مقدمه
مالتیپل اسکلروزیس یک بیماری خودایمنی التهابی است که باعث تخریب پوشش میلین سلول‌های عصبی در مغز و نخاع به صورت موضعی می‌شود. این بیماری با طیف گسترده‌ای از علائم مربوط به گرفتاری دستگاه عصبی از جمله اختلال در قدرت عضلانی، هماهنگی حرکتی، تعادل، خستگی، نقایص بینایی و مسائل مربوط به سلامت ذهنی از جمله افسردگی، اضطراب و کاهش کیفیت زندگی همراه است [6-1]. اختلال بلع نیز از علائم نسبتاً متداول در این بیماری است. بر اساس یافته‌های یک پژوهش فراتحلیل، شیوع آن 36 درصد تخمین زده شد [7]. همچنین اخیراً در پژوهشی که بر بیماران MS شهر تهران انجام شد، شیوع اختلال بلع به کمک آزمون توانایی بلع ماسا 37 درصد گزارش شد [8]. اختلال بلع می‌تواند منجر به مشکلات جدی ازجمله افزایش خطر دهیدراسیون، کاهش وزن و پنومونیا مرتبط با آسپیراسیون شود. چنین مشکلاتی معمولاً منجر به مرگ در مراحل نهایی بیماری می‌شود [12-9]. همچنین اختلال بلع با کاهش کیفیت زندگی این بیماران مرتبط است [11]. بنابراین تشخیص آن در مراحل اولیه، عامل مهمی در محدود ساختن مشکلات متعاقب این اختلال است. 
تشخیص اختلال بلع از طریق تاریخچه‌گیری، آزمون‌های عملکردی و ارزیابی‌های ابزاری امکان‌پذیر است. ویدئوفلوروسکوپی، استاندارد طلایی در تشخیص اختلال بلع محسوب می‌شود، اما علاوه بر اینکه یک ارزیابی تهاجمی است برای اکثر بیماران نیز در دسترس و مقرون‌به‌صرفه نیست [13].  از این رو، وجود یک ابزار غربالگری مؤثر جهت شناسایی اولیه خطر اختلال بلع و ارجاع برای آزمون‌های دقیق‌تر و ارزیابی‌های ابزاری، بسیار کاربردی است. 
پرسش‌نامه ده‌آیتمی اختلال بلع در مالتیپل اسکلروزیس، تنها پرسش‌نامه‌ای است که به‌ طور خاص برای غربالگری اختلال بلع در بیماران MS توسط برگاماسچی و همکاران [14] در سال 2008 تدوین شده است. این پرسش‌نامه خوداظهاری شامل ده آیتم است که در دو زیرگروه اختلال بلع برای مواد غذایی جامد (نمره مثبت به سؤالات 1، 3، 4، 5، 7، 8 و 10) و اختلال بلع در مایعات (نمره مثبت به سؤالات 2، 6 و 9) در نظر گرفته می‌شود. بیماران بر اساس وجود یا عدم وجود علامت پرسیده‌شده، به هر سؤال، نمره صفر یا 1 می‌دهند. نمره کلی، صفر تا 10 است که از مجموع نمرات دو بخش جامدات و مایعات به دست می‌آید. در صورت وجود حداقل یک پاسخ مثبت، اختلال بلع تشخیص داده می‌شود و چنانچه نمره کل، 3 و یا بیشتر شود، شرایط هشداردهنده در نظر گرفته می‌شود. یافته‌های مطالعه برگاماسچی و همکاران [14] در زبان ایتالیایی و روی 226 بیمار MS نشان داد، میانگین نمرات پرسش‌نامه در بیمارانی که ادعا می‌کردند اختلال بلع دارند نسبت به بیمارانی که شکایت اختلال بلع نداشتند، به ‌طور معناداری بالاتر بود. همچنین به جز آیتم ده پرسش‌نامه، ضریب همبستگی دیگر آیتم‌ها برای هر دو زیرمقیاس، بالا به دست آمد [15 ،14]. 
به‌ منظور استفاده از یک پرسش‌نامه در زبان‌های دیگر، نیاز به مفهوم‌سازی متن پرسش‌نامه، تطابق میان‌فرهنگی و سپس بررسی روایی و پایایی پرسش‌نامه در زیرگروه‌های جمعیتی از جامعه هدف است که تعمیم و مقایسه نتایج مطالعات در جوامع مختلف را امکان‌پذیر می‌کند [16]. روایی و پایایی پرسش‌نامه مذکور، در گروه‌های مختلفی از بیماران MS و به زبان‌های یونانی [17]، پرتغالی [18]، فرانسوی [19] و ترکی [20] بررسی شده است. در همه مطالعات مانند نسخه اصلی، آیتم ده همبستگی مناسبی با سایر آیتم‌ها نداشته و با حذف آن ثبات درونی پرسش‌نامه افزایش می‌یابد. همچنین بر اساس یافته‌های تحلیل عاملی در پژوهش‌های پرینتزا و همکاران [17] و الالی و همکاران [21]، نسخه تعدیل شده نُه‌آیتمی پرسش‌نامه به دلیل شاخص‌های روان‌سنجی مطلوب‌تر، پیشنهاد شده است. پایایی آزمون ـ باز‌آزمون نیز در پژوهش پرینتزا و همکاران [17] مورد بررسی قرار گرفته که نشان می‌دهد پرسش‌نامه ابزاری پایاست. نسخه فارسی این پرسش‌نامه اخیراً تهیه شده است [23 ،22] و تحلیل عاملی تأییدی برای آزمون ساختار دوعاملی پرسش‌نامه به کار رفته است. علی‌رغم پژوهش‌های گذشته، در این مطالعات ضریب همبستگی همه آیتم‌ها بالا به دست آمده است. 
علاوه بر تشخیص اولیه اختلال بلع به کمک ابزاری روا و پایا، بررسی عوامل مرتبط با آن در بیماری‌های مختلف، در روند پیشگیری و توان‌بخشی اختلال بلع حائز اهمیت است. از جمله عوامل مرتبط با اختلال بلع در بیماران MS که بیشتر مورد توجه محققین بوده است، می‌توان به نمره مقیاس بسط‌یافته نشانه ناتوانی، مدت‌زمان بیماری و نوع MS اشاره کرد که در پژوهش‌های گذشته نتایج متناقضی در این رابطه گزارش شده است. در مطالعه برگاماسچی و همکاران [14]، میانگین نمرات پرسش‌نامه در شکل‌های پیش‌رونده بیماری نسبت به شکل افت و خیز‌کننده، بالاتر بود. همچنین نمرات پرسش‌نامه، همبستگی بالایی با نمره EDSS بیماران نشان داد (22/0‌r‌=)، اما با مدت‌زمان بیماری همبستگی نداشت. در مطالعه دانش‌پژوه و همکاران [24] که روی 105 بیمار MS شهر خوزستان انجام شد، بین نوع MS و شدت اختلال بلع ارتباط معنادار به دست آمد. بیماران با شکل پیش‌رونده بیماری، اختلال بلع شدید داشتند، در حالی ‌که بیماران با MS نوع افت و خیز‌کننده، علائم خفیف تا متوسط اختلال بلع را گزارش کردند. در این پژوهش، بیماران با اختلال بلع هشداردهنده نسبت به بیماران با اختلال بلع خفیف، دارای نمره EDSS بالاتر و مدت‌زمان طولانی‌تر بیماری بودند، اما ارتباط معناداری بین نمرات پرسش‌نامه و نمرات EDSS و مدت‌زمان بیماری یافت نشد.
با توجه به گسترش جمعیت افراد مبتلا به MS به ‌عنوان جمعیتی با نیازهای ویژه، ارائه خدمات مناسب، بررسی و شناخت علائم این بیماری و مسائل این گروه اجتناب‌ناپذیر است. با وجود اینکه اختلال بلع در سال 1877میلادی، به ‌عنوان یک یافته بالینی در MS تشخیص داده شد [25] هنوز به میزان کافی مورد توجه قرار نگرفته است. اغلب بیماران MS و کادر درمانی از وجود علائم اختلال بلع و امکان توان‌بخشی و مدیریت این اختلال بی‌اطلاع هستند. به‌کارگیری ابزارهای مناسب در توان‌بخشی به ‌منظور تشخیص زودهنگام اختلال بلع و ارجاع بهنگام برای ارزیابی دقیق و طراحی برنامه درمانی، از بروز مشکلات جدی حاصل از این اختلال پیشگیری می‌کند. همچنین داشتن فهمی روشن از مشخصات اختلال بلع و عوامل تأثیرگذار بر آن در جمعیت‌های مختلف بیماران MS، به هوشیاری کادر درمانی برای نظارت دقیق بر این بیماران کمک می‌کند. از این رو هدف از مطالعه حاضر ابتدا، ترجمه و انطباق فرهنگی و بررسی روایی و پایایی پرسش‌نامه و سپس تعیین فراوانی اختلال بلع در بیماران مراجعه‌کننده به انجمن MS شهر تهران با کمک نسخه فارسی DYMUS و همچنین بررسی ارتباط بین اختلال بلع با EDSS، مدت‌زمان بیماری و نوع MS بوده است. 
روش بررسی
این پژوهش از نوع آزمون‌سازی و توصیفی ـ تحلیلی است که به روش مقطعی انجام شد. جامعه آماری پژوهش شامل بیماران مراجعه‌کننده به انجمن MS تهران بودند و نمونه آماری، شامل 108 بیماری بودند که به روش دردسترس انتخاب شدند. بیمارانی که بر اساس تصاویر MRI، توسط متخصص مغز و اعصاب دارای تشخیص MS بوده و تاریخچه هرگونه بیماری مرتبط با اختلال بلع مانند سکته یا ضربه مغزی، پارکینسون، آسیب نخاع گردنی و میاستنی گراویس نداشتند و از حداقل سواد خواندن و نوشتن برخوردار بودند، وارد پژوهش شدند. همچنین با توجه به تغییرپذیری بالای وضعیت بیماران MS، افرادی مورد مطالعه قرار گرفتند که تحت درمان استروئیدی نبودند و در یک ماه اخیر عود بیماری نداشتند. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل عدم تمایل بیماران برای تکمیل پرسش‌نامه، عدم درک سؤالات پرسش‌نامه حتی پس از توضیح درمانگر و همچنین عدم عود بیماری در فاصله دو‌هفته‌ای تا ارزیابی بازآزمون بود. 
در این پژوهش هدف مطالعه به همه شرکت‌کنندگان شرح داده شد و در صورت تمایل به شرکت در پژوهش، از ایشان موافقت آگاهانه اخذ شد. کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی، طرح این پژوهش را بررسی و مورد موافقت و حمایت قرار داده است (کد اخلاق: IR.USWR.REC.1397.083). 
ترجمه به زبان هدف، ترجمه برگردان و انطباق فرهنگی پرسش‌نامه
ابتدا در تاریخ 17 ژوئن 2017 اجازه ترجمه و انطباق فرهنگی پرسش‌نامه از پدیدآورنده این پرسش‌نامه گرفته شد. فرایند ترجمه، بر اساس پنج مرحله ترجمه و انطباق فرهنگی پیشنهادشده توسط بیتن [16] انجام شد. دو آسیب‌شناس گفتار و زبان، با تجربه کار بالینی با بیماران دارای اختلال بلع و مسلط به زبان انگلیسی به‌ طور مجزا پرسش‌نامه را به زبان فارسی ترجمه کردند (ترجمه به زبان هدف). 
نویسنده اول، دو نسخه ترجمه‌شده را مقایسه کرد و تغییرات مورد نیاز با توافق دو مترجم اعمال شد. نسخه نهایی، توسط دو مترجم دوزبانه که نسخه اصلی پرسش‌نامه را مشاهده نکرده بودند، به زبان انگلیسی ترجمه شد (ترجمه برگردان) و پس از اتفاق نظر مترجمین، نسخه برگردان با نسخه اصلی مورد مقایسه قرار گرفت و برای پدیدآورنده پرسش‌نامه ارسال شد که در تاریخ 5 نوامبر 2017، صحت ترجمه مفاهیم توسط ایشان مورد تأیید قرار گرفت. سپس به‌ منظور اطمینان از روایی محتوایی، نسخه فارسی پرسش‌نامه توسط دو متخصص مغز و اعصاب و دو آسیب‌شناس گفتار و زبان در حوزه بلع ارزیابی شد. درنهایت این متخصصین به اتفاق نظر در مورد نسخه فارسی پرسش‌نامه رسیدند. نسخه نهایی پرسش‌نامه، بین ده بیمار با سطح تحصیلات متفاوت توزیع شد و آن‌ها نظرشان را در رابطه با وضوح، سادگی و قابلیت فهم آیتم‌های پرسش‌نامه بیان کردند. نظر این افراد ثبت شد و بررسی شد که آیا فهم درستی از آیتم‌های پرسش‌نامه داشته‌اند یا خیر. نتایج نشان داد هیچ‌یک از آیتم‌های پرسش‌نامه برای بیماران مبهم نبوده است و آن‌ها فهم درستی از هریک از سؤالات پرسش‌نامه داشته‌اند.
روایی سازه 
تحلیل عاملی تأییدی، جهت بررسی روایی سازه و آزمون نیکویی برازش مدل ارائه‌شده برای چارچوب پرسش‌نامه مورد استفاده قرار گرفت. از آنجایی که استاندارد طلایی برای ارزیابی نیکویی برازش مدل وجود ندارد، به توصیه هوپر [26] بهتر است چندین شاخص گزارش شود. در پژوهش حاضر، متداول‌ترین شاخص‌های نیکویی برازش که برای آزمون روایی مدل معرفی شده‌اند [28 ،27]، مورد استفاده قرار گرفت. همچنین توانایی عملیاتی پرسش‌نامه برای شناسایی اختلال بلع، به شیوه خوداظهاری بررسی شد [30 ،29].
روایی هم‌گرای پرسش‌نامه از طریق بررسی ارتباط بین نمرات P-DYMUS با نمرات شاخص معلولیت اختلال بلع بررسی شد. از پرسش‌نامه DHI برای شناسایی اختلال بلع و تأثیر آن بر کیفیت زندگی، استفاده می‌شود [31]. این پرسش‌نامه به زبان فارسی ترجمه شده است و نسخه فارسی آن دارای ثبات درونی بالا (ضریب آلفای کرونباخ بین 82/0 تا 94/0) و همچنین پایایی آزمون بازآزمون بالا بوده است (89/0r=) [32].
بر اساس نظر داوسون برای بررسی روایی آیتم‌های پرسش‌نامه، باید به ازای هر آیتم پرسش‌نامه، حداقل ده آزمودنی بررسی شوند [33]. از آنجایی که این پرسش‌نامه دارای ده آیتم بود، ارزیابی روایی سازه در این مطالعه با 108 شرکت‌کننده صورت گرفت. 
کودر ریچاردسون 20 (KR-20)، به‌منظور تخمین ثبات درونی پرسش‌نامه برای اختلال بلع به ‌عنوان یک مفهوم کلی و همچنین برای دو زیرگروه اختلال بلع برای جامدات و اختلال بلع برای مایعات استفاده شد. بازه 65/0 تا 1 ثبات درونی پرسش‌نامه را نشان می‌دهد [34]. ماتریکس همبستگی بین آیتم نیز برای ارزیابی همگنی آیتم‌ها محاسبه شد. منظور از ثبات درونی، مقداری است که هریک از آیتم‌های تشکیل‌دهنده یک مقیاس خاص، مشخصه یا سازه موردنظر را اندازه‌گیری می‌کند. به‌ عبارت ‌دیگر، نشان‌دهنده میزان همگنی آیتم‌ها در اندازه‌گیری یک سازه است. پایایی به روش آزمون باز‌آزمون نیز روی نوزده شرکت‌کننده با یک فاصله زمانی دو هفته‌ای انجام شد [29]. 
جمع‌آوری داده‌ها
نمونه‌گیری در بازه زمانی شهریور تا بهمن ماه 1397 از بیماران مراجعه‌کننده به انجمن MS تهران، انجام شد. شرایط مطالعه برای بیماران تشریح شد و در صورت تمایل به شرکت در پژوهش پس از اخذ رضایت‌نامه آگاهانه، ابتدا پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی که شامل اطلاعاتی از جمله سن، جنس، وضعیت تأهل، درمان‌های دارویی، تاریخچه پزشکی، آخرین زمان عود بیماری و مدت‌زمان سپری‌شده از بیماری بود، در اختیار بیماران قرار گرفت. پس از تکمیل اطلاعات جمعیت‌شناختی، در صورت احراز معیارهای ورود، نوع MS و نمره EDSS هریک از بیماران توسط متخصص مغز و اعصاب مشخص شد. در سال 1996 انجمن ملی MS آمریکا، چهار نوع MS را که بر اساس عود نقایص عصب‌شناختی مشخص می‌شوند، شامل نوع افت‌وخیز کننده، نوع پیش‌رونده ثانویه، نوع پیش‌رونده اولیه و نوع عودکننده پیش‌رونده مشخص کرد [35]. EDSS یک آزمون عصب‌شناختی استاندارد است که برای اندازه‌گیری میزان ناتوانی بیمار استفاده می‌شود. نمرات این شاخص بین صفر تا 10 است که عدد صفر نشان‌دهنده عدم ناتوانی و عدد 10 نشان‌دهنده مرگ ناشی از MS است [36]. 
بیماران از هر زیرگروه MS و با هر نمره EDSS وارد پژوهش شدند. پرسش‌نامه P-DYMUS، توسط یک آسیب‌شناس گفتار و زبان، بین بیماران توزیع شد و پیش از تکمیل پرسش‌نامه، از همه بیماران درخواست شد به پرسش آیا شما مشکل بلع دارید؟ پاسخ دهند. درمانگر به بیماران توضیح می‌داد به هر سؤال متناسب با شرایط فعلی‌شان پاسخ دهند، به‌استثنای سؤال آخر که باید بر اساس شش ماه گذشته پاسخ داده می‌شد. آسیب‌شناس گفتار و زبان در زمان تکمیل پرسش‌نامه در کنار بیماران حضور داشت و به سؤالات احتمالی بیماران پاسخ می‌داد. بیشترین مسئله‌ای که بیماران حین تکمیل پرسش‌نامه با آن مواجه می‌شدند، مربوط به سؤال ده (آیا کاهش وزن داشته‌اید؟) بود که دلایل دیگری را غیر از اختلال بلع برای کاهش وزن خود عنوان می‌کردند؛ برای مثال می‌گفتند: «کاهش وزن داشته‌ام اما به دلیل رژیم یا مصرف دارو و نه اختلال بلع». همه بیماران از سواد بهره‌مند بودند و در تکمیل پرسش‌نامه مشکلی نداشتند.
پس از تکمیل پرسش‌نامه، به ‌منظور ارزیابی پایایی آزمون ـ بازآزمون، از بیماران درخواست شد در صورت امکان، با فاصله زمانی دو هفته، مجدداً به مرکز مراجعه کنند. نوزده بیمار مجدداً مراجعه کردند که برای بررسی عود بیماری در این فاصله زمانی مورد مصاحبه قرار گرفتند. هیچ‌یک از بیماران دچار عود نشده بودند و پرسش‌نامه توسط آن‌ها مجدد تکمیل شد. 
تحلیل آماری
از آمار توصیفی (درصد، میانگین و انحراف معیار) برای توصیف داده‌های جمعیت‌شناسی و بالینی بیماران استفاده شد. پاسخ‌های پرسش‌نامه به دو بخش بدون اختلال بلع (نمره صفر) و دارای اختلال بلع (خفیف، یک یا دو پاسخ مثبت و هشداردهنده، سه یا تعداد بیشتری پاسخ مثبت) طبقه‌بندی شد. افرادی که اختلال بلع داشتند نیز به دو زیرگروه اختلال بلع برای جامدات (پاسخ مثبت به سؤالات 1، 3، 4، 5، 7، 8 یا 10) و اختلال بلع برای مایعات (پاسخ مثبت به سؤالات 2، 6 یا 9) تقسیم‌بندی شدند. در مطالعه حاضر از ضریب پایایی KR-20، ضریب همبستگی درون‌خوشه‌ای، ماتریکس همبستگی بین آیتم، آزمون من‌ویتنی و ضریب همبستگی رتبه‌ای اسپیرمن استفاده شد. تحلیل آماری به کمک نسخه 16 SPSS و نسخه 8/8 LISREL انجام شد. 05/0‌P‌<، به‌عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
مشخصات توصیفی شرکت‌کنندگان
108 بیمار شامل 76 زن و 32 مرد در این مطالعه شرکت کردند. هشتاد بیمار RR، هفده بیمار SP و یازده بیمار PP بودند. RR متداول‌ترین زیرگروه MS است که اغلب، پس از گذشت چند سال از شروع بیماری، به نوع SP تبدیل می‌شود. زیرگروه‌های PP و PR از کم‌بسامدترین زیرگروه‌های MS هستند [1] و در پژوهش حاضر هیچ‌یک از بیماران دارای MS مربوط به زیرگروه PR نبودند. میانگین سنی بیماران 8/36 سال، میانگین مدت‌زمان بیماری 4/10 سال و میانگین نمره EDSS 1/3 بود. مشخصات جمعیت‌شناسی و بالینی بیماران در جدول شماره 1 نشان داده شده است. 

روایی و پایایی نسخه فارسی DYMUS
از خود‌ارزیابی اختلال بلع، به‌ عنوان یکی از بخش‌های ارزیابی روایی سازه استفاده شد. مطابق یافته‌های آزمون من‌ویتنی، افرادی که در پاسخ به سؤال اولیه «آیا شما مشکل بلع دارید؟» پاسخ مثبت گزارش کرده بودند، در مقایسه با بیمارانی که پاسخ منفی داده بودند، نمرات بالاتری در P-DYMUS داشتند (001/0>P، 734/6-=Z score). این نتیجه نشان‌دهنده قدرت تمییز پرسش‌نامه بین افراد با و بدون اختلال بلع است. 
تحلیل ماتریکس همبستگی بین آیتم، وجود همبستگی مثبت بین همه آیتم‌ها را نشان داد. بازه تغییرات ضرایب همبستگی بین آیتم، 003/0 تا 627/0 به دست آمد و پایین‌ترین ضریب همبستگی مربوط به آیتم دو بود (جدول شماره 2).
از تحلیل عاملی تأییدی برای مقایسه شاخص‌های تناسب مدل‌های نه و ده‌آیتمی P-DYMUS و بررسی ساختار اصلی پرسش‌نامه استفاده شد. با توجه به همبستگی پایین آیتم ده  (جدول شماره 2). این آیتم از مدل حذف شد و مدل نُه‌آیتمی به‌دست‌آمده، تناسب بهتری با داده‌های مشاهده‌شده نشان داد. 

با این‌ حال هر دو مدل بررسی شد: مدل یک (ده‌آیتمی، دو‌عاملی)، مدل اصلی DYMUS: عامل یک: اختلال بلع برای جامدات (آیتم 1، 3، 4، 5، 7، 8، 10) و عامل دو: اختلال بلع برای مایعات (آیتم 2، 6، 9). مدل دو: (نه‌آیتمی، دوعاملی): مشابه مدل یک با این تفاوت که آیتم ده حذف شد. جدول شماره 3 شاخص‌های اصلی تناسب مدل‌ها را نشان می‌دهد. از میان دو مدل پیشنهادی، مدل نه‌آیتمی بهترین نیکویی برازش را برای داده‌های نمونه نشان داد. این نتایج نشان‌دهنده برازش مناسب مدل است و ساختار دوعاملی پرسش‌نامه را تأیید می‌کند (تصویر شماره 1، جدول شماره 3). نتایج CFA نشان داد آیتم ده حداقل تأثیر را در اندازه‌گیری اختلال بلع جامدات دارد. تصویر شماره 1 (دیاگرام تحلیل عاملی تأییدی)، نمودار مدل نهایی همراه با بارهای عاملی آیتم‌های باقی‌مانده (بین 52/0 تا 76/0) را نشان می‌دهد. 
برای بررسی روایی همگرا، ارتباط نمرات پرسش‌نامه P-DYMUS با نمرات پرسش‌نامه DHI بررسی شد. نتیجه حاصل از ضریب همبستگی اسپیرمن، نشان‌دهنده همبستگی مثبت قابل ملاحظه بین نمرات این دو پرسش‌نامه بود (001/0>P، 693/0rs=).
ضریب پایایی KR-20 پرسش‌نامه P-DYMUS برابر با 856/0 به دست آمد که نشان‌دهنده ثبات درونی بالای نسخه فارسی آیتم‌های پرسش‌نامه است. همچنین KR-20 برای دو زیرمقیاس اختلال بلع برای جامدات و مایعات محاسبه شد. مقدار KR-20 برای شش آیتم اختلال بلع برای جامدات، 818/0 و برای سه آیتم اختلال بلع برای مایعات، 576/0 به دست آمد. نتیجه پایایی آزمون ـ بازآزمون عالی به دست آمد و ICC برای کل نمرات، 965/0 بود (001/0>P) (جدول شماره 4).
یافته‌های مربوط به P-DYMUS
جدول شماره 5، درصد پاسخ‌های مثبت به پرسش‌های P-DYMUS را نشان می‌دهد. میانگین نمرات P-DYMUS،41/2 بود (انحراف معیار 68/2 و دامنه 9-0). آیتم چهار پایین‌ترین میزان پاسخ مثبت را داشت. بر اساس نتایج P-DYMUS، 3/34 درصد از بیماران در گروه بدون اختلال بلع و 7/65 درصد از بیماران در گروه دارای اختلال بلع قرار گرفتند. از بیماران دارای اختلال بلع، 6/48 درصد اختلال بلع برای مایعات و 7/61 درصد اختلال بلع برای غذاهای جامد داشتند. از بین 83 بیماری که در پاسخ به سؤال اولیه، عدم مشکل بلع را گزارش کرده بودند، 46 نفر (4/55 درصد) به پرسش‌نامه پاسخ مثبت داده بودند که 19 نفر از آن‌ها (9/22 درصد) بر اساس P-DYMUS، اختلال بلع هشداردهنده داشتند. از نظر شدت اختلال بلع، 9/25 درصد از شرکت‌کنندگان اختلال بلع خفیف و 8/39 درصد اختلال بلع هشداردهنده داشتند. این در حالی است که اکثر افراد با اختلال بلع خفیف (4/96 درصد) و نیمی از بیماران با اختلال بلع هشداردهنده (2/44 درصد) به سؤال اولیه آیا مشکل بلع دارید؟پاسخ منفی داده بودند. 

رابطه متغیرهای مختلف با اختلال بلع
میانگین نمرات مشاهده‌شده پرسش‌نامه در بیماران SP از بیماران RR به‌ طور قابل ملاحظه‌ای بالاتر بود (023/0=P، 265/2-=Z score)، اما تفاوت میانگین نمرات P-DYMUS در بیماران PP و SP (492/0=P، 688/0-=Z score) و بیماران PP و RR (283/0=P، 074/1-=Z score) معنادار نبود. ضریب همبستگی اسپیرمن نیز نشان داد، نمرات P-DYMUS به ‌طور قابل ملاحظه‌ای با مدت‌زمان بیماری (040/0=P، 198/0rs=) و نمره EDSS (014/0=P، 235/0rs=) همبستگی مثبت و معنی‌دار دارد.

بحث
بیش از یک‌سوم بیماران MS از اختلال بلع رنج می‌برند اما اکثر بیماران نسبت به علائم آن بی‌توجه هستند [8]. عدم تشخیص اولیه و مدیریت زودهنگام این اختلال ممکن است باعث بروز مشکلات جدی و حتی مرگ در مراحل نهایی بیماری شود. بنابراین استفاده از ابزاری ساده، سریع، روا و پایا به ‌منظور غربالگری اختلال بلع در این بیماران ضروری است. DYMUS تنها پرسش‌نامه غربالگری اختلال بلع است که به‌ طور خاص برای افراد دارای MS تدوین شده است [14]. در مطالعه حاضر، پرسش‌نامه DYMUS مطابق با استانداردهای توصیه‌شده توسط بیتن، ترجمه شد و ویژگی‌های روان‌سنجی آن در 108 بیمار MS مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج این مطالعه همسو با نتایج مطالعات گذشته [18 ،15]  نشان داد که میانگین نمرات P-DYMUS در بیمارانی که وجود اختلال بلع را گزارش کرده بودند در مقایسه با بیمارانی که عدم وجود اختلال بلع را گزارش کرده بودند، بالاتر بود. این یافته توانایی این پرسش‌نامه را در افتراق بیماران با و بدون اختلال بلع نشان می‌دهد. یافته‌های مربوط به روایی هم‌گرا نیز نشان‌دهنده وجود ارتباط مثبت بین نمرات P-DYMUS با DHI بود.
یافته‌های مربوط به پایایی آزمون ـ بازآزمون نشان داد که پرسش‌نامه P-DYMUS، ابزاری پایا در شناسایی اختلال بلع است. نتایج همسو با یافته‌های پژوهش حاضر برای پایایی به روش آزمون ـ بازآزمون، در مطالعات گذشته نیز گزارش شده است [22 ،21 ،17]. بر اساس یافته‌های ضریب پایایی KR-20، مطالعه حاضر نشان داد که نسخه فارسی پرسش‌نامه دارای ثبات درونی بالاست. در مطالعات قبل، از آلفای کرونباخ برای ارزیابی ثبات درونی استفاده شده است که مقدار آن برای نسخه ایتالیایی پرسش‌نامه [15] 914/0، نسخه پرتغالی [18] 72/0، نسخه ترکی [20] 91/0 و نسخه یونانی [17] 866/0 گزارش شده است. این نتایج وجود همسانی آیتم‌های پرسش‌نامه و درنتیجه پایایی آن را نشان می‌دهد.
نتایج تحلیل ماتریکس همبستگی بین آیتم‌ها در پژوهش حاضر نشان‌دهنده همبستگی مثبت بین همه آیتم‌ها به‌استثنای آیتم ده (آیا کاهش وزن داشته‌اید؟) بود آیتم ده، پایین‌ترین ضریب همبستگی را در پژوهش حاضر و مطالعات سیلز و همکاران [18]، الالی و همکاران [21] و پرینتزا و همکاران [17] نشان داد. این آیتم در نسخه اصلی DYMUS نیز همبستگی پایینی با دیگر آیتم‌ها داشت، اما با وجود این، در پرسش‌نامه حفظ شده است [15]. برخلاف یافته‌های مربوط به مطالعات جعفری و همکاران [22] و اسدالله‌پور و همکاران [23]، نتایج CFA در پژوهش حاضر، نشان داد آیتم ده کمترین کمک را برای شناسایی اختلال بلع جامدات دارد و با حذف این آیتم ثبات درونی پرسش‌نامه افزایش می‌یابد. همچنین پرسش‌نامه تعدیل‌شده نُه‌آیتمی بهترین نیکویی برازش را به دست آورد. این یافته در راستای مطالعات گذشته است که بر اساس یافته‌های تحلیل عاملی، نسخه تعدیل شده نُه‌آیتمی پرسش‌نامه را پیشنهاد کرده‌اند [21 ،17]. 
علاوه بر ضریب همبستگی و بار عاملی پایین این آیتم، همان‌طور که در روش اجرا نیز ذکر شد، اغلب بیماران در پاسخ به این سؤال با مشکل مواجه می‌شدند که خود، حفظ این آیتم در پرسش‌نامه را با تشکیک همراه می‌کند. یکی از دلایل احتمالی برای چنین یافته‌ای این است که اختلال بلع فقط یکی از دلایل کاهش وزن در بیماران MS است. علل متعددی از جمله اثرات جانبی داروها، کاهش میزان تحرک، خستگی و افسردگی منجر به سوءتغذیه و کاهش آب بدن در این بیماران می‌شود [38، 37]. این پرسش‌نامه، بر اساس متداول‌ترین علائم بالینی مرتبط با اختلال بلع در بیماران MS، تدوین شده است [14]، اما از آنجایی که کاهش وزن در افراد دارای MS منحصراً مربوط به وجود اختلال بلع نیست، می‌توان گفت این آیتم کمترین کمک را در شناسایی اختلال بلع در این افراد دارد. دلیل دیگری که می‌توان مطرح کرد این است که بیماران MS در این مطالعه درجات خفیف ناتوانی را داشتند (میانگین نمره EDSS آن‌ها 1/3 بود). این در حالی است که ارتباط بین افت وزن و اختلال بلع در سطوح پیشرفته اختلال عصب‌شناختی بیماران دیده می‌شود [38]. 
از اهداف دیگر این پژوهش بررسی فراوانی و شدت اختلال بلع در افراد دارای MS شهر تهران بود. همچنین ارتباط بین اختلال بلع با مدت‌زمان بیماری، EDSS و نوع MS بررسی شد. یافته‌های این پژوهش نشان داد اختلال بلع یک مشکل متداول در بیماران MS است (7/65 درصد) و درصد اختلال بلع هشداردهنده بیشتر از اختلال بلع خفیف است. فراوانی اختلال بلع در بیماران MS به کمک پرسش‌نامه DYMUS در مطالعات سیلز و همکاران [18]، برگاماسچی و همکاران [15 ،14] و دانش‌پژوه و همکاران [24] نیز به ترتیب، 58 درصد، 35 درصد، 31 درصد و 54 درصد گزارش شده است. 
تفاوت میزان فراوانی اختلال بلع در مطالعات مختلف ممکن است به مشخصات متفاوت مطالعات مربوط باشد. اخیراً بر اساس یافته‌های یک مطالعه فراتحلیل، شیوع اختلال بلع بسته به روش تشخیص و جمعیت مورد‌مطالعه، بین 10 تا 90 درصد تخمین زده شده است [7]. علاوه بر ماهیت تغییرپذیر بیماری MS، اختلال بلع خود با عوامل مختلفی در این بیماران مرتبط است. از جمله این عوامل می‌توان به مدت‌زمان بیماری و نمره EDSS که شدت مشکلات عصب‌شناختی را نشان می‌دهد، اشاره کرد [38 ،10 ،8]. 
از دیگر یافته‌های این پژوهش، وجود ارتباط معنادار بین اختلال بلع و نوع MS برای زیرگروه SP بود که این یافته در راستای مطالعات قبل [40 ،39] است. شدت اختلال بلع در زیرگروه SP بیشتر از دو زیرگروه دیگر بود که نشان می‌دهد بیماران با شکل پیش‌رونده و ثانویه بیماری، اغلب دچار اختلال بلع شدیدتری هستند. همچنین همان‌طور که در پژوهش‌های قبل نیز گزارش شده است [38 ،10 ،8]، نمرات P-DYMUS به طور قابل ملاحظه‌ای با مدت‌زمان بیماری و نمره EDSS همبستگی داشت. اختلال بلع در بیماران با نمره EDSS بالاتر و مدت‌زمان طولانی‌تر بیماری، شایع‌تر بود. یافته قابل توجه دیگر این است که در پژوهش حاضر مانند آنچه در مطالعه دانش‌پژوه [24] نیز گزارش شد، تعدادی از بیماران با نمره پایین EDSS، تشخیص اختلال بلع داشتند. در مطالعه آبراهام و همکاران [41] نیز گزارش شده است که از 43 درصد از بیماران MS دارای اختلال بلع، حدود 17 درصد، سطوح پایین ناتوانی (نمره EDSS پایین‌تر از 5/2) را داشتند. نکته قابل توجه این است که در پژوهش حاضر، ارتباط معناداری بین نمرات پرسش‌نامه و نمره EDSS و مدت‌زمان بیماری به دست آمده است، اما شاخص r در هر دو مورد، ارتباط ضعیفی را نشان می‌دهد. این یافته مطابق با مطالعه آبراهام و همکاران [41]، بر این نکته اشاره دارد که حتی در بیمارانی با EDSS و طول مدت کم بیماری هم، احتمال ابتلا به اختلال بلع قابل توجه است. بر این اساس می‌توان گفت EDSS شاخص عملکرد و سطح ناتوانی بیماران MS است [36] اما به‌خوبی نشان‌دهنده شدت اختلال بلع نیست و ابزارهای غربالگری مانند پرسش‌نامه DYMUS اطلاعات افزوده‌ای در رابطه با توانایی بلع بیماران فراهم می‌کند که به تشخیص اولیه اختلال بلع و اقدامات پیشگیرانه کمک می‌کند. 
داشتن پروفایل جامع از وضعیت بیمار شامل اطلاعاتی چون نوع MS، مدت‌زمان بیماری و نمره EDSS پیش‌بینی کننده وجود اختلال بلع نیست، اما به ‌عنوان سرنخی از شدت اختلال بلع برای ما مفید است. از این رو، یافته‌های پژوهش حاضر پیشنهاد می‌کند که ارزیابی منظم علائم اختلال بلع از طریق یک پرسش‌نامه غربالگری باید جزئی از ارزیابی‌های پیگیری بیماران MS باشد.
نتیجه‌گیری
نسخه فارسی تعدیل‌شده نُه‌آیتمی DYMUS یک ابزار ساده، باثبات، روا و پایا برای تشخیص اولیه اختلال بلع و ارجاع زودهنگام برای ارزیابی‌های ابزاری خاص است که نسبت به نسخه ده‌آیتمی پرسش‌نامه، شاخص‌های روایی و پایایی مطلوب‌تری دارد. یافته‌های پژوهش ما نشان داد فراوانی اختلال بلع در بیماران MS بالاست و با شکل پیشرفته بیماری، مدت‌زمان شروع بیماری و نمره EDSS مرتبط است؛ بنابراین درمانگران و بیماران لازم است اختلال بلع را به ‌عنوان یک مشکل جدی در نظر بگیرند که نیاز به ارزیابی و مداخله جهت پیشگیری از مشکلات متعاقب آن دارد. 
لازم است در نظر داشته باشیم که نمونه پژوهش حاضر صرفاً از یک مرکز MS در تهران استخراج شده است که ممکن است تعمیم یافته‌های مطالعه را به دیگر مراکز بالینی یا جامعه محدود کند. همچنین در این مطالعه دقت تشخیصی (حساسیت و ویژگی) پرسش‌نامه DYMUS ارزیابی نشد. لازم است در مطالعات بعد علاوه بر تمرکز بر بررسی همبستگی بین نتایج DYMUS با ارزیابی‌های ابزاری مانند ویدئوفلوروسکوپی یا آندوسکوپی، مشخصات اختلال بلع در گروه‌های مختلف MS با حجم نمونه بزرگ‌تر بررسی شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم بهزیستی و  توانبخشی به شماره IR.USWR.REC1397.83. به ثبت رسیده است. به منظور انجام پژوهش،  از کلیه بیمارانرضایت نامه آگاهانه دریافت شد. همچنین در راستای صیانت از اصول اخلاقی در مورد حفظ اطلاعات خصوصی و محرمانه بودن آن به افراد اطمینان داده شد. پاسخدهندگان برای شرکت در این تحقیق مختار بودند و در صورت عدم رضایت در هر لحظه، خروج آنها از مطالعه امکانپذیر بود.
حامی مالی
این مقاله مستخرج از طرح تحقیقاتی  خانم زهرا صادقی تصویب شده در کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی: تمام نویسندگان؛ روش شناسی، تحلیل: زهرا صادقی، محمدرضا افشار، کوثر باغبان، عباس عبادی؛ نگارش پیش‌نویس: زهرا صادقی و محمدرضا افشار؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: کوثر باغبان، عباس عبادی، زهراسادات قریشی، نظارت: زهرا سادات قریشی 
تعارض منافع
نویسندگان مقاله تعارض منافعی اعلام نکردند.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله از خانم دکتر مونا ابراهیمی پور بابت همکاری در این پژوهش و به طور ویژه از تمامی بیماران شرکت کننده در این پژوهش تشکر و قدردانی میکنند.