مقدمه 
دیسترس اخلاقی نوعی تعارض اخلاقی است و زمانی تجربه می‌شود که یک متخصص روش درست عمل کردن را می‌شناسد، اما به دلیل عواملی فراتر از کنترل او، نمی‌تواند اخلاقی عمل کند [1]. سه دلیل احتمالی برای ایجاد دیسترس اخلاقی بیان شده است: موقعیت‌های بالینی مشکل‌ساز، محدودیت‌های درونی مانند احساس ناتوانی و محدودیت‌های بیرونی مانند منابع ناکافی. مشخصه دیسترس اخلاقی، تجربه کردن احساسات دردناک و اضطراب هیجانی و ذهنی مرتبط با آن، در نتیجه آگاهی از اقدام اخلاقی مناسب است که با وجود هر تلاشی، با توجه به موانع سازمانی یا سایر موارد قابل انجام نیست [2].
دیسترس اخلاقی پیامد‌های منفی برای متخصصان مراقبت بهداشتی دارد [3]. رشد و گسترش دیسترس اخلاقی در طول زمان اثرات زیان‌باری بر متخصصان بالینی، سازمان‌های بهداشتی و کیفیت مراقبت از بیمار دارد [4]. دیسترس اخلاقی باعث احساس ناامیدی، خشم، گناه، اضطراب، احساس ناتوانی و حتی نشانه‌های جسمانی می‌شود [5] و با فرسودگی شغلی، کاهش میزان بازدهی، کاهش کیفیت مراقبت و افزایش هزینه‌های مراقبت بهداشتی مرتبط است و به عنوان مشکل در حال رشد در حرفه‌های سلامت شناخته شده است [3]. سازمان‌ها برای استمرار و استقرار خود با چالش‌های نوینی مواجه‌اند [6]. استرس مرتبط با کار اثرات منفی بر کارایی یک سازمان دارد [7]. کارایی و اثربخشی فعالیت‌های هر سازمان تابع مستقیمی از کارآمدی نیروی انسانی آن سازمان و کارآمدی نیروی انسانی، خود تحت تأثیر سلامت جسمی و روانی ایشان است [8]. فرسودگی شغلی با اختلالات روانی و بیماری‌های جسمانی در ارتباط است [9]. منابع انسانی سرمایه‌های بنیادین سازمان‌ها و منشأ هرگونه تحول و نوآوری در سازمان‌ها محسوب می‌شوند [10]. در شرایط کنونی، با وجود بهسازی‌های مراقبت بهداشتی، مراقبت بیمارمحور، کمبود نیروی حرفه‌ای سلامت و افزایش حوادث بیمارستانی، نمی‌توان نسبت به دیسترس اخلاقی بی‌تفاوت بود [11].
تمام متخصصان مراقبت بهداشتی در معرض خطر دیسترس اخلاقی قرار دارند [4]، اما نوع و شدت دیسترس اخلاقی بر اساس موقعیت و حرفه متفاوت است [12]. توانبخشی، یکی از مهم‌ترین ارکان مرتبط با سلامت جامعه به شمار می‌رود [13] که نقش بسیار مهمی در افزایش کیفیت زندگی و ارتقای سلامت افراد جامعه ایفا می‌کند. حوزه توانبخشی مملو از مسائل اخلاقی است که برخی از آن‌ها را می‌توان فقط مختص به این حوزه دانست [14]. با این حال دیسترس اخلاقی اخیراً در کاردرمانی مورد توجه قرار گرفته است [3]. مطالعات انجام‌شده در مورد مسائل اخلاقی در حیطه کاردرمانی محدود است [15]. بر اساس شواهد، متخصصان کاردرمانی دیسترس اخلاقی را تجربه می‌کنند، بنابراین نیاز به ابزاری است که محققان را قادر کند تا اثربخشی استراتژی‌های طراحی‌شده برای کاهش پریشانی و جلوگیری از فرسودگی کارکنان را اندازه‌گیری نمایند [1].
مقیاس سنجش دیسترس اخلاقی اولین‌بار برای رشته پرستاری ساخته شد [16, 17]. در سال 2012، مقیاس بازبینی‌شده سنجش دیسترس اخلاقی برای استفاده در حیطه‌ها و رشته‌های مختلف مراقبت بهداشتی طراحی شد [11]. با این حال، عبارات به‌کاررفته در آیتم‌های این مقیاس، همچنان به نحو راسخی متناسب با موقعیت‌هایی است که پرستاران بیش از سایر متخصصان مراقبت بهداشتی با آن مواجه می‌شوند. بنابراین به منظور سنجش دقیق میزان مواجهه با دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران، ابزاری مورد نیاز است که سناریوهای آن متناسب با موقعیت‌هایی باشد که کاردرمانگران با آن مواجهه می‌شوند [2 ،1]. به این منظور پنی و همکاران با اصلاح نسخه‌ای از MDS-R‌ مقیاسی را برای سنجش دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران با شاخص روایی محتوایی 81/8 درصد طراحی نمودند. با این حال این مقیاس تنها برای استفاده در مورد کاردرمانگرانی مناسب است که در حیطه‌های سالمندان یا ناتوانی جسمانی بزرگسال فعالیت دارند. بنابراین برای کاربرد این ابزار در حیطه‌های دیگر نیاز به تحقیقات بیشتری است [1]. 
در ایران، رضایی و همکاران در یک مطالعه کیفی به تبیین مسائل اخلاقی کاردرمانگران در حیطه سلامت روان پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد در حوزه سلامت روان، کاردرمانگران با مشکلات متعدد مربوط به رعایت اصول اخلاقی مواجه‌اند [18]. در مطالعات دیگری وحیدی و همکاران موضوعات اخلاقی را در کاردرمانی بزرگسالان مبتلا به اختلالات جسمی [19] و کلانتری و همکاران در کاردرمانی کودکان [20] بررسی کردند. در نتایج این مطالعات به دیسترس‌های کاردرمانگران که در حیطه‌های مختلف فعالیت می‌کنند اشاره شده است. از یافته‌های این مطالعات می‌توان برای طراحی ابزاری استفاده نمود که دیسترس‌های اخلاقی کاردرمانگران ایرانی را بسنجد. تا کنون ابزاری برای سنجش دیسترس اخلاقی که پوشش‌دهنده حیطه‌های مختلف کاردرمانی باشد طراحی نشده است. بنابراین با در نظر گرفتن یافته‌های مطالعات پیشین در ایران و سایر کشورها، این مطالعه به منظور طراحی و بررسی روایی پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران ایرانی انجام شد. 
روش بررسی
این پژوهش از نوع روان‌سنجی (متدولوژی) است و به صورت توصیفی تحلیلی در سال 1398 در تهران صورت گرفت. جامعه مورد مطالعه شامل کاردرمانگران شاغل در حیطه‌های مختلف کاردرمانی بود و نمونه‌گیری به صورت در دسترس و هدفمند در دو مرحله انجام شد. مرحله اول مطالعه شامل تهیه استخر گویه‌های پرسش‌نامه بود و در مرحله دوم روایی صوری و محتوایی پرسش‌نامه بررسی شد.
مرحله اول: تعیین گویه‌های پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران
بر اساس مراحل طراحی ابزار والتز و همکاران، ارائه یک تعریف مفهومی از آنچه ابزار مدنظر قرار است آن را بسنجد، اولین قدم در ساخت ابزار است. بنابراین ابتدا تعریف روشنی از واژه دیسترس اخلاقی بیان شد. سپس اهداف سنجش و حیطه‌های اختصاصی‌تر مفهوم دیسترس اخلاقی مشخص شد [21]. 
برای تولید گویه‌ها از روش قیاسی استفاده شد. این روش زمانی مناسب است که اساس مفهومی برای سازه مورد نظر و حیطه‌های آن به خوبی مشخص شده باشد [22]. بنابراین با توجه به مطالعات انجام‌شده داخلی و خارجی، پایگاه‌های اطلاعاتی مختلف بررسی شد تا هرگونه شرایط ایجاد‌کننده دیسترس اخلاقی در کاردرمانی به دست آید. سه مطالعه کیفی انجام‌شده در ایران در زمینه بررسی مسائل و موضوعات اخلاقی کاردرمانگران در حیطه روان، کودکان و بزرگسالان [18, 19, 20] به طور کامل مطالعه شد. کدهای استخراج‌شده از این مطالعات مورد بررسی قرار گرفت و مصاحبه‌های انجام‌شده موجود در متن این مطالعه‌ها خوانده شد. سپس گویه‌های پرسش‌نامه از میان کدها، جملات و عبارات مطالعات انجام‌شده استخراج شدند. موضوعات طبقه‌بندی شده و موضوعات مشابه، ادغام و موضوعات تکراری حذف شد. گویه‌ها چندین‌بار خوانده شد و از نظر وضوح محتوا، دستور زبان و درک مفهوم مورد ویرایش قرار گرفت.
مرحله دوم: انجام مراحل روایی صوری و محتوایی
بررسی روایی صوری
برای ارزیابی روایی صوری پرسش‌نامه، از گروه هدف یعنی کاردرمانگران خواسته شد تا پس از خواندن هر گویه با استفاده از مقیاس لیکرت پنج‌گزینه‌ای در مورد اهمیت گویه‌ها نظر بدهند (کاملاً مهم، مهم، به طور متوسط مهم، اندکی مهم، اصلاً مهم نیست). همچنین اگر پیشنهادی برای بهبود جمله‌بندی، وضوح و ویرایش دارند، برای هر گویه در کادر مربوطه یا به صورت کلی در پایان پرسش‌نامه عنوان نمایند. جامعه مورد مطالعه جهت بررسی روایی صوری پرسش‌نامه، کاردرمانگرانی بودند که در حیطه‌های مختلف کاردرمانی مشغول به کار بودند و حداقل یک سال سابقه کار در حرفه کاردرمانی داشتند. نمونه‌گیری به روش در دسترس و از میان کاردرمانگرانی بود که در کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها و سایر مراکز دولتی و خصوصی شاغل بودند. معیار خروج از مطالعه تکمیل ناقص پرسش‌نامه‌ها بود. 50 فرم بررسی روایی صوری پرسش‌نامه، با حضور در کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها و سایر مراکز دولتی و خصوصی، در اختیار کاردرمانگران در مقاطع دکترا، فوق لیسانس و لیسانس قرار گرفت. درنهایت 30 پرسش‌نامه کامل پاسخ‌داده‌شده جهت انجام روایی صوری در اختیار محقق قرار گرفت.
ارزیابی روایی صوری کمی با تعیین ضریب تأثیر گویه انجام شد. در صورتی که امتیاز تأثیر گویه بیش از 1/5 باشد گویه برای تحلیل بعدی مناسب است [23].
بررسی روایی محتوایی
جهت تعیین روایی محتوایی کیفی از افراد خبره در زمینه تدریس اخلاق در کاردرمانی و آشنا با طراحی ابزار دعوت شد تا در جلسه‌ای حضوری به بررسی پرسش‌نامه و تبادل نظر جهت انجام روایی محتوایی بپردازند. 7 نفر در جلسه حضور یافتند. در این جلسه ابتدا برای شرکت‌کنندگان عنوان شد که این ابزار یک ابزار ارزیابی‌کننده خواهد بود که به منظور ارزیابی میزان دیسترس اخلاقی میان کاردرمانگرانی که در محیط‌های بالینی فعالیت می‌کنند، طراحی شده است. از آن‌ها درخواست شد تا پس از مطالعه دقیق ابزار، دیدگاه‌های اصلاحی خود را در مورد رعایت دستور زبان، استفاده از کلمات مناسب، قرارگیری گویه‌ها در جای مناسب خود و امتیازدهی مناسب، عنوان نمایند. همچنین در مورد گویه‌ها، چهار معیار واضح بودن، ساده بودن، شفاف بودن و مرتبط بودن گویه‌ها با دیسترس اخلاقی را مدنظر داشته باشند و در مورد آن اظهار نظر کنند [22].
برای ارزیابی روایی محتوایی کمی پرسش‌نامه از اساتید کاردرمانی با مدرک دکترا خواسته شد تا فرم‌های مربوطه را جهت سنجش نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی تکمیل نمایند و پیشنهادهای اصلاحی خود را برای هر گویه در کادر مربوطه یا به صورت کلی در پایان پرسش‌نامه عنوان کنند. برای تعیین سنجش نسبت روایی محتوایی هر آیتم از گروه متخصصان خواسته شد تا هر آیتم را بر اساس طیف سه‌قسمتی از نظر ضرورت بررسی کنند (ضروری است، مفید است ولی ضروری نیست، ضرورتی ندارد). برای تعیین شاخص روایی محتوایی، متخصصان، گویه‌ها را بر اساس سه معیار مربوط بودن (ارتباط سوال با معیار مورد نظر)، سادگی (مختصر و مفید بودن گویه) و وضوح هر گویه، جداگانه در یک طیف لیکرتی چهارقسمتی بررسی کردند. 35 فرم بررسی روایی محتوایی پرسش‌نامه، در اختیار اساتید کاردرمانی با مدرک دکترا قرار گرفت. فرم‌های روایی محتوایی به دو شکل حضوری و ایمیل در اختیار اساتید کاردرمانی دانشکده‌های توانبخشی سراسر کشور قرار گرفت. درنهایت 20 پرسش‌نامه تکمیل‌شده جمع‌آوری شد. جهت تعیین سنجش نسبت روایی محتوایی از روش لاوشه استفاده شد. با توجه به عدد بحرانی جدول لاوشه، سنجش نسبت روایی محتوایی بالای عدد 0/42 قابل قبول است. شاخص روایی محتوایی با استفاده از فرمول محاسبه شد [24] و نمره شاخص روایی محتوا 0/78 و بالاتر قابل قبول در نظر گرفته شد [25].
یافته‌ها
ابتدا 93 گویه به طور قیاسی استخراج شد و برای تبادل نظر و ویرایش در اختیار تیم تحقیق قرار گرفت. با نظر تیم تحقیق، تغییراتی در نگارش گویه‌ها داده شد، همچنین گویه‌هایی که مفهوم یکسانی داشتند در هم ادغام شدند و گویه‌های نامرتبط حذف شد. درنهایت از استخر گویه‌ها 50 گویه انتخاب شد. تعدادی از گویه‌ها مربوط به خود درمانگر بود؛ به طور مثال تأثیر مسائل شخصی درمانگر بر کیفیت ارائه خدمات به بیماران. بقیه موارد مربوط به عوامل بیرونی بود. بیشترین عوامل بیرونی مربوط به مراجع بود؛ به طور مثال تفاوت اهداف مراجع با اهداف درمانی، انتظارات غیرمعقول مراجع از نتایج درمانی، عدم همکاری مراجع در هنگام ارائه درمان و بدرفتاری مراقبین مراجع. بخشی از این دیسترس‌ها هم در ارتباط با سازمان بود؛ از قبیل کاهش کیفیت و کمیت مداخلات در اثر فشار کاری و حجم زیاد مراجع، امکانات محدود در محیط کار، نیروی انسانی محدود و ترخیص زودهنگام.
برای انجام روایی محتوایی کیفی در جلسه‌ای که با حضور افراد خبره تشکیل شد، نظرات و پیشنهادات ایشان گردآوری شد. طبق نظر ایشان برخی از گویه‌ها به دلیل عدم هم‌خوانی با تعریف دیسترس اخلاقی حذف شد، تعدادی از گویه‌ها در هم ادغام شد و ویرایش برخی از گویه‌ها مجدداً تغییر یافت. پس از بررسی مجدد تیم تحقیق و اعمال ویرایش‌های مطرح‌شده، گویه‌های پرسش‌نامه به 22 مورد رسید. همچنین برای نمره‌دهی گویه‌ها قرار شد از یک مقیاس رتبه‌ای شامل زیاد (4)، متوسط (3)، کم (2) و اصلاً (1) استفاده شود. بدین‌ترتیب نمره بالاتر نشانه دیسترس اخلاقی بیشتر است. سپس این ویرایش مجدداً برای افراد خبره شرکت‌کننده در جلسه ایمیل شد و مورد تأیید قرار گرفت. 
در طی انجام روایی صوری کمی، میزان تأثیر گویه بین 2/85 تا 4/83 به دست آمد و به این ترتیب هیچ‌کدام از گویه‌ها حذف نشدند. در این مرحله کاردرمانگران در مورد تعدادی از گویه‌ها و پرسش‌نامه پیشنهاداتی داشتند. این پیشنهادات جمع‌آوری و بررسی شد و پس از بررسی مجدد در تیم تحقیق، تغییراتی در پرسش‌نامه و گویه‌ها اعمال شد. 
در طی ارزیابی روایی محتوایی کمی، سنجش نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی هریک از گویه‌های پرسش‌نامه به دست آمد. سنجش نسبت روایی محتوایی بر اساس جدول لاوشه برای 20 نفر متخصص، حداقل 0/42 قابل قبول است که در مطالعه حاضر در محدوده قابل قبول 0/5 تا 1 با میانگین 0/7 قرار گرفت. میزان روایی محتوایی کل پرسش‌نامه (S-CVI) برابر با 0/93 محاسبه شد. نتایج محاسبه تأثیر گویه و سنجش نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی هریک از گویه‌های پرسش‌نامه در جدول شماره 1 نشان داده شده است.


بحث
این مطالعه به منظور طراحی و بررسی روایی صوری و محتوایی پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران با 22 گویه، از شاخص روایی محتوایی (0/93) و سنجش نسبت روایی محتوایی (0/5 تا 1) مطلوبی برخوردار است.
در سه دهه اخیر، علاقه‌ای شدید به مطالعه در حیطه دیسترس اخلاقی در پرستاری و نیز در سایر رشته‌ها دیده می‌شود. همچنین دیسترس اخلاقی به عنوان یک نگرانی رو به رشد در حرفه‌های سلامت مطرح است. نوع و شدت دیسترس اخلاقی بر اساس موقعیت و حرفه متفاوت است. بنابراین دیسترس اخلاقی به طور فزاینده‌ای در سراسر جهان به دلیل تفاوت‌های فرهنگی و درک متفاوت از نقش‌های حرفه‌ای مورد مطالعه قرار می‌گیرد [12 ،5].
مطالعه حاضر، تنها مطالعه‌ای است که به طراحی و بررسی روان‌سنجی پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی برای کاردرمانگران در همه حیطه‌های بالینی پرداخته است. مطالعه دیگری در کشور آمریکا در حیطه سالمندان و ناتوانی جسمانی بزرگسالان برای کاردرمانگران انجام شده است [1] و تنها مطالعه‌ای است که به تولید ابزار برای سنجش دیسترس اخلاقی در کاردرمانی پرداخته است. بنابراین از این جهت همسو با مطالعه حاضر است. با این وجود، تفاوت‌هایی نیز مشاهده می‌شود؛ اول اینکه مطالعه صورت‌گرفته در آمریکا فقط شامل کاردرمانگرانی است که در حیطه سالمندان یا ناتوانی جسمانی بزرگسال فعالیت دارند، در حالی که مطالعه حاضر شامل کاردرمانگرانی است که در حیطه‌های مختلف مشغول به کار هستند. دوم اینکه مقیاس مطالعه مذکور (MDS-R-0T[A]) با تغییر نسخه MDS-R-OHPA به دست آمد، در حالی که گویه‌های تشکیل‌دهنده پرسش‌نامه در مطالعه حاضر، حاصل درون‌مایه‌های به‌دست‌آمده از نتایج مصاحبه با کاردرمانگرانی است که در حیطه‌های مختلف کاردرمانی مشغول به کار بالینی هستند که این مصاحبه‌ها در سه مطالعه کیفی پیشین [18, 19, 20] انجام شده بود.
در مقایسه گویه‌های پرسش‌نامه حاصل از مطالعه حاضر با دیسترس‌های عنوان‌شده در دیگر مطالعات، بیشترین دیسترس‌های مطرح‌شده شامل مسائل مالی و فشارهای بازپرداخت، برنامه ترخیص، اختلاف در تعیین اهداف، امتناع بیمار / خانواده از توصیه‌های درمانی و مسائل مربوط به حریم خصوصی بیمار بود [27 ،26] که در پرسش‌نامه حاضر به این موارد در گویه‌های 1، 3، 7، 9، 10، 11، 14 و 18 پرسش‌نامه پرداخته شده است. 
همچنین در مطالعه دیگری که در کشور کانادا و با استفاده از MDS-R-0T[A] انجام شد، 10 مورد از بیشترین دیسترس‌هایی که کاردرمانگران در کار با سالمندان با آن‌ها روبه‌رو هستند بر حسب اولویت طبقه‌بندی شد [28]. مضامین برخی از این دیسترس‌ها همسو با مضامین گویه‌های 9 و 17 تا 20 پرسش‌نامه حاضر است.
نتیجه‌گیری
نتایج بخش طراحی و روایی صوری و محتوایی ابزار نشان داد پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران با 22 گویه، دارای روایی صوری و محتوایی مناسب است. این مطالعه اولین قدم در ساخت ابزار بود و با تکمیل فرایند روان‌سنجی و بررسی روایی سازه و پایایی پرسش‌نامه، امکان استفاده از آن برای سنجش دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران فراهم خواهد شد. بنابراین پیشنهاد می‌شود در تحقیقات آتی روایی سازه و پایایی آن بررسی شود. نقطه قوت مطالعه حاضر، اختصاصی شدن پرسش‌نامه در رشته کاردرمانی و توجه به دیسترس‌های اخلاقی در همه حیطه‌های کار بالینی این رشته است.
در زمینه مشکلات و محدودیت‌های مطالعه می‌توان به مواردی چون بی‌انگیزه بودن یا عدم پاسخ‌گویی کامل برخی از کاردرمانگران اشاره کرد که روند نمونه‌گیری را طولانی ساخت. همچنین در مرحله روایی صوری، بعضی از کاردرمانگران به دلیل عدم وجود آموزش‌های پایه در رشته کاردرمانی در حیطه اخلاق، با مفهوم دیسترس اخلاقی آشنا نبودند. علی‌رغم وجود توضیحی مختصر در مورد دیسترس اخلاقی در ابتدای پرسش‌نامه، به ناچار در بعضی موارد محقق می‌بایست توضیحاتی شفاهی در مورد این مفهوم برای پاسخ‌دهنده ارائه دهد تا قابل فهم‌تر و مأنوس‌تر شود. 
با توجه به اینکه این مطالعه اولین مرحله در ساخت ابزار بود، پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی روایی سازه و پایایی پرسش‌نامه دیسترس اخلاقی در کاردرمانگران بررسی شود و در صورت تکمیل فرایند روان‌سنجی، برای بررسی فراوانی و شدت و نوع تجربه دیسترس‌های اخلاقی در کاردرمانگران با توجه به جنسیت، سابقه کار بالینی، حیطه کاری و محیط کار مورد استفاده قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی با شناسه اخلاق IR.SBMU.REC.1398.105 مورد تصویب قرار گرفت. اصل صداقت علمی و ثبت پاسخ‌های شرکت‌کنندگان بدون هیچ مداخله‌ای لحاظ شد. نهایت امانت‌داری و صداقت حین گردآوری داده‌ها و بازنگری منابع موجود صورت گرفت.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد خانم معصومه خالقی، گروه کاردرمانی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی و متدولوژی: مینو کلانتری، مهدی رضایی؛ جمع‌آوری داده‌ها: معصومه خالقی؛ آنالیز داده‌ها: علیرضا اکبرزاده باغبان ؛ نگارش و نهایی‌سازی مقاله: تمام نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از تمام اساتید و همکارانی که در انجام این تحقیق ما را یاری نمودند و از دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی تشکر و قدردانی می‌شود.

References
1.Penny NH, Bires SJ, Bonn EA, Dockery AN, Pettit NL. Moral distress scale for occupational therapists: Part 1. Instrument development and content validity. American Occupational Therapy Association. 2016; 70(4):1-8. [DOI:10.5014/ajot.2015.018358] [PMID]
2.Penny NH, Ewing TL, Hamid RC, Shutt KA, Walter AS. An investigation of moral distress experienced by occupational therapists. Occupational Therapy in Health Care. 2014; 28(4):382-93. [DOI:10.3109/07380577.2014.933380] [PMID]
3.Penny NH, You D. Preparing occupational therapy students to make moral decisions. Occupational Therapy in Health Care. 2011; 25(2-3):150-63. [DOI:10.3109/07380577.2011.565544] [PMID]
4.Green MM, Wicclair MR, Wocial LD, Kondrat A, Mukherjee D. Moral Distress in Rehabilitation. PM & R: The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation. 2017; 9(7):720-6. [DOI:10.1016/j.pmrj.2017.05.006] [PMID]
5.Hamric AB. Empirical research on moral distress: Issues, challenges, and opportunities. HEC Forum. 2012; 24(1):39-49. [DOI:10.1007/s10730-012-9177-x] [PMID]
6.Sagheb Esmaeelpour M, Abdi K, Hosseini MA, Biglarian A. [The relationship of work ethics with job performance of the administrative and medical staff of the university of social welfare and rehabilitation sciences and its affiliated centers in 2017 (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(1):52-63. [DOI:10.32598/rj.20.1.52]
7.Khaniyan M, Foroughan M, Hosseini MA, Biglarian A. Emotional intelligence and occupational stress among rehabilitation staffs working in Tehran’s training hospitals. Iranian Rehabilitation Journal. 2013; 11(17):68-74. http://irj.uswr.ac.ir/article-1-291-en.html
8.Zangooei Z, Vameghi R, Hatamizadeh N, Foroughan M, Rahgozar M. [Study of the relationship between job characteristics and mental health of rehabilitation staff in public and private rehabilitation centers under the supervision of the welfare organization of Tehran Province (Persian)]. Social Welfare. 2015; 15(58):139-57. http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-2337-en.html
9.Oreyzi HR, Nouri A, Zare R, Amiri M. [Meta-analysis of the researches done about the relationship between burnout and mental Health (Persian)]. Social Welfare. 2013; 13(48):93-112. http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-1247-en.html
10.Poursadeghiyan M, Hosseini Foladi S, Khammar A, Nabi Amjad RN, Marioryad H, Hosseini Ghosheh SN, et al. [A survey on the relationship between the status of occupational health management and job satisfaction among staff of rehabilitation centers in tehran: A cross-sectional study (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):242-55. [DOI:10.32598/rj.20.3.242]
11.Hamric AB, Borchers CT, Epstein EG. Development and testing of an instrument to measure moral distress in healthcare professionals. AJOB Primary Research. 2012; 3(2):1-9. [DOI:10.1080/21507716.2011.652337]
12.Pauly BM, Varcoe C, Storch J. Moral distress in health care. HEC Forum. 2012; 24(1):1-11 [DOI:10.1007/s10730-012-9176-y] [PMID] [PMCID]
13.Forghany S, Sadeghi-Demena E. [Formulating the code of professional responsibilities in providing rehabilitation services based on a narrative review study (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2018; 14(3):183-8. [DOI:10.22122/jrrs.v14i3.3282]
14.Soltani SH, Abbasi M, Kamali M. [Rehabilitation and four principles of bioethics (Persian)]. Journal of Bioethics. 2016; 4(11):11-29. [DOI:10.22037/.v4i11.13830]
15.Bushby K, Chan J, Druif S, Ho K, Kinsella EA. Ethical tensions in occupational therapy practice: A scoping review. British Journal of Occupational Therapy. 2015; 78(4):212-21. [DOI:10.1177/0308022614564770]
16.Corley MC, Elswick RK, Gorman M, Clor T. Development and evaluation of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing. 2001; 33(2):250-6. [DOI:10.1046/j.1365-2648.2001.01658.x] [PMID]
17.Corley MC, Minick P, Elswick R, Jacobs M. Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics. 2005; 12(4):381-90. [DOI:10.1191/0969733005ne809oa] [PMID]
18.Rezaei M, Karbalaei-Nouri A, Hosseini SA, Khankeh HR. [Ethical issues of occupational therapist in the field of mental health (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2014; 14(4):82-9. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-1290-en.html
19.Vahidi H, Shafaroodi N, Joolaee S. [Occupational therapists’ perception of factors affecting unethical practice in the field of adult physical dysfunction (Persian)]. Scientific Journal of Rehabilitation Medicine. 2020; 9(1):164-72. [DOI:10.22037/JRM.2019.111853.2115]
20.Kalantari M, Kamali M, Joolaee S, Shafarodi N, Rassafiani M. Factors affecting ethical behavior in pediatric occupational therapy: A qualitative study. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2015; 29:282. [PMID] [PMCID]
21.Waltz CF, Strickland OL, Lenz ER. Measurement in nursing and health research. 4th Ed. New York: Springer Publishing Company; 2010. https://www.google.com/books/edition/Measurement_in_Nursing_and_Health_Resear/e5c4mQEACAAJ?hl=en
22.Taghizadeh Z, Ebadi A, Montazeri A, Shahvari Z, Tavousi M, Bagherzadeh R. [Psychometric properties of health related measures. Part 1: Translation, development, and content and face validity (Persian)]. Payesh (Health Monitor). 2017; 16(3):343-57. [DOR:20.1001.1.16807626.1396.16.3.8.9]
23.Mohammadbeigi A, Mohammadsalehi N, Aligol M. [Validity and Reliability of the Instruments and Types of MeasurmentS in Health Applied Researches (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2015; 13(12):1153-70. http://journal.rums.ac.ir/article-1-2274-en.html
24.Polit FD, Beck TC, Owen VS. Is the CVI an acceptable indicator of content validity? appraisal and recommendations. Journal of Research in Nursing & Health. 2007; 30(4):459-67. [DOI:10.1002/nur.20199] [PMID]
25.Kirschner KL, Stocking C, Wagner LB, Foye SJ, Siegler M. Ethical issues identified by rehabilitation clinicians. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2001; 82(12 Suppl 2):S2-8. [DOI:10.1053/apmr.2001.30999] [PMID]
26.Foye SJ, Kirschner KL, Brady Wagner LC, Stocking C, Siegler M. Ethical issues in rehabilitation: A qualitative analysis of dilemmas identified by occupational therapists. Topics in Stroke Rehabilitation. 2002; 9(3):89-101. [DOI:10.1310/7824-1AE0-GFF0-KT55] [PMID]
27.Mukherjee D, Brashler R, Savage TA, Kirschner KL. Moral distress in rehabilitation professionals: Results from a hospital ethics survey. PM & R: The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation. 2009; 1(5):450-8. [DOI:10.1016/j.pmrj.2009.03.004] [PMID]
28.Rivard AM, Brown CA. Moral distress and resilience in the occupational therapy workplace. Safety. 2019; 5(1):10. [DOI:10.3390/safety5010010]