مقدمه
پروتزهای فک و صورت در ارتباط با بازسازی آناتومیکی، عملکردی و زیبایی، هنر و علمی توأمان محسوب می‌شوند. این بازسازی٬ توسط جایگزینی مصنوعی صورت می‌گیرد. این دسته از پروتزها برای نقص‌های کامل و یا جزئی ساختار سر و گردن استفاده می‌شوند. یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین نقایص فک و صورت، نقص در ناحیه گوش است. نقایص گوش ممکن است به‌طور مادرزادی و یا اکتسابی باشند که نقایص اکتسابی به یک علت ثانویه به وجود می‌آیند. شایع‌ترین نقص مادرزادی گوش میکروشیا است. میکروشیا٬ دفورمیتی مادرزادی لاله گوش است که می‌تواند یک‌طرفه یا دو‌طرفه باشد و با شیوع 1 در 8000 تا 10000 تولد اتفاق می‌افتد [1]. نقص گوش به هر دلیل اولیه و یا ثانویه‌ای که اتفاق افتاده باشد بیمار را کاندید دریافت پروتز گوش خواهد کرد. اگرچه پروتزهای سیلیکونی گوش از جمله روش‌های بازسازی زیبایی بدون تهاجم هستند٬ اما چالش‌های متنوعی را پیش‌ِروی بیمار و متخصص پروتز قرار می‌دهند. ازجمله این چالش‌ها٬ تطابق ظاهری و نحوه‌ نگهداری این مدل پروتزها بر روی صورت است. با توجه به اینکه نقص گوش برخلاف نقایص انگشت و دست، امکان تعلیق از استمپ باقی‌مانده را به‌سختی فراهم می‌کند [2] یکی از مفاهیم قابل‌تأمل در پروتزهای گوش، انتخاب روش تعلیق آن‌هاست [3]. مشکل تعلیق پروتزهای فکی صورتی خارج دهانی مانند پروتز گوش موجب نارضایتی و عدم پذیرش بیمار می‌شود و همین امر، ضرورت استفاده از یک روش تعلیق مطمئن را ایجاد می‌کند. برای تعلیق این پروتزها‌، 4 روش اصلی وجود دارد که شامل استفاده از چسب، تعلیق مکانیکال، تعلیق آناتومیکی و استفاده از ایمپلنت است [4].
 قابل‌اطمینان‌ترین روش، استفاده از ایمپلنت است [2]. ایمپلنت، گیر مناسبی را برای پروتز ایجاد می‌کند و پوشیدن و درآوردن آن را راحت‌تر می‌کند. همچنین استفاده از ایمپلنت این امکان را فراهم می‌کند که بتوان پروتزهای بزرگ را بر بسترهای بافتی متحرک قرار داد [5]. در نتیجه متخصص پروتز با اطمینان از تعلیق مناسب، تمام تلاش خود را صرف زیبایی پروتز خواهد کرد. روش ایمپلنت از قابلیت حمایت و نگهدارندگی بالایی برخوردار است که باعث افزایش اطمینان بیمار از نیفتادن پروتز می‌شود. در این مطالعه٬ با توجه به درخواست بیمار و آمادگی استامپ و شرایط خوب بافت نرم ناحیه تمپورال از این روش استفاده شد. 
روش بررسی
در این مطالعه، بیمار آقای 35 ساله‌ای با نقص مادرزادی گوش (میکروشیا) بدون سابقه‌ استفاده از پروتز بود که جهت دریافت پروتز به دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه شهید بهشتی مراجعه کرده‌ بود. به دنبال درخواست بیمار برای اطمینان از گیر پروتز بر روی صورت، روش‌های تعلیق موجود ارزیابی شد. به ‌دلیل عدم استفاده از عینک و نداشتن استمپ کافی، گزینه‌های تعلیق مکانیکی و آناتومیکی حذف شد. همچنین به‌ دلیل محدودیت استفاده از چسب و امکان پارگی پروتز، روش تعلیق چسب نیز حذف شد. بدین‌ترتیب از میان روش‌های تعلیق پروتز، روش ایمپلنت انتخاب شد. در مرحله ارزیابی اولیه، بیمار از نظر آمادگی دریافت این روش تعلیق بررسی شد. ارزیابی ریسک فاکتورهای تعلیق ایمپلنت شامل چربی بیش از حد پوست، وجود موی زائد و تعریق پوستی بیش از حد بررسی شد و پس از اطمینان از نبود هرگونه عامل مخرب، بیمار به پزشک جراح ارجاع داده شد. در مرحله اولیه‌ جراحی، ابتدا بافت‌های نرم اضافی حذف شد و پس از بهبود بافت نرم، بیمار آماده قالب‌گیری و کاشت ایمپلنت شد (تصویر شماره 1). 

برای شروع روند ساخت پروتز، ابتدا مرحله ارزیابی بیمار انجام شد. در این مرحله، بررسی‌ها شامل معاینه حساسیت، سفتی و نرمی بافت، سالم یا ناسالم بودن بافت، وجود خون‌ریزی، زخم و یا جراحت در محل گوش بود. یکی از موارد مهم در این مرحله، ارزیابی آمادگی روحی بیمار جهت دریافت پروتز بود. پس از تکمیل مراحل ارزیابی مرحله قالب‌گیری بیمار انجام شد. 
قالب‌گیری از ناحیه تمپورال و بافت‌های باقی‌مانده قبل از کاشت ایمپلنت انجام شد. سپس فیکسچر، اباتمنت و بار پس از قرار گرفتن روی تمپورال بر قالب گچی گرفته‌شده بارها ازلحاظ موقعیت، جهت و شکل بررسی شد. سپس به‌منظور تأیید نهایی، جهت بهبود بافت نرم و کنترل عفونت به‌واسطه فیکسچر و پایه‌ کار گذاشته‌شده مدت‌زمانی اختصاص داده شد. در طول این مدت، قالب گرفته‌شده که تمام اجزای ایمپلنت (فیکسچر، اباتمنت و بار) روی آن قرار داشت جهت ادامه‌ مراحل ساخت پروتز در خدمت پروتزیست قرار گرفت. جهت قالب‌گیری از ناحیه تمپورال، یک محفظه دایره‌ای از جنس مقوا یا موم بر تمپورال قرار داده شد تا در حین قالب‌گیری مواد بر سر و گردن پخش نشود و ضخامت مواد قالب‌گیری در محل موردنظر تا حد قابل‌قبولی حفظ شود. برای جلوگیری از ورود مواد به حفره‌ گوش، پنبه‌ای آغشته به وازلین در حفره گوش قرار داده شد. همچنین سر بیمار در وضعیت افقی قرار داده شد تا از حرکت مواد به سمت پایین جلوگیری شود. 
در این مطالعه برای تمامی قالب‌گیری‌ها از آلژینات استفاده شد. آلژینات ماده‌ای به شکل پودر است که با آب مخلوط می‌شود. برای افزایش مدت‌زمان ست شدن آلژینات و اختصاص زمان کافی به متخصص پروتز جهت قالب‌گیری دقیق‌تر، ازآب سرد برای ترکیب با آلژینات استفاده شد. پس از به ‌دست ‌آوردن یک خمیر روان از آلژینات و آب، ماده به‌دست‌آمده در محل قالب‌گیری ریخته شد تا مواد به‌خوبی فرم بگیرند و سفت شوند. پس از سفت شدن آلژینات، ماده به‌آهستگی از روی گوش خارج شد و قالب به‌ دست ‌آمده با استفاده از گچ دندان‌پزشکی پر شد. نکته قابل توجه در مرحله ساخت رنگ اولیه یا زمینه، همانند‌سازی پروتز و پوست با توجه به بافت، خطوط اطراف و رنگ است، زیرا رنگ پوست در شرایط مختلف پاتولوژیکی و فیزیولوژیکی متفاوت است. همچنین فاکتورهایی از قبیل عروق خونی و رنگ‌دانه‌ها مثل ملانین و کاروتن نیز روی رنگ پوست مؤثر هستند. جهت آماده‌سازی رنگ زمینه، مقداری سیلیکون آرتی وی جدا شد و باتوجه‌به رنگ پوست بیمار با رنگ آرایشی درماکالر و رنگ روغن مخلوط شد. سپس در محیطی با درجه‌ حرارت متوسط ساخت رنگ اولیه انجام شد تا بیمار احساس گرما و سرمای بیش از حدی نداشته باشد. همچنین جهت تطابق هرچه بیشتر رنگ پروتز با پوست بیمار، مقایسه رنگ در نور طبیعی صبح انجام شد. در پایان این مرحله، رنگ زمینه کمی روشن‌تر از پوست بیمارشد اما نهایتاًْ در مرحله رنگ ثانویه، نتیجه مطلوبی به دست آمد.
قبل از قالب‌گیری از گوش مشابه (دانر)، برای همانندسازی هرچه بیشتر ابعاد و اندازه‌های پروتز با گوش سمت سالم، ابتدا یک قالب آلژیناتی از سمت سالم بیمار گرفته شد که با استفاده از گچ پر شد. سپس با در نظر‌ گرفتن ابعاد و ظاهر این قالب، از میان اقوام بیمار و یا سایر افراد در‌‌دسترس، فردی با گوش مشابه انتخاب شد. قالب‌گیری از دانر نیز با استفاده از آلژینات و به همان روش قالب‌گیری از استمپ انجام شد. اما در این مرحله، قالب دانر با لایه نازکی از موم که کل سطح داخلی را پوشانده بود آغشته شد. در مرحله اصلاح موم، اجزای ایمپلنت زیر موم دانر جای داده شد و برجستگی آن در قسمت خلفی تمپورال قرار گرفت. به‌طوری‌که از نمای قدامی زیبا و طبیعی به نظر می‌رسید (تصویر شماره 2). 

اجزای دیگر ایمپلنت شامل کلیپ و ساب استراکچر، کاملاً لابه‌لای موم قرار گرفتند تا در مرحله سیلیکون‌ریزی نیز بین سیلیکون قرار بگیرند و باعث اتصال پروتز به بار متصل به تمپورال شوند. برای ساخت قالب نهایی نیز از گچ استفاده شد که طی آن یک قالب 3‌ تکه در مفل به دست آمد. هدف از چند تکه کردن قالب آن بود که حین درآوردن پروتز، سیلیکون دچار پارگی و آسیب نشود و پروتز به‌راحتی از قالب خارج شود. سپس برای تخلیه‌ موم، قالب گچی در آب جوش قرار داده شد و 3 تکه‌ آن از هم جدا شد (تصویر شماره 3).

سپس سیلیکون رنگ‌شده در مراحل قبل با هاردینر مخلوط شد و به درون قالب ریخته شد و مفل نیز با گیره محکم بسته شد. 
قطعات ایمپلنت (فیکسچر، اباتمنت و بار) ایزوله شدند و فقط کلیپ و ساب استراکچر در بین سیلیکون قرار داده شد (تصویر شماره 4).

پس از گذشت 24 ساعت قطعات قالب 3 تکه از یکدیگر جدا شدند. آن‌گاه پروتز از قالب خارج شد و لبه‌های اضافی تریم شد (تصویر‌‍‌های شماره 5 و 6).

برای رنگ‌آمیزی ثانویه نیز از رنگ روغن استفاده شد. بدین‌ترتیب که در حضور بیمار و مطابق با رنگ پوست، رنگ مناسب با چسب سیلیکون مخلوط شد و با کمک اسفنج یا قلم‌موی نقاشی بسیار ظریفی بر روی پروتز کشیده شد و نهایتاً 24 ساعت زمان استراحت برای پروتز، جهت خشک شدن و تلفیق بهتر رنگ‌ها در نظر گرفته شد (تصویر شماره 7).

در آخرین مرحله پروتز نهایی را از‌لحاظ شکل، رنگ، اندازه، محل قرارگیری، زاویه قرارگیری و تعلیق مناسب بر صورت بیمار ارزیابی شد. بدین‌منظور فاصله‌ هلیکس تا نرمه گوش، هلیکس تا تراگوس و هلیکس تا تمپورال در 2 سمت سالم و پروتزی بیمار مقایسه شد و نهایتاً زاویه‌ بین خط عبوری از مجرای گوش و خطی که هلیکس را به نرمه گوش متصل می‌کند نیز در 2 سمت سالم و پروتزی مقایسه شد. پس از اصلاح ایرادات، پروتز سیلیکونی برای استفاده به بیمار تحویل شد. 
بحث
جایگزینی بافت‌های خارج دهانی به‌دلیل تأثیرات زیاد زیبایی و ظاهری بسیار چالش‌برانگیز است که بازسازی پروتز گوش خارجی به‌عنوان یک بافت خارج دهانی یکی از باارزش‌ترین نتایج در این حرفه است. توان‌بخشی پروتزی یکی از سریع‌ترین روش‌های بازسازی زیبایی ظاهری صورت در حد نرمال یا نزدیک به نرمال را پیشنهاد می‌کند و نسبت به سایر روش‌ها، کمترین صرف وقت و هزینه را برای بیمار به همراه خواهد داشت. به‌علاوه اینکه این روش خطر جراحی را به همراه ندارد؛ اگرچه در بعضی افراد برای فیت بهتر پروتز بر روی صورت، باید جراحی ابتدایی در سطح آسیب انجام شود.
یک پروتزیست در حین ارائه پروتز فک و صورت باید به این نکته توجه داشته باشد که هر بیماری با مشکلات خاص و منحصربه‌فرد به مراکز درمانی مراجعه می‌کند، مشکلاتی که مشخصه‌ها، مزایا و معایب متفاوتی دارد و از دیدگاه پروتزی نیز هر یک با روش خاص خود قابل‌انجام هستند. بنابراین باید همیشه در حال تحقیق و بررسی برای دست‌یابی به روش‌های جدید درمانی بود. روش‌هایی که قابل‌قبول بیماران و متخصصان پروتز باشند. یکی از نیازها و چالش‌های رایج پیش‌ِروی این دسته از بیماران، رسیدن به ظاهر مطلوب در عین استفاده‌ راحت از پروتز است. همان‌طور که دال در مقاله خود به این نکته اشاره کرد که دست‌یابی به یک پروتز صورت ایدئال٬ بستگی به فاکتورهای متفاوتی از قبیل ثبات، ساپورت و تعلیق دارد [3]. تعلیق، یکی از مهم‌ترین مفاهیم در پروتزهای صورت خارج دهانی است.
انواع مختلفی از روش‌های تعلیق وجود دارد که به‌طور سنتی برای نگه داشتن پروتزهای گوش در جای خود استفاده می‌شود. یکی از روش‌های رایج استفاده از چسب است، اما این کار دارای معایب خاصی است، زیرا برداشتن چسب از سطح پوست می‌تواند باعث آسیب به لبه‌های پروتز شود. علاوه‌بر‌این، استفاده از چسب ممکن است به تجمع میکروب‌ها و عفونت احتمالی بعدی منجر شود. استفاده از ایمپلنت برای پروتزهای خارج دهانی مثل گوش، جزء یکی از بهترین روش‌های تعلیق محسوب می‌شود و از قابلیت نگهدارندگی بالایی برخوردار است که باعث بهبود زیبایی ظاهری می‌شود [6]. استئو اینتگریشن پدیده‌ای است که بعد از قرار دادن پیچ ایمپلنت تیتانیومی داخل استخوان، استخوان بر روی آن رشد می‌کند و به ایمپلنت جوش می‌خورد. جراحی جاگذاری ایمپلنت برای تعلیق پروتز ازجمله روش‌های کم‌خطر، با ریسک شکست حداقلی و عوارض بسیار کم بعد از عمل است. البته جراحان، ایمپلنت را زمانی تجویز می‌کنند که جای‌گذاری پروتز بر روی صورت مشکل باشد [7]. استفاده از ایمپلنت می‌تواند مزایایی از قبیل سهولت و ایمنی، تعلیق، حذف مشکلات استفاده از چسب و سهولت در پرو کردن نمونه مومی داشته باشد. 
از مزایای بسیار مهم تعلیق ایمپلنت، حفظ نازکی در حاشیه‌ اطراف پروتز است. از‌آنجایی‌که با کمک تعلیق ایمپلنت نیاز به استفاده از چسب رفع می‌شود، حواشی پروتز به‌ دلیل کندن و چسب‌ زدن‌های مکرر آسیب نمی‌بیند. این نکته نه‌تنها امکان نازک‌تر کردن لبه‌های پروتز را به متخصص پروتز می‌دهد، بلکه با وجود ظرافت و نازکی لبه‌ها، طول عمر پروتز کاهش نمی‌یابد. همچنین پوست و مخاط کمتر در معرض آسیب‌های سایشی ناشی از تعلیق مکانیکی و آسیب‌های شیمیایی ناشی از تعلیق چسب قرار می‌گیرد. همان‌طور که بیان شد استفاده از روش‌های تعلیق قدیمی مانند چسب، می‌تواند واکنش‌های آلرژیک و التهابی برای پوست و بافت استمپ به همراه داشته باشد. اگرچه استفاده از تعلیق ایمپلنت موجب واکنش‌های آلرژیک و التهابی در پوست بیماران نمی‌شود با وجود این، در تعلیق ایمپلنت نیز مانند سایر روش‌های تعلیق، پوست استمپ بیمار نیاز به بررسی و مراقبت‌های روزانه دارد [8]. 
با وجود مزایای مشخص این روش تعلیق، استفاده از آن برای افرادی که بخشی از گوش خود را از دست داده‌اند کار مشکلی است. به‌دلیل اینکه ابتدا باید باقی‌مانده گوش فرد را با کمک جراحی بردارند سپس ایمپلنت را جای‌گذاری کنند تا موجب تعلیق پروتز شود. این مسئله می‌تواند روند جراحی را دشوارتر و احتمال موفقیت پس از جراحی را اندکی کاهش دهد. زمانی که محل ضایعه محلی که پروتز باید در آن قسمت قرار گیرد مو داشته باشد یا پوست بیمار خیلی چرب بوده و یا تعریق پوستی بالایی داشته باشد، روش ایمپلنت روش کارآمدی نخواهد بود [6]. همچنین یکی دیگر از مغایرت‌ها در استفاده از ایمپلنت، برای افرادی است که از پرتودرمانی برای تکمیل درمان خود استفاده می‌کنند. زیرا پس از پرتودرمانی، استخوان به ‌دلیل کاهش مواد معدنی، کاهش عروق خونی و افزایش تصلب بافت‌ها در معرض آسیب قرار می‌گیرد و تعلیق ایمپلنت می‌تواند خطر شکستگی استخوان را در این افراد افزایش دهد [9].
به‌طور خلاصه و درمجموع، انتخاب بین روش‌های تعلیق برای فیکس کردن پروتز فکی صورتی نیاز به بررسی‌ تاریخچه‌ پزشکی بیمار، مراقبت‌های پزشکی حال حاضر بیمار، بررسی اولویت‌ها و توقعات بیمار در ارتباط با پروتز نهایی و مسائلی از این قبیل دارد. درصورتی‌که پس از بررسی‌های لازم، بیمار کاندید استفاده از روش ایمپلنت باشد، انتخاب هوشمندانه‌ این روش توسط متخصص پروتز می‌تواند بسیاری از توقعات بیمار را از‌لحاظ ظاهری و سهولت پوشیدن و درآوردن برآورده کند.
نتیجه‌گیری 
مشکل تعلیق پروتزهای بزرگ و عدم پذیرش پروتز در پروتزهای فکی صورتی خارج دهانی توسط بیمار، استفاده از ایمپلنت را ضروری می‌کند. ایمپلنت این امکان را از نظر تعلیق پروتزی فراهم می‌آورد که بتوان پروتزهای بزرگ را بر بسترهای بافتی متحرک قرار داد. درنتیجه متخصص پروتز تمام تلاش خود را صرف زیبایی پروتز خواهد کرد. در این مطالعه بیمار پس از استفاده از پروتز رضایت خود را نسبت به شکل، رنگ، اندازه، محل قرارگیری، زاویه قرارگیری، راحتی پوشیدن و درآوردن پروتز و گیر خوب پروتز اعلام کرد. استفاده از پروتزهایی با تعلیق ایمپلنت می‌تواند به‌عنوان یک جایگزین ساده و مناسب برای بازسازی جراحی و به‌عنوان یک استاندارد طلایی در بازتوانی افرادی که دارای نقایص بزرگ گوش هستند در نظر گرفته شود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مقاله اصول اخلاقی به‌طور کامل رعایت شد. فرد گزارش‌شده در این تحقیق می‌توانست در هر زمان همکاری خود را متوقف کند و از روند این گزارش کاملاً آگاه بود. هویت شرکت‌کننده کاملاً محرمانه باقی ماند.

حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، منابع، نگارش، تهیه پیش‌نویس اصلی، بررسی نگارش و ویرایش: همه نویسندگان. سرپرستی: محمدعلی مردانی و فاطمه زارع‌زاده. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع نداشته است.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از زحمات اساتید بزرگوار دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه شهید بهشتی جناب آقای دکتر فیاض و جناب آقای دکتر اجلالی و همچنین بیمار عزیز کمال تشکر را دارند.