مقدمه
ام‌اس یکی از بیماری‌های التهابی شایع سیستم عصبی مرکزی همراه با دمیلینیشن اعصاب است [1]. این اختلال یکی از شایع‌ترین بیماری‌های نورولوژیک است که بیشتر در جوانان بالغ و به طور شایع‌تر در زنان بروز می‌کند [2]. میزان شیوع این بیماری در مناطق مختلف دنیا متفاوت است. در اروپا، آمریکا، نیوزلند و استرالیا میزان شیوع این بیماری تقریباً یک در هزار نفر است [3]. تاکنون در خصوص میزان شیوع بیماری ام‌اس در ایران مطالعه‌ای صورت نگرفته است. علائم اختلال ام‌اس شامل دوبینی، خستگی، اسپاستیسیتی، اختلال تعادلی، نبود حس در اندام‌ها، صدمات شناختی، ضعف، لرزش، درد، اختلال عملکرد مثانه و روده و کاهش عملکرد جنسی آقایان (به صورت کاهش میل جنسی) است [5 ،4]. علاوه بر علائم ذکرشده، بسیاری از ناهنجاری‌های عصبی‌شناختی مانند اختلال در کارکرد اجرایی [4]، نقص در حافظه [6]، توجه [7] و پردازش اطلاعات در این بیماران وجود دارد [8]. 
بیماران ام‌اس دچار اختلالات اسکلتی‌عضلانی، عصبی و تعادلی هستند [9]. با انجام سه آزمون تینتی، آزمون‌های بالینی (مانند ایستادن یک‌پایی، ایستادن با چشمان بسته، ایستادن با پاهای بسته و باز) و زمان راه‌رفتن، مشخص شده است که تعادل بیماران ام‌اس دچار مشکلات اساسی است [10]. تعادل به سه حس بینایی، عمقی و وستیبولار و پاسخ حرکتی مناسب وابسته است [5] که این مؤلفه‌ها در افراد ام‌اس اختلال دارند و درنهایت افت تعادل در این افراد را در پی دارند [6]. توجه و انعطاف‌پذیری شناختی از زیرمجموعه‌های کارکرد اجرایی، توجه بسیاری از پژوهشگران را به خود جلب کرده است؛ به‌طوری‌که در سال‌های اخیر آنان در پی یافتن وجود ارتباط بین تعادل و نقص کارکرد اجرایی بوده‌اند. بر همین اساس، لیوآمبروس و همکاران با بررسی بیماران سکته‌ای خفیف به این نتیجه رسیدند که انعطاف‌پذیری شناختی با تعادل و تحرک در فعالیت‌های روزمره در منزل ارتباط دارد که این امر، حاکی از نقش مهم و مؤثر انعطاف‌پذیری شناختی در افرادی است که سکته کرده‌اند [11]. همچنین در بسیاری از مطالعات به نقش مهم تعادل در زندگی اشاره شده و توان‌بخشی این اختلال نیز مهم شمرده شده است [9].
کارکرد اجرایی در واقع ساختاری شناختی است که از این مفهوم برای توصیف رفتارهای لوب پیشانی استفاده می‌شود [10]. پژوهشگران بر نقش حیاتی لوب فرونتال و پره فرونتال در مهارت‌هایی مانند حافظه کاری، توجه، حل مشکل، استدلال کلامی، انعطاف‌پذیری شناختی، برنامه‌ریزی، مهار پاسخ و شروع و پایش فعالیت‌ها اذعان دارند [11]. انعطاف‌پذیری شناختی به مثابه یکی از زیرمجموعه‌های کارکردهای اجرایی، بیشتر به مهارت شناختی اشاره دارد که برای تطابق با موقعیت‌های جدید و تنظیم انتظارات بر اساس تغییرات و شرایط جدید محیطی ضروری است [12]. بر اساس مطالعه کالمار و همکاران، در بیماران ام‌اس مهارت‌های شناختی سطح بالا با فعالیت‌های روزمره، مشکلات حرکتی و کاهش تحرک مرتبط هستند [13]. 
توجه یکی از عوامل تأثیرگذار بر تعادل، مثلاً در افراد دچار سکته و سالمندان، همیشه مدنظر پژوهشگران بوده است [12 ،11]. افزون بر این، یکی از دلایل اصلی زمین‌خوردن‌ها در بیماران مبتلا به ام‌اس، «توجه تقسیم‌شده» است [13]. توجه، فرایندی شناختی است که به وسیله آن، فرد آگاهی خود را درباره محرک‌های کشف‌شده به وسیله حواس، هدایت و حفظ می‌کند [14]. توجه، یکی از اجزای مهم و اساسی آموزش مهارت‌هاست که مدرسان و مربیان رشته‌های مختلف ورزشی و مراکز توان‌بخشی باید آن را بیشتر مدنظر قرار دهند [15]. توجه بینایی در افراد ام‌اس نقص دارد [16]. نکته قابل ذکر در اینجا تأثیر فعالیت‌های شناختی چندگانه افراد است که می‌تواند بر تعادل تأثیرگذار باشد [18 ،17]. تاکنون مطالعه‌ای درباره رابطه توجه و تعادل در بیماران ام‌اس انجام نشده و در بسیاری از مطالعات، نبود اطلاعات کافی در خصوص مشکلات مرتبط با توجه مشهود است [20 ،19]. 
مطالعه‌ای درباره افراد دچار سکته نشان داد نقص در انعطاف‌پذیری شناختی ارتباط معناداری با تعادل و تحرک در این افراد دارد [21]. همچنین در مطالعه‌ای دیگر، به بررسی رابطه بین عملکرد شناختی و تحرک در بیماران ام‌اس پرداخته شد که نتایج آن نشان داد بین نقص شناختی و محدودیت‌های حرکتی رابطه معناداری وجود دارد. بر این اساس، برای جلوگیری از افتادن بیماران و حفظ تعادل آنان حتماً باید سیستم‌های شناختی این افراد بررسی و در صورت وجود نقص ترمیم شوند [22]. همان‌گونه که بیان شد، در ادبیات پژوهشی، اختلالات سیستم عصبی مؤلفه‌های کارکرد اجرایی مانند انعطاف‌پذیری شناختی و توجه، با مشکلات حرکتی مانند تعادل در بیماران سکته‌ای ارتباط دارد، اما این نقش در بیماران ام‌اس بررسی نشده است. با مشخص شدن بهتر نقش مؤلفه‌های شناختی مانند کارکرد اجرایی در مشکلات حرکتی بیماران نورولوژیک در امر درمانی این بیماران، لازم است تا ترمیم مشکلات شناختی مدنظر قرار گیرد. با بررسی ادبیات پژوهشی در خصوص مشکلات عصب‌شناختی و مشکلات تعادلی در بیماران ام‌اس، مطالعه‌ای یافت نشد که در آن، رابطه انعطاف‌پذیری شناختی و توجه انتخابی در بیماران ام‌اس بررسی شده باشد. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی رابطه بین انعطاف‌پذیری شناختی و توجه انتخابی با تعادل در بیماران ام‌اس است.

روش بررسی
این پژوهش، مطالعه‌ای مقطعی موردی است. جامعه آماری در این مطالعه، افراد مبتلا به بیماری ام‌اس است که در سال 1395 برای درمان به بیمارستان کاشانی و الزهرا اصفهان مراجعه کرده بودند. این افراد بر اساس نمونه‌گیری در دسترس وارد پژوهش شدند. دست‌کم یک نورولوژیست بزرگ‌سال در این مراکز اختلال ام‌اس این بیماران را تشخیص داده است. درنهایت، 40 فرد مبتلا به ام‌اس به صورت نمونه‌گیری در دسترس بر اساس فرمول زیر انتخاب شدند.

از همه خانواده‌ها و بیماران ام‌اس برای شرکت در مطالعه، فرم رضایت‌نامه کتبی گرفته شد. همه مشخصات آزمودنی‌ها در مطالعه به صورت محرمانه نگهداری شد و تمام آزمودنی‌ها در طول اجرای مطالعه در صورت انصراف، اجازه خروج از مطالعه را داشتند. معیارهای ورود عبارت بودند از: رضایت آزمودنی‌ها برای شرکت در طرح، ابتلای افراد به نوع عود - فروکش ام‌اس به تشخیص پزشک، محدوده سنی بین 20 تا 40 سال برای افراد ارجاع داده‌شده به بیمارستان‌های الزهرا و کاشانی اصفهان، داشتن حداقل دو حمله در 24 ماه گذشته، نمره کمتر از 5/5 در مقیاس وضعیت وسعت ناتوانی، ابتلا به نوع متوسط ام‌اس از لحاظ شدت ناتوانی و علائم بیماری، داشتن بصیرت کافی و توانایی لازم برای همکاری در مطالعه از طریق آزمون کوتاه وضعیت ذهنی. 
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: رضایت نداشتن مراجعان برای ادامه روند مطالعه، حضور و مشارکت در تحقیقات مشابه در سه ماه گذشته که به صورت مداخله‌ای روی کارکردهای اجرایی انجام شده‌اند، نقص بینایی و شنوایی، بازگشت بیماری و تغییر میزان ناتوانی از حالت ناتوانی متوسط به ناتوانی شدید و وجود هرگونه اختلال همبود مانند تشنج. آزمودنی‌های این مطالعه ابزارهای استروپ دستی، طبقه‌بندی کارت‌های ویسکانسین و پرسش‌نامه تعادلی برگ را تکمیل کردند.

ابزار سنجش
مقیاس وضعیت وسعت ناتوانی
این آزمون تغییریافته آزمون مقیاس وضعیت وسعت ناتوانی کورتزکه است که امکان بررسی وضعیت ناتوانی بیمار را فراهم می‌کند. در این پژوهش، از نوع پرسش‌نامه‌ای این آزمون استفاده کردیم. مقیاس نمره‌دهی این پرسش‌نامه از صفر (حالت طبیعی در ارزیابی نورولوژیک) تا 10 (مرگ به علت ام‌اس) در 20 قدم است [23]. 

آزمون رنگ- واژه استروپ
این آزمون که یکی از پرکاربردترین آزمون‌های توجه انتخابی و مهار پاسخ است [13]، مدلی آزمایشگاهی و آزمونی پایه برای عملکرد قطعه پیشانی مغز نیز به شمار می‌آید. در پژوهش حاضر، از نوع رایانه‌ای آن استفاده شد. پایایی آزمون استروپ، بر اساس پژوهش اوتلو و گراف (1995؛ به نقل از [14])، به روش بازآزمایی برای هر سه کوشش به ترتیب 0/01، 0/83 و 0/90 بود. قدیری، جزایری، عشایری و قاضی طباطبایی پایایی بازآزمایی هر سه کوشش این آزمون را به ترتیب 0/6، 0/83 و 0/97 گزارش کردند [15].

آزمون طبقه‌بندی کارت‌های ویسکانسین
از این آزمون برای ارزیابی مهارت انعطاف‌پذیری شناختی، حل مسئله و تصمیم‌گیری استفاده می‌شود. در این آزمون چهار کارت در بالای صفحه به نمایش درمی‌آید. سپس، یک کارت در پایین صفحه نمایش داده می‌شود و فرد با انتخاب یکی از کارت‌های بالای صفحه به وجود تشابه بین این دو کارت اشاره می‌کند. در ادامه اگر پاسخ درست باشد، فرد به وجود این رابطه پی می‌برد؛ به طور مثال، ممکن است تشابه بر اساس تعداد باشد. پایایی بین نمره‌های این آزمون 0/92و پایایی درون نمره‌ها 0/94 گزارش شده است. همچنین روایی این آزمون در سنجش نقایص شناختی بیش از 0/86گزارش شده است [۲۴]. 

پرسش‌نامه تعادلی برگ
این مقیاس شامل۱۴ آیتم (فعالیت‌های متداول زندگی روزانه) است و هر آیتم بر اساس مقیاس پنج‌درجه‌ای ترتیبی از صفر تا چهار بر اساس کیفیت یا زمان اختصاص‌یافته برای اتمام کار ارزیابی می‌شود. امتیاز ۴۱ تا 56 به معنای تعادل بالاست و نشان می‌دهد که خطر از دست دادن تعادل و سقوط بیمار کم است. امتیاز 21 تا ۴۰ نشان‌دهنده تعادل متوسط با احتمال متوسط خطر سقوط و امتیاز بین صفر تا ۲۰ به معنای تعادل کم و احتمال زیاد خطر سقوط است. پایایی هر بخش از مقیاس برگ 0/98، پایایی هر بخش آن 0/99 و سازگاری درونی آن 0/96گزارش شده است [۲۴]. اطلاعات به‌دست‌آمده با نسخه 20 نرم‌افزار SPSS و روش‌های آمار همبستگی پیرسون و رگرسیون هم‌زمان تجزیه‌وتحلیل شد.

یافته‌ها
تعداد بیماران ام‌اس شرکت‌کننده 40 نفر بود. نتایج توصیفی نشان داد میانگین و انحراف سنی افراد مبتلا به بیماری ام‌اس به ترتیب 35/32 و 6/58 است. از میان شرکت‌کنندگان 45/5 درصد مرد و54/5 درصد زن بودند. برای بررسی رابطه بین توجه و تعادل در بیماران مبتلا به ام‌اس، از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد که نتایج در جدول شماره 1 آمده است. نتایج جدول شماره 1 حاکی از آن است که بین تعداد پاسخ‌های صحیح مرحله اول (62 درصد) و دوم (52 درصد) رابطه مثبت معنادار و مرحله تداخل (58- درصد) رابطه منفی معنادار وجود دارد.
برای بررسی رابطه بین انعطاف‌پذیری شناختی و تعادل در بیماران مبتلا به ام‌اس از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد که نتایج در جدول شماره 2 آمده است. نتایج جدول شماره 2 حاکی از آن است که بین مؤلفه‌های انعطاف‌پذیری شناختی و تعادل هیچ رابطه معناداری وجود ندارد.

 

جدول شماره 3 نشان می‌دهد که مدل کلی رگرسیون معنادار است (0/05>P)؛ به این معنا که مجموعه متغیرهای پیش‌بین، متغیر ملاک را تبیین و پیش‌بینی می‌کنند. همچنین R2 نشان‌دهنده تغییر در متغیرهای توجه است. با توجه به مقادیر بتا و سطح معناداری مقادیر آن (جدول شماره 4) سهم متغیر توجه در پیش‌بینی تعادل معنادار است، اما سهم متغیر انعطاف‌پذیری شناختی معنادار نیست.

بحث
هدف از این مطالعه، بررسی رابطه بین انعطاف‌پذیری شناختی و توجه انتخابی با تعادل در بیماران مبتلا به ام‌اس بود. مشکلات شناختی در این بیماران بر کیفیت زندگی تأثیرات منفی دارد و یکی از مشکلات شایع محسوب می‌شود [25]. نتایج این مطالعه نشان داد بین توجه انتخابی با تعادل، همبستگی مثبت و معناداری وجود دارد؛ به این معنا که هرقدر سطح توجه انتخابی بالاتر باشد، وضعیت تعادل بیماران ام‌اس بهتر است. همچنین تحلیل رگرسیون نشان داد توجه انتخابی پیش‌بینی‌کننده معناداری برای تعادل است که نتایج این مطالعه با نتایج مطالعات جولیان و همکاران [26]، فلاویا و همکاران [27]، مک آلیستر و همکاران [28]، ریچارد نول و همکاران [29] و آرنودو و همکاران [24] هم‌سو بود. 
جولیان و همکاران رابطه شناخت با علائم بالینی افراد مبتلا به ام‌اس را بررسی کردند و در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که شناخت بیماران ام‌اس با علائم بالینی رابطه دارد و هرقدر سطح شناختی پایین‌تر باشد، علائم بالینی شدیدتر می‌شود [26]. بر اساس مطالعه فلاویا و همکاران که به تأثیر توان‌بخشی شناختی بر توجه و کارکرد اجرایی اختصاص داشت، معلوم شد که با استفاده از تمرین‌های شناختی می‌توان توجه، کارکرد اجرایی، فعالیت و افسردگی این افراد را کاهش داد [27]. بر اساس مطالعات ریچارد نول و همکاران در خصوص بررسی رابطه بین کیفیت زندگی، شناخت و سطح فیزیکی افراد، مشخص شد که مشکلات شناختی مانند توجه و حافظه با میزان مشکلات حرکتی رابطه معناداری دارد و هرقدر مشکلات کارکرد اجرایی بیشتر باشد، مشکلات حرکتی نیز بیشتر می‌شود [29]. 
به نظر می‌رسد یکی از دلایل اصلی وجود رابطه معنادار بین آسیب کارکرد اجرایی مانند توجه انتخابی با نقص تعادل به علت وجود مشکلات مغزی در این افراد است؛ به‌طوری‌که آنان در ناحیه پره‌فرونتال، هیپوکامپ [30] با کاهش میلین مواجه می‌شوند. همچنین، حجم ماده خاکستری در فرونتال و پاریتال این افراد کاهش چشمگیری دارد [31]. از طرفی، بر اساس تحقیقات، عملکرد مغزی مدارهای مربوط به توجه و حافظه در این افراد کاهش فراوانی دارد [32]. از آنجا که ناحیه پره فرونتال و هیپوکامپ به عملکرد کارکرد اجرایی مربوط است و همچنین لوب فرونتال به ناحیه حرکتی مغز و به‌خصوص تعادل ربط دارد، این امر می‌تواند تأیید‌کننده وجود رابطه بین این دو مفهوم باشد. همچنین، نتایج نشان داد بین انعطاف‌پذیری شناختی و مشکلات تعادلی بیماران ام‌اس رابطه معناداری وجود ندارد. نتایج این مطالعه با نتایج مطالعات آچیرون و باراک [33]، روجیری و همکاران [34]، یونی بول و همکاران [35] و استیفن و توماس [36] هم‌سو است.
متأسفانه شمار مقالاتی که به صورت تخصصی درباره انعطاف‌پذیری شناختی افراد ام‌اس پژوهش کرده باشند، بسیار کم است. آچیرون و باراک که به بررسی رابطه بین مشکلات شناختی با علائم بیماری ام‌اس پرداخته بودند به این نتیجه رسیدند که این افراد در زمینه توجه نقص دارند، اما مشکلات شناختی‌شان رابطه‌ای با میزان ناتوانی و علائم ندارد [33]. روجیری و همکاران به بررسی مشکلات شناختی و ارتباط آن با مشکلات فیزیکی پرداختند. آنان متوجه شدند بیماران ام‌اس حتی زمانی که مشکلات فیزیکی‌شان شدید نشده است، مشکلات شناختی دارند که این مسئله نشان‌دهنده نبود رابطه معنادار بین این دو مؤلفه است [34]. 
استیفن و توماس به بررسی تأثیر آزمون کارت‌های طبقه‌بندی ویسکانسین بر بیمارن ام‌اس عود- فروکش پرداختند. در این آزمون مشخص شد بیماران ام‌اس در انعطاف‌پذیری شناختی مشکل دارند، اما این نقص با مشکلات جسمی و زمان ناتوانی رابطه‌ای ندارد [36]. یونی بول و همکاران در مقاله خود به بررسی رابطه خستگی روانی و جسمی بر شناخت و همچنین عملکرد شناختی پرداختند. آنان به این نتیجه رسیدند که بین خستگی روانی و جسمی با سطح شناختی افراد رابطه معناداری وجود ندارد و همچنین خستگی با عملکرد شناختی، حافظه و کارکرد اجرایی مانند انعطاف‌پذیری شناختی رابطه‌ای ندارد [35]. 
نتایج پژوهش حاضر با مطالعه پتی و همکاران [25] و آرنودو و همکاران [37] هم‌سو نبود. پتی و همکاران به بررسی میزان نقایص مغزی، شناختی و جسمی و رابطه بین آن‌ها پرداختند و به این نتیجه دست یافتند که بین نقایص مغزی و میزان مشکلات شناختی رابطه معناداری وجود دارد. این رابطه بین شناخت و مشکلات حرکتی نیز صدق می‌کند. آنان اشاره کردند که اگر بیماران ام‌اس به طور منظم ارزیابی نشوند و برای آنان مداخله صورت نگیرد، مشکلات شناختی و جسمی آنان شدیدتر و بیشتر می‌شود [25]. آرنودو و همکاران به بررسی وجود نقص در مدارهای مغزی و رابطه آن با مشکلات شناختی و فیزیکی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که وجود اختلال در مدارهای عصبی و نبود هم‌گامی این مدارها با یکدیگر و سیستم عصبی مرکزی، باعث مشکلات شناختی و حرکتی می‌شود [37]. 
این نتایج ناهم‌سو می‌تواند ناشی از استفاده از آزمون‌های متفاوت، سن نمونه‌ها و میزان ناتوانایی‌شان باشد. به گفته آچیرون و باراک، نتایج در حوزه شناختی تفاوت بسیاری دارد و این تفاوت به علت استفاده از آزمون‌های متفاوت و نمونه‌های مختلف است [33]. در بیش از 60 درصد از بیماران ام‌اس، به‌ویژه در دو سال نخست تشخیص بیماری، بین مشکلات شناختی و عملکرد روزمره رابطه معناداری مشاهده نشد [30]. از طرفی شاید یکی از دلایل نبود رابطه و همچنین وجود نتایج متفاوت در انعطاف‌پذیری شناختی، پراکندگی پلاک در سیستم عصبی مرکزی باشد که باعث بروز عملکردهای متفاوت می‌شود. این امر، به‌ویژه در قسمت فرونتال مغز مهم‌تر و تأثیرگذارتر است [31].

نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج این مطالعه مبنی بر وجود رابطه معنادار بین توجه انتخابی و تعادل، به نظر می‌رسد با طراحی مداخلات درمانی مناسب برای ترمیم کارکردهای اجرایی بتوان از شدت مشکلات حرکتی مانند تعادل نداشتن این افراد کاست. شاید یکی از دلایل این ارتباط را بتوان در سیستم مغزی یافت که مدارهای مربوط به ویژگی توجه در تعامل با سیستم‌های تعادلی هستند و هرگونه نقص در توجه انتخابی منجر به افت تعادل می‌شود. بیماران ام‌اس به علت وجود پلاک‌های مغزی و دوره‌های عود و فروکش به صورت مداوم دچار افت تعادل می‌شوند که در این افراد علاوه بر توان‌بخشی سیستم تعادلی حتماً باید سیستم شناختی، مانند توجه نیز درمان شود. 
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به مقطعی بودن آن اشاره کرد که با توجه به ماهیت اختلال ام‌اس حتماً نیازمند پیگیری منظم این بیماران هستیم. همچنین، یکی دیگر از محدودیت‌ها، نمونه‌های کم برای بررسی تفاوت زنان و مردان مبتلا به ام‌اس است. پیشنهاد می‌شود پژوهشگران به مباحث دیگر کارکرد اجرایی مانند برنامه‌ریزی، توجه انتقالی و تقسیم‌شده نیز بپردازند.

تشکر و قدردانی
از تمام افراد مبتلا به ام‌اس که در این مطالعه شرکت کردند کمال تشکر را داریم. این مقاله از طرح مصوب با کد پژوهشی 295168 و کد اخلاقی IR.MUI.REC.1395،2،168 مرکز تحقیقات اختلالات اسکلتی و عضلانی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان گرفته شده است.

 

References
[1]Ghaffari S, Ahmadi F, Nabavi SM, Kazem-Nezhad A. [Effects of applying hydrotherapy on quality of life in women with multiple sclerosis (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2008; 9(3):43-50.

[2]Bizzoco E, Lolli F, Repice AM, Hakiki B, Falcini M, Barilaro A, et al. Prevalence of neuromyelitis optica spectrum disorder and phenotype distribution. Journal of Neurology. 2009; 256(11):1891–8. doi: 10.1007/s00415-009-5171-x

[3]Olek MJ. Epidemiology, risk factors, and clinical features of multiple sclerosis. Waltham: Up To Date; 2004.

[4]Halper J. The evolution of nursing care in multiple sclerosis. International Journal of MS Care. 2000; 2(1):14–22. doi: 10.7224/1537-2073-2.1.14

[5]Seyedfatemi N, Heydari M, Hoseini AF. Self esteem and its associated factors in patients with multiple sclerosis. Iran Journal of Nursing. 2012; 25(78):14-22.

[6]Engel RA, DeLuca J, Gaudino EA, Diamond BJ, Christodoulou C. Acquisition and storage deficits in multiple sclerosis. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology (Neuropsychology, Development and Cognition: Section A). 1998; 20(3):376–90. doi: 10.1076/jcen.20.3.376.819

[7]Peyser JM, Rao SM, LaRocca NG, Kaplan E. Guidelines for neuropsychological research in multiple sclerosis. Archives of Neurology. 1990; 47(1):94–7. doi: 10.1001/archneur.1990.00530010120030

[8]Fasoli SE, Trombly CA, Tickle Degnen L, Verfaellie MH. Effect of instructions on functional reach in persons with and without cerebrovascular accident. American Journal of Occupational Therapy. 2002; 56(4):380–90. doi: 10.5014/ajot.56.4.380

[9]Poursadoughi A, Dadkhah A, Pourmohamadreza-Tajrishi M, Biglarian A. Psycho-Rehabilitation Method (Dohsa-Hou) and Quality of Life in Children with Cerebral Palsy . Iranian Rehabilitation Journal. 2015; 13(2):28-33

[10]Bahramkhani M, Darvishi N, Keshavarz Z, Dadkhah A. [The comparison of executive functions in normal and autistic children, considering mathematics and reading abilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2013; 13:128-35.

[11]Stapleton T, Ashburn A, Stack E. A pilot study of attention deficits, balance control and falls in the subacute stage following stroke. Clinical Rehabilitation . 2001; 15(4):437–44. doi: 10.1191/026921501678310243

[12]Chiviacowsky S, Wulf G, Wally R. An external focus of attention enhances balance learning in older adults. Gait & Posture . 2010; 32(4):572–5. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.08.004

[13]Dusti F, Sohrabi M, Saeidi M, Tymuri S. Effect of instructions for internal and far and near external focus of attention on balance of Multiple Sclerosis patients. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences. 2013; 56(1):15-20.

[14]Shiri V, Hosseini SA, Pishyareh E, Nejati V, Biglarian A. [Study the relationship of executive functions with behavioral symptoms in children with high functioning autism (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2015; 16(3):208-17.

[15]Cameron MH, Poel AJ, Haselkorn JK, Linke A, Bourdette D. Falls requiring medical attention among veterans with multiple sclerosis: A cohort study. The Journal of Rehabilitation Research and Development. 2011; 48(1):13. doi: 10.1682/jrrd.2009.12.0192

[16]Bruce JM, Bruce AS, Arnett PA. Mild visual acuity disturbances are associated with performance on tests of complex visual attention in MS. Journal of the International Neuropsychological Society. 2007; 13(03). doi: 10.1017/s1355617707070658

[17]Nobahar Ahari M, Nejati V, Hosseini SA. Attentional demands of balance under dual task conditions in young adults. Iranian Rehabilitation Journal. 2012; 10(2):66-71.

[18]Ahmadizadeh Z, Abrlahij A, Pahlevanian A. The relation between balance and sustained attention in elderly. Iranian Rehabilitation Journal. 2013; 11:65-9.

[19]Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology. 1991; 41(5):685–91. doi: 10.1212/wnl.41.5.685

[20]Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.

[21]Liu Ambrose T, Pang MYC, Eng JJ. Executive function is independently associated with performances of balance and mobility in community-dwelling older adults after mild stroke: Implications for falls prevention. Cerebrovascular Diseases. 2006; 23(2-3):203–10. doi: 10.1159/000097642

[22]D’Orio VL, Foley FW, Armentano F, Picone MA, Kim S, Holtzer R. Cognitive and motor functioning in patients with multiple sclerosis: Neuropsychological predictors of walking speed and falls. Journal of the Neurological Sciences . 2012; 316(1-2):42–6. doi: 10.1016/j.jns.2012.02.003

[23]Bonneville F, Moriarty DM, Li BS, Babb JS, Grossman RI, Gonen O. Whole-brain N-acetylaspartate concentration: correlation with T2-weighted lesion volume and expanded disability status scale score in cases of relapsing-remitting multiple sclerosis. American Journal of Neuroradiology. 2002; 23(3):371-5. 

[24]Bogle Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons. Physical Therapy. 1996; 76(6):576–83. doi: 10.1093/ptj/76.6.576

[25]Patti F. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal . 2009; 15(1):2–8. doi: 10.1177/1352458508096684

[26]Julian LJ. Cognitive functioning in multiple sclerosis. Neurologic Clinics . 2011; 29(2):507–25. doi: 10.1016/j.ncl.2010.12.003

[27]Flavia M, Stampatori C, Zanotti D, Parrinello G, Capra R. Efficacy and specificity of intensive cognitive rehabilitation of attention and executive functions in multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences . 2010; 288(1-2):101–5. doi: 10.1016/j.jns.2009.09.024

[28]MacAllister WS, Christodoulou C, Milazzo M, Preston TE, Serafin D, Krupp LB, et al. Pediatric multiple sclerosis: What we know and where are we headed. Child Neuropsychology. 2013; 19(1):1–22. doi: 10.1080/09297049.2011.639758

[29]Noll KR. Predictors of quality of life in multiple sclerosis: Relationships between cognitive, physical, and subjective measures of disease burden [PhD dissertation]. Texas: University of Texas; 2011.
 

[30]Amato MP, Zipoli V, Portaccio E. Multiple sclerosis-related cognitive changes: A review of cross-sectional and longitudinal studies. Journal of the Neurological Sciences . 2006; 245(1-2):41–6. doi: 10.1016/j.jns.2005.08.019

[31]Sailer M. Focal thinning of the cerebral cortex in multiple sclerosis. Brain. 2003; 126(8):1734–44. doi: 10.1093/brain/awg175

[32]Mainero C, Caramia F, Pozzilli C, Pisani A, Pestalozza I, Borriello G, et al. fMRI evidence of brain reorganization during attention and memory tasks in multiple sclerosis. NeuroImage. 2004; 21(3):858–67. doi: 10.1016/j.neuroimage.2003.10.004

[33]Achiron A. Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2003; 74(4):443–6. doi: 10.1136/jnnp.74.4.443

[34]Ruggieri RM, Palermo R, Vitello G, Gennuso M, Settipani N, Piccoli F. Cognitive impairment in patients suffering from relapsing-remitting multiple sclerosis with EDSS < or = 3.5. Acta Neurologica Scandinavica. 2003; 108(5):323–6. doi: 10.1034/j.1600-0404.2003.00157.x

[35]Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, Verlinden I, Verhey FR. The impact of fatigue on cognitive functioning in patients with multiple sclerosis. Clinical Rehabilitation . 2010; 24(9):854–62. doi: 10.1177/0269215510367540

[36]Rao SM, Hammeke TA, Speech TJ. Wisconsin Card Sorting Test performance in relapsing-remitting and chronic-progressive multiple sclerosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1987; 55(2):263–5. doi: 10.1037/0022-006x.55.2.263

[37]Arrondo G, Alegre M, Sepulcre J, Iriarte J, Artieda J, Villoslada P. Abnormalities in brain synchronization are correlated with cognitive impairment in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2009; 15(4):509–16. doi: 10.1177/1352458508101321