مقدمه
بلع دردناک یا درد حین بلع در متون پزشکی با نام اُدینوفاژیا شناخته می‌شود [1]. این درد می‌تواند ناشی از آسیب به مخاط یا زخم در مسیر بلع باشد. التهاب حلق، بازگشت غذا به مری، ابتلای مری به عفونت کاندیدا، التهاب مری متعاقب مصرف برخی مواد مثل اسید یا آلکالاین، آسیب به مسیر بلع متعاقب بلع برخی مواد جامد مثل استخوان ماهی، و درنهایت التهاب مری به‌دنبال مصرف برخی داروها مثل آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای قلبی (که اغلب در سالمندان اتفاق می‌افتد) از علل شایع درد حین بلع است [2]. در علت‌شناسی درد حین بلع، می‌توان اغلب به عفونت مری به‌ویژه در سندرم‌های نقص ایمنی اکتسابی، وجود یک التهاب مری ناشی از رادیوتراپی [3] و یا حتی وجود یک اختلال کشنده در مری اشاره کرد. در بالغین، درد حین بلع می‌تواند متعاقب التهاب حاد اپی‌گلوت به وجود بیاید [4]. شاکر و کُچ در مقاله‌ای به تبیین اختلال بلع (دیسفاژی) و بلع دردناک پرداخته و بیان کردند که «افراد با درد حین بلع ممکن است به اختلال بلع اشاره کنند، اما بیماران با اختلال بلع، درد حین بلع نخواهند داشت» [1]، اما مطالعات تأییدی بر این گفته نیستند. هم‌رویدادی اختلال بلع و درد حین بلع در بیماری روماتیسم و تغییرات التهابی مزمن مثل بیماری کرون گزارش شده است [5، 6]. 
اختلال بلع، تأخیری غیرطبیعی در انتقال لقمه مایع یا جامد در مراحل مختلف بلع است که می‌تواند به‌صورت گذرا یا به مدت چندثانیه و یا در شدیدترین حالت به‌صورت تأخیری همیشگی و گیر کردن غذا اتفاق بیفتد. دوره‌های وقوع آن نیز متفاوت است، گاهی به ازای بلع هر لقمه و گاهی سالی یک‌بار به‌واسطه دلیلی مشخص برای فرد پیش می‌آید [7]. دسته‌بندی اختلال بلع بسیار دشوار است، زیرا اختلال می‌تواند در فازهای مختلف آماده‌سازی، دهانی، حلقی و مروی ماده غذایی اتفاق بیفتد. از طرفی شکایات بیمار معمولاً از نوع حسی است، بنابراین برای متخصص دشوار خواهد بود که بداند مشکل اصلی درد حین بلع است یا مشکل در طول مسیر بلعیدن (اختلال بلع) [1]. در دسته‌بندی علل اختلال بلع می‌توان از انسداد مکانیکال مسیر بلع در مقابل آسیب حرکتی مسیر بلع استفاده کرد. در انسداد مکانیکال معمولاً آن دسته اختلالاتی مطرح می‌شوند که مسیر عبور لقمه را درگیر می‌کنند مثل سرطان‌های سر، گردن و مری. در این گروه اختلالات، فرد در بلع غذای جامد (به‌ویژه وقتی لقمه بزرگ‌تر از حد معمول باشد یا دارای چگالی بالایی باشد) و نه مایع دچار مشکل می‌شود. در عوض، در اختلالات بلع ناشی از حرکت، هر دو نوع ماده جامد و مایع می‌توانند سبب آسیب شوند زیرا نیروی عصبی ـ عضلانی موردنیاز برای حرکت لقمه فراهم نمی‌شود. از اختلالاتی که با اساس حرکتی باعث اختلال بلع می‌شوند می‌توان به بیماری آکالاژی یا بدعملکردی حلق‌دهانی پس از حوادث عروقی مغز اشاره کرد. هر دو علت می‌توانند به‌صورت متناوب یا پایدار باعث اختلال بلع شوند. همین پایداری و تناوب با علائم متفاوتی توسط بیماران مثل سوزش سر دل، درد قفسه سینه و بازگشت مواد غذایی گزارش می‌شود [7]. برخلاف نظر شاکر و کُچ، تریگس و پاندولفینو احساس گیر کردن غذا در مری یا قفسه سینه را اختلال بلع می‌نامند و معتقدند اگر این احساس با درد همراه شود اُدینوفاژیا یا درد حین بلع است و چنانچه با گیر کردن یا بازگشت لقمه همراه شود تحت عنوان گیر کردن غذا نامیده می‌شود [8]. به نظر می‌رسد یک ناهمگنی در اصطلاح‌شناسی یا هم‌رویدادی این دو اختلال وجود دارد. اگر مشخص شود که این اختلالات مجزا هستند روش ارزیابی و درمان نیز مجزا خواهد بود و اگر مشخص شود که هر دو به هم پیوسته‌اند یا یکی (درد حین بلع) نشانه‌ای از وجود اختلال دیگر (اختلال بلع) است احتمالاً مدیریت اختلال اصلی محور درمان و درمان نشانه، اولویت دوم خواهد بود.
یک راه برای آنکه مشخص شود چه رابطه‌ای بین اختلال بلع و درد حین بلع وجود دارد بررسی متون و سپس مصاحبه شناختی با بیماران و متخصصانی است که در این حوزه تجربیاتی دارند. بررسی متون با کلیدواژه «درد حین بلع»، «اُدینوفاژیا» و «بلع دردناک» در تعدادی از منابع الکترونیک در دسترس، تعداد محدودی مقاله را نشان داد که به‌صورت‌ عمده به‌علت‌شناسی درد حین بلع و نحوه مدیریت آن پرداخته بودند [9-13]. در اخیرترین مطالعه، لائوهاکیتی کول و پیروم‌چای [14] موردی را گزارش کردند که یک جوان 18ساله و عضو تیم تشویق سال اولی‌های دانشگاه بدون هرگونه سابقه پزشکی، بدون داشتن علائم اختلال بلع، پس از برگزاری جلسه تمرین با درد حین بلع ناگهانی و درد گلو به کلینیک مراجعه کرده بود. در بررسی‌های بالینی و تاریخچه‌گیری هیچ مورد چشم‌گیری یافت نشد اما پس از گرفتن گرافی از نمای طرفی سر و گردن، خروج هوا از فضای رتروفارینژیال مشاهده شد و تشخیص آمفیزم رتروفارینژیال مطرح شد. استراحت صوتی به‌همراه یک مجموعه داروهای معمول برای بیمار به کاهش درد پس از یک روز و حذف کامل درد پس از یک هفته منجر شد. همچنین در پایش 9ماهه هیچ نشانه‌ای از بازگشت علائم وجود نداشت. آمفیزم رتورفارینژیال معمولاً متعاقب تروما، آسیب یاتروژنیک (مشکلات درمان‌زاد یا مشکلات متعاقب خطاهای پزشکی)، بیماری‌های انسدادی دستگاه تنفسی، یا کشیدن دندان اتفاق می‌افتد اما این مشکل می‌تواند پس از سرفه شدید، داد زدن، بلع با فشار و فعالیت بدنی نیز به‌صورت بسیار نادر به وجود بیاید. شایع‌ترین علائم این بیماری شامل گلودرد، اختلال بلع و درد حین بلعی است که بدون علائم دیسترس تنفسی یا دیسفونی اتفاق می‌افتند. با این توصیفات، به نظر می‌رسد درد حین بلع بنا به هر دلیلی کمتر موردتوجه متون قرار گرفته است و فقط وقتی باعث توجه ویژه شده است که حیات بیمار تحت تأثیر قرار گرفته است. 
در متون علمی مرتبط با درد، درد را یک ادراک پیچیده و چندبعدی در نظر می‌گیرند که از جنبه‌های مختلف می‌تواند موردبررسی قرار گیرد. دیویدسون و همکاران برای ارزیابی درد مزمن یک مدل هفت‌فاکتوری را پیشنهاد می‌دهند که شامل درد و ناتوانی، توصیف درد، پریشانی عاطفی، حمایت، راهبردهای مقابله‌ای مثبت، راهبردهای مقابله‌ای منفی و فعالیت است. برای بخش توصیف درد از فرم کوتاه پرسش‌نامه درد مک‌گیل استفاده کرده‌اند [15]. در این پرسش‌نامه برای توصیف درد از 15 گویه توصیف‌کننده نوع درد روی یک مقیاس لیکرتی از صفر تا 3 بهره گرفته شده است، درحالی‌که ابعاد درد مزمن برای برخی اختلالات نظیر التهاب پانکراس در متون بیش از 5 مورد ذکر شده است [16]. در متون مرتبط با دردهای سیستم گوارشی مثل پانکراس، برخلاف پرسش‌نامه مک‌گیل، به ابعادی مثل مکان، نحوه انتشار، نحوه شروع، ماهیت، الگوی زمانی، عوامل تشدید‌کننده و تسکین‌دهنده، و شدت درد اشاره شده است که باید در ارزیابی درد بیمار بررسی شود [16، 17]. از آنجایی‌که درد حین بلع، دردی مرتبط با سیستم گوارش است به نظر می‌رسد پژوهشگران و درمانگران بایستی به‌دنبال بررسی ویژگی‌های دردهای گزارش‌شده برای ارگان‌های داخلی مرتبط با گوارش باشند. 
عدم شفافیت متون درخصوص میزان اهمیت درد حین بلع برای آسیب‌شناسان گفتار و زبان، میزان تلاقی آن با اختلال بلع، تأیید وجود آن در بیماران با آسیب در مسیر بلع و تبیین ابعاد احتمالی درد حین بلع این ضرورت را ایجاد کرد که از طریق یک مطالعه کیفی این ابهامات شفاف‌ شود. در صورت تأیید وجود یک مشکل خاص نظیر درد حین بلع، این مسئولیت به برنامه‌ریزان خدمات واگذار می‌شود تا چنین شرایطی را در طول ارزیابی و مداخله لحاظ کنند. بنابراین، این مطالعه به طریق کیفی تلاش کرد تا به بررسی وجود درد حین بلع در بیماران مبتلا به اختلال بلع، ابعاد درد حین بلع، اثر آن روی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال بلع و نیز راهکارهای مدیریت این اختلال توسط بیماران و متخصصین بپردازد. 

روش‌ها

شرکت‌کنندگان
جامعه پژوهش متشکل از دو گروه متخصصان آسیب‌شناسی گفتار و زبان و بیماران مبتلا به اختلال بلع در سراسر کشور (ایران) بود. تنها کسانی مورد مصاحبه قرار گرفتند که برگه رضایت‌نامه را پس از مطالعه اطلاعات مربوط به طرح امضا کرده و به پژوهشگر بازگردانده بودند. شرکت‌کنندگان فرم‌های امضاشده را از طریق ایمیل الکترونیکی، واتساپ یا تلگرام ارسال کردند. 
روش نمونه‌گیری در فاز کیفی، هدفمند بود. نمونه‌گیری هدفمند (قضاوتی، انتخابی و ذهنی نیز نامیده می‌شود) بنا به تعریف یک روش نمونه‌گیری احتمالی است که در آن براساس پیش‌فرض‌های مشخصی افراد واجد شرایط به‌عنوان نمونه انتخاب می‌شوند. از روش هدفمند به‌عنوان یک روش نمونه‌گیری در پژوهش‌های کیفی و همچنین تصمیم‌گیری چندمعیاره بسیار استفاده می‌شود [18]. 
در گروه متخصصین، معیار ورود شامل داشتن مراجع با اختلال بلع در 3 ماه اخیر، داشتن حداقل 4 سال سابقه کار بالینی در حیطه آسیب‌شناسی گفتار و زبان، داشتن مدرک کارشناسی و بالاتر در رشته آسیب‌شناسی گفتار و زبان و درنهایت امضای فرم رضایت آگاهانه بود. عدم آشنایی با اختلال بلع ازجمله معیارهای خروج از مطالعه به شمار آمد. به‌منظور شناسایی متخصصین، ابتدا به روش ساده به مطالعات موجود در حوزه اختلال بلع مراجعه شد و با نویسنده اول و مسئول به‌صورت تلفنی یا مکاتبه‌ای تماس گرفته شد. درصورتی‌که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند برگه اطلاعات مطالعه و نیز فرم رضایت در اختیار آن‌ها قرار گرفت. سپس با تکینک «گلوله‌برفی» از آن‌ها خواسته شد تا اگر کسی را در این حوزه می‌شناسند به پژوهشگر معرفی کنند [18]. 
در پایان هر مصاحبه، از متخصصان خواسته می‌شد تا درصورتی‌که بیماری منطبق با معیارهای ورود به این مطالعه دارند معرفی نمایند. سپس برگه اطلاعات پژوهش و فرم رضایت‌نامه از طریق متخصص در اختیار بیمار قرار می‌گرفت و چنانچه بیمار تمایل به شرکت در مطالعه داشت از طریق متخصص مربوطه، زمان مصاحبه و محل آن تعیین می‌شد. بیماران، به شرط ابتلا به اختلال بلع مزمن (یعنی اختلال بلعی که بیش از 2 هفته طول کشیده باشد [19]) با هر علتی (وجود یا عدم وجود اختلال بلع به‌واسطه نمره بیمار در آزمون ماسا مشخص شد)، توانایی اجرای دستورات کلامی و سن بین 18 تا 85 سال مورد مصاحبه قرار گرفتند. نوع اختلال بلع (که به‌صورت کلاسیک به انواع اُروفارینژیال یا دهانی ـ حلقی، اِزوفاژیال، اِزوفاگوگاستریک و پارا ـ اِزوفاژیال تقسیم می‌شود [20]) در این مطالعه مدنظر قرار نگرفت تا بتوان هر بیماری با اختلال بلع را مورد مصاحبه قرار داد و درخصوص درد هنگام بلع اطلاعات وسیع‌تری دریافت کرد. در صورت کاهش سطح هوشیاری بیمار طی فرایند مصاحبه یا عدم تمایل وی برای حضور در مطالعه، بیمار از لیست شرکت‌کنندگان خارج شد.
15 متخصص فرم رضایت‌نامه را امضا کردند اما فقط 11 نفر با اختلال بلع آشنایی داشتند و دارای شرایط ورود به مصاحبه بودند. 38 بیمار فرم رضایت‌نامه و دعوت به مطالعه را دریافت کرده بودند اما فقط 15 نفر برای حضور در مطالعه رضایت داشتند.

روش انجام پژوهش
در طول ژوئیه 2022 تا پایان نوامبر 2022 مصاحبه‌ها با هر دو گروه مشارکت‌کنندگان صورت پذیرفت. ابتدا از طریق تماس تلفنی اطلاعات اولیه از متخصصین آسیب‌شناسی گفتار و زبان گرفته می‌شد. مطالعات نشان داده‌اند ارزیابی‌ها و مداخلات به‌صورت رودررو و از طریق فضای مجازی می‌توانند تا حد زیادی نتایج مشابه در اختیار پژوهشگر قرار دهند [21-25]. بنابراین برای سهولت حضور متخصصین در این مطالعه، متخصصین می‌توانستند به‌صورت برخط یا حضوری در این مطالعه شرکت کنند. مصاحبه‌های برخط در پلتفرم واتساپ و مصاحبه‌های حضوری در محل کار متخصص صورت گرفت. مصاحبه با بیماران فقط به‌صورت حضوری در شهرهای سمنان، تهران و بابل انجام شد. پژوهشگر مصاحبه با شرکت‌کنندگان را تا جایی ادامه داد که در 2 تا 3 مصاحبه آخر، اطلاعات بیشتری کشف نشد. برای اجرای مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته، برای هر دو گروه چند پرسش کلی و باز مطرح شد (پیوست‌ شماره 1 و 2). 

تحلیل داده‌ها
تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از روش پیشنهادی گرانهایم و لاندمن در 4 مرحله انجام شد. در مرحله اول، پژوهشگر هر مصاحبه را بلافاصله پس از تکمیل آن نسخه‌برداری کرد. در مرحله دوم، پژوهشگر نسخه‌برداری‌ها را موردمطالعه قرار داد و واحدهای معنی‌دار را جدا کرد. در مرحله سوم، براساس واحدهای معنی‌دار، تیم پژوهشی زیرطبقه‌ها را تعریف نمود و در پایان، این زیرطبقه‌ها موردبررسی قرار گرفت و مضامین اصلی معرفی شدند. 

یافته‌ها
جدول شماره 1 اطلاعات جمعیت‌شناختی متخصصین و جدول شماره 2 اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران را به‌صورت خلاصه نشان می‌دهند. 



میانگین زمانی مصاحبه با بیماران حدود 30 دقیقه و میانگین زمانی مصاحبه با متخصصین 20 دقیقه بود. از تجزیه‌وتحلیل نسخه‌برداری‌های مصاحبه‌ها، 6 مضمون اصلی در مصاحبه با متخصصین شامل الگو و دیرش درد، جایگاه و زمان شایع درد، شایع‌ترین علت بروز درد و شایع‌ترین نوع درد به دست آمد. در مصاحبه با بیماران یک مضمون به مضامین قبلی اضافه شد که شدت درد بود. 




الگوی زمانی
هم متخصصین و هم بیماران گزارش کردند دفعاتی که در طول شبانه‌روز درد حین بلع را تجربه می‌کنند متفاوت است. برخی این درد را به‌صورت همیشگی و برخی درد را به‌صورت منقطع توصیف کردند. برای مثال: 
یکی از متخصصین (ZA) در پاسخ به اینکه آیا بیماران الگوی خاصی از درد را گزارش می‌دهند، پاسخ داد: «بله معمولاً یه الگوی ثابت داشتن، دیده بودم کسی درد داره همیشگی بود، یعنی تایم خاصی نداشت، مداوم بود.»
یکی از بیماران (MSH) در پاسخ به اینکه «می‌تونی درمورد الگوی درد به من بگی؟» پاسخ داد: »همیشه این درد رو دارم. غذا می‌خورم بیشتر می‌شه.»
بیمار دیگر (AS) این‌گونه پاسخ داد: «در طی روز درد ندارم، وقتایی که غذا می‌خورم و قرص می‌خورم، احساس می‌کنم تا دو سه ساعت بعدش قرصه تو این گردی گلو هستش (به حفره بالای جناغ اشاره می‌کرد). همون لحظه‌ای که دارم قورت می‌دم درد دارم مخصوصاً تو یکی دو لقمه اول این احساس رو دارم.»

شدت درد
کلیه متخصصین شرکت‌کننده در این مصاحبه اعلام کردند که مختصه شدت درد را به‌لحاظ کیفی و کمی موردبررسی قرار نداده‌اند. اما وقتی از بیماران خواسته شد تا درد خود را در یک مقیاس کمی از صفر تا 10 ارزیابی کنند آن‌ها اعداد متفاوتی را برای کمترین و بیشترین دردی که تجربه کرده‌اند و نیز دردی که به‌صورت متوسط دارند گزارش کردند. به دو مثال زیر توجه کنید:
بیمار MSH: «درد زیاد بود تو ناحیه حنجره، بوده 3 تا 5 ولی زیاد می‌شه تا 7»
بیمار AS: « امتیاز 4. همیشه این شدتو داشتم. نمی‌دونم کمتر یا بیشترش چنده»
یکی از متخصصین در پاسخ به دیرش درد به‌صورت کیفی نیز به شدت درد اشاره کرد: 
متخصص FKH: «اونهایی که درد رو در حلق و حنجره گزارش می‌کنند معمولاً یه درد خیلی خفیفی دارند وقتی غذا می‌خورند بدتر میشه، فقط توی زمانی که قورت می‌‌دن»

مکان درد
بررسی جایگاه درد در بیماران ازجمله مواردی بود که در این مطالعه از متخصصین و بیماران موردسؤال قرار گرفت. این پرسش در دو بخش، هم به مسیر بلع و هم به سایر نقاط بدن اشاره داشت. درخصوص دردهای راجعه یا درد در سایر نقاط بدن، هم‌زمان با درد حین بلع، درد در ناحیه حنجره و مری در اکثر مراجعینی که درد داشتند گزارش شد. اما تنها 4 متخصص به دردهای راجعه به گوش و گردن همراه با درد حین بلع اشاره کردند. برای مکان درد حین بلع، در هر دو گروه مشارکت‌کنندگان، پاسخ‌ها به نقاط مشترکی از مسیر بلع اشاره داشت. برای مثال:
متخصص JB: «بیشترین دردو تو قسمت حلق و قسمت انتهای حلق یعنی پایین حلق حس می‌کنن، یعنی مثلاً تو قسمت حنجره این دردو حس می‌کردن. من درد بالا ندیدم واقعیتش. بیشتر قسمت لارینگوفارینکس قرار می‌گیره.» و متخصص RN: «تو ناحیه حلق می‌تونن بگن بیشترین گزارش تو ناحیه حلق هستش یا همان حنجره.»
بیمار PO: «انتهای زبون» و بیمار MAZ: «بیشتر از گلو به بالا از حنجره به بالا.»

زمان درد
کلیه بیمارانی که در این مطالعه درد را گزارش کردند درمورد زمان درد اتفاق نظر داشتند و اغلب به گفتن یک عبارت اکتفا نمودند: «موقع قورت دادن». متخصصین در این خصوص قدری مبسوط پاسخ دادند، مثل متخصص MD: «بستگی داره عارضه از کجا باشه. عارضه اگر در حفره دهانی بوده باشه خب در ناحیه دهانی. خب مسلماً اکثر این کیس‌هایی که ناراحت براساس علت ارگانیک باشن در مرحله ترانزیت دهانی، در محله اورال ما تا حدودی دردو می‌بینیم. در مرحله پریپریشن کمتر می‌بینیم و بعد در مرحله ترانزیت حلقی به‌خصوص اونهایی که جراحی در ناحیه مهره‌های گردنی دارن».
متخصص FKH: «... وقتی غذا می‌خورند بدتر می‌شه فقط توی زمانی که قورت می‌دهند اونهایی که درد مری دارند...». اما درنهایت آن‌ها نیز به یک زمان اشاره داشتند «زمان قورت دادن».

علل ایجاد درد
براساس پاسخ بیماران به نظر می‌رسد بافت سفت ماده غذایی بیشترین محرک درد حین بلع بوده است. از نظر متخصصین هم بافت غذا مطرح بود اما به‌شکلی متفاوت. به نمونه‌های مصاحبه‌های زیر در این خصوص دقت فرمایید:
متخصص FKH: «خب فرق می‌کنه یه نفر می‌گه حتی بزاقمو قورت می‌دم درد می‌کنه. حتی خب یه نفر دردش طرفیه سمت راست گردنم حتی بزاقمو قورت می‌دم درد می‌گیره یه نفر نه، کل گردنش درد منتشر می‌شه و با غذا خوردن بدتر می‌شه یعنی درد وجود داره با غذا خوردن بدتر می‌شه ...»
متخصص ZA: «بیشترین گزارشی که دریافت می‌کردم بیشتر مربوط به حجم لقمه غذا بوده. حجم غذا بیشتر باشه درد براشون بیشتر می‌شه.»
متخصص KSH: «غذا خوردن و مخصوصاً غذای سفت»
متخصص دیگر (JB) پاسخ داد: «متفاوته. مثلاً بعضی‌ها می‌گن آب دهنمو قورت می‌دم درد حس می‌کنم. ... بعضی‌ها می‌گفتن موقع بلع مایعات و بعضی‌های دیگه می‌گفتن که غذای سفت می‌خورم درد می‌گیره.»

نوع درد
ازجمله جنبه‌های دیگر درد که در متون به آن اشاره شده بود نوع دردی بود که بیماران تجربه کرده بودند؛ یعنی زمانی که درد را توصیف کرده‌اند از چه اصطلاحی استفاده کرده‌اند. بیماران و متخصصین حاضر در این مطالعه از واژگان متفاوتی برای توصیف درد حین بلع استفاده کردند. برای مثال، بیماران نوع درد خود را با این واژه‌ها توصیف کردند:
MA: «تیرکشنده همراه با حس خفگی»
AS: «مبهم همراه با خفگی»
MAZ: «احساس خفگی و فشار» 
گروه متخصصین هم لیستی از واژه‌های متفاوت را گزارش کردند. برای مثال: 
MD: «معمولاً یک درد منتشر رو در ناحیه حلقشون گزارش می‌کنند و تیرکشنده.» و ZA: «چیزی که من دریافت (کردم اینه) احساس خفگی می‌کنند. یه چی راه گلو رو خفه می‌کنه مثل توده (می‌گن) بیشتر احساس خفگی می‌کنم.» و JB: «درد سوزنیه. احساس می‌کنم یه سنگی تو گلومه یعنی فشار حس می‌کنم. انگار چاقو می‌کشن ته حلقم. درد مبهم دارم در کل مسیر و در زمان بلع درد سوزنی شدید می‌شه.» 

دیرش درد
در متون به دیرش درد به‌عنوان یکی از مختصه‌های مهم درد اشاره شده است. بنابراین در این مطالعه نیز هم از بیماران و هم از متخصصین درخصوص ماندگاری درد پرسیده شد. گروه متخصصین برای پاسخ، به علت‌شناسی اختلال بلع اشاره کردند، درحالی‌که در گروه بیماران فقط به مدت‌زمان طولانی شدن درد حین بلع اشاره شد. 
متخصص MD: «در کیس‌های سایکو، قبل، حین و بعد از بلع درد وجود داره. ولی در کیس‌های ارگانیک در بعضی از غذاها کمتره و این افراد رژیم غذاییشونو عوض می‌کنن تا درد کمتری تجربه کنن و 7 تا 8 دقیقه بعد از غذاخوردن دیگه درد تموم می‌شه.» 
متخصص FKH: «... اونهایی که مثلاً کَنسِر و اشالازی دارند اونها اون دردی که گزارش می‌کنند ممکنه تا ساعت‌ها بعد از غذاخوردن ادامه پیدا کنه مثلاً ممکنه تا 5 ساعت بعد از غذا.»
بیمار AS: «دو سه ثانیه بعد از دو لقمه اول میمونه و بعدش دیگه نیست. فقط دو سه لقمه اول درد داره و باقیش فشاره و استرس از اینکه خفه بشم.» بیمار MAZ و MSH به‌صورت مشترک پاسخ مشابه داشتند «نه، فقط موقع قورت دادن».
یکی از سؤالاتی که در این مصاحبه‌ها از بیماران مبتلا به اختلال بلع پرسیده می‌شد درخصوص تأثیر این درد روی نحوه زندگی آن‌ها بود. بیمارانی که وجود درد را تأیید کردند در ادامه توضیحاتشان به تأثیرات منفی این درد و هم‌زمان اختلال بلع روی نحوه زندگی اشاره کردند؛ مثل MA: «امتناع از غذا خوردن» یا AS: «فوق‌العاده، اولاً که بیرون که می‌رم سعی می‌کنم اصلاً چیزای سفت نخورم. خیلی چیزا رو دلم می‌خواد بخورم ولی به‌خاطر اینکه نکنه تو گلوم گیر کنه یا مثلاً اون حالت سرفه بهم دست بده نمی‌خورم.» 
سؤال مشابه از متخصصین نیز پرسیده شد و پاسخ‌ها به سمت تأثیر اختلال بلع و نه اختصاصاً درد حین بلع روی نحوه زندگی همسویی داشتند. برای مثال:
MD: «همشون اذعان دارن که روی کیفیت زندگیشون اثر گذاشته. همشون می‌گن از زندگی کردن لذت نمی‌بریم.همشون با بغض می‌گن یکی از لذت‌های زندگی غذا خوردنه و ما نمی‌تونیم لذت ببریم. واقعاً شبیه یک حسرت شده براشون. شیوه زندگیشون تغییر کرده. مثلاًً رژیم غذایی، شیوه غذا خوردنشون تغییر کرده.»
FKH: «100 درصد. اصلاً امکان نداره کیفیت زندگی کم نشه. مخصوصاً افرادی که درد طولانی‌مدت دارند 100 درصد زندگیشون مختل میشه، کاهش وزن دارند، ممکنه آب بدنش کم بشه، ضعیف بشه، خواب‌آلوده بشه، زندگی خود و خانواده رو درگیر می‌کنه.»
AYB: «آره، خیلی‌هاشون افسرده می‌شن. خیلیا کیفیت زندگیشون می‌آد پایین. بعضیاشون از غذا خوردن اجتناب می‌کنند. در روز بیشتر از یه وعده نمی‌خورند دچار سوءتغذیه می‌شوند.»
به نظر می‌رسد هم برای بیماران و هم متخصصین تفکیک اثرات درد روی نحوه زندگی از اثرات اختلال بلع دشوار باشد.
در سؤال دیگری از مراجعین درخصوص اقداماتی که برای رفع درد انجام داده بودند پرسیده شد. PO: «بلع‌درمانی» و AS و MA: «مراجعه به متخصصین مختلف و بلع‌درمانی». MAZ: «سر تختمو می‌آرن بالا که کامل بشینم.» و MSH: «سرمو می‌آرم بالا». در پاسخ به این پرسش، متخصصین رویکردهای تقریباً همگنی برای درمان ارائه می‌دادند که شامل تغییر پوزیشن، ارجاع به پزشک متخصص و درنهایت تغییر بافت ماده غذایی می‌شد.

بحث
مطالعه حاضر با هدف بررسی وجود درد حین بلع، ویژگی‌های آن، تأثیر احتمالی این درد بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اختلال بلع و راهکارهای درمان آن انجام شد. پس از مصاحبه با متخصصین و بیماران مشخص شد درد حین بلع وجود دارد گرچه به‌عنوان یکی از علائم جدی اختلال بلع یا به‌عنوان یک اختلال مجزا مورد ارزیابی و درمان قرار نگرفته است. 7 مضمون اصلی در این مطالعه برای درد حین بلع به دست آمد که عبارت بودند از: الگوی زمانی، شدت، مکان، زمان، دیرش، علل و نوع درد. مشخص شد این درد به‌همراه اختلال بلع روی نحوه زندگی بیماران تأثیر منفی داشته است. برخی بیماران برای حل این مشکل به درمان‌های جبرانی متوسل شده و برخی دیگر نیز به متخصصین آسیب‌شناسی گفتار و زبان مراجعه کرده‌اند. برخی متخصصین برای درمان حین بلع رویکرد بین‌رشته‌ای را توصیه کرده‌اند و برخی نیز به‌صورت مستقیم از روش‌های درمان اختلال بلع برای کاهش یا حذف درد حین بلع بهره جسته‌اند. 
درحالی‌که متخصصین در حیطه اختلال بلع متفق‌القول به وجود درد حین بلع اشاره داشتند، این اجماع در بیماران مبتلا به اختلال بلع دیده نشد؛ به نحوی‌که تنها 40 درصد از بیماران مبتلا به اختلال بلع، درد حین بلع را تأیید کردند. عدم تأیید درد توسط سایرین ضرورتاً به معنای عدم وجود آن نیست. شاید سایر مشکلات در این بیماران باعث شده است تا درد به‌صورت ماسک‌شده دربیاید، زیرا درد چنین تعریف شده است: «درد، یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند همراه با آسیب واقعی یا بالقوه بافتی، یا به‌واسطه چنین آسیبی توصیف می‌شود» [26]. شاکر و کُچ علت درد حین بلع را عفونت یا التهاب معرفی می‌کنند اما در معرفی اختلال بلع از علل گوناگونی نام می‌برند [1]. در این مطالعه مشخص شد بیمارانی هستند که بدون علل عفونی یا التهابی اما متعاقب علل دیگر دچار درد حین بلع شده‌اند. عللی که در دسته‌بندی شاکر و کُچ قرار نمی‌گیرند. گرچه غنای متون درخصوص درد حین بلع برای قیاس یافته‌ها کافی نیست، با احتیاط می‌توان به مطالعاتی تکیه کرد که در حیطه دردهای دستگاه گوارش صورت گرفته‌اند. برای مثال، در مطالعه‌ای کاتااُکا و سوجی به شرح درد غیرقابل‌تحمل شکم در بیماران مبتلا به پارکینسون پرداختند. اگرچه این درد چندان شایع نیست اما در 6 بیماری که آن را گزارش کردند الگوی زمانی، مکان درد، علت درد و شدت درد گزارش شده بود. همچنین این درد کیفیت زندگی این بیماران را نیز کاهش داده بود [27]. 
با استفاده از متون و به‌ویژه مطالعه کولمن و همکاران [16] و نیز پرسش‌نامه درد مک‌گیل [15]، در این مطالعه پرسش‌های انتها-بازی پرسیده شد که بتوان ابعاد مختلف درد را مورد کنکاش قرار داد. همه ابعاد دردی که در مطالعات درد در حیطه گوارش معرفی شده بودند در این مطالعه موردتأیید قرار گرفتند [16، 27]. یافته قابل‌توجه در این مطالعه آن بود که شدت درد توسط متخصصین موردتوجه قرار نگرفته بود. مختصه‌ای که ازجمله ابعاد حسی و فیزیولوژیکی درد است و بنا به توصیه متخصصین برای درد حاد باید موردملاحظه قرار بگیرد [28]. حتی برای ارزیابی این مختصه درد، مقیاس‌های ارزیابی متعددی موجود است و لازم است تا در ارزیابی درد حین بلع نیز این ویژگی مدنظر قرار بگیرد [29-32]. به شرط آنکه درد به شرایط مزمن رسیده باشد همین پژوهشگران توصیه می‌کنند که تمرکز درمانگر باید روی چهار بُعد دیگر درد یعنی عاطفی، شناختی، رفتاری، و فرهنگی ـ اجتماعی قرار بگیرد [15]. 
الگوی زمانی درد در این مطالعه یک الگوی ثابت و قابل پیش‌بینی برای کلیه بیماران نبود. بسته به علت ایجاد‌کننده اختلال بلع، متخصصین و بیماران درد را به‌صورت همیشگی، گاهی اوقات و بعضی وقت‌ها یا اصلاً گزارش کردند. در مطالعات مرتبط با سیستم گوارش و دردهای مرتبط با آن نیز همین تنوع الگوی زمانی گزارش شده است [16، 17، 33]. از آنجایی‌که بلع آغاز مسیر گوارش است، شباهت الگوی زمانی درد حین بلع با دردهای گزارش‌شده در سایر قسمت‌های سیستم گوارش قابل‌درک است. اما در همان پژوهش کاتااُکا و سوجی، بیماران گزارش کردند که درد شکم همیشه و شب‌هنگام اتفاق می‌افتد و هیچ ارتباطی با زمان مصرف غذایشان ندارد [27]. این یافته با یافته مطالعه حاضر در تناقض است، زیرا کلیه بیماران در مطالعه کاتااُکا و سوجی یک الگوی زمانی برای درد شکم داشتند اما بیماران مطالعه حاضر در الگوی زمانی درد حین بلع تنوع نشان دادند. در مطالعه حاضر شاید اختلال بلع و درد حین بلع دلایل مختلفی داشته باشد، اما کاتااُکا و سوجی در بررسی‌های آزمایشگاهی به تغییرات بافتی در ضخامت رکتوم (یعنی وجود یک تغییر در اُرگان) رسیدند که می‌تواند توجیه‌کننده علت درد شکم در بیماران مبتلا به پارکینسون باشد. 
بین بیماران و متخصصین درمورد مکان درد اتفاق‌نظر وجود داشت. بیشترین تمرکز روی حلق و حنجره بود. زمان شروع درد در همه بیماران و به استناد متخصصین در لحظه قورت دادن بوده است. تطبیق مکان درد و زمان درد حین بلع می‌تواند نقطه شروعی برای ارائه راهکارهای درمانی و جبرانی جهت اجتناب از شروع درد در این بیماران باشد. در بررسی متون مربوط به اختلال بلع، شیوع اختلال بلع از نوع دهانی ـ حلقی نسبت به انواع دیگر اختلال بلع بسیار بالاتر گزارش شده است (14 تا 35 درصد در سالمندان [34]، 51 درصد در سالمندان مؤسسه‌ای [35]، 10 درصد از بیماران پس از سکته [19]). همین مسئله باعث شده است بسیاری از متخصصان در ارجاع بیمار با اختلال بلع دهانی ـ حلقی از اصطلاح «اختلال بلع» استفاده کنند [36]. این موضوع به‌همراه شباهتی که در توصیف درد حین بلع در این مطالعه (احساس خفگی) و علائم اختلال بلع دهانی ـ حلقی (چسبیدن مواد بلعیده‌شده به گلو، سرفه یا خفگی، صدای خیس یا غرغرمانند، برگشت غذا به دهان و کاهش وزن [36، 37] وجود دارد می‌تواند پژوهشگر و خواننده را به این سمت سوق دهد که در وقوع اختلال بلع دهانی ـ حلقی و درد حین بلع هم‌پوشانی وجود دارد و شاید همین امر باعث شده است تا متخصصین این حیطه و حتی خود بیماران از درد حین بلع غافل بمانند. نتیجه‌گیری نهایی در این بخش به مطالعات بیشتر و گسترده‌تر نیاز دارد. 
موضوع دیگری که هم‌رویدادی اختلال بلع دهانی ـ حلقی و درد حین بلع را تقویت می‌کند علل تحریک‌کننده درد حین بلع است. بافت غذا به‌ویژه وقتی از نوع جامد باشد می‌تواند تحریک‌کننده درد در افراد باشد. جالب آنجاست که یکی از راهکارهای تیم توانبخشی اختلال بلع دهانی ـ حلقی تغییر بافت غذا یا وضعیت بدن به‌عنوان برخی تکنیک‌های جبرانی است [38]. حتی در مدیریت اختلال بلع دهانی ـ حلقی هم متخصصین از دو رویکرد جبرانی و تمرینات توانبخشی استفاده می‌کنند [36]. همین روش‌ها را مشارکت‌کنندگان در این مطالعه برای مدیریت درد حین بلع نیز به کار گرفته بودند. به نظر می‌رسد تیم توانبخشی اختلال بلع بایستی با دقت بیشتری نسبت به تفکیک درد حین بلع یا اختلال بلع دهانی ـ حلقی اقدام کند، زیرا تحقیقات نشان داده‌اند راهکارهای جبرانی برای مدیریت اختلال بلع اثرات درازمدت ندارند و می‌توانند هر بلع را حمایت کنند. درحالی‌که برای گرفتن نتایج ماندگار بایستی از تمرینات توانبخشی نظیر مانور مندلسون [39]، تمرینات شاکر [37، 40] یا تمرینات قدرت زبان [41] استفاده کرد. تمریناتی که به گواه متون، تأثیرات مثبت اندکی از آن‌ها ثبت شده است [36]. شاید علت کاهش تأثیر این درمان‌ها، هم‌رویدادی درد حین بلع و اختلال بلع باشد که مطالعات بیشتر در این حوزه می‌تواند راهگشا باشد. 
دیرش درد در بیمارانی که اختلال بلع در آن‌ها اساس ارگانیک نداشت به‌صورت قبل، حین و بعد از بلع گزارش شد. شاید ارائه خدمات طبق مدل هفت‌فاکتوری دیویدسون و همکاران [15]با نگاه ویژه جنبه‌های پریشانی عاطفی، حمایت، راهبردهای مقابله‌ای مثبت، راهبردهای مقابله‌ای منفی و فعالیت بتواند درد حین بلع را در این بیماران بهتر مدیریت کند. درحالی‌که بیمارانی که اختلال بلع در آن‌ها اساس ارگانیک داشت دیرش درد تنها منوط به زمان قورت دادن یا همان بلعیدن می‌شد. در این گروه تفکیک یا بررسی هم‌رویدادی اختلال بلع دهانی ـ حلقی و درد حین بلع از پیش‌نیازهای ارائه خدمات درمانی است. به نظر می‌رسد با این شرایط، درمان بلع و درد حین بلع بسته به علت اختلال بلع (ارگانیک در برابر سایکوژنیک) بایستی طرح متفاوتی را دنبال کند. مطالعات آینده می‌توانند شفافیت بیشتری در این بخش ایجاد کنند.
تمامی متون موجود مستندی از تأثیر منفی اختلال بلع بر کیفیت زندگی افراد مبتلا هستند [42، 43]. این مطالعه نیز نشان داد تنها اختلال بلع دلیل کاهش کیفیت زندگی در افراد مبتلا نیست بلکه درد حین بلع نیز در صورت وجود می‌تواند به‌صورت هم‌زمان بر کیفیت زندگی این افراد تأثیر داشته باشد. برای تفکیک اثرات منفی درد حین بلع و اختلال بلع بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا نیاز به مطالعه بیشتر است.

نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان داد درد حین بلع یکی از ویژگی‌های اختلال بلع در بیماران مبتلاست و ضرورت دارد متخصصین این حوزه در ملاحظات بالینی به آن توجه کنند. مطالعات آتی در این حوزه می‌تواند بر ابعاد مختلف درد در این بیماران و تولید مقیاس‌های ارزیابی مناسب تمرکز نمایند.

محدودیت‌ها
این مطالعه رویکردی کیفی را برای بررسی درد حین بلع اتخاذ کرد. بنابراین وقتی پاسخ مشارکت‌کنندگان اطلاعات جدیدی درخصوص پرسش‌های مطالعه ارائه نمی‌داد مصاحبه خاتمه یافت. اما نسخه‌نگاری این مصاحبه‌ها و خارج کردن مضامین و زیرطبقه‌ها باعث شد تا دریچه‌های جدیدی برای بحث و بررسی پژوهشی و بالینی به وجود آید. بررسی کیفیت زندگی و مدیریت درد بُعد اصلی ویژگی‌های درد حین بلع نبود. بنابراین پژوهشگران این مطالعه تمرکز چندانی روی آن نداشتند. رسیدن به هرگونه نتیجه قطعی در این دو حوزه نیاز به مطالعات گسترده‌تر دارد. امید است مطالعات آینده بتواند سرنخ‌های مفیدی درخصوص درد حین بلع، شیوع آن و راهکارهای مدیریت یا درمان این اختلال ارائه دهد. 

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
از کلیه شرکت‌کنندگان رضایت کتبی گرفته شد. این مطالعه مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی سمنان به شماره IR.SEMUMS.REC.1400.235 است.

حامی مالی
این مقاله منتج از پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد خانم فاطمه کیائی درونکلا، گروه گفتاردرمانی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی سمنان است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: همه نویسندگان؛ تحقیق، بررسی و تحلیل: فاطمه کیائی درونکلا و معصومه سلمانی؛ روش‌شناسی: سید ابوالفضل تهیدست؛ نگارش پیش‌نویس: جلال بختیاری؛ نگارش: فاطمه کیائی درونکلا، معصومه سلمانی و سید ابوالفضل تهیدست؛ ویراستاری: همه نویسندگان؛ بررسی نهایی مقاله: فاطمه کیائی درونکلا و معصومه سلمانی؛ نهایی‌سازی: جلال بختیاری.

تعارض منافع
نویسندگان این پژوهش، هیچ‌گونه تعارض یا تضاد منافع ندارند.

تشکر و قدردانی
از دانشگاه علوم‌پزشکی سمنان به‌دلیل حمایت معنوی از پژوهش حاضر قدردانی و سپاسگزاری می‌شود.
 

1. Shaker R, Koch T. Dysphagia and odynophagia. In: Enna SJ, Bylund DB, editors. xPharm: The comprehensive pharmacology reference. New York: Elsevier; 2007. [DOI:10.1016/B978-008055232-3.60700-7]
2. Federle MP, Raman SP, Tublin ME. Expertddx: Abdomen and Pelvis. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2016. [Link]
3. Perez RA, Early DS. Endoscopy in patients receiving radiation therapy to the thorax. Digestive Diseases and Sciences. 2002; 47(1):79-83. [DOI:10.1023/A:1013215520514] [PMID]
4. Sack JL, Brock CD. Identifying acute epiglottitis in adults. High degree of awareness, close monitoring are key. Postgraduate Medicine. 2002; 112(1):81-2, 85-6. [DOI:10.3810/pgm.2002.07.1258] [PMID]
5. Fitzgerald RC, Triadafilopoulos G. Esophageal manifestations of rheumatic disorders. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1997; 26(4):641-66. [DOI:10.1016/S0049-0172(97)80001-7] [PMID]
6. Rudolph I, Goldstein F, DiMarino AJ Jr. Crohn's disease of the esophagus: Three cases and a literature review. Canadian Journal of Gastroenterology. 2001; 15(2):117-22. [DOI:10.1155/2001/380406] [PMID]
7. Abdel Jalil AA, Katzka DA, Castell DO. Approach to the patient with dysphagia. The American Journal of Medicine. 2015; 128(10):1138.e17-23. [DOI:10.1016/j.amjmed.2015.04.026] [PMID]
8. Triggs J, Pandolfino J. Recent advances in dysphagia management. F1000Research. 2019; 8:F1000 Faculty Rev-1527. [DOI:10.12688/f1000research.18900.1] [PMID]
9. Palmrich P, Niec R, Wan D, Maltz C. A rare case of odynophagia as a result of radiation and candida esophagitis: 1752. American Journal of Gastroenterology. 2018; 113:S1000. [DOI:10.14309/00000434-201810001-01752]
10. Lim KT. The unusual causes of odynophagia. Diseases of the Esophagus. 2018; 31(Supplement_1):78. [DOI:10.1093/dote/doy089.PS01.103]
11. Oluyemi OI, Bush AM, Sedarsky K, Junga Z. An unusual etiology for odynophagia: A rare case of severe erosive esophagitis due to celiac disease. Official Journal of the American College of Gastroenterology. 2021; 116:S1463-S4. [DOI:10.14309/01.ajg.0000787804.40687.40]
12. Moreman C, Budihal S, Ubhi S, de Caestecker J, Richards CJ. An unusual cause of odynophagia. Gut. 2016; 65(3):399, 534.[DOI:10.1136/gutjnl-2015-310115] [PMID]
13. Brieau B, Rahmi G, Benosman H, Cellier C. Acute dysphagia and odynophagia revealing an unusual case of oesophageal anisakiasis. Digestive and Liver Disease. 2015; 47(12):e21. [DOI:10.1016/j.dld.2015.07.047] [PMID]
14. Laohakittikul C, Piromchai P. An unusual case of odynophagia. Dysphagia. 2021; 36(1):157-8. [DOI:10.1007/s00455-020-10143-w] [PMID]
15. Davidson MA, Tripp DA, Fabrigar LR, Davidson PR. Chronic pain assessment: A seven-factor model. Pain Research & Management. 2008; 13(4):299-308. [DOI:10.1155/2008/976341] [PMID]
16. Kuhlmann L, Teo K, Olesen SS, Phillips AE, Faghih M, Tuck N, et al. Development of the comprehensive pain assessment tool short form for chronic pancreatitis: Validity and reliability testing. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022; 20(4):e770-83. [DOI:10.1016/j.cgh.2021.05.055] [PMID]
17. Rosendahl J. Understanding pain in chronic pancreatitis: Not yet the end of the story? Gut. 2022; 71(12):2378-9. [DOI:10.1136/gutjnl-2021-326279] [PMID]
18. Adib Haj Bagheri M, Parvizi S, Salsali M. [Qualitative research methodology (Persian)]. Tehran: Boshra; 2015. [Link]
19. Broadley S, Cheek A, Salonikis S, Whitham E, Chong V, Cardone D, et al. Predicting prolonged dysphagia in acute stroke: The royal adelaide prognostic index for dysphagic stroke (RAPIDS). Dysphagia. 2005; 20(4):303-10. [DOI:10.1007/s00455-005-0032-y] [PMID]
20. Wolf DC. Dsyphagia. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Boston: Butterworths; 1990. [PMID]
21. Saloniki EC, Malley J, Burge P, Lu H, Batchelder L, Linnosmaa I, et al. Comparing internet and face-to-face surveys as methods for eliciting preferences for social care-related quality of life: evidence from England using the ASCOT service user measure. Quality of Life Research. 2019; 28(8):2207-20. [DOI:10.1007/s11136-019-02172-2] [PMID]
22. Wales D, Skinner L, Hayman M. The efficacy of telehealth-delivered speech and language intervention for primary school-age children: A systematic review. International Journal of Telerehabilitation. 2017; 9(1):55-70. [DOI:10.5195/ijt.2017.6219] [PMID]
23. Burchell D, Bourassa Bédard V, Boyce K, McLaren J, Brandeker M, Squires B, et al. Exploring the validity and reliability of online assessment for conversational, narrative, and expository discourse measures in school-aged children. Frontiers in Communication. 2022; 7:798196. [DOI:10.3389/fcomm.2022.798196]
24. Manning BL, Harpole A, Harriott EM, Postolowicz K, Norton ES. Taking language samples home: Feasibility, reliability, and validity of child language samples conducted remotely with video chat versus in-person. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2020; 63(12):3982-90. [DOI:10.1044/2020_JSLHR-20-00202] [PMID]
25. Aminisani N, Shamshirgaran M, Laghousi D, Javadpour A, Gholamnezhad Z, Gilani N, et al. Validation of Persian Version of the Telephone Interview for Cognitive Status-modified Questionnaire Among Iranian Adults. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. 2022; 16(2):e114458. [DOI:10.5812/ijpbs.114458]
26. Treede RD. The international association for the study of pain definition of pain: As valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes. Pain Reports. 2018; 3(2):e643. [DOI:10.1097/PR9.0000000000000643] [PMID]
27. Kataoka H, Sugie K. Persistent intolerable abdominal pain in patients with Parkinson's disease. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2023; 224:107558. [DOI:10.1016/j.clineuro.2022.107558] [PMID]
28. McGuire DB. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. Journal of Pain and Symptom Management. 1992; 7(5):312-9. [DOI:10.1016/0885-3924(92)90064-O] [PMID]
29. Katz J, Melzack R. Measurement of pain. The Surgical Clinics of North America. 1999; 79(2):231-52. [DOI:10.1016/S0039-6109(05)70381-9] [PMID]
30. Atisook R, Euasobhon P, Saengsanon A, Jensen MP. Validity and utility of four pain intensity measures for use in international research. Journal of Pain Research. 2021; 14:1129-39. [DOI:10.2147/JPR.S303305] [PMID]
31. Pathak A, Sharma S, Jensen MP. The utility and validity of pain intensity rating scales for use in developing countries. Pain Reports. 2018; 3(5):e672. [DOI:10.1097/PR9.0000000000000672] [PMID]
32. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia. 2008; 101(1):17-24. [DOI:10.1093/bja/aen103] [PMID]
33. Drewes AM, van Veldhuisen CL, Bellin MD, Besselink MG, Bouwense SA, Olesen SS, et al. Assessment of pain associated with chronic pancreatitis: An international consensus guideline. Pancreatology. 2021; 21(7):1256-84. [DOI:10.1016/j.pan.2021.07.004] [PMID]
34. Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing complaints and clinical findings among 50-79-year-old men and women in an urban population. Dysphagia. 1991; 6(4):187-92. [DOI:10.1007/BF02493524] [PMID]
35. Lin LC, Wu SC, Chen HS, Wang TG, Chen MY. Prevalence of impaired swallowing in institutionalized older people in taiwan. Journal of the American Geriatrics Society. 2002; 50(6):1118-23. [DOI:10.1046/j.1532-5415.2002.50270.x] [PMID]
36. O'Rourke F, Vickers K, Upton C, Chan D. Swallowing and oropharyngeal dysphagia. Clinical Medicine. 2014; 14(2):196-9. [DOI:10.7861/clinmedicine.14-2-196] [PMID]
37. Chen AW, Wu SL, Cheng WL, Chuang CS, Chen CH, Chen MK, et al. Dysphagia with fatal choking in oculopharyngeal muscular dystrophy: Case report. Medicine. 2018; 97(43):e12935. [DOI:10.1097/MD.0000000000012935] [PMID]
38. Shaker R, Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of deglutition: A multidisciplinary text for swallowing and its disorders. Berlin: Springer; 2013. [DOI:10.1007/978-1-4614-3794-9]
39. McCullough GH, Kamarunas E, Mann GC, Schmidley JW, Robbins JA, Crary MA. Effects of mendelsohn maneuver on measures of swallowing duration post stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. 2012; 19(3):234-43. [DOI:10.1310/tsr1903-234] [PMID]
40. Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology. 2002; 122(5):1314-21. [DOI:10.1053/gast.2002.32999] [PMID]
41. Lazarus C, Logemann JA, Huang CF, Rademaker AW. Effects of two types of tongue strengthening exercises in young normals. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2003; 55(4):199-205. [DOI:10.1159/000071019] [PMID]
42. Vesey S. Dysphagia and quality of life. British Journal of Community nursing. 2013; Suppl:S14, S16, S18-9. [DOI:10.12968/bjcn.2013.18.Sup5.S14] [PMID]
43. Smith R, Bryant L, Hemsley B. Dysphagia and quality of life, participation, and inclusion experiences and outcomes for adults and children with dysphagia: A scoping review. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups. 2022; 7(1):181-96. [DOI:10.1044/2021_PERSP-21-00162]