مقدمه
بیماری پارکینسون بعد از آلزایمر شایع‌ترین بیماری نورودژنراتیو است [1-3]. شیوع کلی این بیماری در سراسر جهان حدود 12 نفر در هر صد هزار نفر [2] و در ایران 9/222 نفر در هر صد هزار نفر ذکر شده ‌است که مردان 62/1 برابر بیشتر از زنان به آن مبتلا می‌شوند [4]. بیماری پارکینسون غالباً افراد مسن‌تر از 60 سال را درگیر می‌کند و یکی از علل شایع ناتوانی در سالمندان است [1].
هرچند بیماری پارکینسون به عنوان یک اختلال حرکتی طبقه‌بندی می‌شود، اما یکسری علائم روان‌پزشکی نیز دارد (علائم غیرحرکتی) که عامل ایجاد بیشترین ویژگی‌های ناتوان‌کننده در بیماران هستند [5-7]. تقریباً همه افراد با بیماری پارکینسون (95 تا 100 درصد) حداقل یکی از علائم غیرحرکتی را نشان می‌دهند (به طور میانگین 8 تا 12 علامت غیرحرکتی در هر بیمار وجود دارد) [8-14]. از شایع‌ترین این علائم می‌توان افسردگی، اضطراب (به ترتیب با شیوع 58 و 49 درصد) و استرس را نام برد [18-15 ،5]. 
در برخی گزارش‌‌ها علائم غیرحرکتی (مانند افسردگی و اضطراب) قبل از اینکه در افراد تشخیص داده شوند، ایجاد می‌شوند و در اکثر اوقات با پیشرفت بیماری، بروز پیدا می‌کنند. این علائم تصویری از مراحل پیشرفته بیماری پارکینسون را نشان می‌دهند و سبب ناتوانی‌های شدید حرکتی، کاهش کیفیت ‌زندگی و کاهش امید ‌به ‌زندگی می‌شوند [91 ،61 ،6 ،5]. همچنین ناتوانی در فعالیت‌های شناختی‌عملکردی (به عنوان یکی دیگر از علائم غیرحرکتی و یکی از عوارض اختلال افسردگی) که معمولاً همراه با بیماری پارکینسون است، ممکن است عملکرد اجتماعی و خود نظارتی در رفتارهای اجتماعی را در این افراد متأثر کند [20-22].
بیماران پارکینسون به‌ دلیل ماهیت پیش‌رونده بیماری و کاهش توانایی‌های عملکردی، ممکن است در طول زمان، مهارت‌هایشان را در انجام کارهای مربوط به فعالیت‌های روزمره‌ زندگی (پایه و ابزاری) از دست بدهند، همچنین با پیشرفت بیماری، تأثیر دارو‌درمانی و متعاقباً عملکردهای روزمره و مشارکت اجتماعی این افراد نیز به‌شدت کاهش می‌یابد [27-24 ،23]. سیستم‌های طبقه‌بندی کاردرمانی به صورت معمول دامنه فعالیت‌ها و حرفه‌ها را در دسته‌بندی خاصی با عنوان سطوح Occupation‌ طبقه‌بندی می‌کنند. انجمن کاردرمانی آمریکا، حیطه‌های آکوپیشن را به هشت دسته مختلف تقسیم‌بندی کرده است (فعالیت‌های پایه و ابزاری روزمره زندگی، کار، تفریح، مشارکت اجتماعی، آموزش، خواب و استراحت). 
هرکدام از این حیطه‌ها در افراد بسته به اینکه در چه محیطی زندگی می‌کنند و چه شغلی دارند، ارزیابی می‌شوند. در بیماران پارکینسون، علائم حرکتی ناشی از بیماری بر عملکردهای کاری در محل کار، خانه و حتی رانندگی که هرکدام ازآن‌ها از حیطه‌های آکوپیشن هستند، تأثیر می‌گذارند [17]. از طرفی وجود اختلال همبودی همچون افسردگی، سبب ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی می‌شود. صرف نظر از تأثیر شدت علائم حرکتی، وجود افسردگی و ناتوانی در انجام امور روزمره زندگی به صورت مستقل تأثیر بسزایی بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به پارکینسون می‌گذارد [28].
با درنظرگرفتن تمامی مشکلات ناشی از بروز و تشدید علائم غیرحرکتی بر زندگی روزمره‌ بیماران پارکینسون، نیاز به وجود مراقبانی نظیر پرستار یا یکی از اعضای خانواده کاملاً احساس می‌شود که این امر هزینه‌های مراقبتی را بسیار زیاد می‌کند [27]. مشکلاتی که علائم غیرحرکتی در بیماران مبتلا به پارکینسون ایجاد می‌کنند (برای مثال ابتلا به دیگر بیماری‌ها و مؤسسه‌زدایی) هزینه‌ای بیش از چهار برابر هزینه‌های مراقبت بهداشتی را به خود اختصاص می‌دهند. از طرفی میانگین سنی و امید به زندگی جمعیت، همزمان با شیوع بیماری پارکینسون در حال افزایش است که اهمیت توجه به شناسایی مشکلات عمده و اساسی و کمک به تعیین خط درمان را دو چندان می‌کند [5]. علاوه بر این، مدارک و شواهد نشان می‌دهند درمان و مداخله زود‌هنگام و مستمر افسردگی، تأثیرات مثبتی روی عملکرد شناختی و اجتماعی و همچنین کیفیت زندگی فرد مبتلا به پارکینسون ایجاد می‌کند [30 ،29 ،20].
در همین راستا، کاداستیک و همکارانش دریافتند علائم غیرحرکتی ارتباط مستقیم و قوی‌ای در ایجاد افسردگی و کاهش میزان انجام مهارت‌های روزمره زندگی و کیفیت زندگی افراد مبتلا به پارکینسون دارد [31]. لاورنس و همکارانش نیز بیان کردند که افراد با بیماری پارکینسون سختی درخور توجهی در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی پایه دارند. همچنین اگر اختلال افسردگی به صورت همبود در افراد مبتلا به پارکینسون تشخیص داده شود، انجام فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و کیفیت زندگی مربوط به سلامت (HRQOL) را به‌شدت تحت تاثیر قرار می‌دهد [28]. همچنین راگی و همکارانش به این دریافتند افرادی که حداقل یکی از علائم غیرحرکتی را داشتند، سطوح زیادی از ناتوانی را به نسبت افرادی که هیچ‌کدام از آن‌ها را نداشتند، نشان دادند [32].
مطالعات مختلف زیادی روی نقاط ضعف و قدرت بیماران پارکینسون انجام شده است، اما فقط تعداد اندکی از آن‌ها از دیدگاه کاردرمانی و مبتنی بر انجام فعالیت‌های روتین زندگی چالش‌های پیش‌روی این بیماران را بررسی کرده‌اند. مطابق با مطالعات پیشین، برخی علائم غیرحرکتی به صورت کلی روی کیفیت زندگی بیماران پارکینسون بررسی شده‌اند، اما دامنه فعالیت‌های روزمره‌ این افراد در قالب حیطه‌های آکوپیشن، موضوعی است که کمتر بررسی شده و میزان نقص بیماران پارکینسون در انجام آن‌ها خلائی است که ضرورت انجام این مطالعه را تعیین می‌کند. پژوهش حاضر ضمن داشتن نگاه کل‌نگر به این فعالیت‌ها، آن‌ها را با علائمی مقایسه می‌کند که به عنوان یکی از ناتوان‌کننده‌ترین شرایط بیماری پارکینسون شناخته می‌شوند.
 توانایی انجام حیطه‌های آکوپیشن از جمله مواردی است که افراد حین مواجهه با بیماری کاهش محسوسی در توانایی انجام آن‌ها پیدا می‌کنند. از آنجایی که در بیماری پارکینسون، علائم غیرحرکتی شدت بیماری را زیاد می‌کنند، فهم این نکته که این علائم چه میزان بر توانایی بیماران در انجام آکوپیشن‌های روزمره تأثیر می‌گذارد، می‌تواند در زمینه‌های بالینی نظیر تعیین جهت‌دهی درمان‌های توان‌بخشی به درمانگران کمک کند. همچنین شناسایی اینکه کدام‌یک از علائم غیرحرکتی که در این مطالعه بررسی شده‌اند، بیشتر بر حیطه‌های آکوپیشن تأثیر می‌گذارند، می‌تواند به بیماران برای کنترل هزینه‌های درمانی کمک کند. علاوه بر آن، انجام چنین مطالعه‌ای ممکن است در انتخاب رویکردهای چندگانه حائز اهمیت باشد؛ بدین صورت که درمانگران بالینی درمان‌هایی نظیر کاردرمانی و دارودرمانی را به صورت همزمان، با تعیین اهمیت خط درمان و اولویت‌‌های مداخله و درنتیجه ارائه درمان مناسب‌تر، درنظر می‌گیرند. هدف از انجام این مطالعه، بررسی ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن و شدت میزان افسردگی، اضطراب و استرس در بیماران پارکینسون بود.
روش‌ بررسی
این مطالعه از نوع مقطعی (توصیفی‌تحلیلی) بود. حجم نمونه با توان 80 درصد و خطای آزمون 5 درصد و با استفاده از اطلاعات مطالعات مشابه 91 نفر بود. جامعه هدف مطالعه پیش‌رو بیماران مبتلا به پارکینسون در ایران بودند. نمونه‌گیری به صورت دردسترس از مراجعه‌کنندگان به مراکز توان‌بخشی و بیمارستان‌های شهر تهران در سال 1397 با درنظرگرفتن معیارهای ورود و خروج مطالعه حاضر صورت گرفت. 
معیارهای ورود به مطالعه شامل تشخیص بیماری پارکینسون از سوی متخصص مغز و اعصاب (در پرونده پزشکی افراد)، توانایی خواندن و نوشتن و درک مطالب به زبان فارسی (فرد بی‌سواد نباشد)، گرفتن نمره 24 به بالا در آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (حداقل سطح شناختی لازم) ، نبود هرگونه اختلال همبود (اختلال شناختی نظیردمانس یا آلزایمر) و وابستگی یا سوء‌مصرف مواد بودند [33]. همکاری‌نکردن و یا تمایل‌نداشتن در اجرای آزمون و همچنین عود‌کردن علائم بیماری حین اجرای آزمون، جزء معیارهای خروج بودند. 
خرده‌مقیاس‌های جمعیت‌شناختی پژوهش حاضر شامل سن، جنسیت و تحصیلات و خرده‌مقیاس‌های اصلی شامل نمره مشارکت در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی پایه، نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی، نمره مشارکت در کار، نمره مشارکت در سرگرمی، نمره مشارکت اجتماعی و نمره مشارکت در آموزش بودند. بدین ترتیب، پس از گرفتن مجوز از دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی، به مراکز و بیمارستان‌ها مراجعه شد و در صورتی که مدیران مراکز تمایل به همکاری با تیم تحقیق را داشتند، مطالعه با درنظرگرفتن معیارهای ورود برای بیماران انجام ‌می‌گرفت.
در این مطالعه از آزمون‌های ارزیابی عادات زندگی برای ارزیابی حیطه‌های آکوپیشن و مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21‌ برای ارزیابی افسردگی، اضطراب و استرس استفاده شد. آزمون ارزیابی عادات زندگی را در سال 1998 رولاس و همکارانش طراحی کردند و نمره پایایی آن 74/0 گزارش شد. این آزمون به دو شکل کوتاه (77 آیتم) و بلند (240 آیتم) عرضه شده است که در 12 طبقه ( انجام کارهای منزل، مراقبت شخصی، تغذیه، زندگی اجتماعی، تحرک، روابط بین‌فردی، مسئولیت‌ها، ارتباط، تفریح، تندرستی، آموزش و اشتغال) میزان مشارکت افراد در فعالیت‌های روزمره زندگی و نقش‌های اجتماعی را بررسی می‌کند. نمره‌دهی هر سؤال پرسش‌نامه‌ از صفر تا 10 است که درجه سختی و نوع کمک را نشان می‌دهد. نمره صفر نمایانگر محدودیت کامل در مشارکت و نمره 10 نشان‌دهنده این موضوع است که مشارکت مطلوب وجود دارد [34]. در این مطالعه که از شکل کوتاه آزمون استفاده شده است، به منظور طبقه‌بندی آیتم‌های 12‌گانه‌ آزمون ارزیابی عادات زندگی بر اساس حیطه‌های آکوپیشن پرسش‌نامه در اختیار متخصصان کاردرمانی قرار داده شد و یافته‌ها بر اساس طبقه‌بندی زی به دست آمدند:
 انجام کارهای منزل، مراقبت شخصی و تغذیه زیرمجموعه مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه؛ تحرک زیرمجموعه مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی؛ زندگی اجتماعی، روابط بین‌فردی، مسئولیت‌ها و ارتباط زیرمجموعه مشارکت اجتماعی؛ تفریح و تندرستی زیرمجموعه مشارکت در سرگرمی؛ آموزش زیرمجموعه مشارکت در آموزش و اشتغال زیرمجموعه مشارکت در کار قرار گرفتند. این آزمون را در ایران ممبینی و همکارانش در سال 2015 روا و پایا کردند.
 روایی محتوایی و پایایی آزمون‌باز‌آزمون پرسش‌نامه به ترتیب با مقادیر 88/0 و 98/0 تعیین شدند [35]. آزمون مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21‌ را لاویباند در سال 1994، برای سنجش میزان افسردگی، اضطراب و استرس طراحی کرد. این آزمون 21 پرسش دارد که سهم هرکدام از خرده‌مقیاس‌های افسردگی، اضطراب و استرس، هفت پرسش است و گرفتن امتیازات بیشتر در نتیجه آزمون، شدت بالای اختلال را نشان می‌دهد. کتابچه دستی آزمون، نمرات مربوط به هر خرده‌مقیاسی را که می‌سنجد به شرح زیر گزارش می‌کند: 
برای افسردگی (هنجار=‌4-0، خفیف=‌6-5، متوسط=‌10-7، شدید=‌13-11، خیلی شدید=‌14+)؛ برای اضطراب (هنجار=3-0، خفیف=‌5-4، متوسط=‌7-6، شدید=‌9-8 و خیلی شدید=‌10+) و برای استرس (هنجار=‌7-0، خفیف=‌9-8، متوسط=‌12-10، شدید=‌16-13 و خیلی شدید=‌17+) [36]. این آزمون را اولین‌بار در ایران صاحبی و همکارانش در سال 2005 اعتباریابی کردند. همسان‌سازی درونی خرده‌مقیاس‌های آزمون از طریق ضریب آلفای کرونباخ محاسبه شد و مقادیر آن برای افسردگی 77 درصد، برای اضطراب 79 درصد و برای استرس 78 درصد به دست آمد [37]. 
نحوه پاسخ‌دادن شرکت‌کنندگان بر اساس مدت‌زمان اجرای پرسش‌نامه‌ها صورت گرفت. بدین منظور ابتدا آزمون مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 که مدت کمتری طول کشید، اجرا شد و سپس آزمون ارزیابی عادات زندگی پاسخ داده شد. (مطابق با کتابچه راهنمای هر دو آزمون، آزمون مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس-21 حدود 5 دقیقه و آزمون ارزیابی عادات زندگی 30 تا 40 دقیقه زمان نیاز دارند).
در پژوهش حاضر، داده‌ها در سه مرحله آنالیز شدند. ابتدا تک‌تک حیطه‌های آکوپیشن با هرکدام از خرده‌مقیاس‌های افسردگی، اضطراب و استرس سنجش و مقایسه شدند، سپس حیطه‌های آکوپیشن به عنوان یک گروه در سه مرحله و به صورت جداگانه با افسردگی، اضطراب و استرس مقایسه شدند. درنهایت رابطه خطی علائم غیرحرکتی (افسردگی، اضطراب و استرس) به عنوان یک گروه و حیطه‌های آکوپیشن به عنوان گروه دیگر از طریق ضریب همبستگی کانونی به دست آمد. در این مطالعه، شرکت‌کنندگان بر اساس فراوانی در گروه‌های مختلف از نظر سن و تحصیلات طبقه‌بندی شدند. بدین صورت که از نظر سن به دو طبقه 60 تا 65 سال و بیش از 656 سال و از نظر تحصیلات به دو گروه پایین‌تر از دیپلم و دیپلم به بالا تقسیم بندی شدند.
اجرای این مطالعه حدود 6 ماه طول کشید. در این پژوهش، از فرم رضایت آگاهانه شرکت در مطالعه که دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی منتشر کرده است، استفاده شد. درنهایت داده‌ها با استفاده از آزمون‌های همبستگی پیرسون، همبستگی اسپیرمن، رگرسیون چندگانه، همبستگی کانونی، تی مستقل و من‌ویتنی در نسخه 22 نرم‌افزارSPSS  تجزیه و تحلیل شدند.
یافته‌ها
دامنه سنی 91 فرد شرکت‌کننده در مطالعه بین 60 تا 98 سال قرار داشت و میانگین سنی آن‌ها برابر با 37/68 (با انحراف معیار 78/6) سال بود (جدول شماره 1). با توجه به داده‌های حاصل از مطالعه، همه افراد شرکت‌کننده حداقل یکی از علائم افسردگی، اضطراب و استرس و بیش از 91 درصد از آن‌ها هر سه علائم مذکور را از خود نشان دادند. در این پژوهش برای بررسی عادی‌بودن توزیع خرده‌مقیاس‌های اصلی از آزمون شاپیروویلک استفاده شد و مشخص شد فقط دو خرده‌مقیاس‌ افسردگی و نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه، توزیع عادی داشتند (05/0<P).

با توجه به نتایج جداول شماره 2 و 3، بین نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی در دو گروه جنسیت و تحصیلات اختلاف معناداری وجود دارد. همچنین نمره مشارکت اجتماعی در سطوح تحصیلات نیز اختلاف معناداری دارد که می‌توانند نتایج مطالعه پیش‌ِرو را تحت تأثیر قرار دهد (05/0>P). با توجه به اینکه نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و افسردگی توزیع عادی داشتند، برای بررسی ارتباط بین این دو خرده‌مقیاس از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد و برای بررسی ارتباط بین دیگر خرده‌مقیاس‌های نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی، نمره مشارکت در کار، نمره مشارکت در آموزش، نمره مشارکت در سرگرمی و نمره مشارکت اجتماعی با خرده‌مقیاس افسردگی از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. 

نتایج نشان داد میزان همبستگی بین دو خرده‌مقیاس نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و افسردگی برابر 233/0- است که در سطح 05/0 معنادار است. میزان همبستگی دیگر خرده‌مقیاس‌ها با افسردگی در سطح 05/0 معنادار نبود.
همچنین برای بررسی ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن با افسردگی (به طور همزمان) از تحلیل رگرسیون چندگانه استفاده شد. مقدار ضریب همبستگی (R) بین خرده‌مقیاس‌ها برابر 362/0 بود که نشان داد بین مجموعه خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن و خرده‌مقیاس افسردگی، همبستگی معنادار وجود ندارد.
برای بررسی ارتباط بین هر کدام از خرده‌مقیاس‌های نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه، نمره مشارکت در در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی، نمره مشارکت در کار، نمره مشارکت در آموزش، نمره مشارکت در سرگرمی و نمره مشارکت اجتماعی با خرده‌مقیاس اضطراب از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. 

نتایج نشان داد میزان همبستگی هرکدام از خرده‌مقیاس‌های نمره مشارکت در آموزش و نمره مشارکت در سرگرمی با اضطراب به ترتیب برابر 26/0- و 22/0- و در سطح 05/0 معنادار است. همچنین همبستگی بین نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی در گروه زنان با اضطراب برابر 44/0- و معنادار بود. بین دیگر خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن با اضطراب ارتباط معناداری یافت نشد. همچنین برای بررسی ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن با اضطراب (به طور همزمان) از تحلیل رگرسیون چندگانه استفاده شد. مقدار ضریب همبستگی (R) بین خرده‌مقیاس‌ها برابر 49/0 بود که نشان داد بین مجموعه خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن و خرده‌مقیاس اضطراب همبستگی معنادار وجود دارد.

برای بررسی ارتباط بین هرکدام از خرده‌مقیاس‌های نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه، نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی، نمره مشارکت در کار، نمره مشارکت در آموزش، نمره مشارکت در سرگرمی و نمره مشارکت اجتماعی با خرده‌مقیاس استرس از ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده شد. 
نتایج نشان داد میزان همبستگی هرکدام از خرده‌مقیاس‌های نمره مشارکت در آموزش و نمره مشارکت در سرگرمی با استرس به ترتیب برابر 21/0- و 23/0- است که در سطح 05/0 معنادار است. همچنین میزان همبستگی نمره مشارکت اجتماعی در گروه زیردیپلم 37/0 و معنادار بود. در حالی که بین دیگر خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن با استرس ارتباط معناداری یافت نشد.
همچنین برای بررسی ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن با استرس (به طور همزمان) از تحلیل رگرسیون چندگانه استفاده شد. مقدار ضریب همبستگی (R) بین متغیرها برابر 5/0 بود که نشان داد بین مجموعه خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن و خرده‌مقیاس‌ استرس همبستگی معنادار وجود دارد.
درنهایت برای بررسی ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن و افسردگی، اضطراب و استرس از تحلیل همبستگی کانونی استفاده شد. نتایج نشان داد همبستگی بین حیطه‌های آکوپیشن و افسردگی، اضطراب و استرس برابر 55/0 و در سطح 05/0 درصد معنادار است.
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسی ارتباط میان حیطه‌های آکوپیشن و سه علامت غیرحرکتی افسردگی، اضطراب و استرس در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون انجام شد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد در میان حیطه‌های آکوپیشن، افراد شرکت‌کننده نمره مشارکت بسیار پایینی در حیطه‌های کار، آموزش و سرگرمی گرفتند. در پژوهشی که کاداستیک در سال 2016 انجام داد، اعلام کرد که انجام مهارت‌های روزمره زندگی در افراد مبتلا به پارکینسون افت محسوسی پیدا کرده است [31]، چندین مطالعه دیگر نیز در راستای مطالعه حاضر به کاهش سطح مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه در افراد مبتلا پارکینسون اشاره کرده‌اند [38 ،28 ،24]. 
نتایج مطالعه‌ای که شراگ در سال 2006 انجام داد نیز حاکی از آن بود که عملکرد حرکتی ضعیف ناشی از بیماری پارکینسون سبب انزوای اجتماعی و در نتیجه کاهش سطح مشارکت اجتماعی این افراد می‌شود [39]. همچنین مطابق با یافته‌های باکس و کاداستیک، همه افراد شرکت‌کننده در مطالعه پیش‌رو حداقل یکی از علائم افسردگی، اضطراب و استرس و بیش از 91 درصد از آن‌ها هر سه علائم مذکور را از خود نشان دادند [31 ،15].
طبق نتایج حاصل از مطالعه، گرچه میزان افسردگی و اضطراب در گروه زنان بیشتر از مردان است، اما این علائم به همراه استرس در سطوح سن، جنس و تحصیلات اختلاف معناداری ندارند که نشان‌دهنده نبود ارتباط این خرده‌مقیاس‌ها با افسردگی، اضطراب و استرس است. مطالعه کاداستیک به اثبات این موضوع می‌پردازد و بیان می‌کند که اگرچه نمرات افسردگی و اضطراب در زنان بیشتر از مردان است، ولی نمرات کلی حاصل از مطالعه نشان می‌دهند افسردگی به سن و جنسیت افراد بستگی ندارد، در حالی که مطالعاتی بیان کرده‌اند که این علائم در زنان بیشتر از مردان بروز پیدا کرده‌ است [9، 31، 40]. در مطالعه‌ای همسو در سال 2011، باکس اعلام کرد که میان سه خرده‌مقیاس‌ افسردگی، اضطراب و استرس با خرده‌مقیاس‌های جمعیت‌شناختی ارتباطی وجود ندارد [15]. اما در پژوهشی غیرهمسو، کوبو در سال 2010 به این نتیجه دست یافت که سن و وضعیت شناختی افراد مبتلا به پارکینسون با اختلالات روان‌پزشکی این افراد در ارتباط است [41].
از نظر ارتباط حیطه‌های مختلف آکوپیشن با خرده‌مقیاس‌های جمعیت‌شناختی، میان نمره‌ مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی در سطوح جنس و تحصیلات اختلاف معناداری وجود دارد (به طوری که نمره مشارکت این دو حیطه، در زنان و افراد با تحصیلات دیپلم به بالاتر، بیشتر است)، در حالی که نتایج بیان می‌کنند که این دو حیطه، ارتباطی با سن افراد ندارند. علت این اختلاف معنادار می‌تواند وضعیت بهتر زنان و گروه دیپلم به بالا در مقایسه با مردان و گروه زیردیپلم (به ترتیب) از نظر وضعیت شناختی در مطالعه حاضر باشد. 
همچنین تعداد بیشتری از زنان، تحصیلات دیپلم به بالا داشتند که نتایج را تحت تأثیر قرار می‌دهد. بیشتر از دو برابر افراد شرکت‌کننده در مطالعه را مردان تشکیل دادند (1/68 درصد). این در حالی است که وینتراب بیان می‌کند که هیچ‌کدام از مشخصه‌های جمعیت‌شناختی و بالینی (به جز شدت اختلال حرکتی)، به‌تنهایی روی ناتوانی افراد تأثیرگذار نبودند [42]. همچنین در مطالعه‌ای دیگر، سفیدی به این نتیجه دست یافته‌است که خرده‌مقیاس‌ سن می‌تواند با توانایی انجام در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه در افراد با پارکینسون در ارتباط باشد [24]. 
همچنین میان نمره مشارکت اجتماعی و تحصیلات نیز اختلاف معناداری وجود دارد (هرچه تحصیلات بیشتر باشد سطح مشارکت بیشتری وجود دارد). در دیگر موارد اختلاف معناداری یافت نشد. این یافته نیز می‌تواند به علت وضعیت شناختی بهتر گروه دیپلم به بالا نسبت به زیردیپلم باشد. نتایج مطالعه‌ای که باکس انجام داد، غیرهمسو با مطالعه حاضر بود و اعلام کرد که افراد مبتلا به پارکینسونی که سن بیشتری داشتند از نظر حمایت اجتماعی در سطح بالاتری بودند، نکته حائز اهمیت درباره این پژوهش این بود که باکس اشاره‌ای به مشارکت اجتماعی نکرد [15].
ارتباط میان حیطه‌های مختلف آکوپیشن و افسردگی
نتایج مطالعه نشان داد بین دو خرده‌مقیاس نمره مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه و افسردگی ارتباط معکوس و معناداری وجود دارد، اما بین دیگر خرده‌مقیاس‌های حیطه‌های آکوپیشن با افسردگی ارتباط معناداری وجود ندارد. اگرچه کاداستیک این موضوع را تأیید می‌کند که افسردگی و مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی پایه رابطه‌ای معکوس و معنادار دارند، اما در بخشی دیگر از مطالعه‌، او به تأیید ارتباط میان مشارکت اجتماعی با افسردگی پرداخته است که مخالف با نتیجه‌ی پژوهش حاضر است [31]. 
مطابق با یافته کاداستیک، پاتریک نیز در پژوهشی در سال 2010 اعلام کرد که افسردگی بیشترین عامل پیش‌بینی‌کننده کاهش سطح مشارکت اجتماعی افراد مبتلا به پارکینسون است. البته با توجه به اینکه پاتریک در دو گروه آزمایش و کنترل  این مطالعه را انجام داد، پس از مقایسه نمرات این دو گروه بیان کرد که تفاوتی بین مشارکت اجتماعی افراد مبتلا به پارکینسون و افراد دیگر گروه کنترل وجود ندارد [20]. در مطالعه‌ دیگری که در سال 2000 باسک روی افراد عادی جامعه انجام داده بود، گزارش شد که افرادی که اختلال افسردگی دارند، رفتار اجتماعی آن‌ها نیز دچار اختلال می‌شود [43].
ارتباط میان حیطه‌های مختلف آکوپیشن و استرس
ارتباط بین سطح مشارکت اجتماعی و استرس در گروه زیردیپلم معنادار و مستقیم است. این یافته می‌تواند به این علت باشد که گروه زیردیپلم در مقایسه با گروه دیپلم به بالا نمره مشارکت اجتماعی کمتری گرفتند. استورکنبوم در سال 2016 در رابطه با این موضوع متوجه شد محیط‌های استرس‌زا برای افراد، مشارکت آن‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. پیشینه ذهنی افراد از این بافتارها، سبب می‌شود با حضور در آن‌ها استرس بیشتری به فرد وارد شود [44].
نتیجه‌گیری
نتایج پژوهش حاضر نشان داد در حالت کلی بین حیطه‌های مختلف آکوپیشن و خرده‌مقیاس‌های افسردگی، اضطراب و استرس رابطه معناداری وجود دارد. بنابراین، با شناسایی حیطه‌هایی از آکوپیشن که به دلیل بیماری بیشتر آسیب دیده‌اند، می‌توان مسیر و جهت‌دهی درمان‌های توان‌بخشی و کاردرمانی را برای درمانگران بالینی تسهیل کرد که این مسئه ممکن است در ارائه تسهیلات مرتبط با بیماری کمک‌کننده باشد و همچنین صرفه‌های اقتصادی نیز برای مراقبان بیماران پارکینسون به همراه داشته باشد.
 از طرفی، اگر مشارکت بیماران پارکینسون در حیطه‌های خاصی از آکوپیشن که در این پژوهش مطالعه شدند، دچار افت محسوسی بشوند، باید برای جلوگیری از شروع علائم غیرحرکتی مربوط (افسردگی، اضطراب و استرس) مداخلات مناسب و به‌موقع صورت گیرد. بنابراین با توجه به نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه حاضر و ارتباط بین برخی حیطه‌های آکوپیشن با علائم غیرحرکتی مذکور، در صورتی که علائمی از اضطراب، افسردگی و استرس در بیماران پارکینسون مشاهده شد، درمانگران بالینی (به‌ویژه متخصصان نورولوژی و کاردرمانگران) می‌توانند مشارکت در حیطه‌های مذکور را در اولویت درمانی قرار دهند. همچنین مطابق با یافته‌های مطالعه با توجه به اینکه مشارکت اجتماعی افراد زیردیپلم با استرس ارتباط مستقیمی دارد؛ با افزایش مشارکت اجتماعی، میزان استرس آن‌ها بیشتر می‌شود، درمانگران برای کاهش استرس می‌توانند مداخله‌های لازم را انجام دهند.
مطالعه حاضر فقط وجود ارتباط بین حیطه‌های آکوپیشن و افسردگی، اضطراب و استرس را بررسی کرده است و نوع ارتباط را مشخص نکرده‌است، بنابراین برای تعیین نوع ارتباط دقیق باید مطالعات بیشتری در این زمینه صورت گیرد. از آنجایی که بین مشارکت در فعالیت‌های روزمره زندگی اساسی با گروه زنان و همچنین مشارکت اجتماعی با تحصیلات، اختلاف معناداری یافت شد، هر دو متغیر جنسیت و تحصیلات می‌توانند متغیرهای مخدوشگر باشند و داده‌های غیر‌واقعی به ما بدهند. به دلیل ازبین‌بردن تأثیر متغیرهای مخدو‌شگر، لازم است در تحقیقات آتی متغیرهای سن، جنسیت و تحصیلات کنترل شوند.
بررسی ارتباط این حیطه‌ها و علائم غیرحرکتی در حجم نمونه بیشتر، دقت یافته‌های مطالعه و اعتبار آن را بیشتر می‌کند. همچنین برای اینکه بتوان یافته‌های مطالعه را با دیگر مطالعات انجام‌شده مقایسه کرد، توصیه می‌کنیم افراد شرکت‌کننده در پژوهش‌های بعدی، محدودیت سواد و سطح شناختی نداشته باشند.
 از آنجایی که نمونه‌گیری به صورت دردسترس آسان انجام گرفته باید در تعمیم‌دادن داده‌ها احتیاط شود. علاوه بر این، حیطه‌های آکوپشین شامل هشت دسته فعالیت کلی روزمره است که در این مطالعه شش مورد از آن‌ها بررسی شده است. بنابراین دو دسته خواب و استراحت به دلیل نبود پرسش‌نامه جامعی که بیماران را کمتر دچار خستگی کند، نیاز به مطالعات بیشتری دارند.
اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 این مطالعه در جلسه‌ شورای پژوهش با کد اخلاقی IR.USWR.REC.1397.018 تصویب شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه مقطع ارشد امید فرج‌پور خزاعی است و در دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی به انجام رسیده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: امید فرج‌پور خزاعی، ابراهیم پیشیاره، مهدی رصافیانی؛ تحقیق و بررسی: امید فرج پور خزاعی، ابراهیم پیشیاره؛ روش‌شناسی: عنایت‌اله بخشی؛ نهایی‌سازی و ویراستاری: امید فرج‌پور خزاعی، محسن پورصادقیان. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 
تشکر و قدردانی
در این بخش بر خود واجب می‌دانیم که مراتب تشکر و قدردانی‌مان را از تمام کسانی که ما را در انجام این پژوهش یاری کردند اعلام کنیم.

References
Nilsson FM, Kessing LV, Bolwig TG. Increased risk of developing Parkinson's disease for patients with major affective disorder: A register study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2001; 104(5):380-6. [DOI:10.1111/j.1600-0447.2001.00372.x] [PMID]
Advocat J, Enticott J, Vandenberg B, Hassed C, Hester J, Russell G. The effects of a mindfulness-based lifestyle program for adults with Parkinson’s disease: A mixed methods, wait list controlled randomised control study. BMC Neurology. 2016; 16(1):166. [DOI:10.1186/s12883-016-0685-1] [PMID] [PMCID]
Majdinasab F, Moradi N, Karkheiran S, Kamali M. [Voice Handicap Index (VHI) in Persian speaking Parkinson's disease patients (Persian)]. Salmand. 2014; 9(1):40-5.
Fereshtehnejad SM, Shafieesabet M, Rahmani A, Delbari A, Lökk J. Medium-to-high prevalence of screening-detected parkinsonism in the urban area of Tehran, Iran: Data from a community-based door-to-door study. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2015; 11:321-32. [DOI:10.2147/NDT.S77391] [PMID] [PMCID]
Chaudhuri KR, Yates L, Martinez-Martin P. The non-motor symptom complex of Parkinson's disease: A comprehensive assessment is essential. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2005; 5(4):275-83.[DOI:10.1007/s11910-005-0072-6] [PMID]
Troeung L, Gasson N, Egan SJ. Patterns and predictors of mental health service utilization in people with Parkinson's disease. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. 2015; 28(1):12-8.[DOI:10.1177/0891988714541869] [PMID]
Chaudhuri KR. Quantitation of non-motor symptoms in parkinsons disease. European Journal of Neurology. 2008; 15(S2):2-8. [DOI:10.1111/j.1468-1331.2008.02212.x] [PMID]
Barone P, Antonini A, Colosimo C, Marconi R, Morgante L, Avarello TP, et al. The PRIAMO study: A multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2009; 24(11):1641-9. [DOI:10.1002/mds.22643] [PMID]
Krishnan S, Sarma G, Sarma S, Kishore A. Do nonmotor symptoms in Parkinson's disease differ from normal aging? Movement Disorders. 2011; 26(11):2110-3. [DOI:10.1002/mds.23826] [PMID]
Kim HS, Cheon SM, Seo JW, Ryu HJ, Park KW, Kim JW. Nonmotor symptoms more closely related to Parkinson's disease: Comparison with normal elderly. Journal of the Neurological Sciences. 2013; 324(1):70-3. [DOI:10.1016/j.jns.2012.10.004] [PMID]
Guo X, Song W, Chen K, Chen X, Zheng Z, Cao B, et al. Gender and onset age-related features of non-motor symptoms of patients with Parkinson's diseasea: A study from Southwest China. Parkinsonism & Related Disorders. 2013; 19(11):961-5. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2013.06.009] [PMID]
Špica V, Pekmezović T, Svetel M, Kostić VS. Prevalence of non-motor symptoms in young-onset versus late-onset Parkinson's disease. Journal of Neurology. 2013; 260(1):131-7. [DOI:10.1007/s00415-012-6600-9] [PMID]
Gallagher DA, Lees AJ, Schrag A. What are the most important nonmotor symptoms in patients with Parkinson's disease and are we missing them? Movement Disorders. 2010; 25(15):2493-500. [DOI:10.1002/mds.23394] [PMID]
Martinez‐Martin P, Rodriguez‐Blazquez C, Kurtis MM, Chaudhuri K. The impact of non‐motor symptoms on health‐related quality of life of patients with Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2011; 26(3):399-406. [DOI:10.1002/mds.23462] [PMID]
Bucks RS, Cruise KE, Skinner TC, Loftus AM, Barker RA, Thomas MG. Coping processes and health-related quality of life in Parkinson’s disease. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2011; 26(3):247-55. [DOI:10.1002/gps.2520] [PMID]
Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AHV. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: Diagnosis and management. The Lancet Neurology. 2006; 5(3):235-45. [DOI:10.1016/S1474-4422(06)70373-8]
Jankovic J. Parkinson’s disease: Clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2008; 79(4):368-76. [DOI:10.1136/jnnp.2007.131045] [PMID]
Hadinia A, Meyer A, Nowak K, Gschwandtner U, Fuhr P. Cognitive Behavioral Group Therapy (CBT) for stress reduction in patients with Parkinson's disease: A randomized control trial. Parkinsonism & Related Disorders. 2016; 22:e12-3. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2015.10.166]
Poursadeghiyan M, Abbasi M, Mehri A, Hami M, Raei M, Ebrahimi MH. [Relationship between job stress and anxiety, depression and job satisfaction in nurses in Iran (Persian)]. The Social Sciences. 2016; 11(9):2349-55.
McNamara P, Stavitsky K, Durso R, Harris E. The impact of clinical and cognitive variables on social functioning in Parkinson's disease: Patient versus examiner estimates. Parkinson’s Disease. 2010; 2010(263083):1-6. [DOI:10.4061/2010/263083] [PMID] [PMCID]
Heydaripoor M, Mashhadi A, Nekah A, Mohsen S. [Relationship between personality characteristics, emotional intelligence and quality of life mental health of people with disabilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2013; 14(1):40-9.
Chehelamirani N, Sahaf R, Rassafiani M, Bakhshi E. [Validity and reliability of WHOQOL-DIS Questionnaire in Iranian older people with disability (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2016; 16(4):334-45.
Barbara A, Glen G, Marjorie E, Cohn ES. Willard_and_spackmans-occupational-therapy. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Heris TS, Akbarfahimi M, Lajevardi L. Safety predictors in performance of activities of daily living in patients with Parkinson's disease. Middle East Journal of Rehabilitation and Health Studies. 2018; 5(1):e14898. [DOI:10.5812/mejrh.14898]
Roger KS, Medved M. Living with Parkinson's disease-managing identity together. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2010; 5(2):5129. [DOI:10.3402/qhw.v5i2.5129] [PMID] [PMCID]
Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AR, Kromhout D, et al How should we define health? Bmj. 2011; 343:d4163. [DOI:10.1136/bmj.d4163] [PMID]
Sturkenboom IH. Occupational therapy for people with Parkinson's disease: Towards evidence-informed care. Berlin: Springer; 2016.
Lawrence BJ, Gasson N, Kane R, Bucks RS, Loftus AM. Activities of daily living, depression, and quality of life in Parkinson's disease. PLOS One. 2014; 9(7):e102294. [DOI:10.1371/journal.pone.0102294] [PMID] [PMCID]
Eser HY, Bora HA, Kuruoglu A. Depression and Parkinson disease: Prevalence, temporal relationship, and determinants. Turkish Journal of Medical Sciences. 2017; 47(2):499-503. [DOI:10.3906/sag-1603-101] [PMID]
Shulman LM, Taback RL, Rabinstein AA, Weiner WJ. Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders. 2002; 8(3):193-7.[DOI:10.1016/S1353-8020(01)00015-3]
Kadastik-Eerme L, Muldmaa M, Lilles S, Rosenthal M, Taba N, Taba P. Nonmotor features in Parkinson's disease: What are the most important associated factors? Parkinson’s Disease. 2016; 2016(4370674):1-8. [DOI:10.1155/2016/4370674] [PMID] [PMCID]
Raggi A, Leonardi M, Carella F, Soliveri P, Albanese A, Romito LM. Impact of nonmotor symptoms on disability in patients with Parkinson’s disease. International Journal of Rehabilitation Research. 2011; 34(4):316-20. [DOI:10.1097/MRR.0b013e32834d4b66] [PMID]
Seyedian Mf, M. [Validity and reliability of MMSE. Journal of Medical Council of Iran (Persian)]. 2007; 25(4):408-14.
Fougeyrollas P, Noreau L, Bergeron H, Cloutier R, Dion S, St-Michel G. Social consequences of long term impairments and disabilities: Conceptual approach and assessment of handicap. International Journal of Rehabilitation Research. 1998; 21(2):127-41. [DOI:10.1097/00004356-199806000-00002] [PMID]
Noori-Mombeyni N, Mosallanezhad Z, Rassafiani M, Afshar S, Bakhshi E, Sotoudeh GhR, et al. [Validity and reliability of the Persian version of the life habits assessment questionnaire for older adults (Persian)]. Journal of Research in Rehabilitation Sciences. 2015; 11(1):11-6.
Henry JD, Crawford JR. The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21): Construct validity and normative data in a large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology. 2005; 44(2):227-39. [DOI:10.1348/014466505X29657] [PMID]
Sahebi A, Asghari MJ, Salari RS. Validation of Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21) for an Iranian population. Iranian Psychologists. 2005; 4(1):299-313.
sWang S, Mao S, Xiang D, Fang C. Association between depression and the subsequent risk of Parkinson’s disease: A meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2018; 86:186-92. [DOI:10.1016/j.pnpbp.2018.05.025] [PMID]
Cusso M, Sewram A, Pountney D, Donald K, Khoo T. The association of perceived stress and the frequency and severity of non-motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders. 2018; 46(Suppl. 2):e12. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2017.11.040]
Tan YY, Yen LT, Prerna A. Hidden face of Parkinson's disease: The complexity of non-motor symptoms. Journal of the Neurological Sciences. 2017; 381:1034-5. [DOI:10.1016/j.jns.2017.08.2920]
Salari M, Chitsaz A, Etemadifar M, Najafi MR, Mirmosayyeb O, Bemanalizadeh M, et al. Evaluation of non-motor symptoms and their impact on quality of life in patients with Parkinson's disease, Isfahan, Iran. Iranian Journal of Neurology. 2017; 16(3):118-24. [PMID] [PMCID]
Bugalho P, Lampreia T, Miguel R, Mendonça MD, Caetano A, Barbosa R. Non-motor symptoms in Portuguese Parkinson's disease patients: Correlation and impact on quality of life and activities of daily living. Scientific Reports. 2016; 6:32267. [DOI:10.1038/srep32267] [PMID] [PMCID]
Song W, Guo X, Chen K, Chen X, Cao B, Wei Q, et al. The impact of non-motor symptoms on the health-related quality of life of parkinson’s disease patients from Southwest China. Parkinsonism & Related Disorders. 2014; 20(2):149-52. [DOI:10.1016/j.parkreldis.2013.10.005] [PMID]
Wichowicz HM, Sławek J, Derejko M, Cubała WJ. Factors associated with depression in Parkinson’s disease: A cross-sectional study in a Polish population. European Psychiatry. 2006; 21(8):516-20. [DOI:10.1016/j.eurpsy.2006.01.012] [PMID]