مقدمه
افزایش جمعیت سالمندان به علت کاهش موالید، بهبود وضعیت بهداشت و افزایش امید به زندگی، ضرورت توجه به مشکلات این قشر را به صورت روزافزون افزایش داده است [1]. بنابر آمار ارائه‌شده توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2015 تعداد افراد 60 سال و بالاتر چیزی حدود 900 میلیون نفر بوده است و این تعداد تا سال 2050 به حدود 2 میلیارد نفر خواهد رسید [2]. در ایران نیز بر اساس آخرین سرشماری صورت‌گرفته در سال 1395 جمعیت سالمندان 60 سال و بالاتر 9/28 درصد تخمین زده شده است و انتظار می‌رود سالمندی و مشکلات مربوط به آن در ایران از سال 1410 خودنمایی کند، به ‌طوری که جمعیت سالمندان در این سال حدود 25 الی 30 درصد جمعیت کل کشور را شامل خواهد شد [3]. این آمار و اطلاعات توجه به مسائل مختلف قشر سالمندی را برجسته می‌کند. یکی از مسائل دوران سالمندی مشکلات مربوط به خواب است [4]. 
خواب و استراحت یک حالت فیزیولوژیک پیچیده و پویاست که برای بقای نوع بشر ضروری است و با برآورده نشدن آن حیات انسان به خطر می‌افتد. محرومیت از خواب باعث ایجاد تغییرات عصب‌شناختی، اتونومیک و زیست‌شناختی می‌شود. با افزایش سن و عبور از جوانی به سمت سالمندی شیوع مشکلات خواب به صورت خطی افزایش پیدا می‌کند. خواب یکی از مهم‌ترین چرخه‌های شبانه‌روزی و الگوی پیچیده زیست‌شناختی محسوب می‌شود و سلامت انسان با کمیت و کیفیت آن ارتباط دارد [5]. نتایج حاصل از پژوهش‌های مختلف نشان داده که بی‌خوابی شبانه می‌تواند کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد، به ‌گونه‌ای که احتمال ابتلا به افسردگی و اضطراب را افزایش دهد، فرد را برانگیخته و عصبی کند و توان مقابله با استرس‌های روزمره را کاهش دهد [5, 6, 7]. از طرفی بر اساس نتایج یک پژوهش دیگر میزان و کیفیت خواب شبانه می‌تواند بر عملکرد شناختی و سطح تمرکز فرد در پرداختن به فعالیت‌های روزانه مؤثر باشد [8]. 
طبق بررسی‌های صورت‌گرفته شیوع بی‌خوابی و اختلال خواب در سالمندان 50 تا 70 درصد است. در این میان رایج‌ترین اختلال خواب در میان سالمندان بی‌خوابی است. به طوری که 40 درصد افراد بالای 60 سال از اِشکال در به خواب رفتن یا در خواب ماندن شکایت دارند [9]. تحقیقات نشان داده‌اند که خواب با کیفیت پایین، بعد از سردرد و اختلالات گوارشی، در رتبۀ سوم مشکلات سالمندان قرار دارد و به عنوان یکی از دلایل شایع مراجعه آن‌ها به مراکز بهداشتی و درمانی در نظر گرفته می‌شود [6]. این اختلال می‌تواند باعث ایجاد مشکلات دیگری ازجمله خستگی، سردرد، اختلال در تمرکز حواس، تحریک‌پذیری، خواب‌آلودگی، ضعف حافظه، خلق ناپایدار، اضطراب، افزایش زمان پاسخ‌دهی و کاهش سطح عملکرد شود [10]. این پیامدها باعث می‌شود سالمندان در معرض خطرات بیشتری نظیر سقوط، اختلالات شناختی و روانی، عملکرد فیزیکی ضعیف، کاهش کیفیت زندگی، افزایش وابستگی و آسیب‌پذیری و نهایتاً مرگ باشند [11]. 
رایمن و همکاران، عوامل متعددی نظیر جنس، سن، وضعیت اشتغال، وضعیت تأهل، طبقه اجتماعی اقتصادی، محل سکونت، سلامت جسمی، روانی و وضعیت تغذیه‌ای می‌توانند در ایجاد اختلالات خواب مؤثر باشند. اما به نظر می‌رسد از میان عوامل ذکر‌شده، سن بیشترین سهم را در ایجاد مشکلات خواب داشته باشد و با افزایش جمعیت سالمندان، مشکلات خواب روز‌به‌روز نمود بیشتری پیدا می‌کند [12]. از آنجا که به‌کارگیری مدل‌های عملی / مفهومی، باعث ایجاد چارچوب ذهنی و توانایی سازمان‌دهی متغیر‌های دخیل در فرایند خواب می‌شود، مدل شخص، محیط، اکوپیشن مدنظر قرار گرفت که یکی از مدل‌های معمول و کاربردی در کاردرمانی و شامل شخص، محیط  و اکوپیشن است. بر اساس چارچوب مرجع کاردرمانی، در این مدل، شخص شامل همه خصوصیاتی است که یگانگی فرد را توصیف می‌کند مانند سن، جنس، مذهب، حمایت‌کننده‌ها‌، تجربیات زندگی و ملاحظات فرهنگی خود فرد. محیط شامل فرهنگ، زمان، فیزیک و اجتماع پیرامون فرد است [13]. محیط و بافتار شامل فرهنگ، زمان، مجازی، فیزیک و اجتماع پیرامون فرد است [13]. اکوپیشن، فعالیت هدفمندی است که برای شخص معنی‌دار بوده و ارزش و اهمیت درپی دارد. عملکرد ذهنی و فیزیکی فرد همیشه در مجموعه قابل مشاهده‌ای از شرایط جسمی، اجتماعی و فرهنگی در محیط (قالب کاری) و توسط فردی با ساختار رشدی و اهداف منحصر‌به‌فرد صورت می‌گیرد و پیامدهایی را در محیط درپی دارد. نتیجه ارتباط پویا و متقابل این اجزا، عملکرد اکوپیشن است [14]. 
عوامل مؤثر بر خواب سالمندان در پژوهش‌های متعدی مورد بررسی قرار گرفته است، اما هنوز پژوهش جامعی به جمع‌بندی این عوامل که در مطالعات مختلف مطرح شده‌اند نپرداخته است. همچنین شیوع در جوامع مختلف متفاوت گزارش شده است، به طوری که طبق مطالعه لی و همکاران، در سالمندان چین 35/9 درصد [15]، طبق مطالعه ویلفلینگ و همکاران، در سالمندان آلمان 23 درصد [16] و طبق مطالعه هنرور و همکاران، در سالمندان ایران 52/2 درصد [17] گزارش شد. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین عوامل منفی تأثیرگذار در خواب سالمندان ایرانی با بررسی متون و مطالعات انجام‌شده با استفاده از سه حیطه مطرح در مدل شخص، محیط و اکوپیشن صورت گرفته است. این مدل یکی از مدل‌های معمول و کاربردی در کاردرمانی است که با استفاده از آن می‌توان عوامل منفی تأثیرگذار در کیفیت خواب سالمندان را در سه حیطه ویژگی‌های مرتبط با فرد، محیط زندگی وی و عملکرد اکوپیشن مورد بررسی قرار داد.
روش بررسی 
استراتژی جست‌وجو: در این مطالعه مروری نظام‌مند جست‌و‌جوی منابع الکترونیکی شامل تمام مقالات اصیل پژوهشی و مروری نوشته شده در سال 2010 تا 2019 بود که در پایگاه‌های اطلاعاتی گوگل اسکالر، پابمد، مدلاین، اسکوپوس، مَگیران، ایران مِدِکس و مرکز اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی (به زبان فارسی و انگلیسی) یافت شدند. برای دست‌یابی به مقالاتی که به زبان انگلیسی منتشر شده بودند از کلیدواژه‌های elderly ،aging ،geriatric ،older adult ،Iran and sleep و برای یافتن مقالات فارسی زبان از کلیدواژه‌های سالمند، سالخورده، بازنشسته، پیر، مسن، خواب و ایران استفاده شد. در این مطالعه استراتژی جست‌وجو، غربالگری و انتخاب داده‌ها براساس معیارهای راهنمای پریسما انجام شد. مواردی که امکان دسترسی به متن کامل آن‌ها وجود نداشت از مطالعه خارج شدند. 
معیارهای ورود و خروج و انتخاب مطالعات 
از آنجا که هدف این مطالعه مروری، بررسی عوامل منفی تأثیرگذار بر خواب سالمندان ایرانی بود، تمامی مطالعات قطعی منتشر‌شده در مجلات علمی که عبارات «سالمندی» و «خواب» در چکیده‌شان قرار داشت و همچنین متن کامل مقالات به زبان فارسی یا انگلیسی که در مجلات معتبر متشر شده بودند (از سال 2010تا 2019‌) وارد مطالعه شدند. 
معیارهای خروج عبارت بودند از: مطالعاتی که مشکلات خواب را در گروه‌های سنی به غیر از سالمندان مورد بررسی قرار داده بودند، مواردی مثل نامه به سردبیر، مطالعات تکراری، لحاظ کردن سالمندان غیرایرانی و مقالاتی به زبانی غیر از زبان فارسی و انگلیسی.
در مرحله اول جست‌وجو و بازیابی مقالات صورت گرفت، در مرحله بعد، پس از حذف مقالات تکراری، عناوین و چکیده مطالعات بازیابی‌شده به طور مستقل توسط دو نفر از محققان مورد بررسی قرار گرفت تا مطالعاتی که معیارهای ورود به تحقیق دارند شناسایی و وارد مطالعه شوند. اختلاف نظر با بحث و گفت‌.گو حل و توافق نهایی حاصل شد. سپس متن کامل تمام مطالعاتی که معیار ورود به مطالعه را داشتند بازیابی شد.
ارزیابی کیفیت مطالعات و استخراج داده‌ها 
متن کامل مقالات منتخب پس از تأیید از نظر واجد شرایط بودن، با استفاده از چک‌لیست استراب ، مخصوص مطالعات مقطعی، از نظرکیفیت مورد ارزیابی قرار گرفت و مقالاتی که از 22 آیتم موجود در چک‌لیست حداقل در 20 آیتم مورد تأیید قرار گرفتند وارد مطالعه شدند. سپس داده‌های مورد نظر (شامل تعداد سالمندان، شهر مورد‌مطالعه، ابزار بررسی، نوع مطالعه، تعداد نمونه مورد‌بررسی و عوامل مختل‌کننده خواب) از مقالات حائز شرایط استخراج و در تصویر شماره 1 ثبت شد. 

در جست‌و‌جوی اولیه بر اساس کلیدواژه‌های نامبرده، 235 مقاله به دست آمد که بعد از مطالعه عناوین به ‌دلیل مد نظر بودن مقالاتی که خواب سالمندان و عوامل منفی تأثیرگذار برآن را مورد بررسی قرار داده بودند این تعداد به 44 مورد کاهش یافت. سپس با مطالعه خلاصه مقالات، 24 مقاله که با اهداف پژوهش هم‌خوانی داشت، به‌منظور مرور عمیق‌تر انتخاب شد. 
یافته‌ها 
در این مطالعه عوامل منفی مؤثر بر مشکلات خواب سالمندان ایرانی با تأکید برسه حیطه مدل شخص، محیط و اکوپیشن مورد بررسی قرار گرفت. از بین 24 مطالعه مورد‌بررسی، یازده مورد آن‌ها مشکلات خواب را در قالب کمّی بیان کرده بودند که از این بین نُه مورد معتقد بودند که بیش از 70 درصد سالمندانِ مورد‌بررسی دارای مشکل خواب هستند. نتایج بررسی متون در بخش‌های فردی، محیطی و عوامل مرتبط با اکوپیشن سالمند ارائه شده است. 
در هجده مقاله از مطالعات مورد‌بررسی به عوامل فردی‌ای که تأثیر منفی در خواب سالمندان دارند اشاره شده است و بیشترین مقالات به مشکلات مرتبط با سلامتی فردپرداختند (تصویر شماره 2). 

در یازده مقاله از مطالعات مورد‌بررسی به عوامل محیطی که تأثیر منفی در خواب سالمندان دارند اشاره شده است و بیشترین مقالات به مشکلات مرتبط با محیط فیزیکی پرداختند (تصویر شماره 2). 
در سه مقاله از مطالعات مورد‌بررسی به عواملی که تأثیر منفی در اکوپیشن خوابیدن سالمندان دارند اشاره شده است و یک مورد تغییر جای خوابیدن و یک مورد هم‌صحبتی قبل از خوابیدن را مورد توجه قرار دادند (تصویر شماره 1). 
در مطالعه حاضر، بیشترین مطالعات، هشت مورد (34 درصد) از مطالعات در سال 2017، نُه مطالعه (37/5 درصد) در شهر تهران، 95/83 درصد با پرسش‌نامه پترزبورگ، و کلا 3578 نمونه (حداقل سی نمونه، حداکثر چهارصد نمونه و به طور میانگین 150 نمونه) مورد بررسی قرار گرفتند. ویژگی‌های مطالعات وارد‌شده به این پژوهش از نظر نوع مطالعه، تعداد افراد شرکت‌کننده در هر پژوهش، ابزار سنجش کیفیت خواب و نتیجه‌گیری کلی به لحاظ عوامل منفی تأثیر‌گذار در خواب در جدول شماره 1 نمایش داده شده است. 




بحث
نظر به اینکه در پژوهش حاضر با نگاه و فلسفه کاردرمانی بر اساس مدل PEO سه جزء شخص، محیط و اکوپیشن برای بررسی عوامل منفی تأثیر‌گذار بر خواب سالمندان استفاده شد، نتایج بررسی متون در بخش‌های فردی، محیطی و عوامل مرتبط با اکوپیشن خوابیدن ارائه شده است. 
عوامل مرتبط با شخص 
عواملی مثل افزایش هرچه بیشتر سن در سالمندان [18]، جنسیت زن [19, 20, 21, 22]‌، البته در بررسی هر دو جنس، وجود زمینه‌هایی از بیماری‌های روانی (برای زنان)؛ وجود موانع و مشکلات جسمانی و محیطی (برای مردم) [23]؛ مشکل در سلامت عمومی [21، 24, 25, 26]،گُرگرفتگی [27]، کمبود املاح در بدن ازجمله منیزیم [28]، داشتن بیماری‌های مزمن و زمینه‌ای [29]، وقفه تنفسی [30]، ابتلا به چندین بیماری به صورت هم‌زمان [29]، ابتلا به اضطراب و بیماری‌های روانی [27، 30, 31, 32, 33, 34]، وجود دردهای تسکین‌نیافته [35]، خشکی مفاصل [36]، درد زانو [36]، چاقی [33]، تحصیلات پایین‌تر [33 ،37] از جمله عوامل فردی ایجاد‌کننده مشکلات خواب در سالمندان به حساب می‌آیند.
از عوامل فردی می‌توان به افزایش سن در سالمندی اشاره کرد. به طوری که پژوهش‌های مختلف نشان داده‌اند مشکلات خواب با بیشتر شدن سن افزایش می‌یابد. فرایند پیری با تغییرات عینی و ذهنی در کمیت و کیفیت خواب همراه است. بنابراین شکایات مربوط به دشواری در شروع خواب و حفظ آن و خواب‌آلودگی در افراد پیر شایع‌تر از سایر گروه‌های سنی است [18، 23]. همچنین از دیگر عواملی که بر کیفیت و کمیت خواب اثر منفی دارد ابتلا به اختلالات روحی روانی است. بر اساس مطالعات انجام‌شده بین افسردگی و بی‌خوابی همبستگی و یک ارتباط دوجانبه وجود دارد. از این‌ رو اگر علائم افسردگی درمان نشود، به مرور کیفیت خواب به میزان قابل توجهی بدتر می‌شود و به ‌طور کلی، بی‌خوابی با خلق افسرده و کیفیت زندگی پایین مرتبط است [18، 23]. 
بیماری‌های مزمن از عوامل منفی فردی تأثیر‌گذار بر خواب سالمندان است، بر اساس یافته‌های این پژوهش شیوع اختلال خواب در سالمندان مبتلا به بیماری‎‌های مزمن از قبیل دیابت بیشتر دیده می‌شود. در تفسیر این مسئله، کاهش تحمل گلوکز در طول شب را به کاهش حساسیت به انسولین همراه با کاهش پاسخ ترشح انسولین به افزایش گلوکز خون، مربوط می‌دانند. بالاترین میزان مصرف گلوکز در زمان بیداری و کمترین میزان مصرف آن در مراحل 2، 3 و 4 خواب None REM و میزان متوسط در مرحله REM خواب است. در نیمه اول شب متابولیسم گلوکز تا حدودی به دلیل کاهش غالب موج خواب کم است که با کاهش قابل توجه در دریافت گلوکز مغزی همراه است. از طرفی احتمال دارد، کاهش در مصرف گلوکز محیطی نیز منجر به اختلال خواب شود. این اثرات در نیمه دوم شب یعنی هنگامی که خواب None REM سبک و خواب REM غالب است و بیداری به احتمال زیاد رخ می‌دهد، معکوس می‌شود [38].
بر اساس جمع‌بندی مطالعات مورد‌بررسی در این پژوهش، زنان نسبت به مردان مشکلات خواب بیشتری را گزارش می‌کنند و کیفیت خواب پایین‌تری نسبت به مردان دارند. این مسئله را می‌توان به تغییرات هورمونی بعد از سن یائسگی و حساس بودن بیشتر زنان به لحاظ فیزیولوژیکی و روانی نسبت داد [31].
عوامل مرتبط با محیط‌
بر اساس پژوهش‌های صورت‌گرفته در زمینه خواب سالمندان که در این مطالعه مرور شدند از جمله عوامل محیطی مؤثر بر اختلال خواب سالمندان می‌توان به عواملی مثل بیوه، مطلقه یا مجرد بودن [19، 39] سطح اقتصادی بد [37]، اقامت در سرای سالمندان [40] و مدت‌زمان بیشتر اقامت [24، 41] سکونت در مناطقی خاص [40]، محیط فیزیکی نامناسب، مکان‌های با سرما و گرمای بیش از حد، وجود سروصدا و صدای نامطلوب [42] و تردد بیش از حد در محل سکونت و استراحت سالمند [40]، محرکات نوری، صوتی و حرارتی [35]، عدم ارتباط با خویشاوندان [27]، عدم توجه از سوی دیگران [43]، احساس تنهایی[27] و هزینه‌های سرسام‌آور مربوط به درمان [43] اشاره کرد . 
از جمله عوامل محیطی ایجاد‌کننده مشکلات خواب، سکونت در سرای سالمندان در نظر گرفته می‌شود. در تبیین این یافته، می‌توان گفت سالمندانی که به سرای سالمندان سپرده می‌شوند چتر حمایتی و عاطفی خانواده را از دست می‎دهند که این مسئله می‌تواند زمینه‌ساز افسردگی، احساس بیهودگی، مشکلات جسمی و اختلال در کارکرد اجتماعی سالمندان شود و از این طریق بر کمیت و کیفیت خواب آن‌ها اثر بگذارد [36، 44، 45]. با توجه به سهولت کنترل عوامل محیطی نسبت به سایر فاکتورها به نظر می‌رسد که بتوان به میزان زیادی مشکلات بی‌خوابی ناشی از محیط فیزیکی به دلیل شرایط نامطلوبی مثل سرما و گرمای بیش از حد در محل استراحت سالمندان، نور، سروصدا، رختخواب نامناسب را اصلاح کرد [36]. 
سالمندان متأهل نسبت به آن‌هایی که مجرد، بیوه و یا مطلقه بودند کیفیت خواب بالاتری دارند. یکی از علل کیفیت خواب نامطلوب در افراد تنها نسبت به افراد متأهل، می‌تواند در ارتباط با عوامل روانی و اجتماعی باشد. به بیان بهتر افراد متأهل از یک منبع بزرگ حمایت اجتماعی یعنی خانواده برخوردار هستند، در حالی که افراد مجرد و بیوه از این حمایت محروم‌اند [19، 39، 45].
عوامل مرتبط با اکوپیشن خوابیدن
عوامل مرتبط با اکوپیشن خوابیدن، عادات، روش‌ها و کلیه عواملی است که در اکوپیشن خوابیدن مطرح است. از آن جمله تغییر مکان خوابیدن مثل سالمندانی که شب را به‌ عنوان مهمان در منزل فرزندان یا خویشان اقامت می‌کنند [39] و بستری شدن در بیمارستان [19] و همچنین عدم هم‌صحبتی با دیگران قبل از خواب [27] تأثیر منفی در آکوپیشن خواب سالمندان دارد. همچنین مطالعات نشان می‌دهند که برخی از فعالیت‌های دیگر از قبیل عدم تحرک و دراز کشیدن طولانی در طول روز [46]، عدم اشتغال سالمندان [27] پایین بودن کیفیت زندگی [40، 47] و عدم انجام تمرینات غیرهوازی [47] و وابستگی در انجام فعالیت‌های روزمره و ابزاری زندگی [48] به ‌عنوان یک ریسک‌فاکتور برای بی‌خوابی و اختلالات خواب در افراد مسن در نظر گرفته می‌شود.
در بررسی متون صورت‌گرفته مشخص شد که سالمندان بازنشسته و بیکار در خطر بالاتری برای ابتلا به مشکلات خواب هستند. برای برخی افراد، بازنشستگی، همراه با فشارهای خارجی مثل بیماری و یا نیاز به مراقبت از یک عضو بیمار خانواده است. تحت چنین شرایطی بازنشستگی ممکن است با سلامت جسم و روان کمتر، به علت از دست دادن نقش‌های کاری و شبکه اجتماعی، همراه باشد. بنابراین بازنشستگی می‌تواند فرد بالغ سالم را به فردی ضعیف با کاهش در ظرفیت‌های مختلف فیزیولوژیکی و افزایش استعداد ابتلا به بسیاری از بیماری‌ها و مرگ تبدیل کند. بنابراین بازنشستگی از طریق فرایندهای نامبرده و ایجاد بیماری‌های روانی مثل افسردگی، اختلالات شناختی، حالت ترس و اعتیاد زمینه را در مشکلات بی‌خوابی ایجاد کند [49]. 
بسیاری از مطالعات نداشتن فعالیت بدنی را به ‌عنوان یک عامل که می‌تواند بر کمیت و کیفیت خواب اثر بگذارد معرفی کرده‌اند. در تبیین این نتیجه می‌توان گفت فعالیت بدنی به ‌دلیل افزایش در مصرف انرژی و ترشح اندوکرین کیفیت خواب را بهبود می‌بخشد. طبق نظریه ترمیمِ بدن، خواب باعث افزایش ترشح هورمون‌های آنابولیکی (هورمون رشد، تستوسترون و پرولاکتین) می‌شود و سطح هورمون‌های کاتابولیکی مانند کورتیزول را کاهش می‌دهد [50]. درنتیجه فعالیت آنابولیکی در طول خواب به دنبال فعالیت کاتابولیکی در طول بیداری اتفاق می‌افتد و سنتز پروتئین در بیشتر عضلات بدن رخ می‌دهد. از آنجا که هنگام ورزش متابولیسم بدن و درنتیجه فعالیت‌های کاتابولیسمی جهت تولید انرژی افزایش می‌یابد، مطالعات ورزش را محرکی برای تسهیل خواب و افزایش فعالیت آنابولیکی در نظر گرفته‌اند . البته از منظری دیگر، فعالیت‌های بدنی منظم از طریق کاهش چربی بدن، به‌ویژه چربی احشایی باعث افزایش راندمان فیزیولوژیک شده و نقش مهمی در عمق‌بخشی به خواب دارد. همچنین فعالیت بدنی مداوم ترشح اسیدلاکتیک را در بدن افزایش داده که این موضوع نیاز ذاتی بدن به استراحت و آرامش را بیشتر می‌کند [49].
در سایر مطالعات مروری در دنیا، پیرامون خواب سالمندان به ارتباط اختلالات خواب و کاهش عملکرد شناختی [51]، تأثیر تمرینات ورزشی در بهبود کیفیت خواب [52]، همچنین تأثیر نور درخشان، رفتاردرمانی شناختی و تمرینات حرکتی بر اختلالات خواب سالمندان [53] پرداخته شده است. 
نتیجه‌گیری
در مطالعه عوامل منفی تأثیر‌گذار در اختلالات خواب سالمندان می‌توان گفت بیشتر مطالعات بررسی‌شده در زمینه عوامل منفی تأثیر‌گذار بر خواب سالمندان، عوامل فردی مانند افزایش هرچه بیشتر سن، مؤنث بودن، ابتلا به بیماری‌های مزمن و زمینه‌ای، وجود بیماری‌های روانی و وجود شکایات اسکلتی‌عضلانی در سالمندان را در ایجاد اختلالات خواب مؤثر دانسته‌اند. از طرف دیگر فاکتورهای عوامل محیطی مثل نداشتن ارتباط با اقوام و دوستان، وجود محیط فیزیکی نامناسب (سرما و گرمای بیش از حد یا وجود آلودگی صوتی محیط)، سکونت در خانه سالمندان و وجود محرکات صوتی، حرارتی و نوری نیز باعث ایجاد اثرات منفی در کمیت و کیفیت خواب می‌شوند. درنهایت نیز در مواردی تغییر مکان خوابیدن سالمندان، بستری شدن در بیمارستان و همچنین عدم هم‌صحبتی با دیگران قبل از خواب در دسته عوامل اکوپیشن خواب قرار گرفته‌اند که باعث اثرات نامطلوبی بر خواب سالمندان می‌شوند. 
با توجه به نتایج این مطالعه و با در نظر گرفتن عوامل خطر شناسایی‌شده، به نظر می‌رسد درمانگران در رویکردهای مداخله‌ای و مشاوره‌ای، هم عوامل فردی، هم عوامل محیطی و هم ویژگی‌های مربوط به اکوپیشن خوابیدن را در نظر بگیرند و هیچ‌یک از این عوامل مورد غفلت قرار نگیرد و همچنین رویکردهای مدیریتی و برنامه‌های آموزشی در سطوح مختلف سیاست‌گذاری‌شود. 
از جمله محدودیت‌های این پژوهش دسترسی نداشتن به متن کامل تمام مقالات و مطالعات مرتبط با خواب سالمندان بود. با توجه به شناسایی عوامل خطر مؤثر بر خواب سالمندان پیشنهاد می‌شود مطالعات آتی به ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت‌گرفته در جهت بهبود خواب سالمند به تفکیک هر سه حیطه مورد‌نظر یعنی شخص، محیط و اکوپیشن بپردازند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله از نوع مروری است و نمونه انسانی یا حیوانی نداشته است. مطالعه حاضر از نوع تحقیقات توصیفی با کد اخلاق IR.UMSHA.REC.1398.746 است.

حامی مالی
این مقاله منتج از طرح تحقیقاتی دانشگاه علوم‌پزشکی همدان با شماره 9809196978 است و با حمایت مالی معاونت پژوهش و فناوری انجام شده است. 

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر به یک اندازه مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنا به اظهار نویسندگان در این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
برخود لازم می‌دانیم از اساتید گروه کاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و معاونت فناوری و پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی همدان کمال تشکر و قدردانی را داشته باشیم. 

Referencs
1.Reimer MA, Flemons WW. Quality of life in sleep disorders. Sleep Medicine Reviews. 2003; 7(4):335-49. [DOI:10.1053/smrv.2001.0220]
2.World Health Organization. WHO: Number of people over 60 years set to double by 2050; major societal changes required [Internet]. 2015 [Updated 2015 September 30]. Available from: https://www.who.int/news/item/30-09-2015-who-number-of-people-over-60-years-set-to-double-by-2050-major-societal-changes-required
3.Hardin KA. Sleep in the ICU: Potential mechanisms and clinical implications. Chest. 2009; 136(1):284-94. [DOI:10.1378/chest.08-1546]
4.Park JH, Yoo MS, Bae SH. Prevalence and predictors of poor sleep quality in Korean older adults. International Journal of Nursing Practice. 2013; 19(2):116-23. [DOI:10.1111/ijn.12047]
5.BehPajooh A, Soleymani S. [The relationship between sleep quality and depression in older people living in 3 districts of Tehran, Iran (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2016; 11(1):72-9. [DOI:10.21859/sija-110172]
6.Cotroneo A, Gareri P, Lacava R, Cabodi S. Use of zolpidem in over 75-year-old patients with sleep disorders and comorbidities. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2004; 38(Suppl):93-6. [DOI:10.1016/j.archger.2004.04.015]
7.LeBlanc M, Beaulieu-Bonneau S, Mérette Ch, Savard J, Ivers H, Morin CM. Psychological and health-related quality of life factors associated with insomnia in a population-based sample. Journal of Psychosomatic Research. 2007; 63(2):157-66. [DOI:10.1016/j.jpsychores.2007.03.004]
8.e Silva JAC. Sleep disorders in psychiatry. Metabolism. 2006; 55(2):S40-4. [DOI:10.1016/j.metabol.2006.07.012]
9.Grewal RG, Doghramji K. Epidemiology of insomnia. In: Attarian H, editor. Clinical handbook of insomnia. Current Clinical Neurology. Cham: Springer; 2017. pp. 13-25. [DOI:10.1007/978-3-319-41400-3_2]
10.Harvey AG, Buysse DJ. Treating sleep problems: A transdiagnostic approach. New York: Guilford Publications; 2017. https://books.google.com/books?id=gaMzDwAAQBAJ&dq
11.Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, Thorpy MJ. Sleep disorders and aging. The New England Journal of Medicine. 1990; 323(8):520-6. [DOI:10.1056/NEJM199008233230805]
12.Riemann D, Nissen Ch, Palagini L, Otte A, Perlis ML, Spiegelhalder K. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. The Lancet Neurology. 2015; 14(5):547-58. [DOI:10.1016/S1474-4422(15)00021-6]
13.Knis Matthews L, Mulry CM, Richard L. Matthews model of clinical reasoning: A systematic approach to conceptualize evaluation and intervention. Occupational Therapy in Mental Health. 2017; 33(4):360-73. [DOI:10.1080/0164212X.2017.1303658]
14.Khazaeli Kh, Rassafiani M. [Human occupation: A primary attempt to develop a comprehensive definition (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2012; 7(5):723-31. http://jrrs.mui.ac.ir/index.php/jrrs/article/view/331
15.Lu L, Wang SB, Rao W, Zhang Q, Ungvari GS, Ng CH, et al. The prevalence of sleep disturbances and sleep quality in older Chinese adults: A comprehensive meta-analysis. Behavioral Sleep Medicine. 2019; 17(6):683-97. [DOI:10.1080/15402002.2018.1469492]
16.Wilfling D, Dichter MN, Trutschel D, Köpke S. Prevalence of sleep disturbances in German nursing home residents with dementia: A multicenter cross-sectional study. Journal of Alzheimer’s Disease. 2019; 69(1):227-36. [DOI:10.3233/JAD-180784]
17.Honarvar B, Bagheri Lankarani K, Azadegan M, Khaksar E, Jafari F, Rahmani Fard T. The prevalence and predictors of sleep disturbance in the elderly: A population-based study in Shiraz, Iran. Shiraz E-Medical Journal. 2019; 20(11):e88349. [DOI:10.5812/semj.88349]
18.Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR. Epidemiology of insomnia: A longitudinal study in a UK population. Sleep. 2007; 30(3):274-80. [PMID]
19.Aliasquarpoor M, Eybpoosh S. [The quality of life of elderly nursing home residents and its relationship with different factors (Persian)]. Iran Journal of Nursing. 2012; 25(75):60-70. http://ijn.iums.ac.ir/article-1-1256-en.html
20.Kohandel M, Sanatkaran A, Alikaram A. [The comparison of cognition performance and sleep quality in older adults with different physical activity levels (Persian)]. Strategic Studies on Youth and Sports. 2015; 14(29):185-200. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=321670
21.Safa A, Adib Hajbaghery M, Moradi T. [Quality of sleep and its related factors in elderly and retired teachers of Kashan (2015) (Persian)]. Avicenna Journal of Nursing and Midwifery Care. 2015; 23(4):29-38. http://nmj.umsha.ac.ir/article-1-1398-en.html
22.Sheikhy L, Karami Mattin B, Chupani J, Hookari S, Fallah B. [Evaluation the status of sleep quality in elderly people in Kermanshah city (Persian)]. Rehabilitation Medicine. 2015; 3(4):81-8. http://medrehab.sbmu.ac.ir/article_1100068.html
23.Malakouti SK, Foroughan M, Nojomi M, Ghalebandi MF, Zandi T. Sleep patterns, sleep disturbances and sleepiness in retired Iranian elders. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2009; 24(11):1201-8. [DOI:10.1002/gps.2246]
24.Maghsoudi A, Dindarloo S, Jamali T, Ghaed S, Rastgoo Z, Hassanipour Azgomi S. [Comparison of sleep quality and general health in elderly individuals living in their houses and nursing homes (Persian)]. Sadra Medical Journal. 2016; 4(3):161-72. https://smsj.sums.ac.ir/article_44092.html
25.Beyrami M, Alizadeh Goradel J, Ansarhosein S, Ghahraman Moharrampour N. [Comparing sleep quality and general health among the elderly living at home and at nursing home (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2014; 8(4):47-55. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-525-en.html
26.Foroughan M, Habibi Ghahfarrokhi Sh, Malakouti SK. [Daytime sleepiness: A factor correlated with mental health of older people (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2012; 7(3):12-20. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-517-en.html
27.Aliasgharpoor M, Eybpoosh S. [Quality of sleep and its correlating factors in residents of Kahrizak nursing home (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2011; 9(5):374-83. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-611-en.html
28.Abbasi B, Kimiagar M, Shahidi Sh, Shirazi M, Sadeghniiat K, Hedayati M, et al. [Effect of magnesium supplementation on indices of psychological disorders in insomniac elderly subjects: A double-blind randomized clinical trial (Persian)]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences. 2013; 13(2):206-19. http://jarums.arums.ac.ir/article-1-118-fa.html
29.Fadayevatan R, Bahrami M, Mohamadzadeh M, Borhaninejad V. [Relationship of sleep quality with mental health and blood sugar control in elderly people with diabetes mellitus (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2020; 14(4):380-91. [DOI:10.32598/sija.13.10.120]
30.Baghi V, Shahbazi Hesabi P, Mohammadi H, Ghanei Gheshlagh R. [The relationship between sleep apnea and quality of life of the elderly in Saqez-Iran (Persian)]. Journal of Gerontology. 2017; 2(2):51-7. [DOI:10.29252/joge.2.2.51]
31.Baglioni Ch, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen Ch, Voderholzer U, et al. Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders. 2011; 135(1-3):10-9. [DOI:10.1016/j.jad.2011.01.011]
32.Khodabakhshi-Koolaee A, Zahmatkesh M, Barzeghar Khezri R. [The effect of relaxation and instrumental music by Arnd Stein on quality of sleep and happiness among ageing women (Persian)]. Journal of Torbat Heydariyeh University of Medical Sciences. 2018; 5(4):46-53. http://jms.thums.ac.ir/article-1-466-en.html
33.Farajzadeh M, Hosseini M, Mohtashami J, Chaibakhsh S, Zaghari Tafreshi M, Hajnasiri H. [Studying relationship between body mass index and obstructive sleep apnea in depressed elderly patients in Saqqez city in 2014 (Persian)]. Medical Sciences Journal of Islamic Azad University, Tehran Medical Branch. 2016; 26(2):116-22. http://tmuj.iautmu.ac.ir/article-1-1098-en.html
34.Ahmarian FSF, Khodabakhshi Koolaee A, Falsafinejad MR. [The effects of group logo-therapy on life expectancy and sleep quality in elderlies of boarding center of Tehran city (Persian)]. Journal of Pizhūhish dar dīn va Salāmat. 2015; 1(3):11-8. https://journals.sbmu.ac.ir/en-jrrh/article/view/12009
35.Rejeh N, Heravi-Karimooi M, Foroughan M. [An exploration into the lived experiences of the hospitalized older women of sleep phenomenon and its disturbance: A qualitative study (Persian)]. Daneshvar Medicine. 2010; 17(68):19-30. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=118439
36.Papi Sh, Karimi Z, Ghaed Amini Harooni GR, Nazarpour A, Shahry P. [Determining the prevalence of sleep disorder and its predictors among elderly residents of nursing homes of Ahvaz city in 2017 (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2019; 13(5):576-87. [DOI:10.32598/SIJA.13.Special-Issue.576]
37.Mirzaei M, Gholamrezaei E, Bidaki R, Fallahzadeh H, Ravaei J. [Quality of sleep and methods of management of sleep disorders in elderly of Yazd city in 2016 (Persian)]. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2017; 25(6):467-75. http://jssu.ssu.ac.ir/article-1-4233-en.html
38.Johnson EO, Roth T, Breslau N. The association of insomnia with anxiety disorders and depression: Exploration of the direction of risk. Journal of Psychiatric Research. 2006; 40(8):700-8. [DOI:10.1016/j.jpsychires.2006.07.008]
39.Borji M, Jahani S, Shiri P, Azami M. [Assessing the status of sleep quality in elderly city of Ilam in 2015 (Persian)]. Journal of Geriatric Nursing. 2016; 2(3):44-53. [DOI:10.21859/jgn.2.3.44]
40.Torabi S, Shahriari L, Zahedi R, Rahmanian S, Rahmanian K. [A survey the prevalence of sleep disorders and their management in the elderly in Jahrom city, 2008 (Persian)]. Journal of Jahrom University of Medical Sciences. 2012; 10(4):35-41. [DOI:10.29252/jmj.10.4.35]
41.Bahrami M, Dehdashti AR, Karami M. [A survey on sleep quality in elderly people living in a nursing home in Damghan city in 2017: A short report (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2017; 16(6):581-90. http://journal.rums.ac.ir/article-1-3779-en.html
42.Farokhnezhad Afshar P, Zahednezhad H, Ajri Khamesloo M, Ghanei Gheshlagh R, Fathi R. [Effect of white noise on the sleep of elderly patients hospitalized in coronary care units (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2016; 11(1):44-51. [DOI:10.21859/sija-110144]
43.Sadri Damirchi E, Akbari T, Mojarad A, Behbuei S. [The role of stroop performance in predicting sleep quality and quality of life in the elderly (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2019; 13(5):564-75. [DOI:10.32598/SIJA.13.Special-Issue.564]
44.Winningham RG, Pike NL. A cognitive intervention to enhance institutionalized older adults’ social support networks and decrease loneliness. Aging & Mental Health. 2007; 11(6):716-21. [DOI:10.1080/13607860701366228]
45.Kang YS, Kim ES, Gu MO, Eun Y. [A study on the health status and the needs of health-related services of female elderly in an urban-rural combined city (Korean)]. Journal of Korean Public Health Nursing. 2003; 17(1):47-57. https://www.koreascience.or.kr/article/JAKO200302612928994.page
46.Memarian A, Sanatkaran A, Bahari SM. The effect of laughter yoga exercises on anxiety and sleep quality in patients suffering from Parkinson’s disease. Biomedical Research and Therapy. 2017; 4(7):1463-79. [DOI:10.15419/bmrat.v4i07.200]
47.Beh-Pajooh A, Solimani S. [The relationship between quality of sleep and the quality of life of the elderly in three districts of Tehran (Persian)]. Aging Psychology. 2017; 3(2):107-14. https://jap.razi.ac.ir/article_747.html
48.Pakpour V, Moqaddam M, Hosseiny RS, Salimi S. Quality of sleep and daily activity of the elderly in Zanjan. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2016; 13(1):62-8. [DOI:10.18869/acadpub.jgbfnm.13.1.62]
49.Amini A, Shirvani H, Bazgir B. [Comparison of sleep quality in active and non-active military retirement and its relationship with mental health (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2020; 22(3):252-63. [DOI:10.30491/JMM.22.3.252]
50.Pakpour V, Zamanzadeh V, Salimi S, Farsiv A, Moghbeli G, Soheili A. [The relationship between loneness and sleep quality in older adults In Tabriz (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2017; 14(11):906-17. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-3060-en.html
51.Lo JC, Groeger JA, Cheng GH, Dijk DJ, Chee MWL. Self-reported sleep duration and cognitive performance in older adults: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine. 2016; 17:87-98. [DOI:10.1016/j.sleep.2015.08.021]
52.Yang PY, Ho KH, Chen HC, Chien MY. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: A systematic review. Journal of Physiotherapy. 2012; 58(3):157-63. [DOI:10.1016/S1836-9553(12)70106-6]
53.Montgomery P, Dennis J. A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Medicine Reviews. 2004; 8(1):47-62. [DOI:10.1016/S1087-0792(03)00026-1]
54.Khajavi D, Khanmohamadi R. The effect of "green exercise" on improving the sleep quality of female elderly without regular physical activity in Arak City. Journal of Woman and Family Studies. 2016; 3(2):7-32.