دوره 21، شماره 4 - ( زمستان 1399 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Iravani M, Riahi L, Abdi K, Tabibi S J. A Comparative Study of the Rehabilitation Services Systems for People With Disabilities. jrehab 2021; 21 (4) :544-563
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2806-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2806-fa.html
ایروانی محسن، ریاحی لیلا، عبدی کیانوش، طبیبی سیدجمال الدین. بررسی تطبیقی نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان. مجله توانبخشی. 1399; 21 (4) :544-563
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2806-fa.html
محسن ایروانی1 
، لیلا ریاحی* 2، کیانوش عبدی3 ، سیدجمال الدین طبیبی1
، لیلا ریاحی* 2، کیانوش عبدی3 ، سیدجمال الدین طبیبی1
1- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. ،l.riahi@srbiau.ac.ir
3- گروه مدیریت توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. ،
3- گروه مدیریت توانبخشی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 8463 kb]
(2120 دریافت)
| چکیده (HTML) (4655 مشاهده)
References
1.Davis LJ. The disability studies reader. Milton Park: Taylor & Francis; 2006. https://books.google.com/books?id=
2.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran Dialogue on law. Policy, and Advocacy. 2011; 15. https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.669.637&rep=rep1&type=pdf#page=16
3.World Health Organization. The world health report 2000: Health system: Improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. https://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf
4.Karimi I, Salarian A, Anbari Z. [A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2010; 12(4):92-104. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-136-en.pdf
5.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh H, Farahani F. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476. [DOI:10.19082/1476] [PMID] [PMCID]
6.Ferdosi M, Vatankhah M, Khalesi N, Azar FEF, Ayoobian A. Designing a referral system management model for direct treatment in social security organization. Journal of Military Medicine. 2012; 14(2):129-35. http://militarymedj.ir/article-1-934-en.pdf
7.Karimi M. [Welfare and social security in the sixth development plan (Persian)]. Tehran: Ministry of Cooperatives, Labor and Social Welfare; 2015.
8.Abdi K, Arab M, Khankeh H, Kamali M, Rashidian A, Farahani F. Challenges in providing rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 2016:1-11. [DOI:10.9734/BJMMR/2016/23337]
9.Organization SW. [Statistical annual report of 2019 (Persian) [Internet]. 2019 [Updated 2019]. Available from: http://www.behzisti.ir
10.Kafshian GZ. [A study of factors affecting the social exclusion of persons with disabilities Rey County (Persian)]. Tehran: University of Tehran; 2013.
11.Adick C. Bereday and Hilker: Origins of the ‘four steps of comparison’model. Comparative Education. 2018; 54(1):35-48. [DOI:10.1080/03050068.2017.1396088]
12.Oliver A, Mossialos E. European health systems reforms: Looking backward to see forward? Journal of Health Politics, Policy and Law. 2005; 30(1-2):7-28. [DOI:10.1215/03616878-30-1-2-7] [PMID]
13.Vogel H, Zdrahal-Urbanek J. Rehabilitation in Germany: New challenges of a structured social security scheme. International Journal of Rehabilitation Research. 2004; 27(2):93-8. [DOI:10.1097/01.mrr.0000128058.46440.d0] [PMID]
14.Salize HJ, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007; 257(2):92-103. [DOI:10.1007/s00406-006-0696-9] [PMID]
15.Rashidian A, Kavosi Z, Majdzadeh R, Pourreza A, Pourmalek F, Arab M. [Assessing health system responsiveness: A household survey in 17th district of Tehran (Persian)]. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2011; 13(5):302. [PMCID] [PMID]
16.Damari B, Vosoogh-Moghaddam A, Delavari A. [How does the ministry of health and medical education of Iran protect the public benefits? Analysis of stewardship function and the way forward (Persian)]. Hakim Research Journal. 2015; 18(2):94-104.
17.Zare H. [Basic health insurance: principles, Structure, Coverage and Regulation (Persian)]. Tehran: Medical Services Insurance Organization Publication; 2006.
18.Jahanbin P, Abdi K, Khanjani MS, Hosseini MA. [Exploring Barriers of teamwork in providing rehabilitation services: A qualitative content analysis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):210-21. [DOI:10.32598/rj.20.3.210]
19.Gutiérrez SMB, Mizota T, Rakue Y. Comparison of four health systems: Cuba, China, Japan and the USA, an approach to reality. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 2003; 34(4):937-46. https://www.thaiscience.info/Journals/Article/TMPH/10645271.pdf
20.Tuohy CH. Single payers, multiple systems: the scope and limits of subnational variation under a federal health policy framework. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2009; 34(4):453-96. [DOI:10.1215/03616878-2009-011] [PMID]
21.Thomson S, Osborn R, Squires D, Reed SJ. International profiles of health care systems 2011: Australia, Canada, Denmark, England, France, Germany, Iceland, Italy, Japan, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, Switzerland, and the United States. 2011. https://www.commonwealthfund.org/
22.World Health Organization. Rehabilitation in health systems: Guide for action [Internet]. 2019 [Updated 2020 November 21]. Available from: https://www.who.int/
23.Segall M. On the concept of a socialist health system: A question of Marxist epistemology. International Journal of Health Services. 1983; 13(2):221-5. [DOI:10.2190/L747-35WT-BPXK-1NDU] [PMID]
24.Mistretta MJ. Differential effects of economic factors on specialist and family physician distribution in Illinois: A County-level analysis. The Journal of Rural Health. 2007; 23(3):215-21. [DOI:10.1111/j.1748-0361.2007.00093.x] [PMID]
25.Mullins CD, Wingate LMT, Edwards HA, Tofade T, Wutoh A. Transitioning from learning healthcare systems to learning health care communities. Journal of Comparative Effectiveness Research. 2018; 7(6):603-14. [DOI:10.2217/cer-2017-0105] [PMID]
26.Vahdat D. [Investigation of electronic health challenges in Iran and propose a framework for the establishment of e-health systems in the country (Persian)]. Tehran: Tarbiat Modares University; 2006.
27.Karimi I, Nasiripour A, Maleki M, Mokhtare H. [Assessing financing methods and payment system for health service providers in selected countries: Designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Health Administration. 2006; 8(22):15-24. http://jha.iums.ac.ir/article-1-349-en.html
28.Ross JS, Bradley EH, Busch SH. Use of health care services by lower-income and higher-income uninsured adults. Jama. 2006; 295(17):2027-36. [DOI:10.1001/jama.295.17.2027] [PMID]
29.Dastyar V, Mohammadi A. [Investigating the Empowerment of the Physically-Handicapped People and Its Related Factors: A cross-sectional, analytical study in Kohgiluyeh and Boyer-Ahmad Province (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 19(4):354-69. [DOI:10.32598/rj.19.4.354]
30.Randolph DS, Andresen EM. Disability, gender, and unemployment relationships in the United States from the behavioural risk factor surveillance system. Disability & Society. 2004; 19(4):403-14. [DOI:10.1080/09687590410001689494]
31.Rasoulinezhad SA, Rasoolinejad MS. [A study of referal system in health care delivery system and recommended alternative strategies: KASHAN health care network (Persian)]. Hakim Research Journal. 2002; 4(4):238-42. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=48004
32.Busse R, Blümel M. Germany. Health system review. Health Systems in Transition. 2014; 16(2):1-296. [PMID]
33.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Sari A, Mahdavi G, Moeini M. [Willingness to pay for social health insurance in Iran (Persian)]. Global Journal Of Health Science. 2014; 6(5):154. [DOI:10.5539/gjhs.v6n5p154] [PMID] [PMCID]
34.Saadati M, Rezapour R, Derakhshani N, Naghshi A. [Comparative study of fair financing in the health insurance (Persian)]. 2017; 7(4): 65-73. https://jhm.srbiau.ac.ir/article_10414.html?lang=en
35.Saltman RB, Figueras J. Analyzing the evidence on European Health Care Reforms: Experience in western European health care systems suggests lessons for reform in the United States, according to a major international comparison by the World Health Organization. Health Affairs. 1998; 17(2):85-108. [DOI:10.1377/hlthaff.17.2.85] [PMID]
36.Nahin RL, Barnes PM, Stussman BJ. Expenditures on complementary health approaches: United States. National Center for Health Statistics. 2016;(95):1-11. [PMID]
37.Boyle S. United Kingdom (England): Health system review. Health Systems in Transition. 2011; 13(1):1-483. [PMID]
38.Gudlavalleti, Venkata S. Challenges in accessing health care for people with disability in the south Asian context: A review. International journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 15(11):2366. [DOI:10.3390/ijerph15112366] [PMID] [PMCID]
39.Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Akkazieva B, et al. Paying out-of-pocket for health care in Asia: Catastrophic and poverty impact. Erasmus University, Rotterdam and IPS, Colombo. 2005. https://econpapers.repec.org/paper/esswpaper/id_3a823.htm
40.Spaan E, Mathijssen J, Tromp N, McBain F, Have At, Baltussen R. The impact of health insurance in Africa and Asia: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization. 2012; 90:685-92. [DOI:10.2471/BLT.12.102301] [PMID] [PMCID]
41.Sandoval H, Pérez-Neri I, Martínez-Flores F, Valle-Cabrera MGd, Pineda C. Disability in Mexico: A comparative analysis between descriptive models and historical periods using a timeline. Salud Pública de México. 2017; 59:429-36. [DOI:10.21149/8048] [PMID]
42.Ayhan M, Ridvanoğlu S, Akgün U, Gergi̇S, Aktaş C, Gökmen F, et al. An analysis of the labour market based on disability. general directorate of services for persons with disabilities and elderly people [Internet]. 2011 [Updated 2011 November]. Available from: https://www.ailevecalisma.gov.tr/media/42387/an-analysis-of-the-labour-market-based-on-disability.pdf
43.Orszag PR, Emanuel EJ. Health care reform and cost control. The New England Journal of Medicine. 2010; 363(7):601-3. [DOI:10.1056/NEJMp1006571] [PMID]
44.O’Keefe P. People with disabilities in India: From commitments to outcomes. Washington, D.C.: The World Bank; 2009.
45.Guzman JM, Salazar EG. Disability and rehabilitation in Mexico. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2014; 93(1):S36-S8. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000019] [PMID]
46.McIntyre D, Gilson L. Putting equity in health back onto the social policy agenda: Experience from South Africa. Social Science & Medicine. 2002; 54(11):1637-56. [DOI:10.1016/S0277-9536(01)00332-X]
47.Karimi S, Ziari NB. [Equity in financial indicators of the health in Iran during the third and fourth development programs (Persian)]. Health Information Management Journal. 2013; 9(7):1113-22.
48.Fathi F, Khezri A, Khanjani M, Abdi K. [Comparison of Responsiveness Status of Rehabilitation Services Organization From the Perspective of Services Recipients (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):270-85. [DOI:10.32598/rj.20.3.270]
49.Hassan-Zadeh A. [GP referral system designed and defined in terms of health services (Persian)]. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2003. http://militarymedj.ir/
متن کامل: (5899 مشاهده)
مقدمه
از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله معلولیت و معلولان، افزایش روزافزون تعداد افراد معلول به‌خصوص در کشورهای درحال توسعه و فقیر، به علت عدم آگاهی از روش‌های پیشگیری از معلولیت و نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود است [1]. ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به معلولان همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در هر کشور محسوب میشود، ولی مشاهده میشود که در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از معلولیت و تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی و برنامه‌ریزی خدمات ویژه معلولان وجود ندارد [2]. از طرفی سیستم برنامه‌ریزی، تشکیلات و نحوه ارائه خدمات سلامت در هر کشوری تحت تأثیر نظام سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و وضعیت فرهنگی آن کشور است. نظام‌های سلامتی که ساختار مناسبی ندارند، فاقد راهبری مناسب بوده و از سازمان‌دهی کارآمد و تأمین مالی کافی برخوردار نیستند؛ به طوری که تقریباً در همه کشورها نارسایی‌های جدی در عملکرد نظام سلامت در یک یا چند کارکرد اصلی وجود دارد [3].
نتایج پژوهش‌ها نشان می‌دهد علی‌رغم تفاوت‌های اساسی در سازمان‌دهی، امور مالی و ارائه خدمات سلامت در کشورهای مختلف، همه کشورها با چالش‌های تقریباً مشابهی روبه‌رو بوده‌اند. این چالش‌ها عبارت‌اند از، عدم حصول اطمینان از برقراری عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، افزایش کیفیت خدمات، توسعه و بهبود نتایج درمانی، قابل تحمل کردن هزینه‌ها برای عموم مردم، توسعه کارایی، مسئولیت‌پذیری و پاسخ‌گویی بیشتر و بهتر نظام درمانی، دخالت دادن هرچه بیشتر مردم در تصمیم‌گیری‌های بهداشتی‌درمانی و کاهش موانع بین سلامتی و مراقبت‌های اجتماعی [4].
از جمله چالش‌های مطروحه در حوزه توانبخشی برای معلولان در ایران مسئله تولیت است [5]. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به نمایندگی از دولت مسئولیت تولیت سلامت را برعهده دارد و از سال 1393 اقدام به تأسیس اداره کل امور توانبخشی کرده است. ضمن اینکه سازمان هلال احمر نیز به طور مستقل خدمات توانبخشی را از طریق مراکز ارتوپدی فنی و کلینیک‌های توانبخشی تحت نظارت معاونت درمان و توانبخشی آن سازمان ارائه می‌کند. این در حالی است که با تصویب قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و در جهت تحقق اصول 21 و 29 قانون اساسی از سال 1359 با تصویب شورای عالی انقلاب اسلامی، مسئولیت ارائه خدمات توانبخشی به معلولان به سازمان بهزیستی کشور واگذار شده است [6]. با وجود این، برای اولین‌بار در سیاست‌های کلی سلامت که در سال 1393 از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شد، به مسئله خدمات توانبخشی توجه جدی شد و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی سامان‌دهی خدمات توانبخشی و تولیت نظام سلامت در همه ابعاد تعیین شد.
در بحث تأمین مالی، در فصل سوم قانون برنامه ششم توسعه در حوزه حمایتی و توانمندسازی ضمن بیان مسائل اصلی بخش معلولیت و سالمندی به تحلیل چالش‌ها و مشکلات نهادهای حمایتی به‌خصوص کمبود اعتبار و خلأهای پوشش پرداخته شده و تاکید شده که با توجه به روند روزافزون تشدید فقر و نابرابری در جامعه نمی‌توان با رویکردهای حمایتی مستقیم به نیازها پاسخ داد [7]. با این حال تأمین منابع مالی همواره یکی از چالش‌های مهم، به‌ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط است؛ زیرا این مورد بر عملکرد دیگر کارکردهای نظام سلامت تأثیرگذار است [8].
از دیگر مسائل پیش‌رو در نظام توانبخشی کشور کمبود نیروی متخصص در مناطق مختلف است؛ به عنوان مثال رئیس انجمن فیزیوتراپی ایران طی مصاحبه‌ای در سال 1396 اظهار کرد که در کشور به ازای هر 10 هزار نفر تنها یک فیزیوتراپیست وجود دارد. همچنین در زمینه مراکز تخصصی معلولان تا پایان سال 1398 در کل کشور 415 واحد خدمات توان‌پزشکی، 1379 مرکز توانبخشی آموزشی روزانه، 931 مرکز مراقبتی توانبخشی شبانه‌روزی توسط بخش‌های دولتی و غیردولتی تحت نظارت سازمان بهزیستی ایجاد شده که پاسخ‌گوی نیازهای فعلی جامعه نیست [9]؛ بنابراین با توجه به شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی کشورمان و نیز روند افزایش تعداد معلولان و کمبود منابع مالی و انسانی، ادامه روند فعلی پاسخ‌گوی نیازهای فزاینده معلولان نبوده و برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی و ایجاد یک نظام هماهنگ و منسجم جهت ارائه خدمات توانبخشی به معلولان اهمیت حیاتی دارد.
از طرفی دیگر، خدمات توانبخشی در نظام سلامت کشور کمتر مورد توجه قرار گرفته و بر دو بُعد بهداشت و درمان تأکید بیشتری شده است. در حالی که خدمات سلامت بُعد سومی به نام توانبخشی نیز دارد که یکی از حلقه‌های تنیده در نظام سلامت در کنار بهداشت و درمان است و نقشی اساسی در بازگرداندن بیماران به جریان عادی زندگی، به‌ویژه پس از جراحی‌های سنگین، حوادث یا سایر مشکلات پزشکی دارد؛ بنابراین فقدان ارتباط مابین حوزه‌های بهداشت، درمان و توانبخشی یکی از چالش‌های حائز اهمیت در یکپارچه بودن نظام سلامت کشور است. این موضوع می‌تواند با توجه به ساختار نظام خدمات توانبخشی در ایران و پراکندگی ارائه خدمات از سوی چندین سازمان مانند وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزش و پرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر باشد.
مروری بر عملکرد بخش توانبخشی معلولان در ایران نشان می‌دهد که با وجود تلاش‌های صورت‌گرفته برای ارتقای خدمات توانبخشی، مشکلات مربوط به این بخش هنوز به طور کامل حل نشده است و نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورمان از چارچوب قابل تعریف و مطلوبی برخوردار نیست. آمارها نشان می‌دهد که هنوز گروه‌هایی از معلولان به بسته پایه خدمات دسترسی نداشته و افراد بهره‌مند از رضایت کامل برخوردار نیستند. نتایج مطالعه‌ای در سال 1392 در ایران نشان داد، در زمینه استفاده از امکانات تحصیلی محدودیت‌های زیادی وجود دارد؛ به طوری که 55 درصد افراد معلول کمتر از دیپلم، 5/28 درصد دیپلم، 4/6 درصد فوق دیپلم، 8/9 درصد لیسانس و فقط 3 درصد فوق لیسانس و بالاتر بودند. در زمینه محرومیت از شغل از میان معلولان جسمی‌حرکتی، 34/7 درصد شاغل بودند که اغلب دارای مشاغل کاذب، غیررسمی و بی‌ثبات هستند و 65/3 درصد بیکار بودند [10]. به طور کلی از چالش‌های نظام توانبخشی در ایران نابسامانی خدمات توانبخشی اولیه، سیستم شناسایی و غربالگری رها‌شده، دسترسی نابرابر، تولیت چندگانه، نقص نظام آموزش توانبخشی، ناشناخته بودن توانبخشی، تأمین مالی نامتوازن در توانبخشی و جامع نبودن نظام توانبخشی را می‌توان نام برد [8].
بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت، برای نظام‌های سلامت چهار کارکرد تولیت، تولید منابع، تأمین مالی و تدارک خدمات تعیین شده است [3]. این چهار عامل در شکل‌گیری نظام یکپارچه و برخورداری از خدمات، از همبستگی بالایی برخوردار هستند؛ به طوری که بهبود صرفاً یکی از این عوامل به‌تنهایی نمی‌تواند باعث ارتقای سطح دسترسی، رعایت عدالت و برخورداری از خدمات توانبخشی شود. در این پژوهش بر مبنای این دسته‌بندی، نظام‌های توانبخشی در دنیا و ایران مورد بررسی قرار گرفت.
موفقیت هرچه بیشتر نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان و شناسایی نقاط قوت و ضعف آن، مستلزم پرداختن به مطالعات تطبیقی و بهره‌برداری از تجارب دستگاه‌های موفق در این زمینه است. بدین‌منظور نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورهای مطرح در حوزه توانبخشی مورد بررسی قرار گرفت.
با توجه به اینکه در کشورمان در زمینه تبیین فرایندهای توانبخشی معلولان در نظام سلامت توسط عبدی و همکاران مطالعه‌ای در سال 1394 صورت گرفته است، ولی تاکنون هیچ مطالعه‌ای به موضوع عناصر تشکیل‌دهنده نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان نپرداخته است. در این مطالعه با بررسی این عوامل در کشورهای منتخب و مقایسه آن‌ها با ایران، پیشنهاداتی کاربردی برای بهبود بخشیدن به وضعیت یکپارچگی این نظام در کشورمان ارائه شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر از نوع مطالعات مقایسه‌ای است که در سال 1399 انجام گرفته است. به منظور جمع‌آوری دادهها در بخش مطالعات کتابخانه‌ای از کارت فیش و برای گردآوری داده‌های مربوط به کشورهای مورد مطالعه، از فرم اطلاعاتی استفاده شد. سپس جهت تکمیل فرم‌های اطلاعاتی از منابع مورد نیاز این پژوهش، واژه‌های کلیدی نظام سلامت (Healthcare system)، توانبخشی (Rehabilitation)، معلولیت (Disability)، تولیت (Stewardship)، تأمین مالی (Financing)، تولید منابع (Resource production) و تدارک خدمات (Delivery services) به صورت ترکیبی با ذکر نام کشورهای مورد‌نظر، در وب‌سایت سازمان‌های فعال در زمینه توانبخشی، بانک‌های اطلاعات داخلی نظیر ایران مدکس و ایران داک و خارجی نظیر ساینس دایرکت، پابمد، مدلاین گوگل اسکالر و الزویر و همچنین سایت سازمان جهانی بهداشت، کتب مرجع، گزارش‌های رسمی منتشره و مقالات مرتبط فارسی و انگلیسی با دامنه زمانی سال 1990 تا 2020 میلادی جستوجو شد. پس از ارزیابی نتایج اولیه جستوجو، از میان 149 مقاله پژوهشی و گزارش‌های سالانه کشورهای مدنظر، مقالات مشابه و غیرمرتبط با موضوع پژوهش حذف و معیارهای ورود به مطالعه اعمال شد. درنهایت 45 مقاله و گزارش مرتبط با نظام ارائه خدمات توانبخشی در نُه کشور مدنظر در این مطالعه انتخاب و به طور تمام متن مطالعه شد. داده‌های مورد‌نیاز کشور ایران با استفاده از اسناد منتشر‌شده سازمان‌های مرجع و مرتبط با موضوع پژوهش مانند سازمان بهزیستی با مراجعه به سایت www.behzisti.ir گردآوری شد.
در پژوهش حاضر جهت تعیین چارچوب تقسیم‌بندی نظام‌های توانبخشی از چهار بُعد عملکرد نظام‌های سلامت بر مبنای گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت استفاده شد و نظام توانبخشی کشورها در ابعاد تولیت، تولید منابع، تأمین مالی و تدارک خدمات مورد مقایسه قرار گرفتند. برای مقایسه تولیت، از سه شاخص نهاد اصلی، نهادهای همکار و ساختار تولیتی، برای مقایسه تولید منابع، از دو شاخص آموزش کارکنان و دسترسی به داده‌های ملی جامع، برای مقایسه تأمین مالی کشورها از منابع تأمین‌کننده مالی و درنهایت برای مقایسه تدارک خدمات از سازمان‌های عرضه‌کننده خدمات استفاده شد.
الگوی مورد‌استفاده در پژوهش حاضر، روش بِرِدی و هیلکر بود [11]. این الگو، یکی از روش‌های معروف در مطالعات تطبیقی است که شامل چهار مرحله توصیف، تفسیر، هم‌جواری و مقایسه است. در این مطالعه در مرحله توصیف، از دادهها بر اساس شواهد و اطلاعات، یادداشت‌برداری شد و مستندات برای نقد و بررسی در مرحله بعد آماده شدند. سپس در مرحله تفسیر، اطلاعات بررسی‌شده در مرحله اول، وارسی و تحلیل شدند. در مرحله هم‌جواری، اطلاعاتی که در دو مرحله قبل آماده شده بودند، به منظور ایجاد چارچوبی برای مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌ها، در قالب جدول ماتریس تطبیقی کشورهای مورد‌نظر طبقه‌بندی شدند و در کنار هم قرار گرفتند؛ به طوری که نام کشورها در ردیف‌ها و زیرشاخص‌های هر‌کدام از چهار بُعد عملکرد نظام‌های سلامت در ستون‌ها قرار گرفتند و سرانجام در مرحله مقایسه، مسئله مورد پژوهش با توجه به جزئیات در زمینه شباهت‌ها و تفاوت‌ها و دادن پاسخ به سؤالات پژوهش بررسی و مقایسه شدند.
بدین‌منظور، ابتدا تقسیم‌بندی نظام‌های سلامت بر اساس منطقه جغرافیایی و میزان توسعه‌یافتگی به عنوان معیار ورود صورت پذیرفت و حداقل یک کشور از قار‌‌ه‌های آمریکا، اروپا، آسیا و آفریقا که داده‌های مربوط به ابعاد چهارگانه عملکرد نظام سلامت آن‌ها قابل دسترس بود، برگزیده شد. در ادامه برای مقایسه کشورها از بین مدل‌های کارکردی مطرح در نظام سلامت، مدل سازمان جهانی بهداشت (سال 2000) انتخاب شد. در مرحله بعد، جست‌وجوی محتوای مفید منطبق با اهداف پژوهش در زمینه ابعاد چهارگانه کارکردهای نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان انجام شد. بر اساس الگو، در وهله اول عوامل مؤثر بر شکل‌گیری هریک از این نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان، در کشورهای منتخب جمع‌آوری و به فارسی روان ترجمه شد و اجزای مختلف مورد‌نظر آن در این پژوهش، شناسایی، بررسی و تحلیل شدند. سپس این اطلاعات در قالب جداولی برای هریک از عناصر تشکیل‌دهنده نظام توانبخشی تنظیم شد. بدین ترتیب به اطلاعات مربوط به هریک از کشورها نظم داده شد. در ادامه شباهت‌ها و تفاوت‌های هریک از عناصر نظام‌های توانبخشی بین همه کشورهای مورد‌مطالعه تعیین شد و درنهایت شباهت‌ها و تفاوت‌ها مورد مقایسه قرار گرفته و پیشنهادهای کاربردی برای بهبود بخشیدن به هریک از عناصر تشکیل‌دهنده نظام توانبخشی یکپارچه در ایران ارائه شد.
در پژوهش حاضر، نمونه‌گیری هدفمند مورد استفاده قرار گرفت و حجم نمونه انتخاب‌شده با کل جامعه پژوهش (شامل نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان در کشورهای منتخب و اطلاعات موجود در آن‌ها) برابر بود. جامعه آماری شامل نظام‌های توانبخشی در جهان بود و نمونه پژوهش کشورهای ایران، چین، ترکیه، هندوستان، آمریکا، مکزیک، آلمان، انگلیس و آفریقای جنوبی بودند.
یافته‌ها
پس از بررسی نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورهای منتخب، نتایج بر اساس اهداف طرح در ادامه بیان شده است.
نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران و نظام‌های توانبخشی سایر کشورها از نظر سازمان متولی امور معلولان تعیین و مقایسه شد. همان‌گونه که در جدول شماره 1 مشاهده میشود، تولیت توانبخشی در ایران برعهده سازمان بهزیستی بود.
.jpg)
در حالی که در کشورهای انگلیس، آلمان و آمریکا، وزارت سلامت این مسئولیت را برعهده داشت. در آفریقای جنوبی وزارت توسعه اجتماعی و وزارت سلامت، در چین وزارت سلامت و وزارت امور شهروندی، در ترکیه وزارت خانواده و سیاست‌های اجتماعی و وزارت سلامت به طور مشترک و در مکزیک مؤسسه تأمین اجتماعی مسئولیت توانبخشی معلولان را برعهده داشت. همچنین نتایج نشان داد، ساختار تولیتی در چین، مکزیک، آفریقای جنوبی، هندوستان و ترکیه از نوع متمرکز، در آمریکا و آلمان غیرمتمرکز، در انگلیس از نوع ترکیبی و در ایران اغلب متمرکز بود (جدول شماره 1).
برای مقایسه نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران و سایر کشورها از نظر تولید منابع، از دو شاخص آموزش کارکنان و دسترسی به داده‌های ملی جامع که در مقالات جست‌وجوشده قابل دسترس بود، استفاده شد. در ایران دانش‌آموختگان رشته‌های توانبخشی نظیر فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، شنوایی‌شناسی، ارتوپدی فنی، پرستاری توانبخشی، مدیریت توانبخشی و غیره در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحصیل می‌کردند؛ در حالی که در سایر کشورها نظیر آمریکا، آلمان، انگلیس، مکزیک، ترکیه و آفریقای‌جنوبی تربیت نیروی انسانی مورد‌نیاز از طریق وزارت آموزش انجام میشد و در هندوستان علاوه بر دانشگاه‌ها، شورای ملی توانبخشی نیز ارائه آموزش به متخصصان توانبخشی را برعهده داشت (جدول شماره 2).
.jpg)
از نظر تأمین منابع مالی، در ایران همانند سایر کشورها هزینه خدمات توانبخشی معلولان از بودجه عمومی تأمین میشد که این امر برای معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی از طریق تأمین یارانه مراکز توانبخشی و پرداخت کمک‌هزینه موردی و مستمر محقق میشد. به جز بودجه عمومی که بخش عمده تأمین مالی نظام توانبخشی را تشکیل می‌داد، بخش دیگر از طریق مشارکت افراد معلول به صورت پرداخت از جیب به‌ویژه در معلولانی که تحت پوشش سازمان‌های حمایتی نبودند و بخش بسیار اندکی از طریق بیمه‌های سلامت تأمین میشد. در آلمان تأمین مالی عمدتاً بر مبنای صندوق‌های بیمه‌ای نظیر صندوق حادثه و صندوق ازکارافتادگی بود و بخش دیگر از طریق بیمه‌های اجتماعی سلامت تأمین میشد، با این حال پرداخت از جیب به طور میانگین 13 درصد بود. در این کشور 9 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه خصوصی نیز قرار داشتند. در آمریکا تأمین مالی تحت مالکیت و مدیریت نهادهای خصوصی فعال در اقتصاد بازار آزاد بود. بیمه خصوصی به عنوان بیمه پایه خریداری میشد و برای افراد معلول نیازمند از طریق بیمه سلامت دولتی (نظام بیمه‌ای مدیکیر و مدیکید) تأمین هزینه صورت می‌پذیرفت. این نظام وضعیت پرداخت از جیب را بهبود بخشیده و به 11 درصد رسانده بود. انگلیس خدمات بهداشتی‌درمانی ملی داشت. تأمین مالی توسط دولت از طریق مالیات عمومی و انباشت در یک صندوق واحد در وزارت سلامت صورت می‌گرفت و با وجودی که پرداخت از جیب برای عموم بهره‌مندان معادل 3 درصد بود، ولی خدمات توانبخشی معلولان رایگان ارائه میشد. در این کشور 5/11 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه خصوصی نیز قرار داشتند. در چین علاوه بر پرداخت یارانه از محل بودجه عمومی، به‌ویژه به معلولان فقیر، بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین هزینه‌ها بود. در هندوستان همانند چین بودجه عمومی و پرداخت از جیب سازوکار تأمین مالی بود و بخش قابل توجهی نیز از طریق انجمن‌های غیردولتی تأمین میشد. در آفریقای جنوبی نظام بیمه سلامت ملی برقرار بود و افراد معلول همانند سایر افراد حساب پس‌انداز سلامت داشتند و بیمه فاجعه سلامت نیز برای هزینه‌های سنگین پیش‌بینی شده بود. علاوه بر بیمه‌های دولتی، بیمه خصوصی نیز وجود داشت. در ترکیه همانند کشور انگلیس خدمات بهداشتی‌درمانی ملی وجود داشت و علاوه بر منابع عمومی دولت، بیمه تأمین اجتماعی تأمین‌کننده هزینه‌های توانبخشی معلولان بود. در مکزیک بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین مالی محسوب میشد. در کشور ایران بیمه همگانی وجود داشت، ولی تمامی خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی را دربر نمی‌گرفت و بیمه‌های خصوصی تنها بخشی از جمعیت را تحت پوشش داشت. کشور آلمان ترکیبی از بیمه‌های خصوصی و اجتماعی را دارا بود و تقریباً مشابه نظام بیمه آمریکا بود. افراد معلول در نظام‌های بهداشتی‌درمانی کشورهای ایران، مکزیک، آمریکا، هندوستان و آفریقای جنوبی در بخش توانبخشی نیاز به پرداخت مستقیم داشتند، در حالی که در انگلیس و آلمان به صورت رایگان و یا پرداخت‌های جزئی صورت می‌گرفت (جدول شماره 3).
.jpg)
تمامی کشورهای مورد‌مطالعه برای ارائه خدمات توانبخشی ساختار لازم نظیر ارائه خدمات توانبخشی در بیمارستان‌ها و مراکز توانبخشی دولتی و غیردولتی را فراهم کرده بودند. همچنین در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه بسته خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی دولتی تعریف شده بود، ولی در برخی از این کشورها پوشش آن در تمام مناطق فراگیر نبود. در همه این کشورها امکان دسترسی به خدمات بهداشتی‌درمانی اولیه فراهم بود که از مهم‌ترین اجزای سیستم ارائه خدمات عادلانه است، ولی خدمات توانبخشی بیشتر در شهرهای بزرگ فراهم شده بود. در ایران سه روش برای ارائه خدمات توانبخشی وجود داشت. روش نخست توانبخشی مؤسسه‌ای از طریق بیمارستان‌ها، کلینیک‌های توانبخشی پزشکی خصوصی و مراکز توانبخشی غیردولتی روزانه و شبانه‌روزی با یارانه دولتی، خیریه یا پرداخت از جیب بود. روش دوم توانبخشی فرامؤسسه‌ای یا سیار از طریق تیم‌های سیار ویزیت در منزل و درنهایت توانبخشی مبتنی بر جامعه که در آن خدمات پایه توانبخشی با همکاری شبکه‌های بهداشت و درمان و جامعه محلی ارائه میشد. در کشورهای ترکیه، چین و مکزیک نیز چنین روش‌هایی موجود بود. در تمامی کشورها علاوه بر بیمارستان‌ها، مراکز خصوصی ارائه خدمت می‌کردند. در انگلیس علاوه بر بیمارستان‌ها، خرید خدمت توسط واحدهای محلی صورت گرفته و خدمات ارائه میشد. البته مالکیت بیشتر بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها با دولت بود و بیشتر متخصصان کارمند دولت بودند. در هندوستان عمدتاً مراکز توانبخشی غیردولتی و خیریه‌ای فعال بودند. در مکزیک اغلب مؤسسات ملی توانبخشی دولتی خدمات ارائه می‌کردند و در آفریقای جنوبی توانبخشی اولیه از طریق نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی ارائه میشد (جدول شماره 4).
.jpg)
بحث
هدف این مطالعه بررسی و مقایسه نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در چهار بُعد تولیت (جدول شماره 1)، منابع انسانی (جدول شماره 2)، تأمین مالی (جدول شماره 3) و تدارک خدمات (جدول شماره 4) بود که به دلیل اهمیت نقش این عوامل در شکل‌گیری نظام یکپارچه توانبخشی انجام گرفت. نهادها و کارکنان مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی وظایف متنوعی را در فرایند توانبخشی انجام می‌دهند و ارتباط و هماهنگی مؤثر آن‌ها با یکدیگر لازمه دست‌یابی به یک نظام توانبخشی مطلوب است. پژوهش اولیور و همکارانش مؤید این امر بود که همکاری و ارتباط مؤثر بین سازمان‌های ارائه‌گر خدمات برای توانبخشی موفقیت‌آمیز لازم است [12]. این موضوع توسط مطالعه دیگری در آلمان نیز تأیید شد که نتیجه نهایی همکاری در روند توانبخشی، منجر به بهبود وضعیت معلولان میشود [13]. همچنین در یک پژوهش کیفی، موانع بین‌فردی، سازمانی و ساختاری به عنوان عوامل اصلی در پایین بودن سطح همکاری مابین نهادهای موازی شناخته شدند [14]. از طرفی عبدی و همکاران در پژوهش خود نشان دادند، ناشناخته بودن توانبخشی ناشی از عدم آگاهی عمومی، کمبود آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات، سیاست‌گذاران و مدیران در ایران، ارتباطات و همکاری‌های بین‌بخشی را تحت تاثیر قرار داده است [5].
از آنجایی که عوامل تشکیل‌دهنده نظام یکپارچه توانبخشی معلولان در بسیاری از موارد با یکدیگر ارتباط متقابل دارند، تلاش شد که مجموعه این چهار عامل و ارتباط آن‌ها با یکدیگر بررسی شود. نتیجه پژوهش رشیدیان و همکاران نشان داد تولیت بر ارائه خدمات اثر دارد [15]. همچنین در پژوهش دماری و دلاوری بر ضرورت نقش تولیت با تمام تعاریف و ویژگی‌های مدنظر سازمان جهانی بهداشت در بخش آموزش پزشکی تأکید شد؛ چراکه تأثیر آموزش در تولید منابع انسانی کارآمد، غیر قابل انکار است [16]. بدین‌ترتیب با مقایسه و تطبیق صورت‌گرفته در هریک از عوامل چهارگانه مذکور در کشورهای مورد مطالعه به نکات زیر می‌توان اشاره کرد:
بر اساس یافته‌های حاصل از این پژوهش، در اکثر کشورهای منتخب نظیر آلمان، آمریکا، ترکیه و آفریقای جنوبی، وزارت سلامت متولی امور توانبخشی بود، در حالی که در ایران سازمان بهزیستی به عنوان متولی تعیین شده بود و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش و پرورش استثنایی به طور مستقل ایفای نقش می‌کردند. زارع و همکاران در پژوهشی بیان داشتند، سازمان جهانی بهداشت بر این عقیده است که کشورهای در حال توسعه از جمله کشور ایران از وضعیت مطلوب تولیتی در نظام سلامت خود برخوردار نیستند و لزوم توجه هرچه بیشتر به این مهم حائز اهمیت است. در همین راستا عمده‌ترین مشکلات در زمینه تولیت شامل عدم توجه به همه عوامل و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری، صرف توجه به تدوین قوانین و مقررات و عدم توجه به اجرا و پایش سیاست‌ها بود [5، 17]. همچنین عبدی و همکاران در پژوهش خود، مشکلات تولیت در ایران را به صورت سیاست و قوانین نامتوازن، مداخله غیرمسئولانه، ضعف نظارت همه‌جانبه، فقدان مدیریت مدبرانه و دلسوزانه و ناهماهنگی درون و بین‌بخشی طبقه‌بندی کردند [8]. نتایج مطالعه جهان‌بین و همکاران نشان داد تولیت حلقه گمشده کار تیمی در خدمات توانبخشی در ایران است [18]. با وجود بیان مشکلات تولیتی همچنان شاهد آن هستیم که نهاد اصلی متولی در ایران با سایر کشورها تفاوت دارد. علاوه بر سازمان متولی توانبخشی، یافته‌های این پژوهش نشان داد، ساختار تولیتی در چین، مکزیک، آفریقای جنوبی، هندوستان و ترکیه از نوع متمرکز، در آمریکا و آلمان غیرمتمرکز، در انگلیس از نوع ترکیبی و در ایران اغلب متمرکز است [19، 20، 21]. یافته‌ها نشان می‌دهد، سازمان متولی و ساختار تولیتی در سیاست‌گذاری و همکاری‌های درون‌بخشی و برون‌بخشی در سطوح مختلف تأثیرگذار است. گزارش 2019 سازمان جهانی بهداشت نیز بر تولی‌گری بخش سلامت بر توانبخشی تأکید کرده است که با یافته‌های مطالعه حاضر هم‌خوانی داشت [22].
از نظر تولید منابع در این مطالعه، دو شاخص تربیت کارشناسان و دسترسی به داده‌های ملی جامع، مورد بررسی قرار گرفت. در ایران دانش‌آموختگان رشته‌های توانبخشی صرفاً در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحصیل می‌کنند، در حالی که در کشورهای آمریکا، آلمان، انگلیس، مکزیک، ترکیه و آفریقای جنوبی تربیت نیروی انسانی مورد نیاز از طریق وزارت آموزش و در هندوستان علاوه بر دانشگاه‌ها، شورای ملی توانبخشی نیز ارائه آموزش به متخصصان توانبخشی را برعهده داشتند [23]. نتایج مطالعه ما حاکی از آن بود که در ایران نظیر چین، آفریقای جنوبی، مکزیک، هندوستان و ترکیه نسبت کارشناسان توانبخشی و مراکز تخصصی ارائه‌کننده خدمات توانبخشی به معلولان، برای تأمین دسترسی مناسب به خدمات بسیار کمتر از این نسبت در کشورهای آلمان، انگلیس و آمریکا بود.
بررسی سال‌نامه آماری سازمان بهزیستی در سال 1398 نشان داد، میانگین نسبت تعداد کارشناسان توانبخشی آن سازمان به تعداد معلولان تحت پوشش، یک به 20 است که این نسبت مثلاً در مورد رشته کاردرمانی یک به 100 است [9]. یافته‌های پژوهش میستروتا نشان داد، هنگامی که متخصصان کادر درمان در جامعه کافی نباشند، مشکلات مربوط به سطح سلامت اعضای جامعه توسعه می‌یابند [24]. گزارشات سازمان جهانی بهداشت نشان می‌دهد این نسبت در کشورهای توسعه‌یافته بسیار بالاتر از این میزان است. مقایسه‌ها بیانگر عملکرد موفق‌تر در کشورهایی است که هماهنگی بین تربیت نیروی انسانی و نیازهای مراکز توانبخشی را به طور دقیق‌تری احصا کرده‌اند. بنابراین جذب دانشجویان رشته‌های توانبخشی متناسب با پراکندگی مراکز و شیوع معلولیت در هر منطقه و توزیع مناسب نیروی انسانی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس داده‌های سامانه‌های اطلاعاتی متمرکز مؤثرتر خواهد بود. با این حال در کل می‌توان گفت برنامه‌های آموزش کارشناسان توانبخشی در ایران، در بسیاری از موارد، شبیه به برنامه‌های آموزشی در سایر کشورهای جهان است. مطالعات، نظام آموزش توانبخشی در ایران را دارای نقص دانستند که علل آن را نقص آموزش همگانی و نقص در نظام آموزش دانشگاهی برشمردند [5].
همچنین نتایج این مطالعه نشان داد، در ایران، هندوستان و مکزیک دسترسی به داده‌های ملی جامع به طور کامل وجود ندارد، ولی در آمریکا، آلمان، چین، آفریقای جنوبی و ترکیه این بستر جهت برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری فراهم شده است. تأخیر یا انتقال ناکافی اطلاعات، به‌ویژه در ارتباطات بین بیمارستان مستقر با ارائه‌دهندگان خدمات سرپایی و مراقبتی در کشورهای در حال توسعه مشترک است [25]؛ بنابراین راه‌حل‌های مشابه در نظام‌های توانبخشی کشورهای توسعه‌یافته نظیر آلمان می‌تواند مفید باشد.
در تمام کشورهای مورد‌بررسی، قوانین و مقررات مشخصی برای ثبت و تحلیل اطلاعات معلولان وجود داشت. در این کشورها، انواع داده‌های قابل گردآوری، انواع خدمات ارائه‌شده و روش‌های گردآوری داده به‌خوبی تعریف شده بود. رایج‌ترین روش گردآوری دادهها در این کشورها، گزارش‌دهی دستی بود. بررسی شواهد در ایران نشان داد، کشور ما در مراحل ابتدایی شکل‌گیری برنامه‌های بانک اطلاعاتی معلولان است و در حال حاضر مراکز توانبخشی و بیمارستان‌ها فاقد سیستم اطلاعات توانبخشی معلولان هستند، اما در کشورهای آلمان، آمریکا، چین و انگلیس، بانک‌های اطلاعاتی دقیقی از اقدامات و پایش آن‌ها تعریف شده بود. همچنین یافته‌های پژوهش نشان داد در نظام ملی مدیریت داده‌های کشورهای انگلیس، آلمان، آمریکا و چین تعداد زیادی عناصر داده وجود داشت که در ایران وجود نداشت. گزارش‌های منتشر‌شده در ایران در زمینه معلولان نیز با نتایج این مطالعه هم‌خوانی داشت و حاکی از آن بود که اقدام‌های بسیار محدودی برای کنترل کیفیت داده‌های نظام ایران صورت‌گرفته، در حالی که سایر کشورهای مورد بررسی در این زمینه اقدام‌های متنوعی را انجام داده بودند [9]. از طرفی در زمینه طراحی سامانه‌های اطلاعاتی یکپارچه نیز نظام کشورهای آمریکا، انگلیس، آلمان و چین نقش فعال‌تری نسبت به ایران، ترکیه، هندوستان و مکزیک داشته‌اند. وحدت، در پژوهش خود نشان داد مدیریت اطلاعات سلامت در ارائه خدمات مناسب‌تر تأثیر مثبت دارد [26]؛ بنابراین نظام ملی مدیریت داده‌های توانبخشی معلولان در ایران به دلیل نواقص موجود نیاز به بازنگری دارد.
در بحث تأمین مالی، روند مطالعه نشانگر آن بود که درمجموع کشورهای مورد مطالعه با تخصیص منابع مالی اختصاصی، ارائه خدمات پایه به معلولان را فراهم کرده‌اند، ولی تنها تعداد اندکی از کشورها توانسته‌اند از کارایی کامل برخوردار شوند. باید یادآور شد که مسئله تأمین مالی یکی از موانع قابل توجه دسترسی به خدمات توانبخشی در بین کشورهای دنیاست. این ممکن است باعث شود معلولان بیشتر هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند و درنتیجه با مشکلات مالی مضاعفی روبه‌رو شوند. مطالعات نشان می‌دهد که سهم خانواده‌ها از مخارج سلامت در ایران در مقایسه با سایر کشورهای با درآمد متوسط و بالا، بیشتر است؛ به طوری که خانواده‌ها 48 درصد از کل هزینه‌های سلامت را از جیب پرداخت می‌کنند [27]. راوس پرداخت از جیب برای هر خدمت را یکی از عوامل عدم بهره‌مندی از خدمات سلامت می‌داند [28]. در ایران هزینه استفاده از خدمات توانبخشی در بخش خصوصی بسیار گران است؛ درنتیجه، معلولان مجبور به ترک روند درمانی خود می‌شوند؛ به عنوان مثال پژوهش دستیار و همکاران نشان داد، فقدان آگاهی و فشارهای مالی برای خانواده‌ها، دسترسی آن‌ها به خدمات گفتاردرمانی را تحت تأثیر قرار داد [8، 29]. تدوین سیاست‌های حمایتی و انگیزشی مانند تخصیص یارانه و کمک‌های مالی اهداکنندگان به معلولان و از طریق کانال‌های جداگانه، در گسترش این خدمات سودمند خواهد بود. این مشکل در ایالات متحده نیز به نوعی دیده شد؛ به طوری که تغییرات ناگهانی در مزایای تحت پوشش و سردرگمی در مورد صلاحیت مالی برای بهره‌مندی از بیمه دولتی مدیکید از جمله برخی از موانع دسترسی به خدمات درمانی معلولان بود [30]. همچنین عبدی و همکاران در پژوهش خود تأمین مالی توانبخشی در ایران را نامتوازن دانستند و دلیل آن را کمبود اعتبارات برای جبران هزینه، ضعف نظام بیمه‌ای و نگاه بازاری درمانگران به توانبخشی برشمردند [5].
نتایج پژوهش رسولی‌نژاد و همکاران نشان داد که در حال حاضر نارسایی‌ها و عدم کارایی نظام سلامت کشورمان در بخش ارائه خدمات و تأمین مالی قابل توجه است [31]. پژوهشی در آلمان نیز به این نکته اشاره کرد که موانع مالی و عدم وجود یکپارچگی در نظام ارجاع بین‌سازمانی می‌تواند بر قشر ضعیف جامعه اثر بگذارد [32]. نصرت‌نژاد و همکاران در پژوهش خود دریافتند تأمین منابع مالی خدمات سلامت در تمامی کشورهای کم‌درآمد یا با درآمد بالا، یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های عمده دولت‌ها به حساب می‌آید و بدیهی است دولت‌ها نمی‌توانند همه یا بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی و توانبخشی را از بودجه عمومی دولت تأمین کنند [33]. یافته‌های پژوهش سعادتی و همکاران نشان داد، کشورهای انگلیس و آلمان نسبت به سایر کشورها به ترتیب دارای بالاترین میزان شاخص مشارکت عادلانه در تأمین مالی بودند [34]. سیستم‌های بیمه اجتماعی در آلمان و نظام ملی سلامت در انگلیس عملکرد مناسبی در محافظت مالی افراد جامعه نشان می‌دهند؛ بنابراین می‌توان گفت برقراری سیستم بیمه‌ای اجتماعی یا ملی می‌تواند نقش بسزایی در محافظت مالی مردم در برابر هزینه‌های سلامت داشته باشد. البته انتخاب مدل بیمه‌ای در کشورها باید بر اساس منابع و زیرساخت‌های موجود هر کشور صورت پذیرد تا بتواند به‌خوبی نقش خود را ایفا کند.
اکثریت کشورهای با درآمد بالا به طور کلی برای تأمین مالی مراقبت‌های سلامت تکیه بر مالیات (برای مثال انگلیس)، بیمه درمانی اجباری (آلمان) و یا بیمه‌های داوطلبانه خصوصی (آمریکا) کرده‌اند [35، 36، 37]. در مقابل کشورهای با درآمد پایین و درحال توسعه نظیر ایران، هندوستان، مکزیک و آفریقای جنوبی با توجه به کمبود یک پایه مالیاتی قوی، متکی به بودجه عمومی و گاهی بیمه‌های خصوصی کوچک بودند [38]. در چین و آفریقای جنوبی علاوه بر پرداخت یارانه از محل بودجه عمومی به‌ویژه به معلولان فقیر، بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین هزینه‌ها بود [39، 40]. در مکزیک نیز بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین مالی محسوب میشود [41]. کشور ایران دارای پوشش کامل بیمه همگانی نبوده و بیمه‌های خصوصی تنها بخشی از جمعیت را تحت پوشش داشت، در حالی که کشور آلمان ترکیبی از بیمه‌های اجتماعی و خصوصی را دارا بوده و ترکیه و انگلیس خدمات سلامت ملی داشتند [42]. نوع نظام بیمه کشور ایران، برای معلولان شاغل در نظام بیمه اجتماعی بود که از این نظر همسو با بسیاری از کشورهای جهان بود. سایر افراد معلول توسط سازمان بهزیستی تحت پوشش بیمه سلامت قرار داشتند، هرچند این بیمه مزایایی نظیر بهره‌مندی از خدمات توانبخشی را شامل نمی‌‌شد ولی خدمات موجود بهزیستی به صورت رایگان به آنان ارائه میشد.
نظام توانبخشی در ایران نیازمند به‌کارگیری ترکیبی از شیوه‌های مختلف تأمین منابع مالی با اولویت کاهش سهم معلولان در پرداخت مستقیم است. علی‌رغم اینکه روند زمانی حکایت از بهبود کارایی نظام توانبخشی دارد، ولی هنوز منابع انسانی و سرمایه‌ای کافی در دسترس نیست. از طرفی در کشور ما عواملی نظیر تحریم‌های صورت‌گرفته و شیوع بیماری کرونا تأمین مالی بخش توانبخشی معلولان را تحت تأثیر قرار داده است؛ بنابراین با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، در راستای بهبود تأمین مالی بخش توانبخشی پیشنهاد میشود سهم بخش توانبخشی از تولید ناخالص ملی افزایش یابد، همچنین بخشی از منابع حاصل از جرائم رانندگی و مالیات از منابع تولید‌کننده خطر به توانبخشی معلولان اختصاص یابد و وضعیت خیریه‌ها از لحاظ منابع ورودی و صرف هزینه‌ها سامان‌دهی شود.
از نظر سازمان ارائه‌دهنده خدمت، یافته‌های این پژوهش نشان داد، در تمامی کشورها علاوه بر بیمارستان‌ها، مراکز خصوصی ارائه خدمت می‌کردند. در انگلیس، واحدهای محلی نیز خدمات‌دهی می‌کردند [43]. ویژگی خاص مراکز توانبخشی در هندوستان خیریه‌ای بودن آن‌ها بود [44]. همچنین در مکزیک اغلب مؤسسات ملی توانبخشی دولتی خدمات ارائه می‌کردند [45] و در آفریقای جنوبی توانبخشی اولیه از طریق نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی ارائه میشد [46] که در سایر کشورها بدین شکل نبود. در ایران خدمات توانبخشی بیمارستانی بستری و سرپایی و نظارت بر کلینیک‌های توانبخشی بخش خصوصی برعهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود. خدمات توانبخشی جز در بیمارستان‌ها به طور کامل از طریق مراکز بخش خصوصی ارائه میشد. سازمان هلال احمر نیز دارای کلینیک‌های توانبخشی با مدیریت مستقل از وزارت بهداشت بود و سازمان آموزش و پرورش استثنایی برای دانش‌آموزان معلول خدماتی نظیر کاردرمانی و گفتاردرمانی و شنوایی‌شناسی ارائه می‌کرد. همچنین سازمان بهزیستی دارای کلینیک‌های توانبخشی دولتی بود، ولی در راستای سیاست کاهش تصدی‌گری تعداد این مراکز از 582 مرکز در سال 1390 به 408 مرکز در سال 1398 کاهش پیدا کرده و بیشتر خدمات توان‌پزشکی بهزیستی از طریق مراکز مراقبتی شبانه‌روزی و توانبخشی روزانه به معلولان مقیم ارائه میشد [9]. در سایر کشورهای مورد‌مطالعه، این خدمات اغلب توسط وزارت سلامت و بخش خصوصی ارائه میشد.
در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه بسته خدمات توانبخشی به‌خوبی تعریف شده بود و از لحاظ شاخص فراهم بودن کلیه خدمات را دربر می‌گرفت، ولی میزان دسترسی و پوشش خدمات توانبخشی در این کشورها متفاوت بود. کریمی و زیاری در مطالعه خود نشان دادند، دسترسی به خدمات سلامت در تهران به طور متوسط 80 درصد بوده و 20 درصد از افراد با وجود نیازمندی به دریافت خدمات از دسترسی به آن محروم مانده‌اند [47]. یافته‌های پژوهشی به دسترسی نابرابر که ناشی از مشکل تحرک معلولان، فقدان مناسب‌سازی اماکن و کمبود مراکز و وسایل کمک‌توان‌بخشی بود، اشاره داشتند. نکته مهم دیگر آن است که امکانات بخش توانبخشی به طور یکسان در سطح ایران توزیع نشده بودند [5]. نتایج حاصل از مطالعه فتحی و همکاران حاکی از آن بود که 61 درصد افراد نیازمند به توانبخشی از خدمات مراکز خصوصی استفاده کرده بودند [48].
نظام ارجاع در ترکیه به طور نسبی پیاده شده بود. در آمریکا و انگلیس که نظام سلامت ملی داشتند و همچنین آلمان سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع فراگیرتر بود، ولی یافته‌ها نشان داد در ایران، مکزیک و آفریقای جنوبی سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع به طور جدی دنبال نشده بود [49]. ارائه خدمات در بیمارستان‌های دولتی و نیز کلینیک‌های خصوصی در همه کشورهای مورد مطالعه تقریباً یکسان بود. کشورهای در حال توسعه در این مطالعه شامل ایران، چین، هندوستان، مکزیک و آفریقای جنوبی از رویکرد توانبخشی مبتنی بر جامعه نیز برای خدمت‌رسانی به معلولان استفاده می‌کردند که در کشورهای توسعه یافته مانند آمریکا، آلمان و انگلیس به علت بالا بودن سطح دسترسی به خدمات این رویکرد وجود نداشت. درنهایت نقش انجمن‌های معلولان در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه پررنگ دیده شد.
نتیجه‌گیری
در بررسی تطبیقی نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران با سایر کشورها مشاهده شد در اغلب کشورهای مورد‌مطالعه، توانبخشی معلولان با بهداشت و درمان دارای پیوستگی قابل ملاحظه‌ای بود، ولی این نظام در ایران از یکپارچگی لازم برخوردار نبود و سازمان‌های متعدد دولتی و بخش‌های غیردولتی بدون هماهنگی با یکدیگر به ارائه خدمات موازی می‌پرداختند. از لحاظ تولی‌گری، در ایران مشابه سایر کشورها تولیت توانبخشی برعهده وزارت سلامت نبود و این امر سیاست‌گذاری و هماهنگی‌های بین‌بخشی را با مشکلاتی روبه‌رو کرده بود؛ به طوری که پیوستگی خدمات وجود نداشت. در زمینه تولید منابع، علی‌رغم اینکه در ایران تربیت نیروی انسانی مشابه سایر کشورها از طریق نظام دانشگاهی صورت می‌پذیرفت، با این حال بین نیاز واقعی معلولان و تعداد کارشناسان توانبخشی تربیت‌شده تناسبی وجود نداشت و همچنین در ایران دسترسی به داده‌های ملی جامع به طور کامل وجود نداشت. در زمینه تأمین منابع مالی، منابع در ایران همچون اکثر کشورها از محل بودجه عمومی و مالیات تأمین میشد، ولی رویکرد غالب در اغلب کشورها نظام بیمه‌ای بود که می‌تواند موجب ایجاد رقابت بین صندوق‌های متعدد و ارتقای کیفی خدمات و نیز کاهش پرداخت از جیب شود، ولی در ایران نظام بیمه‌ای قادر به تأمین هزینه‌ها نبود و اکثر خدمات توانبخشی خارج از پوشش بیمه بود و بخش اعظمی از هزینه‌های آن توسط معلولان پرداخت میشد. درنهایت، در تمام کشورهای مورد‌مطالعه انواع روش‌های ارائه خدمات نظیر مراکز توانبخشی روزانه، شبانه‌روزی، خدمات در منزل و خدمات اجتماع‌محور وجود داشت و هر دو بخش دولتی و غیردولتی ایفای نقش می‌کردند، اما در ایران مدیریت واحد وجود نداشت و موازی‌کاری و هدررفت منابع مشهود بود.
این پژوهش ایجاد تولیت واحد توسط وزارت سلامت، ساختار غیرمتمرکز، توجه به آموزش نیروهای کافی متناسب با نیازهای هر منطقه، ایجاد بسترهای مدیریت دادهها، بهره‌گیری از منابع مالی بیمه‌ها و مالیات‌های عمومی، ارائه خدمات جامع توانبخشی و ارائه بسته خدمات ویژه برای معلولان خاص را به عنوان اثربخش‌ترین استراتژی جهت یکپارچگی نظام توانبخشی معلولان در ایران پیشنهاد می‌کند. به‌نظر می‌رسد تقویت شورای ملی توانبخشی معلولان در نیل به این هدف بسیار کمک‌کننده باشد. همچنین کشورهای آلمان و انگلیس دارای نظام توانبخشی کارآمدتری نسبت به سایر کشورهای منتخب مورد‌مطالعه بودند که جا دارد پس از بومی‌سازی به عنوان الگویی مناسب به‌ویژه در زمینه کاهش پرداخت از جیب معلولان مد نظر قرار گیرند.
در پایان ضروری است سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان این حوزه با دید وسیع‌تری نسبت به بازنگری و اصلاح ساختار، قوانین و فرایندها در راستای حرکت به سوی شکل‌گیری نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران اقدام کنند و از نتیجه این پژوهش در تدوین خط مشی‌ها و دستورالعمل‌های اجرایی استفاده شود. با توجه به اینکه در این زمینه پژوهش‌های کافی در ایران انجام نشده است، نتایج این پژوهش می‌تواند مسیر را برای مطالعات آینده هموار کند.
به دلیل فقدان اطلاعات پژوهشی کافی در زمینه توانبخشی معلولان در سایر کشورها، امکان مقایسه نتایج پژوهش حاضر با کارهای مشابه میسر نبود تا نقاط ضعف پژوهش حاضر مشخص شود و این یکی از محدودیت‌های این تحقیق بود. از طرفی دسترسی به اطلاعات دقیق مربوط به نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان در برخی کشورهای مورد نظر در این پژوهش امکان‌پذیر نشد. درنهایت پیشنهاد میشود در خصوص محدودیت‌ها و مشکلات یکپارچه‌سازی نظام توانبخشی و ترسیم نقشه راه برای این نظام در ایران نیز پژوهش مشابهی انجام شود. ذکر این نکته مهم در اینجا ضروری است که آنچه در این مطالعه بدان پرداخته شده، همه جنبه‌های نظام توانبخشی را شامل نمی‌شود، زیرا ابعاد این مسئله بسیار گسترده است و این مطالعه خود را در چارچوب اهداف تعریف‌شده مقید می‌داند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
همه اصول اخلاقی شامل آگاهی کامل شرکت‌کنندگان از روند اجرای پژوهش، محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها، اجازه خروج از پژوهش هر زمان که بخواهند و هرگونه حقوقی که مربوط به شرکت‌کنندگان است، رعایت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری آقای محسن ایروانی در مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه آزاد علوم تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی: لیلا ریاحی، محسن ایروانی و کیانوش عبدی؛ روش شناسی: محسن ایروانی، کیانوش عبدی؛ جمع‌آوری دادهها: لیلا ریاحی، محسن ایروانی، کیانوش عبدی؛ تحقیق، نوشتن - نسخه اصلی، نگارش - بررسی و ویرایش، تجزیه و تحلیل دادهها: همه نویسندگان.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند در این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله معلولیت و معلولان، افزایش روزافزون تعداد افراد معلول به‌خصوص در کشورهای درحال توسعه و فقیر، به علت عدم آگاهی از روش‌های پیشگیری از معلولیت و نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود است [1]. ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به معلولان همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در هر کشور محسوب میشود، ولی مشاهده میشود که در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از معلولیت و تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی و برنامه‌ریزی خدمات ویژه معلولان وجود ندارد [2]. از طرفی سیستم برنامه‌ریزی، تشکیلات و نحوه ارائه خدمات سلامت در هر کشوری تحت تأثیر نظام سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و وضعیت فرهنگی آن کشور است. نظام‌های سلامتی که ساختار مناسبی ندارند، فاقد راهبری مناسب بوده و از سازمان‌دهی کارآمد و تأمین مالی کافی برخوردار نیستند؛ به طوری که تقریباً در همه کشورها نارسایی‌های جدی در عملکرد نظام سلامت در یک یا چند کارکرد اصلی وجود دارد [3].
نتایج پژوهش‌ها نشان می‌دهد علی‌رغم تفاوت‌های اساسی در سازمان‌دهی، امور مالی و ارائه خدمات سلامت در کشورهای مختلف، همه کشورها با چالش‌های تقریباً مشابهی روبه‌رو بوده‌اند. این چالش‌ها عبارت‌اند از، عدم حصول اطمینان از برقراری عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، افزایش کیفیت خدمات، توسعه و بهبود نتایج درمانی، قابل تحمل کردن هزینه‌ها برای عموم مردم، توسعه کارایی، مسئولیت‌پذیری و پاسخ‌گویی بیشتر و بهتر نظام درمانی، دخالت دادن هرچه بیشتر مردم در تصمیم‌گیری‌های بهداشتی‌درمانی و کاهش موانع بین سلامتی و مراقبت‌های اجتماعی [4].
از جمله چالش‌های مطروحه در حوزه توانبخشی برای معلولان در ایران مسئله تولیت است [5]. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به نمایندگی از دولت مسئولیت تولیت سلامت را برعهده دارد و از سال 1393 اقدام به تأسیس اداره کل امور توانبخشی کرده است. ضمن اینکه سازمان هلال احمر نیز به طور مستقل خدمات توانبخشی را از طریق مراکز ارتوپدی فنی و کلینیک‌های توانبخشی تحت نظارت معاونت درمان و توانبخشی آن سازمان ارائه می‌کند. این در حالی است که با تصویب قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و در جهت تحقق اصول 21 و 29 قانون اساسی از سال 1359 با تصویب شورای عالی انقلاب اسلامی، مسئولیت ارائه خدمات توانبخشی به معلولان به سازمان بهزیستی کشور واگذار شده است [6]. با وجود این، برای اولین‌بار در سیاست‌های کلی سلامت که در سال 1393 از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شد، به مسئله خدمات توانبخشی توجه جدی شد و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی سامان‌دهی خدمات توانبخشی و تولیت نظام سلامت در همه ابعاد تعیین شد.
در بحث تأمین مالی، در فصل سوم قانون برنامه ششم توسعه در حوزه حمایتی و توانمندسازی ضمن بیان مسائل اصلی بخش معلولیت و سالمندی به تحلیل چالش‌ها و مشکلات نهادهای حمایتی به‌خصوص کمبود اعتبار و خلأهای پوشش پرداخته شده و تاکید شده که با توجه به روند روزافزون تشدید فقر و نابرابری در جامعه نمی‌توان با رویکردهای حمایتی مستقیم به نیازها پاسخ داد [7]. با این حال تأمین منابع مالی همواره یکی از چالش‌های مهم، به‌ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط است؛ زیرا این مورد بر عملکرد دیگر کارکردهای نظام سلامت تأثیرگذار است [8].
از دیگر مسائل پیش‌رو در نظام توانبخشی کشور کمبود نیروی متخصص در مناطق مختلف است؛ به عنوان مثال رئیس انجمن فیزیوتراپی ایران طی مصاحبه‌ای در سال 1396 اظهار کرد که در کشور به ازای هر 10 هزار نفر تنها یک فیزیوتراپیست وجود دارد. همچنین در زمینه مراکز تخصصی معلولان تا پایان سال 1398 در کل کشور 415 واحد خدمات توان‌پزشکی، 1379 مرکز توانبخشی آموزشی روزانه، 931 مرکز مراقبتی توانبخشی شبانه‌روزی توسط بخش‌های دولتی و غیردولتی تحت نظارت سازمان بهزیستی ایجاد شده که پاسخ‌گوی نیازهای فعلی جامعه نیست [9]؛ بنابراین با توجه به شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی کشورمان و نیز روند افزایش تعداد معلولان و کمبود منابع مالی و انسانی، ادامه روند فعلی پاسخ‌گوی نیازهای فزاینده معلولان نبوده و برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی و ایجاد یک نظام هماهنگ و منسجم جهت ارائه خدمات توانبخشی به معلولان اهمیت حیاتی دارد.
از طرفی دیگر، خدمات توانبخشی در نظام سلامت کشور کمتر مورد توجه قرار گرفته و بر دو بُعد بهداشت و درمان تأکید بیشتری شده است. در حالی که خدمات سلامت بُعد سومی به نام توانبخشی نیز دارد که یکی از حلقه‌های تنیده در نظام سلامت در کنار بهداشت و درمان است و نقشی اساسی در بازگرداندن بیماران به جریان عادی زندگی، به‌ویژه پس از جراحی‌های سنگین، حوادث یا سایر مشکلات پزشکی دارد؛ بنابراین فقدان ارتباط مابین حوزه‌های بهداشت، درمان و توانبخشی یکی از چالش‌های حائز اهمیت در یکپارچه بودن نظام سلامت کشور است. این موضوع می‌تواند با توجه به ساختار نظام خدمات توانبخشی در ایران و پراکندگی ارائه خدمات از سوی چندین سازمان مانند وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزش و پرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر باشد.
مروری بر عملکرد بخش توانبخشی معلولان در ایران نشان می‌دهد که با وجود تلاش‌های صورت‌گرفته برای ارتقای خدمات توانبخشی، مشکلات مربوط به این بخش هنوز به طور کامل حل نشده است و نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورمان از چارچوب قابل تعریف و مطلوبی برخوردار نیست. آمارها نشان می‌دهد که هنوز گروه‌هایی از معلولان به بسته پایه خدمات دسترسی نداشته و افراد بهره‌مند از رضایت کامل برخوردار نیستند. نتایج مطالعه‌ای در سال 1392 در ایران نشان داد، در زمینه استفاده از امکانات تحصیلی محدودیت‌های زیادی وجود دارد؛ به طوری که 55 درصد افراد معلول کمتر از دیپلم، 5/28 درصد دیپلم، 4/6 درصد فوق دیپلم، 8/9 درصد لیسانس و فقط 3 درصد فوق لیسانس و بالاتر بودند. در زمینه محرومیت از شغل از میان معلولان جسمی‌حرکتی، 34/7 درصد شاغل بودند که اغلب دارای مشاغل کاذب، غیررسمی و بی‌ثبات هستند و 65/3 درصد بیکار بودند [10]. به طور کلی از چالش‌های نظام توانبخشی در ایران نابسامانی خدمات توانبخشی اولیه، سیستم شناسایی و غربالگری رها‌شده، دسترسی نابرابر، تولیت چندگانه، نقص نظام آموزش توانبخشی، ناشناخته بودن توانبخشی، تأمین مالی نامتوازن در توانبخشی و جامع نبودن نظام توانبخشی را می‌توان نام برد [8].
بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت، برای نظام‌های سلامت چهار کارکرد تولیت، تولید منابع، تأمین مالی و تدارک خدمات تعیین شده است [3]. این چهار عامل در شکل‌گیری نظام یکپارچه و برخورداری از خدمات، از همبستگی بالایی برخوردار هستند؛ به طوری که بهبود صرفاً یکی از این عوامل به‌تنهایی نمی‌تواند باعث ارتقای سطح دسترسی، رعایت عدالت و برخورداری از خدمات توانبخشی شود. در این پژوهش بر مبنای این دسته‌بندی، نظام‌های توانبخشی در دنیا و ایران مورد بررسی قرار گرفت.
موفقیت هرچه بیشتر نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان و شناسایی نقاط قوت و ضعف آن، مستلزم پرداختن به مطالعات تطبیقی و بهره‌برداری از تجارب دستگاه‌های موفق در این زمینه است. بدین‌منظور نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورهای مطرح در حوزه توانبخشی مورد بررسی قرار گرفت.
با توجه به اینکه در کشورمان در زمینه تبیین فرایندهای توانبخشی معلولان در نظام سلامت توسط عبدی و همکاران مطالعه‌ای در سال 1394 صورت گرفته است، ولی تاکنون هیچ مطالعه‌ای به موضوع عناصر تشکیل‌دهنده نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان نپرداخته است. در این مطالعه با بررسی این عوامل در کشورهای منتخب و مقایسه آن‌ها با ایران، پیشنهاداتی کاربردی برای بهبود بخشیدن به وضعیت یکپارچگی این نظام در کشورمان ارائه شد.
روش بررسی
پژوهش حاضر از نوع مطالعات مقایسه‌ای است که در سال 1399 انجام گرفته است. به منظور جمع‌آوری دادهها در بخش مطالعات کتابخانه‌ای از کارت فیش و برای گردآوری داده‌های مربوط به کشورهای مورد مطالعه، از فرم اطلاعاتی استفاده شد. سپس جهت تکمیل فرم‌های اطلاعاتی از منابع مورد نیاز این پژوهش، واژه‌های کلیدی نظام سلامت (Healthcare system)، توانبخشی (Rehabilitation)، معلولیت (Disability)، تولیت (Stewardship)، تأمین مالی (Financing)، تولید منابع (Resource production) و تدارک خدمات (Delivery services) به صورت ترکیبی با ذکر نام کشورهای مورد‌نظر، در وب‌سایت سازمان‌های فعال در زمینه توانبخشی، بانک‌های اطلاعات داخلی نظیر ایران مدکس و ایران داک و خارجی نظیر ساینس دایرکت، پابمد، مدلاین گوگل اسکالر و الزویر و همچنین سایت سازمان جهانی بهداشت، کتب مرجع، گزارش‌های رسمی منتشره و مقالات مرتبط فارسی و انگلیسی با دامنه زمانی سال 1990 تا 2020 میلادی جستوجو شد. پس از ارزیابی نتایج اولیه جستوجو، از میان 149 مقاله پژوهشی و گزارش‌های سالانه کشورهای مدنظر، مقالات مشابه و غیرمرتبط با موضوع پژوهش حذف و معیارهای ورود به مطالعه اعمال شد. درنهایت 45 مقاله و گزارش مرتبط با نظام ارائه خدمات توانبخشی در نُه کشور مدنظر در این مطالعه انتخاب و به طور تمام متن مطالعه شد. داده‌های مورد‌نیاز کشور ایران با استفاده از اسناد منتشر‌شده سازمان‌های مرجع و مرتبط با موضوع پژوهش مانند سازمان بهزیستی با مراجعه به سایت www.behzisti.ir گردآوری شد.
در پژوهش حاضر جهت تعیین چارچوب تقسیم‌بندی نظام‌های توانبخشی از چهار بُعد عملکرد نظام‌های سلامت بر مبنای گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت استفاده شد و نظام توانبخشی کشورها در ابعاد تولیت، تولید منابع، تأمین مالی و تدارک خدمات مورد مقایسه قرار گرفتند. برای مقایسه تولیت، از سه شاخص نهاد اصلی، نهادهای همکار و ساختار تولیتی، برای مقایسه تولید منابع، از دو شاخص آموزش کارکنان و دسترسی به داده‌های ملی جامع، برای مقایسه تأمین مالی کشورها از منابع تأمین‌کننده مالی و درنهایت برای مقایسه تدارک خدمات از سازمان‌های عرضه‌کننده خدمات استفاده شد.
الگوی مورد‌استفاده در پژوهش حاضر، روش بِرِدی و هیلکر بود [11]. این الگو، یکی از روش‌های معروف در مطالعات تطبیقی است که شامل چهار مرحله توصیف، تفسیر، هم‌جواری و مقایسه است. در این مطالعه در مرحله توصیف، از دادهها بر اساس شواهد و اطلاعات، یادداشت‌برداری شد و مستندات برای نقد و بررسی در مرحله بعد آماده شدند. سپس در مرحله تفسیر، اطلاعات بررسی‌شده در مرحله اول، وارسی و تحلیل شدند. در مرحله هم‌جواری، اطلاعاتی که در دو مرحله قبل آماده شده بودند، به منظور ایجاد چارچوبی برای مقایسه شباهت‌ها و تفاوت‌ها، در قالب جدول ماتریس تطبیقی کشورهای مورد‌نظر طبقه‌بندی شدند و در کنار هم قرار گرفتند؛ به طوری که نام کشورها در ردیف‌ها و زیرشاخص‌های هر‌کدام از چهار بُعد عملکرد نظام‌های سلامت در ستون‌ها قرار گرفتند و سرانجام در مرحله مقایسه، مسئله مورد پژوهش با توجه به جزئیات در زمینه شباهت‌ها و تفاوت‌ها و دادن پاسخ به سؤالات پژوهش بررسی و مقایسه شدند.
بدین‌منظور، ابتدا تقسیم‌بندی نظام‌های سلامت بر اساس منطقه جغرافیایی و میزان توسعه‌یافتگی به عنوان معیار ورود صورت پذیرفت و حداقل یک کشور از قار‌‌ه‌های آمریکا، اروپا، آسیا و آفریقا که داده‌های مربوط به ابعاد چهارگانه عملکرد نظام سلامت آن‌ها قابل دسترس بود، برگزیده شد. در ادامه برای مقایسه کشورها از بین مدل‌های کارکردی مطرح در نظام سلامت، مدل سازمان جهانی بهداشت (سال 2000) انتخاب شد. در مرحله بعد، جست‌وجوی محتوای مفید منطبق با اهداف پژوهش در زمینه ابعاد چهارگانه کارکردهای نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان انجام شد. بر اساس الگو، در وهله اول عوامل مؤثر بر شکل‌گیری هریک از این نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان، در کشورهای منتخب جمع‌آوری و به فارسی روان ترجمه شد و اجزای مختلف مورد‌نظر آن در این پژوهش، شناسایی، بررسی و تحلیل شدند. سپس این اطلاعات در قالب جداولی برای هریک از عناصر تشکیل‌دهنده نظام توانبخشی تنظیم شد. بدین ترتیب به اطلاعات مربوط به هریک از کشورها نظم داده شد. در ادامه شباهت‌ها و تفاوت‌های هریک از عناصر نظام‌های توانبخشی بین همه کشورهای مورد‌مطالعه تعیین شد و درنهایت شباهت‌ها و تفاوت‌ها مورد مقایسه قرار گرفته و پیشنهادهای کاربردی برای بهبود بخشیدن به هریک از عناصر تشکیل‌دهنده نظام توانبخشی یکپارچه در ایران ارائه شد.
در پژوهش حاضر، نمونه‌گیری هدفمند مورد استفاده قرار گرفت و حجم نمونه انتخاب‌شده با کل جامعه پژوهش (شامل نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان در کشورهای منتخب و اطلاعات موجود در آن‌ها) برابر بود. جامعه آماری شامل نظام‌های توانبخشی در جهان بود و نمونه پژوهش کشورهای ایران، چین، ترکیه، هندوستان، آمریکا، مکزیک، آلمان، انگلیس و آفریقای جنوبی بودند.
یافته‌ها
پس از بررسی نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در کشورهای منتخب، نتایج بر اساس اهداف طرح در ادامه بیان شده است.
نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران و نظام‌های توانبخشی سایر کشورها از نظر سازمان متولی امور معلولان تعیین و مقایسه شد. همان‌گونه که در جدول شماره 1 مشاهده میشود، تولیت توانبخشی در ایران برعهده سازمان بهزیستی بود.
.jpg)
در حالی که در کشورهای انگلیس، آلمان و آمریکا، وزارت سلامت این مسئولیت را برعهده داشت. در آفریقای جنوبی وزارت توسعه اجتماعی و وزارت سلامت، در چین وزارت سلامت و وزارت امور شهروندی، در ترکیه وزارت خانواده و سیاست‌های اجتماعی و وزارت سلامت به طور مشترک و در مکزیک مؤسسه تأمین اجتماعی مسئولیت توانبخشی معلولان را برعهده داشت. همچنین نتایج نشان داد، ساختار تولیتی در چین، مکزیک، آفریقای جنوبی، هندوستان و ترکیه از نوع متمرکز، در آمریکا و آلمان غیرمتمرکز، در انگلیس از نوع ترکیبی و در ایران اغلب متمرکز بود (جدول شماره 1).
برای مقایسه نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران و سایر کشورها از نظر تولید منابع، از دو شاخص آموزش کارکنان و دسترسی به داده‌های ملی جامع که در مقالات جست‌وجوشده قابل دسترس بود، استفاده شد. در ایران دانش‌آموختگان رشته‌های توانبخشی نظیر فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، شنوایی‌شناسی، ارتوپدی فنی، پرستاری توانبخشی، مدیریت توانبخشی و غیره در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحصیل می‌کردند؛ در حالی که در سایر کشورها نظیر آمریکا، آلمان، انگلیس، مکزیک، ترکیه و آفریقای‌جنوبی تربیت نیروی انسانی مورد‌نیاز از طریق وزارت آموزش انجام میشد و در هندوستان علاوه بر دانشگاه‌ها، شورای ملی توانبخشی نیز ارائه آموزش به متخصصان توانبخشی را برعهده داشت (جدول شماره 2).
.jpg)
از نظر تأمین منابع مالی، در ایران همانند سایر کشورها هزینه خدمات توانبخشی معلولان از بودجه عمومی تأمین میشد که این امر برای معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی از طریق تأمین یارانه مراکز توانبخشی و پرداخت کمک‌هزینه موردی و مستمر محقق میشد. به جز بودجه عمومی که بخش عمده تأمین مالی نظام توانبخشی را تشکیل می‌داد، بخش دیگر از طریق مشارکت افراد معلول به صورت پرداخت از جیب به‌ویژه در معلولانی که تحت پوشش سازمان‌های حمایتی نبودند و بخش بسیار اندکی از طریق بیمه‌های سلامت تأمین میشد. در آلمان تأمین مالی عمدتاً بر مبنای صندوق‌های بیمه‌ای نظیر صندوق حادثه و صندوق ازکارافتادگی بود و بخش دیگر از طریق بیمه‌های اجتماعی سلامت تأمین میشد، با این حال پرداخت از جیب به طور میانگین 13 درصد بود. در این کشور 9 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه خصوصی نیز قرار داشتند. در آمریکا تأمین مالی تحت مالکیت و مدیریت نهادهای خصوصی فعال در اقتصاد بازار آزاد بود. بیمه خصوصی به عنوان بیمه پایه خریداری میشد و برای افراد معلول نیازمند از طریق بیمه سلامت دولتی (نظام بیمه‌ای مدیکیر و مدیکید) تأمین هزینه صورت می‌پذیرفت. این نظام وضعیت پرداخت از جیب را بهبود بخشیده و به 11 درصد رسانده بود. انگلیس خدمات بهداشتی‌درمانی ملی داشت. تأمین مالی توسط دولت از طریق مالیات عمومی و انباشت در یک صندوق واحد در وزارت سلامت صورت می‌گرفت و با وجودی که پرداخت از جیب برای عموم بهره‌مندان معادل 3 درصد بود، ولی خدمات توانبخشی معلولان رایگان ارائه میشد. در این کشور 5/11 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه خصوصی نیز قرار داشتند. در چین علاوه بر پرداخت یارانه از محل بودجه عمومی، به‌ویژه به معلولان فقیر، بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین هزینه‌ها بود. در هندوستان همانند چین بودجه عمومی و پرداخت از جیب سازوکار تأمین مالی بود و بخش قابل توجهی نیز از طریق انجمن‌های غیردولتی تأمین میشد. در آفریقای جنوبی نظام بیمه سلامت ملی برقرار بود و افراد معلول همانند سایر افراد حساب پس‌انداز سلامت داشتند و بیمه فاجعه سلامت نیز برای هزینه‌های سنگین پیش‌بینی شده بود. علاوه بر بیمه‌های دولتی، بیمه خصوصی نیز وجود داشت. در ترکیه همانند کشور انگلیس خدمات بهداشتی‌درمانی ملی وجود داشت و علاوه بر منابع عمومی دولت، بیمه تأمین اجتماعی تأمین‌کننده هزینه‌های توانبخشی معلولان بود. در مکزیک بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین مالی محسوب میشد. در کشور ایران بیمه همگانی وجود داشت، ولی تمامی خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی را دربر نمی‌گرفت و بیمه‌های خصوصی تنها بخشی از جمعیت را تحت پوشش داشت. کشور آلمان ترکیبی از بیمه‌های خصوصی و اجتماعی را دارا بود و تقریباً مشابه نظام بیمه آمریکا بود. افراد معلول در نظام‌های بهداشتی‌درمانی کشورهای ایران، مکزیک، آمریکا، هندوستان و آفریقای جنوبی در بخش توانبخشی نیاز به پرداخت مستقیم داشتند، در حالی که در انگلیس و آلمان به صورت رایگان و یا پرداخت‌های جزئی صورت می‌گرفت (جدول شماره 3).
.jpg)
تمامی کشورهای مورد‌مطالعه برای ارائه خدمات توانبخشی ساختار لازم نظیر ارائه خدمات توانبخشی در بیمارستان‌ها و مراکز توانبخشی دولتی و غیردولتی را فراهم کرده بودند. همچنین در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه بسته خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی دولتی تعریف شده بود، ولی در برخی از این کشورها پوشش آن در تمام مناطق فراگیر نبود. در همه این کشورها امکان دسترسی به خدمات بهداشتی‌درمانی اولیه فراهم بود که از مهم‌ترین اجزای سیستم ارائه خدمات عادلانه است، ولی خدمات توانبخشی بیشتر در شهرهای بزرگ فراهم شده بود. در ایران سه روش برای ارائه خدمات توانبخشی وجود داشت. روش نخست توانبخشی مؤسسه‌ای از طریق بیمارستان‌ها، کلینیک‌های توانبخشی پزشکی خصوصی و مراکز توانبخشی غیردولتی روزانه و شبانه‌روزی با یارانه دولتی، خیریه یا پرداخت از جیب بود. روش دوم توانبخشی فرامؤسسه‌ای یا سیار از طریق تیم‌های سیار ویزیت در منزل و درنهایت توانبخشی مبتنی بر جامعه که در آن خدمات پایه توانبخشی با همکاری شبکه‌های بهداشت و درمان و جامعه محلی ارائه میشد. در کشورهای ترکیه، چین و مکزیک نیز چنین روش‌هایی موجود بود. در تمامی کشورها علاوه بر بیمارستان‌ها، مراکز خصوصی ارائه خدمت می‌کردند. در انگلیس علاوه بر بیمارستان‌ها، خرید خدمت توسط واحدهای محلی صورت گرفته و خدمات ارائه میشد. البته مالکیت بیشتر بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها با دولت بود و بیشتر متخصصان کارمند دولت بودند. در هندوستان عمدتاً مراکز توانبخشی غیردولتی و خیریه‌ای فعال بودند. در مکزیک اغلب مؤسسات ملی توانبخشی دولتی خدمات ارائه می‌کردند و در آفریقای جنوبی توانبخشی اولیه از طریق نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی ارائه میشد (جدول شماره 4).
.jpg)
بحث
هدف این مطالعه بررسی و مقایسه نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی معلولان در چهار بُعد تولیت (جدول شماره 1)، منابع انسانی (جدول شماره 2)، تأمین مالی (جدول شماره 3) و تدارک خدمات (جدول شماره 4) بود که به دلیل اهمیت نقش این عوامل در شکل‌گیری نظام یکپارچه توانبخشی انجام گرفت. نهادها و کارکنان مختلف ارائه‌کننده خدمات توانبخشی وظایف متنوعی را در فرایند توانبخشی انجام می‌دهند و ارتباط و هماهنگی مؤثر آن‌ها با یکدیگر لازمه دست‌یابی به یک نظام توانبخشی مطلوب است. پژوهش اولیور و همکارانش مؤید این امر بود که همکاری و ارتباط مؤثر بین سازمان‌های ارائه‌گر خدمات برای توانبخشی موفقیت‌آمیز لازم است [12]. این موضوع توسط مطالعه دیگری در آلمان نیز تأیید شد که نتیجه نهایی همکاری در روند توانبخشی، منجر به بهبود وضعیت معلولان میشود [13]. همچنین در یک پژوهش کیفی، موانع بین‌فردی، سازمانی و ساختاری به عنوان عوامل اصلی در پایین بودن سطح همکاری مابین نهادهای موازی شناخته شدند [14]. از طرفی عبدی و همکاران در پژوهش خود نشان دادند، ناشناخته بودن توانبخشی ناشی از عدم آگاهی عمومی، کمبود آگاهی ارائه‌دهندگان خدمات، سیاست‌گذاران و مدیران در ایران، ارتباطات و همکاری‌های بین‌بخشی را تحت تاثیر قرار داده است [5].
از آنجایی که عوامل تشکیل‌دهنده نظام یکپارچه توانبخشی معلولان در بسیاری از موارد با یکدیگر ارتباط متقابل دارند، تلاش شد که مجموعه این چهار عامل و ارتباط آن‌ها با یکدیگر بررسی شود. نتیجه پژوهش رشیدیان و همکاران نشان داد تولیت بر ارائه خدمات اثر دارد [15]. همچنین در پژوهش دماری و دلاوری بر ضرورت نقش تولیت با تمام تعاریف و ویژگی‌های مدنظر سازمان جهانی بهداشت در بخش آموزش پزشکی تأکید شد؛ چراکه تأثیر آموزش در تولید منابع انسانی کارآمد، غیر قابل انکار است [16]. بدین‌ترتیب با مقایسه و تطبیق صورت‌گرفته در هریک از عوامل چهارگانه مذکور در کشورهای مورد مطالعه به نکات زیر می‌توان اشاره کرد:
بر اساس یافته‌های حاصل از این پژوهش، در اکثر کشورهای منتخب نظیر آلمان، آمریکا، ترکیه و آفریقای جنوبی، وزارت سلامت متولی امور توانبخشی بود، در حالی که در ایران سازمان بهزیستی به عنوان متولی تعیین شده بود و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش و پرورش استثنایی به طور مستقل ایفای نقش می‌کردند. زارع و همکاران در پژوهشی بیان داشتند، سازمان جهانی بهداشت بر این عقیده است که کشورهای در حال توسعه از جمله کشور ایران از وضعیت مطلوب تولیتی در نظام سلامت خود برخوردار نیستند و لزوم توجه هرچه بیشتر به این مهم حائز اهمیت است. در همین راستا عمده‌ترین مشکلات در زمینه تولیت شامل عدم توجه به همه عوامل و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری، صرف توجه به تدوین قوانین و مقررات و عدم توجه به اجرا و پایش سیاست‌ها بود [5، 17]. همچنین عبدی و همکاران در پژوهش خود، مشکلات تولیت در ایران را به صورت سیاست و قوانین نامتوازن، مداخله غیرمسئولانه، ضعف نظارت همه‌جانبه، فقدان مدیریت مدبرانه و دلسوزانه و ناهماهنگی درون و بین‌بخشی طبقه‌بندی کردند [8]. نتایج مطالعه جهان‌بین و همکاران نشان داد تولیت حلقه گمشده کار تیمی در خدمات توانبخشی در ایران است [18]. با وجود بیان مشکلات تولیتی همچنان شاهد آن هستیم که نهاد اصلی متولی در ایران با سایر کشورها تفاوت دارد. علاوه بر سازمان متولی توانبخشی، یافته‌های این پژوهش نشان داد، ساختار تولیتی در چین، مکزیک، آفریقای جنوبی، هندوستان و ترکیه از نوع متمرکز، در آمریکا و آلمان غیرمتمرکز، در انگلیس از نوع ترکیبی و در ایران اغلب متمرکز است [19، 20، 21]. یافته‌ها نشان می‌دهد، سازمان متولی و ساختار تولیتی در سیاست‌گذاری و همکاری‌های درون‌بخشی و برون‌بخشی در سطوح مختلف تأثیرگذار است. گزارش 2019 سازمان جهانی بهداشت نیز بر تولی‌گری بخش سلامت بر توانبخشی تأکید کرده است که با یافته‌های مطالعه حاضر هم‌خوانی داشت [22].
از نظر تولید منابع در این مطالعه، دو شاخص تربیت کارشناسان و دسترسی به داده‌های ملی جامع، مورد بررسی قرار گرفت. در ایران دانش‌آموختگان رشته‌های توانبخشی صرفاً در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحصیل می‌کنند، در حالی که در کشورهای آمریکا، آلمان، انگلیس، مکزیک، ترکیه و آفریقای جنوبی تربیت نیروی انسانی مورد نیاز از طریق وزارت آموزش و در هندوستان علاوه بر دانشگاه‌ها، شورای ملی توانبخشی نیز ارائه آموزش به متخصصان توانبخشی را برعهده داشتند [23]. نتایج مطالعه ما حاکی از آن بود که در ایران نظیر چین، آفریقای جنوبی، مکزیک، هندوستان و ترکیه نسبت کارشناسان توانبخشی و مراکز تخصصی ارائه‌کننده خدمات توانبخشی به معلولان، برای تأمین دسترسی مناسب به خدمات بسیار کمتر از این نسبت در کشورهای آلمان، انگلیس و آمریکا بود.
بررسی سال‌نامه آماری سازمان بهزیستی در سال 1398 نشان داد، میانگین نسبت تعداد کارشناسان توانبخشی آن سازمان به تعداد معلولان تحت پوشش، یک به 20 است که این نسبت مثلاً در مورد رشته کاردرمانی یک به 100 است [9]. یافته‌های پژوهش میستروتا نشان داد، هنگامی که متخصصان کادر درمان در جامعه کافی نباشند، مشکلات مربوط به سطح سلامت اعضای جامعه توسعه می‌یابند [24]. گزارشات سازمان جهانی بهداشت نشان می‌دهد این نسبت در کشورهای توسعه‌یافته بسیار بالاتر از این میزان است. مقایسه‌ها بیانگر عملکرد موفق‌تر در کشورهایی است که هماهنگی بین تربیت نیروی انسانی و نیازهای مراکز توانبخشی را به طور دقیق‌تری احصا کرده‌اند. بنابراین جذب دانشجویان رشته‌های توانبخشی متناسب با پراکندگی مراکز و شیوع معلولیت در هر منطقه و توزیع مناسب نیروی انسانی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس داده‌های سامانه‌های اطلاعاتی متمرکز مؤثرتر خواهد بود. با این حال در کل می‌توان گفت برنامه‌های آموزش کارشناسان توانبخشی در ایران، در بسیاری از موارد، شبیه به برنامه‌های آموزشی در سایر کشورهای جهان است. مطالعات، نظام آموزش توانبخشی در ایران را دارای نقص دانستند که علل آن را نقص آموزش همگانی و نقص در نظام آموزش دانشگاهی برشمردند [5].
همچنین نتایج این مطالعه نشان داد، در ایران، هندوستان و مکزیک دسترسی به داده‌های ملی جامع به طور کامل وجود ندارد، ولی در آمریکا، آلمان، چین، آفریقای جنوبی و ترکیه این بستر جهت برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری فراهم شده است. تأخیر یا انتقال ناکافی اطلاعات، به‌ویژه در ارتباطات بین بیمارستان مستقر با ارائه‌دهندگان خدمات سرپایی و مراقبتی در کشورهای در حال توسعه مشترک است [25]؛ بنابراین راه‌حل‌های مشابه در نظام‌های توانبخشی کشورهای توسعه‌یافته نظیر آلمان می‌تواند مفید باشد.
در تمام کشورهای مورد‌بررسی، قوانین و مقررات مشخصی برای ثبت و تحلیل اطلاعات معلولان وجود داشت. در این کشورها، انواع داده‌های قابل گردآوری، انواع خدمات ارائه‌شده و روش‌های گردآوری داده به‌خوبی تعریف شده بود. رایج‌ترین روش گردآوری دادهها در این کشورها، گزارش‌دهی دستی بود. بررسی شواهد در ایران نشان داد، کشور ما در مراحل ابتدایی شکل‌گیری برنامه‌های بانک اطلاعاتی معلولان است و در حال حاضر مراکز توانبخشی و بیمارستان‌ها فاقد سیستم اطلاعات توانبخشی معلولان هستند، اما در کشورهای آلمان، آمریکا، چین و انگلیس، بانک‌های اطلاعاتی دقیقی از اقدامات و پایش آن‌ها تعریف شده بود. همچنین یافته‌های پژوهش نشان داد در نظام ملی مدیریت داده‌های کشورهای انگلیس، آلمان، آمریکا و چین تعداد زیادی عناصر داده وجود داشت که در ایران وجود نداشت. گزارش‌های منتشر‌شده در ایران در زمینه معلولان نیز با نتایج این مطالعه هم‌خوانی داشت و حاکی از آن بود که اقدام‌های بسیار محدودی برای کنترل کیفیت داده‌های نظام ایران صورت‌گرفته، در حالی که سایر کشورهای مورد بررسی در این زمینه اقدام‌های متنوعی را انجام داده بودند [9]. از طرفی در زمینه طراحی سامانه‌های اطلاعاتی یکپارچه نیز نظام کشورهای آمریکا، انگلیس، آلمان و چین نقش فعال‌تری نسبت به ایران، ترکیه، هندوستان و مکزیک داشته‌اند. وحدت، در پژوهش خود نشان داد مدیریت اطلاعات سلامت در ارائه خدمات مناسب‌تر تأثیر مثبت دارد [26]؛ بنابراین نظام ملی مدیریت داده‌های توانبخشی معلولان در ایران به دلیل نواقص موجود نیاز به بازنگری دارد.
در بحث تأمین مالی، روند مطالعه نشانگر آن بود که درمجموع کشورهای مورد مطالعه با تخصیص منابع مالی اختصاصی، ارائه خدمات پایه به معلولان را فراهم کرده‌اند، ولی تنها تعداد اندکی از کشورها توانسته‌اند از کارایی کامل برخوردار شوند. باید یادآور شد که مسئله تأمین مالی یکی از موانع قابل توجه دسترسی به خدمات توانبخشی در بین کشورهای دنیاست. این ممکن است باعث شود معلولان بیشتر هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند و درنتیجه با مشکلات مالی مضاعفی روبه‌رو شوند. مطالعات نشان می‌دهد که سهم خانواده‌ها از مخارج سلامت در ایران در مقایسه با سایر کشورهای با درآمد متوسط و بالا، بیشتر است؛ به طوری که خانواده‌ها 48 درصد از کل هزینه‌های سلامت را از جیب پرداخت می‌کنند [27]. راوس پرداخت از جیب برای هر خدمت را یکی از عوامل عدم بهره‌مندی از خدمات سلامت می‌داند [28]. در ایران هزینه استفاده از خدمات توانبخشی در بخش خصوصی بسیار گران است؛ درنتیجه، معلولان مجبور به ترک روند درمانی خود می‌شوند؛ به عنوان مثال پژوهش دستیار و همکاران نشان داد، فقدان آگاهی و فشارهای مالی برای خانواده‌ها، دسترسی آن‌ها به خدمات گفتاردرمانی را تحت تأثیر قرار داد [8، 29]. تدوین سیاست‌های حمایتی و انگیزشی مانند تخصیص یارانه و کمک‌های مالی اهداکنندگان به معلولان و از طریق کانال‌های جداگانه، در گسترش این خدمات سودمند خواهد بود. این مشکل در ایالات متحده نیز به نوعی دیده شد؛ به طوری که تغییرات ناگهانی در مزایای تحت پوشش و سردرگمی در مورد صلاحیت مالی برای بهره‌مندی از بیمه دولتی مدیکید از جمله برخی از موانع دسترسی به خدمات درمانی معلولان بود [30]. همچنین عبدی و همکاران در پژوهش خود تأمین مالی توانبخشی در ایران را نامتوازن دانستند و دلیل آن را کمبود اعتبارات برای جبران هزینه، ضعف نظام بیمه‌ای و نگاه بازاری درمانگران به توانبخشی برشمردند [5].
نتایج پژوهش رسولی‌نژاد و همکاران نشان داد که در حال حاضر نارسایی‌ها و عدم کارایی نظام سلامت کشورمان در بخش ارائه خدمات و تأمین مالی قابل توجه است [31]. پژوهشی در آلمان نیز به این نکته اشاره کرد که موانع مالی و عدم وجود یکپارچگی در نظام ارجاع بین‌سازمانی می‌تواند بر قشر ضعیف جامعه اثر بگذارد [32]. نصرت‌نژاد و همکاران در پژوهش خود دریافتند تأمین منابع مالی خدمات سلامت در تمامی کشورهای کم‌درآمد یا با درآمد بالا، یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های عمده دولت‌ها به حساب می‌آید و بدیهی است دولت‌ها نمی‌توانند همه یا بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی و توانبخشی را از بودجه عمومی دولت تأمین کنند [33]. یافته‌های پژوهش سعادتی و همکاران نشان داد، کشورهای انگلیس و آلمان نسبت به سایر کشورها به ترتیب دارای بالاترین میزان شاخص مشارکت عادلانه در تأمین مالی بودند [34]. سیستم‌های بیمه اجتماعی در آلمان و نظام ملی سلامت در انگلیس عملکرد مناسبی در محافظت مالی افراد جامعه نشان می‌دهند؛ بنابراین می‌توان گفت برقراری سیستم بیمه‌ای اجتماعی یا ملی می‌تواند نقش بسزایی در محافظت مالی مردم در برابر هزینه‌های سلامت داشته باشد. البته انتخاب مدل بیمه‌ای در کشورها باید بر اساس منابع و زیرساخت‌های موجود هر کشور صورت پذیرد تا بتواند به‌خوبی نقش خود را ایفا کند.
اکثریت کشورهای با درآمد بالا به طور کلی برای تأمین مالی مراقبت‌های سلامت تکیه بر مالیات (برای مثال انگلیس)، بیمه درمانی اجباری (آلمان) و یا بیمه‌های داوطلبانه خصوصی (آمریکا) کرده‌اند [35، 36، 37]. در مقابل کشورهای با درآمد پایین و درحال توسعه نظیر ایران، هندوستان، مکزیک و آفریقای جنوبی با توجه به کمبود یک پایه مالیاتی قوی، متکی به بودجه عمومی و گاهی بیمه‌های خصوصی کوچک بودند [38]. در چین و آفریقای جنوبی علاوه بر پرداخت یارانه از محل بودجه عمومی به‌ویژه به معلولان فقیر، بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین هزینه‌ها بود [39، 40]. در مکزیک نیز بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب منبع تأمین مالی محسوب میشود [41]. کشور ایران دارای پوشش کامل بیمه همگانی نبوده و بیمه‌های خصوصی تنها بخشی از جمعیت را تحت پوشش داشت، در حالی که کشور آلمان ترکیبی از بیمه‌های اجتماعی و خصوصی را دارا بوده و ترکیه و انگلیس خدمات سلامت ملی داشتند [42]. نوع نظام بیمه کشور ایران، برای معلولان شاغل در نظام بیمه اجتماعی بود که از این نظر همسو با بسیاری از کشورهای جهان بود. سایر افراد معلول توسط سازمان بهزیستی تحت پوشش بیمه سلامت قرار داشتند، هرچند این بیمه مزایایی نظیر بهره‌مندی از خدمات توانبخشی را شامل نمی‌‌شد ولی خدمات موجود بهزیستی به صورت رایگان به آنان ارائه میشد.
نظام توانبخشی در ایران نیازمند به‌کارگیری ترکیبی از شیوه‌های مختلف تأمین منابع مالی با اولویت کاهش سهم معلولان در پرداخت مستقیم است. علی‌رغم اینکه روند زمانی حکایت از بهبود کارایی نظام توانبخشی دارد، ولی هنوز منابع انسانی و سرمایه‌ای کافی در دسترس نیست. از طرفی در کشور ما عواملی نظیر تحریم‌های صورت‌گرفته و شیوع بیماری کرونا تأمین مالی بخش توانبخشی معلولان را تحت تأثیر قرار داده است؛ بنابراین با توجه به نتایج به‌دست‌آمده، در راستای بهبود تأمین مالی بخش توانبخشی پیشنهاد میشود سهم بخش توانبخشی از تولید ناخالص ملی افزایش یابد، همچنین بخشی از منابع حاصل از جرائم رانندگی و مالیات از منابع تولید‌کننده خطر به توانبخشی معلولان اختصاص یابد و وضعیت خیریه‌ها از لحاظ منابع ورودی و صرف هزینه‌ها سامان‌دهی شود.
از نظر سازمان ارائه‌دهنده خدمت، یافته‌های این پژوهش نشان داد، در تمامی کشورها علاوه بر بیمارستان‌ها، مراکز خصوصی ارائه خدمت می‌کردند. در انگلیس، واحدهای محلی نیز خدمات‌دهی می‌کردند [43]. ویژگی خاص مراکز توانبخشی در هندوستان خیریه‌ای بودن آن‌ها بود [44]. همچنین در مکزیک اغلب مؤسسات ملی توانبخشی دولتی خدمات ارائه می‌کردند [45] و در آفریقای جنوبی توانبخشی اولیه از طریق نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی ارائه میشد [46] که در سایر کشورها بدین شکل نبود. در ایران خدمات توانبخشی بیمارستانی بستری و سرپایی و نظارت بر کلینیک‌های توانبخشی بخش خصوصی برعهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود. خدمات توانبخشی جز در بیمارستان‌ها به طور کامل از طریق مراکز بخش خصوصی ارائه میشد. سازمان هلال احمر نیز دارای کلینیک‌های توانبخشی با مدیریت مستقل از وزارت بهداشت بود و سازمان آموزش و پرورش استثنایی برای دانش‌آموزان معلول خدماتی نظیر کاردرمانی و گفتاردرمانی و شنوایی‌شناسی ارائه می‌کرد. همچنین سازمان بهزیستی دارای کلینیک‌های توانبخشی دولتی بود، ولی در راستای سیاست کاهش تصدی‌گری تعداد این مراکز از 582 مرکز در سال 1390 به 408 مرکز در سال 1398 کاهش پیدا کرده و بیشتر خدمات توان‌پزشکی بهزیستی از طریق مراکز مراقبتی شبانه‌روزی و توانبخشی روزانه به معلولان مقیم ارائه میشد [9]. در سایر کشورهای مورد‌مطالعه، این خدمات اغلب توسط وزارت سلامت و بخش خصوصی ارائه میشد.
در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه بسته خدمات توانبخشی به‌خوبی تعریف شده بود و از لحاظ شاخص فراهم بودن کلیه خدمات را دربر می‌گرفت، ولی میزان دسترسی و پوشش خدمات توانبخشی در این کشورها متفاوت بود. کریمی و زیاری در مطالعه خود نشان دادند، دسترسی به خدمات سلامت در تهران به طور متوسط 80 درصد بوده و 20 درصد از افراد با وجود نیازمندی به دریافت خدمات از دسترسی به آن محروم مانده‌اند [47]. یافته‌های پژوهشی به دسترسی نابرابر که ناشی از مشکل تحرک معلولان، فقدان مناسب‌سازی اماکن و کمبود مراکز و وسایل کمک‌توان‌بخشی بود، اشاره داشتند. نکته مهم دیگر آن است که امکانات بخش توانبخشی به طور یکسان در سطح ایران توزیع نشده بودند [5]. نتایج حاصل از مطالعه فتحی و همکاران حاکی از آن بود که 61 درصد افراد نیازمند به توانبخشی از خدمات مراکز خصوصی استفاده کرده بودند [48].
نظام ارجاع در ترکیه به طور نسبی پیاده شده بود. در آمریکا و انگلیس که نظام سلامت ملی داشتند و همچنین آلمان سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع فراگیرتر بود، ولی یافته‌ها نشان داد در ایران، مکزیک و آفریقای جنوبی سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع به طور جدی دنبال نشده بود [49]. ارائه خدمات در بیمارستان‌های دولتی و نیز کلینیک‌های خصوصی در همه کشورهای مورد مطالعه تقریباً یکسان بود. کشورهای در حال توسعه در این مطالعه شامل ایران، چین، هندوستان، مکزیک و آفریقای جنوبی از رویکرد توانبخشی مبتنی بر جامعه نیز برای خدمت‌رسانی به معلولان استفاده می‌کردند که در کشورهای توسعه یافته مانند آمریکا، آلمان و انگلیس به علت بالا بودن سطح دسترسی به خدمات این رویکرد وجود نداشت. درنهایت نقش انجمن‌های معلولان در تمامی کشورهای مورد‌مطالعه پررنگ دیده شد.
نتیجه‌گیری
در بررسی تطبیقی نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران با سایر کشورها مشاهده شد در اغلب کشورهای مورد‌مطالعه، توانبخشی معلولان با بهداشت و درمان دارای پیوستگی قابل ملاحظه‌ای بود، ولی این نظام در ایران از یکپارچگی لازم برخوردار نبود و سازمان‌های متعدد دولتی و بخش‌های غیردولتی بدون هماهنگی با یکدیگر به ارائه خدمات موازی می‌پرداختند. از لحاظ تولی‌گری، در ایران مشابه سایر کشورها تولیت توانبخشی برعهده وزارت سلامت نبود و این امر سیاست‌گذاری و هماهنگی‌های بین‌بخشی را با مشکلاتی روبه‌رو کرده بود؛ به طوری که پیوستگی خدمات وجود نداشت. در زمینه تولید منابع، علی‌رغم اینکه در ایران تربیت نیروی انسانی مشابه سایر کشورها از طریق نظام دانشگاهی صورت می‌پذیرفت، با این حال بین نیاز واقعی معلولان و تعداد کارشناسان توانبخشی تربیت‌شده تناسبی وجود نداشت و همچنین در ایران دسترسی به داده‌های ملی جامع به طور کامل وجود نداشت. در زمینه تأمین منابع مالی، منابع در ایران همچون اکثر کشورها از محل بودجه عمومی و مالیات تأمین میشد، ولی رویکرد غالب در اغلب کشورها نظام بیمه‌ای بود که می‌تواند موجب ایجاد رقابت بین صندوق‌های متعدد و ارتقای کیفی خدمات و نیز کاهش پرداخت از جیب شود، ولی در ایران نظام بیمه‌ای قادر به تأمین هزینه‌ها نبود و اکثر خدمات توانبخشی خارج از پوشش بیمه بود و بخش اعظمی از هزینه‌های آن توسط معلولان پرداخت میشد. درنهایت، در تمام کشورهای مورد‌مطالعه انواع روش‌های ارائه خدمات نظیر مراکز توانبخشی روزانه، شبانه‌روزی، خدمات در منزل و خدمات اجتماع‌محور وجود داشت و هر دو بخش دولتی و غیردولتی ایفای نقش می‌کردند، اما در ایران مدیریت واحد وجود نداشت و موازی‌کاری و هدررفت منابع مشهود بود.
این پژوهش ایجاد تولیت واحد توسط وزارت سلامت، ساختار غیرمتمرکز، توجه به آموزش نیروهای کافی متناسب با نیازهای هر منطقه، ایجاد بسترهای مدیریت دادهها، بهره‌گیری از منابع مالی بیمه‌ها و مالیات‌های عمومی، ارائه خدمات جامع توانبخشی و ارائه بسته خدمات ویژه برای معلولان خاص را به عنوان اثربخش‌ترین استراتژی جهت یکپارچگی نظام توانبخشی معلولان در ایران پیشنهاد می‌کند. به‌نظر می‌رسد تقویت شورای ملی توانبخشی معلولان در نیل به این هدف بسیار کمک‌کننده باشد. همچنین کشورهای آلمان و انگلیس دارای نظام توانبخشی کارآمدتری نسبت به سایر کشورهای منتخب مورد‌مطالعه بودند که جا دارد پس از بومی‌سازی به عنوان الگویی مناسب به‌ویژه در زمینه کاهش پرداخت از جیب معلولان مد نظر قرار گیرند.
در پایان ضروری است سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان این حوزه با دید وسیع‌تری نسبت به بازنگری و اصلاح ساختار، قوانین و فرایندها در راستای حرکت به سوی شکل‌گیری نظام ارائه خدمات توانبخشی معلولان در ایران اقدام کنند و از نتیجه این پژوهش در تدوین خط مشی‌ها و دستورالعمل‌های اجرایی استفاده شود. با توجه به اینکه در این زمینه پژوهش‌های کافی در ایران انجام نشده است، نتایج این پژوهش می‌تواند مسیر را برای مطالعات آینده هموار کند.
به دلیل فقدان اطلاعات پژوهشی کافی در زمینه توانبخشی معلولان در سایر کشورها، امکان مقایسه نتایج پژوهش حاضر با کارهای مشابه میسر نبود تا نقاط ضعف پژوهش حاضر مشخص شود و این یکی از محدودیت‌های این تحقیق بود. از طرفی دسترسی به اطلاعات دقیق مربوط به نظام‌های ارائه خدمات توانبخشی به معلولان در برخی کشورهای مورد نظر در این پژوهش امکان‌پذیر نشد. درنهایت پیشنهاد میشود در خصوص محدودیت‌ها و مشکلات یکپارچه‌سازی نظام توانبخشی و ترسیم نقشه راه برای این نظام در ایران نیز پژوهش مشابهی انجام شود. ذکر این نکته مهم در اینجا ضروری است که آنچه در این مطالعه بدان پرداخته شده، همه جنبه‌های نظام توانبخشی را شامل نمی‌شود، زیرا ابعاد این مسئله بسیار گسترده است و این مطالعه خود را در چارچوب اهداف تعریف‌شده مقید می‌داند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
همه اصول اخلاقی شامل آگاهی کامل شرکت‌کنندگان از روند اجرای پژوهش، محرمانه ماندن اطلاعات آن‌ها، اجازه خروج از پژوهش هر زمان که بخواهند و هرگونه حقوقی که مربوط به شرکت‌کنندگان است، رعایت شده است.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری آقای محسن ایروانی در مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه آزاد علوم تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی: لیلا ریاحی، محسن ایروانی و کیانوش عبدی؛ روش شناسی: محسن ایروانی، کیانوش عبدی؛ جمع‌آوری دادهها: لیلا ریاحی، محسن ایروانی، کیانوش عبدی؛ تحقیق، نوشتن - نسخه اصلی، نگارش - بررسی و ویرایش، تجزیه و تحلیل دادهها: همه نویسندگان.
تعارض منافع
نویسندگان اعلام می‌دارند در این پژوهش هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.
References
1.Davis LJ. The disability studies reader. Milton Park: Taylor & Francis; 2006. https://books.google.com/books?id=
2.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran Dialogue on law. Policy, and Advocacy. 2011; 15. https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.669.637&rep=rep1&type=pdf#page=16
3.World Health Organization. The world health report 2000: Health system: Improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. https://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf
4.Karimi I, Salarian A, Anbari Z. [A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2010; 12(4):92-104. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-136-en.pdf
5.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh H, Farahani F. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476. [DOI:10.19082/1476] [PMID] [PMCID]
6.Ferdosi M, Vatankhah M, Khalesi N, Azar FEF, Ayoobian A. Designing a referral system management model for direct treatment in social security organization. Journal of Military Medicine. 2012; 14(2):129-35. http://militarymedj.ir/article-1-934-en.pdf
7.Karimi M. [Welfare and social security in the sixth development plan (Persian)]. Tehran: Ministry of Cooperatives, Labor and Social Welfare; 2015.
8.Abdi K, Arab M, Khankeh H, Kamali M, Rashidian A, Farahani F. Challenges in providing rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 2016:1-11. [DOI:10.9734/BJMMR/2016/23337]
9.Organization SW. [Statistical annual report of 2019 (Persian) [Internet]. 2019 [Updated 2019]. Available from: http://www.behzisti.ir
10.Kafshian GZ. [A study of factors affecting the social exclusion of persons with disabilities Rey County (Persian)]. Tehran: University of Tehran; 2013.
11.Adick C. Bereday and Hilker: Origins of the ‘four steps of comparison’model. Comparative Education. 2018; 54(1):35-48. [DOI:10.1080/03050068.2017.1396088]
12.Oliver A, Mossialos E. European health systems reforms: Looking backward to see forward? Journal of Health Politics, Policy and Law. 2005; 30(1-2):7-28. [DOI:10.1215/03616878-30-1-2-7] [PMID]
13.Vogel H, Zdrahal-Urbanek J. Rehabilitation in Germany: New challenges of a structured social security scheme. International Journal of Rehabilitation Research. 2004; 27(2):93-8. [DOI:10.1097/01.mrr.0000128058.46440.d0] [PMID]
14.Salize HJ, Rössler W, Becker T. Mental health care in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007; 257(2):92-103. [DOI:10.1007/s00406-006-0696-9] [PMID]
15.Rashidian A, Kavosi Z, Majdzadeh R, Pourreza A, Pourmalek F, Arab M. [Assessing health system responsiveness: A household survey in 17th district of Tehran (Persian)]. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2011; 13(5):302. [PMCID] [PMID]
16.Damari B, Vosoogh-Moghaddam A, Delavari A. [How does the ministry of health and medical education of Iran protect the public benefits? Analysis of stewardship function and the way forward (Persian)]. Hakim Research Journal. 2015; 18(2):94-104.
17.Zare H. [Basic health insurance: principles, Structure, Coverage and Regulation (Persian)]. Tehran: Medical Services Insurance Organization Publication; 2006.
18.Jahanbin P, Abdi K, Khanjani MS, Hosseini MA. [Exploring Barriers of teamwork in providing rehabilitation services: A qualitative content analysis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):210-21. [DOI:10.32598/rj.20.3.210]
19.Gutiérrez SMB, Mizota T, Rakue Y. Comparison of four health systems: Cuba, China, Japan and the USA, an approach to reality. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 2003; 34(4):937-46. https://www.thaiscience.info/Journals/Article/TMPH/10645271.pdf
20.Tuohy CH. Single payers, multiple systems: the scope and limits of subnational variation under a federal health policy framework. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2009; 34(4):453-96. [DOI:10.1215/03616878-2009-011] [PMID]
21.Thomson S, Osborn R, Squires D, Reed SJ. International profiles of health care systems 2011: Australia, Canada, Denmark, England, France, Germany, Iceland, Italy, Japan, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, Switzerland, and the United States. 2011. https://www.commonwealthfund.org/
22.World Health Organization. Rehabilitation in health systems: Guide for action [Internet]. 2019 [Updated 2020 November 21]. Available from: https://www.who.int/
23.Segall M. On the concept of a socialist health system: A question of Marxist epistemology. International Journal of Health Services. 1983; 13(2):221-5. [DOI:10.2190/L747-35WT-BPXK-1NDU] [PMID]
24.Mistretta MJ. Differential effects of economic factors on specialist and family physician distribution in Illinois: A County-level analysis. The Journal of Rural Health. 2007; 23(3):215-21. [DOI:10.1111/j.1748-0361.2007.00093.x] [PMID]
25.Mullins CD, Wingate LMT, Edwards HA, Tofade T, Wutoh A. Transitioning from learning healthcare systems to learning health care communities. Journal of Comparative Effectiveness Research. 2018; 7(6):603-14. [DOI:10.2217/cer-2017-0105] [PMID]
26.Vahdat D. [Investigation of electronic health challenges in Iran and propose a framework for the establishment of e-health systems in the country (Persian)]. Tehran: Tarbiat Modares University; 2006.
27.Karimi I, Nasiripour A, Maleki M, Mokhtare H. [Assessing financing methods and payment system for health service providers in selected countries: Designing a model for Iran (Persian)]. Journal of Health Administration. 2006; 8(22):15-24. http://jha.iums.ac.ir/article-1-349-en.html
28.Ross JS, Bradley EH, Busch SH. Use of health care services by lower-income and higher-income uninsured adults. Jama. 2006; 295(17):2027-36. [DOI:10.1001/jama.295.17.2027] [PMID]
29.Dastyar V, Mohammadi A. [Investigating the Empowerment of the Physically-Handicapped People and Its Related Factors: A cross-sectional, analytical study in Kohgiluyeh and Boyer-Ahmad Province (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 19(4):354-69. [DOI:10.32598/rj.19.4.354]
30.Randolph DS, Andresen EM. Disability, gender, and unemployment relationships in the United States from the behavioural risk factor surveillance system. Disability & Society. 2004; 19(4):403-14. [DOI:10.1080/09687590410001689494]
31.Rasoulinezhad SA, Rasoolinejad MS. [A study of referal system in health care delivery system and recommended alternative strategies: KASHAN health care network (Persian)]. Hakim Research Journal. 2002; 4(4):238-42. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=48004
32.Busse R, Blümel M. Germany. Health system review. Health Systems in Transition. 2014; 16(2):1-296. [PMID]
33.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Sari A, Mahdavi G, Moeini M. [Willingness to pay for social health insurance in Iran (Persian)]. Global Journal Of Health Science. 2014; 6(5):154. [DOI:10.5539/gjhs.v6n5p154] [PMID] [PMCID]
34.Saadati M, Rezapour R, Derakhshani N, Naghshi A. [Comparative study of fair financing in the health insurance (Persian)]. 2017; 7(4): 65-73. https://jhm.srbiau.ac.ir/article_10414.html?lang=en
35.Saltman RB, Figueras J. Analyzing the evidence on European Health Care Reforms: Experience in western European health care systems suggests lessons for reform in the United States, according to a major international comparison by the World Health Organization. Health Affairs. 1998; 17(2):85-108. [DOI:10.1377/hlthaff.17.2.85] [PMID]
36.Nahin RL, Barnes PM, Stussman BJ. Expenditures on complementary health approaches: United States. National Center for Health Statistics. 2016;(95):1-11. [PMID]
37.Boyle S. United Kingdom (England): Health system review. Health Systems in Transition. 2011; 13(1):1-483. [PMID]
38.Gudlavalleti, Venkata S. Challenges in accessing health care for people with disability in the south Asian context: A review. International journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 15(11):2366. [DOI:10.3390/ijerph15112366] [PMID] [PMCID]
39.Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Akkazieva B, et al. Paying out-of-pocket for health care in Asia: Catastrophic and poverty impact. Erasmus University, Rotterdam and IPS, Colombo. 2005. https://econpapers.repec.org/paper/esswpaper/id_3a823.htm
40.Spaan E, Mathijssen J, Tromp N, McBain F, Have At, Baltussen R. The impact of health insurance in Africa and Asia: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization. 2012; 90:685-92. [DOI:10.2471/BLT.12.102301] [PMID] [PMCID]
41.Sandoval H, Pérez-Neri I, Martínez-Flores F, Valle-Cabrera MGd, Pineda C. Disability in Mexico: A comparative analysis between descriptive models and historical periods using a timeline. Salud Pública de México. 2017; 59:429-36. [DOI:10.21149/8048] [PMID]
42.Ayhan M, Ridvanoğlu S, Akgün U, Gergi̇S, Aktaş C, Gökmen F, et al. An analysis of the labour market based on disability. general directorate of services for persons with disabilities and elderly people [Internet]. 2011 [Updated 2011 November]. Available from: https://www.ailevecalisma.gov.tr/media/42387/an-analysis-of-the-labour-market-based-on-disability.pdf
43.Orszag PR, Emanuel EJ. Health care reform and cost control. The New England Journal of Medicine. 2010; 363(7):601-3. [DOI:10.1056/NEJMp1006571] [PMID]
44.O’Keefe P. People with disabilities in India: From commitments to outcomes. Washington, D.C.: The World Bank; 2009.
45.Guzman JM, Salazar EG. Disability and rehabilitation in Mexico. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2014; 93(1):S36-S8. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000019] [PMID]
46.McIntyre D, Gilson L. Putting equity in health back onto the social policy agenda: Experience from South Africa. Social Science & Medicine. 2002; 54(11):1637-56. [DOI:10.1016/S0277-9536(01)00332-X]
47.Karimi S, Ziari NB. [Equity in financial indicators of the health in Iran during the third and fourth development programs (Persian)]. Health Information Management Journal. 2013; 9(7):1113-22.
48.Fathi F, Khezri A, Khanjani M, Abdi K. [Comparison of Responsiveness Status of Rehabilitation Services Organization From the Perspective of Services Recipients (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2019; 20(3):270-85. [DOI:10.32598/rj.20.3.270]
49.Hassan-Zadeh A. [GP referral system designed and defined in terms of health services (Persian)]. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2003. http://militarymedj.ir/
نوع مطالعه: پژوهشی |
موضوع مقاله:
مدیریت توانبخشی
دریافت: 1399/4/18 | پذیرش: 1399/7/10 | انتشار: 1399/10/12
دریافت: 1399/4/18 | پذیرش: 1399/7/10 | انتشار: 1399/10/12
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله آرشیو توانبخشی تحت مجوز Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812، 09941095452 (زمان تماس شنبه تا چهار شنبه ۸ صبح تا ۱۴ بعد از ظهر)
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
