مقدمه
التهاب مفصل مهم‌ترین دلیل ناتوانی در جمعیت سالمندان است. به‌دلیل افزایش امید به زندگی در کشورهای توسعه‌یافته و در حال توسعه و افزایش سالمندان، التهاب مفصلی یکی از چالش‌های بزرگ پزشکی به‌شمار می‌رود [1]. بیماری‌های عضلانی‌‌اسکلتی از بزرگ‌ترین مشکلات در سیستم سلامت هستند که سهم عمده‌ای در ناتوانی فیزیکی و عملکردی افراد دارد و تأثیرات منفی مشخصی بر کیفیت زندگی می‌گذارند. بیماران با آرتروز یا استئوارتریت زانو اغلب از درد، ضعف عضلانی، کاهش دامنه حرکتی و کاهش توانایی عملکردی مفصل درگیر شکایت دارند [2]. در ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 2000 تا 2010 رشد جمعیت سالمندان بالای 65 سال بیش از رشد جمعیت کل کشور بوده است [3]‌. در ایران در سال 1392 شیوع بیماری‌های التهاب مفصلی در مناطق شهری 16/6 درصد و در مناطق روستایی 20/5 درصد است که بیشترین مفصل درگیر در مناطق روستایی متعلق به مفصل زانو است [4].
 تعویض کامل مفصل یکی از رایج‌ترین درمان‌های پیشنهادی برای کاهش درد، بهبود عملکرد مفصل و افزایش سطح عملکرد و فعالیت فیزیکی و بهبود کیفیت زندگی است [5]. برای بیمارانی که تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار می‌گیرند، این عمل باید همراه با کاهش درد، بهبود فعالیت‌های روزانه، بالا رفتن ظرفیت انجام کار و بهبود کیفیت زندگی باشد. جراحان معمولاً به‌طور مستقیم می‌توانند پیامدهای اختلال‌محور مانند دامنه حرکتی، استحکام و راستای مفصل زانو را از طریق معاینات فیزیکی ارزیابی کنند، اما برای ارزیابی پیامدهای مربوط به سطح فعالیت و ناتوانی بیماران برای ارزیابی میزان موفقیت درمان پس از تعویض مفصل زانو و میزان اثربخشی این اعمال جراحی، نیازمند ابزارهای سنجش پیامد بر اساس خود‌اظهاری بیمار هستند [6].
 یکی از شایع‌ترین عوامل خطر‌آفرین در بیماران دچار استئوارتریت زانو، فقدان فعالیت فیزیکی منظم است. تأثیر فعالیت منظم بدنی برای کنترل ریسک فاکتورهای مؤثر در سلامت  مانند کاهش چاقی، کنترل قند خون و کاهش بیماری‌های قلبی‌عروقی در بیماران با درگیری استئوارتریت زانو به‌خوبی مشخص شده است [2]. ابزارهای سنجش اختصاصی سطح فعالیت فیزیکی که مختص به یک بیماری طراحی شده‌اند، بهتر می‌توانند نتایج حاصل از آزمایشات درمانی را بررسی کنند [7]. 
از ابزار‌های سنجش اختصاصی سطح فعالیت می‌توان از مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس‌، مقیاس نمره‌دهی فعالیت و مقیاس Tegner نام برد [5]. زهیری و همکاران به مقایسه عددی ارزیابی فعالیت راه رفتن بیماران تعویض کامل مفصل پرداختند و میزان فعالیت بیماران را علاوه بر روش گام‌شمار به 3 روش دیگر اندازه‌گیری کردند. در روش اول، محققین هر بیمار را به وسیله سیستم امتیازدهی 10 ‌سطحی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس ارزیابی کردند.
در روش دوم و سوم که به وسیله محققین و بیماران توسط مقیاس ساده بینایی انجام شد، یک خط افقی به طول 10 سانتی‌متر ترسیم شده بود و از یک نشانه حداقل فعالیت در سمت چپ، فعالیت متوسط در وسط آن و خیلی فعال در سمت راست آن استفاده شد. امتیاز‌دهی در این شیوه توسط محققین و بیمار بدون اطلاع از امتیاز‌دهی یکدیگر انجام شد. در این مطالعه یک ارتباط قوی بین گام‌شمار و مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس پیدا شد (002/‌=‌P). 
سنجش سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و سنجش دستی بینایی محققین دارای بالاترین ارتباط (P‌≤‌0/001) با اطلاعات گام‌شمار در مقایسه با سایر سیستم‌های امتیازدهی بود. این مطالعه نشان می‌‌داد هم سنجش سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و هم سنجش دستی محققین برای ارزیابی فعالیت روزانه بیماران در بحث بالینی اعتبار دارند [1]. 
نال و همکاران نیز به ارزیابی اعتبار سازه مقیاس‌های فعالیت فیزیکی ‌Tegner، مقیاس نمره‌دهی فعالیت و مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در بیماران کاندیدای تعویض مفصل با درنظر گرفتن ارتباط این مقیاس‌ها با پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی و سایر پرسش‌نامه‌های پیامد طبق خود‌اظهاری بیمار شامل SF-12 و KSS ،‌OKS ،‌WOMAC پرداختند. 
 این سه مقیاس را از نظر امکان‌پذیری‌، تکرارپذیری و تأثیرات سقف و کف مقایسه کردند. نتایج این مطالعه نشان داد بیشترین ارتباط بین این سه مقیاس با مقیاس‌های SF-12 و KSS ،‌OKS ،‌WOMAC در بیماران کاندیدای عمل تعویض مفصل زانو در مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس مشاهده شد. 
همچنین نتایج نشان داد در بیماران کاندیدای تعویض مفصل، مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس ارتباط بهتری با پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی دارد و تکرارپذیری بیشتری دارد. همچنین میزان تکمیل فرم پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس نسبت به 2 مقیاس دیگر بیشتر گزارش شده است. بنابراین به نظر می‌رسد در بین این 3 مقیاس، مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس برای ارزیابی سطح فعالیت در بیماران کاندیدای تعویض مفصل مناسب‌تر باشد [5]. در نسخه چینی و ایتالیایی پرسش‌نامه فعالیت فیزیکی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در بیماران کاندیدای تعویض هیپ یا مفصل ران و زانو نتایج نشان‌دهنده تکرارپذیری عالی و اعتبار قابل‌قبول بود [8, 9]‌. 
با توجه به شیوع بیماری‌های تخریبی مفصل زانو و با عنایت به تفاوت‌های نژادی، فرهنگی، زبانی و جغرافیایی موجود بین جوامع ساکن در کشورهای مختلف که می‌تواند بر نحوه تکمیل پرسش‌نامه پیامد بر اساس خود‌اظهاری بیمار تأثیر بگذارد، هدف اصلی تحقیق حاضر، ترجمه و بومی‌سازی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و بررسی مشخصات روان‌سنجی شامل تکرارپذیری و اعتبار‌سنجی نسخه فارسی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس بود. فرضیه محققین این بود که نسخه فارسی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس دارای تکرارپذیری و اعتبار قابل‌قبولی در بیماران ایرانی کاندیدای عمل جراحی تعویض مفصل زانو است.
روش بررسی
ترجمه و معادل‌سازی بین فرهنگی
ابتدا نسخه فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس طی 3 مرحله طبق دستورالعمل ارزیابی بین‌المللی کیفیت زندگی به‌دست آمد [10] ابتدا دو مترجم که زبان مادری‌شان فارسی بود و به زبان انگلیسی تسلط کامل داشتند از نسخه انگلیسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس دو ترجمه جداگانه به زبان فارسی انجام دادند و بدین ترتیب یک نسخه فارسی اولیه از دو ترجمه فوق با در نظر گرفتن بهترین ترجمه موجود از هر آیتم توسط محققین این تحقیق به‌دست آمد. 
در مرحله بعد، یک مترجم زبان انگلیسی که زبان مادری‌اش فارسی بود، نسخه اولیه را از نظر وضوح ترجمه، عدم استفاده از لغات تخصصی، مطابقت با فرهنگ ایرانی و عدم تغییر مفاهیم موجود در نسخه اصلی ارزیابی کرد و نسخه فارسی اولیه با توجه به نظر مترجم اخیر تهیه شد. در مرحله بعد، توسط مترجم زبان دیگری که زبان مادری‌اش انگلیسی بود، مجدداً به زبان انگلیسی ترجمه شد. در‌نهایت، نسخه انگلیسی تهیه‌شده به طراحان اصلی نسخه انگلیسی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس برای ارزیابی همسانی مفهومی ارسال و تأیید شد. درنهایت برای بررسی وجود مشکلات و ابهامات در سؤالات پرسش‌نامه، پرسش‌نامه ترجمه‌شده در مطالعه‌ای پایلوت در اختیار 25 نفر که کاندیدای انجام تعویض مفصل زانو بودند، قرار گرفت و تکمیل شد. 
بیماران و جمع‌آوری اطلاعات
این پرسش‌نامه از آذر سال 1398 تا آبان سال 1399 در اختیار 103 نفر از بیمارانی که با تشخیص پزشک متخصص ارتوپدی در شهر مشهد کاندیدای تعویض مفصل زانو بودند و به روش نمونه‌گیری ساده‌ انتخاب شده بودند، قرار گرفت. از معیارهای ورود به مطالعه می‌توان به این موارد اشاره کرد: دامنه سنی افراد 45 تا 85 سال، ساکن ایران و دارای زبان مادری فارسی با سواد خواندن و نوشتن که حداقل سیکل بود. وجود بدخیمی، دیابت یا هر نوع مشکلی که بر سطح فعالیت فیزیکی بیمار تأثیر داشت، مانند درد ارجاعی به اندام تحتانی از کمر و همچنین بیماری‌های روماتولوژی، قلبی، عروق محیطی و نورولوژیک از مواردی بود که سبب خروج فرد از مطالعه می‌شد [8]. 
برای بررسی اعتبار سازه پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس، چهار پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس، پرسش‌نامه کیفیت زندگی ،‌Tegner ،‌SF-36و معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی در مرحله آزمون توسط شرکت‌کنندگان در این مطالعه تکمیل شد. پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در مرحله آزمون ‌‌‌بازآزمون به فاصله زمانی 3 تا 7 روز با گذاشتن شرط عدم تغییر وضعیت جسمانی و تأیید آن از طرف بیمار و پزشک معالج توسط ۶۶ نفر از شرکت‌کننده‌ها مجدداً تکمیل شد. 
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد تأیید و پس از دریافت مجوز از کمیته اخلاق انجام شد. همه شرکت‌کننده‌ها ابتدا فرم رضایت‌نامه شرکت در مطالعه را امضا کردند. سپس اطلاعات مربوط به ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بالینی بیماران از طریق تکمیل پرسش‌نامه توسط خود بیمار جمع‌آوری شد.
پرسش‌نامه تک‌آیتمی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس که در سال 1998 چاپ شد، ابزار ساده‌ای با دامنه امتیازی یک تا 10 است که در آن امتیاز بالاتر دلالت بر فعالیت بهتر اندام تحتانی دارد. در مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس بیماران به سطح فعالیت خود امتیاز 1 تا 10 را می‌دهند. نمره 1 به‌عنوان عدم توانایی انجام فعالیت و وابستگی کامل به دیگران و عدم توانایی ترک منزل و نمره 10 به‌عنوان توانایی شرکت در ورزش‌های فعال و ضربه‌ای مانند دویدن، تنیس، اسکی و آکروبات است [11].
پرسش‌نامه‌های زیر برای بررسی ارزیابی اعتبار سازه پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس استفاده شدند. 
 مقیاس سطح فعالیت Tegner
 یک مقیاس تک‌آیتمی است که فعالیت را بر اساس کار و فعالیت‌های ورزشی رتبه‌بندی می‌کند. مقیاس Tegner یک مقیاس عددی از صفر تا 10 است که هر امتیاز به توانایی برای فعالیت‌های خاص اشاره می‌کند. سطح فعالیت 10 به شرکت در ورزش‌های رقابتی شامل فوتبال و راگبی در سطح ملی اشاره دارد [12]. این پرسش‌نامه به زبان فارسی ترجمه و اعتبار‌سنجی شده است [13].
پرسش‌نامه کیفیت زندگی SF-36
 یک پرسش‌نامه خود‌اظهاری شامل 36 سؤال است که سلامت عمومی فرد را می‌سنجد. این پرسش‌نامه 8 خرده‌مقیاس دارد: عملکرد فیزیکی، محدودیت فیزیکی، درد فیزیکی، سلامت عمومی، نشاط، عملکرد اجتماعی، مشکلات روحی و سلامت روان. ضمناً این پرسش‌نامه دو جزء خلاصه‌شده دیگر دارد که عبارت‌اند از‌: جزء خلاصه سلامت فیزیکی که حاصل ترکیب مقیاس‌های عملکرد فیزیکی، محدودیت فیزیکی، درد فیزیکی و سلامت عمومی است و جزء خلاصه سلامت روانی که حاصل ترکیب مقیاس‌های نشاط، عملکرد اجتماعی، مشکلات روحی و سلامت روان است [14]. نسخه فارسی پرسش‌نامه کیفیت زندگی SF-36 نیز به‌عنوان مقیاسی که دارای ویژگی‌های روان‌سنجی قابل‌قبول است، در ایران استفاده می‌شود. این پرسش‌نامه به زبان فارسی ترجمه و اعتبار‌سنجی شده است [15].
پرسش‌نامه پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی
 یک پرسش‌نامه عمومی تعیین سطح فعالیت است که برای ارزیابی فعالیت‌های فیزیکی فرد در طول 1 هفته گذشته طراحی شده است. 27 آیتم این پرسش‌نامه در 4 بخش قرار می‌گیرند: در بخش اول، فعالیت بدنی مرتبط با کار روزانه با 7 آیتم؛ در بخش دوم، فعالیت بدنی در رفت‌و‌آمد و حمل‌و‌نقل با 6 آیتم؛ در بخش سوم، فعالیت بدنی در منزل با 6 آیتم و در بخش 4، فعالیت فیزیکی در زمان ورزش و تفریح با 6 آیتم ارزیابی می‌شوند. علاوه بر این، 2 آیتم برای ارزیابی زمان نشستن فرد در 7 روز گذشته هنگام انجام فعالیت‌های مختلف در این پرسش‌نامه وجود دارد. بر اساس پاسخ‌های فرد به 27 سؤال مطرح‌شده در این پرسش‌نامه، میزان فعالیت فیزیکی فرد در یکی از رتبه‌بندی‌های سبک، متوسط و یا شدید قرار می‌گیرد. این پرسش‌نامه به زبان فارسی ترجمه و اعتبار‌سنجی شده است [16].
ارزیابی ویژگی‌های روان‌سنجی و آنالیز اطلاعات
تکرار‌پذیری
 تکرار‌پذیری دو نوع نسبی و مطلق دارد که در این مطالعه به‌ترتیب از طریق بررسی تکرار‌پذیری آزمون‌ ‌باز‌آزمون و محاسبه ضریب همبستگی درون‌گروهی‌ ‌و محاسبه خطای معیار اندازه‌گیری که شاخص تکرارپذیری مطلق است، ارزیابی شدند. برای به‌دست آوردن تکرارپذیری آزمون‌ باز‌آزمون، ثبت داده‌ها برای بار دوم به فاصله زمانی 3 تا 7 روز بعد از اولین ثبت داده‌ها صورت گرفت و از محاسبه ضریب همبستگی درون‌گروهی نمرات پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در 2 بار سنجش در نمونه انتخاب‌شده از بیماران جامعه هدف استفاده شد. 
محاسبه ضریب همبستگی درون‌گروهی بالاتر و مساوی 0/70 به‌عنوان تکرارپذیری قابل‌قبول آزمون‌ بازآزمون درنظر گرفته می‌شود. خطای معیار اندازه‌گیری، شاخص تکرارپذیری مطلق است و با استفاده از جدول آنووا به‌دست آمد. از خطای معیار اندازه‌گیری برای محاسبه حداقل تغییر قابل تشخیص استفاده می‌شود. حداقل تغییر قابل تشخیص حداقل تفاوت معنادار در نمره فرد است که می‌تواند به‌عنوان معیار بالینی تغییر در سطح فعالیت مورد توجه قرار گیرد. حداقل تغییر قابل تشخیص به‌عنوان 95 درصد فاصله اطمینان خطای معیار اندازه‌گیری [SEM (1/96±)%95]تعریف می‌شود [12]. 
هم‌خوانی درونی برای ابزارهایی محاسبه می‌شود که شامل چندین آیتم برای ارزیابی یک مفهوم ویژه یا بُعد خاص است و مجموع آیتم‌ها به‌صورت یک نمره واحد محاسبه می‌شود. بنابراین گزارش آلفای کرونباخ برای پرسش‌نامه تک‌عنوانی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس کاربردی ندارد.
اعتبار سازه
 در این تحقیق، اعتبار سازه از طریق بررسی همبستگی مقیاس هدف با مقیاس‌های معتبر دیگر بررسی شد. در مطالعه حاضر از محاسبه ضریب همبستگی اسپیرمن مفاهیم مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با مقیاس‌های پرسش‌نامه کیفیت زندگیTegner ،‌SF-36 و پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی استفاده شد. روس و همکاران، گزارش دادند همبستگی برای اعتبار سازه در یک دامنه متوسط بین 0/60-0/20 قرار می‌گیرد و به ندرت بالای 0/70 است [17]. بنابراین همبستگی کمتر از 0/20 ضعیف و بین 0/20 تا 0/60 متوسط و بزرگ‌تر از 0/60 همبستگی قوی در نظر گرفته می‌شود. 
برای بررسی اعتبار سازه فرض شده بود که بین نسخه فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و Tegner بایستی همبستگی قوی و بین مقیاس فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی بایستی همبستگی متوسطی وجود داشته باشد. برای بررسی اعتبار سازه پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 چنین فرض شده بود که بایستی همبستگی متوسطی بین مقیاس فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با جزء خلاصه سلامت فیزیکی در پرسش‌نامه کیفیت زندگی SF-36 وجود داشته باشد. فرضیه دیگر این بود که همبستگی مقیاس فارسی پرسش‌نامه سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با جزء خلاصه سلامت فیزیکی در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 بیشتر از همبستگی با جزء خلاصه سلامت روانی در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 باشد.
در این مطالعه اثرات سقف و کف بررسی شد. به‌دست آمدن بالاترین و پایین‌ترین نمره در بیش از 15 درصد از بیماران نشان‌دهنده محدودیت در دامنه پاسخ‌ها برای تشخیص بهبود یا بدتر شدن در سطح فعالیت است [13, 18]. بنابراین مطالعه درصد پاسخگویی به سطح فعالیت 1 (پایین‌ترین سطح فعالیت) به‌عنوان اثر کف و درصد پاسخگویی به سطح فعالیت 10 (بالاترین سطح فعالیت) به‌عنوان اثر سقف در نظر گرفته شد.
برای ارزیابی نرمالیتی داده‌ها و سنجش خصوصیات روان‌سنجی مقیاس پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس از نسخه 19نرم‌افزار SPSS برای روش‌ها و تحلیل‌های آماری استفاده شد و سطح معناداری 0/05>P تعریف شد. برای بررسی نرمالیتی داده‌ها از آزمون کولموگروف‌‌اسمیرنف استفاده شد. بررسی نرمالیتی داده‌ها نشان داد پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس (P=0/08 توزیع نرمال داشت و پرسش‌نامه‌های(P=0/04) Tegner، جزء خلاصه سلامت فیزیکی‌ پرسش‌نامه کیفیت زندگی(P=0/04) SF-36 ، جزء خلاصه سلامت روانی پرسش‌نامه کیفیت زندگی(P=0/01) SF-36 و پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی ‌(P=0/001) توزیع نرمال نداشتند.
یافته‌ها
مترجمین طی روند ترجمه فارسی‌‌انگلیسی هیچ تغییر خاصی انجام ندادند و در مطالعه پایلوت مشکل و ابهامی توسط پاسخ‌دهندگان گزارش نشد. نوع ورزش‌های ذکر‌شده در پرسش‌نامه اصلی نیز تغییر داده نشد. هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان از سختی فهم محتوای گزینه‌های پرسش‌نامه شکایت نداشتند. میانگین و انحراف معیار بزرگی اندازه پاسخ آیتم‌های پرسش‌نامه پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در 103 نفر افراد مورد مطالعه به ترتیب 3/15 و 1/30 به‌دست آمد. مشخصات جمعیت‌شناختی و بالینی بیمارانی که پرسش‌نامه را تکمیل کردند در جدول شماره 1 قابل مشاهده است. 


برای بررسی تکرار‌پذیری آزمون ‌بازآزمون و میانگین و انحراف معیار، پاسخ‌های 66 نفر از شرکت‌کنندگان در مرحله اول 1/37±2/98 و در مرحله دوم طی 3 تا 7 روز بعد 1/32±2/89 به‌دست آمد. آزمون‌های روان‌سنجی در مورد تکرارپذیری آزمون ‌بازآزمون برای نسخه فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس، 0/96=ضریب همبستگی درون رده ای (0/97-‌0/93=CI‌95%) نتایج قابل‌قبولی نشان داد. با توجه به نمره حداقل تغییر قابل تشخیص برابر با 0/50، از نظر کلینیکی با 95 درصد اطمینان می‌توان گفت اگر نمره سطح فعالیت پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس از 0/50 بالاتر یا پایین‌تر برود، بهبود یا بدتر شدن در سطح فعالیت این بیماران اتفاق افتاده است.
با مشاهده نتایج حاصل از آنالیز همبستگی اسپیرمن همه فرضیات این تحقیق تأیید شدند. بین‌ پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و Tegner همبستگی قوی (rs=0/71, P<0/001) وجود داشت. همبستگی متوسطی نیز بین پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی (rs=0/58, P<0/001) وجود داشت. همبستگی متوسط بین پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و جزء فیزیکی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 (rs=0/59, P<0/001) وجود داشت. به نسبت با جزء فیزیکی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36، همبستگی متوسط ضعیف‌تری بین پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و جزء روانی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 (rs=0/39, P<0/001) وجود داشت (جدول شماره 2).


به‌دست آمدن بالاترین و پایین‌ترین نمره در بیش از 15 درصد از بیماران نشان‌دهنده محدودیت در دامنه پاسخ‌ها برای تشخیص بهبود یا بدتر شدن در سطح فعالیت است. در این مطالعه درصد پاسخگویی به پایین‌ترین سطح فعالیت (نمره 1) که بیان‌کننده درصد اثر کف است، 4/9 درصد و میزان پاسخگویی به بالاترین سطح فعالیت (نمره 10) که بازگوکننده اثر سقف است، صفر بود.بنابراین پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس فاقد اثرات سقف و کف بود.
بحث
در کنار مزایای متعددی که ابزارهای خود‌اظهاری دارند، مشکل در درک برخی آیتم‌ها توسط برخی پاسخ‌دهنده‌ها را می‌توان به‌عنوان یک محدودیت عنوان کرد. در روند فارسی‌سازی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس چنین مشکلی مشاهده نشد و همه آیتم‌ها بدون تغییر به فارسی برگردانده شدند. در بررسی ویژگی‌های روان‌سنجی پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس مشخص شد این پرسش‌نامه تکرارپذیری آزمون ‌بازآزمون، اعتبار سازه و اثرات سقف و کف قابل‌قبولی دارد. تکرارپذیری به‌عنوان یک فاکتور مهم برای انتخاب یک ابزار اندازه‌گیری مناسب در نظر گرفته می‌شود. 
پرسش‌نامه فارسی مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس دارای تکرارپذیری عالی 0/96=ضریب همبستگی درون‌رده‌ای بود که با نتایج نمونه‌های چینی 0/94=ضریب همبستگی درون‌رده‌ای و ایتالیایی 0/99=ضریب همبستگی درون‌رده‌ای هم‌خوانی دارد [8, 9]. حداقل تغییر قابل تشخیص حداقل تفاوت معنادار در نمره فرد است که می‌تواند به‌عنوان معیار بالینی تغییر در توانایی‌های عملکردی مورد توجه قرار گیرد. میزان حداقل تغییر قابل تشخیص به‌دست‌آمده از حداقل امتیاز پرسش‌نامه که یک امتیاز است، کمتر است. با درنظر گرفتن حداقل تغییر قابل تشخیص برابر با 0/50 با 95 درصد حد اطمینان می‌توان گفت سطح فعالیت بیماران زمانی بهتر یا بدتر می‌شود که تغییر در دامنه 10 نمره‌ پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس از 0/50 نمره کمتر یا بیشتر شود.
 حداقل تغییر قابل تشخیص برابر با 0/50 در پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس فارسی با حداقل تغییر قابل تشخیص برابر با 0/83 در نمونه چینی قابل مقایسه است. به هر حال توصیه می‌شود در مطالعات آینده به ارزیابی شاخص پاسخگویی از ویژگی‌های روان‌سنجی پرسش‌نامه فارسی شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس نیز پرداخته شود تا بتوان با قاطعیت بیشتری نسبت به تغییر نمرات در سطح فعالیت بعد از آزمایشات درمانی گوناگون صحبت کرد.
اعتبار سازه با محاسبه ضریب همبستگی اسپیرمن برای پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و مقایسه آن با نسخه فارسی‌شده پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی،Tegner  و کیفیت زندگیSF-36 ارزیابی شد. بر اساس فرضیات قبلی، نتایج مربوط به نمرات پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس باید ارتباط قوی با پرسش‌نامه سطح فعالیت Tegner، ارتباط متوسطی با پرسش‌نامه معتبر بین‌المللی فعالیت فیزیکی و مقیاس مربوط به جزء خلاصه سلامت فیزیکی نسخه فارسی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 داشته و ارتباط ضعیف‌تری با مقیاس مربوط به جزء خلاصه سلامت روانی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 داشته باشد. 
بر اساس جدول شماره 2 مشخص می‌شود تمام فرضیات از قبل تعیین‌شده در مورد اعتبار نسخه فارسی‌شده پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس تأیید شدند. ‌بر اساس وجود همبستگی قوی بین پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و Tegner می‌توان نتیجه گرفت پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس و Tegner به ارزیابی آیتم‌های مشابهی برای اندازه‌گیری مفهوم سطح فعالیت می‌پردازند. بالاترین ارتباط بین پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با پرسش‌نامه سطح فعالیت Tegner، (0/71=‌rs) و کمترین ارتباط (0/39=‌rs) با مقیاس مربوط به جزء خلاصه سلامت روانی پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 وجود داشت. 
با توجه به این یافته‌ها مشخص می‌شود پرسش‌نامه فارسی‌شده سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس دارای همبستگی متوسط تا قوی قابل‌قبولی با سایر پرسش‌نامه‌های تعیین سطح فعالیت فیزیکی است. به نظر می‌رسد با توجه به اینکه بیشترین مشکلات بیماران مبتلا به استئوارتریت زانو مربوط به توانایی انجام فعالیت‌های فیزیکی روزمره است [19]، پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس به‌خوبی توانسته است مشکلات مهم این بیماران را شناسایی کند و برای بررسی سطح فعالیت فیزیکی این بیماران معتبر است.
نتایج حاصل از ارزیابی اعتبار نسخه فارسی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با نتایج نسخه چینی هم‌خوانی داشتند. در بررسی اعتبار نسخه چینی این پرسش‌نامه در بیمارانی که کاندیدای پروتز زانو بودند، نتایج تقریباً مشابهی به‌ دست آمده بود. ضریب همبستگی پیرسون نسخه چینی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با پرسش‌نامه Tegner‌، 0/63 (0/001>P) بیانگر همبستگی قوی بود. ضریب همبستگی پیرسون نسخه چینی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با خرده‌مقیاس‌های عملکرد فیزیکی، سلامت عمومی و درد (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت فیزیکی) و عملکرد اجتماعی (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت روانی) در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 در حدود 0/68-0/48 (0/001>P) بود که بیانگر همبستگی متوسط تا قوی بود و با زیرشاخه‌های نقص فیزیکی (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت فیزیکی) و نشاط (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت روانی) در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 در حدود 0/32-0/28 (0/001>P) بوده که بیانگر همبستگی متوسط است. 
دو خرده‌مقیاس نقص روانی (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت روانی) در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 (0/19=‌r‌، 0/54=P) و سلامت روانی (از خرده‌مقیاس‌های جزء خلاصه سلامت روانی) در پرسش‌نامه کیفیت زندگیSF-36 (0/14=‌r‌، 0/16=P) نیز به معناداری آماری نرسیده بودند [8]. بررسی اعتبار نسخه ایتالیایی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس که در بیماران کاندیدای پروتز هیپ یا مفصل ران انجام شده است، بیانگر ضریب همبستگی پیرسون قوی این پرسش‌نامه با مجموع WOMAC‌، (0/67=r‌، 0/001>P)، سنجش امتیاز هیپ Haris‌، (0/68=r‌، 0/001>P‌)، جزء خلاصه سلامت فیزیکی 12-SF‌، (0/67=‌r‌، 0/001>P‌) و سنجش امتیاز هیپ Oxford، (0/67=‌r ،0/001>P‌) بود. در این نسخه همبستگی متوسطی هم با جزء خلاصه سلامت روانی 12 -SF وجود داشت، (r=0/37, P<0/001) [9]. 
ابزارها باید دارای اثرات سقف و کف کمتر از 15 درصد باشند [20]. در این مطالعه برای پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس اثر سقف صفر و اثر کف 4/9 درصد به‌دست آمد. با توجه به اینکه اغلب بیماران مبتلا به استئوارتریت زانو مشکلات خود را در قالب عدم توانایی برای انجام فعالیت‌های فیزیکی روزانه (مثل امور خانه‌داری، پیاده‌روی و غیره) ذکر می‌کنند، به نظر می‌رسد دامنه پاسخ‌ها در پرسش‌نامه سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس توانسته مشکلات رایج این بیماران را به‌درستی نشان دهد. 
بر اساس ارزیابی متخصصان ارتوپدی و توان‌بخشی، اثرات سقف و کف نسخه چینی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس هم قابل‌قبول گزارش شده است و اطلاعات تقسیم‌شده بین تمام 10 سطح فعالیت پرسش‌نامه قابلیت کافی برای ارزیابی سطح عملکرد بیماران کاندیدای پروتز زانو را دارا هستند. در نسخه چینی پرسش‌نامه مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس اثر سقف 1 درصد و اثر کف 5/5 درصد به‌دست آمد [8].
این مطالعه محدودیت‌هایی داشت که از آن جمله می‌توان به موارد ذیل اشاره کرد. مورد اول، محدودیت تعداد نمونه که ممکن است نمایش کاملی از ویژگی‌های جمعیتی ایران نباشد. مورد دوم، تفاوت‌های فرهنگی و زبانی در بین قومیت‌های مختلف ایرانی است که ممکن است در استفاده از این پرسش‌نامه با محدودیت‌های همراه باشند. مورد سوم، عدم ارزیابی شاخص پاسخگویی از ویژگی‌های روان‌سنجی پرسش‌نامه فارسی‌شده مقیاس سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس در این مطالعه و توصیه به انجام آن در مطالعات آینده است.
 پرسش‌نامه سطح فعالیت دانشگاه کالیفرنیا در لس‌آنجلس با موفقیت به زبان فارسی ترجمه زبانی و فرهنگی شد. این پرسش‌نامه دارای ویژگی‌های روان‌سنجی مناسب از قبیل تکرارپذیری، اعتبار مفهومی و محتوایی مناسب برای تعیین سطح فعالیت بیماران کاندیدای تعویض مفصل زانو است.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی در این مقاله رعایت شده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همه شرکت‌کنندگان از روند پژوهش آگاه بودند و اطلاعات آن‌ها محرمانه نگه داشته شد. این مطالعه با کد IR.MUMS.REC.1398.283 مورد تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد قرار گرفته است.

حامی مالی
این مطالعه برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد هادی خوشرو در گروه فیزیوتراپی، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد با شماره 981038 است. دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد از این مطالعه حمایت مالی کرده است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: ندا مصطفایی، حسین نگهبان، هادی خوشرو و سید جواد رئیسی؛ نظارت و مدیریت پروژه: ندا مصطفایی و حسین نگهبان؛ روش‌شناسی: ندا مصطفایی و حسین نگهبان؛ جمع‌آوری داده‌ها: هادی خوشرو و سید جواد رئیسی؛ نگارش پیش‌نویس: هادی خوشرو؛ تحلیل داده‌ها: ندا مصطفایی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: تمام نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از حمایت دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد قدردانی می‌شود.

References
1.Zahiri CA, Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, Amstutz HC. Assessing activity in joint replacement patients. The Journal of Arthroplasty. 1998; 13(8):890-5. [DOI:10.1016/S0883-5403(98)90195-4]
2.Veenhof C, Huisman P, Barten J, Takken T, Pisters MF. Factors associated with physical activity in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2012; 20(1):6-12. [DOI:10.1016/j.joca.2011.10.006] [PMID]
3.Otero-López A, Beaton-Comulada D. Clinical considerations for the use lower extremity arthroplasty in the elderly. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2017; 28(4):795-810. [DOI:10.1016/j.pmr.2017.06.011] [PMID]
4.Tehrani-Banihashemi A, Davatchi F, Jamshidi AR, Faezi T, Paragomi P, Barghamdi M. Prevalence of osteoarthritis in rural areas of I ran: A WHO-ILAR COPCORD study. International Journal of Rheumatic Diseases. 2014; 17(4):384-8. [DOI:10.1111/1756-185X.12312] [PMID]
5.Naal FD, Impellizzeri FM, Leunig M. Which is the best activity rating scale for patients undergoing total joint arthroplasty? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009; 467(4):958-65. [PMID]
6.Impellizzeri FM, Leunig M, Preiss S, Guggi T, Mannion AF. The use of the Core Outcome Measures Index (COMI) in patients undergoing total knee replacement. The Knee. 2017; 24(2):372-9. [DOI:10.1016/j.knee.2016.11.016] [PMID]
7.Hossain FS, Konan S, Patel S, Rodriguez-Merchan EC, Haddad FS. The assessment of outcome after total knee arthroplasty: Are we there yet? The Bone & Joint Journal. 2015; 97-B(1):3-9. [DOI:10.1302/0301-620X.97B1.34434] [PMID]
8.Cao S, Liu N, Li L, Lv H, Chen Y, Qian Q. Simplified Chinese version of University of California at Los Angeles activity score for arthroplasty and arthroscopy: Cross-cultural adaptation and validation. The Journal of Arthroplasty. 2017; 32(9):2706-11. [DOI:10.1016/j.arth.2017.03.057] [PMID]
9.Calistri A, Di Martino L, Gurzì MD, Bove M, De Smet K, Villani C. Italian version of University of California at Los Angeles (UCLA) Activity Score: Cross-cultural adaptation. The Journal of Arthroplasty. 2014; 29(9):1733-5. [DOI:10.1016/j.arth.2014.04.028] [PMID]
10.Bullinger M, Alonso J, Apolone G, Leplège A, Sullivan M, Wood-Dauphinee S, et al. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: The IQOLA project approach. Journal of Clinical Epidemiology. 1998; 51(11):913-23. [DOI:10.1016/S0895-4356(98)00082-1]
11.Halawi MJ. Outcome Measures in total joint arthroplasty: Current status, challenges, and future directions. Orthopedics. 2015; 38(8):e685-9. [DOI:10.3928/01477447-20150804-55]
12.Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2006; 88(4):698-705. [DOI:10.2106/00004623-200604000-00003] [PMID]
13.Negahban H, Mostafaee N, Sohani SM, Mazaheri M, Goharpey S, Salavati M, et al. Reliability and validity of the Tegner and Marx activity rating scales in Iranian patients with anterior cruciate ligament injury. Disability and Rehabilitation. 2011; 33(23-24):2305-10. [PMID]
14.Negahban H, Mazaheri M, Salavati M, Sohani SM, Askari M, Fanian H, et al. Reliability and validity of the foot and ankle outcome score: a validation study from Iran. Clinical Rheumatology. 2010; 29(5):479-86. [DOI:10.1007/s10067-009-1344-3] [PMID]
15.Montazeri A, Goshtasebi A, Vahdaninia M, Gandek B. The Short Form Health Survey (SF-36): Translation and validation study of the Iranian version. Quality of Life Research. 2005; 14(3):875-82. [DOI:10.1007/s11136-004-1014-5] [PMID]
16.Moghaddam MHB, Aghdom FB, Jafarabadi MA. The Iranian Version of International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) in Iran: Content and Construct Validity, Factor Structure, Internal Consistency and Stability. World Applied Sciences Journal. 2012; 18(8):1073-80. [Link]
17.Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--validation of a Swedish version. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 1998; 8(6):439-48. [DOI:10.1111/j.1600-0838.1998.tb00465.x] [PMID]
18.Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology. 2007; 60(1):34-42. [DOI:10.1016/j.jclinepi.2006.03.012] [PMID]
19.Mostafaee N, Negahban H, Shaterzadeh Yazdi MJ, Goharpey S, Mehravar M, Pirayeh N. Responsiveness of a Persian version of Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score and Tegner activity scale in athletes with anterior cruciate ligament reconstruction following physiotherapy treatment. Physiotherapy Theory and Practice. 2020; 36(9):1019-26. [PMID]
20.Garratt AM, Brealey S, Gillespie WJ; DAMASK Trial Team. Patient-assessed health instruments for the knee: A structured review. Rheumatology. 2004; 43(11):1414-23. [PMID]