دوره 23، شماره 3 - ( پاییز 1401 )                   دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Taheri M, Talebi G, Taghipour M, Bahrami M, Gholinia H. Reliability of Upper Limb Neurodynamic Tests: Median, Radial, and Ulnar Nerves. jrehab 2022; 23 (3) :334-351
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3021-fa.html
طاهری میلاد، طالبی قدمعلی، تقی پور محمد، بهرامی مسعود، قلی نیا همت الله. بررسی تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی: اعصاب مدین، رادیال و اولنار. مجله توانبخشی 1401; 23 (3) :351-334

URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-3021-fa.html


1- گروه فیزیوتراپی، دانشکده توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی بابل، بابل، ایران
2- گروه فیزیوتراپی، مرکز تحقیقات اختلالات حرکتی، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران. ، talebiali2@yahoo.co.in
3- گروه فیزیوتراپی، مرکز تحقیقات اختلالات حرکتی، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
4- واحد توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان شهید بهشتی، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
5- پژوهشکده سلامت، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
متن کامل [PDF 3614 kb]   (175 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (439 مشاهده)
متن کامل:   (108 مشاهده)
مقدمه 
مانورهای نوروداینامیک به‌عنوان یک ابزار ارزیابی بالینی و نیز به‌عنوان بخشی از درمان‌های دستی هستند که عموماً در طیف وسیعی از بیماران با اختلالات سیستم عصبی عضلانی به کار گرفته می‌شوند [123]. با تغییر موقعیت و حرکات ساختارهای آناتومیکی بدن، اعصاب محیطی ازطریق وقایع مکانیکی از قبیل فشردگی، طویل‌شدگی و لغزش، از خود انطباق نشان می‌دهند [45, 6]. مشکلات عصب می‌تواند از یک پاتولوژی خارج عصب (مانند تنگ شدن بستر عصب بر اثر فشار ناشی از ادم یا داخل عصب مثلاً به دنبال دیابت) ناشی شود [6, 7, 8 ,4]. 
عموماً در ارزیابی‌های بالینی طیف وسیعی از بیماران، جهت بررسی میزان حساسیت مکانیکی عصب، از آزمون‌های نورودینامیک در اندام‌های تحتانی و فوقانی استفاده می‌شود. پاسخ مثبت به این آزمون‌ها معمولاً به‌صورت تظاهرات حسی مانند تغییرات درد یا پارستزیا پدیدار می‌شوند [9, 10, 11]. البته باید توجه داشت که درد و تظاهرات حسی در پاسخ به آزمون‌های نوروداینامیک می‌تواند هم در مبتلایان به مشکلات عضلانی‌اسکلتی [12 ,13 ,8] و هم در افراد سالم [141516] دیده شود و تشخیص اینکه آیا پاسخ به آزمون، طبیعی است یا غیر طبیعی، همیشه آسان نیست [1718, 9]. این دلیل به‌خوبی نشان می‌دهد که چرا مطالعات اخیر اعتبار این تکنیک‌ها را بررسی کرده‌اند [19]. آزمون نوروداینامیک زمانی مثبت در نظر گرفته می‌شود که با ایجاد تمایز ساختاری، علائم بیمار تغییر کند [1920 ,9]. حساسیت مکانیکی عصب، براساس مقایسه پاسخ‌های مختلف بین طرف دارای علامت و بدون علامت و نیز تفسیر یافته‌های بالینی هنگام انجام آزمون نورودینامیک (شامل درجه زاویه مفصل در لحظه شروع درد و درد زیر بیشینه و میزان مقاومت بافتی یا محدودیت حرکتی) ارزیابی می‌شود [2122 ,19 ,1516].
در اندام فوقانی 4 آزمون نوروداینامیک وجود دارد [1]. کلاینرنسینک و همکارانش در بررسی تنشن عصب مدین یا میانه، رادیال و اولنار نشان دادند عصب میانه، حساسیت بیشتری نسبت به سایر آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی دارد [8]. هاینز و همکارانش اولین مقاومت (نقطه‌ای که آزمونگر مقاومت اندکی در طول ارزیابی نوروداینامیک احساس می‌کند) را به‌عنوان معیار اندازه‌گیری در نظر گرفتند. آن‌ها دریافتند در انجام آزمون نوروداینامیک، در اولین مقاومت تکرارپذیری پایینی بین آزمونگرها وجود دارد [23]. کاپیترز و همکارانش لحظه شروع درد و درد زیربیشینه را ملاک اندازه‌گیری در نظر گرفتند. به استناد نتایج این مطالعه، در یک جلسه، تکرارپذیری قوی درون آزمونگر و بین 2 آزمونگر در افراد بدون علامت و بیماران وجود دارد. همچنین این محققین دریافتند تحریک درد در طول آزمون نورودینامیک یک پدیده پایدار بوده است و به‌طور قابل‌اطمینانی لحظه شروع درد و درد زیربیشینه در طول اکستنشن آرنج را می‌توان هم در شرایط آزمایشگاهی و هم در شرایط بالینی اندازه‌گیری کرد [21]. در مطالعه‌ای دیگر لئونی و همکارانش دریافتند هرگونه تغییر کوچک در وضعیت شرکت‌کنندگان بین جلسات ارزیابی می‌تواند زاویه لحظه شروع درد و درد زیربیشینه را تغییر دهد و همچنین پتانسیل این را دارد تا تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک را تحت تأثیر قرار دهد. این مطالعه نشان داد اندازه‌گیری زاویه بین لحظه شروع درد و درد زیربیشینه، تکرارپذیری بالاتری نسبت به لحظه شروع درد و درد زیربیشینه در طول ارزیابی نوروداینامیک دارد [24]. 
به‌طور‌کلی، زمانی که از یک آزمون برای تشخیص استفاده می‌شود، به‌ویژه وقتی که آزمون در تعیین استراتژی درمان مؤثر باشد، تعیین تکرارپذیری آن بسیار اهمیت دارد. در بررسی تکرارپذیری می‌توان ماهیت آزمون، دقت ابزار اندازه‌گیری و فرد آزمونگر را سنجید. برخی از مطالعات اخیر احتمال همراهی اختلالات نوروداینامیک را با سایر بیماری‌های عضلانی‌اسکلتی مطرح کرده‌اند [25]. امروزه تنها ابزار بالینی جهت بررسی دخالت یا نقش احتمالی این همراهی، آزمون‌های نوروداینامیک هستند که رویکرد نسبتاً جدیدی در حیطه ارزیابی و درمان به شمار می‌روند. به‌طور‌کلی، تعداد محدودی از مطالعات تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی را بررسی کرده‌اند و بیشتر این مطالعات تکرارپذیری عصب میانه را بررسی کرده‌اند [27 ،26 ،24 ،15] و اطلاعات کمی در ارتباط با تکرارپذیری اعصاب رادیال و اولنار وجود دارد. علاوه‌بر‌این٬ روش واحدی به‌منظور اندازه‌گیری زوایای مفصلی در بررسی اعصاب رادیال و اولنار وجود ندارد [2829 ,30 ,31]. پایین بودن میزان اطلاعات و عدم وجود روشی واحد در اندازه‌گیری، نمی‌تواند ملاک خوبی باشد تا مطالعات مروری در بررسی تکرارپذیری اعصاب رادیال و اولنار به آن استناد کنند [32 ,2829 ,30]. همچنین در جدیدترین کتاب‌های رفرنس فیزیوتراپی، از تکنیک‌های نوروداینامیک به‌عنوان ابزار ارزیابی و درمان نام برده‌اند اما به ضرورت بررسی‌های بیشتر برای تأیید تکرارپذیری این آزمون‌ها نیز اشاره شده است [33]. بنابراین هدف از انجام این مطالعه بررسی تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی شامل اعصاب میانه، رادیال و اولنار، با استفاده از ابزار بالینی و ساده اندازه‌گیری دامنه حرکتی مفصل (گونیامتر مکانیکی) است. در‌صورتی‌که این آزمون‌ها از تکرارپذیری خوبی برخوردار باشند می‌توان از آن‌ها به‌عنوان یک روش تشخیصی و ارزیابی اثرات درمانی در مبتلایان به اختلالات نوروداینامیک استفاده کرد.
روش بررسی
نوع مطالعه و نمونه‌گیری

این مطالعه ‌مقطعی٬ بخشی از یک طرح تحقیقاتی است که نمونه‌گیری آن به شکل غیرتصادفی ساده انجام شده است. 
شرکت‌کنندگان
در این مطالعه٬ 25 فرد بدون علامت (9 زن و 16 مرد) مشارکت داشتند. افراد داوطلب و واجد شرایط تعیین‌شده، جهت اندازه‌گیری‌ها و اجرای مرحله اصلی مطالعه، از تاریخ 1399/11/18 لغایت 1400/2/1 به درمانگاه فیزیوتراپی بیمارستان شهید بهشتی شهر بابل مراجعه می‌کردند. 
 معیار ورود به این مطالعه٬ فاصله سنی 19 تا 45 سال، برخورداری از دامنه حرکتی کامل و بدون درد در ارزیابی مجزای مفاصل اندام فوقانی و نبود معیارهای خروج از مطالعه بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل داشتن سابقه درد در ناحیه گردن و اندام فوقانی در 6 ماه گذشته، سابقه جراحی اندام فوقانی، سابقه شیمی‌درمانی یا پرتو‌درمانی، دیابت، اختلالات شناختی، شکستگی‌های اندام فوقانی، عفونت، رادیکولوپاتی گردن و نوروپاتی‌های محیطی اندام فوقانی و سایر بیماری‌های سیستم عصبی بود [34 ،24 ،15].
آزمونگرها
 تیم ارزیابی متشکل از 2 فیزیوتراپیست، با تجربه حداقل 5 سال در حوزه درمان دستی و موبیلیزاسیون عصب بود که به‌ترتیب آزمونگر 1  و آزمونگر 2  نام‌گذاری شدند.
روش ارزیابی
تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی در یک جلسه و بین 2 جلسه بررسی شدند. در جلسه اول، ابتدا آزمونگر 1 و به دنبال آن آزمونگر 2 هر آزمون را دوبار تکرار می‌کردند. بین تکرار هر آزمون 1 دقیقه زمان استراحت وجود داشت. در جلسه دوم و پس از 24 ساعت، ابتدا آزمونگر 2 و سپس آزمونگر 1 هر آزمون را یک بار تکرار می‌کردند. آزمون‌ها در جلسه دوم همانند جلسه اول انجام شدند.
ارزیابی نوروداینامیک مطابق با روش ارائه‌شده باتلر و شاکلوک انجام شد. بدین‌منظور شرکت‌کنندگان به‌صورت طاق‌باز دراز می‌کشیدند و یک بالشت کوچک زیر سرشان قرار داده می‌شد. پاهایشان صاف بودند و دست‌هایشان روی شکم قرار داشتند [7، 35]. ازآنجایی‌که ULTT1  تکرارپذیری بالاتری نسبت به ULTT2a  دارد از این آزمون به‌منظور بررسی عصب میانه استفاده شده است [36]. 
آزمون نوروداینامیک با تثبیت‌سازی کمربند شانه‌ای آغاز شد که از الویشن کمربند شانه‌ای حین ابداکشن بازو جلوگیری می‌کرد. در ادامه بازو را به 110 درجه ابداکشن برده و مفصل شانه تا دامنه موجود به خارج چرخانده شد. در‌صورتی‌که مفصل خیلی متحرک بود، این حرکت در 90 درجه متوقف می‌شد. با حفظ این وضعیت، ساعد را به سوپینیشن و مچ دست و انگشتان را به اکستنشن برده و نهایتاً مفصل آرنج اکستند می‌شد (تصویر شماره 1) [35 ،7]. 

از آزمون ULTT2b‌ به‌منظور ارزیابی عصب رادیال استفاده شد و در آن از شرکت‌کنندگان خواسته شد تا کمی به شکل مورب روی تخت دراز بکشند تا آزمونگر بتواند با ران خود کمربند شانه‌ای و اسکپولا را به دپریشن ببرد، سپس شانه به داخل چرخانده شد. در گام بعدی پرونیشن ساعد، فلکشن مچ دست و انگشتان، ابداکشن شانه و در انتها اکستنشن آرنج به‌ترتیب به توالی حرکات اضافه شدند [35 ،7]. به ‌دلیل اینکه اندازه‌گیری دامنه حرکتی اکستنشن آرنج از مچ دست آسان‌تر بوده و همچنین انجام اکستنشن آرنج به‌عنوان جزء آخر احتمالاً ایمن‌تر است، حرکت اکستنشن آرنج در انتهای آزمون به توالی حرکات اضافه شد (تصویر شماره 2) [9 ،7 ،5]. 

عصب اولنار نیز به کمک آزمون ULTT3‌ مورد ارزیابی قرار گرفت و در آن، ابتدا دپریشن کمربند شانه‌ای و اسکپولا انجام شد، سپس مچ دست و انگشتان را به اکستنشن برده و در مرحله بعد سوپینیشن ساعد، فلکشن آرنج، چرخش خارجی شانه و در نهایت ابداکشن شانه به توالی حرکات اضافه شدند (تصویر شماره 3) [35 ،7]. 

برای انتخاب سمت مورد ارزیابی، تصادفی‌سازی انجام شد. برای این کار از پاکت‌های مهروموم‌شده استفاده شد. قبل از شروع، ارزیابی نوروداینامیک بر دست مخالف شرکت‌کنندگان اجرا شد و به آن‌ها آموزش داده شد تا در طول ارزیابی نوروداینامیک لحظه شروع درد و درد زیر بیشینه در ناحیه مرتبط (ناحیه توزیع حسی عصب مربوطه) را با بیان کلمات حالا و ایست گزارش کنند. در ارزیابی عصب میانه، ناحیه مورد نظر برای گزارش درد، ناحیه قدامی ساعد، مچ دست و انگشتان بود. در ارزیابی عصب رادیال، ناحیه مورد‌نظر برای گزارش درد، قسمت خارج آرنج و ساعد و پشت مچ دست و انگشتان بود. این ناحیه در ارزیابی عصب اولنار، قسمت داخل آرنج و ساعد بود [35]. در طی ارزیابی نوروداینامیک، لحظه شروع درد، زمانی در نظر گرفته شد که حداقل کشش دردناک احساس می‌شد و لحظه درد زیربیشینه، زمانی بود که کشش دردناک افزایش می‌یافت و واضح می‌شد و شرکت‌کننده می‌خواست تا ارزیابی متوقف شود [16، 36]. 
در‌واقع لحظه شروع درد و درد زیربیشینه به‌وضوح می‌گویند که درد در چه نقطه‌ای از دامنه حرکتی شروع و در چه نقطه‌ای واضح شده است، در‌حالی‌که زاویه بین این 2 نقطه نشان می‌دهد که درد از لحظه ایجاد در طول دامنه حرکتی، در چه دامنه‌ای واضح می‌شود و این بیشتر با مفهوم حساسیت مکانیکال مطابقت دارد [24]. چنانچه شرکت‌کنندگان درد زیربیشینه را در طول دامنه حرکتی موجود گزارش نمی‌کردند و یا چنانچه تظاهرات حسی از قبیل گزگز یا مورمور داشتند از مطالعه کنار گذاشته می‌شدند. 
اندازه‌گیری زوایای مفصلی به‌وسیله گونیامتر استاندارد و مطابق با روش کار کوویل و مارتینز انجام شد [37 ،28]. در طول ارزیابی٬ آزمونگرها از نتایج آزمون‌های یکدیگر و زوایای مفصلی اطلاعی نداشتند. در ارزیابی عصب میانه و رادیال، زاویه اکستنشن مفصل آرنج و در ارزیابی عصب اولنار، زاویه ابداکشن مفصل شانه ملاک‌های اندازه‌گیری بودند. در بررسی عصب میانه محور٬ برای اندازه‌گیری زاویه اکستنشن مفصل آرنج٬ گونیامتر را روی اپی کوندیل داخلی هومروس و در بررسی عصب رادیال روی اپیکوندیل خارجی هومروس قرار داده شد. بازوی ثابت گونیامتر به‌موازات محور طولی استخوان هومروس و بازوی متحرک به موازات محور طولی ساعد قرار گرفت (تصویرهای شماره 4 و 5).

برای اندازه‌گیری زاویه ابداکشن مفصل شانه٬ محور گونیامتر روی آکرومیان قرار داشت و بازوی ثابت گونیامتر به‌موازات محور طولی تنه و بازوی متحرک به‌موازات محور طولی استخوان هومروس قرار می‌گرفت (تصویر شماره 6).

جمع‌آوری داده‌ها 
در این مطالعه٬ دامنه بین لحظه شروع درد و درد زیربیشینه اندازه‌گیری و گزارش شده است. این دامنه برای آزمونگر 1 و عصب میانه به‌صورت R1E1MN، R2E1MN، R3E1MN نشان داده شد که به‌ترتیب بیانگر تکرار اول و دوم آزمون در جلسه اول و تکرار آزمون در جلسه دوم بود.
تحلیل آماری
 تحلیل اطلاعات به کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 26 انجام شد. به‌منظور تعیین تکرارپذیری نسبی از آزمون ضریب هم‌بستگی درون‌رده‌ای و فاصله اطمینان95 درصد (95 CIs) استفاده شد [38]. به‌منظور پی بردن به نبود سوگیری سیستماتیک، در اندازه‌گیری قبل و بعد هر آزمونگر، از آزمون تی‌تست زوجی، و به‌منظور بررسی بین 2آزمونگر از آزمون تی‌تست دو‌جمله‌ای مستقل استفاده شد. برای تمامی آنالیزها P˂0/05 معنادار در نظر گرفته شد. از میانگین تکرارهای هر آزمون توسط آزمونگرها در جلسه اول و میانگین همان آزمون در جلسه دوم برای محاسبه تکرارپذیری درون‌آزمونگر استفاده شد. به‌منظور محاسبه تکرارپذیری بین 1 آزمونگر در 1 جلسه، از میانگین تکرارهای هر آزمون توسط آزمونگر 1 و آزمونگر 2 در جلسه اول استفاده شد و برای محاسبه تکرارپذیری بین 2 آزمونگر در 2 جلسه، از میانگین تکرارهای هر آزمون توسط آزمونگر 1 در جلسه اول و میانگین تکرارهای همان آزمون توسط آزمونگر 2 در جلسه دوم استفاده شده است [26 ،21]. جهت بررسی تکرارپذیری مطلق از خطای استاندارد اندازه‌گیری، براساس تابعی از اشتراک، انحراف از معیار گروه‌ها و ضریب همبستگی درون‌رده‌ای محاسبه شد (SEM=SDPooled× √(1-ICC)) [39].
یافته‌ها 
مشخصات و اطلاعات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان در جدول شماره 1 و میانه و دامنه اندازه‌گیری‌های انجام‌شده در جدول شماره 2 نشان داده شده است.




به دنبال تصادفی‌سازی در انتخاب دست مورد‌ارزیابی، در 14 شرکت‌کننده دست راست و در 11 شرکت‌کننده دست چپ ارزیابی شد. 
میزان تکرارپذیری درون‌آزمونگر 1 برای عصب میانه، (0/942:P و 0/97- 0/88:CIs 95 درصد) 0/94 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری °‌2؛ برای عصب رادیال (0/784:P و 0/78- 0/22:CIs 95 درصد) 0/56 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری °6/36 و برای عصب اولنار (0/355:P و 0/69-0/04:CIs 95 درصد) 0/42 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری °3/27 محاسبه شد. این میزان برای آزمونگر 2، برای عصب میانه (0/98:P و 0/95-0/78:CIs 95درصد) 0/89 درصد؛ برای عصب رادیال (0/056:P و 0/96-0/84:CIs 95 درصد) 0/93 درصد و برای عصب اولنار (0/359:P و 0/9-0/57:CIs 95 درصد) 0/79 درصد به‌ترتیب با خطای استاندارد اندازه‌گیری °2/85، °1/82 و °1/42 به دست آمد. علاوه‌بر تکرارپذیری بین میانگین روز اول و دوم، تکرارپذیری بین دو ارزیابی (با فاصله 1 دقیقه) محاسبه شده است که برای آزمونگر 1 و آزمونگر 2 به‌ترتیب برای عصب مدین، 0/94 درصد و 0/96 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری 2/05 و 1/78، برای عصب رادیال، 0/83 درصد و 0/94 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری 4/61 و 1/69، و برای عصب اولنار 0/87 درصد و 0/7 درصد با خطای استاندارد اندازه‌گیری 1/8 و 1/86 بود. نتایج آزمون تی‌تست زوجی نشان داد که بین میانگین اندازه‌گیری‌های متوالی آزمونگر 1 و آزمونگر 2 برای اعصاب میانه، رادیال و اولنار از نظر آماری اختلاف معناداری مشاهده نشد (P˃0/05).
میزان تکرارپذیری بین 2 آزمونگر در یک جلسه برای عصب میانه (0/942:P‌ و 0/93- 0/68:CIs 95 درصد) 0/84 درصد برای عصب رادیال (0/415:P‌ و 0/77- 0/2:CIs 95 درصد) 0/54 درصد و برای عصب اولنار (0/626:P‌ و 0/77-0/2:CIs 95 درصد) 0/55 درصد به‌ترتیب با خطای استاندارد اندازه °3/44، °6/1 و °2/75 بود. میزان تکرارپذیری بین 2 آزمونگر در 2 جلسه، برای عصب مدین (0/933:P‌ و 0/98- 0/93:CIs 95 درصد) 0/97 درصد، برای عصب رادیال (0/683:P‌ و 0/85-0/41:CIs 95 درصد) 0/69 درصد و برای عصب اولنار (0/412:P‌ و 0/75- 0/15:CIs 95 درصد) 0/51 درصد٬ به‌ترتیب با خطای استاندارد اندازه‌گیری °1/43، °5/06 و °2/8 محاسبه شد. با استفاده از آزمون تی‌تست دو‌جمله‌ای مستقل مشخص شد که بین میانگین اندازه‌گیری‌های انجام شده بین 2 آزمونگر برای اعصاب میانه، رادیال و اولنار از نظر آماری تفاوت معناداری وجود ندارد (P˃0/05).
بحث
در ارزیابی‌های انجام‌شده 2 آزمونگر، اختلاف معناداری بین میانگین اندازه‌گیری‌های زاویه اکستنشن مفصل آرنج و ابداکشن مفصل شانه در 1 جلسه و بین 2 جلسه یافت نشد (05/P˃0). تکرارپذیری آزمون‌های نوروداینامیک اعصاب مدین، رادیال و اولنار، در 1 جلسه و بین 2 جلسه به‌صورت درون‌آزمونگر و بین 2 آزمونگر بررسی شد. به‌منظور تفسیر ضریب همبستگی درون‌رده‌ای در این مطالعه از معیارهای کاپیتیرز و همکاران استفاده شده است [21]. ضریب همبستگی درون‌رده‌ای کمتر از 0/4 درصد تکرارپذیری پایین، بین 0/4 درصد تا 0/69 درصد تکرارپذیری متوسط، بین 0/7 درصد تا 0/89 درصد تکرارپذیری خوب و بیشتر از 0/9 درصد تکرارپذیری عالی در نظر گرفته شد. 
نتایج نشان داد در بررسی هر سه عصب، تکرارپذیری متوسط تا عالی درون‌آزمونگر وجود دارد. با‌این‌حال عصب میانه تکرارپذیری بالاتری نسبت به 2 اعصاب دیگر دارد. در بررسی تکرارپذیری بین 2 آزمونگر در 1 جلسه، بالا ترین تکرارپذیری به‌ترتیب برای عصب میانه، سپس اولنار و رادیال به ‌دست آمد. بررسی تکرارپذیری بین 2 آزمونگر در 2 جلسه این امکان را می‌دهد تا اثرات تغییر وضعیت شرکت‌کنندگان و شیوه اجرای آزمون‌های نوروداینامیک بر نتایج بررسی شود. همانند یافته‌های لئونی و همکاران، در مطالعه حاضر میزان تکرارپذیری آزمون نورودینامیک عصب میانه بین 2 جلسه نسبت به یک جلسه افزایش یافت [24]. بهبودی اندک در میزان تکرارپذیری را می‌توان به هماهنگی و همکاری بهتر بین آزمونگر و شرکت‌کننده حین اجرای آزمون نوروداینامیک نسبت داد.
براساس یافته‌های این مطالعه، میزان تکرارپذیری آزمون نوروداینامیک عصب مدین از اعصاب رادیال و اولنار بیشتر بود، این یافته منطبق بر نتایج مطالعات گذشته است که نشان دادند در بین آزمون‌های نوروداینامیک اندام فوقانی، عصب میانه بالاترین تکرارپذیری را دارد [41 ،40 ،8] که ممکن است به علت اختصاصی‌تر بودن و نیز اجرا و کنترل راحت‌تر توالی این آزمون نسبت به آزمون اعصاب رادیال و اولنار باشد [8]. در‌واقع توالی آزمون نوروداینامیک عصب میانه به گونه‌ای است که بیشتر به فعالیت‌های اندام فوقانی افراد در فعالیت‌های روزمره شباهت دارد و شرکت‌کنندگان آشنایی بیشتری با این توالی حرکات دارند. همچنین تراپیست‌ها اغلب از این آزمون در ارزیابی و درمان استفاده می‌کنند و مهارت بیشتری در اجرای آن دارند. 
پایین‌تر بودن میزان تکرارپذیری اعصاب رادیال و اولنار بین دو آزمونگر ممکن است به‌دلیل عدم آشنایی کامل شرکت‌کنندگان به توالی آزمون اعصاب رادیال و اولنار باشد. همچنین می‌تواند به ‌دلیل کاربرد کمتر توالی این آزمون‌ها در فعالیت‌های روزمره در مقایسه با عصب میانه و یا دشوارتر بودن کنترل توالی این آزمون‌ها (مثلاً ناشی از تفاوت در میزان نیروی دپرسیون اعمال‌شده بر کمربند شانه‌ای توسط آزمونگرها) باشد. این عوامل باعث می‌شوند تا میزان تغییرات ذاتی اعصاب رادیال و اولنار در مقایسه با عصب میانه بیشتر باشد. همچنین اگر در آزمون عصب اولنار در مرحله فلکشن مفصل آرنج، کمربند شانه‌ای به پروترکشن برود می‌تواند روی نتیجه آزمون تأثیر بگذارد. تکرارپذیری آزمون اعصاب رادیال و اولنار احتمالاً با تجربه و مهارت بالینی آزمونگرها ارتباط دارد. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که میزان تکرارپذیری برای آزمونگرهای متبحر کمی بالاتر است [34 ،15]. اندازه‌گیری زاویه ابداکشن مفصل شانه عامل دیگری است که می‌تواند در پایین بودن میزان تکرارپذیری آزمون عصب اولنار نقش داشته باشد، زیرا قرار دادن و ثابت نگه داشتن گونیامتر بر روی مفصل شانه در طول ارزیابی از مفصل آرنج قدری دشوارتر است. با‌این‌حال میزان تکرارپذیری عصب اولنار بین 2 آزمونگر متوسط بود. یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد، همانند نتایج مطالعه پیتاک و رایش [42 ،34]، در بررسی تکرارپذیری اعصاب اندام فوقانی، اندازه‌گیری زاویه اکستنشن مفصل آرنج و ابداکشن مفصل شانه از تکرارپذیری متوسط تا عالی برخوردار هستند. 
از خطای استاندارد اندازه‌گیری معمولاً برای محاسبه خطای وابسته به اندازه‌گیری‌های مکرر استفاده می‌کنند [434445]. به عبارت دیگر اندازه‌گیری دامنه‌ای با استفاده از خطای استاندارد تعیین می‌شود و انتظار می‌رود نمره واقعی افراد با در نظر گرفتن میزان خطای همراه با اندازه‌گیری‌های مکرر در آن مشخص شود [46]. هرچه میزان خطای معیار اندازه‌گیری کوچک‌تر باشد تکرارپذیری مطلق بالاتر است و اندازه‌گیری نیز پایدارتر خواهد بود [45].
میزان خطای استاندارد اندازه‌گیری درون‌آزمونگر برای عصب میانه 2 و 2/85 درجه محاسبه شد که منطبق با نتایج مطالعه طالبی و کاپیترز است [26 ،21]. برخلاف یافته‌های کاپیترز و همکاران، در مطالعه حاضر میزان خطای استاندارد اندازه‌گیری بین 2 آزمونگر برای عصب میانه در 1 جلسه بیشتر از 2 جلسه محاسبه شد [21]. میزان خطای استاندارد اندازه‌گیری برای آزمون عصب مدین از اعصاب دیگر کمتر بود که نشان می‌دهد آزمون نوروداینامیک عصب میانه پایدارتر است. تا آنجا که ما اطلاع داریم خطای استاندارد اندازه‌گیری برای آزمون‌های نوروداینامیک اعصاب رادیال و اولنار در مطالعات گذشته گزارش نشده است، بنابراین مقایسه تطبیقی نتایج به‌دست‌آمده با مطالعات دیگران مقدور نیست. 
همانند یافته‌های لئونی و همکاران، نتایج این مطالعه نشان داد که لحظه وقوع درد و درد زیربیشینه تکرارپذیری خوبی دارند، اما دامنه بین آن‌ها از تکرارپذیری بالاتری برخوردار است [24]. علاوه‌بر‌این میزان خطای استاندارد اندازه‌گیری برای این دو نقطه از دامنه بین آن‌ها بیشتر است. 
نتیجه‌گیری
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد میزان تکرارپذیری و خطای استاندارد اندازه‌گیری برای آزمون‌های نوروداینامیک اعصاب میانه، رادیال و اولنار قابل‌قبول هستند. بنابراین می‌توانیم از آزمون‌های نوروداینامیک، با اطمینان از تکرارپذیری روش اندازه‌گیری مذکور، جهت ارزیابی اولیه و نیز بررسی اثرات درمان در بیماران مشکوک به اختلالات عصبی استفاده کنیم. 
به‌ دلیل شرایط پاندمی کووید-19 تعدادی از نمونه‌ها از مطالعه خارج شدند و مدت‌زمان نمونه‌گیری، طولانی‌تر از حد معمول شد. از دیگر محدودیت‌های این مطالعه کم بودن و ثابت درنظر گرفتن زمان استراحت بین تکرار آزمون‌‌ها بود. با توجه به تأثیر احتمالی تکرار آزمون و ایجاد اثر درمانی بر نتایج تکرارهای بعدی، پیشنهاد می‌شود که زمان استراحت افزایش یابد. 
پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی، حجم نمونه بیشتر شود و افراد با علامت مثلاً بیماران مبتلا به سندرم‌های درد عضلانی‌اسکلتی تحت ارزیابی‌های نوروداینامیک قرار گیرند تا نقش و سهم اختلالات عصبی در ایجاد علائم، در این بیماران روشن شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش

طرح پژوهشی حاضر را معاونت پژوهشی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی بابل با کد IR.MUBABOL.REC.1400.063 تأیید کرده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند در صورت تمایل در هر زمان از پژوهش خارج شوند. همچنین همگی آن‌ها در جریان روند پژوهش بودند و اطلاعاتشان به‌صورت محرمانه نگه داشته شد. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه مقطع کارشناسی‌ارشد نویسنده اول، در گروه فیزیوتراپی، دانشکده توان‌بخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: میلاد طاهری، قدمعلی طالبی و محمد تقی‌پور؛ روش‌شناسی و اعتبارسنجی: میلاد طاهری، قدمعلی طالبی، محمد تقی‌پور و مسعود بهرامی؛ تحلیل و تحقیق و بررسی: میلاد طاهری، قدمعلی طالبی، محمد تقی‌پور، مسعود بهرامی، همت قلی‌نیا؛ نگارش پیش‌نویس: میلاد طاهری؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: قدم‌علی طالبی، محمد تقی‌پور؛ تأمین مالی: معاونت پژوهش و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی بابل 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از تمامی شرکت‌کنندگان در پژوهش، پرسنل بخش فیزیوتراپی بیمارستان شهید بهشتی بابل و فیزیوتراپیست، مهدی حسین‌پور که در اجرای این مطالعه همکاری کردند تقدیر و تشکر می‌کنیم. همچنین از مساعدت و پشتیبانی همه‌جانبه معاونت پژوهش و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی بابل کمال تشکر را داریم. 


 
References
1.Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy. 1995; 81(1):9-16. [DOI:10.1016/S0031-9406(05)67024-1]
2.Ekstrom RA, Holden K. Examination of and intervention for a patient with chronic lateral elbow pain with signs of nerve entrapment. Physical Therapy. 2002; 82(11):1077-86. [DOI:10.1093/ptj/82.11.1077] [PMID]
3.George SZ. Characteristics of patients with lower extremity symptoms treated with slump stretching: A case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002; 32(8):391-8. [DOI:10.2519/jospt.2002.32.8.391] [PMID]
4.Elvey RL. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Australian Journal of Physiotherapy. 1986; 32(4):225-30. [DOI:10.1016/S0004-9514(14)60655-3]
5.Butler DS. Mobilisation of the nervous system. London: Churchill Livingstone; 1991. [Link]
6.Walsh MT. Upper limb neural tension testing and mobilization. Fact, fiction, and a practical approach. Journal of Hand Therapy. 2005; 18(2):241-58. [DOI:10.1197/j.jht.2005.02.010] [PMID]
7.Butler D, Gifford L. The concept of adverse mechanical tension in the nervous system part 2: Examination and treatment. Physiotherapy. 1989; 75(11):629-36. [DOI:10.1016/S0031-9406(10)62375-9]
8.Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Mulder PG, Hoek GV, Broek TH, Vleeming A, et al. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions: Anatomical and biomechanical aspects. Clinical Biomechanics. 2000; 15(1):9-14. [DOI:10.1016/S0268-0033(99)00042-X]
9.Butler DS. The sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications; 2000. [Link]
10.Greening J, Dilley A, Lynn B. In vivo study of nerve movement and mechanosensitivity of the median nerve in whiplash and non-specific arm pain patients. Pain. 2005; 115(3):248-53. [DOI:10.1016/j.pain.2005.02.023] [PMID]
11.Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, et al. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechano sensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009; 10:11. [DOI:10.1186/1471-2474-10-11] [PMID] [PMCID]
12.Coppieters MW, Alshami AM, Hodges PW. An experimental pain model to investigate the specificity of the neurodynamic test for the median nerve in the differential diagnosis of hand symptoms. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006; 87(10):1412-7. [DOI:10.1016/j.apmr.2006.06.012] [PMID]
13.Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain. 1996; 68(1):69-74. [DOI:10.1016/S0304-3959(96)03221-6]
14.Coppieters MW, Stappaerts KH, Everaert DG, Staes FF. Addition of test components during neurodynamic testing: Effect on range of motion and sensory responses. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2001; 31(5):226-35; discussion 236-7. [DOI:10.2519/jospt.2001.31.5.226] [PMID]
15.Vanti C, Conteddu L, Guccione A, Morsillo F, Parazza S, Viti C, et al. The upper limb neurodynamic test 1: Intra- and intertester reliability and the effect of several repetitions on pain and resistance. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 2010; 33(4):292-9. [DOI:10.1016/j.jmpt.2010.03.003] [PMID]
16.Oliver GS, Rushton A. A study to explore the reliability and precision of intra and inter-rater measures of ULNT1 on an asymptomatic population. Manual Therapy. 2011; 16(2):203-6. [DOI:10.1016/j.math.2010.05.009] [PMID]
17.Gifford LS, Butler DS. The integration of pain sciences into clinical practice. Journal of Hand Therapy. 1997; 10(2):86-95. DOI:10.1016/S0894-1130(97)80063-4]
18.Baron R. Peripheral neuropathic pain: From mechanisms to symptoms. The Clinical Journal of Pain. 2000. 16(2 Suppl):S12-20. [DOI:10.1097/00002508-200006001-00004] [PMID]
19.Nee RJ, Jull GA, Vicenzino B, Coppieters MW. The validity of upper-limb neurodynamic tests for detecting peripheral neuropathic pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42(5):413-24. [DOI:10.2519/jospt.2012.3988] [PMID]
20.Elvey RL. Physical evaluation of the peripheral nervous system in disorders of pain and dysfunction. Journal of Hand Therapy. 1997; 10(2):122-9. [DOI:10.1016/S0894-1130(97)80066-X]
21.Coppieters M, Stappaerts K, Janssens K, Jull G. Reliability of detecting ‘onset of pain’ and ‘submaximal pain’ during neural provocation testing of the upper quadrant. Physiotherapy Research International. 2002; 7(3):146-56. [DOI:10.1002/pri.251] [PMID]
22.van der Heide B, Allison GT, Zusman M. Pain and muscular responses to a neural tissue provocation test in the upper limb. Manual Therapy. 2001; 6(3):154-62. [DOI:10.1054/math.2001.0406] [PMID]
23.Hines T, Noakes R, Manners B. The upper limb tension test: Inter-tester reliability for assessing the onset of passive resistance R 1. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 1993; 1(3):95-8. [DOI:10.1179/jmt.1993.1.3.95]
24.Leoni D, Storer D, Gatti R, Egloff M, Barbero M. Upper limb neurodynamic test 1 on healthy individuals: Intra- and intersession reliability of the angle between pain onset and submaximal pain. Pain Research and Management. 2016; 2016:9607262. [DOI:10.1155/2016/9607262] [PMID] [PMCID]
25.Matocha MA, Baker RT, Nasypany AM, Seegmiller JG. Effects of neuromobilization on tendinopathy: Part II. International Journal of Athletic Therapy and Training. 2015; 20(2):41-7. [DOI:10.1123/ijatt.2014-0097]
26.Talebi GA, Oskouei AE, Shakori SK. Reliability of upper limb tension test 1 in normal subjects and patients with carpal tunnel syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2012; 25(3):209-14. [DOI:10.3233/BMR-2012-0330] [PMID]
27.Riley SP, Grimes JK, Calandra K, Foster K, Peet M, Walsh MT. Agreement and reliability of median neurodynamic test 1 and resting scapular position. Journal of Chiropractic Medicine. 2020; 19(4):203-12. [DOI:10.1016/j.jcm.2020.09.002] [PMID] [PMCID]
28.Martínez MD, Cubas CL, Girbés EL. Ulnar nerve neurodynamic test: Study of the normal sensory response in asymptomatic individuals. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014; 44(6):450-6. [DOI:10.2519/jospt.2014.5207] [PMID]
29.Petersen SM, Covill LG. Reliability of the radial and ulnar nerve biased upper extremity neural tissue provocation tests. Physiotherapy Theory and Practice. 2010; 26(7):476-82. [DOI:10.3109/09593981003607629] [PMID]
30.Petersen CM, Zimmermann CL, Hall KD, Przechera SJ, Julian JV, Coderre NN. Upper limb neurodynamic test of the radial nerve: A study of responses in symptomatic and asymptomatic subjects. Journal of Hand Therapy. 2009; 22(4):344-53; Quiz 354. [DOI: 10.1016/j.jht.2009.05.001] [PMID]
31.31 Lohman Bonfiglio CM, Gilbert KK, Brismée JM, Sobczak S, Hixson KM, James CR, et al. Upper limb neurodynamic testing with radial and ulnar nerve biases: An analysis of cervical spinal nerve mechanics. Musculoskeletal Science and Practice. 2021; 52:102320. [DOI:10.1016/j.msksp.2021.102320] [PMID]
32.Koulidis K, Veremis Y, Anderson C, Heneghan NR. Diagnostic accuracy of upper limb neurodynamic tests for the assessment of peripheral neuropathic pain: A systematic review. Musculoskeletal Science and Practice. 2019; 40:21-33. [DOI:10.1016/j.msksp.2019.01.001] [PMID]
33.Kisner C, Colby LA, Borstad J. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. Philadelphia: Fa Davis; 2017. [Link]
34.Pithak R, Puntumetakul R, Buranruk O, Konharn K, Chalermsan R, Saiklang P. Intratester and intertester reliability of measuring the upper limb neurodynamic test 1 in asymtomatic subjects. Paper presented at: MFUIC & KTCM 2016. 23-25 November 2016; Chiang Ray: Thailand. [Link]
35.Shacklock M. Clinical neurodynamics: A new system of neuromusculoskeletal treatment. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2005. [Link]
36.Riley SP, Grimes JK, Ullucci PA, Boyle E, Kuruc B, Naef T. Reliability of elbow extension, sensory response, and structural differentiation of upper limb tension test A in a healthy, asymptomatic population. Physiotherapy Practice and Research. 2019; 40(2):95-104. [DOI:10.3233/PPR-190130]
37.37Covill LG, Petersen SM. Upper extremity neurodynamic tests: Range of motion asymmetry may not indicate impairment. Physiotherapy Theory and Practice. 2012; 28(7):535-41. [DOI:10.3109/09593985.2011.641198] [PMID]
38.Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin. 1979; 86(2):420-8. [DOI:10.1037/0033-2909.86.2.420] [PMID]
39.MJ Safrit, Wood TM. Measurement concepts in physical education and exercise science. Champaign: Human Kinetics Books; 1989. [Link]
40.Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Vleeming A, Snijders CJ, Mulder PG. Mechanical tension in the median nerve. The effects of joint positions. Clinical Biomechanics. 1995; 10(5):240-4. [DOI:10.1016/0268-0033(95)99801-8]
41.Wright TW, Glowczewskie F, Wheeler D, Miller G, Cowin D. Excursion and strain of the median nerve. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1996; 78(12):1897-903. [DOI:10.2106/00004623-199612000-00013] [PMID]
42.Reisch R, Williams K, Nee RJ, Rutt RA. ULNT2–median nerve bias: Examiner reliability and sensory responses in asymptomatic subjects. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2005; 13(1):44-55. [DOI:10.1179/106698105790835804]
43.Pullos J. The upper limb tension test. Brisbane: University of Queensland; 1985.
44.Domholdt E. Rehabilitation research principles and applications. Philadelphia: Saunders; 2000. [Link]
45.Mathur S, Eng JJ, MacIntyre DL. Reliability of surface EMG during sustained contractions of the quadriceps. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(1):102-10. [DOI:10.1016/j.jelekin.2004.06.003] [PMID]
46.Ross M. Test-retest reliability of the lateral step-up test in young adult healthy subjects. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1997; 25(2):128-32. [DOI:10.2519/jospt.1997.25.2.128] [PMID]
نوع مطالعه: پژوهشی | موضوع مقاله: فیزیوتراپی
دریافت: 1400/7/26 | پذیرش: 1400/11/24 | انتشار: 1401/7/1

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به فصلنامه آرشیو توانبخشی می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2023 CC BY-NC 4.0 | Archives of Rehabilitation

Designed & Developed by : Yektaweb