مقدمه
مثانه نوروژنیک (عصبی) به اختلال عملکرد مثانه، مجرای ادرار و یا پروستات با منشأ مشکلات نورولوژیکی گفته می‌شود [1، 2]که سبب ایجاد بی‌اختیاری ادراری در بیماران می‌شود [3]. مثانه نوروژنیک در بیش از دوسوم بیماران دچار آسیب نخاعی، نیمی از بیماران مبتلا به پارکینسون، یک‌سوم بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس و یک‌ششم بیماران دچار سکته رخ می‌دهد [4]. شیوع بیماری در بین 2 جنس یکسان نبوده و زنان ایرانی 4 برابر بیشتر از مردان به آن مبتلا می‌شوند [5]. مبتلایان به اختلال از آسیب‌های متعدد در سلامت جسمی، اجتماعی، روانی، زناشویی و شغلی رنج می‌برند. بی‌اختیاری ادراری ناشی از مثانه نورووژنیک باعث ایجاد مشکلاتی مانند احساس نم، کثیف شدن لباس و بوی نامطبوع شده، احساس عزت نفس مبتلایان را کاهش داده و در صورت عدم درمان مناسب، افسردگی را به دنبال دارد [6]. به علاوه کاهش فعالیت‌های اجتماعی و از بین رفتن نقش‌های افراد در اجتماع از شناخته‌شده‌ترین عوارض بیماری مثانه نوروژنیک است [7]. این مسئله به‌ویژه برای جوانان و افراد میانسال که در سنین کار و فعالیت هستند، می‌تواند بسیار آسیب‌رسان باشد و کیفیت زندگی آن‌ها را کاهش دهد [8].
برای افزایش کیفیت زندگی بیماران مثانه نوروژنیک، درمان‌های متعددی وجود دارد. امروزه درمان‌های دارویی، تزریق سم بوتولیسمو درمان جراحی از روش‌های کاربردی برای درمان مثانه نوروژنیک هستند که به علت عوارض جانبی و هزینه بالای آن‌ها به‌عنوان خط اول درمان توصیه نمی‌شوند [9، 10]. درمان منتخب بی‌اختیاری ادراری در مثانه نوروژنیک مداخلات توان‌بخشی هستند که در‌واقع راهی برای آموزش کنترل مثانه است تا بیمار قادر شود مدت‌زمان بیشتری ادرار را نگه دارد و درنتیجه دفعات دفع ادرار کاهش یابد و مشکلاتی نظیر نشت ادرار و دفع ادرار اورژانسی بهبود یابد [11]. 
مراقبت‌های توان‌بخشی مثانه نوروژنیک نسبت به سایر درمان‌ها در‌دسترس‌تر، کم‌هزینه‌تر و بدون عارضه است و به‌راحتی قابل‌آموزش به بیماران و خانواده است [12].به علاوه با معرفی دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی در سال‌های اخیر، فرصت بهبود استانداردهای مراقبت توان‌بخشی از افراد مبتلا به مثانه نوروژنیک فراهم آمده است [13]. 
برای انجام مداخلات توان‌بخشی بی‌اختیاری، پرستاران نقش اساسی دارند. نقش پرستاران از پذیرش، ایجاد ارتباط مناسب با بیمار (بسیاری از بیماران برای بیان وضعیت بی‌اختیاری احساس شرمندگی و خجالت دارند) شروع شده و با مشاوره و ارائه پیشنهادات درمانی که آسیب‌ها را به حداقل می‌رساند، انجام و آموزش اقدامات درمانی و پیشگیری از تشدید و تدوین پروتکل‌های بی‌اختیاری ادراری ادامه می‌یابد [12].
مداخلات پرستاری توان‌بخشی، علاوه بر بیمار، خانواده وی را نیز در گیر فرایند ارائه مراقبت کرده و در‌نتیجه امکان بهبودی را در کوتاه‌ترین دوره زمانی فراهم می‌کند [13].
 مداخلات توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری ارائه‌شده توسط پرستاران از اثر بخشی مطلوبی برخوردارند [14]. با‌این‌حال پرستاران دارای دانش اندکی پیرامون پروتکل‌های استاندارد برای درمان بی‌اختیاری ادراری هستند [12، 15]. حتی در مواردی که دانش پرستاران مطلوب است، به‌کارگیری این دانش در محیط بالینی جهت ارزیابی، تشخیص، درمان و مدیریت بی‌اختیاری ادراری برای پرستاران دشوار بوده و حتی در برخورد با بیماران زن این دشواری افزایش می‌یابد [16]. 
یک گام برای رفع کمبود دانش پرستاران پیرامون مدیریت بی‌اختیاری ادراری، توسعه یک پروتکل معتبر براساس دستورالعمل‌های بالینی فعلی، کتب معتبر و تحقیقات بالینی و تجارب پرستاران است [17]. همچنین با‌توجه‌به این حقیقت که مراقبت‌های بی‌اختیاری ادراری توسط پرستاران انجام می‌شود، توصیه شده است در طراحی این پروتکل‌ها، تجربیات پرستاران در نظر گرفته شود [18]. به‌این‌ترتیب، پرستاران قادر خواهند بود ضمن افزایش دسترسی به مراقبت‌های ادراری مناسب، مراقبت با‌کیفیتی را برای بیمار بی‌اختیاری ادرار ارائه داده[17] و نهایتاً کیفیت زندگی بیماران را ارتقا دهند [19].
مداخلات پرستاری توان‌بخشی در بی‌اختیاری ادراری شامل ترکیبی از روش‌های دارویی، آموزش برای تخلیه مثانه، ورزش‌های تقویت‌کننده ماهیچه‌های لگن و سوند‌گذاری متناوب تمیز است [14].
سوند‌گذاری متناوب تمیز که برای اولین‌بار در سال 1972 لاپیدس و همکاران معرفی‌اش کردند، پیشرفت بزرگی در توان‌بخشی مبتلایان به مثانه نوروژنیک بود. سوند‌گذاری متناوب تمیز باعث بهبود تصویر بدنی و اعتماد‌به‌نفس در مبتلایان می‌شود. همچنین با بهبود علائم و نشانه‌های بی‌اختیاری و عفونت ادراری می‌توان زمینه بازگشت استقلال فرد و کیفیت زندگی مبتلایان به مثانه نوروژنیک را فراهم آورد [20]. با‌این‌حال اجرای مراقبت‌های توان‌بخشی در زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک دارای چالش‌های منحصر‌به‌فردی است. یکی از شایع‌ترین مشکلات در میان زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک، مشکل دشواری بالقوه سوندگذاری است. عدم دسترسی به مجرای ادرار خارجی در زنان بر‌خلاف مردان، انجام سوندگذاری متناوب را دشوار می‌کند. این مسئله به‌ویژه زمانی که حرکت بیمار زن محدود به استفاده از ویلچر باشد؛ دشوار‌تر می‌شود. علاوه‌بر‌این، زنانی که نمی‌توانند با موفقیت سوندگذاری متناوب را انجام دهند، مانند مردان نمی‌توانند از کاتتر کاندوم و خلأ بازتابی استفاده کنند. از سوی دیگر هیچ دستگاه جمع‌آوری قابل‌اعتماد برای جمع‌آوری ادرار در بیماران زن وجود ندارد [21].
براساس مطالعه دانفورت و همکاران (2013)، اغلب زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک از روش‌های دیگر توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری نظیر مداخلات رفتاری نیز آگاهی ندارند یا درمورد میزان اثربخشی آن‌ها دچار شک و تردید هستند [8]. بنابراین برای کنترل بی‌اختیاری ادراری مثانه نوروژنیک به‌ناچار از یک سوند مزمن ساکن یا پوشک که سبب شرمندگی و ایزوله اجتماعی می‌شود، استفاده خواهند کرد [21]. 
تاکنون تحقیقات کمی در رابطه با روش‌های کنترل مثانه نوروژنیک انجام شده است [22-26] که یا مشکلات مردان را بررسی کرده‌اند [27] یا به علت شیوع بالاتر بی‌اختیاری ادراری با افزایش سن، بر روی زنان سالمند یائسه (و نه الزاماً مبتلا به مثانه نوروژنیک) انجام گرفته‌اند [28]. این در حالی است که زنان جوان و میانسال مبتلا به مثانه نوروژنیک با چالش‌های بیشتری برای ایفای نقش‌های اجتماعی [29] زناشویی و شغلی خود مواجه هستند و به دلیل افزایش بی‌اختیاری ادراری در دوران قائدگی، حتی در منزل نیز دچار اضطراب هستند [8]. 
مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی مداخله چندوجهی پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری از‌جمله سوندگذاری متناوب تمیز ادراری، رفتار درمانی (تعیین زمان مشخص دفع ادرار، به تأخیر انداختن دفع ادرار، تنظیم رژیم غذایی و مصرف داروها) بر کیفیت زندگی زنان جوان و میانسال مبتلا مثانه نوروژنیک انجام شده است. 

روش بررسی
شرکت‌کنندگان
این پژوهش یک مطالعه نیمه‌تجربی با طراحی قبل و بعد بود که در ژانویه الی پایان فوریه سال 2021 در تهران، ایران انجام شد. برای اجرای مطالعه، بیمارستان توان‌بخشی رفیده در نظر گرفته شد. از‌آنجا‌که این بیمارستان ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی و درمانی را عمدتاً در سطح سوم پیشگیری (یعنی بازتوانی و توان‌بخشی) برعهده دارد، یکی از مهم‌ترین مراکز درمانی است که بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک به آن مراجعه می‌کنند. 
حجم نمونه برای پژوهش حاضر با‌توجه‌به اطلاعات مطالعه لاسن و همکاران 2018 [30]، احتمال خطای نوع اول 0/05، احتمال خطای نوع دوم 0/20، توان آزمون 0/80 و با استفاده از فرمول شماره 1، 30 نفر محاسبه شد. آزمودنی‌ها از بین بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک بستری در بخش‌های مالتیپل اسکلروزیس، بخش آسیب‌های مغزی‌نخاعی و بخش سکته مغزی بیمارستان بودند که به شیوه نمونه‌گیری در دسترس و بر‌اساس معیار ورود به مطالعه انتخاب شدند. از مجموع 35 بیمار مبتلا به مثانه نوروژنیک مراجعه‌کننده به بیمارستان، 30 نفر رضایت خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند و وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه حاضر: زنان جوان و میانسال 18 تا 60 سال، انجام سوندگذاری متناوب تمیز طبق دستور پزشک، سواد خواندن و نوشتن، استفاده از اپلیکیشن‌ واتساپ، داشتن شاخص توده بدنی کمتر از 30 کیلوگرم بر متر مربع، عدم سابقه جراحی‌های ژنیکولوژیک‌، باردار نبودن و نداشتن سابقه سزارین یا زایمان طبیعی در 6 ماه اخیر، نداشتن پرولاپس عضلات کف لگن، عدم آسیب‌های نخاعی‌گردنی (مهره‌های C1 تا C7)، عدم مصرف الکل و مخدر‌ها، عدم ابتلا به اختلال افسردگی حاد، در صورت مصرف داروهای مؤثر بر بی‌اختیاری ادرار عدم تغییر در تجویز آن طی یک ماه قبل از مطالعه، عدم استفاده از داروهای کاهنده فشار خون ادرار‌آور، نبود عفونت ادراری فعال طبق جواب آزمایشات بیمار. این معیارها با استفاده از پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی طراحی‌شده توسط محقق و شواهد و مدارک پزشکی موجود در پرونده پزشکی بیماران بررسی شد. معیارهای خروج: ابتلای ناگهانی به بیماری‌های جدی جسمی و روانی حین مطالعه، عدم تمایل به ادامه مشارکت در مطالعه، ایجاد شرایط حاد جسمی و روانی و فوت آزمودنی در طول مطالعه بود.


 
اجرای مداخله
مطالعه شامل 3 فاز اصلی بود: طراحی مداخله، تکمیل پرسش‌نامه‌های پیش‌آزمون و اجرای مداخله و پیگیری بیماران و انجام پس‌آزمون بود. در مرحله طراحی مداخله، مداخلات پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک، با استفاده از مرور متون تدوین و سپس اعتباریابی شد. به این صورت که بعد از تدوین ابعاد مداخلات پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری در این مطالعه، با استفاده از مرور متون موجود در این زمینه [31-33]، برنامه تدوین شد و 10 نفر از متخصصین توان‌بخشی، از‌جمله پزشکان متخصص طب فیزیک و توان‌بخشی و پزشک متخصص اورولوژی، متخصص تغذیه، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر و سرپرستاران و اعضای هیئت‌علمی گروه آموزشی پرستاری دارای تجربه در پرستاری توان‌بخشی، آن را اصلاح و تأیید کردند. مداخله شامل 2 بُعد سوندگذاری متناوب تمیز ادراری‌، رفتاردرمانی (تعیین زمان دفع ادرار، به تأخیر انداختن دفع ادرار، تنظیم رژیم غذایی و مصرف داروها) بود. طی مرحله اجرای مداخله، آزمودنی‌ها وارد مطالعه شدند و پرسش‌نامه‌های پیش‌آزمون تکمیل شدند. مداخله شامل 7 جلسه 30 دقیقه‌ای بود که به‌صورت روزانه در هفته اول توسط کارشناس ارشد پرستاری اجرا شد. به علت شیوع پاندمی بیماری کووید-19 در زمان اجرای مطالعه، برای رعایت پروتکل‌های بهداشتی، مداخلات به‌صورت فردی و حضوری اجرا شد و هم‌زمان محتوای آموزشی غیر‌حضوری در اختیار بیماران قرار گرفت. همچنین در ابتدای هرجلسه، به رفع اشکال در اجرای مراقبت‌های جلسه قبل، اقدام شد. طی مرحله پیگیری بیماران (هفته‌های دوم، سوم، چهارم، پنجم و ششم) هفته‌ای یک جلسه مشاوره به‌صورت کلاس‌های مجازی و تماس‌های تصویری آنلاین در اپلیکیشن‌ واتساپ با هدف رفع اشکالات احتمالی و بررسی توانایی انجام مداخلات پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری به‌صورت صحیح در شرکت‌کنندگان انجام شد. جدول شماره 1 مداخله به کار گرفته‌شده را نشان می‌دهد.



ابزار
در مطالعه حاضر از پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه کیفیت زندگی در بی‌اختیاری ادراری جهت جمع‌آوری اطلاعات آزمودنی‌ها استفاده شد. پرسش‌نامه به‌صورت مصاحبه حضوری تکمیل شدند.
پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی
اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران پیرامون سن، قد، وزن، تحصیلات، وضعیت تأهل، تعداد اعضای خانواده، بیمه سلامت، وضعیت اشتغال، درآمد ماهیانه ،تشخیص هنگام بستری، مدت‌زمان ابتلا به بیماری، وضعیت بارداری و شیردهی، تعداد بارداری، تعداد زایمان و زمان آن، مصرف الکل و مخدر، سابقه ابتلا به افسردگی، سابقه جراحی، عفونت ادراری فعال، داروهای مصرفی، علائم عفونت ادراری (بوی بد ادرار، سوزش ادرار، درد حین دفع ادرار، درد ناحیه شکم، تب، وجود ترشحات در ادرار) با پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی جمع‌آوری شد.
پرسش‌نامه کیفیت زندگی در بی‌اختیاری 
برای سنجش کیفیت زندگی نمونه‌ها قبل و بعد از اجرای مداخله از پرسش‌نامه استاندارد سنجش کیفیت زندگی در بی‌اختیاری استفاده شد.
این پرسش‌نامه را در سال 1996 برای اولین‌بار وگنر  و همکاران طراحی کردند. این پرسش‌نامه، ابعاد کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بی‌اختیاری ادراری را با 22 سؤال بررسی کرده و موارد آن ساده و قابل‌فهم است [34]. این پرسش‌نامه 3 حیطه ﻣﺤﺪودیﺖ رﻓﺘﺎر، اثرات روانی‌اجتماعی و گرفتاری‌های اجتماعی را ﺑﺮرﺳﯽ می‌کند. نمره‌گذاری پرسش‌نامه، طبق مقیاس لیکرت 5 درجه‌ای، شامل اصلاً (5)، کمی (4)، متوسط (3)، زیاد (2) و خیلی زیاد (1) است و مجموع نمرات از صفر تا 100 بود. نمرات صفر تا 25 نشان‌دهنده کیفیت زندگی خیلی پایین، نمرات 26 تا 50 کیفیت زندگی پایین، نمرات 51 تا 75 کیفیت زندگی متوسط و نمرات 75 و بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بالاست. نمرات بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بالاتر است. روایی و پایایی پرسش‌نامه کیفیت زندگی در بی‌اختیاری در سال 2009 توسط نجومی و همکاران بررسی شد. همبستگی نسخه فارسی پرسش‌نامه کیفیت زندگی در بی‌اختیاری با ابعاد پرسش‌نامه 36 سؤالی کیفیت زندگی 52 تا 61 درصد و آلفای کرونباخ ابزار بین 78 تا 93 درصد گزارش شد [35].
با‌توجه‌به توزیع نرمال متغیر‌های پژوهش طبق آزمون شاپیرو ویلک (P>0/05)، جهت تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها از آزمون‌های پارامتری نظیر آنالیز واریانس یک‌راهه و آزمون تی زوجی استفاده شد. از فراوانی و درصد فراوانی، میانگین و انحراف معیار نیز برای توصیف اطلاعات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان در مطالعه استفاده شد. 

یافته‌ها
در مطالعه حاضر 30 شرکت‌کننده با رده سنی 17 تا 44 سال شرکت داشتند. جدول شماره 2 توزیع شرکت‌کنندگان براساس متغیرهای جمعیت‌شناختی، پاتولوژی بیماری و علائم بیماران را نشان می‌دهد. طبق یافته‌ها، 76/7 درصد (23 شرکت‌کننده) از آزمودنی‌ها سن زیر 35 سال داشتند، 63/3 درصد (19 شرکت‌کننده) دارای سطح تحصیلات دیپلم و 53/3 درصد (16 شرکت‌کننده) متأهل بودند. به‌علاوه 53/3 درصد (16 شرکت‌کننده) شاغل بودند و 76/7 درصد (23 شرکت‌کننده) دارای در آمد ماهیانه 1 تا 3 میلیون تومان بودند. در مطالعه حاضر 3/43 درصد از شرکت‌کنندگان (13 شرکت‌کننده) تحت پوشش بیمه سلامت نبودند. بیشترین علت بیماری مثانه نوروژنیک در آزمودنی‌ها مربوط به آسیب نخاعی و سکته مغزی با شیوع مساوی و برابر با 26/7 درصد (8 شرکت‌کننده) و کمترین علت مربوط به مالتیپل اسکروزیس با شیوع 13/3 درصد (4 شرکت‌کننده) بود. همچنین شایع‌ترین علامت بیماری در شرکت‌کنندگان مربوط به درد حین دفع ادرار با شیوع 30 درصد (9 شرکت‌کننده) بود(جدول شماره 2).



در جدول شماره 2، میانگین نمرات کیفیت زندگی بی‌اختیاری اداری در ابتدای مطالعه براساس زیرگروه‌‌های متغیرهای جمعیت‌شناختی مقایسه شده است. همان‌طور که ملاحظه می‌شود کیفیت زندگی براساس سن، وضعیت تأهل، شغل، علت بیماری و علائم بیماری در شرکت‌کنندگان دارای تفاوت معنادار است. براساس یافته‌ها، کیفیت زندگی در افراد جوان‌تر، مجرد، بیکار، دارای آسیب نخاعی، با مدت تشخیص کمتر و دچار بوی بد بدن کمتر است.
جدول شماره 3، کیفیت زندگی بیماران در 2 بازه زمانی قبل و بعد از اجرای مداخله را مقایسه می‌کند. همان‌طور که ملاحظه می‌شود نمره کلی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال مثانه نوروژنیک قبل از اجرای مداخله برابر با 11/07±46/46 بود که نشان‌دهنده سطح کیفیت زندگی پایین در بیماران بود. اما بعد از اجرای 6 هفته مداخله آموزشی میانگین نمره کلی کیفیت زندگی در بیماران به 9/46±66/23 افزایش یافت که این افزایش به لحاظ آماری معنادار بود (t=14/20، P<0/001). همچنین افزایش معنادار میانگین نمرات کیفیت زندگی در هر 3 خرده‌مقیاس پرسش‌نامه کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال مثانه نوروژنیک مشاهده شد. براساس نتایج، نمرات خرده‌مقیاس‌های ﻣﺤﺪودیﺖ رﻓﺘﺎر، اثرات روانی‌اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ و گرفتاری‌های اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ به ترتیب از مقادیر 3/98±17/86، 4/73±18/46 و 3/23±10/13 در زمان قبل از اجرای مداخله به مقادیر 3/25±24/23، 3/69±26/40 و 3/24±15/60 بعد از اجرای مداخله افزایش یافته است که همگی معنادار بودند (P<0/001).




بحث
مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی مداخله چند‌وجهی پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری شامل سوندگذاری متناوب تمیز ادراری، رفتار درمانی (تعیین زمان مشخص دفع ادرار، به تأخیر انداختن دفع ادرار، تنظیم رژیم غذایی و مصرف داروها)، بر کیفیت زندگی زنان جوان و میانسال مبتلا به مثانه نوروژنیک انجام شد. قبل از اجرای مداخله، کیفیت زندگی زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک در سطح پایین قرار داشت. این یافته همسو با نتایج مطالعه فتحیان و همکاران (2020) [36]، تانگ و همکاران (2019) [26] و گولر همکاران (2020) [37] است که بر پایین بودن کیفیت زندگی زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک ایرانی، چینی و ترک تأکید داشته‌اند. عواملی مانند عدم توانایی کنترل زندگی، کاهش بهزیستی روان، افت عملکرد روزانه و سلامت جسمی، فقدان ارتباطات اجتماعی و زندگی جنسی به افت کیفیت زندگی مبتلایان به مثانه نوروژنیک منجر می‌شوند [3، 8]. اما بعد از اجرای مداخله چندوجهی پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری، کیفیت زندگی کلی بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک به‌طور معنادار افزایش و اثرات روانی‌اجتماعی و محدودیت‌های رفتاری ناشی از بیماری بر‌اساس یکی از 3 خرده‌مقیاس پرسش‌نامه کیفیت زندگی کاهش یافت. این یافته همسو با مطالعه تانگ و همکاران (2019) بود که طی آن مشخص شد مداخله مراقبت مداوم توان‌بخشی قادر است تا کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک را به‌طور‌کلی و در حوزه عملکرد جسمی، شغلی و اجتماعی به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای بهبود بخشد [26]. فتحیان و همکاران (2020) نیز گزارش کردند آموزش مهارت‏های سازگاری با علائم بیماری باعث بهبود کیفیت زندگی مبتلایان به مثانه نوروژنیک می‌شود. سایر مطالعات نیز نشان داده‌اند که مداخلات تقویت‌کننده عضلات کف لگن و مثانه می‌تواند بر بهبود بی‌اختیاری ادراری به افزایش عملکرد جسمی و کیفیت زندگی بیماران منتهی شود [38، 39]. 
در مطالعه حاضر مشاهده شد بعد از اجرای مداخله، گرفتاری‌های اجتماعی بیماران به‌طور معناداری کاهش یافته است. در توجیه این یافته اشاره می‌شود که براساس مطالعات قبلی، شدت علائم ناشی از بیماری مثانه نوروژنیک به‌ویژه بی‌اختیاری ادراری موجبات شرمساری و رنجش افراد را فراهم آورده [40] و باعث کاهش کیفیت زندگی آن‌ها می‌شود [41]. تأثیر مخرب بی‌اختیاری ادراری در مطالعه الشماری و همکاران (2020) بررسی و نشان داده شد 63/3 درصد از بیماران دچار محدودیت اجتماعی شده بودند [42]. برای بسیاری از زنان مبتلا به مثانه نوروژنیک، فرصت شرکت در بسیاری از تجمعات اجتماعی و فعالیت‌های گروهی اوقات فراغت در خارج از خانه تنها به این دلیل از دست می‌رود که آن‌ها قادر نیستند ادرار خود را بیشتر از 2 ساعت کنترل کنند. بنابراین مداخلاتی که وضعیت بی‌اختیاری ادراری را در زنان بهبود بخشند، کیفیت زندگی بیماران را در حوزه اجتماعی ارتقا خواهند داد [38، 39].
یکی دیگر از نتایج مطالعه حاضر، کاهش اثرات روانی بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیماران در مقوله روان بود. ترس از وقوع ناگهانی بی‌اختیاری ادراری در اجتماع، باعث می‌شود تا بسیاری از زنان دچار احساس اضطراب، نگرانی و ترس و افت سلامت روان شوند [8]. به همین جهت برای افزایش کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال مثانه نورژنیک در حوزه روان‌شناختی بایستی توانایی کنترل مثانه را در بیماران بهبود بخشید [43]. در پژوهش حاضر نیز با مرور متون و بررسی دستورالعمل‌های ملی و بین‌المللی و جلسات چند‌تخصصی تلاش شد تا مؤثرترین مداخله برای افزایش توانایی کنترل مثانه انتخاب شود. به‌علاوه طی مشاوره‌های فردی و پیگیری بعد از آن، این اطمینان به وجود آمد که همه آزمودنی‌ها قادر به استفاده از سوند و انجام سایر مداخلات کنترل‌کننده بی‌اختیاری ادرار هستند. از فاکتورهای مهمی که موفقیت درمان را در مبتلایان به بی‌اختیاری به دنبال دارد، استفاده از پروتکل‌های آموزشی مدون و استاندارد است که انگیزه و دانش کافی را برای پرستاران مجری آن، به همراه بیاورد [18]. در مطالعه حاضر، طی برگزاری وبینار آموزشی 3 ساعته، محتوای آموزشی ارزیابی شد و نظرات پرستاران درمورد نحوه اجرای مؤثر آن دریافت شد.
از سایر نتایج مطالعه حاضر بررسی کیفیت زندگی براساس متغیرهای جمعیت‌شناختی بود. براساس یافته‌ها، کیفیت زندگی در افراد جوان‌تر، مجرد، بیکار، دارای آسیب نخاعی، مدت تشخیص کمتر و دچار بوی بد بدن کمتر از سایر بیماران است. از دلایلی که می‌تواند به پایین بودن کیفیت زندگی افراد جوان و با تشخیص اخیر منجر شود این مسئله است که طبق مطالعات قبلی، شدت تأثیر علائم در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک با گذر زمان کمتر می‌شود [44] و به‌مرور افراد سازگاری بهتری با علائم بیماری پیدا می‌کنند [45]. به‌علاوه افراد میانسال و سالمند، بی‌اختیاری ادراری را بخشی از روند طبیعی سالمندی می‌دانند و برخلاف جوانان کمتر به آن به‌عنوان یک مشکل سلامتی که نیاز به درمان دارد نگاه می‌کنند [46]. از سوی دیگر با شدت گرفتن علائم بی‌اختیاری و عدم کنترل مثانه در بیماران، تظاهرات بیماری مانند بوی بد بدن افزایش یافته و بسیاری از موقعیت‌های اجتماعی، شغلی و زناشویی از دست می‌روند [8] و نهایتاً کیفیت زندگی مبتلایان مثانه نوروژنیک کاهش [44] خواهد یافت. بنابراین تعجب‌آور نیست که افراد مجرد و یا بیکار به دلیل فقدان نقش‌های اجتماعی و خانوادگی از کیفیت زندگی پایین‌تری رنج ببرند. در مطالعه حاضر، کیفیت زندگی افراد دارای آسیب نخاعی نیز نسبت به سایر علت بی‌اختیاری پایین‌تر بود. محققین اعتقاد دارند اغلب افرادی که به علت آسیب نخاعی دچار مثانه نوروژنیک شده اند، در سنین جوانی (15 تا 29 سال) قرار داشته، احساس منفی بیشتری نسبت به بیماری دارند و به علت شروع ناگهانی بیماری برای مدیریت علائم بی‌اختیاری دشواری بیشتری احساس می‌کنند [47]. مطالعات قبلی لمل و همکاران (2006) و فوربس و همکاران (2006) نیز به این موضوع اشاره کرده‌اند که کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به اسپاینا بایفیدا و یا مالتیپل اسکلروزیس اگرچه نسبت به افراد سالم به‌طور معناداری کمتر است، اما دارای ارتباط قوی با بی‌اختیاری ادراری نیست [45، 48]. البته توجه به این نکته ضروی است که مطالعه اول [45] از پرسش‌نامه عمومی کیفیت زندگی و مطالعه دوم [48] از پرسش‌نامه کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی و نه از پرسش‌نامه کیفیت زندگی بی‌اختیاری استفاده کرده‌اند. به‌علاوه طبق یک بررسی مشخص شد که 24 درصد از پژوهش‌ها در بررسی‌های خود جهت اندازه‌گیری کیفیت زندگی بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک از ابزار نامعتبر استفاده می‌کنند [43]. بنابراین تحقیقات بیشتری در‌زمینه بررسی تفاوت کیفیت زندگی بیماران مثانه نوروژنیک براساس علت بیماری مورد نیاز است. به‌طور‌کلی نتایج مطالعه حاضر نشان‌دهنده اثربخشی مداخله چندوجهی پرستاری توان‌بخشی بر کیفیت زندگی در زنان جوان و میانسال ایرانی مبتلا به مثانه نوروژنیک بود. 

نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی مداخله چندوجهی پرستاری توانبخشی بر کیفیت زندگی بی‌اختیاری در مبتلایان به مثانه نوروژنیک انجام گرفت. نتایج نشان‌دهنده بهبود کیفیت زندگی بیماران بعد از 12 جلسه مداخله و پیگیری منظم بود. از نقاط قوت پژوهش حاضر استفاده از پرسش‌نامه اختصاصی کیفیت زندگی بی‌اختیاری ادراری بود. به‌علاوه مطالعات قبلی تنها بر روی بیماران مبتلا به اختلال مثانه نوروژنیک با علت مشابه انجام گرفته بودند، اما در مطالعه حاضر بیماران گوناگونی شرکت داشتند که معرف بهتری برای مبتلایان به مثانه نوروژنیک بوده است. همچنین اگرچه تعداد کثیری از مقالات مداخلات توان‌بخشی در زنان سالمند دچار بی‌اختیاری را بررسی کرده بودند، مطالعه حاضر متمرکز بر زنان جوان و میانسال بود. استفاده از مداخله چندوجهی پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری یکی دیگر از نقاط قوت پژوهش فعلی بود که باعث شد آزمودنی‌ها روش‌های متنوعی را برای کنترل بی‌اختیاری خود اجرا کنند. این مطالعه دارای محدودیت‌هایی بوده است. در این مطالعه، تنها بیماران بستری در بیمارستان شرکت داشتند. بنابراین در تعمیم نتایج مطالعه حاضر به سایر جمعیت‌ها دقت کافی شود. همچنین کوتاه بودن طول مدت دوره پیگیری در مطالعه حاضر امکان بررسی نتایج مداخله در طولانی‌مدت را سلب کرده است.
براساس نتایج مطالعه حاضر، پروتکل آموزشی مورد‌استفاده توانست کیفیت زندگی زنان جوان و میانسال دارای اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک را بهبود بخشد. بنابراین استفاده از آن در سایر بیمارستان‌های کشور با هدف بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک توصیه می‌شود. همچنین پیشنهاد می‌شود که اثر مداخله مورد استفاده در دوره‌های زمانی طولانی‌تر بررسی شود. به‌علاوه اثربخشی مداخله در گروه جنسی مردان نیز می‌تواند بررسی شود. همچنین می‌توان اثربخشی مداخله توان‌بخشی را با سایر مداخلات مورد پژوهش قرار داد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
بعد از تصویب پروپوزال و اخذ کد اخلاق (IR.USWR.REC.1399.259) و تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، در جلسه اول آموزشی که برای نمونه‌های مطالعه برگزار شد، نحوه اجرای مداخله، مطالعات مشابه و نتایج آن‌ها و ملاحظات اخلاقی نظیر حفظ کرامت و حقوق بیماران، رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها، رعایت سودمندی و عدم آسیب رسانی، نداشتن خطر افت سلامتی برای شرکت‌کنندگان حتی به‌صورت بالقوه، اجازه خروج از پژوهش هر زمان که بخواهند و توقف مطالعه در صورت احتمال هر‌گونه زیان به مددجو و دسترسی به نتایج مطالعه و بهره‌مندی از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در این مطالعه نشان داده شده است، به‌طور کامل توضیح داده شد و رضایت آگاهانه و آزادانه به شکل کتبی از نمونه‌ها اخذ شد. در انتهای مطالعه، جزوات آموزشی و محتوای مداخلات چند‌وجهی پرستاری توان‌بخشی بی‌اختیاری ادراری در دسترس بخش‌های بیمارستان توان‌بخشی رفیده قرار داده شد.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت از دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و بیمارستان توانبخشی رفیده، برگرفته از پایان‌نامه خانم آسیه سقراطی، دانشجوی ارشد پرستاری توانبخشی در گروه پرستاری دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: نرگس ارسلانی؛ روش‌شناسی: نرگس ارسلانی، شمعانه محمدی، محسن واحدی، حسین عجمی؛ اعتبارسنجی: نرگس ارسلانی، شمعانه محمدی، حسین عجمی، آسیه سقراطی؛ تحلیل: محسن واحدی، نرگس ارسلانی؛ تحقیق و بررسی: نرگس ارسلانی، آسیه سقراطی، شمعانه محمدی؛ منابع: نرگس ارسلانی، آسیه سقراطی؛ نگارش پیش‌نویس: نرگس ارسلانی، شمعانه محمدی، آسیه سقراطی، محسن واحدی، حسین عجمی؛ بصری‌سازی: نرگس ارسلانی، آسیه سقراطی؛ نظارت: نرگس ارسلانی، شمعانه محمدی؛ مدیریت پروژه: نرگس ارسلانی

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان هیچ‌گونه تعارض منافعی در این مطالعه وجود نداشت.

تشکر و قدردانی
با تشکر و قدردانی از تمامی اساتید و مسئولان دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و بیمارستان توانبخشی رفیده و همچنین مددجویانی که ما را در اجرای این پژوهش یاری کردند.


 

1. Berghmans B, Seleme MR, Bernards ATM. Physiotherapy assessment for female urinary incontinence. International Urogynecology Journal. 2020; 31(5):917-31. [DOI:10.1007/s00192-020-04251-2] [PMID] [PMCID]
2. Gajewski JB, Schurch B, Hamid R, Averbeck M, Sakakibara R, Agrò EF, et al. An International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult neurogenic lower urinary tract dysfunction (ANLUTD). Neurourology and Urodynamics. 2018; 37(3):1152-61. [DOI:10.1002/nau.23397] [PMID]
3. Tapia CI, Khalaf K, Berenson K, Globe D, Chancellor M, Carr LK. Health-related quality of life and economic impact of urinary incontinence due to detru-sor overactivity associated with a neurologic condition: A systematic review. Health and Quality of Life Outcomes. 2013; 11:13. [DOI:10.1186/1477-7525-11-13] [PMID] [PMCID]
4. Leslie SW, Tadi P, Tayyeb M. Neurogenic bladder and neurogenic lower urinary tract dysfunction. In: Leslie SW, Tadi P, Tayyeb M, editors. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. [PMID]
5. Azadvari M, Emami Razavi SZ, Shahrooei M, Naser Moghadasi A, Azimi A, Farhadi-Shabestari HR. Bladder dysfunction in iranian patients with multiple sclerosis. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2020; 13:345. [DOI:10.2147/JMDH.S244697] [PMID] [PMCID]
6. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nature Reviews Disease Primers. 2017; 317097. [DOI:10.1038/nrdp.2017.42] [PMID] [PMCID]
7. Öz Ö, Altay B. Relationships among use of complementary and alternative interventions, urinary incontinence, quality of life, and self-esteem in women with urinary incontinence. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2018; 45(2):174-8.  [DOI:10.1097/WON.0000000000000420] [PMID]
8. Nevedal A, Kratz AL, Tate DG. Women’s experiences of living with neurogenic bladder and bowel after spinal cord injury: Life controlled by bladder and bowel. Disability and Rehabilitation. 2016; 38(6):573-81. [DOI:10.3109/09638288.2015.1049378] [PMID]
9. Jonas U, Castro-Diaz D, Bemelmans B, Madersbacher H, à Nijeholt AL. Neurogenic voiding dysfunctions (NVD). European Urology. 2003; 44(3):I-XV. [DOI:10.1016/S0302-2838(02)00364-0]
10. Fowler CJ, O’Malley KJ. Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2003; 74 Suppl 4:iv27-iv31. [DOI:10.1136/jnnp.74.suppl_4.iv27] [PMID] [PMCID]
11. Funada S, Yoshioka T, Luo Y, Sato A, Akamatsu S, Watanabe N. Bladder training for treating overactive bladder in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020; 2020(4):CD013571. [DOI:10.1002/14651858.CD013571] [PMID]
12. Reis SC, Oliveira TS, Dázio EMR, Sanches RS, Dias JF, Fava SMCL. Gaps in nursing care for people with urinary incontinence. Estima-Brazilian Journal of Enterostomal Therapy. 2018; 16:e3618. [DOI:10.30886/estima.v16.621_IN]
13. Booth J, Kumlien S, Zang Y, Gustafsson B, Tolson D. Rehabilitation nurses practices in relation to urinary incontinence following stroke: A cross-cultural comparison. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(7):1049-58. [DOI:10.1111/j.1365-2702.2008.02688.x] [PMID]
14. Albers-Heitner CP, Joore MA, Winkens RA, Lagro-Janssen AL, Severens JL, Berghmans LC. Cost-effectiveness of involving nurse specialists for adult pa-tients with urinary incontinence in primary care compared to care-as-usual: An economic evaluation alongside a pragmatic randomized controlled trial. Neurourology and Urodynamics. 2012; 31(4):526-34. [DOI:10.1002/nau.21204] [PMID]
15. Saxer S, de Bie RA, Dassen T, Halfens RJ. Nurses’ knowledge and practice about urinary incontinence in nursing home care. Nurse Education Today. 2008; 28(8):926-34. [DOI:10.1016/j.nedt.2008.05.009] [PMID]
16. Keilman LJ, Dunn KS. Knowledge, attitudes, and perceptions of advanced practice nurses regarding urinary incontinence in older adult women. Research and Theory for Nursing Practice. 2010; 24(4):260-79.  [DOI:10.1891/1541-6577.24.4.260] [PMID]
17. Rogalski NM. A graduate nursing curriculum for the evaluation and management of urinary incontinence. Educational Gerontology. 2005; 31(2):139-59. [DOI:10.1080/03601270590891531]
18. Hunter KF, Wagg AS. Improving nurse engagement in continence care. Nursing: Research and Reviews. 2018; 8:1-7.   [DOI:10.2147/NRR.S144356]
19. Yağmur Y, Ulukoca N. Urinary incontinence in hospital-based nurses working in Turkey. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2010; 108(3):224-7. [DOI:10.1016/j.ijgo.2009.09.033] [PMID]
20. Fumincelli L, Mazzo A, Martins JC, Henriques FM, Cardoso D, Rodrigues MA. Effectiveness of intermittent urinary catheterization in patients with neuro-genic bladder: A systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. 2016; 14(12):83-91. [DOI:10.11124/JBISRIR-2016-003212] [PMID]
21. Danforth TL, Ginsberg DA. Management of the neurogenic bladder in the female patient. Current Bladder Dysfunction Reports. 2013; 8:297-303. [DOI:10.1007/s11884-013-0208-5]
22. Elbana HM, Salama AM, Barakat MM. Effect of urinary incontinence on quality of life and self esteem of postmenopausal women. American Journal of Nursing Science. 2018; 7(5):182-91. [DOI:10.11648/j.ajns.20180705.15]
23. Mallah F, Montazeri A, Ghanbari Z, Tavoli A, Haghollahi F, Aziminekoo E. Effect of urinary incontinence on quality of life among Iranian women. Journal of Family & Reproductive Health. 2014; 8(1):13-9. [PMID] [Link]
24. Alishahi F, Dehghan Manshadi F. Physiotherapy approaches on neurogenic bladder. The Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2015; 4(1):124-32. [Link]
25. Shahali S, Kashanian M, Azari A, Salehi R. Effects of pelvic floor muscle exercises on quality of life outcomes in women with stress urinary incontinence. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran. 2010; 24(3):159-62. [Link]
26. Tang F, Cheng Z, Wen X, Guan J. Effect of continuous care intervention on the quality of life in patients with neurogenic bladder dysfunc-tion. Journal of International Medical Research. 2019; 47(5):2011-7.  [DOI:10.1177/0300060519833563] [PMID] [PMCID]
27. Hosseini Moghaddam F, Amiri Delui M, Sadegh Moghadam L, Kameli F, Moradi M, Khajavian N, et al. Prevalence of depression and its related factors during the COVID-19 quarantine among the elderly in Iran. Salmand. 2021; 16(1):140-51. [DOI:10.32598/sija.16.1.2850.1]
28. Wang Y. Early care education intervention for indwelling catheterization of elderly patients with neurogenic bladder dysfunction. 2020; 10(5): 824-827. [DOI:10.12677/ACM.2020.105126][Link]
29. Saboia DM, Firmiano MLV, Bezerra KC, Vasconcelos JA Neto, Oriá MOB, Vasconcelos CTM. Impact of urinary incontinence types on women’s quality of life. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2017;51:e03266.  [DOI:10.1590/s1980-220x2016032603266] [PMID]
30. Lausen A, Marsland L, Head S, Jackson J, Lausen B. Modified Pilates as an adjunct to standard physiotherapy care for urinary incontinence: A mixed methods pilot for a randomised controlled trial. BMC Women’s Health. 2018; 18(1):1-12. [DOI:10.1186/s12905-017-0503-y] [PMID] [PMCID]
31. Glenn J. Restorative Nursing Bladder Training program: Recommending a strategy. Rehabilitation Nursing. 2003;28(1):15-22. [DOI:10.1002/j.2048-7940.2003.tb01716.x] [PMID]
32. Stork B, Loeb S. The urology care foundation-trusted online resources in an era of misinformation. Nature Reviews Urology. 2019; 16(11):637-8.  [DOI:10.1038/s41585-019-0215-1] [PMID]
33. Kincade JE, Boyington AR, Lekan-Rutledge D, Ashford-Works C, Dougherty MC, Busby-Whitehead J. Bladder management in adult care homes: Review of a program in North Carolina. Journal of Gerontological Nursing. 2003; 29(10):30-6. [DOI:10.3928/0098-9134-20031001-07] [PMID]
34. Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Marquis P, Andrejasich CM, Buesching D. Cultural adaptation of a quality-of-life measure for uri-nary incontinence. European Urology. 1999; 36(5):427-35. [DOI:10.1159/000020026] [PMID]
35. Nojomi M, Baharvand P, Patrick DL. Incontinence quality of life questionnaire (I-QOL): Translation and validation study of the Iranian version. International Urogynecology Journal. 2009; 20(5):575-9. [DOI:10.1007/s00192-009-0808-y] [PMID]
36. Fathian Z, Moghimian M, salmani F. [The effect of group training of adaptation skills on self-esteem and quality of life in patients with neurogenic bladder (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatric Nursing. 2020; 8(2):24-33. [Link]
37. Guler MA, Doğan D, Yilmaz Yalcinkaya E. Validity and reliability of the Turkish version of the neurogenic bladder symptom score. Disa-bility and Rehabilitation. 2020; 44(12):2889-95.   [DOI:10.1080/09638288.2020.1846216] [PMID]
38. Vásquez N, Knight S, Susser J, Gall A, Ellaway P, Craggs M. Pelvic floor muscle training in spinal cord injury and its impact on neurogenic detrusor over-activity and incontinence. Spinal Cord. 2015; 53(12):887-9.  [DOI:10.1038/sc.2015.121] [PMID]
39. Rizvi RM, Chughtai NG, Kapadia N. Effects of bladder training and pelvic floor muscle training in female Patients with overactive bladder syndrome: A randomized controlled trial. Urologia Internationalis. 2018; 100(4):420-427. [DOI:10.1159/000488769] [PMID]
40. Goldmark E, Niver B, Ginsberg DA. Neurogenic bladder: From diagnosis to management. Current Urology Reports. 2014; 15(10):448. [DOI:10.1007/s11934-014-0448-8] [PMID]
41. Nseyo U, Santiago-Lastra Y. Long-term complications of the neurogenic bladder. The Urologic Clinics of North America. 2017; 44(3):355-66. [DOI:10.1016/j.ucl.2017.04.003] [PMID]
42. Alshammari S, Alyahya MA, Allhidan RS, Assiry GA, AlMuzini HR, AlSalman MA. Effect of urinary incontinence on the quality of life of older adults in Riyadh: Medical and sociocultural perspectives. Cureus. 2020; 12(11):e11599. [DOI:10.7759/cureus.11599]
43. Patel DP, Elliott SP, Stoffel JT, Brant WO, Hotaling JM, Myers JB. Patient reported outcomes measures in neurogenic bladder and bowel: A systematic review of the current literature. Neurourology and Urodynamics. 2016; 35(1):8-14. [DOI:10.1002/nau.22673] [PMID]
44. Crescenze IM, Myers JB, Lenherr SM, Elliott SP, Welk B, Mph DO, et al. Predictors of low urinary quality of life in spinal cord injury pa-tients on clean intermittent catheterization. Neurourology and Urodynamics. 2019; 38(5):1332-8. [DOI:10.1002/nau.23983] [PMID]
45. Lemelle JL, Guillemin F, Aubert D, Guys JM, Lottmann H, Lortat-Jacob S, et al. Quality of life and continence in patients with spina bifida. Quality of Life Research. 2006; 15(9):1481-92.  [DOI:10.1007/s11136-006-0032-x] [PMID]
46. Fakari FR, Hajian S, Darvish S, Majd HA. Explaining factors affecting help-seeking behaviors in women with urinary incontinence for early diagnosis by healthcare providers: A Qualitative Study. 2020.  [DOI:10.21203/rs.3.rs-47443/v1] [PMID] [PMCID]
47. Hamid R, Averbeck MA, Chiang H, Garcia A, Al Mousa RT, Oh SJ, et al. Epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder after spinal cord injury. World Journal of Urology. 2018; 36(10):1517-27. [DOI:10.1007/s00345-018-2301-z] [PMID]
48. Forbes A, While A, Mathes L, Griffiths P. Health problems and health-related quality of life in people with multiple sclerosis. Clinical Reha-bilitation. 2006; 20(1):67-78. [DOI:10.1191/0269215506cr880oa] [PMID]