد.
اما درزمینه مدیریت امور توانبخشی، علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزشوپرورش استثنایی هرکدام جداگانه نقش دارند. در کشور ترکیه نیز مانند ایران این مسئولیت برعهده وزارت بهداشت است. در آفریقای جنوبی، سیستم بهداشتی شامل یک بخش بزرگ دولتی و خصوصی است و بهداشت عمومی این کشور توسط دولت تأمین شده و وزارت بهداشت مسئول کلی مراقبت‌های بهداشتی است. در آلمان مسئولیت برعهده کمیته مشترک فدرال، وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی است و کمیته اجتماعی فدرال شامل 4 بدنه ازجمله: کمیته مراقبت اورژانس، کمیته مراقبت دندانپزشکی، کمیته مراقبت بیمارستانی و کمیته امور مربوط به امور پزشکان است. در کشور ژاپن نیز مسئولیت مدیریت بهداشت برعهده وزارت بهداشت، کار و رفاه و تحت پوشش سیستم بیمه همگانی است. در کانادا نیز درزمینه مدیریت بهداشت تقسیم وظایف میان دولت فدرال، اداره اعتباربخشی و نهادهای خصوصی صورت می‌گیرد و خدمات مراقبت درازمدت هم به‌صورت خصوصی و هم به‌صورت عمومی ارائه شده و مدیریت می‌شوند. مراقبت حاد توسط بیمارستان‌ها ارائه شده، خدمات توانبخشی در بستر بیمارستان‌ها و مراکز تخصصی ارائه می‌شود و هزینه ای ندارد. مراکز توانبخشی سرپایی عموماً توسط فیزیوتراپیست‌ها و کاردرمانگران اداره می‌شوند.
در مقایسه مؤلفه‌های مالی نظام سلامت و توانبخشی در کشورهای منتخب، همان‌گونه که در جدول شماره 2 آمده است، یافته‌ها نشان داد ایران تنها 7/5 درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف هزینه‌های بهداشت و درمان می‌کند [14، 15].
بنابراین تأمین حدود 54 درصد از هزینه‌های سلامت به‌طور مستقیم از جیب خود خانواده‌ها پرداخت شده و آنها را در ورطه هزینه‌های کمرشکن ناشی از بروز بیماری می‌اندازد [12، 18]. اعتبارات ساختار سازمانی بیمه خدمات در ایران وابسته به وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است و 3 طرح بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح عمده‌ترین فعالیت‌های بیمه‌ای در سطح کشور را انجام می‌دهند [15]. بخشی از بودجه توانبخشی توسط سازمان بهزیستی تأمین می‌شود.
بیمه بسیاری از خدمات توانبخشی ازجمله کاردرمانی را تحت پوشش قرار نمی‌دهد. در کشور آفریقای جنوبی دولت بخش عمده‌ای از هزینه‌های بهداشتی را در سطوح ملی و ایالتی از صندوق‌های خود تأمین می‌کند. با‌این‌حال مؤسسه‌های خیریه در جهت کمک به بیماری‌های همه‌گیر ازجمله ایدز به فعالیت خود ادامه می‌دهند. درعین‌حال دولت نیز برنامه‌های خدماتی خود در ارتباط با این گروه‌ها را ادامه می‌دهد [22]. در کشور ترکیه وزارت دارایی و مؤسسه تأمین اجتماعی، مسئول تأمین مالی و تخصیص منابع هستند. شرکت‌های بیمه خصوصی، بیمه خویش‌فرما و سازمان‌های بین‌المللی نقش کمی در تأمین سلامت دارند [23]. در کشور آلمان بیمه سلامت مهم‌ترین منبع تأمین مالی مراقبت سلامت است. بیمه اجتماعی قانونی آلمان موسوم به «سیستم بیسماک» برای مواردی همچون کاهش خطرات ناتوانی‌ها و حوادث مرتبط با کار، سالمندی و ناتوانی، بیکاری و نیاز به مراقبت درازمدت به کار گرفته می‌شود [24]. در کشور ژاپن یک‌سوم هزینه‌های مراقبت سلامت، توسط مالیات عمومی پوشش داده می‌شود. سیستمی تحت عنوان روش تشخیصی ترکیبی به بیمارستان‌ها معرفی شد که هزینه‌های پرستاری، آزمایشگاهی، اتاق و صندوق را تحت پوشش قرارمی دهد [25]. در کشور کانادا نیز حدود 70 درصد از هزینه‌های بهداشت از مالیات عمومی تأمین می‌شود و دولت فدرال هم بخشی از هزینه‌ها را تأمین کرده و پوشش سلامت عمومی را اجرا کرده است [26].
در مقایسه مؤلفه‌های قانونی نظام ارائه خدمات سلامت و توانبخشی، همان‌طور که در جدول شماره 3 نمایش داده شده است، یافته‌ها حاکی از این است که در ایران براساس ماده 84 قانون برنامه چهارم توسعه دولت موظف شده است به‌منظور نهادینه کردن مدیریت، ارزشیابی و هماهنگی قلمرو و توسعه سلامت، امنیت انسانی و عدالت اجتماعی ازجمله امنیت غذا و تغذیه در کشور، تأمین سبد مطلوب غذایی و کاهش بیماری‌های ناشی از سوء تغذیه و گسترش سلامت همگانی در کشور، اقداماتی را به عمل آورد.
در کشور آفریقای جنوبی، سیستم مراقبت بهداشت عمومی با تمام ضعف‌ها، کیفیت نامناسب و زیرساخت‌های ضعیف، خدمات سلامت را ارائه می‌دهد. اما برای افرادی که توانایی پرداخت هزینه‌ها را داشته باشند. دگرگونی نظام سلامت ازطریق قانون اجرای بیمه بهداشت ملی، امکان دسترسی همگانی به برنامه‌های موثر جهت ارتقای سلامت، پیشگیری از بیماری، مراقبت از بیمار و حمایت از افراد ناتوان را فراهم می‌آورد. با‌توجه‌به آمار بالای ابتلا به بیماری‌ها، نگرانی درمورد فقدان سیاست‌ها و دستورالعمل‌های توانبخشی وجود دارد [22]. درکشور ترکیه مسئولیت اجرای سیاست‌های مراقبت برعهده وزارت بهداشت است و مقام نظارتی آن مؤسسه تأمین اجتماعی است که قدرت خرید و بازپرداخت خدمات مراقبت سلامت را ازطریق طرح بیمه سلامت عمومی دارد [23].
در کشور آلمان، مراقبت سلامت توسط طیف وسیعی از سازمان‌های غیرخصوصی ارائه می‌شود و دولت فدرال مسئول قانون‌گذاری و برنامه‌ریزی برای وظایف این سازمان‌ها، مدارس کودکان با نیازهای ویژه، خانه‌های سالمندان و سازمان‌های جوانان است [24]. در کشور ژاپن، دولت‌های محلی در تصویب قوانین و نیز فراهم کردن خدمات اجتماعی و مراقبت سلامت شهری نقش بسزایی دارند. خدمات نیز توسط مراکز سلامت عمومی در سطح استان و مراکز سلامت شهری ارائه می‌شوند [25]. در کشور کانادا ابتدا تصویب قوانین جبران خسارت کارگران در سال 1914 اتفاق افتاد که در پی آن مراقبت‌های پزشکی، بیمارستانی و توانبخشی درصورت وقوع آسیب حین کار به کارگران ارائه می‌شد. بیشترین فعالیت‌ها در حیطه سلامت عمومی روزانه و زیرساخت‌های حمایتی برعهده دولت‌های ایالتی و استانی است [26].
در مرحله بعد به مقایسه مؤلفه‌های اجتماعی نظام توانبخشی این کشورها پرداخته شد. همان‌طور که در جدول شماره 4 آمده است، ایران به لحاظ اجتماعی کشوری با 82 میلیون نفر جمعیت، دارای فرهنگ‌های متنوع و پذیرای مهاجرین بسیار بالاخص از کشورهای عراق و افغانستان است.
نرخ رشد جمعیت بالاست و جمعیت رو به سالمندی است. در کشور آفریقای جنوبی به لحاظ اجتماعی، تفاوت‌های نژادی و جغرافیایی در دسترسی به خدمات بهداشتی‌درمانی دیده می‌شوند. فقر در جامعه بر سلامت افراد تأثیرگذار است. در مناطق فقیر و حاشیه‌نشین کمبود دسترسی به سیستم‌های بهداشتی وجود داشته و برخوردهای جنسیتی ناعادلانه صورت می‌گیرد. تا آنجا که گاه زنان به‌عنوان شهروند درجه دو شناخته شده و خشونت مردان علیه زنان رواج یافته است [22]. در کشور ترکیه امید به زندگی افزایش یافته و تفاوت کیفیت مراقبت و سلامت در مناطق شرقی و غربی نسبت به گذشته کاهش یافته است. روابط اجتماعی و خانوادگی در ترکیه هنوز بسیار قوی است و اکثر مراقبت‌های درازمدت هنوز توسط اعضای خانواده و در خانه انجام می‌شود [23]. در آلمان به لحاظ اجتماعی شمار خانواده‌های تک‌نفره و جمعیت سالمندان جامعه افزایش یافته است. نیروهای شاغل در جامعه کاهش یافته که همین امر باعث کاهش درآمد تأمین اجتماعی و افزایش نیاز به خدمات پرستاری، توانبخشی و مراقبتی می‌شود [24]. در ژاپن به‌عنوان دهمین کشور پرجمعیت جهان، افزایش میزان خانواده‌های تک‌نفره و افزایش سالمندان جامعه اتفاق افتاده و به دنبال افزایش جمعیت سالمندان، وجود بیمارستان‌های سالمندان با امکانات رفاهی محدود و فقدان خدمات توانبخشی از معضلات اجتماعی کشور است [25]. کانادا دومین کشور بزرگ جهان با تراکم جمعیتی پایین است که ازلحاظ فرهنگی تحت تأثیر ایالات متحده آمریکاست. دارای جمعیتی با تنوع فرهنگی بالا ناشی از نرخ بالای مهاجرت، حقوق منحصر‌به‌فرد مردم بومی و افزایش چشمگیر امید به زندگی است. هدف دولت دست‌یابی به برابری منطقه‌ای در خدمات پزشکی و توانبخشی ازجمله فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و غیره ازطریق تأمین مالی سیستم سلامت و برابرسازی سیستم سلامت کاناداست [26].
در مقایسه مؤلفه‌های سیاست‌گذاری نظام توانبخشی و سلامت (جدول شماره 5) در ایران با کشورهای منتخب، فرایند تنظیم سیاست ملی سلامت مستلزم بررسی است.
همچنین درصورت لزوم تغییر در سیاست‌های موجود نظام سلامت ضروری است [18] که این فرایند شامل 6 مرحله است: تعریف مسائل، تشخیص علل پدید آمدن آنها، تدوین طرح ها، گرفتن تصمیمی سیاسی درمورد برنامه‌های ابتکاری اصلاحات، اجرای برنامه‌ها برای اصلاحات و ارزشیابی پیامدهای آنها. درحالحاضر این سیاست‌گذاری به تصویب قانون برنامه چهارم توسعه منجر شده است [2]. در کشور آفریقای جنوبی در طی سال‌های اخیر، نگرانی درمورد فقدان سیاست‌ها و دستورالعمل‌ها درزمینه توانبخشی وجود دارد. این عدم سیاست‌گذاری باعث شده که خدمات در این کشور اغلب غایب یا توسعه‌نیافته باشند. سیاست ملی توانبخشی، بخشی از استراتژی موجود برای بهبود کیفیت زندگی افراد دارای ناتوانی است و هدف آن بهبود دسترسی افراد به خدمات توانبخشی برای تسهیل در تحقق قانون اساسی شهروندان جهت دسترسی برابر به خدمات بهداشتی و درمانی است [22]. در کشور ترکیه مدیران استانی وزارت بهداشت در هر استان سیاست‌های سلامت را در سطح عملیاتی اجرا می‌کنند. شهرداری‌ها هم اقداماتی را درزمینه مراقبت سلامت عمومی انجام می‌دهند. مجلس ملی بزرگ ترکیه بالاترین مقام سیاست‌گذاری برای تمام بخش‌ها ازجمله سلامت بوده و مجوزهای قانونی نیز توسط مجلس تصویب می‌شوند [23]. در کشور آلمان سیاست‌گذاری‌ها و تصمیم‌گیری‌ها برعهده دولت فدرال، وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی است [24] و در کشور ژاپن سیاست‌گذاری‌ها درزمینه سلامت و توانبخشی برعهده وزارت بهداشت و وزارت رفاه است. تأمین مالی خدمات مراقبت سلامت نیز توسط بیمه سلامت صورت می‌گیرد [25]. در کشور کانادا سیاست‌ها و برنامه‌های مراقبت سلامت کانادا به‌شدت تحت تأثیر سازمان‌های غیردولتی از قبیل انجمن خدمات سلامت و سازمان‌های حرفه‌ای مانند سازمان‌های نظارتی، انجمن‌های حفاظتی، اتحادیه‌ای، صنفی و انجمن‌های دفاع از بیمار و بیماری است. بیشترین برنامه‌ریزی در سطح کلان درواقع در وزارتخانه‌های بهداشت استان‌ها صورت می‌گیرد و هر وزارتخانه استانی یک واحد سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی دارد. سیاست‌های ایالات و استان‌های مختلف با هم متفاوت است [26].
بحث
یافته‌های پژوهش حاضر بیانگر ساختار توانبخشی در نظام سلامت کشورهای ایران، آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی در 5 بُعد مؤلفه سازمانی و مدیریت بهداشت، مؤلفه‌های مالی، مؤلفه‌های قانونی، مؤلفه‌های اجتماعی و مؤلفه‌های سیاست‌گذاری بود. ازجمله حوزه‌هایی که دولت‌ها طی دهه‌های اخیر، تغییرات ساختاری در آنها به وجود آورده‌اند حوزه سلامت است. سازمان بهداشت جهانی نیز به هماهنگی بین‌بخشی و درون‌بخشی در نظام بهداشتی و سلامت کشورها اشاره دارد [27] . یکی از نهادها و نظام‌های موجود در حوزه سلامت، نظام توانبخشی است. نهادهای مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی وظایف متنوعی را در فرایند توانبخشی انجام می‌دهند و وجود هماهنگی و اقتدار در مؤلفه‌های مختلف، جهت رسیدن به یک نظام توانبخشی مطلوب ضروری است [18]. پژوهش‌ها نیز حاکی از این است که وجود مدیریت صحیح و نیز همکاری و ارتباط مؤثر بین مؤلفه‌ها و سازمان‌های نظام توانبخشی، می‌تواند نقش مؤثری را ایفا کند [28]. سالیز و همکاران (2007) در مطالعه‌ای کیفی بیان کردند که وجود موانع در مؤلفه‌های سازمانی و ساختاری می‌تواند به‌عنوان یکی از عوامل اصلی در پایین بودن سطح عملکرد نظام سلامت مؤثر باشد [29]. عبدی و همکاران (2015) نیز یکی از موانع موجود بر سر راه خدمات توانبخشی در نظام سلامت را مؤلفه مالی ذکر کردند [30]. همچنین بیان کردند ناشناخته بودن توانبخشی در کشور ناشی از عدم آگاهی عمومی، ضعف در مؤلفه سازمانی و سیاست‌گذاری و کمبود آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات، سیاست‌گذاران و مدیران است که این امر سایر مؤلفه‌ها ازجمله ارتباطات و همکاری بین‌بخشی را تحت تأثیر قرار داده است [30].
براساس یافته‌های مطالعه، به لحاظ مؤلفه‌های سازمانی و مدیریت بهداشت در اکثر کشورهای مورد‌مطالعه ازجمله ترکیه، آفریقای جنوبی، آلمان و ژاپن، وزارت بهداشت مسئولیت مدیریت بهداشت و مراقبت‌های بهداشتی را برعهده دارد. در ایران، وزارت بهداشت مسئولیت مدیریت بهداشت و دست‌یابی همه افراد جامعه به سلامت را برعهده دارد و علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزشوپرورش استثنایی هرکدام جداگانه در مدیریت امور توانبخشی نقش دارند. به گفته سازمان بهداشت جهانی، کشورهای در حال توسعه به لحاظ سازمانی و مدیریتی از وضعیت مطلوبی در نظام سلامت و توانبخشی برخوردار نیستند [3، 18]. در ایران نیز این امر مصداق دارد و توجه بیشتر معطوف به تدوین قوانین و مقررات است و به نحوه اجرای این سیاست‌ها و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری‌ها توجه زیادی معطوف نمی‌شود [18، 31].
به‌عنوان مثال کاهش نابرابری در دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سیاست سلامت برای دولت‌ها در هر سیستم مراقبت بهداشتی است. اما در این میان افراد دارای ناتوانی با موانع مختلفی در دسترسی به خدمات بهداشتی مواجه‌اند [32]. افراد دارای ناتوانی تقریباً 1/3 درصد از جمعیت ایران را تشکیل می‌دهند [33]. مطالعات نشان داده‌اند که این افراد چالش‌های بیشتری را در دسترسی به خدمات بهداشتی نسبت به افراد بدون ناتوانی تجربه می‌کنند. به همین دلیل سیاست‌مداران، برنامه‌ریزان و محققان بایستی توجه بیشتری را به نیازهای افراد دارای ناتوانی به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین اقلیت‌ها در جامعه معطوف داشته باشند [33، 34].
در بحث مؤلفه‌های مالی، یافته‌ها حاکی از آن بود که کشورهای مورد‌مطالعه ازطریق بیمه سلامت، مالیات عمومی، پوشش بیمه سلامت عمومی و مؤسسه تأمین اجتماعی سعی در تأمین هزینه‌های مراقبت سلامت برای افراد جامعه و به‌خصوص ارائه خدمات برای افراد دارای ناتوانی را دارند. اما در ایران بخش زیادی از هزینه‌های مراقبت سلامت و توانبخشی به‌طور مستقیم از جیب خانواده‌ها پرداخت می‌شود و موانع مالی، یکی از موانع قابل‌توجه در دسترسی افراد دارای ناتوانی به خدمات درمانی و توانبخشی است. همان‌طور که پژوهش‌های پیشین در ایران نیز مؤید این مطلب بود که موانع مالی می‌تواند خانواده‌ها را در ورطه هزینه‌های کمرشکن ناشی از بروز بیماری بیندازد و خانواده‌ها 48 درصد از کل هزینه‌های سلامت را از جیب خود پرداخت می‌کنند [30، 35]. پرداخت از جیب خانواده‌ها برای خدمات سلامت یکی از موانع بزرگ در بهره‌مندی از خدمات سلامت است [18، 36].
سلطانی و همکاران (2019) نیز مؤلفه‌های مالی را یکی از موانع مهم در دسترسی افراد به خدمات سلامت در ایران گزارش کرده‌اند [32] و درحالحاضر نارسایی‌های نظام سلامت کشورمان در بخش ارائه خدمات و تأمین مالی بایستی مورد توجه قرارگیرد. به‌خصوص استفاده از خدمات توانبخشی در بخش خصوصی که افراد دارای ناتوانی را مجبور به ترک روند درمانی می‌کند [18]. وامقی و همکاران (2014) بیان کردند که فقدان آگاهی و فشارهای مالی وارد بر خانواده‌ها، دسترسی آنها به خدمات گفتاردرمانی را تحت تأثیر قرار می‌دهد [37]. سلطانی و همکاران (2019) مواردی چون بیمه سلامت، توان مالی و درآمد پایین افراد دارای ناتوانی و خانواده‌هایشان، عدم حمایت مالی از این افراد و هزینه‌های حمل‌و‌نقل را جزو موانع مالی دسترسی به خدمات سلامت در افراد دارای ناتوانی در ایران برشمردند [32].
یافته‌ها مؤید این امر است که در کشوری همچون آلمان نیز موانع مالی و عدم وجود یکپارچگی در سیستم ارجاع می‌تواند بر قشر ضعیف و کم‌درآمد اثرگذار باشد [24]. به همین دلیل خدمات سلامت در تمامی کشورهای با درآمد پایین یا درآمد بالا، از مهم‌ترین دغدغه‌های دولت‌ها به حساب می‌آید [18، 38].
بنابراین هزینه‌های مربوط به سلامت و توانبخشی می‌تواند مانعی برای افراد دارای ناتوانی هم در کشورهایی با درآمد بالا و هم در کشورهایی با درآمد پایین باشد. حتی در‌صورتی‌که بودجه دولتی، بیمه‌گران و یا سازمان‌های غیردولتی در دسترس باشند ممکن است به اندازه کافی هزینه‌های مربوط به توانبخشی را تحت پوشش قرار ندهند. افراد دارای ناتوانی درآمد کمتری دارند و یا بیکار هستند. بنابراین احتمال کمتری وجود دارد که توسط برنامه‌های بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان یا بیمه خصوصی کارفرمایان یا بیمه خصوصی داوطلبانه تحت پوشش قرار گیرند. محدودیت در دسترسی به خدمات سلامت و توانبخشی، به ایجاد محدودیت در مشارکت این افراد در جامعه و فعالیت‌های آنها منجر می‌شود [32].
به لحاظ مؤلفه‌های قانونی در اکثر کشورهای مورد‌بررسی، قوانین و مقررات مشخصی برای ارائه خدمات به افراد دارای ناتوانی وجود دارد. به‌عنوان مثال در آلمان دولت فدرال، در ژاپن دولت‌های محلی و در کانادا دولت‌های و استانی، مسئولیت قانون‌گذاری و برنامه‌ریزی برای سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت را برعهده دارند. در ایران نیز دولت موظف به نهادینه کردن قوانینی درزمینه مدیریت، سیاست‌گذاری، ارزشیابی و هماهنگی قلمرو توسعه سلامت و امنیت انسانی است. همچنین مطالعات نشان داده‌اند که در ایران به لحاظ قانونی اقدامات بسیار محدودی برای کنترل کیفیت خدمات سلامت و داده‌های نظام ایران صورت گرفته است و اجرای قوانین وضع‌شده به‌خوبی صورت نمی‌گیرد. در‌صورتی‌که در برخی از کشورهای مورد‌بررسی در این زمینه اقدامات متعددی انجام گرفته است [28]. همچنین یافته‌ها بیانگر این مطلب بودند که در ایران نهادهای مختلفی در تدوین قوانین توانبخشی نقش دارند و نیز عوامل مختلفی به شکل گیری نظام توانبخشی منجر می‌شوند.
نهادهای تنظیم‌کننده قوانین و کارکنان مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی، وظایف متنوعی را برعهده دارند و وجود ارتباط و هماهنگی مؤثر بین این نهادها لازمه ارائه خدمات توانبخشی موفقیت‌آمیز است. اولویور و همکارانش (2005) بیان کردند که وجود همکاری مؤثر بین سازمان‌های قانون‌گذار و ارائه‌گر خدمات توانبخشی، نقش مهمی را در ارائه خدمات توانبخشی موفقیت‌آمیز ایفا می‌کنند [28]. سازمان بهداشت جهانی بر این عقیده استوار است که کشورهای در حال توسعه ازجمله ایران، در سیاست‌گذاری‌ها، بیشتر توجه خود را به تدوین قوانین و مقررات معطوف کرده و به نحوه اجرای این قوانین و مقررات توجه چندانی ندارند [31]. از‌این‌رو باید توجه بیشتری به بهبود اجرای قوانین و مقررات درزمینه سلامت و توانبخشی معطوف شود.
در بحث مؤلفه اجتماعی، در تعریف جدید سازمان بهداشت جهانی، معنی سلامت گسترش یافته و علاوه بر جسم و روان فرد، عوامل دیگری نظیر عوامل اجتماعی، عوامل فرهنگی، محل زندگی افراد درون جامعه و غیره نیز در تعریف گنجانده شده است و دیگر فرد تنها سنجیده نمی‌شود، بلکه عوامل اجتماعی نیز بر سلامت وی تأثیر می‌گذارد [39]. این عوامل عبارت‌اند از فقر، بیکاری، نژادپرستی، تبعیض جنسیتی و غیره که بر عمر فرد و کیفیت زندگی وی اثر می‌گذارند. بدیهی است که ارتقای سلامت افراد فقط منوط به پیشرفت‌های پزشکی نیست، بلکه ناشی از تغییراتی است که در استانداردهای زیستی، اجتماعی و فرهنگی صورت گرفته است [3، 39]. به عبارت دیگر عوامل تعیین‌کننده سلامت فقط در ارگانیسم بدن افراد شکل نمی‌گیرند، بلکه مستلزم وجود تعاملاتی است که تعیین‌کننده سلامت فردی و اجتماعی است. به‌عنوان مثال رفتارهای افراد و عوامل محیطی، تعیین کننده 70 درصد از مرگ‌های زودرس در دنیاست [39].
یافته‌ها حاکی از این است که اغلب عوامل اجتماعی و فرهنگی مؤثر بر سلامت در کشور نادیده گرفته می‌شوند [18، 30]. عبدی و همکاران (2015) نادیده گرفتن عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و توانبخشی، وجود نگرش اجتماعی منفی نسبت به افراد دارای ناتوانی و نادیده گرفتن عوامل فرهنگی را ازجمله موانع اجتماعی موجود بر سر راه ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای ناتوانی در سیستم سلامت برشمردند [30]. همچنین مطالعات نشان داده‌اند که وجود نقص آموزش درزمینه توانبخشی یکی دیگر از موانع اجتماعی موجود در ارائه خدمات سلامت به افراد دارای ناتوانی است [6]. کلینیتز و همکاران (2012) به موانع اجتماعی و فرهنگی همچون کمبود اطلاعات مصرف‌کنندگان خدمات سلامت و توانبخشی و نگرش‌ها و عقاید منفی اجتماعی‌فرهنگی نسبت به افراد دارای ناتوانی اشاره کردند [40]. یافته‌های فیشر (2013) نشان داد تدارک برخی آموزش‌ها و منابع اجتماعی اجرای سیاست‌های اجتماعی می‌تواند بر میزان دسترسی خانواده‌ها به خدمات سلامت و توانبخشی مورد نیازشان تأثیرگذار باشد [41]. بنابراین تدارک اقدامات پیشگیرانه، آموزشی و سیاست‌گذاری‌های اجتماعی و فرهنگی در کشور می‌تواند به بهبود دسترسی افراد به خدمات سلامت و توانبخشی منجر شود.
در بحث مؤلفه‌های سیاست‌گذاری همان‌طور که بیان شد ارائه خدمات توانبخشی در ایران و سیاست‌گذاری‌ها در این زمینه توسط چند سازمان ازجمله وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی و هلال احمر به‌صورت موازی صورت می‌گیرد. ناشناخته بودن توانبخشی در کشور می‌تواند ناشی از عدم آگاهی عمومی و عدم آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات و سیاست‌گذاران باشد که همکاری‌های بین‌بخشی و اجرای صحیح سیاست‌ها را تحت تأثیر قرار داده است [30]. نتایج مطالعات در آلمان نشان داده‌اند که سیاست‌گذاری صحیح و همکاری در روند توانبخشی، به بهبود وضعیت افراد دارای ناتوانی منجر می‌شود [42]. بیلی (2014) بیان کرد وجود نقص در سیاست گذاری‌های محلی نسبت به ناتوانی، نگرش منفی و درک محدود از حقوق افراد دارای ناتوانی نه‌تنها در بین خانواده و افراد جامعه، بلکه بین سیاست‌گذاران و مسئولان محلی، از جمله موانعی است که بایستی از سر راه برداشته شود تا دسترسی افراد را به خدمات توانبخشی مناسب تسهیل کند [43].
بنابراین ایجاد تغییر و بهبود در نظام توانبخشی در سیستم سلامت، اغلب بر تصمیم‌گیری سیاسی توسط شاخه‌های اجرایی و قانون‌گذار حکومت متمرکز است. اصلاحات بخش سلامت معمولاً با چالش‌های سیاسی دشوار مواجه است. گروه‌های ذی‌نفع سازمان‌یافته ازجمله پزشکان، صاحبان بیمارستان‌ها و غیره ممکن است با تغییر مخالف باشند. از سوی دیگر کسانی که از این تغییر سود می‌برند، ازجمله بیماران، فقرا و محرومان اغلب از قدرت و سازمان‌دهی کمتری برخوردارند. وظیفه سیاسی در تمامی وضعیت‌ها، ایجاد ائتلاف حمایتی قوی است. این امر به معنی شناسایی افراد و گروه‌هایی است که از قدرت سیاسی کافی برای ایجاد تغییر و قبولاندن سیاست پیشنهاد‌شده برخوردار باشند. علاوه‌براین، کار سیاست‌گذاری فقط با پذیرش یک طرح پایان نمی‌یابد، بلکه این امر که آیا این اصلاحات به صورتی دل‌سوزانه و درست اجرا می‌شوند یا خیر، نقش مهمی دارد.
نتیجه‌گیری
در بررسی تطبیقی ساختار توانبخشی نظام سلامت ایران با سایر کشورها مشخص شد که توانبخشی در نظام سلامت ایران جایگاه مشخصی ندارد و مدیریت امور توانبخشی علاوه بر وزارت بهداشت، توسط سازمان بهزیستی، سازمان آموزشوپرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر صورت می‌پذیرد. به لحاظ مؤلفه مالی وجود موانع مالی ازجمله موانع مهم بر سر راه خانواده‌ها در دسترسی به خدمات توانبخشی است و بخش زیادی از هزینه‌های مربوط به توانبخشی از جیب خود بیماران و خانواده‌هایشان پرداخت می‌شود. درواقع پوشش بیمه‌ای هزینه‌های توانبخشی بسیار ضعیف است و بخش بسیار اندکی از هزینه‌ها ممکن است ازطریق بیمه‌های سلامت تأمین شود. همچنین به لحاظ قانونی اقدامات بسیار محدودی برای کنترل کیفیت خدمات سلامت در ایران صورت گرفته است و توجه بیشتر به تدوین قوانین معطوف شده و بر نحوه اجرای این قوانین و مقررات نظارت چندانی وجود ندارد. در بحث مؤلفه اجتماعی، اغلب عوامل اجتماعی و فرهنگی مؤثر بر سلامت نادیده گرفته می‌شوند. در بحث سیاست‌گذاری نیز، عدم مدیریت امور توانبخشی توسط یک سازمان واحد، سیاست‌گذاری‌ها و هماهنگی‌های بین‌بخشی را با مشکلاتی روبه‌رو کرده است.
بنابراین همان‌طور که ذکر شد، ایجاد تغییر در نظام توانبخشی در سیستم سلامت، بر تصمیم گیری‌های سیاسی، اصلاح ساختار، قوانین و بخش‌های اجرایی متمرکز است و بایستی ائتلاف حمایتی قوی در راستای بهبود ساختار توانبخشی در نظام سلامت صورت گیرد. از نتایج این پژوهش می‌توان در جهت پیشبرد این اهداف و کمک به بهبود ارائه خدمات به افراد دارای ناتوانی استفاده کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پیروی از تمام اصول اخلاقی پژوهش ازجمله محرمانه ماندن اطلاعات و اسناد بالا دستی در این مطالعه مدنظر قرار گرفته است. این پژوهش، مشارکت‌کننده انسانی نداشته است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری خانم مژگان فرهبد در مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه آزاد واحد علوم و تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی و مفهوم‌سازی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل؛ روش‌شناسی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل، محمد کمالی؛ جمع‌آوری داده‌ها، اعتبار‌سنجی، تحلیل و تحقیق، نگارش پیش‌نویس، بررسی، ویرایش و نهایی‌سازی نوشته: همه نویسندگان.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند در این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
References
1.Gulliford M, Morgan M. Access to health care. London: Routledge; 2013. [DOI:10.4324/9780203867952]
2.Masoudi Asl I, Nosrati Nejad F, Akhavan Behbahani A, SM. MK. [Proposed model for integrating health and social welfare system in Iran (a comparative study) (Persian)]. Payesh. 2011; 10(1):115-21. [Link]
3.World Health Organization. WHO global disability action plan 2014-2021: Better health for all people with disability. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
4.World Health Organization, World Bank. World report on disability 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. [Link]
5.Taylor RR. Research in occupational therapy: Methods of inquiry for enhancing practice. Pennsylvania: F.A. Davis Company; 2006. [Link]
6.Rimmer JH, Rowland JL. Health promotion for people with disabilities: Implications for empowering the person and promoting disability-friendly environments. American Journal of Lifestyle Medicine. 2008; 2(5):409-20. [DOI:10.1177/1559827608317397]
7.Meyer T, Gutenbrunner C, Bickenbach J, Cieza A, Melvin J, Stucki G. Towards a conceptual description of rehabilitation as a health strategy. Journal of Rehabilitation Medicine. 2011; 43(9):765-9. [DOI:10.2340/16501977-0865] [PMID]
8.Davatgaran K, Nasr V. [Community based rehabilitation: Health component (Persian)]. Tehran: Country Welfare Organization; 2017. [Link]
9.Helander E. Prejudice & dignity: An introduction to community-based rehabilitation; interregional programme for disabled people. New York: United Nations Development Programs (UNDP); 1993. [Link]
10.Skempes D, Bickenbach J. Developing human rights based indicators to support country monitoring of rehabilitation services and programmes for people with disabilities: A study protocol. BMC International Health and Human Rights. 2015; 15(1):1-10. [DOI:10.1186/s12914-015-0063-x] [PMID] [PMCID]
11.Mauk KL. Overview of rehabilitation. Rehabilitation nursing: A contemporary approach to practice. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2011. [Link]
12.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. In: Moore A, Kornblet S, editors. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran dialogue on law, policy, and advocacy. Washington: Stimson Center; 2011. [Link]
13.World Health Organization. The world health report 2000: Health systems: Improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. [Link]
14.Karimi I, Salarian A, Anbari Z. [A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2010; 12(4):92-104. [Link]
15.Moghimi M. [Industrial management: Social welfare department (Persian)]. Tehran: Industrial management; 1974.
16.Sattarifar M. [The historical context of social security (Persian)]. Tamin-e-Ejtemaie. 1999; 1(1):29-51. [Link]
17.Homayounpour H. [Social security in Iran and the world (Persian)]. Tehran: Social Security Research Institute; 2006. [Link]
18.Iravani M, Riahi L, Abdi K, Tabibi SJ. [A comparative study of the rehabilitation services systems for people with disabilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2021; 21(4):544-63. [DOI:10.32598/RJ.21.4.3225.1]
19.Najafi Z, Abdi K, Khanjani MS, Dalvand H, Amiri M. Convention on the rights of persons with disabilities: Qualitative exploration of barriers to the implementation of articles 25 (health) and 26 (rehabilitation) in Iran. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI). 2021; 35(1):78-86. [DOI:10.47176/mjiri.35.10]
20.Molaeinezhad A, Zekavato Gharaguzlou A. [A comparative study of the teacher training curriculum system in England, Japan, France, Malaysia, and Iran (Persian)]. Quarterly Journal of Educational Innovations. 2008; 7(26):35-62. [Link]
21.Akhgari M, Azarbaijani MA, Ahmadi Amoli K, Esmailian G, Alekajbaf H, Amini MT, et al. [A comprehensive guide to research (Persian)]. Tehran: Andishe Ara Publication; 2021. [Link]
22.Lieketseng N, Cloete L, Mji G. The experiences and challenges faced by rehabilitation community service therapists within the South African primary healthcare health system. African Journal of Disability. 2017; 6:311. [DOI:10.4102/ajod.v6i0.311] [PMID] [PMCID]
23.Tatar M, Mollahaliloğlu S, Sahin B, Aydin S, Maresso A, Hernández-Quevedo C. Turkey. Health system review. Health Systems in Transition. 2011; 13(6):1-186, xiii-xiv. [PMID]
24.Blümel M, Spranger A, Achstetter K, Maresso A, Busse R. Germany: Health system review. Health Systems in Transition. 2021; 22(6):1-272. [PMID]
25.Sakamoto H, Rahman M, Nomura S, Okamoto E, Koike S, Yasunaga H, et al. Japan health system review. Health Systems in Transition. 2018; 8(1). [Link]
26.Marchildon GP. Canada, health system of. International Encyclopedia of Public Health. 2008; 381–91. [DOI:10.1016/B978-012373960-5.00302-6] [PMCID]
27.Akbari MA. [Government planning in the field of social security in Iran (Persian)]. Tehran: Social Security Research Institute; 2003. [Link].
28.Oliver A, Mossialos E. European health systems reforms: Looking backward to see forward? Journal of Health Politics, Policy and Law. 2005; 30(1-2):7-28. [DOI:10.1215/03616878-30-1-2-7] [PMID]
29.Salize HJ, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007; 257(2):92-103. [DOI:10.1007/s00406-006-0696-9] [PMID]
30.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh HR, Farahani FK. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476-85. [DOI:10.19082/1476] [P Morgan MID] [PMCID]
31.Zare H. [Basic health insurance: Principles, structure, coverage and regulation (Persian)]. Medical Services Insurance Organization Publication: Tehran. 2006. [Link]
32.Soltani S, Takian A, Akbari Sari A, Majdzadeh R, Kamali M. Financial barriers to access to health Services for adult people with disability in Iran: The challenges for universal health coverage. Iranian Journal of Public Health. 2019; 48(3):508. [PMID] [PMCID]
33.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of disability in Iran. Iranian Journal of Public Health. 2015; 44(10):1436-7. [Link]
34.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of intellectual disability in Iran: Toward a new conceptual framework in data collection. Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 20(7):714-6. [Link]
35.Karimi I, Nasiripour A, Maleki M, Mokhtare H. [Assessing financing methods and payment system for health service providers in selected countries: Designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Health Administration. 2006; 8(22):15-24. [Link]
36.Ross JS, Bradley EH, Busch SH. Use of health care services by lower-income and higher-income uninsured adults. JAMA. 2006; 295(17):2027-36. [Link]
37.Vameghi R, Haji-Bakhtiari M, Hatami-Zadeh N, Biglarian A, Rah-Chamani MR. [Factors affecting delayed referral for speech therapy in Iranian children with speech and language disorders (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2014; 14(6):68-77. [Link]
38.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Akbari Sari A, Mahdavi G, Moeini M. Willingness to pay for social health insurance in Iran. Global Journal of Health Science. 2014; 6(5):154-63. [DOI:10.5539/gjhs.v6n5p154] [PMID] [PMCID]
39.Krahn GL. WHO world report on disability: A review. Disability and Health Journal. 2011; 4(3):141-2. [PMID]
40.Kleinitz P, Walji F, Vichetra K, Pikar K, Ouch F, Yodifee N, et al. Barriers to and facilitators of health services for people with disabilities in Cambodia. Melbourne: The Ausaid Knowledge Hubs for Health. 2012. [Link]
41.Fisher KR, Shang X. Access to health and therapy services for families of children with disabilities in China. Disability and Rehabilitation. 2013; 35(25):2157-63. [PMID]
42.Vogel H, Zdrahal-Urbanek J. Rehabilitation in Germany: New challenges of a structured social security scheme. International Journal of Rehabilitation Research. 2004; 27(2):93-8. [PMID]
2.Masoudi Asl I, Nosrati Nejad F, Akhavan Behbahani A, SM. MK. [Proposed model for integrating health and social welfare system in Iran (a comparative study) (Persian)]. Payesh. 2011; 10(1):115-21. [Link]
3.World Health Organization. WHO global disability action plan 2014-2021: Better health for all people with disability. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
4.World Health Organization, World Bank. World report on disability 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. [Link]
5.Taylor RR. Research in occupational therapy: Methods of inquiry for enhancing practice. Pennsylvania: F.A. Davis Company; 2006. [Link]
6.Rimmer JH, Rowland JL. Health promotion for people with disabilities: Implications for empowering the person and promoting disability-friendly environments. American Journal of Lifestyle Medicine. 2008; 2(5):409-20. [DOI:10.1177/1559827608317397]
7.Meyer T, Gutenbrunner C, Bickenbach J, Cieza A, Melvin J, Stucki G. Towards a conceptual description of rehabilitation as a health strategy. Journal of Rehabilitation Medicine. 2011; 43(9):765-9. [DOI:10.2340/16501977-0865] [PMID]
8.Davatgaran K, Nasr V. [Community based rehabilitation: Health component (Persian)]. Tehran: Country Welfare Organization; 2017. [Link]
9.Helander E. Prejudice & dignity: An introduction to community-based rehabilitation; interregional programme for disabled people. New York: United Nations Development Programs (UNDP); 1993. [Link]
10.Skempes D, Bickenbach J. Developing human rights based indicators to support country monitoring of rehabilitation services and programmes for people with disabilities: A study protocol. BMC International Health and Human Rights. 2015; 15(1):1-10. [DOI:10.1186/s12914-015-0063-x] [PMID] [PMCID]
11.Mauk KL. Overview of rehabilitation. Rehabilitation nursing: A contemporary approach to practice. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2011. [Link]
12.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. In: Moore A, Kornblet S, editors. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran dialogue on law, policy, and advocacy. Washington: Stimson Center; 2011. [Link]
13.World Health Organization. The world health report 2000: Health systems: Improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. [Link]
14.Karimi I, Salarian A, Anbari Z. [A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2010; 12(4):92-104. [Link]
15.Moghimi M. [Industrial management: Social welfare department (Persian)]. Tehran: Industrial management; 1974.
16.Sattarifar M. [The historical context of social security (Persian)]. Tamin-e-Ejtemaie. 1999; 1(1):29-51. [Link]
17.Homayounpour H. [Social security in Iran and the world (Persian)]. Tehran: Social Security Research Institute; 2006. [Link]
18.Iravani M, Riahi L, Abdi K, Tabibi SJ. [A comparative study of the rehabilitation services systems for people with disabilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2021; 21(4):544-63. [DOI:10.32598/RJ.21.4.3225.1]
19.Najafi Z, Abdi K, Khanjani MS, Dalvand H, Amiri M. Convention on the rights of persons with disabilities: Qualitative exploration of barriers to the implementation of articles 25 (health) and 26 (rehabilitation) in Iran. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran (MJIRI). 2021; 35(1):78-86. [DOI:10.47176/mjiri.35.10]
20.Molaeinezhad A, Zekavato Gharaguzlou A. [A comparative study of the teacher training curriculum system in England, Japan, France, Malaysia, and Iran (Persian)]. Quarterly Journal of Educational Innovations. 2008; 7(26):35-62. [Link]
21.Akhgari M, Azarbaijani MA, Ahmadi Amoli K, Esmailian G, Alekajbaf H, Amini MT, et al. [A comprehensive guide to research (Persian)]. Tehran: Andishe Ara Publication; 2021. [Link]
22.Lieketseng N, Cloete L, Mji G. The experiences and challenges faced by rehabilitation community service therapists within the South African primary healthcare health system. African Journal of Disability. 2017; 6:311. [DOI:10.4102/ajod.v6i0.311] [PMID] [PMCID]
23.Tatar M, Mollahaliloğlu S, Sahin B, Aydin S, Maresso A, Hernández-Quevedo C. Turkey. Health system review. Health Systems in Transition. 2011; 13(6):1-186, xiii-xiv. [PMID]
24.Blümel M, Spranger A, Achstetter K, Maresso A, Busse R. Germany: Health system review. Health Systems in Transition. 2021; 22(6):1-272. [PMID]
25.Sakamoto H, Rahman M, Nomura S, Okamoto E, Koike S, Yasunaga H, et al. Japan health system review. Health Systems in Transition. 2018; 8(1). [Link]
26.Marchildon GP. Canada, health system of. International Encyclopedia of Public Health. 2008; 381–91. [DOI:10.1016/B978-012373960-5.00302-6] [PMCID]
27.Akbari MA. [Government planning in the field of social security in Iran (Persian)]. Tehran: Social Security Research Institute; 2003. [Link].
28.Oliver A, Mossialos E. European health systems reforms: Looking backward to see forward? Journal of Health Politics, Policy and Law. 2005; 30(1-2):7-28. [DOI:10.1215/03616878-30-1-2-7] [PMID]
29.Salize HJ, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007; 257(2):92-103. [DOI:10.1007/s00406-006-0696-9] [PMID]
30.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh HR, Farahani FK. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476-85. [DOI:10.19082/1476] [P Morgan MID] [PMCID]
31.Zare H. [Basic health insurance: Principles, structure, coverage and regulation (Persian)]. Medical Services Insurance Organization Publication: Tehran. 2006. [Link]
32.Soltani S, Takian A, Akbari Sari A, Majdzadeh R, Kamali M. Financial barriers to access to health Services for adult people with disability in Iran: The challenges for universal health coverage. Iranian Journal of Public Health. 2019; 48(3):508. [PMID] [PMCID]
33.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of disability in Iran. Iranian Journal of Public Health. 2015; 44(10):1436-7. [Link]
34.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of intellectual disability in Iran: Toward a new conceptual framework in data collection. Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 20(7):714-6. [Link]
35.Karimi I, Nasiripour A, Maleki M, Mokhtare H. [Assessing financing methods and payment system for health service providers in selected countries: Designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Health Administration. 2006; 8(22):15-24. [Link]
36.Ross JS, Bradley EH, Busch SH. Use of health care services by lower-income and higher-income uninsured adults. JAMA. 2006; 295(17):2027-36. [Link]
37.Vameghi R, Haji-Bakhtiari M, Hatami-Zadeh N, Biglarian A, Rah-Chamani MR. [Factors affecting delayed referral for speech therapy in Iranian children with speech and language disorders (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2014; 14(6):68-77. [Link]
38.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Akbari Sari A, Mahdavi G, Moeini M. Willingness to pay for social health insurance in Iran. Global Journal of Health Science. 2014; 6(5):154-63. [DOI:10.5539/gjhs.v6n5p154] [PMID] [PMCID]
39.Krahn GL. WHO world report on disability: A review. Disability and Health Journal. 2011; 4(3):141-2. [PMID]
40.Kleinitz P, Walji F, Vichetra K, Pikar K, Ouch F, Yodifee N, et al. Barriers to and facilitators of health services for people with disabilities in Cambodia. Melbourne: The Ausaid Knowledge Hubs for Health. 2012. [Link]
41.Fisher KR, Shang X. Access to health and therapy services for families of children with disabilities in China. Disability and Rehabilitation. 2013; 35(25):2157-63. [PMID]
42.Vogel H, Zdrahal-Urbanek J. Rehabilitation in Germany: New challenges of a structured social security scheme. International Journal of Rehabilitation Research. 2004; 27(2):93-8. [PMID]
43.Bailey AM, Nguon S. Situation analysis for disability inclusive governance and community development in Cambodia. New York: UNICEF; 2014. [Link]
نوع مطالعه: پژوهشی |
موضوع مقاله:
مدیریت توانبخشی
دریافت: 1400/12/20 | پذیرش: 1401/5/16 | انتشار: 1401/10/11
دریافت: 1400/12/20 | پذیرش: 1401/5/16 | انتشار: 1401/10/11
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812، 09941095452 (زمان تماس شنبه تا چهار شنبه ۸ صبح تا ۱۴ بعد از ظهر)
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
