مقدمه
پارگی لیگامان متقاطع قدامی یکی از شایع‌ترین آسیب‌های مفصل زانو به‌خصوص در افراد فعال و جوان است و حدوداً 50 درصد آسیب‌های زانو را به خود اختصاص می‌دهد. این لیگامان معمولاً در فعالیت‌های تفریحی یا فعالیت‌های ورزشی رقابتی، دچار آسیب می‌شود [1]. 
جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی معمولاً به دنبال پارگی آن برای بازگرداندن ثبات مکانیکی زانو و به دست آوردن عملکرد طبیعی زانو توصیه می‌شود [1، 2]. تحقیقات نشان می‌دهد که بسیاری از افراد همچنان پس از جراحی بازسازی این لیگامان، به عملکرد طبیعی زانو بازنمی‌گردند و اختلالاتی مانند بی‌ثباتی زانو، درد، کاهش دامنه حرکتی و نقص در قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ و اختلال عملکرد عصبی‌عضلانی را نشان می‌دهند که این امر می‌تواند منجر به بروز پیامدهای بسیار مختلف و متنوعی در میان این افراد شود [4, 3]. از این رو مداخلات توان‌بخشی در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی با هدف کاهش درد و بهبود دامنه حرکتی، قدرت عضلانی، ثبات دینامیکی و عملکردی زانوی بازسازی‌شده و بهبود تعادل و در‌نهایت بازگشت بیمار به فعالیت‌های عملکردی ضروری است [5].
بر اساس مطالعات مروری سیستماتیک، از جمله رایج‌ترین مقیاس‌های پیامد اختلال‌محور که برای بررسی اثر درمان و تعیین موفقیت درمان در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی در حوزه توان‌بخشی بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی مورد استفاده قرار گرفته‌اند، درد زانو، دامنه حرکتی، قدرت عضلات همسترینگ و کوادریسپس، تعادل دینامیک با استفاده از آزمون عملکردی ستاره‌ای هستند [6, 7, 8]. نتایج مقالات کارآزمایی بالینی غالباً مبتنی بر تفاوت‌ها و تغییرات معنی‌دار آماری است، ولی اخیراً محققین روش‌هایی را توصیه می‌کنند که مستقیماً تغییرات معنی‌دار بالینی را گزارش می‌دهند، مانند استفاده از ابزارهایی با قابلیت پاسخ‌گویی مناسب برای سنجش اثر درمان [9, 10]. 
ممکن است یک ابزار تکرارپذیر و معتبر باشد، ولی قادر به تشخیص تغییرات مهم و معنی‌دار در وضعیت سلامتی در طول زمان نباشد. بنابراین این ویژگی بسیار مهم جهت استفاده از ابزارهای اندازه‌گیری پیامد، باید مورد بررسی و تأیید قرار گیرد [9, 10]. در این راستا، درمانگران نیازمند آزمون‌های تکرارپذیر، معتبر و دارای قابلیت پاسخ‌گویی (حساس به تغییر) برای بیان تغییرات معنی‌دار در خلال فرایند درمان هستند [9، 11]. تکرارپذیری یک ابزار به معنی آن است که نمرات یک ابزار سنجش تا چه میزان عاری از خطای اندازه‌گیری هستند. درواقع در صورت تکرارپذیری یک ابزار سنجش، نمرات حاصله از این روش سنجش یکنواختی، پایایی و ثبات دارند. اعتبار یعنی یک ابزار بتواند آن مفهومی را که هدف، اندازه‌گیری‌اش است، ارزیابی کند. قابلیت پاسخ‌گویی ویژگی بسیار مهم یک ابزار اندازه‌گیری است و به عنوان توانایی یک مقیاس پیامد برای تشخیص حداقل تغییر بالینی مهم در وضعیت سلامتی بیمار در طول زمان در نظر گرفته می‌شود که شامل قابلیت پاسخ‌گویی درونی و بیرونی است [12، 13]. قابلیت پاسخ‌گویی درونی به معنی توانایی یک ابزار در شناسایی تغییرات طی یک چارچوب زمانی است، بدون توجه به اینکه این تغییرات به لحاظ بالینی معنی‌دار هستند یا خیر [14، 15]. 
قابلیت پاسخ‌گویی درونی اغلب به وسیله استفاده از ابزار قبل و بعد از یک برنامه درمانی مطمئن که اثر درمانی آن به طور کامل مشخص شده است، محاسبه می‌شود [15]. قابلیت پاسخ‌گویی بیرونی نشان‌دهنده آن است که در یک مقطع زمانی مشخص، چه میزان تغییر در ابزار اندازه‌گیری مطابق با تغییر در ابزار اندازه‌گیری مرجع رخ داده است. منظور از اندازه‌گیری مرجع، مقیاس لیکرت هفت‌رتبه‌ای گذشته‌نگر است [16]. علی‌رغم اینکه در مطالعات کارآزمایی‌های بالینی به طور متعدد از پیامدهای درد، دامنه حرکتی، قدرت عضله کوادریسپس و همسترینگ و کنترل تعادل پویا جهت ارزیابی میزان بهبودی بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی و تأثیر درمان استفاده شده است، ولی هنوز هیچ مطالعه‌ای به بررسی قابلیت پاسخ‌گویی این پیامدها نپرداخته است. تاکنون مطالعات فقط به بررسی قابلیت پاسخ‌گویی پیامدهای خود‌گزارشی توسط بیمار در سطح فعالیت و ناتوانی با استفاده از پرسش‌نامه‌های تگنر، کووس و لیشولم پرداخته‌اند [17, 18, 19]، ولی قابلیت پاسخ‌گویی پیامدها در سطح اختلال به دنبال درمان فیزیوتراپی در افراد با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی پرداخته نشده است. بنابراین با توجه به شیوع بالای آسیب لیگامان متقاطع قدامی و جراحی بازسازی این لیگامان، و پیامدهای متعاقب آن و همچنین لزوم و اهمیت استفاده از مقیاس‌های پیامد با قابلیت پاسخ‌گویی مناسب در رویکرد درمان مبتنی بر شواهد در حوزه توان‌بخشی، جهت فعالیت‌های بالینی و تحقیقاتی، هدف از انجام این تحقیق بررسی قابلیت پاسخ‌گویی پیامدهای درد، دامنه حرکتی و قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ و کنترل تعادل پویا در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی متعاقب درمان توان‌بخشی است.
روش بررسی
شرکت‌کننده‌ها
این پژوهش به صورت هم‌گروهی آینده‌نگر انجام شد. در این مطالعه 54 بیمار مبتلا به آسیب لیگامان متقاطع قدامی که تحت جراحی بازسازی قرار گرفته بودند، شرکت کردند. شرایط ورود افراد در این مطالعه، شامل سن 18-45 سال و گذشت دو هفته از عمل جراحی بازسازی لیگامان متقاطع قدامی بود. معیارهای خروج شامل تاریخچه‌ بیماری‌های دیابت، اختلال نورولوژیکی، عفونت چند‌مفصلی، آرتریت التهابی، بدخیمی، دردهای عضلانی اسکلتی، آسیب‌دیدگی عضلانی اسکلتی غیر از پارگی لیگامان متقاطع قدامی و پارگی دوطرفه لیگامان متقاطع قدامی بود. مکان اجرای این تحقیق در مرکز تحقیقات توان‌بخشی عضلانی اسکلتی واقع در دانشکده توان‌بخشی دانشگاه علوم‌پزشکی جندی‌شاپور اهواز بود و زمان اجرای آن از سال 1396 تا 1397 بود. اطلاعات مربوط به متغیرهای جمعیت‌شناختی از طریق تکمیل پرسش‌نامه توسط خود بیمار جمع آوری شد.
برای ارزیابی پیامد درد از مقیاس قیاسی چشمی VAS استفاده شد. در این مقیاس یک پاره‌خط افقی 10 سانتی‌متری وجود دارد که انتهای چپ این خط مربوط به عدم وجود درد و انتهای دیگر آن مربوط به شدیدترین دردی است که فرد تجربه می‌کند. فاصله بین سمت چپ و سمت راست، به سانتی‌متر محاسبه شده و به عنوان شدت درد محاسبه شد [20]. در مطالعات گذشته تکرارپذیری و اعتبار بالای این مقیاس برای ارزیابی درد در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی گزارش شده است [21]. 
از گونیامتر برای اندازه‌گیری دامنه حرکتی پاسیو زانو در وضعیت طاق‌باز در جهت فلکشن و اکستنشن استفاده شد و به این ترتیب دامنه فلکشن و اکستنشن زانو ثبت شد [20]. در مطالعات گذشته گزارش شده است که این ابزار از تکرارپذیری و اعتبار بالایی در اندازه‌گیری دامنه حرکتی زانو برخوردار است [22]. جهت بررسی قدرت ایزومتریک عضله کوادریسپس و همسترینگ از دینامومتر دستی کششی فشاری (ساخت شرکت دانش‌سالار ایرانیان) استفاده شد. از بیمار خواسته شد که بر لبه تخت معاینه بنشیند، درحالی که مفاصل ران و زانو 90 درجه خم باشند. از یک استرپ برای ثبات ران‌ها استفاده شد که از حرکات ناخواسته جلوگیری کند. جهت بررسی قدرت ایزومتریک عضله کوادریسپس و همسترینگ، نیرو‌سنج دینانومتر به ترتیب در بخش قدامی و خلفی ساق، درست بالای مالئول‌ها قرار گرفت. از استرپ غیر قابل انعطاف برای بستن اطراف نیروسنج و پایه ثابت استفاده شد. از فرد خواسته می‌شد که پای درگیرش را تا حد امکان علیه استرپ فشار دهد. ابتدا جهت آشناسازی با روش اجرا، یک مرحله انقباض زیر حداکثر انجام می‌شد. سپس، آزمون اصلی به صورت گرفتن انقباض حداکثر از عضلات کوادریسپس و همسترینگ با سه تکرار با حداکثر تلاش (هرکدام 5 ثانیه) از هر فرد گرفته می‌شد. بین مراحل 30 ثانیه استراحت داده می‌شد. به این ترتیب از مقادیر قدرتی به‌دست‌آمده از سه انقباض حداکثر هر گروه عضلانی، میانگین گرفته می‌شد [23]. در مطالعات گذشته گزارش شده است که این ابزار تکرارپذیری و اعتبار بالایی برای ارزیابی قدرت عضلات زانو دارد [24, 25].
جهت ارزیابی کنترل تعادل پویا با استفاده از آزمون SEBT، دایره‌ای روی زمین فرض کرده و هشت قطر آن را با زاویه 45 درجه (مانند ستاره) رسم شد. از فرد خواسته می‌شد در مرکز دایره روی پای مبتلا بایستد. به طوری که پاشنه پا در مرکز ستاره و انگشتان روی خط در جهت قدام باشند. سپس دست‌ها را به کمر زده و پای دیگر را تا جایی که می‌تواند روی خطوط (در جهت انتخاب شده) حرکت دهد و در حداکثر میزان دست‌یابی نوک پا را بدون تحمل وزن جهت مشخص کردن میزان دست‌یابی به زمین بزند، سپس به وضعیت اولیه (ایستاده روی دو پا) بر برگردد. فاصله بین مرکز ستاره تا محل تماس پای آزاد میزان دست‌یابی به عنوان شاخص کنترل تعادل پویا بود. با توجه به مطالعات انجام‌شده در بیماران با آسیب لیگامان متقاطع قدامی دیده شده که این بیماران اختلالات عملکردی را در جهت‌های قدامی، داخلی، خارجی و خلفی داخلی نشان می‌دهند [26، 27]. بنابراین جهت‌های انتخابی برای بررسی قابلیت پاسخ‌گویی آزمون SEBT جهت‌های قدامی، داخلی، خارجی و خلفی داخلی بود. برای آشنایی با آزمون، چهار تکرار در جهت‌های موردنظر، برای انجام تمرین در نظر گرفته شد. بعد از 5 دقیقه استراحت، سه تکرار موفق انجام می‌شد. سپس میانگین سه تکرار محاسبه می‌شد و بدین‌ترتیب فاصله دست‌یابی به دست می‌آمد. خطایی که باعث حذف آزمون می‌شد شامل جابه‌جایی پایی که در مرکز ستاره قرار داشت، از دست دادن تعادل در حین انجام آزمون، تحمل وزن روی پای دست‌یابی در حین تماس نوک پا با زمین و عدم تماس با زمین در پای دست‌یابی بود [28]. تکرارپذیری و اعتبار بالای این تست جهت ارزیابی تعادل پویای بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی در مقالات گذشته گزارش شده است [28، 29]. 
جهت بررسی قابلیت پاسخ‌گویی، همه افراد شرکت‌کننده در مطالعه در اولین مرحله ارزیابی (دو هفته پس از جراحی بازسازی لیگامان) و دوباره در دومین مرحله ارزیابی (بعد از چهار هفته درمان فیزیوتراپی) از طریق ابزارهای پیامد درد، دامنه حرکتی زانو، قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ و کنترل تعادل پویا مورد ارزیابی قرار گرفتند. علاوه بر این، در جلسه آخر درمان، نسخه فارسی پرسش‌نامه مرجع (لیکرت هفت‌رتبه‌ای گذشته‌نگر) به بیماران ارائه شد تا تغییر وضعیت سلامت خود را از ابتدای مداخله تا جلسه آخر درمان گزارش کنند [16، 30]. سطوح درک کلی این مقیاس برای ایجاد یک متغیر پیامد دو بخشی، به دو سطح کلی بهبود‌یافته (خیلی زیاد بهتر‌= نمره 7، خیلی بهتر‌= نمره 6 و کمی بهتر‌= نمره 5) و بهبود‌نیافته (بدون تغییر = نمره 4‌، کمی بدتر‌= نمره 3، خیلی بدتر= نمره 2 و خیلی زیاد بدتر‌= نمره 1) تقسیم بندی شد [16].
از آنجایی که هدف از مطالعات قابلیت پاسخ‌گویی، بررسی ویژگی ابزار به جای بررسی اثربخشی مداخله است، کنترل مداخلات فیزیوتراپی در پژوهش حاضر ضروری نبود [30]، ولی جهت تشابه مداخلات میان کلینیک‌ها، همه بیماران مداخلات توان‌بخشی مشابهی را پس از جراحی دریافت کردند. این برنامه توان‌بخشی به طور کلی شامل الکتروتراپی (تحریکات الکتریکی نوروماسکولار)، تمرینات افزایش دامنه حرکتی زانو، تمرینات قدرتی برای اندام تحتانی (عضلات کوادریسپس، همسترینگ، گلوتئوس مدیوس) و تمرینات بازآموزی نوروماسکولار (تمرینات تعادلی، تمرینات مقاومتی و سرعتی) بود [31]. همچنین به منظور کورسازی و جلوگیری از سوگیری، اندازه‌گیری پیامدها در زمان قبل و بعد از درمان توسط فردی غیر از درمانگر انجام شد.
آنالیز آماری
جهت بررسی توزیع نرمال متغیرها، از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده شد. از آزمون تی زوجی نیز برای بررسی ارتباط بین نمرات پس از درمان و قبل از درمان استفاده شد. درنهایت داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. برای بررسی قابلیت پاسخ‌گویی از منحنی ROC (با ضریب اطمینان 95 درصد) استفاده شد [32]. نحوه ترسیم و آنالیز منحنی به این صورت بود که با ارزیابی‌های انجام‌شده از طریق هریک از ابزار‌های پیامد در اولین و دومین مرحله ارزیابی نمره‌ای به دست می‌آمد و بعد از دو مرحله ارزیابی برای هر بیمار یک نمره تغییر (تفاوت بین نمره کسب‌شده بار اول و بار دوم) از ابزارهای پیامد موردنظر حاصل می‌شد. بنابراین به تعداد بیماران حاضر در پژوهش نمره تغییر وجود داشت. از طرفی بیمار در جلسه آخر درمان مقیاس هفت‌آیتمی گذشته‌نگر رتبه‌بندی لیکرت را دریافت و تکمیل می‌کرد [33]. 
سطوح درک کلی این مقیاس برای ایجاد یک متغیر پیامد دوبخشی، به دو سطح کلی بهبود‌یافته (خیلی زیاد بهتر با نمره 7، خیلی بهتر با نمره 6) و بهبود‌نیافته (کمی بهتر با نمره 5، بدون تغییر با نمره 4، کمی بدتر با نمره 3 و خیلی بدتر با نمره 2 و خیلی زیاد بدتر با نمره 1) تقسیم می‌شد. بدین‌ترتیب نمره پاسخ بیمار در یکی از طبقه‌بندی‌های بهبود‌یافته / بهبود‌نیافته، قرار می‌گرفت. در مرحله بعد پس از ارزیابی از طریق مقیاس‌های پیامد و به دست آمدن نمرات، یک‌به‌یک نمرات تغییر به عنوان نقطه برش انتخاب می‌شدند و نمرات تغییر با در نظر گرفتن نقطه برش در هر مرحله با نمره به‌دست‌آمده از مقیاس هفت‌آیتمی رتبه‌بندی کلی، به عنوان معیار خارجی استاندارد، مورد مقایسه قرار گرفت. بدین ترتیب هریک از بیماران در یکی از این چهار حالت قرار می‌گرفتند. حالت مثبت صحیح، حالتی که نمره تغییر بالاتر از نقطه برش باشد و در لیکرت هفت‌آیتمی هم بهبودی گزارش شود. حالت منفی غلط، حالتی که نمره تغییر پایین‌تر از نقطه برش باشد، اما در لیکرت هفت‌آیتمی بهبودی گزارش شود. حالت مثبت غلط، حالتی که نمره تغییر نسبت به نقطه برش بالاتر باشد، اما در لیکرت هفت‌آیتمی عدم بهبودی گزارش شود و درنهایت، حالت منفی صحیح، حالتی که نمره تغییر نسبت به نقطه برش پایین‌تر باشد و در لیکرت هفت‌آیتمی نیز عدم بهبودی گزارش شود. پس از قرار گرفتن در چهار حالت مذکور، در هر مرحله حساسیت و ویژگی محاسبه شد. حساسیت به معنای توانایی ابزار در تشخیص درصدی از بیماران بود که در وضعیت مثبت صحیح قرار دارند، نسبت به گروهی از بیماران که طبق معیار استاندارد خارجی در وضعیت مثبت قرار دارند و ویژگی به معنای توانایی ابزار در تشخیص درصدی از بیماران بود که در وضعیت منفی صحیح قرار دارند، نسبت به افرادی که طبق معیار استاندارد خارجی در وضعیت منفی قرار دارند [11، 34، 35]. پس از محاسبه حساسیت و ویژگی، منحنی ROC رسم شد که محور عمودی منحنی، مربوط به حساسیت و محور افقی مربوط به ویژگی بود [34]. در آنالیز منحنی ROC، نقطه‌ای با بالاترین حساسیت و ویژگی در سمت چپ و بالای منحنی مشخص شد که نمره حداقل تغییر بالینیِ مهمِ این مقیاس پیامد محسوب می‌شود [15]. علاوه بر منحنی ROC، از آنالیز همبستگی نیز استفاده شد و نمره تغییر به‌دست‌آمده برای هر پرسش‌نامه به عنوان یک متغیر کمی، با تغییرات لیکرت هفت‌آیتمی به عنوان یک متغیر کیفی ارتباط داده شد که برای بررسی این ارتباط از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد [11]. طبق مطالعات انجام‌گرفته، سطح زیر منحنی ROC در محدوده 0/50-0/25 بیانگر قابلیت پاسخ‌گویی ضعیف، 0/70-0/50 به معنای قابلیت پاسخ‌گویی متوسط و بیشتر از 0/70 بیان‌کننده قابلیت پاسخ‌گویی عالی است [34]. همچنین ضریب همبستگی اسپیرمن در محدوده 0/50-0/25 به معنی ارتباط ضعیف، 0/70-0/50 ارتباط متوسط و بیشتر از 0/70 نشان‌دهنده ارتباط قوی بین نمرات تغییر با نمره حاصل از معیار استاندارد خارجی لیکرت هفت‌آیتمی گذشته‌نگر است [11]. 
یافته‌ها
مشخصات جمعیت‌شناختی و بالینی بیماران شرکت‌کننده در جدول شماره 1 آمده است.


نتایج آمار توصیفی و میزان P به‌دست‌آمده از نتیجه تست تی زوجی این پیامدها در جدول شماره 2 گزارش شده است.


همان طور که دیده می‌شود، درمجموع و بر اساس معیار استاندارد خارجی 34 نفر از بیماران (63 درصد) به عنوان گروه بهبود‌یافته طبقه‌بندی شده‌اند و 20 نفر از بیماران (37 درصد) در دسته بیماران بهبود‌نیافته قرار گرفتند. 
نتایج به‌دست‌آمده از سطح زیر منحنی ROC نشان داد از میان پیامد‌های مورد‌بررسی، دامنه حرکتی زانو در جهت اکستنشن، قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ و جهت‌های داخلی و خلفی داخلی آزمون SEBT قابلیت پاسخ‌گویی قابل قبولی (0/70<) دارند. همچنین، ضریب همبستگی اسپیرمن برای این چهار پیامد (دامنه حرکتی زانو در جهت اکستنشن، قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ و جهت‌های داخلی و خلفیـ داخلی آزمون SEBT) بین نمرات تغییر و نمره لیکرت هفت‌آیتمی گذشته‌نگر، به عنوان معیار خارجی، در دامنه بین 0/51-0/36 بود. برای همه مقیاس‌های پیامدهای مورد مطالعه، مقادیر حداقل تغییر بالینی مهم گزارش شد (جدول شماره 3).


بحث
با توجه به بررسی مطالعات انجام‌شده تاکنون، این مطالعه اولین مطالعه‌ای است که به بررسی قابلیت پاسخ‌گویی و همچنین تعیین حداقل تغییرات بالینی مهم برای مقیاس پیامد‌های درد، دامنه حرکتی، قدرت عضلات زانو و کنترل تعادل پویا پرداخته است. نتایج این مطالعه می‌تواند اطلاعات مفیدی را برای انتخاب بهترین و مناسب‌ترین مقیاس پیامد اختلال‌محور برای ارزیابی تغییرات بالینی، متعاقب درمان فیزیوتراپی در اختیار درمانگران و محققین قرار دهد.
یکی از مهم‌ترین مشکلات و عوارض پس از بازسازی این لیگامان از دست دادن دامنه انتهایی اکستنشن زانو (5 تا 10 درجه) است [36] و این اختلال محدودیت دامنه حرکتی می‌تواند منجر به درد قابل توجه و نقص عملکردی به‌ویژه در راه رفتن و دویدن در بیماران جوان و فعال شود، زیرا از دست دادن دامنه انتهایی اکستنشن بیش از 10 درجه، از راه رفتن نرمال جلوگیری کرده و منجر به افزایش لود‌های وارده به مفصل پاتلوفمورال و درنتیجه درد قدام زانو می‌شود [36]. در حالی که از دست دادن دامنه انتهایی فلکشن معمولاً به اندازه از دست دادن دامنه انتهایی اکستنشن ناتوان‌کننده نیست [36]. بنابراین به نظر می‌رسد که تغییرات در دامنه حرکتی در جهت اکستنشن نسبت به جهت فلکشن، با توجه به سطح فعالیت بالای بیماران جوان تطابق بیشتری با تغییرات درک‌شده توسط بیمار داشته باشد و این عامل می‌تواند دلیلی برای قابلیت پاسخ‌گویی بیشتر پیامد دامنه حرکتی زانو در جهت اکستنشن باشد. به عبارت دیگر افزایش دامنه حرکتی در جهت اکستنشن فراتر از 1/50 درجه می‌تواند نمایانگر دقیق‌تر و مناسب‌تری برای بهبودی واقعی بیمار باشد. همچنین یکی دیگر از مشکلات عمده پس از بازسازی لیگامان، کاهش قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ است [37]. البته تحقیقات متعددی نشان می‌دهد که کاهش بیشتری در عضله کوادریسپس نسبت به عضله همسترینگ در این بیماران وجود دارد [37]. همچنین نشان داده شده است که همبستگی و ارتباط مابین کاهش قدرت عضله کوادریسپس و آزمون‌های عملکردی زانو نسبت به همبستگی مابین کاهش قدرت عضله همسترینگ و عملکرد زانو، بالاتر است [38].
نتایج این مطالعه نیز نشان می‌دهد که میزان قابلیت پاسخ‌گویی پیامد قدرت اکستنشن زانو (قدرت عضله کوادریسپس) بیشتر از قابلیت پاسخ‌گویی پیامد قدرت فلکشن زانو (قدرت عضله همسترینگ) است. هرچند هر دو پیامد قدرت اکستنشن و فلکشن زانو از قابلیت پاسخ‌گویی قابل قبولی برخوردارند و می‌توان از این دو پیامد مهم جهت مانیتورینگ بهبودی واقعی بیماران جوان و فعال در فضای بالین و تحقیق بهره برد. 
همچنین نتایج آنالیز ROC و همبستگی نشان داد که درد قابلیت پاسخ‌گویی بالایی جهت تشخیص بهبودی واقعی و معنی‌دار بیمار ندارد. اخیراً یک مطالعه مروری سیستماتیک با متاآنالیز بر ویژگی‌های اندازه‌گیری پرسش‌نامه کووس در بیماران با آسیب لیگامان متقاطع قدامی و یا مبتلا به استئوارتریت زانو توسط کالینز و همکارانش انجام شده است که نشان می‌دهد خرده‌مقیاس درد در این پرسش‌نامه در بیماران جوان با آسیب لیگامان متقاطع قدامی دارای اعتبار محتوایی خوبی نیست و بنابراین ظرفیت خوبی برای نشان دادن بهبودی ندارد [39]. هم‌راستا با این مطالعه، به نظر می‌رسد پیامد درد با توجه به جوان و فعال بودن جامعه مورد‌مطالعه ما نیز پتانسیل خوبی برای نشان دادن و بیان تغییرات بهبودی واقعی بیماران بعد از درمان ندارد. یکی دیگر از دلایل احتمالی مشاهده این نتایج می‌تواند این باشد که ارزیابی‌ها پس از گذر از فاز حاد اولیه پس از جراحی و در فاز میانی توانبخشی انجام شده (دو تا شش هفته پس از جراحی) که در این بازه زمانی نوعاً بیماران معمولاً درد و علائم حداقلی دارند و تمرینات در این بازه زمانی بیشتر به سمت تمرینات سخت‌تر و سنگین‌تر پیش می‌روند، بنابراین تغییر معنی‌دار یا مهمی در درد برای بیماران انتظار نمی‌رود، در حالی که منطقی است انتظار داشته باشیم دامنه حرکتی، قدرت عضلات اندام تحتانی و تعادل پویا به تغییرات حساس باشند یا به عبارتی بتوانند به‌خوبی تغییرات را تشخیص دهند، زیرا ماهیت مداخله درمانی و تغییرات در این مقیاس‌ها برای بیماران جوان معنی‌دارتر و قابل فهم‌تر است. 
همچنین از میان جهت‌های دسترسی آزمون SEBT، جهت‌های داخلی و خلفی داخلی قابلیت پاسخ‌دهی قابل قبولی را نشان دادند. بیشتر بودن قابلیت پاسخ‌دهی در این دو جهت نسبت به سایر جهات، می‌تواند به این علت باشد که این دو جهت نیروی روتاتوری بیشتری روی زانوی بازسازی‌شده درحین انجام آزمون وارد می‌کنند [26]. بنابراین این دو جهت به طور دقیق‌تر می‌توانند تغییرات بالینی مهم تعادل پویا را تشخیص دهد. به نظر می‌رسد که یافته‌های این مطالعه، با نتایج هرینگتون و همکارانش که نشان می‌دهند جهت‌های داخلی و خلفی داخلی نسبت به سایر جهات، قابلیت بیشتری در افتراق مابین افراد مبتلا به آسیب لیگامان متقاطع قدامی و گروه کنترل دارند، هم‌خوانی دارد [26].
همچنین نقطه برش مطلوب که از طریق منحنی ROC به دست می‌آید و به عنوان حداقل تغییر بالینی مهم در وضعیت سلامتی بیمار در نظر گرفته می‌شود، اطلاعات کاربردی و باارزشی جهت تصمیم‌گیری در مورد وقوع تغییر واقعی در وضعیت سلامتی بیمار در اختیار محققین و درمانگران قرار می‌دهد. به عنوان مثال، نمره حداقل تغییر بالینی مهم که در مطالعه حاضر برای مقیاس پیامد دامنه حرکتی اکستنشن، 1/50 درجه به دست آمد، برای افتراق بیماران بهبودیافته از بهبودنیافته استفاده می‌شود. همچنین از این نمره برای تصمیم‌گیری جهت ترخیص و یا ادامه درمان فیزیوتراپی بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی استفاده می‌شود. به این معنی که چنانچه نمره تغییر مقیاس پیامد دامنه حرکتی اکستنشن در افراد با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی که تحت مداخله فیزیوتراپی قرار می‌گیرند بیشتر از 1/50 درجه باشد، جزء بیماران بهبودیافته محسوب می‌شوند و می‌توانند از درمان ترخیص پیدا کنند و چنانچه از این عدد کمتر باشد، باید به درمان ادامه دهند و یا برای نوع درمان آن‌ها تصمیم جدیدی اتخاذ شود. استفاده از این نمره در مطالعات و تحقیقات نیز کاربرد زیادی دارد.
نتیجه‌گیری 
با توجه به یافته‌های این مطالعه و بهتر بودن قابلیت پاسخ‌گویی پیامدهای دامنه حرکتی زانو در جهت اکستنشن، قدرت عضلات کوادریسپس و همسترینگ، و جهت‌های داخلی و خلفی داخلی آزمون SEBT، نتایج مطالعه حاضر شواهدی را جهت انتخاب مناسب‌ترین پیامدها برای ارزیابی تغییرات بالینی در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی فراهم می‌کند. یافته دیگر این تحقیق که مربوط به حداقل نمره تغییر بالینی مهم به‌دست‌آمده برای هریک از مقیاس‌های پیامد است، به درمانگران و محققین جهت تصمیم‌گیری در مورد تعیین تغییر واقعی مهم در وضعیت بالینی بیمار با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی پیرو مداخله فیزیوتراپی کمک خواهد کرد.
از آنجایی که لیکرت هفت‌آیتمی مورد‌استفاده در مطالعه حاضر گذشته‌نگر بود، ممکن است در گزارش بیمار که شرایط بعد و قبل از درمان را مقایسه می‌کند، منجر به بروز خطا شود. بنابراین برای رفع این محدودیت، از بازه زمانی پیگیری کوتاه به مدت چهار هفته استفاده شد. همچنین، با توجه به اینکه قابلیت پاسخ‌گویی مربوط به جمعیت خاصی است، نتایج این مطالعه را فقط می‌توان به بیماران جوان با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی با ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و تظاهرات بالینی مشابه با این مطالعه تعمیم داد. تاکنون مطالعه‌ای به بررسی قابلیت پاسخ‌گویی مقیاس‌های پیامد مذکور در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی نپرداخته است، بنابراین امکان مقایسه مستقیم نتایج این مطالعه با مطالعات دیگر وجود ندارد.
پیشنهاد می‌شود که در مطالعات بعدی به بررسی قابلیت پاسخ‌گویی سایر مقیاس‌های پیامد (تست‌های عملکردی لی‌لی، پریدن و غیره) در بیماران با بازسازی لیگامان متقاطع قدامی در فاز بازگشت به ورزش پرداخته شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد. همچنین این مطالعه مورد تایید کیمته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز قرار گرفته است (کد: IR.AJUMS.REC.1394.275).

حامی مالی
این مطالعه برگرفته از رساله‌ی دکتری نویسنده اول در مرکز تحقیقات توانبخشی عضلانی-اسکلتی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز است. همچنین دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز از مطالعه حمایت مالی کرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی: محمد جعفر شاطرزاده یزدی، حسین نگهبان، ندا مصطفایی؛ نظارت و مدیریت پروژه: محمد جعفر شاطرزاده یزدی، حسین نگهبان، شاهین گوهرپی؛ روش شناسی: حسین نگهبان، شاهین گوهرپی، ندا مصطفائی؛ نگارش پیش‌نویس: ندا مصطفائی؛ جمع‌آوری داده‌ها: ندا مصطفائی، ناهید پیرایه؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: تمامی نویسنده گان؛ تحلیل داده‌ها: محمد مهرآور و ندا مصطفائی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

References
1.Bonfim TR, Jansen Paccola CA, Barela JA. Proprioceptive and behavior impairments in individuals with anterior cruciate ligament reconstructed knees. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003; 84(8):1217-23. [DOI:10.1016/S0003-9993(03)00147-3]
2.Howells BE, Ardern CL, Webster KE. Is postural control restored following anterior cruciate ligament reconstruction? A systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011; 19(7):1168-77. [DOI:10.1007/s00167-011-1444-x]
3.Logerstedt D, Lynch A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Symmetry restoration and functional recovery before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013; 21(4):859-68. [DOI:10.1007/s00167-012-1929-2]
4.Logerstedt D, Lynch A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Pre-operative quadriceps strength predicts IKDC2000 scores 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee. 2013; 20(3):208-12. [DOI:10.1016/j.knee.2012.07.011]
5.Zouita Ben Moussa A, Zouita S, Dziri C, Ben Salah FZ. [Single-leg assessment of postural stability and knee functional outcome two years after anterior cruciate ligament reconstruction (English-French)]. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2009; 52(6):475-84. [DOI:10.1016/j.rehab.2009.02.006]
6.Arna Risberg M, Lewek M, Snyder-Mackler L. A systematic review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation: How much and what type? Physical Therapy in Sport. 2004; 5(3):125-45. [DOI:10.1016/j.ptsp.2004.02.003]
7.Lobb R, Tumilty S, Claydon LS. A review of systematic reviews on anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Physical Therapy in Sport. 2012; 13(4):270-8. [DOI:10.1016/j.ptsp.2012.05.001]
8.van Grinsven S, van Cingel REH, Holla CJM, van Loon CJM. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010; 18(8):1128-44. [DOI:10.1007/s00167-009-1027-2]
9.Cleland JA, Whitman JM, Houser JL, Wainner RS, Childs JD. Psychometric properties of selected tests in patients with lumbar spinal stenosis. The Spine Journal. 2012; 12(10):921-31. [DOI:10.1016/j.spinee.2012.05.004]
10.Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, van der Windt DAWM, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology. 2007; 60(1):34-42. [DOI:10.1016/j.jclinepi.2006.03.012]
11.Lehman LA, Velozo CA. Ability to detect change in patient function: Responsiveness designs and methods of calculation. Journal of Hand Therapy. 2010; 23(4):361-70. [DOI:10.1016/j.jht.2010.05.003]
12.Pengel LHM, Refshauge KM, Maher CG. Responsiveness of pain, disability, and physical impairment outcomes in patients with low back pain. Spine. 2004; 29(8):879-83. [DOI:10.1097/00007632-200404150-00011]
13.Sakulsriprasert P, Vachalathiti R, Vongsirinavarat M, Pichaisak W. Responsiveness of pain, active range of motion, and disability in patients with acute nonspecific low back pain. Hong Kong Physiotherapy Journal. 2011; 29(1):20-4. [DOI:10.1016/j.hkpj.2011.02.003]
14.French HP, Fitzpatrick M, FitzGerald O. Responsiveness of physical function outcomes following physiotherapy intervention for osteoarthritis of the knee: An outcome comparison study. Physiotherapy. 2011; 97(4):302-8. [DOI:10.1016/j.physio.2010.03.002]
15.Husted JA, Cook RJ, Farewell VT, Gladman DD. Methods for assessing responsiveness: A critical review and recommendations. Journal of Clinical Epidemiology. 2000; 53(5):459-68. [DOI:10.1016/S0895-4356(99)00206-1]
16.Kamper SJ, Maher CG, Mackay G. Global rating of change scales: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2009; 17(3):163-70. [DOI:10.1179/jmt.2009.17.3.163]
17.Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2006; 88(4):698-705. [DOI:10.2106/00004623-200604000-00003]
18.Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, Rodkey WG, Kocher MS, Steadman JR. The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later. The American Journal of Sports Medicine. 2009; 37(5):890-7. [DOI:10.1177/0363546508330143]
19.Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--validation of a Swedish version. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 1998; 8(6):439-48. [DOI:10.1111/j.1600-0838.1998.tb00465.x]
20.Shaw T, Chipchase LS, Williams MT. A users guide to outcome measurement following ACL reconstruction. Physical Therapy in Sport. 2004; 5(2):57-67. [DOI:10.1016/S1466-853X(04)00019-7]
21.Warren KJC, Chua CDM, Tagala AA, Cadiz BO, Maglanque NP. Validity and reliability of selected outcome measures used in rehabilitation for anterior cruciate ligament reconstruction: A literature review. Philippine Journal of Allied Health Sciences . 2006; 1:41-50. https://scholar.google.com/scholar?hl=en&as_sdt=0%2C5&q
22.Gogia PP, Braatz JH, Rose SJ, Norton BJ. Reliability and validity of goniometric measurements at the knee. Physical Therapy. 1987; 67(2):192-5. [DOI:10.1093/ptj/67.2.192]
23.Janssen JC, Le-Ngoc L. Intratester reliability and validity of concentric measurements using a new hand-held dynamometer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009; 90(9):1541-7. [DOI:10.1016/j.apmr.2009.02.021]
24.Chamorro C, Armijo-Olivo S, De la Fuente C, Fuentes J, Javier Chirosa L. Absolute reliability and concurrent validity of hand held dynamometry and isokinetic dynamometry in the hip, knee and ankle joint: Systematic review and meta-analysis. Open medicine. 2017; 12(1):359-75. [DOI:10.1515/med-2017-0052]
25Le-Ngoc L, Janssen J. Validity and reliability of a hand-held dynamometer for dynamic muscle strength assessment. In: Kim CT, editor. Rehabilitation Medicine. London: IntechOpen; 2012. pp. 53-66. [DOI:10.5772/37688]
26.Herrington L, Hatcher J, Hatcher A, McNicholas M. A comparison of Star Excursion Balance Test reach distances between ACL deficient patients and asymptomatic controls. The Knee. 2009; 16(2):149-52. [DOI:10.1016/j.knee.2008.10.004]
27.Munro AG, Herrington LC. Between-session reliability of the Star Excursion Balance Test. Physical Therapy in Sport. 2010; 11(4):128-32. [DOI:10.1016/j.ptsp.2010.07.002]
28.Gribble PA, Hertel J, Plisky Ph. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: A literature and systematic review. Journal of Athletic Training. 2012; 47(3):339-57. [DOI:10.4085/1062-6050-47.3.08]
29.Powden CJ, Dodds TK, Gabriel EH. The reliability of the Star Excursion Balance Test and lower quarter y-balance test in healthy adults: A systematic review. International Journal of Sports Physical Therapy. 2019; 14(5):683-94. [PMID] [PMCID]
30.Stratford PW, Binkley JM, Riddle DL. Health status measures: Strategies and analytic methods for assessing change scores. Physical Therapy. 1996; 76(10):1109-23. [DOI:10.1093/ptj/76.10.1109]
31.Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: A prospective randomized outcome study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2007; 15(4):472-3. [DOI:10.1007/s00167-007-0313-0]
32.Deyo RA, Centor RM. Assessing the responsiveness of functional scales to clinical change: An analogy to diagnostic test performance. Journal of Chronic Diseases. 1986; 39(11):897-906. [DOI:10.1016/0021-9681(86)90038-X]
33.Houweling TAW. Reporting improvement from patient-reported outcome measures: A review. Clinical Chiropractic. 2010; 13(1):15-22. [DOI:10.1016/j.clch.2009.12.003]
34.Florkowski CM. Sensitivity, specificity, Receiver-Operating Characteristic (ROC) curves and likelihood ratios: Communicating the performance of diagnostic tests. The Clinical Biochemist Reviews. 2008; 29 Suppl 1(Suppl 1):S83-7. [PMID] [PMCID]
35.Lehman LA, Sindhu BS, Shechtman O, Romero S, Velozo CA. A comparison of the ability of two upper extremity assessments to measure change in function. Journal of Hand Therapy. 2010; 23(1):31-40. [DOI:10.1016/j.jht.2009.09.006]
36.Yazdi H, Moradi A, Sanaie A, Ghadi A. Does the hyperextension maneuver prevent knee extension loss after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction? Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2016; 17(4):327-31. [DOI:10.1007/s10195-016-0408-9]
37.Keays SL, Bullock-Saxton J, Keays AC, Newcombe P. Muscle strength and function before and after anterior cruciate ligament reconstruction using semitendonosus and gracilis. The Knee. 2001; 8(3):229-34. [DOI:10.1016/S0968-0160(01)00099-0]
38.de Jong SN, van Caspel DR, van Haeff MJ, Saris DBF. Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy. 2007; 23(1):21.E1-11. [DOI:10.1016/j.arthro.2006.08.024]
39.Collins NJ, Prinsen CAC, Christensen R, Bartels EM, Terwee CB, Roos EM. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): Systematic review and meta-analysis of measurement properties. Osteoarthritis and Cartilage. 2016; 24(8):1317-29. [DOI:10.1016/j.joca.2016.03.010]