مقدمه
التهاب فاسیای کف پا متداول‌ترین عارضه بافت نرم در ناحیه پا و یکی از اصلی‌ترین علل بروز درد در پا به شمار می‌آید [1, 2]، به‌گونه‌ای که 10 درصد از بالغین در طول زندگی خود به این عارضه دچار می‌شوند [1]. این عارضه ناشی از اعمال فشار زیاد و تکرارشونده روی فاسیای کف پاست که موجب آسیب فاسیا و بروز درد در محل اتصال فاسیا به استخوان پاشنه (کالکانئوس) می‌شود [2]. درد و ناراحتی ناشی از این عارضه می‌تواند فعالیت‌های زندگی روزمره را مختل کند، باعث افت کیفیت زندگی مبتلایان شود و هزینه‌های زیادی به سیستم سلامت تحمیل کند [3]. درمان‌های التهاب فاسیای کف پایی معمولاًً شامل اقدامات غیرجراحی همچون کاهش وزن، تزریق موضعی کورتیکواستروئید، تمرینات و مودالیته‌های فیزیوتراپی و استفاده از ارتوزهای پا هستند [4]. درمان‌های ارتوزی این عارضه شامل کفی‌های طبی و اسپیلنت‌های شبانه است [1]. درحالی‌که استفاده از کفی‌های طبی برای کاهش فشار از روی پاشنه در وضعیت تحمل وزن استفاده می‌شود [5]، معمولاً اسپیلنت‌های شبانه برای جلوگیری از کنتراکچر عضلات و سفتی بافت‌های نرم اطراف مجموعه مچ و پا کاربرد دارد [6].
مرور مطالعات پیشین نشان می‌دهد کاهش حرکت دورسی فلکشن در مچ پا و مفاصل متاتارسوفالنژیال از ریسک‌فاکتورهای ابتلا به التهاب فاسیای کف پایی است [2]. شواهد علمی نشان داده‌اند اعمال کشش روی عضلات کالف و فاسیای پلانتار موجب افزایش دامنه دورسی فلکشن مچ پا و مفاصل متاتارسوفالنژیال می‌شود و کاهش درد و افزایش عملکرد حرکتی و رضایت را در مبتلایان به این عارضه در پی دارد [7]. یکی از روش‌های اعمال کشش روی ساختارهای بافت نرمی که در عارضه التهاب فاسیای کف پا درگیر می‌شوند، استفاده از ارتوزهای وضعیت‌دهنده (اسپیلنت) به مفاصل است [8]. توصیه‌های درمانی مبتنی‌بر استفاده از اسپیلنت‌ها عموماً ناشی از این منطق است که کنتراکچر عضلات و فاسیا پلانتار در وضعیت استراحت شبانه موجب کاهش انعطاف‌پذیری بافت‌های نرم شده و سفتی بافت‌ها تحریک‌پذیری در برابر نیروهای وارده (مثل نیروی وزن بدن در حالت ایستاده) را افزایش می‌دهد [9]. بر‌این‌اساس، 2 نوع اسپیلنت شبانه برای اعمال کشش بر عضلات کالف و اعمال کشش بر فاسیای کف پایی وجود دارد. مطالعات پیشین تنها به بررسی تأثیر یکی از انواع این اسپیلنت‌ها با دیگر درمان‌های محافظه‌کارانه پرداخته‌اند [10] و تا کنون مطالعه‌ای تأثیر استفاده 2 اسپیلنت شبانه را با هم مقایسه نکرده است. هدف مطالعه حاضر مقایسه اثرات استفاده از اسپیلنت شبانه برای کشش عضلات کالف با اسپیلنت شبانه برای کشش فاسیای کف پایی بر دامنه حرکات مفاصل مچ و پا، شدت درد و کیفیت زندگی افراد مبتلا به التهاب کف پایی بود.
روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه بالینی با گروه‌های موازی جهت بررسی متغیرهای مطالعه در پیش‌آزمون و پس‌آزمون بود. نمونه‌گیری مطالعه از نوع غیرتصادفی آسان و از بین افراد مراجعه‌کننده به مراکز بالینی انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل بروز درد و سفتی صبحگاهی در منشأ فاسیای کف پا (جلوی توبرکل داخلی استخوان پاشنه) و نمره درد بالاتر از 3 براساس مقیاس بصری درد بود که توسط اکستنشن غیرفعال انگشت شست (تست ویندلس) تشدید می‌شد. در صورت گزارش سابقه جراحی، شکستگی یا درگیری اعصاب محیطی در اندام تحتانی، فرد وارد مطالعه نمی‌شد. بر‌این‌اساس، 30 فرد مبتلا به التهاب فاسیای کف پا که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند، داوطلب شرکت در مطالعه شدند و براساس سن و شاخص توده بدنی در 3 گروه مطالعه قرار گرفتند. گروه‌های مطالعه شامل گروه 1 (مداخله با اسپیلینت شبانه کشش عضلات کالف و استفاده روزانه از پد پاشنه)، گروه 2 (مداخله با اسپیلینت شبانه کشش فاسیای کف پا و استفاده روزانه از پد پاشنه) و گروه 3 (گروه کنترل بدون اسپیلنت شبانه و تنها با استفاده روزانه از پد پاشنه) بود. از شرکت‌کنندگان گروه‌های 1 و 2 که از اسپیلنت‌های شبانه استفاده می‌کردند درخواست شد که اسپیلنت‌های خود را 4 هفته شب‌ها موقع خواب استفاده کنند. روش بستن و استفاده از اسپیلنت‌ها به بیماران آموزش داده شد. همچنین پد پاشنه در همه گروه‌ها به‌صورت روزانه استفاده می‌شد. مجوزهای پژوهشی و کد اخلاق قبل از شروع نمونه‌گیری اخذ شدند و افراد داوطلب قبل از ورود به مطالعه درمورد جزئیات طرح توجیه شده و رضایت‌نامه مکتوب ارائه کردند.
اسپیلنت شبانه جهت کشش عضلات کالف (تصویر شماره 1، الف) شامل 1 ارتوز پلاستیکی پیش‌ساخته دربرگیرنده ساق، مچ و کف پا (ارتوز مچ پا) بود که مچ پا را در 5 درجه دورسی فلکشن نگهداری می‌کرد و آستر نرم نئوپرن سطوح تماس داخلی را پوشش می‌داد (کد B0904، شرکت بهگام، اصفهان، ایران).

اسپیلنت شبانه جهت کشش فاسیای کف پا یک ساپورت جورابی‌شکل از جنس نئوپرن بود (تصویر شماره 1، ب) که توسط تسمه‌ای قابل تنظیم، انگشتان پا را به سطح دورسوم ساق نزدیک می‌کرد (شرکت سلامت طب، تهران، ایران). پد پاشنه از جنس لاستیک سیلیکون (تصویر شماره 1، ج) انعطاف‌پذیر بود که در ناحیه زیر پاشنه از جنس مواد نرم‌تر ساخته شده بود (کد21600، شرکت طب و صنعت، تهران، ایران). هر 3 ارتوز به‌کاررفته در این مطالعه براساس اندازه در اختیار شرکت‌کنندگان قرار داده شد.
متغیرهای اصلی این مطالعه شامل شدت درد، کیفیت زندگی و دامنه حرکتی مفاصل متاتارسوفالنژیال و مچ پا بودند. جهت بررسی شدت درد در جلسات پیش‌آزمون و پس‌آزمون از مقیاس شدت بصری درد استفاده شد. شرکت‌کنندگان میزان درد خود در حالت ایستاده را روی یک خط‌کش 10 سانتی‌متری نشانه‌گذاری و گزارش می‌کردند. عدد صفر به معنای عدم احساس درد و عدد 10 به معنای احساس شدیدترین درد ممکن بود. جهت ثبت کیفیت زندگی بیماران از نسخه فارسی پرسش‌نامه کیفیت زندگی فرم کوتاه 36 سؤالی استفاده شد که وضعیت سلامت جسمی و روحی شخص را در فعالیت‌های مختلف و طی یک ماه گذشته می‌سنجید [11]. این پرسش‌نامه دارای سؤالات در 8 حوزه (دامنه) است که 4 حوزه بر سلامت جسمی و 4 حوزه بر سلامت روانی متمرکز است. در این مطالعه از دامنه‌های عملکرد فیزیکی (10 سؤال)، محدودیت‌های فیزیکی (4 سؤال)، درد (2 سؤال) و سلامت عمومی (5 سؤال) استفاده شد [11]. پس از محاسبه نمرات در 4 دامنه سلامت جسمی، میانگین نمرات این 4 دامنه برای نمره کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان محاسبه و ثبت می‌شد. کارایی این پرسش‌نامه برای سنجش کیفیت زندگی و رضایت در افراد مبتلا به التهاب فاسیای کف پایی قبلاً تأیید و گزارش شده بود [12]. میزان انعطاف‌پذیری عضلات کالف و فاسیای کف پا به ترتیب ازطریق گونیومتری دورسی فلکشن مچ پا و اکستنشن متاتارسوفالنژیال اول (شست) اندازه‌گیری شد [13]. برای جلوگیری از بروز خطای چشمی در خواندن زوایای گونیومتر از یک زاویه‌سنج دیجیتال با دقت 0/1 درجه استفاده شد. برای اندازه‌گیری حرکات مچ پا، محور گونیومتر روی قوزک خارجی قرار می‌گرفت. یک بازوی گونیومتر در امتداد خط واصل قوزک به سر فیبولا و بازوی دیگر در راستای خطی که قوزک خارجی را به قاعده استخوان متاتارس پنجم وصل می‌کرد، قرار داده می‌شد. در حالتی که شرکت‌کننده روی تخت معاینه زانوی خود را صاف قرار داده بود با اعمال نیروی دستی به کف پا در ناحیه سرپنجه مفصل پا به بالا کشیده می‌شد و زاویه گونیومتر خوانده و ثبت می‌شد [14]. برای اندازه‌گیری حرکت در متاتارسوفالنزیال شست، ابتدا مچ پا به‌وسیله یک آتل چوبی در زاویه قائمه ثابت می‌شد و سپس با نیروی دستی شست پا به سمت بالا کشیده شده و زاویه اکستنشن توسط گونیومتر اندازه‌گیری و ثبت می‌شد. برای کاهش بروز خطا در اندازه‌گیری زوایا در مفاصل مچ و شست پا، هر اندازه‌گیری 3 مرتبه تکرار و میانگین آن برای آنالیز آماری استفاده شد.
برای مقایسه داده‌ها در 3 گروه مطالعه و در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون، پس از کنترل توزیع نرمال داده‌ها، از آنالیز کوواریانس استفاده شد و در صورت بروز اختلاف معنی‌دار آماری در هریک از مقایسه‌های درون یا برون‌گروهی از آزمون تعقیبی بونفرونی برای نشان دادن اختلاف گروه‌ها استفاده شد. از نرم‌افزار SPSS نسخه 18 برای آنالیز داده‌ها استفاده شد و میزان خطای آلفا برای تمام آزمون‌های آماری 0/05 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
از 30 نفر شرکت‌کننده در این پژوهش، همه افراد مراحل مطالعه شامل جلسه پیش‌آزمون، استفاده از ارتوزها و جلسه پس‌آزمون را تکمیل کردند. همچنین هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان در حین مطالعه به جز داروهای خوراکی ضدالتهابی (با تجویز پزشک متخصص) از مداخلات درمانی دیگری استفاده نکردند. شرکت‌کنندگان مطالعه 27 زن و 3 مرد بودند که به‌صورت یکسان بین گروه‌های مطالعه توزیع شدند. افراد گروه دریافت‌کننده اسپیلنت برای کشش عضلات کالف دارای میانگین سنی 8/6±46/4 سال، میانگین قد 4/8±169/4 سانتی‌متر و میانگین وزن 13/1±69/3 کیلوگرم، دریافت‌کنندگان اسپیلنت کشش فاسیای کف پا دارای میانگین سنی 10±45/2 سال، میانگین قد 8/8±165/6 سانتی‌متر و میانگین وزن 12/6±70 کیلوگرم و افراد گروه کنترل دارای میانگین سنی 6/8±45 سال، میانگین قد 5/16±169/4 سانتی‌متر و میانگین وزن 10/2±74/1 کیلوگرم بودند. نتایج آزمون آماری تی مستقل اختلاف معنی‌داری بین متغیرهای سن، قد و وزن بین 3 گروه نشان نداد (05/p>0).
میانگین متغیرهای مورد مطالعه در سه گروه در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون در جدول شماره 1 ارائه شده است.


نتایج آزمون آماری تحلیل کوواریانس (تحلیل عامل گروه مطالعه) حاکی از بروز اختلاف معنی‌دار آماری بین گروه‌های مطالعه در پس‌آزمون از نظر شدت درد (η2=0/44, p=0/001, F=9/35) و میزان اکستنشن مفصل متاتارسوفالنژیال اول (η2=0/27, p=0/017, F=4/76) بود. در متغیرهای نمره کیفیت زندگی و میزان دورسی فلکشن مچ پا اختلاف معنی‌دار آماری در 3 گروه مطالعه مشاهده نشد (جدول شماره 2).


نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی جهت مقایسه زوج به زوج درون‌گروهی نشان داد هر سه گروه مطالعه در پس‌آزمون، شدت درد کمتری در مقایسه با پیش‌آزمون ابراز کرده‌اند (جدول شماره 1). مقایسه زوج‌به‌زوج بین‌گروهیِ شدت درد در مرحله پیش‌آزمون نیز نشان‌دهنده وجود تفاوت بین 3 گروه بود، به این صورت که دریافت‌کنندگان اسپیلنت کشش کالف در پیش‌آزمون درد بیشتری نسبت به گروه‌های دیگر داشتند. بنابراین چنین نتیجه‌گیری می‌شود که میزان کاهش شدت درد در دریافت‌کنندگان اسپیلنت کشش کالف نسبت به دریافت‌کنندگان اسپیلنت کشش فاسیای کف پا (0/24 تا 2/8: بازه اطمینان 95 درصد، 0/016=p) و همچنین گروه کنترل (0/75 تا 3/15: بازه اطمینان 95 درصد، 0/001=p) بیشتر بوده است (جدول شماره 2). 
اختلاف بین‌گروهی دیگر مربوط به دامنه اکستنشن متاتارسوفالنزیال اول پا بود. از آنجایی که این متغیر در مرحله پیش‌آزمون تفاوتی در 3 گروه نشان نداد (05/p>0)، فقط به مقایسه‌های بین‌گروهی در پس‌آزمون توجه شد و مشاهده شد استفاده از اسپیلنت شبانه کشش کالف در مقایسه با گروه کنترل موجب افزایش دامنه حرکتی مفصل متاتارسوفالنژیال اول شده است (0/56 تا 7/1: بازه اطمینان 95 درصد، 0/02=p) (جدول شماره 2).
بحث
نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از ارتوزها (شامل پد پاشنه سیلیکونی و اسپیلنت‌های شبانه برای کشش کالف و فاسیای کف پا) می‌تواند باعث کاهش شدت درد در افراد مبتلا به التهاب فاسیای کف پایی شود. استفاده هم‌زمان از اسپیلنت شبانه کشش کالف یا کشش فاسیای کف پا به همراه پد پاشنه درون کفش تأثیر بهتری نسبت به استفاده تنها از پد پاشنه در کاهش درد شرکت‌کنندگان داشت. همچنین میزان بهبود شدت درد در گروه اسپیلنت کشش کالف بیشتر از گروه اسپیلنت کشش فاسیا بود. این نتایج پیشنهاد می‌کند که اسپیلنت شبانه مچ و کف پایی می‌تواند با افزایشی که در انعطاف‌پذیری بافت‌های نرم ناحیه پا ایجاد می‌کند، بهبود عوارض دردناک عارضه را در کوتاه‌مدت تسریع کند.
افزایش تنشن حاصل از کوتاهی در تاندون آشیل می‌تواند باعث تشدید کشش در فاسیای کف پا شود و از این طریق در بروز یا تشدید عارضه التهاب فاسیا نقش داشته باشد [15]. براساس تحقیقات، اعمال کشش بر بافت‌های اطراف مچ پا خصوصاً تاندون آشیل در بهبود عارضه فاسیای کف پایی مؤثر است [16, 17]. در بیشتر مطالعات قبلی این کشش توسط تکنیک‌های دستی یا تمرینات فیزیکی روزانه اجرا شده است [18]. در وضعیت خواب و استراحت، مچ پا معمولاً دچار افتادگی شده و در پلانتار فلکشن می‌ماند و بنابراین ممکن است زمینه‌ساز سفتی و کوتاهی بافت‌های نرم اطراف مفصل مچ پا خصوصاً مجموعه کالف شود [19]. بر‌این‌اساس، به‌کارگیری ارتوزهای شبانه برای وضعیت‌دهی به مچ پا از منطق جذابی برخوردار بوده و از سالیان دور نظر محققان این حوزه را به خود جلب کرده است. اولین‌بار در سال 1991 مقاله‌ای موردی، فواید استفاده از اسپیلنت‌های شبانه در عارضه التهاب فاسیای کف پا را منتشر کرد [20]. سپس یک کارآزمایی بالینی کوچک اثرات اسپیلنت شبانه در برابر تجویز داروی خوراکی و پد پاشنه (حالت کنترل مطالعه) را مقایسه و فواید استفاده از اسپیلنت شبانه را تأیید کرد [21]. در سالیان بعد، مطالعات متعدد دیگری با تغییر در طراحی اسپیلنت شبانه یا انتخاب متغیرهای مختلف همچون شدت درد، بهبود عملکرد یا اندازه‌گیری انعطاف‌پذیری موجب افزایش شواهد علمی در این موضوع شدند [22, 23, 24, 25, 26 ,13 ,6]. برخی از مطالعات پیشین نیز با مقایسه طرح‌های مختلف اسپیلنت شبانه با هم [23, 24 ,6]یا با کفی‌های درون کفش [25, 26] سعی در معرفی مؤثرترین ارتوزها برای این ضایعه داشته‌اند.
کشش بافت نرم در عارضه التهاب فاسیای کف پا محدود به مجموعه کالف نیست. چون فاسیای کف پا در امتداد تاندون آشیل قرار دارد و نیروهای حاصل از مجموعه قوی کالف به آن منتقل می‌شود، در مداخلات کششی مورد توجه قرار می‌گیرد [16]. در صورت عدم تأمین انعطاف در فاسیا، ممکن است این بافت در معرض پارگی‌های ریز و حتی ناگهانی (عمدتاً در ورزشکاران) واقع شود [10]. همچنین کنتراکچر و سفتی در عضلات کالف (در پشت ساق) و فلکسور دیژیتروم برویس (در کف پا)، هر دو از عوامل زمینه‌ساز بروز التهاب فاسیای کف پا هستند [27]. اگرچه در تکنیک‌های دستی، کشش فاسیا جزء برنامه استاندارد محسوب می‌شود [28]، شواهد علمی اندکی در رابطه با کشش شبانه توسط اسپیلنت موجود است. براساس جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی، فقط 2 گزارش [26 ،22] از اسپیلنت‌هایی که کشش فاسیا را اعمال می‌کنند در مطالعه خود استفاده کرده بودند. بری و همکاران از اسپیلنت شبانه جوراب‌مانند در مطالعه خود استفاده کردند که از نوک پا تا زیر زانو را پوشش می‌داد و با کشش تسمه انگشتان را بالا می‌آورد [22]. همچنین کشش مجموعه کالف در حالت ایستاده به‌عنوان شرایط کنترل مطالعه در نظر گرفته شده بود. گزارش شد که گروه اسپیلنت دوره بهبودی کوتاه‌تری نسبت به گروه کشش ایستاده داشته است [22]. به نظر می‌رسد ارتفاع بلند اسپیلنت در مطالعه بری و همکاران بخشی از نیروی وارده را به مچ پا اعمال می‌کند و از تأثیر بر فاسیا می‌کاهد. بلند بودن ارتفاع اسپیلنت و عدم تطابق گروه کنترل در مطالعه بری و همکاران، مقایسه با نتایج حاصل از مطالعه حاضر را دشوار می‌کند. لی و همکاران از اسپیلنت جورابی با ارتفاع مشابه مطالعه حاضر استفاده کردند و برای گروه کنترل استفاده از کفی درون کفش با جنس نرم‌تر در زیر پاشنه را در نظر گرفتند [26]. گزارش شد که عملکرد پا و شدت درد پس از 2 و 8 هفته بهبودی بیشتری در گروه اسپیلنت داشته‌اند. مطالعه ما این نتایج را تأیید نکرد، چراکه در مقایسه اسپیلنت کشش فاسیا و پد پاشنه (کفی طبی) اختلاف بین‌گروهی معنی‌دار مشاهده نشد، ولی هر 2 گروه شدت دردشان را به‌صورت معنی‌داری پس از 4 هفته کمتر گزارش کرده بودند [26]. بهبودی عملکرد در مطالعه لی و همکاران با ایندکس عملکردی پا اندازه‌گیری شد، در صورتی که در مطالعه حاضر از پرسش‌نامه کیفیت زندگی استفاده شد. علی‌رغم همبستگی خوبی که بین پرسش‌نامه کیفیت زندگی و ایندکس عملکردی پا گزارش شده است [29]، در مطالعاتی که عملکرد جسمانی با پرسش‌نامه کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده است این ابزار در فعالیت‌های جسمانی شرکت‌کنندگان اختلاف معنی‌داری نشان نداده است [30]. یکی از احتمالات ممکن برای عدم مشاهده تغییرات معنی‌دار در پیامدهای عملکرد جسمانی یا انعطاف‌پذیری مجموعه کالف را شاید بتوان کوتاه بودن زمان مطالعه در نظر گرفت. گزارش شده است که بهبودی کامل این عارضه حدود 12 ماه زمان نیاز دارد که در موارد مزمن طولانی‌تر هم می‌شود [31]. در بازخورد از بیماران مطالعه حاضر در پس‌آزمون هم عباراتی دریافت می‌شد که بیشتر دلالت بر جنبه «کمک‌کننده» و «مفید» بودن مداخلات داشته است تا اینکه آن‌ها را «معالجه‌کننده» بدانند. نمرات شدت درد در جلسه پس‌آزمون هم علی‌رغم کاهش معنی‌دار نسبت به پیش‌آزمون نشان می‌دهد درد بیماران تا حد قابل‌توجهی باقی مانده است. نتایج این مطالعه نشان داد کاهش درد در گروه اسپیلنت کشش کالف به‌صورت معنی‌دار بیشتر از اسپیلنت کشش فاسیا بوده است. باید دقت داشت که حداقل معنی‌داری بالینی برای شدت درد این عارضه 0/9 گزارش شده است [32]. بر‌این‌اساس، تمام مداخلات (حتی کنترل) در کاهش شدت درد مؤثر بوده‌اند، ولی اسپیلنت کالف مؤثرتر عمل کرده است. مشاهده بهبود انعطاف‌پذیری در اکستنشن شست پس از استفاده از اسپیلنت کشش کالف نیز در تأیید مطالعاتی است که فاسیا را در امتدا تاندون آشیل دانسته و تأثیر کشش دستی عضلات کالف را بر بهبود انعطاف‌پذیری فاسیا تأیید کرده‌اند [33]. 
نتیجه‌گیری
استفاده از هر 3 درمان ارتوزی شامل پد پاشنه و 2 نوع اسپیلنت شبانه در بهبود درد ضایعه مؤثر بوده‌اند. همچنین نتایج نشان داد کشش عضلات اکسنتریک (مجموعه کالف) به‌وسیله اسپیلنت شبانه تأثیر بیشتری بر بهبود شدت درد و انعطاف‌پذیری بافت‌ها داشته است. به نظر می‌رسد ترکیب راهبردهای استفاده‌شده در این مطالعه (شامل کاهش فشار از روی محل ضایعه، کشش عضلات اینترنسیک و اکسترنسیک) بتواند کارایی مداخلات ارتوزی را افزایش دهد.
نتایج این مطالعه را باید با در نظر گرفتن محدودیت‌های زیر تفسیر کرد: 
اول، مدت‌زمان ابتلا به عارضه یکی از عوامل تعیین‌کننده در تعیین پیش‌آگهی است. ازآنجاکه شرکت‌کنندگان این مطالعه از افراد در دسترس و فاقد پرونده پزشکی مدون بودند به دلیل امکان فراموشی یا خطا در ذکر تاریخ دقیق ابتلا ازطریق خوداظهاری بیماران، از ثبت این متغیر صرف‌نظر شد. دوم، نوع کفش می‌تواند بر بهبودی یا تشدید عارضه تأثیرگذار باشد، ولی در این مطالعه امکان تهیه کفش یکسان برای شرکت‌کنندگان وجود نداشت و به‌ناچار هر شرکت‌کننده از کفش‌های خود استفاده می‌کرد. سوم، در این مطالعه از مداخله‌نما استفاده نشد و برای گروه کنترل از یکی از مؤثرترین ارتوزهای پا [34] برای درمان عارضه (پد سیلیکونی) استفاده شد. اگرچه این موضوع بار ملاحظات اخلاقی برای انجام مطالعه را کاهش می‌دهد، استنباط تأثیر خالص اسپیلنت‌های شبانه بر متغیرهای مطالعه را دشوار می‌کند. شواهد علمی پیشین هم در مقایسه تأثیر ارتوزهای پا و اسپیلنت‌های شبانه موفق به معرفی مداخله مؤثرتر نیستند [1]. در پایان و مهم‌تر، میزان استفاده از اسپیلنت از عوامل مهم کارایی آن محسوب می‌شود و گزارش شده است که برخی ممکن است در استفاده از اسپیلنت شبانه دچار عدم راحتی شده و آن را کنار بگذارند [6]. در این مطالعه علی‌رغم ارائه توصیه‌های شفاهی به شرکت‌کنندگان برای استفاده منظم از مداخلات، امکان نظارت مستقیم بر این موضوع وجود نداشت.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش قبل از اجرا، مصوبه اخلاقی به شماره IR.MUI.REC.1395.3.726 را از دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان دریافت کرد. افراد قبل از شرکت در مطالعه از اهداف و مراحل مطالعه مطلع شدند و از آن‌ها رضایت‌نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه اخذ شد. به شرکت‌کنندگان توضیح داده شد که مشارکت آن‌ها اختیاری است و در هر مرحله که تمایل داشته باشند می‌توانند از ادامه مشارکت انصراف دهند بدون اینکه ضرری متوجه آن‌ها شود یا از درمان محروم شوند. جهت حفظ محرمانگی اطلاعات شخصی شرکت‌کنندگان، اطلاعات افراد در فرم‌های کدگذاری‌شده و بدون ذکر نام، ثبت و جهت تحلیل نتایج استفاده شد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه آقای بهزاد اخوان بروجنی، دانشجوی مقطع کارشناسی ارشد رشته ارتوز و پروتز، دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان (کد پایان‌نامه 395726) است. معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان، منابع مالی طرح را در قالب بودجه حمایت از پایان‌نامه‌های تحصیلات تکمیلی تأمین کرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: ابراهیم صادقی دمنه، اخوان؛ جمع‌آوری داده: بهزاد اخوان بروجنی؛ تحلیل نتایج: ابراهیم صادقی دمنه؛ نگارش پیش‌نویس: ابراهیم صادقی دمنه؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: ابراهیم صادقی دمنه، بهزاد اخوان بروجنی؛ نظارت و مدیریت پروژه: ابراهیم صادقی دمنه؛ جذب منابع مالی: ابراهیم صادقی دمنه.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از زحمات شوراهای تخصصی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان و مشارکت بیمارانی که در اجرای این طرح تحقیقاتی همکاری کردند، قدردانی می‌شود.

References
1.Landorf KB. Plantar heel pain and plantar fasciitis. BMJ Clinical Evidence. 2015; 2015:1111. [PMID] [PMCID]
2.Beeson P. Plantar fasciopathy: Revisiting the risk factors. Foot and Ankle Surgery. 2014; 20(3):160-5. [DOI:10.1016/j.fas.2014.03.003] [PMID]
3.Tong KB, Furia J. Economic burden of plantar fasciitis treatment in the United States. American Journal of Orthopedics (Belle Mead, NJ). 2010; 39(5):227-31. [PMID]
4.Babatunde OO, Legha A, Littlewood C, Chesterton LS, Thomas MJ, Menz HB, et al. Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: A systematic review with network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019; 53(3):182-94. [DOI:10.1136/bjsports-2017-098998] [PMID]
5.Chia JKK, Suresh S, Kuah A, Ong JLJ, Phua JMT, Seah AL. Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis. Annals of the Academy of Medicine of Singapore. 2009; 38(10):869. [PMID]
6.Attard J, Singh D. A comparison of two night ankle-foot orthoses used in the treatment of inferior heel pain: A preliminary investigation. Foot and Ankle Surgery. 2012; 18(2):108-10. [DOI:10.1016/j.fas.2011.03.011] [PMID]
7.Sweeting D, Parish B, Hooper L, Chester R. The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: A systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2011; 4(1):1-13. [DOI:10.1186/1757-1146-4-19] [PMID] [PMCID]
8.Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, et al. Heel pain-plantar fasciitis: Revision 2014. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014; 44(11):A1-33. [DOI:10.2519/jospt.2014.0303] [PMID]
9.Schillizzi G, Alviti F, D’Ercole C, Elia D, Agostini F, Mangone M, et al. Evaluation of plantar fasciopathy shear wave elastography: A comparison between patients and healthy subjects. Journal of Ultrasound. 2021; 24(4):417-22. [DOI:10.1007/s40477-020-00474-7] [PMID]
10.Schuitema D, Greve C, Postema K, Dekker R, Hijmans JM. Effectiveness of mechanical treatment for plantar fasciitis: A systematic review. Journal of Sport Rehabilitation. 2019; 29(5):657-74. [DOI:10.1123/jsr.2019-0036] [PMID]
11.Montazeri A, Goshtasbi A, Vahdaninia MAS. The short form health survey (SF-36): Translation and validation study of the Iranian version. Quality of Life Research. 2005; 14(3):875-82. [DOI:10.1007/s11136-004-1014-5] [PMID]
12.Probe RA, Baca M, Marshall MD, Adams R, Preece C, Cheryl BS. Night splint treatment for plantar fasciitis. A prospective randomized study. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999; (368):190-5. [DOI:10.1097/00003086-199911000-00023] [PMID]
13.Wheeler PC. The addition of a tension night splint to a structured home rehabilitation programme in patients with chronic plantar fasciitis does not lead to significant additional benefits in either pain, function or flexibility: A single-blinded randomised controlle. BMJ Open Sport — Exercise Medicine. 2017; 3(1):e000234. [DOI:10.1136/bmjsem-2017-000234] [PMID] [PMCID]
14.De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot & Ankle International. 2003; 24(3):251-5. [DOI:10.1177/107110070302400309] [PMID]
15.Cheung JTM, Zhang M, An KN. Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clinical Biomechanics. 2006; 21(2):194-203. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2005.09.016] [PMID]
16.Porter D, Barrill E, Oneacre K, May BD. The effects of duration and frequency of Achilles tendon stretching on dorsiflexion and outcome in painful heel syndrome: A randomized, blinded, control study. Foot & Ankle International. 2002; 23(7):619-24. [DOI:10.1177/107110070202300706] [PMID]
17.Radford JA, Landorf KB, Buchbinder R, Cook C. Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: A randomised trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007; 8(1):1-8. [DOI:10.1186/1471-2474-8-36] [PMID] [PMCID]
18.Krause DA, Cloud BA, Forster LA, Schrank JA, Hollman JH. Measurement of ankle dorsiflexion: A comparison of active and passive techniques in multiple positions. Journal of Sport Rehabilitation. 2011; 20(3):333-44. [DOI:10.1123/jsr.20.3.333] [PMID]
19.League AC. Current concepts review: Plantar fasciitis. Foot & Ankle International. 2008; 29(3):358-66. [DOI:10.3113/FAI.2008.0358] [PMID]
20.Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot & Ankle International. 1991; 12(3):135-7. [DOI:10.1177/107110079101200301] [PMID]
21.Batt ME, Tanji JL, Skattum N. Plantar fasciitis: A prospective randomized clinical trial of the tension night splint. ​Clinical Journal of Sport Medicine. 1996; 6(3):158-62. [DOI:10.1097/00042752-199607000-00004]
22.Barry LD, Barry AN, Chen Y. A retrospective study of standing gastrocnemius-soleus stretching versus night splinting in the treatment of plantar fasciitis. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2002; 41(4):221-7. [DOI:10.1016/S1067-2516(02)80018-7]
23.Roos E, Engström M, Söderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot and Ankle International. 2006; 27(8):606-11. [DOI:10.1177/107110070602700807] [PMID]
24.Sheridan L, Lopez A, Perez A, John MM, Willis FB, Shanmugam R. Plantar fasciopathy treated with dynamic splinting: A randomized controlled trial. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2010; 100(3):161-5. [DOI:10.7547/1000161] [PMID]
25.Beyzadeoglu T, Gokce A, Bekler H. [The effectiveness of dorsiflexion night splint added to conservative treatment for plantar fasciitis (Turkish)]. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2007; 41(3):220-4. [PMID]
26.Lee WC, Wong WY, Kung E, Leung AK. Effectiveness of adjustable dorsiflexion night splint in combination with accommodative foot orthosis on plantar fasciitis. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2012; 49(10):1557-64.[DOI:10.1682/JRRD.2011.09.0181] [PMID]
27.Jarde O, Diebold P, Havet E, Boulu G, Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: Surgical treatment by fasciectomy and excision of the heel spur. A report on 38 cases. Acta Orthopaedica Belgica. 2003; 69(3):267-74. [PMID]
28.Fraser JJ, Corbett R, Donner C, Hertel J. Does manual therapy improve pain and function in patients with plantar fasciitis? A systematic review. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2018; 26(2):55-65. [DOI:10.1080/10669817.2017.1322736] [PMID] [PMCID]
29.SooHoo NF, Samimi DB, Vyas RM, Botzler T. Evaluation of the validity of the foot function index in measuring outcomes in patients with foot and ankle disorders. Foot and Ankle International. 2006; 27(1):38-42. [DOI:10.1177/107110070602700107] [PMID]
30.Cameron MH, Nilsagard Y. Balance, gait, and falls in multiple sclerosis. In: Day BL, Lord SR, editors. Handbook of clinical neurology, Volume 159. Amsterdam: Elsevier Science; 2018. [DOI:10.1016/B978-0-444-63916-5.00015-X] [PMID]
31.Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: Long-term follow-up. Foot and Ankle International. 1994; 15(3):97-102. [DOI:10.1177/107110079401500303] [PMID]
32.Landorf KB, Radford JA. Minimal important difference: Values for the foot health status questionnaire, foot function index and visual analogue scale. The Foot. 2008; 18(1):15-9. [DOI:10.1016/j.foot.2007.06.006]
33.Celik D, Kucs G, Sirma SÖ. Joint mobilization and stretching exercise vs steroid injection in the treatment of plantar fasciitis: A randomized controlled study. Foot and Ankle International. 2016; 37(2):150-6. [DOI:10.1177/1071100715607619] [PMID]
34.Yelnik A, Bonan I. Clinical tools for assessing balance disorders. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology. 2008; 38(6):439-45. [DOI:10.1016/j.neucli.2008.09.008] [PMID]