دوره 23، شماره 3 - ( پاییز 1401 )
دوره، شماره، فصل و سال، شماره مسلسل |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Mousavi M, Daroudi R, Shirazikhah M, Alizadeh Zarei M, Hendi H, Joghataei F et al . Economic Evaluation of Rehabilitation of Spinal Cord Injury Patients in Iran in 2019. jrehab 2022; 23 (3) :412-433
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2926-fa.html
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2926-fa.html
موسوی میرطاهر، درودی رجبعلی، شیرازی خواه مرضیه، علیزاده زارعی مهدی، هندی حمیدرضا، جغتایی فائزه و همکاران.. ارزشیابی اقتصادی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران در سال 1398. مجله توانبخشی. 1401; 23 (3) :412-433
URL: http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-2926-fa.html
میرطاهر موسوی1 
، رجبعلی درودی2 ، مرضیه شیرازی خواه3 ، مهدی علیزاده زارعی4 ، حمیدرضا هندی5 ، فائزه جغتایی5 ، علی درویشی 6
، رجبعلی درودی2 ، مرضیه شیرازی خواه3 ، مهدی علیزاده زارعی4 ، حمیدرضا هندی5 ، فائزه جغتایی5 ، علی درویشی 6
1- مرکز تحقیقات مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
2- گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
4- گروه کاردرمانی دانشکده توانبخشی،دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
5- گروه آموزشی مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
6- گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ، Alidarvishieco@gmail.com
2- گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
3- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
4- گروه کاردرمانی دانشکده توانبخشی،دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران.
5- گروه آموزشی مدیریت رفاه اجتماعی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
6- گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. ، Alidarvishieco@gmail.com
متن کامل [PDF 3017 kb]
(738 دریافت)
| چکیده (HTML) (2043 مشاهده)
.jpg)
.jpg)
References
متن کامل: (1987 مشاهده)
مقدمه
آسیب طناب نخاعی از بزرگ‌ترین مشکلات مرتبط با سلامت به شمار می‌آید و عوارض ثانویه زیادی در پی دارد [1] و در متون علمی به‌عنوان ضایعه‌ای پس از آسیب طبیعی در ناحیه طناب نخاعی تعریف می‌شود که به اختلال در بسته‌های فیبر عصبی منجر می‌شود [2].
آﺳﻴﺐهای طناب نخاعی را از منظر علت ﻣﻲتوان در 2 گروه آسیب‌های ضربه‌ای و غیر‌ضربه‌ای دسته‌بندی کرد. با این توضیح که براساس آمار موجود بیشتر آسیب‌های طناب نخاعی به گروه ضربه‌ای اختصاص دارد که معمولاً بر اثر تصادفات جاده‌ای، ایجاد سوانح، سقوط از ارتفاع یا حرکت‌های شدید ورزشی ایجاد می‌شوند. از آسیب‌های غیر‌ضربه‌ای نیز می‌توان به تنگی مجرای نخاعی، گرفتگی تنفسی، مشکلات عروقی و جابه‌جایی مهره‌ها اشاره کرد [3]. به همین دلایل شناخت علت و نوع آسیب‌ها و مکانیسم آن‌ها جهت ارزیابی ریسک و انتخاب مداخلات دقیق و هدفمند بسیار حائز اهمیت است [4]. به‌طور‌کلی علل اصلی ضایعات نخاعی شامل تصادفات با وسایل نقلیه موتوری، سقوط، ورزش، خودآزاری، خشونت، حوادث ناشی از کار و بلایای طبیعی هستند [2].
با‌توجه‌به اینکه آسیب نخاعی پتانسیل ایجاد عوارض جانبی مختلفی در بدن فرد بیمار دارد، معلولیت ناشی از آن توجه ویژه‌ای را می‌طلبد. عوارض جانبی مزمن مرتبط با این بیماری شامل زخم بستر در نواحی مختلف بدن، بیماری‌های قلبی و عروقی، اختلالات کلیوی و مجاری ادراری، اختلالات تنفسی، سندرم درد، اسپاسم عضلانی، عوارض نورولوژیک شکمی، استئوپروز و شکستکی استخوان هستند که از این موارد شایع‌ترین عارضه زخم بستر مزمن است [5].
شیوع آسیب‌های نخاعی در دنیا بین 50 تا 1298 مورد در هر میلیون نفر تخمین زده شده است. از طرفی اختلافات منطقه‌ای قابل‌توجهی در خصوص شیوع آسیب‌های نخاعی در جهان وجود دارد. همچنین با توجه به افزایش زندگی‌های شهری و افزایش ریسک رخدادها، روند میزان شیوع آسیب‌های نخاعی در دهه‌های اخیر رو به افزایش بوده است [2]. در ایران آمار دقیقی در این خصوص در دسترس نیست. براساس مطالعات 3/8 درصد از پذیرش‌های تروما در سال‌های 1999 تا 2004 مربوط به شکستگی‌های ستون فقرات بوده است که از این تعداد 5.8 درصد ( 36 از 619 مورد) دارای 1 مورد مرتبط با ضایعات نخاعی بودند [6].
آسیب نخاعی یک واقعه آسیب‌زاست که زندگی افراد و خانواده فرد بیمار را به‌صورت قابل‌ملاحظه‌ای تحت تأثیر قرار می‌دهد و علاوه بر فرد و خانواده بیمار، تأثیر قابل‌توجهی نیز بر روی جامعه و سیستم بهداشتی دارد. این اثرات شامل بستری شدن در بیمارستان، ویزیت مکرر برای توانبخشی و مراقبت‌های پزشکی و کمک به فعالیت‌های زندگی روزمره در طول زندگی است [7, 8]. این بیماری در سنین متفاوتی می‌تواند رخ دهد و بسته به سن رخداد آسیب، می‌تواند هزینه‌های اجتماعی متفاوتی به همراه داشته باشد و از طرفی به نظر می‌رسد آسیب در سنین جوانی دارای هزینه‌های اجتماعی بالاتری به علت از دست رفتن بهره‌وری نیروی کار و سال‌های طولانی‌تر ناتوانی باشد. در ایالات متحده، کل هزینه برای یک فرد مصدوم در 25 سالگی بین 1 تا 3/5 میلیون دلار برآورد شده است و همچنین گزارش شده که اگر فرد در 50 سالگی دچار آسیب شود، بین 0/85 تا 2/1 میلیون دلار، بسته به شدت آسیب، هزینه ایجاد می‌کند [9].
اساساً آسیب نخاعی یک بار اساسی برای سیستم مراقبت‌های بهداشتی است. براساس مطالعه‌ای در کانادا، هزینه زندگی خالص به ازای هر نفر 336000 دلار بود. در این مطالعه بیشتر هزینه‌ها در سال اول پس از آسیب مشاهده شد. همچنین براساس نتایج این مطالعه، هزینه مادام‌العمر برای افرادی که هم‌زمان با زخم‌های فشاری در بیمارستان بستری هستند به 479600 دلار افزایش می‌یابد. از طرفی هزینه برای افرادی که نیاز بالاتری به خدمات توانبخشی در بیمارستان دارند، بیشتر بود [10].
یک برنامه توانبخشی تخصصی آسیب نخاعی شامل مراقبت‌های بستری، مراقبت‌های سرپایی و مراقبت‌های پیگیرانه به‌منظور توانمندسازی افراد مبتلا به آسیب نخاعی و خانواده‌های ایشان برای دست‌یابی به کیفیت مطلوب زندگی و افزایش اعتماد‌به‌نفس و کسب استقلال فردی تا برگشتن فرد به اجتماع است. برای حصول نتایج مطلوب، تیم‌های کاملاً آموزش‌دیده و کاملاً تخصصی از متخصصان طب فیزیکی، فیزیوتراپیست، کاردرمانی، گفتار‌درمانی و سایر متخصصان پزشکی مورد‌نیاز هستند [11].
به‌طور معمول بیماران آسیب نخاعی پس از تثبیت و درمان اولیه، نیاز به خدمات توانبخشی حاد فشرده دارند [11]. این خدمات می‌تواند اثربخشی قابل‌توجهی بر بهبود وضعیت افراد داشته باشد. اثربخشی این مداخلات در مطالعات مختلف گزارش شده است و براساس معیارهای مختلف ازجمله کیفیت زندگی، استقلال عملکردی در انجام فعالیت‌های روزمره و شاخص‌های نورولوژیک و همچنین کاهش عوارض جانبی بعدی سنجیده شده است [12 ,13 ,14].
علی‌رغم شواهد موجود مختلف، مبنی‌بر اثربخشی و کارآمدی مداخلات توانبخشی زودهنگام در بیماران آسیب نخاعی، با توجه به اینکه این مداخلات باعث فشار قابل‌توجهی بر روی نظام سلامت می‌شوند، لازم است مقرون‌به‌صرفه بودن این مداخلات نیز برای سیستم ارائه خدمت کشورها بررسی شود که این از دلایل ضرورتِ انجام این پژوهش بود. اگرچه آسیب‌های نخاعی یک بار اقتصادی قابل‌توجه به هزینه‌های سلامت هر کشور وارد می‌کنند، عموماً فرض بر این است که مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی هم بسیار پر‌هزینه هستند و بنابراین تخمین و برآورد هزینه‌اثربخشی این مداخلات مهم و ضروری است. این امر زمانی حائز اهمیت بیشتری می‌شود که بدانیم مطالعات زیادی در این خصوص صورت نگرفته است. مطالعات انجام‌گرفته نیز به دلایل مختلف (اعم از متدولوژی متفاوت، سطح توسعه جامعه‌ای که در آن مطالعه انجام شده است، سایر موارد) قابلیت تعمیم‌پذیری اندکی دارند و همین امر نیز یکی از دلایل دیگری بر انجام این مطالعه است.
براین‌اساس و با‌توجه‌به رو به افزایش بودن بروز حوادث و بیماری آسیب نخاعی در ایران و از طرفی جوانب مختلف توانبخشی در این بیماری، ارزیابی جنبه‌های مختلف خدمات توانبخشی و ارائه شواهد و اطلاعات مورد‌نیاز به‌منظور سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در خصوص به‌کارگیری یا گسترش این خدمات در سیستم درمانی کشور ضروری است. از‌این‌رو مطالعه ارزشیابی اقتصادی حاضر با‌توجه‌به این هدف، هزینه، هزینه‌اثربخشی و برآورد خالص منافع مالی خدمات توانبخشی بستری و سرپایی در درمان بیماری آسیب نخاعی در ایران را بررسی کرده است.
روش بررسی
مطالعه حاضر یک مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل است که در سال 1398 انجام شده و به مقایسه استراتژی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی با عدم انجام توانبخشی پرداخته است. در این خصوص ابتدا هزینه‌یابی خدمات توانبخشی آسیب نخاعی انجام شد و سپس تجزیه‌و‌تحلیل مقایسه‌ای هزینه‌اثربخشی 2 استراتژی توانبخشی در مقابل عدم توانبخشی صورت گرفت. درنهایت خالص منافع مالی (تحلیل هزینه‌منفعت) استخراج شد.
هزینه‌یابی توانبخشی آسیب نخاعی در ایران
به‌منظور محاسبه متوسط هزینه‌ها به‌ازای هر بیمار و محاسبه هزینه کل خدمات توانبخشی از رویکرد پایین به بالا استفاده شد. به این منظور ابتدا براساس شواهد مرتبط داخلی و خارجی و همچنین با استفاده از شناسنامه استاندارد خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران که توسط کارگروه تخصصی توانبخشی آسیب نخاعی و معاونت درمان وزارت بهداشت و درمان تدوین شده است، لیست خدمات توانبخشی و فراوانی آن‌ها به تفکیک سطوح مختلف بیماری (پاراپلژی و تتراپلژی از سطوح خفیف تا خیلی شدید) و همچنین نوع خدمات توانبخشی، استخراج و سپس از‌طریق ضرب کردن تعداد خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار در تعرفه آن خدمات، متوسط هزینه خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار به تفکیک وضعیت‌های مختلف بیماری محاسبه شد. هزینه‌های توانبخشی شامل هزینه‌های بستری بیمارستانی 7 روزه، هزینه‌های خدمات تحت حاد 3 تا 8 هفته‌ای و خدمات توانبخشی سرپایی 6 تا 12 ماهه است که براساس واحد هزینه مورد‌استفاده در هر مداخله محاسبه شد.
کلیه مراحل هزینه‌یابی با مشورت تیم تخصصی (شامل 11 نفر از رشته‌های توانبخشی، اقتصاد سلامت، جامعه‌شناسی، سلامت و رفاه اجتماعی، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و روان‌پزشکی) و براساس تعرفههای خدمات توانبخشی با استفاده از ارزش‌های نسبی خدمات توانبخشی کتاب ارزش‌های نسبی خدمات سلامت و ضریب ریالی ارزش نسبی مصوب سال 1398محاسبه شد. آیتم‌های هزینه‌ای توانبخشی شامل هزینه‌های بستری، هزینه‌های فیزیوتراپی، هزینه‌های گفتار‌درمانی، هزینه‌های کاردرمانی، طب فیزیکی، ارتز و پروتز و هزینه‌های پایش و نگهداری می‌شدند.
مدل درختی مارکف
از‌آنجایی‌که در مرور منابع مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل در خصوص مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی یافت نشد. بنابراین برای انجام ارزشیابی اقتصادی در این مطالعه برای اولین بار مدل‌سازی انجام شد.
طراحی مدل براساس گروه‌های بیماری، سیر طبیعی بیماری، چگونگی و جزئیات انجام مداخلات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در گروه‌های مختلف بیماری، پیامدهای بالینی، احتمالات رخداد پیامدها و هزینه‌های مرتبط انجام شد. طراحی مدل با اجماع نظر متخصصین بالینی مطالعه و تیم اقتصادی انجام شد.
برای ارزیابی پیامد بالینی اثربخشی توانبخشی آسیب نخاعی در این مطالعه با‌توجه‌به شواهد در دسترس و همچنین مرور مطالعات در خصوص اثربخشی بالینی خدمات توانبخشی بیماری آسیب نخاعی، شاخص استقلال عملکردی به‌عنوان شاخص مبنا در نظر گرفته شد.
مدل ارزشیابی اقتصادی طراحی‌شده در قالب تصویر شماره 1 قابل‌مشاهده است.
آسیب طناب نخاعی از بزرگ‌ترین مشکلات مرتبط با سلامت به شمار می‌آید و عوارض ثانویه زیادی در پی دارد [1] و در متون علمی به‌عنوان ضایعه‌ای پس از آسیب طبیعی در ناحیه طناب نخاعی تعریف می‌شود که به اختلال در بسته‌های فیبر عصبی منجر می‌شود [2].
آﺳﻴﺐهای طناب نخاعی را از منظر علت ﻣﻲتوان در 2 گروه آسیب‌های ضربه‌ای و غیر‌ضربه‌ای دسته‌بندی کرد. با این توضیح که براساس آمار موجود بیشتر آسیب‌های طناب نخاعی به گروه ضربه‌ای اختصاص دارد که معمولاً بر اثر تصادفات جاده‌ای، ایجاد سوانح، سقوط از ارتفاع یا حرکت‌های شدید ورزشی ایجاد می‌شوند. از آسیب‌های غیر‌ضربه‌ای نیز می‌توان به تنگی مجرای نخاعی، گرفتگی تنفسی، مشکلات عروقی و جابه‌جایی مهره‌ها اشاره کرد [3]. به همین دلایل شناخت علت و نوع آسیب‌ها و مکانیسم آن‌ها جهت ارزیابی ریسک و انتخاب مداخلات دقیق و هدفمند بسیار حائز اهمیت است [4]. به‌طور‌کلی علل اصلی ضایعات نخاعی شامل تصادفات با وسایل نقلیه موتوری، سقوط، ورزش، خودآزاری، خشونت، حوادث ناشی از کار و بلایای طبیعی هستند [2].
با‌توجه‌به اینکه آسیب نخاعی پتانسیل ایجاد عوارض جانبی مختلفی در بدن فرد بیمار دارد، معلولیت ناشی از آن توجه ویژه‌ای را می‌طلبد. عوارض جانبی مزمن مرتبط با این بیماری شامل زخم بستر در نواحی مختلف بدن، بیماری‌های قلبی و عروقی، اختلالات کلیوی و مجاری ادراری، اختلالات تنفسی، سندرم درد، اسپاسم عضلانی، عوارض نورولوژیک شکمی، استئوپروز و شکستکی استخوان هستند که از این موارد شایع‌ترین عارضه زخم بستر مزمن است [5].
شیوع آسیب‌های نخاعی در دنیا بین 50 تا 1298 مورد در هر میلیون نفر تخمین زده شده است. از طرفی اختلافات منطقه‌ای قابل‌توجهی در خصوص شیوع آسیب‌های نخاعی در جهان وجود دارد. همچنین با توجه به افزایش زندگی‌های شهری و افزایش ریسک رخدادها، روند میزان شیوع آسیب‌های نخاعی در دهه‌های اخیر رو به افزایش بوده است [2]. در ایران آمار دقیقی در این خصوص در دسترس نیست. براساس مطالعات 3/8 درصد از پذیرش‌های تروما در سال‌های 1999 تا 2004 مربوط به شکستگی‌های ستون فقرات بوده است که از این تعداد 5.8 درصد ( 36 از 619 مورد) دارای 1 مورد مرتبط با ضایعات نخاعی بودند [6].
آسیب نخاعی یک واقعه آسیب‌زاست که زندگی افراد و خانواده فرد بیمار را به‌صورت قابل‌ملاحظه‌ای تحت تأثیر قرار می‌دهد و علاوه بر فرد و خانواده بیمار، تأثیر قابل‌توجهی نیز بر روی جامعه و سیستم بهداشتی دارد. این اثرات شامل بستری شدن در بیمارستان، ویزیت مکرر برای توانبخشی و مراقبت‌های پزشکی و کمک به فعالیت‌های زندگی روزمره در طول زندگی است [7, 8]. این بیماری در سنین متفاوتی می‌تواند رخ دهد و بسته به سن رخداد آسیب، می‌تواند هزینه‌های اجتماعی متفاوتی به همراه داشته باشد و از طرفی به نظر می‌رسد آسیب در سنین جوانی دارای هزینه‌های اجتماعی بالاتری به علت از دست رفتن بهره‌وری نیروی کار و سال‌های طولانی‌تر ناتوانی باشد. در ایالات متحده، کل هزینه برای یک فرد مصدوم در 25 سالگی بین 1 تا 3/5 میلیون دلار برآورد شده است و همچنین گزارش شده که اگر فرد در 50 سالگی دچار آسیب شود، بین 0/85 تا 2/1 میلیون دلار، بسته به شدت آسیب، هزینه ایجاد می‌کند [9].
اساساً آسیب نخاعی یک بار اساسی برای سیستم مراقبت‌های بهداشتی است. براساس مطالعه‌ای در کانادا، هزینه زندگی خالص به ازای هر نفر 336000 دلار بود. در این مطالعه بیشتر هزینه‌ها در سال اول پس از آسیب مشاهده شد. همچنین براساس نتایج این مطالعه، هزینه مادام‌العمر برای افرادی که هم‌زمان با زخم‌های فشاری در بیمارستان بستری هستند به 479600 دلار افزایش می‌یابد. از طرفی هزینه برای افرادی که نیاز بالاتری به خدمات توانبخشی در بیمارستان دارند، بیشتر بود [10].
یک برنامه توانبخشی تخصصی آسیب نخاعی شامل مراقبت‌های بستری، مراقبت‌های سرپایی و مراقبت‌های پیگیرانه به‌منظور توانمندسازی افراد مبتلا به آسیب نخاعی و خانواده‌های ایشان برای دست‌یابی به کیفیت مطلوب زندگی و افزایش اعتماد‌به‌نفس و کسب استقلال فردی تا برگشتن فرد به اجتماع است. برای حصول نتایج مطلوب، تیم‌های کاملاً آموزش‌دیده و کاملاً تخصصی از متخصصان طب فیزیکی، فیزیوتراپیست، کاردرمانی، گفتار‌درمانی و سایر متخصصان پزشکی مورد‌نیاز هستند [11].
به‌طور معمول بیماران آسیب نخاعی پس از تثبیت و درمان اولیه، نیاز به خدمات توانبخشی حاد فشرده دارند [11]. این خدمات می‌تواند اثربخشی قابل‌توجهی بر بهبود وضعیت افراد داشته باشد. اثربخشی این مداخلات در مطالعات مختلف گزارش شده است و براساس معیارهای مختلف ازجمله کیفیت زندگی، استقلال عملکردی در انجام فعالیت‌های روزمره و شاخص‌های نورولوژیک و همچنین کاهش عوارض جانبی بعدی سنجیده شده است [12 ,13 ,14].
علی‌رغم شواهد موجود مختلف، مبنی‌بر اثربخشی و کارآمدی مداخلات توانبخشی زودهنگام در بیماران آسیب نخاعی، با توجه به اینکه این مداخلات باعث فشار قابل‌توجهی بر روی نظام سلامت می‌شوند، لازم است مقرون‌به‌صرفه بودن این مداخلات نیز برای سیستم ارائه خدمت کشورها بررسی شود که این از دلایل ضرورتِ انجام این پژوهش بود. اگرچه آسیب‌های نخاعی یک بار اقتصادی قابل‌توجه به هزینه‌های سلامت هر کشور وارد می‌کنند، عموماً فرض بر این است که مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی هم بسیار پر‌هزینه هستند و بنابراین تخمین و برآورد هزینه‌اثربخشی این مداخلات مهم و ضروری است. این امر زمانی حائز اهمیت بیشتری می‌شود که بدانیم مطالعات زیادی در این خصوص صورت نگرفته است. مطالعات انجام‌گرفته نیز به دلایل مختلف (اعم از متدولوژی متفاوت، سطح توسعه جامعه‌ای که در آن مطالعه انجام شده است، سایر موارد) قابلیت تعمیم‌پذیری اندکی دارند و همین امر نیز یکی از دلایل دیگری بر انجام این مطالعه است.
براین‌اساس و با‌توجه‌به رو به افزایش بودن بروز حوادث و بیماری آسیب نخاعی در ایران و از طرفی جوانب مختلف توانبخشی در این بیماری، ارزیابی جنبه‌های مختلف خدمات توانبخشی و ارائه شواهد و اطلاعات مورد‌نیاز به‌منظور سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در خصوص به‌کارگیری یا گسترش این خدمات در سیستم درمانی کشور ضروری است. از‌این‌رو مطالعه ارزشیابی اقتصادی حاضر با‌توجه‌به این هدف، هزینه، هزینه‌اثربخشی و برآورد خالص منافع مالی خدمات توانبخشی بستری و سرپایی در درمان بیماری آسیب نخاعی در ایران را بررسی کرده است.
روش بررسی
مطالعه حاضر یک مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل است که در سال 1398 انجام شده و به مقایسه استراتژی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی با عدم انجام توانبخشی پرداخته است. در این خصوص ابتدا هزینه‌یابی خدمات توانبخشی آسیب نخاعی انجام شد و سپس تجزیه‌و‌تحلیل مقایسه‌ای هزینه‌اثربخشی 2 استراتژی توانبخشی در مقابل عدم توانبخشی صورت گرفت. درنهایت خالص منافع مالی (تحلیل هزینه‌منفعت) استخراج شد.
هزینه‌یابی توانبخشی آسیب نخاعی در ایران
به‌منظور محاسبه متوسط هزینه‌ها به‌ازای هر بیمار و محاسبه هزینه کل خدمات توانبخشی از رویکرد پایین به بالا استفاده شد. به این منظور ابتدا براساس شواهد مرتبط داخلی و خارجی و همچنین با استفاده از شناسنامه استاندارد خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران که توسط کارگروه تخصصی توانبخشی آسیب نخاعی و معاونت درمان وزارت بهداشت و درمان تدوین شده است، لیست خدمات توانبخشی و فراوانی آن‌ها به تفکیک سطوح مختلف بیماری (پاراپلژی و تتراپلژی از سطوح خفیف تا خیلی شدید) و همچنین نوع خدمات توانبخشی، استخراج و سپس از‌طریق ضرب کردن تعداد خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار در تعرفه آن خدمات، متوسط هزینه خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار به تفکیک وضعیت‌های مختلف بیماری محاسبه شد. هزینه‌های توانبخشی شامل هزینه‌های بستری بیمارستانی 7 روزه، هزینه‌های خدمات تحت حاد 3 تا 8 هفته‌ای و خدمات توانبخشی سرپایی 6 تا 12 ماهه است که براساس واحد هزینه مورد‌استفاده در هر مداخله محاسبه شد.
کلیه مراحل هزینه‌یابی با مشورت تیم تخصصی (شامل 11 نفر از رشته‌های توانبخشی، اقتصاد سلامت، جامعه‌شناسی، سلامت و رفاه اجتماعی، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و روان‌پزشکی) و براساس تعرفههای خدمات توانبخشی با استفاده از ارزش‌های نسبی خدمات توانبخشی کتاب ارزش‌های نسبی خدمات سلامت و ضریب ریالی ارزش نسبی مصوب سال 1398محاسبه شد. آیتم‌های هزینه‌ای توانبخشی شامل هزینه‌های بستری، هزینه‌های فیزیوتراپی، هزینه‌های گفتار‌درمانی، هزینه‌های کاردرمانی، طب فیزیکی، ارتز و پروتز و هزینه‌های پایش و نگهداری می‌شدند.
مدل درختی مارکف
از‌آنجایی‌که در مرور منابع مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل در خصوص مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی یافت نشد. بنابراین برای انجام ارزشیابی اقتصادی در این مطالعه برای اولین بار مدل‌سازی انجام شد.
طراحی مدل براساس گروه‌های بیماری، سیر طبیعی بیماری، چگونگی و جزئیات انجام مداخلات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در گروه‌های مختلف بیماری، پیامدهای بالینی، احتمالات رخداد پیامدها و هزینه‌های مرتبط انجام شد. طراحی مدل با اجماع نظر متخصصین بالینی مطالعه و تیم اقتصادی انجام شد.
برای ارزیابی پیامد بالینی اثربخشی توانبخشی آسیب نخاعی در این مطالعه با‌توجه‌به شواهد در دسترس و همچنین مرور مطالعات در خصوص اثربخشی بالینی خدمات توانبخشی بیماری آسیب نخاعی، شاخص استقلال عملکردی به‌عنوان شاخص مبنا در نظر گرفته شد.
مدل ارزشیابی اقتصادی طراحی‌شده در قالب تصویر شماره 1 قابل‌مشاهده است.
ساختار مدل به این صورت طراحی شده است که هر استراتژی مبتنی بر یک مدل مارکف است. به‌منظور طراحی مدل با توجه به اهداف پژوهش و همچنین شواهد موجود در خصوص اثربخشی مداخلات، 2 گروه بیماران (پاراپلژی و تتراپلژی) در نظر گرفته شدند که هر‌کدام براساس شدت آسیب به 4 گروه خفیف، ملایم، شدید و خیلی شدید تقسیم می‌شدند. با توجه به اینکه شواهدی به تفکیک 4 گروه خفیف تا خیلی شدید در خصوص اثربخشی مداخلات یافت نشد، این 4 گروه در مدل‌سازی در دو گروه آسیب ناقص و آسیب کامل تقسیم‌بندی شدند (این 2 گروه می‌توانند به ترتیب معادلی با شدت آسیب خفیف، ملایم و شدید و خیلی شدید باشند).
ساختار مدل به این صورت است که افراد در سیکل صفر با توجه به توزیع اولیه براساس شواهد مطالعات داخلی در 4 وضعیت سلامت پاراپلژی ناقص، پاراپلژی کامل، تتراپلژی ناقص و تتراپلژی کامل قرار می‌گیرند. فرایند مارکف به این نحو است که افراد در هر گروه و وضعیت سلامت در پایان هر سیکل در همان وضعیت باقی می‌مانند یا می‌میرند و با توجه به ماهیت بیماری، انتقالی بین وضعیت‌های سلامت اتفاق نمی‌افتد.
با‌توجه‌به سیر طبیعی بیماری و پروتکل توانبخشی بیماران آسیب نخاعی و نظرات متخصصین بالینی، اثربخشی و رخداد هزینه توانبخشی آسیب نخاعی تنها در یک سیکل در نظر گرفته شد و در سیکل‌های بعدی تغییراتی در وضعیت سلامت منظور نشد و افراد در سیکل‌های بعدی در بهترین حالت در همان وضعیت با کیفیت زندگی قبلی باقی می‌مانند یا می‌میرند.
فرضیات مدل درختی مارکف
این مطالعه از دیدگاه اجتماعی انجام شد و مدت‌زمان بررسی در تجزیه‌و‌تحلیل مبنا طول زندگی در نظر گرفته شد و در نهایت مدل 50 سیکل پیگیری شد و هزینه‌ها و پیامدها براین‌اساس برآورد شد.
با توجه به شواهد موجود در خصوص اثربخشی توانبخشی آسیب نخاعی، طول هر سیکل با توجه دوره‌های مداخلات بستری و سرپایی، 1 سال در نظر گرفته شد. اثربخشی مداخلات توانبخشی با‌توجه‌به افزایش در میزان نمرات شاخص استقلال عملکردی به تفکیک گروه‌های چهارگانه بیماری لحاظ شد. به این صورت که در بازوی عدم انجام توانبخشی نمرات شاخص استقلال عملکردی قبل از انجام مداخلات و برای بازوی توانبخشی نمرات بعد از مداخلات توانبخشی به تفکیک هر 4 گروه بیماری در نظر گرفته شد. به‌منظور معادل‌سازی نمرات شاخص استقلال عملکردی هر وضعیت سلامت با مقادیر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، از شواهد مرتبط با نقشه‌برداری این 2 شاخص استفاده شد و درنهایت مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در هر وضعیت سلامت استخراج شد [15].
همچنین در هر وضعیت سلامت علاوه بر هزینه‌های مداخلات توانبخشی هزینه‌های مراقبت و نگهداری و پرستاری بیماران در منزل (براساس گروه بیماری و میزان وابستگی در انجام کارهای روزمره در هر وضعیت سلامت) و هزینه‌های دوری از کار (براساس تخمین تعداد روزهای غیبت از کار در هر ماه) نیز در نظر گرفته شده است.
با توجه به عوارض مختلف مرتبط با بیماری و اثربخشی مداخلات توانبخشی در کاهش این عوارض، در این مطالعه کاهش هزینه‌های این عوارض به‌عنوان متغیر دیگری در جهت نشان دادن پیامد توانبخشی منظور شد. براساس جست‌وجوی انجام‌شده، بروز زخم بستر (درجات 1تا 4) در بیماران، به‌عنوان مهم‌ترین عارضه این بیماری شناخته شد و میزان کاهش هزینه‌های این عارضه به‌عنوان متغیر دیگری در رابطه با اثربخشی توانبخشی در نظر گرفته شد. شواهد مناسبی در خصوص اثربخشی معنی‌دار توانبخشی در کاهش سایر عوارض مانند عوارض تنفسی، عوارض قلبی‌عروقی و عوارض کلیوی و غیره یافت نشد.
در مدل مطالعه، هزینه‌های توانبخشی و هزینه‌های درمان زخم بستر، تنها در سیکل اول در نظر گرفته شد، ولی هزینه‌های مراقبت و نگهداری و دوری از کار، با توجه به وضعیت‌های سلامت در تمامی سیکل‌ها لحاظ شد. نرخ تنزیل سالانه هزینه و پیامد در این مطالعه برابر با 5 درصد در نظر گرفته شد.
با توجه به شواهد مطالعات داخلی در خصوص بیماران آسیب نخاعی میانگین سنی 35 سال برای بیماران در شروع مارکوف در نظر گرفته شد.
استخراج مقادیر پارامترها و محاسبات اولیه
با توجه به اینکه مطالعه حاضر از نوع مطالعات ارزشیابی اقتصادی کامل است، پیامد نهایی در این ارزشیابی شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در نظر گرفته شده و وضعیت هزینه‌اثربخشی هر استراتژی درنهایت براساس هزینه به‌ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت سنجیده شده است. شواهد مربوط به کیفیت زندگی و مطلوبیت در هر وضعیت سلامت نیز از مطالعات بین‌المللی استخراج شده است.
علاوه‌بر هزینه‌های مداخلات توانبخشی هزینه‌های مراقبت و نگهداری براساس متوسط دستمزد پرستار تمام‌وقت و نیمه‌وقت مراکز ارائه خدمات مراقبت در منزل محاسبه شد. به این صورت که برای وضعیت‌های سلامت با میزان استقلال عملکردی پایین، هزینه پرستاری تمام‌وقت و برای وضعیت‌های سلامت با میزان استقلال عملکردی متوسط، هزینه‌های پرستاری نیمه‌وقت در نظر گرفته شد و از طرفی هزینه‌های دوری از کار نیز براساس تخمین تعداد روزهای غیبت از کارِ گروه‌های مختلف بیماران در یک ماه (براساس شدت آسیب در وضعیت‌های مختلف سلامت) و براساس حداقل دستمزد مصوب سال 1398 محاسبه شد. برای گروه وضعیت بیماری شدید و ملایم با توجه به سطح ناتوانی نسبتاً بالا و عدم استقلال نسبی، تعداد روزهای دوری از کار 30 روز در ماه در نظر گرفته و برای گروه خفیف 15 روز لحاظ شد.
سایر پارامترها و متغیرها شامل ریسک مرگ‌و‌میر سالانه در هر وضعیت سلامت، توزیع اولیه در وضعیت‌های سلامت، اثربخشی مداخلات توانبخشی در هر وضعیت سلامت و سایر پارامترها از مطالعات داخلی و بین‌المللی استخراج شد.
ریسک مرگ‌و‌میر سالانه در هر وضعیت سلامت با‌توجه‌به جدول زندگی ایران و همچنین شواهد استخراج‌شده در خصوص ریسک نسبی مرگ‌و‌میر آسیب نخاعی در هر وضعیت سلامت و همچنین افزایش ریسک در اثر افزایش سن بیماران محاسبه شد. در رابطه با بیماران در بازوی استراتژی توانبخشی، کاهش ریسک مرگ‌و‌میر در اثر مداخلات زودهنگام توانبخشی در سال اول در مدل لحاظ شد.
مقادیر پارامترها و متغیرهای مدل و منابع استخراج آن‌ها در قالب جدول شماره 1 قابل‌مشاهده است.
.jpg)
تحلیل حساسیت
با توجه به وجود عدم اطمینان در خصوص برخی پارامترهای مورد‌استفاده در مدل، تحلیل حساسیت احتمالی با استفاده از شبیه‌سازی مونت کارلو و با در نظر گرفتن توزیع احتمالی مقادیر برخی متغیرهای غیرقطعی انجام شد. توزیع‌های استفاده‌شده پارامترهای غیرقطعی در تحلیل حساسیت احتمالی در جدول شماره 1 آمده است.
خالص منافع مالی (تحلیل هزینه‌منفعت)
برای محاسبات مربوط به خالص منافع مالی با توجه به مدل ارزشیابی اقتصادی طراحی‌شده، ابتدا متوسط هزینه و متوسط مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت به‌ازای هر بیمار در طول دوره زمانی مطالعه به تفکیک 2 استراتژی، یعنی ارائه خدمات توانبخشی و عدم ارائه خدمات توانبخشی محاسبه شد. سپس از‌طریق فرمول شماره 1 متوسط خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی به ازای هر بیمار محاسبه شد.
1. INMB12= [(QALY rehab - QALYno rehab)*k] - (COST rehab-COSTno rehab)]
در فرمول شماره 1 K یک مقدار ثابت است که نشان‌دهنده سرانه تولید ناخالص داخلی به‌عنوان تمایل به پرداخت جامعه برای یک واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (آستانه هزینه‌اثربخشی) است که در این مطالعه برابر با 300 میلیون ریال در نظر گرفته شد.
ابزار تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها
آماده‌سازی داده‌های اولیه شامل داده‌های هزینه و محاسبات هزینه‌های بخش‌های مختلف توانبخشی در هر وضعیت سلامت با استفاده از نرم‌افزار اکسل 2016 و همچنین مدل‌سازی، تجزیه‌و‌تحلیل نتایج اولیه در خصوص هزینه‌اثربخشی و خالص منافع مالی و همچنین تمامی مراحل تحلیل حساسیت با استفاده از نرم‌افزارTreeAge نسخه 2011 انجام شد.
یافته‌ها
هزینه‌یابی توانبخشی آسیب نخاعی
جدول‌های شماره 2 و 3 به ترتیب نشان‌دهنده محاسبات هزینه‌یابی خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی هستند.
.jpg)
براین‌اساس هزینه‌های هر بخش به تفکیک گروه‌های بیماری، ابتدا به‌ازای هر بیمار و سپس براساس متوسط بروز سالانه به‌ازای کل بیماران در گروه‌های مختلف محاسبه شد. همان‌طور که در جدول شماره 2 قابل‌مشاهده است، براساس تعرفههای بخش دولتی، متوسط هزینه سالانه توانبخشی به‌ازای هر بیمار، در گروه بیماران پاراپلژی از 94276 تا 114857 هزار ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید متغیر است. این میزان در گروه تتراپلژی از 169841 تا 174127 هزار ریال برآورد شده است.
با توجه به تعداد بیمارانی که در یک سال نیاز به دریافت خدمات توانبخشی دارند (2000 بیمار براساس تخمین بروز سالانه)، جمع کل هزینه‌های سالانه توانبخشی آسیب نخاعی در ایران، در گروه پاراپلژی از 32 تا 40 میلیارد ریال و در گروه تتراپلژی از 25 تا 26 میلیارد ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید بیماری برآورد شد. براین‌اساس کل هزینه‌های توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش دولتی در یک سال معادل با 256 میلیارد ریال محاسبه شد.
به‌طور مشابه یافته‌های این بخش براساس تعرفههای بخش خصوصی در قالب جدول شماره 3 آورده شده است.
.jpg)
متوسط هزینه سالانه توانبخشی به‌ازای هر بیمار در گروه بیماران پاراپلژی از 246783 تا 294635 هزار ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید متغیر است. این میزان در گروه تتراپلژی از 450060 تا 459977 هزار ریال برآورد شده است.
جمع کل هزینه‌های سالانه توانبخشی آسیب نخاعی در ایران در گروه پاراپلژی از 86 تا 103 میلیارد ریال و در گروه تتراپلژی از 67 تا 68 میلیارد ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید بیماری برآورد شد. براین‌اساس کل هزینه‌های توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش خصوصی در یک سال معادل با 668 میلیارد ریال محاسبه شد.
ارزشیابی اقتصادی
یافته‌های حاصل از ارزشیابی اقتصادی شامل تحلیل هزینه‌اثربخشی و تحلیل هزینه‌منفعت در قالب 2 بخش تجزیه‌و‌تحلیل اولیه و تحلیل حساسیت نتایج ارائه شده است.
تجزیه‌و‌تحلیل اولیه
جدول شماره 4 نشان‌دهنده نتایج تجزیه‌و‌تحلیل هزینه اثربخشی براساس تعرفههای بخش دولتی است.
.jpg)
براین‌اساس توانبخشی بیماران آسیب نخاعی دارای هزینه متوسط، طول عمر کمتر و از طرفی اثربخشی بالاتری (مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت بیشتر) نسبت به عدم انجام توانبخشی بود که نشان‌دهنده غالب بودن و هزینه‌اثربخشی استراتژی توانبخشی است. مقدار نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی در این حالت برابر با منفی 674 میلیون ریال به ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت برآورد شده است. به این معنی که در صورت به‌کارگیری استراتژی توانبخشی در مقایسه با عدم انجام توانبخشی به‌ازای هر 1 واحد افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، 674 میلیون ریال نیز صرفه‌جویی می‌شود. با توجه به سرانه تولید ناخالص داخلی 300 میلیون ریالی (ارزش یک واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در سال 1398)، خالص منافع پولی افزایشی طول زندگی توانبخشی به‌ازای هر بیمار آسیب نخاعی برابر با 4/4 میلیارد ریال برآورد شد.
جدول شماره 5 نشان‌دهنده نتایج تجزیه‌و‌تحلیل هزینه اثربخشی براساس تعرفههای بخش خصوصی است.
.jpg)
به‌طور مشابه در این حالت نیز توانبخشی بیماران آسیب نخاعی دارای هزینه متوسط، طول عمر کمتر و از طرفی اثربخشی بالاتری (مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت بیشتر) نسبت به عدم انجام توانبخشی بود که نشان‌دهنده غالب بودن و هزینه‌اثربخشی استراتژی توانبخشی است. مقدار نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی در این حالت برابر با منفی 629 میلیون ریال به‌ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت برآورد شده است. به این معنی که در صورت به‌کارگیری استراتژی توانبخشی در مقایسه با عدم انجام توانبخشی به‌ازای هر 1 واحد افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، 629 میلیون ریال نیز صرفه‌جویی می‌شود. در این حالت خالص منافع پولی افزایشی طول زندگی توانبخشی به‌ازای هر بیمار آسیب نخاعی برابر با 4/2 میلیارد ریال برآورد شد.
تحلیل حساسیت
با در نظر گرفتن تابع توزیع پارامترهای غیرقطعی مدل، تحلیل حساسیت احتمالی با استفاده شبیه‌سازی مونت کارلو به تفکیک برای 2 مدل براساس تعرفههای بخش دولتی و تعرفههای بخش خصوصی انجام شد.
تصویر شماره 2 احتمال بهینگی یا به عبارتی احتمال هزینه‌اثربخش شدن هر‌کدام از استراتژی‌ها را با در نظر گرفتن آستانه هزینه‌اثربخشی 300 میلیون ریال و 1000 بار تکرار نمونه‌گیری مونت کارلو با توجه به توزیع مقادیر پارامترهای غیرقطعی برای 2 مدل براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی نشان می‌دهد.
ساختار مدل به این صورت است که افراد در سیکل صفر با توجه به توزیع اولیه براساس شواهد مطالعات داخلی در 4 وضعیت سلامت پاراپلژی ناقص، پاراپلژی کامل، تتراپلژی ناقص و تتراپلژی کامل قرار می‌گیرند. فرایند مارکف به این نحو است که افراد در هر گروه و وضعیت سلامت در پایان هر سیکل در همان وضعیت باقی می‌مانند یا می‌میرند و با توجه به ماهیت بیماری، انتقالی بین وضعیت‌های سلامت اتفاق نمی‌افتد.
با‌توجه‌به سیر طبیعی بیماری و پروتکل توانبخشی بیماران آسیب نخاعی و نظرات متخصصین بالینی، اثربخشی و رخداد هزینه توانبخشی آسیب نخاعی تنها در یک سیکل در نظر گرفته شد و در سیکل‌های بعدی تغییراتی در وضعیت سلامت منظور نشد و افراد در سیکل‌های بعدی در بهترین حالت در همان وضعیت با کیفیت زندگی قبلی باقی می‌مانند یا می‌میرند.
فرضیات مدل درختی مارکف
این مطالعه از دیدگاه اجتماعی انجام شد و مدت‌زمان بررسی در تجزیه‌و‌تحلیل مبنا طول زندگی در نظر گرفته شد و در نهایت مدل 50 سیکل پیگیری شد و هزینه‌ها و پیامدها براین‌اساس برآورد شد.
با توجه به شواهد موجود در خصوص اثربخشی توانبخشی آسیب نخاعی، طول هر سیکل با توجه دوره‌های مداخلات بستری و سرپایی، 1 سال در نظر گرفته شد. اثربخشی مداخلات توانبخشی با‌توجه‌به افزایش در میزان نمرات شاخص استقلال عملکردی به تفکیک گروه‌های چهارگانه بیماری لحاظ شد. به این صورت که در بازوی عدم انجام توانبخشی نمرات شاخص استقلال عملکردی قبل از انجام مداخلات و برای بازوی توانبخشی نمرات بعد از مداخلات توانبخشی به تفکیک هر 4 گروه بیماری در نظر گرفته شد. به‌منظور معادل‌سازی نمرات شاخص استقلال عملکردی هر وضعیت سلامت با مقادیر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، از شواهد مرتبط با نقشه‌برداری این 2 شاخص استفاده شد و درنهایت مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در هر وضعیت سلامت استخراج شد [15].
همچنین در هر وضعیت سلامت علاوه بر هزینه‌های مداخلات توانبخشی هزینه‌های مراقبت و نگهداری و پرستاری بیماران در منزل (براساس گروه بیماری و میزان وابستگی در انجام کارهای روزمره در هر وضعیت سلامت) و هزینه‌های دوری از کار (براساس تخمین تعداد روزهای غیبت از کار در هر ماه) نیز در نظر گرفته شده است.
با توجه به عوارض مختلف مرتبط با بیماری و اثربخشی مداخلات توانبخشی در کاهش این عوارض، در این مطالعه کاهش هزینه‌های این عوارض به‌عنوان متغیر دیگری در جهت نشان دادن پیامد توانبخشی منظور شد. براساس جست‌وجوی انجام‌شده، بروز زخم بستر (درجات 1تا 4) در بیماران، به‌عنوان مهم‌ترین عارضه این بیماری شناخته شد و میزان کاهش هزینه‌های این عارضه به‌عنوان متغیر دیگری در رابطه با اثربخشی توانبخشی در نظر گرفته شد. شواهد مناسبی در خصوص اثربخشی معنی‌دار توانبخشی در کاهش سایر عوارض مانند عوارض تنفسی، عوارض قلبی‌عروقی و عوارض کلیوی و غیره یافت نشد.
در مدل مطالعه، هزینه‌های توانبخشی و هزینه‌های درمان زخم بستر، تنها در سیکل اول در نظر گرفته شد، ولی هزینه‌های مراقبت و نگهداری و دوری از کار، با توجه به وضعیت‌های سلامت در تمامی سیکل‌ها لحاظ شد. نرخ تنزیل سالانه هزینه و پیامد در این مطالعه برابر با 5 درصد در نظر گرفته شد.
با توجه به شواهد مطالعات داخلی در خصوص بیماران آسیب نخاعی میانگین سنی 35 سال برای بیماران در شروع مارکوف در نظر گرفته شد.
استخراج مقادیر پارامترها و محاسبات اولیه
با توجه به اینکه مطالعه حاضر از نوع مطالعات ارزشیابی اقتصادی کامل است، پیامد نهایی در این ارزشیابی شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در نظر گرفته شده و وضعیت هزینه‌اثربخشی هر استراتژی درنهایت براساس هزینه به‌ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت سنجیده شده است. شواهد مربوط به کیفیت زندگی و مطلوبیت در هر وضعیت سلامت نیز از مطالعات بین‌المللی استخراج شده است.
علاوه‌بر هزینه‌های مداخلات توانبخشی هزینه‌های مراقبت و نگهداری براساس متوسط دستمزد پرستار تمام‌وقت و نیمه‌وقت مراکز ارائه خدمات مراقبت در منزل محاسبه شد. به این صورت که برای وضعیت‌های سلامت با میزان استقلال عملکردی پایین، هزینه پرستاری تمام‌وقت و برای وضعیت‌های سلامت با میزان استقلال عملکردی متوسط، هزینه‌های پرستاری نیمه‌وقت در نظر گرفته شد و از طرفی هزینه‌های دوری از کار نیز براساس تخمین تعداد روزهای غیبت از کارِ گروه‌های مختلف بیماران در یک ماه (براساس شدت آسیب در وضعیت‌های مختلف سلامت) و براساس حداقل دستمزد مصوب سال 1398 محاسبه شد. برای گروه وضعیت بیماری شدید و ملایم با توجه به سطح ناتوانی نسبتاً بالا و عدم استقلال نسبی، تعداد روزهای دوری از کار 30 روز در ماه در نظر گرفته و برای گروه خفیف 15 روز لحاظ شد.
سایر پارامترها و متغیرها شامل ریسک مرگ‌و‌میر سالانه در هر وضعیت سلامت، توزیع اولیه در وضعیت‌های سلامت، اثربخشی مداخلات توانبخشی در هر وضعیت سلامت و سایر پارامترها از مطالعات داخلی و بین‌المللی استخراج شد.
ریسک مرگ‌و‌میر سالانه در هر وضعیت سلامت با‌توجه‌به جدول زندگی ایران و همچنین شواهد استخراج‌شده در خصوص ریسک نسبی مرگ‌و‌میر آسیب نخاعی در هر وضعیت سلامت و همچنین افزایش ریسک در اثر افزایش سن بیماران محاسبه شد. در رابطه با بیماران در بازوی استراتژی توانبخشی، کاهش ریسک مرگ‌و‌میر در اثر مداخلات زودهنگام توانبخشی در سال اول در مدل لحاظ شد.
مقادیر پارامترها و متغیرهای مدل و منابع استخراج آن‌ها در قالب جدول شماره 1 قابل‌مشاهده است.
تحلیل حساسیت
با توجه به وجود عدم اطمینان در خصوص برخی پارامترهای مورد‌استفاده در مدل، تحلیل حساسیت احتمالی با استفاده از شبیه‌سازی مونت کارلو و با در نظر گرفتن توزیع احتمالی مقادیر برخی متغیرهای غیرقطعی انجام شد. توزیع‌های استفاده‌شده پارامترهای غیرقطعی در تحلیل حساسیت احتمالی در جدول شماره 1 آمده است.
خالص منافع مالی (تحلیل هزینه‌منفعت)
برای محاسبات مربوط به خالص منافع مالی با توجه به مدل ارزشیابی اقتصادی طراحی‌شده، ابتدا متوسط هزینه و متوسط مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت به‌ازای هر بیمار در طول دوره زمانی مطالعه به تفکیک 2 استراتژی، یعنی ارائه خدمات توانبخشی و عدم ارائه خدمات توانبخشی محاسبه شد. سپس از‌طریق فرمول شماره 1 متوسط خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی به ازای هر بیمار محاسبه شد.
1. INMB12= [(QALY rehab - QALYno rehab)*k] - (COST rehab-COSTno rehab)]
در فرمول شماره 1 K یک مقدار ثابت است که نشان‌دهنده سرانه تولید ناخالص داخلی به‌عنوان تمایل به پرداخت جامعه برای یک واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت (آستانه هزینه‌اثربخشی) است که در این مطالعه برابر با 300 میلیون ریال در نظر گرفته شد.
ابزار تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها
آماده‌سازی داده‌های اولیه شامل داده‌های هزینه و محاسبات هزینه‌های بخش‌های مختلف توانبخشی در هر وضعیت سلامت با استفاده از نرم‌افزار اکسل 2016 و همچنین مدل‌سازی، تجزیه‌و‌تحلیل نتایج اولیه در خصوص هزینه‌اثربخشی و خالص منافع مالی و همچنین تمامی مراحل تحلیل حساسیت با استفاده از نرم‌افزارTreeAge نسخه 2011 انجام شد.
یافته‌ها
هزینه‌یابی توانبخشی آسیب نخاعی
جدول‌های شماره 2 و 3 به ترتیب نشان‌دهنده محاسبات هزینه‌یابی خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی هستند.
براین‌اساس هزینه‌های هر بخش به تفکیک گروه‌های بیماری، ابتدا به‌ازای هر بیمار و سپس براساس متوسط بروز سالانه به‌ازای کل بیماران در گروه‌های مختلف محاسبه شد. همان‌طور که در جدول شماره 2 قابل‌مشاهده است، براساس تعرفههای بخش دولتی، متوسط هزینه سالانه توانبخشی به‌ازای هر بیمار، در گروه بیماران پاراپلژی از 94276 تا 114857 هزار ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید متغیر است. این میزان در گروه تتراپلژی از 169841 تا 174127 هزار ریال برآورد شده است.
با توجه به تعداد بیمارانی که در یک سال نیاز به دریافت خدمات توانبخشی دارند (2000 بیمار براساس تخمین بروز سالانه)، جمع کل هزینه‌های سالانه توانبخشی آسیب نخاعی در ایران، در گروه پاراپلژی از 32 تا 40 میلیارد ریال و در گروه تتراپلژی از 25 تا 26 میلیارد ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید بیماری برآورد شد. براین‌اساس کل هزینه‌های توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش دولتی در یک سال معادل با 256 میلیارد ریال محاسبه شد.
به‌طور مشابه یافته‌های این بخش براساس تعرفههای بخش خصوصی در قالب جدول شماره 3 آورده شده است.
متوسط هزینه سالانه توانبخشی به‌ازای هر بیمار در گروه بیماران پاراپلژی از 246783 تا 294635 هزار ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید متغیر است. این میزان در گروه تتراپلژی از 450060 تا 459977 هزار ریال برآورد شده است.
جمع کل هزینه‌های سالانه توانبخشی آسیب نخاعی در ایران در گروه پاراپلژی از 86 تا 103 میلیارد ریال و در گروه تتراپلژی از 67 تا 68 میلیارد ریال در وضعیت‌های خفیف تا خیلی شدید بیماری برآورد شد. براین‌اساس کل هزینه‌های توانبخشی بیماران آسیب نخاعی براساس تعرفههای بخش خصوصی در یک سال معادل با 668 میلیارد ریال محاسبه شد.
ارزشیابی اقتصادی
یافته‌های حاصل از ارزشیابی اقتصادی شامل تحلیل هزینه‌اثربخشی و تحلیل هزینه‌منفعت در قالب 2 بخش تجزیه‌و‌تحلیل اولیه و تحلیل حساسیت نتایج ارائه شده است.
تجزیه‌و‌تحلیل اولیه
جدول شماره 4 نشان‌دهنده نتایج تجزیه‌و‌تحلیل هزینه اثربخشی براساس تعرفههای بخش دولتی است.
براین‌اساس توانبخشی بیماران آسیب نخاعی دارای هزینه متوسط، طول عمر کمتر و از طرفی اثربخشی بالاتری (مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت بیشتر) نسبت به عدم انجام توانبخشی بود که نشان‌دهنده غالب بودن و هزینه‌اثربخشی استراتژی توانبخشی است. مقدار نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی در این حالت برابر با منفی 674 میلیون ریال به ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت برآورد شده است. به این معنی که در صورت به‌کارگیری استراتژی توانبخشی در مقایسه با عدم انجام توانبخشی به‌ازای هر 1 واحد افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، 674 میلیون ریال نیز صرفه‌جویی می‌شود. با توجه به سرانه تولید ناخالص داخلی 300 میلیون ریالی (ارزش یک واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در سال 1398)، خالص منافع پولی افزایشی طول زندگی توانبخشی به‌ازای هر بیمار آسیب نخاعی برابر با 4/4 میلیارد ریال برآورد شد.
جدول شماره 5 نشان‌دهنده نتایج تجزیه‌و‌تحلیل هزینه اثربخشی براساس تعرفههای بخش خصوصی است.
به‌طور مشابه در این حالت نیز توانبخشی بیماران آسیب نخاعی دارای هزینه متوسط، طول عمر کمتر و از طرفی اثربخشی بالاتری (مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت بیشتر) نسبت به عدم انجام توانبخشی بود که نشان‌دهنده غالب بودن و هزینه‌اثربخشی استراتژی توانبخشی است. مقدار نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی در این حالت برابر با منفی 629 میلیون ریال به‌ازای هر واحد شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت برآورد شده است. به این معنی که در صورت به‌کارگیری استراتژی توانبخشی در مقایسه با عدم انجام توانبخشی به‌ازای هر 1 واحد افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت، 629 میلیون ریال نیز صرفه‌جویی می‌شود. در این حالت خالص منافع پولی افزایشی طول زندگی توانبخشی به‌ازای هر بیمار آسیب نخاعی برابر با 4/2 میلیارد ریال برآورد شد.
تحلیل حساسیت
با در نظر گرفتن تابع توزیع پارامترهای غیرقطعی مدل، تحلیل حساسیت احتمالی با استفاده شبیه‌سازی مونت کارلو به تفکیک برای 2 مدل براساس تعرفههای بخش دولتی و تعرفههای بخش خصوصی انجام شد.
تصویر شماره 2 احتمال بهینگی یا به عبارتی احتمال هزینه‌اثربخش شدن هر‌کدام از استراتژی‌ها را با در نظر گرفتن آستانه هزینه‌اثربخشی 300 میلیون ریال و 1000 بار تکرار نمونه‌گیری مونت کارلو با توجه به توزیع مقادیر پارامترهای غیرقطعی برای 2 مدل براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی نشان می‌دهد.
براین‌اساس همان‌طور که قابل‌مشاهده است، احتمال هزینه‌اثربخش شدن استراتژی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی با توجه به تغییرات پارامترها و شبیه‌سازی‌های گوناگون در هر 2 گروه مشابه و 100 درصد است. براین‌اساس نتایج تجزیه‌و‌تحلیل اولیه با احتمال بالا تأیید می‌شود و نشان‌دهنده استوار بودن مدل و نتایج اولیه است.
خالص منافع مالی خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران
با‌توجه‌به تعداد بیماران تحت توانبخشی براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی میزان خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران براساس تخمین میزان موارد بروز سالیانه آسیب نخاعی محاسبه شده است. براین‌اساس، بر‌پایه تعرفه بخش دولتی، میزان خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی برابر با 8991 میلیارد ریال برآورد شده است. این مقادیر براساس تعرفههای بخش خصوصی 8579 میلیارد ریال محاسبه شد (جدول شماره 6).
.jpg)
بحث
مطالعه حاضر یک مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل برای مقایسه استراتژی انجام توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در مقابل عدم انجام توانبخشی بود که تحت 2 سناریو، براساس تعرفههای خدمات بخش دولتی و تعرفههای بخش خصوصی انجام شد. در این مطالعه علاوه‌بر تحلیل هزینه‌اثربخشی، خالص منافع مالی افزایشی خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار و به‌ازای تعداد موارد بروز سالانه بیماری نیز برآورد شد. با‌توجه‌به ماهیت مزمن بودن بیماری و وابستگی نسبی بیماران، در این مطالعه با توجه به دیدگاه ارزشیابی اقتصادی انتخاب‌شده دامنه وسیع‌تری از هزینه‌ها و پیامدها مد نظر قرار گرفت و در خصوص هزینه‌ها علاوه‌بر هزینه‌های مستقیم پزشکی، هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی که به خانواده بیمار و جامعه تحمیل می‌شود نیز مورد توجه قرار گرفت.
یافته‌های مطالعه نشان دادند در هر 2 سناریو براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی استراتژی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی، گزینه غالب و گزینه هزینه‌اثربخش نسبت به عدم انجام توانبخشی بود، به این صورت که علاوه‌بر افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در اثر توانبخشی، صرفه‌جویی هزینه‌ای قابل‌توجه نیز به دنبال خواهد داشت. تفاوت نتایج در سناریوی دوم براساس تعرفههای بخش خصوصی، تنها کاهش میزان نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی منفی به علت چند برابر بودن هزینه مداخلات توانبخشی براساس تعرفههای بخش خصوصی بود. در هر 2 سناریو، نتایج تحلیل حساسیت نیز یافته‌های حاصل از تجزیه‌و‌تحلیل اولیه را با احتمال 100 درصدی تأیید کرد.
یافته‌های مطالعه در خصوص خالص منافع پولی نشان داد براساس تعرفههای دولتی در دوره زمانی 50 ساله مطالعه، توانبخشی بیماران آسیب نخاعی به‌طور متوسط به ازای یک بیمار در حدود 4/4 میلیارد ریال منفعت مالی ایجاد می‌کند که این میزان برای 2000 بیمار براساس بروز یک‌ساله، میزان نسبتاً قابل‌توجهی و برابر با 8991 میلیارد ریال برآورد می‌شود. این محاسبات براساس تعرفههای بخش خصوصی اندکی کمتر برآورد شد. براین‌اساس، این مقادیر به ازای هر بیمار 4/2 میلیارد ریال و به ازای بروز کل سالانه 8579 میلیارد ریال محاسبه شد.
با‌توجه‌به دانش ما پژوهش حاضر اولین مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل در خصوص مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی است، اما پیش از این مطالعات مختلف و متعددی اثربخشی مداخلات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی را تأیید کرده‌اند [14 ،12]. براساس مطالعات بزرگ‌ترین محرک هزینه‌های کلی مراقبت‌های بهداشتی برای بیماران آسیب نخاعی هزینه‌های مداخلات توانبخشی گزارش شده است [23]. اما نکته‌ای که در این خصوص حائز اهمیت است این است که با‌توجه‌به اثربخشی مداخلات توانبخشی زودهنگام در این بیماران، می‌توان کاهش قابل‌ملاحظه‌ای در هزینه‌های اجتماعی طول زندگی افراد ایجاد کرد [24]. این کاهش می‌تواند در هزینه‌های بستری و مدت اقامت، هزینه‌های مراقبت و نگهداری، پرستاری در منزل، هزینه‌های ناشی از دوری از کار افراد و هزینه‌های عوارض جانبی بعدی مشاهده شود.
همان‌طور که اشاره شد این خدمات علاوه بر کاهش هزینه‌های پزشکی و کاهش میزان وابستگی در انجام امور روزمره، افزایش کیفیت زندگی، هزینه‌های آتی طول زندگی، ازجمله میزان غیبت از کار بیماران را نیز کاهش می‌دهد. بسیاری از بیماران به دلیل عدم حمایت نظام سلامت و پوشش ناکافی بیمه‌های درمانی، پس از طی کردن دوره‌های درمانی اولیه پزشکی، از خدمات و برنامه‌های بازتوانی و توانبخشی صرف نظر می‌کنند و به همین دلیل، فرد بیمار و خانواده آن ممکن است در آینده با مشکلات بسیار بیشتری روبه‌رو شوند. به‌طور‌کلی یافته‌های مطالعه نشان داد ارائه خدمات توانبخشی به بیماران با آسیب نخاعی با در نظر گرفتن تعرفههای بخش دولتی و خصوصی دارای خالص منافع مالی مثبت است. بنابراین ارائه این مداخلات برای بیماران با آسیب نخاعی از نظر اقتصادی مقرون‌به‌صرفه است و سرمایه‌گذاری و تکمیل پوشش بیمه‌ای و ارتقای دسترسی به این خدمات می‌تواند منافع اجتماعی بالایی را به همراه داشته باشد.
نتیجه‌گیری
به‌طور‌کلی نتایج این ارزشیابی اقتصادی نشان داد توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران براساس تعرفههای خدمات در بخش دولتی و خصوصی، هزینه‌اثربخش و دارای خالص منافع مالی مثبت قابل‌توجه است و نتایج تحلیل حساسیت مطالعه نیز این یافته‌ها را تأیید کرد. بنابراین گسترش پوشش این خدمات و ارتقای دسترسی به این خدمات برای بیماران مقرون‌به‌صرفه به نظر می‌رسد.
مطالعه حاضر محدودیت‌های بسیاری در خصوص دسترسی به شواهد داشت. در این مطالعه کاهش هزینه‌های زخم بستر به‌عنوان یک متغیر، نشانگر پیامد توانبخشی در نظر گرفته شد و این کاهش هزینه به علت محدودیت در شواهد کافی تنها در یک سیکل در مدل لحاظ شد. از طرف دیگر کاهش هزینه در سایر عوارض جانبی در اثر توانبخشی به علت نبود شواهد کمی معنی‌دار در مدل لحاظ نشد. این در حالی است که به نظر می‌رسد در صورت وجود شواهد کامل‌تر میزان هزینه‌اثربخشی و خالص منافع مالی توانبخشی آسیب نخاعی از این میزان نیز بالاتر باشد. در مقابل هزینه‌های خدمات توانبخشی تنها برای یک سیکل در نظر گرفته شده است، در‌صورتی‌که اگر خدمات توانبخشی در سیکل‌های بعدی نیز در نظر گرفته شود با‌توجه‌به اینکه اثربخشی بر روی شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت کمتر از قبل است نتایج تحلیل می‌تواند تا حدودی متغیر باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله برگرفته از یک طرح پژوهشی مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد اخلاق IR.USWR.REC.1398.004 است. .
حامی مالی
این پژوهش بخشی از یک طرح پژوهشی است که با حمایت مالی دفتر مشاور توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی به انجام رسیده است. از حمایت جناب آقای دکتر محمدتقی جغتایی مشاور محترم توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکر ویژه به عمل می‌آید.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌‌سازی : میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، شیرازی‌خواه، علی درویشی، مهدی علیزاده زارعی، حمیدرضا هندی؛ روش‌شناسی: میرطاهر موسوی، آرجبعلی درودی، علی درویشی، حمیدرضا هندی؛ اعتبارسنجی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، علی درویشی، حمیدرضا هندی؛ تحلیل: میرطاهر موسوی، آقای دکتر رجبعلی درودی، علی درویشی، شیرازی‌خواه، حمیدرضا هندی؛ تحقیق و بررسی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، شیرازی‌خواه، علی درویشی، مهدی علیزاده زارعی، حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی؛ منابع: حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی، علی درویشی؛ نگارش پیش‌نویس: میرطاهر موسوی، حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی، علی درویشی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: میرطاهر موسوی، علی درویشی، حمیدرضا هندی فائزه جغتایی؛ نظارت: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی؛ مدیریت پروژه: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی؛ تأمین مالی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از حمایت جناب آقای دکتر محمدتقی جغتایی مشاور محترم توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکر ویژه به عمل می‌آید.
خالص منافع مالی خدمات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران
با‌توجه‌به تعداد بیماران تحت توانبخشی براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی میزان خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران براساس تخمین میزان موارد بروز سالیانه آسیب نخاعی محاسبه شده است. براین‌اساس، بر‌پایه تعرفه بخش دولتی، میزان خالص منافع مالی افزایشی توانبخشی برابر با 8991 میلیارد ریال برآورد شده است. این مقادیر براساس تعرفههای بخش خصوصی 8579 میلیارد ریال محاسبه شد (جدول شماره 6).
بحث
مطالعه حاضر یک مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل برای مقایسه استراتژی انجام توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در مقابل عدم انجام توانبخشی بود که تحت 2 سناریو، براساس تعرفههای خدمات بخش دولتی و تعرفههای بخش خصوصی انجام شد. در این مطالعه علاوه‌بر تحلیل هزینه‌اثربخشی، خالص منافع مالی افزایشی خدمات توانبخشی به‌ازای هر بیمار و به‌ازای تعداد موارد بروز سالانه بیماری نیز برآورد شد. با‌توجه‌به ماهیت مزمن بودن بیماری و وابستگی نسبی بیماران، در این مطالعه با توجه به دیدگاه ارزشیابی اقتصادی انتخاب‌شده دامنه وسیع‌تری از هزینه‌ها و پیامدها مد نظر قرار گرفت و در خصوص هزینه‌ها علاوه‌بر هزینه‌های مستقیم پزشکی، هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی که به خانواده بیمار و جامعه تحمیل می‌شود نیز مورد توجه قرار گرفت.
یافته‌های مطالعه نشان دادند در هر 2 سناریو براساس تعرفههای بخش دولتی و خصوصی استراتژی توانبخشی بیماران آسیب نخاعی، گزینه غالب و گزینه هزینه‌اثربخش نسبت به عدم انجام توانبخشی بود، به این صورت که علاوه‌بر افزایش مقادیر شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت در اثر توانبخشی، صرفه‌جویی هزینه‌ای قابل‌توجه نیز به دنبال خواهد داشت. تفاوت نتایج در سناریوی دوم براساس تعرفههای بخش خصوصی، تنها کاهش میزان نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی منفی به علت چند برابر بودن هزینه مداخلات توانبخشی براساس تعرفههای بخش خصوصی بود. در هر 2 سناریو، نتایج تحلیل حساسیت نیز یافته‌های حاصل از تجزیه‌و‌تحلیل اولیه را با احتمال 100 درصدی تأیید کرد.
یافته‌های مطالعه در خصوص خالص منافع پولی نشان داد براساس تعرفههای دولتی در دوره زمانی 50 ساله مطالعه، توانبخشی بیماران آسیب نخاعی به‌طور متوسط به ازای یک بیمار در حدود 4/4 میلیارد ریال منفعت مالی ایجاد می‌کند که این میزان برای 2000 بیمار براساس بروز یک‌ساله، میزان نسبتاً قابل‌توجهی و برابر با 8991 میلیارد ریال برآورد می‌شود. این محاسبات براساس تعرفههای بخش خصوصی اندکی کمتر برآورد شد. براین‌اساس، این مقادیر به ازای هر بیمار 4/2 میلیارد ریال و به ازای بروز کل سالانه 8579 میلیارد ریال محاسبه شد.
با‌توجه‌به دانش ما پژوهش حاضر اولین مطالعه ارزشیابی اقتصادی کامل در خصوص مداخلات توانبخشی آسیب نخاعی است، اما پیش از این مطالعات مختلف و متعددی اثربخشی مداخلات توانبخشی بیماران آسیب نخاعی را تأیید کرده‌اند [14 ،12]. براساس مطالعات بزرگ‌ترین محرک هزینه‌های کلی مراقبت‌های بهداشتی برای بیماران آسیب نخاعی هزینه‌های مداخلات توانبخشی گزارش شده است [23]. اما نکته‌ای که در این خصوص حائز اهمیت است این است که با‌توجه‌به اثربخشی مداخلات توانبخشی زودهنگام در این بیماران، می‌توان کاهش قابل‌ملاحظه‌ای در هزینه‌های اجتماعی طول زندگی افراد ایجاد کرد [24]. این کاهش می‌تواند در هزینه‌های بستری و مدت اقامت، هزینه‌های مراقبت و نگهداری، پرستاری در منزل، هزینه‌های ناشی از دوری از کار افراد و هزینه‌های عوارض جانبی بعدی مشاهده شود.
همان‌طور که اشاره شد این خدمات علاوه بر کاهش هزینه‌های پزشکی و کاهش میزان وابستگی در انجام امور روزمره، افزایش کیفیت زندگی، هزینه‌های آتی طول زندگی، ازجمله میزان غیبت از کار بیماران را نیز کاهش می‌دهد. بسیاری از بیماران به دلیل عدم حمایت نظام سلامت و پوشش ناکافی بیمه‌های درمانی، پس از طی کردن دوره‌های درمانی اولیه پزشکی، از خدمات و برنامه‌های بازتوانی و توانبخشی صرف نظر می‌کنند و به همین دلیل، فرد بیمار و خانواده آن ممکن است در آینده با مشکلات بسیار بیشتری روبه‌رو شوند. به‌طور‌کلی یافته‌های مطالعه نشان داد ارائه خدمات توانبخشی به بیماران با آسیب نخاعی با در نظر گرفتن تعرفههای بخش دولتی و خصوصی دارای خالص منافع مالی مثبت است. بنابراین ارائه این مداخلات برای بیماران با آسیب نخاعی از نظر اقتصادی مقرون‌به‌صرفه است و سرمایه‌گذاری و تکمیل پوشش بیمه‌ای و ارتقای دسترسی به این خدمات می‌تواند منافع اجتماعی بالایی را به همراه داشته باشد.
نتیجه‌گیری
به‌طور‌کلی نتایج این ارزشیابی اقتصادی نشان داد توانبخشی بیماران آسیب نخاعی در ایران براساس تعرفههای خدمات در بخش دولتی و خصوصی، هزینه‌اثربخش و دارای خالص منافع مالی مثبت قابل‌توجه است و نتایج تحلیل حساسیت مطالعه نیز این یافته‌ها را تأیید کرد. بنابراین گسترش پوشش این خدمات و ارتقای دسترسی به این خدمات برای بیماران مقرون‌به‌صرفه به نظر می‌رسد.
مطالعه حاضر محدودیت‌های بسیاری در خصوص دسترسی به شواهد داشت. در این مطالعه کاهش هزینه‌های زخم بستر به‌عنوان یک متغیر، نشانگر پیامد توانبخشی در نظر گرفته شد و این کاهش هزینه به علت محدودیت در شواهد کافی تنها در یک سیکل در مدل لحاظ شد. از طرف دیگر کاهش هزینه در سایر عوارض جانبی در اثر توانبخشی به علت نبود شواهد کمی معنی‌دار در مدل لحاظ نشد. این در حالی است که به نظر می‌رسد در صورت وجود شواهد کامل‌تر میزان هزینه‌اثربخشی و خالص منافع مالی توانبخشی آسیب نخاعی از این میزان نیز بالاتر باشد. در مقابل هزینه‌های خدمات توانبخشی تنها برای یک سیکل در نظر گرفته شده است، در‌صورتی‌که اگر خدمات توانبخشی در سیکل‌های بعدی نیز در نظر گرفته شود با‌توجه‌به اینکه اثربخشی بر روی شاخص سال‌های زندگی تعدیل‌شده با کیفیت کمتر از قبل است نتایج تحلیل می‌تواند تا حدودی متغیر باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله برگرفته از یک طرح پژوهشی مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی با کد اخلاق IR.USWR.REC.1398.004 است. .
حامی مالی
این پژوهش بخشی از یک طرح پژوهشی است که با حمایت مالی دفتر مشاور توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی به انجام رسیده است. از حمایت جناب آقای دکتر محمدتقی جغتایی مشاور محترم توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکر ویژه به عمل می‌آید.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌‌سازی : میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، شیرازی‌خواه، علی درویشی، مهدی علیزاده زارعی، حمیدرضا هندی؛ روش‌شناسی: میرطاهر موسوی، آرجبعلی درودی، علی درویشی، حمیدرضا هندی؛ اعتبارسنجی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، علی درویشی، حمیدرضا هندی؛ تحلیل: میرطاهر موسوی، آقای دکتر رجبعلی درودی، علی درویشی، شیرازی‌خواه، حمیدرضا هندی؛ تحقیق و بررسی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی، شیرازی‌خواه، علی درویشی، مهدی علیزاده زارعی، حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی؛ منابع: حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی، علی درویشی؛ نگارش پیش‌نویس: میرطاهر موسوی، حمیدرضا هندی، فائزه جغتایی، علی درویشی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: میرطاهر موسوی، علی درویشی، حمیدرضا هندی فائزه جغتایی؛ نظارت: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی؛ مدیریت پروژه: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی؛ تأمین مالی: میرطاهر موسوی، رجبعلی درودی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از حمایت جناب آقای دکتر محمدتقی جغتایی مشاور محترم توانبخشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکر ویژه به عمل می‌آید.
References
1.Surrena H. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
2.Furlan JC, Krassioukov AV, Fehlings MG. The effects of gender on clinical and neurological outcomes after acute cervical spinal cord injury. Journal of Neurotrauma. 2005. 22(3):368-81. [PMID]
3.McKinley WO, Seel RT, Gadi RK, Tewksbury MA. Nontraumatic vs. traumatic spinal cord injury: A rehabilitation outcome comparison. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2001; 80(9):693-716. [DOI:10.1097/00002060-200109000-00010] [PMID]
4.LeVeau BF. Biomechanics of human motion: Basics and beyond for the health professions. San Francisco: Slack; 2011. [Link]
5.Sweis R, Biller J. Systemic complications of spinal cord injury. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2017; 17(2):8. [DOI:10.1007/s11910-017-0715-4] [PMID]
6.Azadmanjir Z, Jazayeri SB, Habibi Arejan R, Ghodsi Z, Sharif-Alhoseini M, Kheiri G, et al. The data set development for the national spinal cord injury registry of Iran (NSCIR-IR): Progress toward improving the quality of care. Spinal Cord Series and Case. 2020; 6(1):1-11. [DOI:10.1038/s41394-020-0265-x] [PMID] [PMCID]
7.Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory complications following spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(3):270-5. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90027-2]
8.Johnson RL, Gerhart KA, McCray J, Menconi JC, Whiteneck GG. Secondary conditions following spinal cord injury in a population-based sample. Spinal Cord. 1998; 36(1):45-50. [DOI:10.1038/sj.sc.3100494] [PMID]
9.Cao Y, Chen Y, DeVivo M. Lifetime direct costs after spinal cord injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2011; 16(4):10-6. [DOI:10.1310/sci1604-10]
10.Chan BC, Cadarette SM, Wodchis WP, Krahn MD, Mittmann N. The lifetime cost of spinal cord injury in Ontario, Canada: A population-based study from the perspective of the public health care payer. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2019; 42(2):184-93. [DOI:10.1080/10790268.2018.1486622] [PMID] [PMCID]
11.Gutenbrunner C, Blumenthal M, Geng V, Egen C. Rehabilitation services provision and payment. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2017; 96(2 Suppl 1):S35-40. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000668] [PMID]
12.Rinkaewkan P, Kuptniratsaikul V. The effectiveness of inpatients rehabilitation for spinal cord patients in Siriraj hospital. Spinal Cord. 2015; 53(8):591-7. [DOI:10.1038/sc.2015.8] [PMID]
13.Harnett A, Bateman A, McIntyre A, Parikh R, Middleton J, Arora M, et al. SCIRE, spinal cord injury rehabilitation practice. Ontario: SCIRE Spinal Cord Injury Research Evidence Professional; 2022. [Link]
14.Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia: Functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord. 2003; 41(4):220-30. [DOI:10.1038/sj.sc.3101433] [PMID]
15.Peiris CL, Taylor NF, Watts JJ, Shields N, Brusco NK, Mortimer D. Mapping the functional independence measure to a multi-attribute utility instrument for economic evaluations in rehabilitation: A secondary analysis of randomized controlled trial data. Disability and Rehabilitation. 2020; 42(21):3024-32. [DOI:10.1080/09638288.2019.1582720] [PMID]
16.Rahimi-Movaghar V, Moradi-Lakeh M, Rasouli MR, Vaccaro AR. Burden of spinal cord injury in Tehran, Iran. Spinal Cord. 2010; 48(6):492-7. [DOI:10.1038/sc.2009.158] [PMID]
17.Eslami V, Saadat S, Habibi Arejan R, Vaccaro AR, Ghodsi SM, Rahimi-Movaghar V. Factors associated with the development of pressure ulcers after spinal cord injury. Spinal Cord. 2012; 50(12):899-903. [DOI:10.1038/sc.2012.75] [PMID]
18.DeVivo MJ, Kartus PL, Stover SL, Fine PR. Benefits of early admission to an organized spinal cord injury care system. Paraplegia. 1990; 28(9):545-55. [DOI:10.1038/sc.1990.74] [PMID]
19.Chen D, Apple Jr DF, Hudson LM, Bode R. Medical complications during acute rehabilitation following spinal cord injury-current experience of the Model Systems. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999. 80(11):1397-1401. [DOI:10.1016/S0003-9993(99)90250-2]
20.Chamberlain JD, Meier S, Mader L, von Groote PM, Brinkhof MW. Mortality and longevity after a spinal cord injury: Systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2015; 44(3):182-98. [DOI:10.1159/000382079] [PMID]
21.Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE, Lapczak LI, Andrews DF. Neurological recovery, mortality and length of stay after acute spinal cord injury associated with changes in management. Paraplegia. 1995; 33(5):254-62. [DOI:10.1038/sc.1995.58] [PMID]
22.Zarei E, Madarshahian E, Nikkhah A, Khodakarim S. Incidence of pressure ulcers in intensive care units and direct costs of treatment: Evidence from Iran. Journal of Tissue Viability. 2019; 28(2):70-4. [DOI:10.1016/j.jtv.2019.02.001] [PMID]
23.Munce SE, Wodchis WP, Guilcher SJ, Couris CM, Verrier M, Fung K, et al. Direct costs of adult traumatic spinal cord injury in Ontario. Spinal Cord. 2013; 51(1):64-9.[DOI:10.1038/sc.2012.81] [PMID]
2.Furlan JC, Krassioukov AV, Fehlings MG. The effects of gender on clinical and neurological outcomes after acute cervical spinal cord injury. Journal of Neurotrauma. 2005. 22(3):368-81. [PMID]
3.McKinley WO, Seel RT, Gadi RK, Tewksbury MA. Nontraumatic vs. traumatic spinal cord injury: A rehabilitation outcome comparison. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2001; 80(9):693-716. [DOI:10.1097/00002060-200109000-00010] [PMID]
4.LeVeau BF. Biomechanics of human motion: Basics and beyond for the health professions. San Francisco: Slack; 2011. [Link]
5.Sweis R, Biller J. Systemic complications of spinal cord injury. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2017; 17(2):8. [DOI:10.1007/s11910-017-0715-4] [PMID]
6.Azadmanjir Z, Jazayeri SB, Habibi Arejan R, Ghodsi Z, Sharif-Alhoseini M, Kheiri G, et al. The data set development for the national spinal cord injury registry of Iran (NSCIR-IR): Progress toward improving the quality of care. Spinal Cord Series and Case. 2020; 6(1):1-11. [DOI:10.1038/s41394-020-0265-x] [PMID] [PMCID]
7.Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory complications following spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(3):270-5. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90027-2]
8.Johnson RL, Gerhart KA, McCray J, Menconi JC, Whiteneck GG. Secondary conditions following spinal cord injury in a population-based sample. Spinal Cord. 1998; 36(1):45-50. [DOI:10.1038/sj.sc.3100494] [PMID]
9.Cao Y, Chen Y, DeVivo M. Lifetime direct costs after spinal cord injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2011; 16(4):10-6. [DOI:10.1310/sci1604-10]
10.Chan BC, Cadarette SM, Wodchis WP, Krahn MD, Mittmann N. The lifetime cost of spinal cord injury in Ontario, Canada: A population-based study from the perspective of the public health care payer. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2019; 42(2):184-93. [DOI:10.1080/10790268.2018.1486622] [PMID] [PMCID]
11.Gutenbrunner C, Blumenthal M, Geng V, Egen C. Rehabilitation services provision and payment. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2017; 96(2 Suppl 1):S35-40. [DOI:10.1097/PHM.0000000000000668] [PMID]
12.Rinkaewkan P, Kuptniratsaikul V. The effectiveness of inpatients rehabilitation for spinal cord patients in Siriraj hospital. Spinal Cord. 2015; 53(8):591-7. [DOI:10.1038/sc.2015.8] [PMID]
13.Harnett A, Bateman A, McIntyre A, Parikh R, Middleton J, Arora M, et al. SCIRE, spinal cord injury rehabilitation practice. Ontario: SCIRE Spinal Cord Injury Research Evidence Professional; 2022. [Link]
14.Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia: Functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord. 2003; 41(4):220-30. [DOI:10.1038/sj.sc.3101433] [PMID]
15.Peiris CL, Taylor NF, Watts JJ, Shields N, Brusco NK, Mortimer D. Mapping the functional independence measure to a multi-attribute utility instrument for economic evaluations in rehabilitation: A secondary analysis of randomized controlled trial data. Disability and Rehabilitation. 2020; 42(21):3024-32. [DOI:10.1080/09638288.2019.1582720] [PMID]
16.Rahimi-Movaghar V, Moradi-Lakeh M, Rasouli MR, Vaccaro AR. Burden of spinal cord injury in Tehran, Iran. Spinal Cord. 2010; 48(6):492-7. [DOI:10.1038/sc.2009.158] [PMID]
17.Eslami V, Saadat S, Habibi Arejan R, Vaccaro AR, Ghodsi SM, Rahimi-Movaghar V. Factors associated with the development of pressure ulcers after spinal cord injury. Spinal Cord. 2012; 50(12):899-903. [DOI:10.1038/sc.2012.75] [PMID]
18.DeVivo MJ, Kartus PL, Stover SL, Fine PR. Benefits of early admission to an organized spinal cord injury care system. Paraplegia. 1990; 28(9):545-55. [DOI:10.1038/sc.1990.74] [PMID]
19.Chen D, Apple Jr DF, Hudson LM, Bode R. Medical complications during acute rehabilitation following spinal cord injury-current experience of the Model Systems. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999. 80(11):1397-1401. [DOI:10.1016/S0003-9993(99)90250-2]
20.Chamberlain JD, Meier S, Mader L, von Groote PM, Brinkhof MW. Mortality and longevity after a spinal cord injury: Systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2015; 44(3):182-98. [DOI:10.1159/000382079] [PMID]
21.Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE, Lapczak LI, Andrews DF. Neurological recovery, mortality and length of stay after acute spinal cord injury associated with changes in management. Paraplegia. 1995; 33(5):254-62. [DOI:10.1038/sc.1995.58] [PMID]
22.Zarei E, Madarshahian E, Nikkhah A, Khodakarim S. Incidence of pressure ulcers in intensive care units and direct costs of treatment: Evidence from Iran. Journal of Tissue Viability. 2019; 28(2):70-4. [DOI:10.1016/j.jtv.2019.02.001] [PMID]
23.Munce SE, Wodchis WP, Guilcher SJ, Couris CM, Verrier M, Fung K, et al. Direct costs of adult traumatic spinal cord injury in Ontario. Spinal Cord. 2013; 51(1):64-9.[DOI:10.1038/sc.2012.81] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
فصلنامه آرشیو توانبخشی
تهران، اوین، بلوار دانشجو، خیابان کودکیار، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، معاونت پژوهشی، دفتر فصلنامه آرشیو توانبخشی
تلفن دفتر فصلنامه: 02171732812، 09941095452 (زمان تماس شنبه تا چهار شنبه ۸ صبح تا ۱۴ بعد از ظهر)
تلفن ناشر : 02145355555 - 02145355000
ایمیل: rehabilitationj@gmail.com
