مقدمه
امروزه فن‌آوری اطلاعات و ارتباطات پیشرفت‌های چشمگیری داشته است که باعث شده متخصصین برای انجام بسیاری از امور از جمله امور مربوط به سلامت و توان‌بخشی، به‌صورت از راه دور از آن استفاده ‌کنند [1]. توان‌بخشی از راه دور به ارائه خدمات توان‌بخشی به افراد در منزل یا در سایر محیط‌ها به‌صورت از راه دور و با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات اشاره ‌دارد. استفاده از این نوع ارائه خدمات توان‌بخشی نه تنها باعث می‌شود افرادی که دور از مراکز درمانی زندگی می‌کنند یا به‌علت معلولیت قادر به طی کردن مسیر برای رسیدن به مراکز درمانی نیستند، خدمات توان‌بخشی را دریافت کنند، بلکه باعث می‌شود مدت‌زمان صرف‌شده برای سفر به منزل مراجع توسط درمانگر حذف شود و بدین وسیله هر متخصص توان‌بخشی می‌تواند تعداد مراجع بیشتری در طول روز خدمات ارائه کند [2].
در چند سال اخیر انجمن گفتار، زبان و شنوایی آمریکا شیوه‌ای از ارائه درمان را با عنوان تمرین از راه دور مطرح کرد. طبق تعریف این انجمن، تمرین از راه دور به کاربرد فن‌آوری اطلاعات و ارتباطات برای رساندن خدمات تخصصی آسیب‌شناسی گفتار، زبان و شنوایی از راه دور با استفاده از مرتبط کردن مراجع به درمانگر یا درمانگر به درمانگر برای ارزیابی، مداخله و یا مشاوره گفته ‌می‌شود [3]. امروزه این شیوه از ارائه خدمات درمانی به پشتوانه‌ علمی که آن را حمایت می‌کند، مقبولیت جهانی پیدا کرده‌است [4].
اهمیت رسیدن درمان با کیفیت به همه نقاط جهان باعث پیشرفت درمان از راه دور در چند دهه اخیر شده ‌است. در دنیا مطالعاتی برای بررسی تأثیر درمان از راه دور بر اختلالات گفتار و زبان انجام شده ‌است که نتایج این مطالعات حاکی از اثربخشی این شیوه از ارائه درمان بوده ‌است [5-17]. یکی از این مطالعات پژوهشی که اٌبرین و همکاران در کشور استرالیا انجام داده‌اند. در این مطالعه محققان به بررسی میزان تأثیر فاز اول برنامه‌ لیدکامب از طریق وب‌کم بر روی 3 کودک دارای لکنت پرداختند. طی این مطالعه، درمانگر جلسات را به‌صورت هفتگی از طریق ارتباط تصویری اینترنتی برگزار می‌کرد و در طول درمان هیچ ملاقات حضوری بین درمانگر و کودک یا والدین صورت نمی‌گرفت. نتایج بعد از اتمام درمان نشان‌دهنده کاهش لکنت کودکان و رضایت والدین و درمانگر از شیوه ارائه درمان بود [18].
متون موجود درزمینه درمان از راه دور اختلالات گفتار و زبان به تعدادی از مزایا و مشکلات و موانع این شیوه از ارائه درمان اشاره ‌کرده‌اند. از مزایای درمان از راه دور که در مطالعات به آن‌ها اشاره شده است، می‌توان به تسهیل دسترسی به درمان و کاهش هزینه‌های مراجع برای درمان اشاره کرد [19]. با بررسی این مطالعات، مشکلاتی در اجرای درمان از راه دور به چشم می‌خورد که می‌توان ازجمله آن‌ها به مسائل حرفه‌ای و این موضوع که درمانگران به درمان حضوری به دید استاندارد طلایی نگاه می‌کنند، مسائل مربوط به قانون‌گذاری‌ها، این موضوع که در برخی از کشورها امکان ارائه درمان به مراجعینی که در سایر ایالت‌ها زندگی می‌کنند، ازنظر قانونی وجود ندارد، بیمه و بازپرداخت هزینه‌ها و مشکلات تکنولوژی اشاره ‌کرد [7، 11، 20].
شناخت عواملی که باعث بهبود خدمات درمان از راه دور می‌شوند و همچنین عواملی که به‌عنوان مانع بر سر راه این شیوه از ارائه درمان وجود دارد، می‌تواند به افزایش کیفیت ارائه این خدمات کمک زیادی کند. تقویت عوامل تسهیل‌کننده و رفع موانع موجود در این شیوه باعث می‌شود که در شرایط بحرانی مانند شیوع بیماری‌های واگیر یا شرایطی که دسترسی به درمان را برای مراجع محدود می‌کند، خدمات درمان از راه دور با کیفیت بالا و با تأثیری مشابه درمان‌های حضوری به افراد نیازمند ارائه شود و به دنبال آن عدالت در سلامت در جامعه گسترش یابد.
مطالعه‌ای که در سال 2021 جهرمی و همکاران انجام دادند، به بررسی مزایا و چالش‌های درمان از راه دور لکنت پرداخته است. در نتایج این مطالعه دسترسی به درمانگران متخصص، کاهش سفرهای درمانی و صرفه‌جویی در زمان و هزینه به‌عنوان مزیت درمان از راه دور و کیفیت پایین تکنولوژی موجود و عدم اطمینان از اثربخشی این شیوه از درمان از جانب مراجعان به‌عنوان چالش‌های موجود برای درمان از راه دور لکنت معرفی شده‌اند [21]. مطالعه جهرمی و همکاران به بررسی درمان از راه دور افراد بالای 14 سال پرداخته ‌است و همچنین برای جمع‌آوری داده‌ها فقط با فرد دارای لکنت و والدین برخی از این افراد مصاحبه شده است. 
مطالعه حاضر با هدف بررسی عوامل تسهیل‌کننده و موانع درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی صورت‌ گرفته است و برای جمع‌آوری داده‌ها و بررسی همه جانبه تسهیل‌کننده‌ها و موانع، علاوه‌بر والدین کودکان از درمانگران نیز مصاحبه انجام داده‌اند.

روش‌ها
برای گزارش قسمت روش مطالعه از استانداردهای گزارش مطالعات کیفی که اٌبراین و همکاران ارائه کرده‌اند، استفاده شده‌ است [22].

رویکرد کیفی
ازآنجایی‌که هدف از انجام این مطالعه کشف تسهیل‌کننده‌ها و موانع موجود در درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی بوده و روشی که برای کشف پدیده‌ها می‌تواند مورد استفاده قرار ‌گیرد، روش کیفی است، برای انجام این مطالعه از روش مطالعه کیفی استفاده و از فلسفه طبیعت‌گرایانه پیروی شده ‌است. این مطالعه قسمتی از یک مطالعه بزرگتر بوده که درزمینه درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی در حال انجام است.

ویژگی‌های محقق
تمامی مصاحبه‌ها توسط نویسنده اول مطالعه انجام شده ‌است. نویسنده اول دانشجوی دکتری تخصصی گفتاردرمانی و علاقه‌مند به زمینه درمان از راه دور بوده و موضوع پایان‌نامه کارشناسی ارشد ایشان نیز در رابطه با درمان از راه دور لکنت کودکان پیش دبستانی بوده ‌است. مصاحبه‌کننده از قبل آشنایی با مشارکت‌کنندگان نداشته‌ و جلسه مصاحبه، اولین ارتباط وی با مشارکت‌کنندگان بوده ‌است.

زمینه، جلسات و راهبردهای نمونه‌گیری
این مطالعه کیفی در ایران و در بازه زمانی دی ماه سال 1399 تا مهر ماه سال 1400 انجام شده است. نمونه‌گیری به‌صورت هدفمند از بین درمانگرانی که تجربه درمان از راه دور را داشته‌اند، درمانگرانی که درمان از راه دور را انجام نمی‌دادند، والدینی که تجربه درمان از راه دور لکنت موفق داشته‌اند و والدینی که تجربه درمان از راه دور لکنت ناموفق داشته‌اند، انجام شده ‌است. دلیل انتخاب روش نمونه‌گیری هدفمند این بود که این شیوه از نمونه‌گیری باعث می‌شوند تا با انتخاب افراد آگاه‌تر در این زمینه، اطلاعات بیشتر و متنوع‌تری به دست‌بیاید. ازآنجایی‌که تنوع بیشتر در منابع اطلاعاتی مورد استفاده باعث افزایش اعتبار مطالعه می‌شود، در این مطالعه برای افزایش تنوع، مشارکت‌کنندگان از استان‌های مختلف کشور ایران شامل تهران، خراسان‌شمالی، یزد، فارس، خراسان‌جنوبی، مازندران و اصفهان بوده‌اند. یکی از مشارکت‌کنندگان در کشور اتریش بوده که هم والدین و هم کودک دارای لکنت، ایرانی و فارسی زبان بوده‌اند. همچنین سعی شده ‌است که نمونه‌گیری از درمانگران با تجربه زیاد، با تجربه کم و سطح تحصیلات مختلف و خانواده‌ها نیز از طبقات اقتصادی و اجتماعی مختلف انجام ‌شود. به‌دلیل پراکندگی جغرافیایی مشارکت‌کنندگان در این مطالعه، مصاحبه‌ها به‌صورت تماس صوتی با استفاده از نرم‌افزار واتس آپ صورت‌گرفته ‌است.
تحلیل‌ها بلافاصله بعد از انجام اولین مصاحبه شروع شد. انجام مصاحبه تا رسیدن به اشباع ادامه پیدا کرد. زمانی که داده کافی برای تشکیل هر طبقه جمع‌آوری شد، محقق توانست با استفاده از این داده‌ها ابعاد مفاهیم را مشخص کند و طبقات و زیر طبقه‌های مربوط به مفاهیم را تشکیل‌دهد، اشباع ایجادشده و جمع‌آوری داده‌ها به پایان رسید.

ابزار‌ها و روش‌های گردآوری داده‌ها
برای گردآوری داده‌ها در این مطالعه از مصاحبه بدون ساختار استفاده ‌شده ‌است. مصاحبه بدون ساختار به مشارکت‌کننده این امکان را می‌دهد که آزادانه صحبت‌کند و خود مصاحبه‌شونده برآورد کند که در مورد چه جنبه‌ای از موضوع و به چه میزان و با چه عمقی صحبت ‌کند و همچنین به محقق این اجازه را می‌دهد که مصاحبه‌های بعدی با همین فرد یا افراد دیگر را جهت ‌دهد و در مورد مفاهیم به‌دست‌آمده در مصاحبه‌های قبلی اطلاعات بیشتری کسب‌کند [23]. این قابلیت مصاحبه‌های بدون ساختار، امکان نمونه‌گیری نظری را نیز به محقق می‌دهد.
پس از انتخاب اولین نمونه، مصاحبه بدون ساختار از نمونه اول صورت ‌گرفت. مصاحبه با استفاده از یک سؤال باز با عنوان »لطفاً تجربه خودتون رو در مورد درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی توضیح بدید« برای درمانگران و یک سؤال دیگر با عنوان »لطفاً تجربه خودتون رو در رابطه با دریافت درمان از راه دور لکنت توضیح بدید« برای والدین، آغاز و در طول مصاحبه برای روشن‌تر شدن موضوعات مطرح‌شده در مصاحبه، سؤالاتی از مصاحبه‌شونده پرسیده ‌شد. کمترین طول جلسات مصاحبه 32 دقیقه و بیشترین آن 66 دقیقه با میانگین 50/6 دقیقه بوده ‌است. مصاحبه‌ها با کسب اجازه از مشارکت‌کننده با استفاده از دستگاه ضبط‌کننده صدا، ضبط شد.
در پایان مصاحبه ضمن تشکر از مشارکت‌کننده از وی درخواست می‌شد که درصورتی که موضوع مهمی به ذهنشان می‌رسد که در مصاحبه به آن اشاره نشده ‌است را مطرح کنند. علاوه‌براین به آن‌ها گفته ‌می‌شد در صورتی که مطلب مهمی در رابطه با موضوع مصاحبه به یادآوردند، می‌توانند به‌صورت پیام متنی یا پیام صوتی آن را به دست مصاحبه‌کننده برسانند. همچنین به آن‌ها گفته ‌شد که برای بررسی صحت تحلیل‌ها مجدد به آن‌ها مراجعه خواهد شد و آن‌ها می‌توانند در صورت تمایل همکاری لازم را داشته ‌باشند.

مشارکت‌کنندگان
در ابتدای این مطالعه مصاحبه با درمانگرانی که تجربه درمان از راه دور لکنت کودکان پیش‌دبستانی را داشتند، آغاز‌شد. در ادامه انجام مصاحبه‌ها، با احساس نیازی که محقق برای جمع‌آوری داده‌ها از سایر افراد مطلع می‌کرد، با والدینی که تجربه درمان از راه دور داشتند نیز مصاحبه ‌شد. پس از آن برای تأیید مفاهیم به‌دست‌آمده و همچنین یافتن سایر ابعاد مفاهیم، با والدینی که درمان از راه دور ناموفق داشتند، مصاحبه ‌شد و در ادامه با درمانگرانی که درمان از راه ‌دور انجام نمی‌دادند نیز مصاحبه صورت ‌گرفت. مصاحبه با والدینی که درمان ناموفق داشتند و درمانگرانی که درمان از راه ‌دور انجام نمی‌دادند به یافتن موانع و همچنین تأیید تسهیل‌کننده‌هایی که سایر مشارکت‌کنندگان مطرح‌کرده‌بودند، کمک زیادی کرد.
مشارکت‌کنندگان در این مطالعه 11 نفر شامل 5 درمانگر دارای تجربه درمان از راه دور، 2 والد که درمان از راه دور موفق داشتند، 2 والد که درمان از راه دور را قطع کرده ‌بودند و 2 درمانگری که درمان از راه دور انجام نمی‌دادند، بود. همان‌طورکه پیش‌تر گفته شد برای گردآوری اطلاعات بیشتر و جامع‌تر در این مطالعه سعی ‌شد از افراد دارای مشخصه‌های مختلف مانند میزان تجربه درمانگر، جنسیت متفاوت و غیره استفاده ‌شود. اطلاعات مربوط به درمانگران مشارکت‌کننده در جدول شماره 1 و اطلاعات مربوط به والدین مشارکت‌کننده در این مطالعه در جدول شماره 2 ارائه شده است.




تحلیل داده‌ها
تمامی فایل‌های صوتی ضبط‌شده از جلسات مصاحبه با استفاده از کد عددی نام‌گذاری و ذخیره شد. سپس توسط نویسنده اول مطالعه، فایل‌های صوتی به نوشتار تبدیل شدند و فایل‌های نوشتاری نیز با استفاده از کد عددی هم نام با فایل صوتی نام‌گذاری شد. برای حفظ حریم شخصی مشارکت‌کنندگان در هر بخش از متن نوشتاری که نامی از فردی برده شده‌ بود، به‌صورت مخفف و فقط حرف اول نام نوشته شده ‌است (برای مثال، »ع« به‌جای »علی»).
داده‌های جمع‌آوری‌شده در این مطالعه با استفاده از روش تحلیل محتوی کیفی که گرانهایم و لاندمن [24] گزارش کرده‌اند، تجزیه‌وتحلیل شدند. در این روش ابتدا متن مصاحبه‌ها باید چندین مرتبه مطالعه شود تا تحلیل‌گر به مضمون کلی مصاحبه‌ها دست‌پیدا‌ کند. سپس داده‌ها برای دست‌یافتن به معانی و کدهای اولیه مورد تحلیل قرار ‌می‌گیرند. در مرحله بعد کدهایی که به یکدیگر شباهت و ارتباط بیشتری دارند در یک گروه جمع می‌شوند و تحت یک عنوان یا مفهوم قرار می‌گیرند. با ادامه تحلیل‌ها توسط محقق، گروه‌های کوچک مفاهیم با یکدیگر ادغام می‌شوند و زیرطبقه‌ها و طبقه‌ها را تشکیل می‌دهند و درنهایت طبقه‌های اصلی استخراج می‌شوند [24].
برای انجام تحلیل ابتدا مصاحبه‌ها توسط نویسنده اول چندین مرتبه مطالعه شد. سپس داده‌ها به‌صورت دقیق مورد مطالعه و کدگذاری شد. سپس کد‌ها براساس تشابه با هم تجمیع و به زیر طبقه‌ها و بعد از آن به طبقات تبدیل‌ شدند. در تمامی مراحل به‌صورت دوره‌ای فرآیند و یافته‌های هر مرحله توسط دو نویسنده دیگر مورد بررسی قرار می‌گرفت و در صورتی که در هر کدام از قسمت‌ها اختلاف نظری وجود ‌داشت، بحثی بین نویسندگان صورت می‌گرفت تا توافق حاصل ‌شود.
برای انجام تحلیل‌ها در این مطالعه از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 2020 استفاده ‌شد. تمامی فایل‌های صوتی وارد این نرم‌افزار شد و با کمک قسمت Transcribe نرم‌افزار نوشتن متن مصاحبه‌ها انجام ‌شد. سپس کد‌گذاری صورت‌ گرفت و زیرطبقه‌ها و طبقه‌ها مشخص شد.

اعتبار
در این مطالعه برای افزایش اعتبار داده‌ها از 4 معیار اعتبار، انتقال‌پذیری یا تناسب، تصدیق‌پذیری و اطمینان‌پذیری که لینکلن و گوبا پیشنهاد کردند، استفاده‌ شده ‌است [25, 26]. در این مطالعه محقق حدود 9 ماه درگیر مطالعه بوده و این درگیری طولانی‌مدت باعث افزایش اعتبار و دقت یافته‌ها می‌شود. داده‌ها و فرآیند انجام مطالعه توسط 2 نفر از اعضای با تجربه تیم تحقیق به‌طور مستمر مورد بررسی قرار می‌گرفت. روش دیگری که برای افزایش اعتبار داده‌ها استفاده ‌شد، بازبینی توسط خود مشارکت‌کنندگان بود، مفاهیم حاصل از تحلیل هر مصاحبه برای خود مشارکت‌کننده ارسال می‌شد و کد‌های استخراج‌شده از مصاحبه مورد تأیید یا تصحیح آن‌ها قرار می‌گرفت. در این مطالعه از تکنیک مثلث‌سازی نیز استفاده ‌شد. به این صورت که برای جمع‌آوری داده‌ها از منابع اطلاعاتی متفاوتی ازجمله درمانگران دارای تجربه درمان از راه دور، درمانگران مخالف انجام درمان از راه دور، والدین دارای تجربه درمان از راه دور موفق و والدین دارای تجربه درمان از راه دور ناموفق، استفاده‌ شد.
برای افزایش انتقال‌پذیری در این مطالعه سعی ‌شد شرح دقیقی از مشارکت‌کنندگان ارائه‌ شود تا خوانندگان گزارش این مطالعه بتوانند با خصوصیات مشارکت‌کنندگان آشنا شوند و همچنین بتوانند در مورد روند مطالعه، قضاوت درستی داشته ‌باشند. برای افزایش تصدیق‌پذیری در این مطالعه، در طول تحلیل‌ها یادداشت‌برداری و گزارش‌نویسی صورت ‌گرفت تا خوانندگان گزارش‌ها بتوانند با پیگیری آن‌ها به نتایج مشابه دست ‌پیدا کنند. در این مطالعه برای رسیدن به اعتماد‌پذیری سعی شده ‌است که تمامی مراحل و کل فرآیند مطالعه به‌طور دقیق ثبت و گزارش ‌شود تا خوانندگان بتوانند با استفاده از این گزارش‌ها فرآیند حسابرسی را انجام ‌دهند.
برای حفظ حریم شخصی مشارکت‌کنندگان هیچ نامی از افراد در جایی منتشر نشده ‌است و مشارکت‌کنندگان با استفاده از کدهای عددی نشانه‌گذاری شده‌اند. مصاحبه‌های صورت‌گرفته توسط نویسنده اول به نوشتار تبدیل شده ‌است. اطلاعات شخصی فقط در اختیار تیم تحقیقات بوده و در هیچ جا منتشر نشده ‌است. همچنین قبل از انجام مصاحبه توضیحات کاملی در رابطه با هدف و روند پژوهش در اختیار مشارکت‌کنندگان قرارگرفته و در صورت رضایت، افراد وارد مطالعه می‌شدند. علاوه‌براین فایل‌های صوتی مشارکت‌کنندگان 6 ماه پس از چاپ مقاله پاکسازی خواهند ‌شد و این موضوع به اطلاع مشارکت‌کنندگان رسیده ‌است.

یافته‌ها
بعد از تحلیل مصاحبه‌ها به‌طورکلی 5 طبقه اصلی در رابطه با موانع و 5 طبقه اصلی در رابطه با تسهیل‌گرها استخراج ‌شد. طبقات مربوط به تسهیل‌گرها شامل کاهش هزینه‌ها، ارتباط بین درمانگر و مراجع در بین جلسات، همکاری و مسئولیت بیشتر والدین در درمان غیر‌حضوری، کاهش استرس و افزایش همکاری کودک با درمان در محیط طبیعی و آزادی زمانی بیشتر در درمان از راه دور برای خانواده و درمانگر بوده و طبقات مربوط به موانع شامل اعتماد کمتر به درمانگر در درمان از راه دور، محدود شدن کانال‌های ارتباطی، صرف انرژی بیشتر توسط درمانگر، دشواری در آموزش به والدین و عدم وجود پروتکل‌های فراگیر در درمان از راه دور می‌باشد. این طبقات اصلی خود دارای زیر‌طبقاتی می‌باشند که در جدول شماره 3 نشان داده ‌شده ‌است.



تسهیل‌گرها
کاهش هزینه‌ها
در درمان از راه دور بسیاری از هزینه‌ها برای درمانگر و والد کاهش می‌یابد و باعث می‌شود که این شیوه از ارائه درمان صرفه اقتصادی بیشتری داشته ‌باشد. در این نوع درمان هزینه رفت‌وآمد به کلینیک هم برای درمانگر و هم برای والدین حذف می‌شود. علاوه‌براین برای درمانگران درصد پرداختی به کلینیک، هزینه منشی و هزینه‌های جاری کلینیک کاهش می‌یابد.
«درمانگر لازم نیست به مکان خاصی بره این یه مزیت هست.اینکه لازم نیست که حتماً یه زمانی صرف کنه تا کلینیک بره، می‌تونه توی خونه هم انجام ‌بده. حالا هستند درمانگرا توی کلینیکم انجام میدن. اونجا یک مقدار کار بهتر پیش میره، ولی خب از این نظر به نظرم می‌تونه به صرفه‌تر باشه» (درمانگر شماره 5، چهار سال سابقه درمان از راه دور)

ارتباط بین درمانگر و مراجع در بین جلسات
بسیاری از درمانگران این اجازه را به والد می‌دهند تا در بین جلسات نیز با درمانگر در ارتباط باشند. این ارتباط باعث می‌شود که کیفیت آموزش‌ها به والدین افزایش ‌یابد، زیرا هر زمان در طول هفته والدین با چالشی مواجه ‌شدند، بتوانند مسئله را با درمانگر مطرح و مشکل را برطرف‌کنند و یا از صحت کار خود اطمینان حاصل کنند.
«هر لحظه احساس می‌کردم اگر مشکلی داشته‌باشم می‌تونم باهاشون در میون بذارم خیلی آرامش بهم می‌داد. تا اینکه فک‌کنی که دیگه کسی نیست. حالا از این هفته تا هفته دیگه بخوای به سؤال برات پیش بیاد بعد بگی که من باید وایسم تا اون موقع بپرسم یا تو این فاصله چکار کنم، اینا یه خورده به آدم استرس می‌ده، ولی همین که من هر لحظه می‌تونستم اشکالی داشتم، سؤالی داشتم ازشون بپرسم واقعاً ایشونم بلافاصله منو راهنمایی می‌کردن، خیلی خوب بود.» (والد شماره 2، درمان موفق).
برطرف‌شدن به موقع مشکلاتی که برای والدین رخ ‌می‌دهد، باعث ‌می‌شود که استرس و اضطراب والدین نیز کاهش ‌یابد و به دنبال آن نتیجه بهتری در درمان حاصل‌ شود. این ارتباط در پرداخت حق ویزیت از جانب والدین تأثیر مثبت دارد و والدین با رغبت بیشتری نسبت به پرداخت حق ویزیت اقدام می‌کنند، زیرا در طول هفته نیز می‌توانند با درمانگر در ارتباط باشند و مشکلات خود را در اسرع وقت برطرف ‌کنند.

همکاری و مسئولیت بیشتر والدین در درمان غیرحضوری
به‌طور معمول والدین در درمان از راه دور به‌علت ماهیت این درمان و اینکه در بسیاری از مواقع درمانگر به‌صورت مستقیم با کودک تعامل ندارد، خود را مسئول درمان می‌داند و بنابراین همکاری بیشتری را با درمانگر دارد. البته میزان همکاری به ویژگی‌های خانواده نیز بستگی دارد.
«بعضی از خانواده‌ها هستند که توی درمان از راه دوره احساس مسئولیت بیشتری دارن. حالا خودشون به کودکشون کمک می‌کنن. بعضی از خانواده‌ها براشون این اثر منفی داره براشون. ولی از اون طرف بعضی از خانواده‌ها هستند وقتی حضوری میان خاطرشون جمعه که حالا درمانگر اثر خوبی گذاشته رو کودکشون و حالا نقش خودشونو کمتر می‌بینن» (درمانگر شماره 4، پنج سال سابقه درمان از راه دور).
درمان‌های گروهی نیز یکی از عواملی است که باعث می‌شود همکاری والدین افزایش ‌پیدا‌ کند. بسیاری از درمانگران در درمان از راه دور از درمان‌های گروهی برخط (آنلاین) و گاهی نیز برون خط (آفلاین) استفاده می‌کنند. این درمان‌های گروهی علاوه‌بر جلب مشارکت بیشتر والدین باعث می‌شود که مهارت‌های ارتباطی کودک نیز افزایش یابد و کودک محیط متفاوتی را برای کنترل لکنت خود تجربه کند.

کاهش استرس و افزایش همکاری کودک با درمان در محیط طبیعی
استرس و اضطراب بر شدت لکنت تأثیر منفی می‌گذارد. بنابراین هرچه استرس کودک پایین باشد، شدت لکنت کودک پایین‌تر می‌باشد. در درمان از راه دور حضور درمانگر بر روی شدت لکنت کودک تأثیر زیادی ندارد و این باعث می‌شود که درمانگر ارزیابی بهتری از شدت واقعی لکنت کودک داشته ‌باشد.
«کنار خانوادش احساس امنیت بیشتری می‌کنه تو خونه. خودش نشسته و داره با یکی که پشت خطه، صحبت می‌کنه. این خیلی فرق داره با اینکه توی مکان دیگه با چند نفر
افراد غریبه حالا تحت درمان قرار می‌گیره و خانوادش هم کنارش نیستن» (والد شماره 3، ترک درمان از راه دور)کاهش استرس باعث ‌می‌شود که کودک همکاری بیشتری داشته ‌باشد و دستیابی به اهداف درمانی را ساده‌تر می‌سازد. علاوه‌براین درمان در محیط زندگی کودک تعمیم‌پذیری را افزایش‌ می‌دهد و می‌تواند روند درمان را تسریع بخشد.

آزادی زمانی بیشتر در درمان از راه دور برای خانواده و درمانگر
زمان برگزاری درمان از راه دور از انعطاف بیشتری برخورداراست و می‌تواند در هر زمانی که مورد توافق درمانگر و مراجع باشد، برگزار شود. این مزیت باعث می‌شود امکان مشارکت سایر افراد خانواده ازجمله پدر یا خواهر و برادر‌های کودک نیز افزایش یابد، زیرا انجام هماهنگی برای حضور در جلسه به‌صورت مجازی بسیار آسان‌تر است و مدت‌زمانی کمتری را فرد صرف می‌کند. علاوه‌براین، مدت‌زمانی که درمانگر و مراجع باید برای رسیدن به کلینیک صرف ‌کنند نیز حذف می‌شود و افراد می‌توانند این زمان را صرف انجام سایر امور روزانه خود کنند.
«آنلاین وقتی که جلسه‌ایی رو داریم، نیم ساعت 40 دقیقه نه 1 ساعته، ولی حالا شما فک کنید که باید توی تهران حالا من نیم ساعت قبلش باید از خونم حرکت می‌کردم اگر تازه اون ساعتی که مثلاً من همیشه 3 و 4 می‌رفتم، ولی اگر یه روز بهش 6 وقت می‌دادن، باید 1 ساعت قبل از خونم حرکت می‌کردم. از اون ور برگشتم، همین قدر توی ترافیک بودم دیگه. توی زمانی، خیلی کمتر میشه با آنلاین» (والد شماره 1، مرحله تثبیت درمان).
علاوه‌براین در صورت کنسل شدن جلسه مدیریت زمان هم برای والد و هم برای درمانگر آسان‌تر خواهد ‌بود و این افراد می‌توانند به سادگی فعالیت دیگری را جایگزین جلسه کنسل‌شده کنند.

موانع
اعتماد کمتر به درمانگر در درمان از راه دور
در درمان از راه دور به‌دلیل اینکه ارتباط حقیقی بین مراجع و درمانگر صورت نمی‌گیرد، شکل‌گیری اعتماد بین مراجع و درمانگر ممکن‌است با مشکلاتی مواجه شود و دیرتر شکل بگیرد.
«مسئله دیگه به نظر من اعتماده. نظر شخصی من اینه مثلاً من به نظرم اگر مادر میاد تو کلینیک با من صحبت می‌کنه با من ارتباط برقرار می‌کنه، منو می‌شناسه، یا حالا پدر فرقی نمی‌کنه یا خود کودک، به هر حال یه چیزی داره می‌بینه، درمانگر رو داره میبینه، شخص درمانگر رو می‌بینه، می‌بینه من تو یه درمانگاهی دارم کار می‌کنم. پس من یه گفتاردرمانم و دارم با کودک کار می‌کنم. یه اعتمادی به وجود میاد و این اعتماده باعث می‌شه که به هر حال همکاری اتفاق بیفته ولی وقتی غیر حضوری هست من احساس می‌کنم اعتماد اون اعتمادی که تو جلسات حضوری به وجود میاد تو جلسات غیر حضوری ممکنه به وجود نیاد» (درمانگر شماره 1، 6 سال سابقه درمان از راه دور).
تعدادی از عوامل وجود دارند که بر روی شکل‌گیری اعتماد تأثیر می‌گذارند. این عوامل شامل بالا بودن سطح علمی و توانایی درمانگر در برقراری ارتباط مناسب با والد و کودک و شهرت درمانگر به‌عنوان درمانگر متخصص لکنت می‌باشد. البته مشکل اعتماد کمتر در درمان از راه دور در مراجعینی که به درمانگر ارجاع داده‌ شده‌ باشند کمتر مشاهده می‌شود.

محدود شدن کانال‌های ارتباطی
در ارتباطات مجازی، یکسری از کانال‌های ارتباطی بین افراد مانند زبان بدن کاهش می‌یابد و در صورتی که مشکلی در اتصال اینترنت یکی از طرفین ارتباط رخ ‌دهد، حتی حالات چهره نیز ممکن ‌است تحت تأثیر قرار گیرند. به دنبال این تغییرات ممکن است بازخورد دادن به فعالیت‌های والد در طول جلسه نیز دچار مشکل شود. به همین دلایل به‌طور معمول درمانگر تعامل کمتری با کودک دارد و بیشتر با والد در تعامل است و سعی می‌کند با آموزش والد به درمان کودک بپردازد یا به‌عبارت دیگر بیشتر از درمان‌های والد محور استفاده ‌کند.
«شاید درمانای حضوری باز یه ذره‌ای بهتر باشه. چون به هر حال وقتی که با یه والد من رو در رو فیس تو فیس چشم تو چشم صحبت می‌کنم. شاید بتونم حرفم رو بهتر بهش منتقل بکنم، تا اینکه فقط پشت تلفن صدای منو بشنوه شاید احساساتم رو بهتر بتونم بهش منتقل بکنم» (درمانگر شماره 1، 6 سال سابقه درمان از راه دور).

دشواری در آموزش به والدین
در درمان‌های حضوری، والد شاهد فعالیت‌هایی است که درمانگر در جلسه درمان انجام می‌دهد. بنابراین یک الگوی عملی از نحوه انجام فعالیت‌های درمانی دارد، اما در درمان از راه دور این الگوی عملی معمولاً وجود ندارد و درمانگر باید از قبل برای آموزش والدین محتوی آموزشی آماده کند و براساس مرحله درمان برای الگوگیری به والد ارائه ‌کند. علاوه‌براین درمانگر باید از صحت یادگیری والدین نیز اطمینان حاصل ‌کند تا درمان به‌طور صحیح پیش رود تا اهداف درمانی حاصل شوند.
«تو درمان‌های حضوری، درمانگر کار می‌کنه، والد داره می‌بینه .خب برای خیلی از اینا رو دیگه درمانگر نمی‌خواد انرژی صرف بکنه. چون والد داره مستقیم کارش رو می‌بینه» (درمانگر شماره 3، 14 سال سابقه درمان از راه دور).

صرف انرژی بیشتر توسط درمانگر
یکی از دلایلی که باعث می‌شود درمانگر در درمان از راه دور انرژی بیشتری صرف کند، دشواری آموزش والدین می‌باشد. برای آموزش صحیح والدین درمانگر باید انرژی بیشتری را صرف کند تا آموزش‌ها با دقت و صحت بالا به والد منتقل شوند. همچنین به‌دلیل مجازی بودن ارتباط، گاهی برای جلب توجه کودک، درمانگر باید فشار صوتی بیشتری را تحمل کند که این باعث صرف انرژی بیشتر از جانب درمانگر می‌شود.
«مجبوری صوت‌ها و فیلم‌هایی که می‌فرستن رو بین جلسات بررسی بکنی، هم اینه. خیلی فشار صوتی زیاده، بسیار فشار صوتی برای خود من خیلی زیاده، توی جلسات از راه دور این از مشکلاتی که من واقعاً باهاش دارم. به خاطر همین مجبورم که رست بین جلسات داشته‌باشم یا مراجعام رو تقسیم‌‌بندی بکنم. مثلاً بزرگ و کوچیک یکی در میون بذارم چون دو سه تا کودک که ببینی خیلی دیگه به‌صوت فشار میاد» (درمانگر شماره 4، 5 سال سابقه درمان از راه دور).

عدم وجود پروتکل‌های فراگیر در درمان از راه دور
وجود پروتکل‌های درمانی باعث ‌می‌شود که درمان به‌صورت دقیق‌تر و ساختارمند‌تر انجام ‌شود و به دنبال آن نتیجه بهتری نیز حاصل شود. در حال حاضر درمانگران با استفاده از تجربیاتی که در درمان حضوری دارند، درمان از راه دور را انجام می‌دهند. بنابراین تفاوت در اجرای درمان‌ها در درمان از راه دور بیشتر از درمان‌های حضوری می‌باشد. تدوین پروتکل می‌تواند انسجام را در درمان از راه دور بالاتر ببرد.
«اگر که ما یه پروتکلی داشته ‌باشیم، بالاخره بتونیم همین درمان‌هایی که به‌صورت حضوری داریم انجام می‌دیم و خب به‌صورت حضوری هم انجام شدن و ساخته‌شدن، خب ماتحت آموزش قرار‌ گرفتیم و باید به‌صورت حضوری انجام بدیم ولی اینکه داریم از همون درمان‌ها به‌صورت آنلاین استفاده می‌کنیم» (درمانگر شماره 2، 3/5 سال سابقه درمان از راه دور).

بحث
این مطالعه به جست‌وجوی عواملی پرداخته است که به‌عنوان تسهیل‌گر به ارتقاء کیفیت درمان از راه دور کمک می‌کند و علاوه‌براین به جست‌وجوی موانعی که بر سر راه این شیوه از ارائه درمان وجود دارند، نیز پرداخته است، تا به‌عنوان پایه‌ای برای انجام مطالعات آینده برای افزایش کیفیت این شیوه مورد استفاده قرار گیرد. از این موارد می‌توان به کاهش هزینه‌های درمان و کاهش زمان سفر اشاره‌ کرد که در مطالعه جهرمی و همکاران نیز به همین مزایا اشاره شده‌ است [21]. البته نتایج این مطالعه ابعاد بیشتری از این 2 مزیت را نشان ‌داد. در مورد کاهش هزینه‌ها علاوه‌بر کاهش هزینه‌های سفر برای افراد، درمان از‌ راه دور کاهش هزینه‌های فنی برای درمانگر را هم درپی دارد و برای والدین این شیوه از ارائه درمان می‌تواند هزینه‌های جانبی دیگری از جمله خرید هدیه‌ای که از جانب درمانگر به کودک داده‌ شود و هزینه‌هایی مانند رفتن به شهربازی و رستوران در مسیر رفتن به کلینیک را هم کاهش دهد. درمان از راه دور علاوه‌بر صرفه‌جویی زمانی برای درمانگر و مراجع، باعث می‌شود که زمان برگزاری جلسات انعطاف بیشتری داشته ‌باشد و درمانگر می‌تواند جلسات درمانی را زمانی برگزار کند که کودک انرژی بیشتر و به دنبال آن همکاری بیشتری داشته ‌باشد.
مطالعات نشان ‌می‌دهند والدین نقش بسیار مهمی در درمان لکنت کودکان دارند و با همکاری بیشتر والدین نتیجه بهتری در درمان حاصل خواهد ‌شد [27, 28]. این مطالعه نشان ‌داد که به‌علت ماهیت این شیوه از ارائه درمان، والدین احساس مسئولیت بیشتری می‌کنند و به دنبال آن همکاری بالاتری نیز در درمان خواهند ‌داشت که این یک مزیت مهم برای درمان از راه دور محسوب می‌شود. برخی از والدین بنا به ویژگی‌های شخصیتی، ممکن است به‌طور‌کلی همکاری پایین‌تری نسبت به سایر والدین داشته ‌باشند.
باتوجه‌به نقش مهم والدین در درمان لکنت، ارتباطی که در بین جلسات بین مراجع و درمانگر وجود دارد، باعث افزایش کیفیت آموزش به والدین می‌شود. بنابراین والدین تمرین‌هایی را که باید در طول هفته و در منزل انجام ‌دهند را با صحت بیشتری به انجام می‌رسانند. علاوه‌براین با رفع به موقع مشکلاتی که برای والدین ممکن ‌است در طول هفته رخ دهد، استرس و اضطراب والدین نیز کاهش زیادی داشته است که مطالعات نشان‌ داده‌اند که این کاهش استرس کمک زیادی به پیشرفت درمان لکنت کودک می‌کند [29]. علاوه‌بر تأثیر استرس و اضطراب والدین، مطالعات نشان‌دهنده‌ ارتباط معنا‌دار بین اضطراب فرد دارای لکنت و لکنت وی می‌باشند [30 ,31]. در درمان از راه دور، درمان در محیط طبیعی منزل کودک ارائه می‌شود و کودک در خانه خود و در کنار والدین احساس آرامش می‌کند و اضطراب وی کاهش می‌یابد و بنابراین شدت لکنتی که از خود در جلسه درمانی نشان می‌دهد، می‌تواند معرف خوبی برای شدت لکنت روزمره کودک باشد. علاوه‌براین به‌طورکلی مطالعات نشان‌داده‌اند که ارتباطات مجازی نسبت به ارتباطات چهره‌به‌چهره تأثیر کمتری بر اضطراب افراد می‌گذارد [32].
 مطالعات درزمینه لکنت کودکانی که به مدرسه می‌روند، نشان می‌دهد تأثیر کلاس‌های آنلاین و حضوری بر روی شدت لکنت و اضطراب یکسان است و درمان از راه دور تأثیر کمتری بر روی اضطراب کودک دارد [33]. این نتایج متفاوت ممکن ‌است در اثر میزان آگاهی کودک از جلسات درمانی باشد. کودکان با سن بالاتر به‌علت آگاهی بیشتری که نسبت به ارتباطات مجازی دارند، تأثیر بیشتری نیز از این ارتباطات می‌گیرند و به دنبال آن این جلسات همان تأثیری را بر‌روی شدت و اضطراب کودک می‌گذارد که ما در جلسات حضوری شاهد آن هستیم.
علاوه‌بر مزایای درمان از راه دور در این مطالعه با شناخت موانع این شیوه از ارائه درمان و رفع آن‌ها می‌توان خدمات مؤثرتری را به افراد نیازمند این خدمات ارائه ‌کرد. ازجمله این موانع می‌توان به اعتماد کمتر والد به درمانگر در درمان از راه دور اشاره‌کرد. مشکل اعتماد به درمانگر در بین مراجعینی که از طرف فرد مورد اعتماد والدین به درمانگر ارجاع داده می‌شوند، دیده نمی‌شود، زیرا والدین بنا بر اعتمادی که به فرد ارجاع‌دهنده دارند به درمانگر اعتماد کرده و درمان از راه دور خود را با وی آغاز می‌کنند. مورد دیگری که تأثیر زیادی بر روی اعتماد می‌گذارد با تجربه بودن و مشهور بودن درمانگر می‌باشد. والدین به درمانگرانی که سابقه زیادی داشته یا به‌عنوان درمانگر متخصص لکنت در جامعه شناخته می‌شوند، بسیار راحت‌تر اعتماد می‌کنند. علاوه‌براین موارد قابلیت پاسخ‌گویی و بالا بودن سطح علمی درمانگر نیز تأثیر زیادی بر روی اعتماد دارد.
مورد دیگری که بر روی اعتماد تأثیر دارد، ارتباط بین والدین است که باعث می‌شود والدین تجربیات خود را در رابطه با درمان لکنت کودکانشان با یکدیگر به اشتراک بگذارند. والدی که به تازگی کودک وی دچار لکنت شده و همچنین به تازگی برای درمان مراجع کرده ‌است، زمانی که تجربیات سایر والدینی که پیشرفت‌هایی در درمان تجربه کرده‌اند را می‌شنود، آگاهی و اعتماد او به درمانگر نیز افزایش پیدا می‌کند.
مطالعات درزمینه ارتباطات مجازی نشان‌ می‌دهند که در ارتباطات مجازی سرنخ‌های ارتباطی کاهش می‌یابد و ممکن ‌است که ارتباطات مجازی تأثیر ارتباط حقیقی را نداشته ‌باشد [32]. در درمان از راه دور به‌دلیل همین محدودیت‌ها و دشواری برقراری ارتباط با کودکان به‌صورت مجازی بسیاری از درمانگران والد را محور اصلی آموزش‌ها و درمان قرار می‌دهند و درمان کودک را با آموزش والدین پیش می‌برند. برخی از درمانگران برای برقراری ارتباط با کودک از بازی‌های صوتی مانند آواز خواندن یا بازی‌های مشارکتی مانند گل یا پوچ و نقاشی کشیدن استفاده می‌کنند.
به‌طور معمول در آموزش‌های حضوری ارتباط مؤثرتری بین آموزگار و آموزنده شکل می‌گیرد و آموزنده بهتر می‌تواند سؤالات پیش‌آمده برای خود را برطرف کند. همچنین آموزگار نیز بهتر می‌تواند نقاط قوت و ضعف آموزنده را تشخیص دهد و بازخورد مناسب را به وی ارائه‌ کند [34]. این مطلب در درمان از راه دور نیز صادق می‌باشد و درمانگر علاوه‌بر تولید محتوی‌های آموزشی مختلف باید از صحت یادگیری والدین اطمینان حاصل ‌کند. این دشواری در آموزش باعث صرف انرژی بیشتر از جانب درمانگر می‌شود. این صرف انرژی بیشتر نسبت به درمان حضوری است که انجام این درمان را برای درمانگر دشوار‌تر می کند.
وجود یک مدل و چارچوب درمانی می‌تواند ساختار واحدی برای درمان و مطالعات فراهم کند [35]. در ایران علی‌رغم وجود برخی از مدل‌های درمان از راه دور مانند مدلی که توسط کریمی و همکاران توسعه ‌یافته است [36]، آسیب‌شناسان گفتار و زبان با استفاده از تجربیات درمان‌های حضوری خود، به درمان از راه دور می‌پردازند و معتقدند برای درمان از راه دور لکنت کودکان مدل جامعی به آن‌ها معرفی نشده ‌است که بتوانند با استفاده از آن درمان از راه دور را به شکل بهتر و مؤثر ارائه کنند. به نظر می‌رسد چارچوب‌های موجود باید به شکل گسترده‌تری به درمانگران درزمینه لکنت معرفی شوند و همچنین باید چارچوب‌های جامعی برای درمان از راه دور طراحی ‌شود.

نتیجه‌گیری
درمان از راه دور با کاهش هزینه‌ها، افزایش دسترسی به درمانگران و دادن آزادی زمانی بیشتر به والدین و درمانگر باعث تسهیل دریافت درمان برای افراد نیازمند این خدمات می‌شود. علاوه‌براین با ایجاد شدن ارتباط بین درمانگر و والد در بین جلسات هفتگی استرس و اضطراب والدین کاهش می‌یابد و همچنین استرس کودک نیز با دریافت درمان در محیط طبیعی زندگی کمتر می‌شود.
در درمان از راه دور محدود شدن کانال‌های ارتباطی، تعامل میان کودک و درمانگر را تحت تأثیر قرار می‌دهد و این باعث می‌شود درمانگر تعامل بیشتری با والد داشته باشد و آموزش‌های بیشتری به والدین بدهد که این آموزش‌های بیشتر و دشواری‌هایی که درمانگر درزمینه آموزش والدین با آن‌ها مواجه می‌شود، میزان انرژی مصرف‌شده از جانب درمانگر را بالا می‌برد.
پیشنهاد می‌شود مطالعاتی با هدف بررسی نحوه تقویت تسهیل‌گرها و همچنین یافتن راهکارهایی برای رفع موانع موجود در درمان از راه دور انجام شود. همچنین برای انجام بهتر درمان از راه دور پیشنهاد می‌شود مطالعاتی درزمینه توسعه چارچوب‌های درمانی مختص این شیوه از ارائه درمان از راه دور انجام شود که باتوجه‌به موانع و تسهیل‌گرهای موجود به ارائه مؤثرتر این درمان کمک‌ کنند.

محدودیت‌های مطالعه
در این مطالعه سعی ‌شد از تمامی منابع مطلع در رابطه با درمان از راه دور استفاده شود. علی‌رغم تلاش‌های صورت‌گرفته والدینی که در این مطالعه مشارکت داشتند، همگی مادر کودک بودند و محقق موفق به یافتن پدری که مسئول درمان کودک باشد، نشده ‌است.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق  دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد اخلاق IR.USWR.REC.1399.238 مورد بررسی و تأیید قرار ‌گرفته ‌است. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری تخصصی گفتاردرمانی محمدحسین روحانی راوری در گروه گفتاردرمانی دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
روش‌شناسی: عباس عبادی؛ نگارش پیش‌نویس تحقیق و بررسی منابع: محمدحسین روحانی راوری؛ اعتبارسنجی، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته و نظارت: اکبر دارویی و عباس عبادی؛ تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: عباس عبادی و محمدحسین روحانی راوری؛ مفهوم سازی: همه نویسندگان. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
محققین از تمامی درمانگران و والدینی که در این مطالعه مشارکت داشتند و همچنین از درمانگرانی که در یافتن والدینی که دارای کودک دچار لکنت بودند تشکر می‌کنند.
 

References
1.Maheu M, Whitten P, Allen A. E-Health, telehealth, and telemedicine. Journal For Healthcare Quality. 2002; 24(4):52. [DOI:10.1111/j.1945-1474.2002.tb00449.x]
2.Brennan DM, Mawson S, Brownsell S. Telerehabilitation: Enabling the remote delivery of healthcare, rehabilitation, and self management. In: Gaggioli A, Keshner EA, Weiss PL, Riva G, editors. Advanced technologies in rehabilitation. Amsterdam: IOS Press; 2009. [Link]
3.ASHA. American Speech-Language-Hearing Association: Making effective communication, a human right, accessible and achievable for all. Maryland: American Speech-Language-Hearing Association. [Link]
4.Houston KT. Telepractice in speech-language pathology. California: Plural Publishing, Incorporated; 2013. [Link]
5.Brennan-Jones CG, Eikelboom RH, Swanepoel W. Diagnosis of hearing loss using automated audiometry in an asynchronous telehealth model: A pilot accuracy study. Journal of Telemedicine and Telecare. 2017; 23(2):256-62. [DOI:10.1177/1357633X16641552] [PMID]
6.O'Brian S, Smith K, Onslow M. Webcam delivery of the lidcombe program for preschool children who stutter: A randomised controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2014; 57(3):825-30. [PMID]
7.Bridgman K, Onslow M, O'Brian S, Jones M, Block S. Lidcombe Program webcam treatment for early stuttering: A randomized controlled trial. Journal of Speech, Language. 2016; 59(5):932-9. [DOI:10.1044/2016_JSLHR-S-15-0011] [PMID]
8.Chen PH, Liu TW. A pilot study of telepractice for teaching listening and spoken language to Mandarin-speaking children with congenital hearing loss. Deafness & Education International. 2017; 19(3-4):134-43. [DOI:10.1080/14643154.2017.1402567]
9.Collins A, Burns CL, Ward EC, Comans T, Blake C, Kenny L, et al. Home-based telehealth service for swallowing and nutrition management following head and neck cancer treatment. Journal of Telemedicine and Telecare. 2017; 23(10):866-72. [DOI:10.1177/1357633X17733020] [PMID]
10.Coufal K, Parham D, Jakubowitz M, Howell C, Reyes J. Comparing traditional service delivery and telepractice for speech sound production using a functional outcome measure. American Journal of Speech-Language Pathology, 2018; 27(1):82-90. [DOI:10.1044/2017_AJSLP-16-0070] [PMID]
11.Howell S, Tripoliti E, Pring T. Delivering the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) by web camera: A feasibility study. International Journal of Language & Communication Disorders. 2009; 44(3):287-300. [DOI:10.1080/13682820802033968] [PMID]
12.Jones M, Onslow M, Harrison E, Packman A. Treating Stuttering in Young ChildrenPredicting Treatment Time in the Lidcombe Program. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2000; 43(6):1440-50. [DOI:10.1044/jslhr.4306.1440] [PMID]
13.Kurland J, Liu A, Stokes P. Effects of a tablet-based home practice program with telepractice on treatment outcomes in chronic aphasia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2018; 61(5):1140-56. [DOI:10.1044/2018_JSLHR-L-17-0277] [PMID] [PMCID]
14.Mashima PA, Birkmire-Peters DP, Syms MJ, Holtel MR, Burgess LP, Peters LJ. Telehealth: Voice therapy using telecommunications technology. American Journal of Speech-Language Pathology. 2003; 12(4):432-9. [DOI:10.1044/1058-0360(2003/089)] [PMID]
15.Sharma S, Ward EC, Burns C, Theodoros D, Russell T. Assessing swallowing disorders online: A pilot telerehabilitation study. Telemedicine Journal and e-Health. 2011; 17(9):688-95. [DOI:10.1089/tmj.2011.0034] [PMID]
16.Sutherland R, Trembath D, Hodge A, Drevensek S, Lee S, Silove N, et al. Telehealth language assessments using consumer grade equipment in rural and urban settings: Feasible, reliable and well tolerated. Journal of Telemedicine and Telecare. 2017; 23(1):106-15. [DOI:10.1177/1357633X15623921] [PMID]
17.Wall LR, Ward EC, Cartmill B, Hill AJ, Porceddu SV. Examining user perceptions of SwallowIT: A pilot study of a new telepractice application for delivering intensive swallowing therapy to head and neck cancer patients. Journal of Telemedicine and Telecare 2017; 23(1):53-9. [DOI:10.1177/1357633X15617887] [PMID]
18.O’Brian S, Smith K, Onslow M. Webcam delivery of the Lidcombe Program for early stuttering: A phase I clinical trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2014; 57(3):825-30. [DOI:10.1044/2014_JSLHR-S-13-0094] [PMID]
19.McGill M, Noureal N, Siegel J. Telepractice Treatment of Stuttering: A systematic review. Telemedicine Journal and e-Health. 2019; 25(5):359-68. [DOI:10.1089/tmj.2017.0319] [PMID]
20.Theodoros D. Telepractice in speech-language pathology: The evidence, the challenges, and the future. Perspectives on Telepractice. 2011; 1(1):10-21. [DOI:10.1044/tele1.1.10]
21.Eslami Jahromi M, Farokhzadian J, Ahmadian L. Two-sided perspective on tele-speech therapy: Experiences of stuttering patients, and their parents. Assistive Technology. 2022; 34(6):717-24. [DOI:10.1080/10400435.2021.1937378] [PMID]
22.O’Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: A synthesis of recommendations. Academic Medicine. 2014; 89(9):1245-51. [DOI:10.1097/ACM.0000000000000388] [PMID]
23.Corbin J, Strauss A. Basics of qualitative research: Techniques and procedures for developing grounded theory. California: Sage Publications; 2015. [Link]
24.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24(2):105-12. [DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001] [PMID]
25.Guba EG. Criteria for assessing the trustworthiness of naturalistic inquiries. ECTJ. 1981; 29(2):75-91. [DOI:10.1007/BF02766777]
26.Shenton AK. Strategies for ensuring trustworthiness in qualitative research projects. Education for Information. 2004; 22(2):63-75. [DOI:10.3233/EFI-2004-22201]
27.Logan KJ, Caruso AJ. Parents as partners in the treatment of childhood stuttering. Seminars in Speech and Language. 1997; 18(4):309-26; quiz 327. [DOI:10.1055/s-2008-1064078] [PMID]
28.Rustin L, Cook F. Parental involvement in the treatment of stuttering. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 1995; 26(2):127-37. [DOI:10.1044/0161-1461.2602.127]
29.Berquez A, Kelman E. Methods in stuttering therapy for desensitizing parents of children who stutter. American Journal of Speech-Language Pathology. 2018; 27(3S):1124-38. [DOI:10.1044/2018_AJSLP-ODC11-17-0183] [PMID]
30.Kazenski D, Guitar B, McCauley R, Falls W, Dutko LS. Stuttering severity and responses to social-communicative challenge in preschool-age children who stutter. Speech, Language and Hearing. 2014; 17(3):142-52. [DOI:10.1179/2050572813Y.0000000032]
31.Manning W, Gayle Beck J. The role of psychological processes in estimates of stuttering severity. Journal of Fluency Disorders. 2013; 38(4):356-67. [DOI:10.1016/j.jfludis.2013.08.002] [PMID]
32.Hammick JK, Lee MJ. Do shy people feel less communication apprehension online? The effects of virtual reality on the relationship between personality characteristics and communication outcomes. Computers in Human Behavior. 2014; 33:302-10. [DOI:10.1016/j.chb.2013.01.046]
33.Moïse-Richard A, Ménard L, Bouchard S, Leclercq AL. Real and virtual classrooms can trigger the same levels of stuttering severity ratings and anxiety in school-age children and adolescents who stutter. Journal of Fluency Disorders. 2021; 68:105830. [DOI:10.1016/j.jfludis.2021.105830] [PMID]
34.Shaheen S, Maryam A. A study on the usefulness, difficulties and recommendations for online teaching. Pramana Research Journal. 2020; 10(8):64-71. [Link]
35.Fawcett J, DeSanto-Madeya S. Contemporary nursing knowledge: Analysis and evaluation of nursing models and theories. Pennsylvania: FA Davis; 2012. [Link]
36.Karimi P, Karimi H, Moazeni A, Shafiei B, Shafiei M. Developing a parent’s early telehealth program for stuttering children younger than 4 years and assessing its validity. Journal of Modern Rehabilitation. 2019; 13(1):11-22. [DOI:10.32598/JMR.13.1.11]