مقدمه
در ستون فقرات، عضلات به‌همراه عناصر غیر فعال و غیرانقباضی (لیگامان و کپسول) تأمین ثبات مفاصل را برعهده دارد و به آن ثبات می‌بخشند [1] . بی‌ثباتی یکی از علل زمینه‌ساز درد ستون فقرات به‌شمار می‌رود، به‌طوری‌که اختلال در هریک از عوامل ایجاد ثبات باعث ایجاد درد ستون فقرات می‌شود [2] . عضلات خم‌کننده عمقی گردن نقش مهمی در حفظ ثبات مفاصل ستون فقرات گردنی ایفا می‌کند.
مهم‌ترین عضلات خم‌کننده عمقی گردن شامل لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس هستند [4 ،3]. این دو عضله در دو سمت ستون مهره‌ای گردن قرار دارد و همانند لیگامان طولی قدامی، فراهم‌کردن پویای ثبات عمودی را در این ناحیه برعهده دارد. عضله لونگوس‌کولی از روی زوائد عرضی مهره‌های سوم، چهارم و پنجم گردن به سطح قدامی مهره اطلس چسبندگی پیدا می‌کند.
بخش میانی یا بخش عمودی که از روی سطح قدام تنه سه مهره فوقانی پشتی و سه مهره تحتانی گردن به سطح قدامی تنه سه مهره دوم تا چهارم گردن اتصال می‌یابد. بخش تحتانی یا مورب تحتانی که کوچک‌ترین بخش این عضله است، از روی قسمت قدامی تنه دو یا سه مهره فوقانی پشتی به زوائد مهره‌های پنجم و ششم گردن کشیده می‌شود. این عضله تنها عضله‌ای است که به سطح قدامی تمامی مهره‌های گردن می‌چسبد. عضله لونگوس‌کپیتیس جزو عضلات جلو مهره‌ای به‌حساب می‌آید که از زوائد عرضی مهره‌های سوم تا ششم گردن شروع و به سطح تحتانی قسمت قاعده استخوان پسِ‌سر می‌چسبد [5 ،4] (تصویر شماره 1).

ضعف و آتروفی عضلات گردنی در بیماران مبتلا به گردن‌‌درد دیده شده است [6]. در برخی مطالعات از الکترومیوگرافی سطحی برای بررسی عضلات گردن استفاده شده است، به‌دلیل عمقی‌بودن محل قرارگیری عضلات خم‌کننده عمقی گردن و مجاورت آن‌ها با زنجیره غدد لنفاوی، عصب واگ و شریان کاروتید، مطالعه این عضلات بسیاردشوار است. همچنین، با وجود اطلاعات مفید حاصل از شیوه الکترومایوگرافی، این شیوه تهاجمی است و می‌تواند سبب ناراحتی بیمار شود؛ زیرا الکترود نازوفارنژیال باید از طریق حفره بینی، پشت جدار اوروفارنژیال قرار گیرد [7 ،6].
با توجه به اینکه اندازه‌گیری ابعاد عضله معیار ارزشمندی برای تعیین سلامت یا بیماری آن عضله محسوب می‌شود [8] و به‌دلیل دردسترس‌بودن، کم‌هزینه، غیرتهاجمی و زنده‌بودن تصاویر اولتراسونوگرافی، پژوهشگران در سال‌های اخیر به‌منظور بررسی پارامترهای عضلانی از جمله ابعاد آن‌ها گرایش بیشتری به استفاده از این تکنیک پیدا کرده‌اند [11-9] . دستگاه اولتراسونوگرافی با وجود تراکم بالای عضلات و اندازه کوچک آن‌ها درناحیه گردن به‌خوبی می‌تواند حدود این عضلات را به‌تصویر کشد [12] .
محققان از طریق اولتراسونوگرافی، اطلاعاتی در مورد سطح مقطع عضلات لونگوس‌کولی [13]، مولتی‌فیدوس گردنی [8] و کمری [14] ارائه کرده‌اند که امکان مقایسه ابعاد عضله را بین افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد و کمردرد مزمن فراهم می‌سازد. همچنین محققان با استفاده از اولتراسونوگرافی نشان دادند اندازه‌گیری ابعاد عضله لونگوس‌کولی در افراد سالم و بیماران گردن‌درد در حالت استراحت، تکرارپذیری بالایی دارد [10].
اخیراً مطالعات اندکی درباره ابعاد عضلات خم‌کننده عمقی گردن توسط اولتراسونوگرافی انجام شده است. با توجه به نداشتن اطلاعات کافی درباره ابعاد این عضلات حین انقباض، به‌دلیل اهمیت بسیارزیاد آن‌ها در ثبات ستون فقرات گردنی و مختل‌شدن عملکرد آن‌ها در بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن [6] و نیز فقدان مطالعات کافی در این زمینه، اندازه‌گیری ابعاد این عضلات در حین انقباض می‌تواند به روشن‌ترشدن نقش آن‌ها در ستون فقرات کمک کند. بدین‌ترتیب مطالعه حاضر با هدف بررسی تکرارپذیری اولتراسونوگرافی در اندازه‌گیری سطح مقطع  عضلات لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس هنگام انجام انقباض آزمون کرانیوسرویکال فلکشن در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن انجام شده است.
روش بررسی
10 آزمودنی (6 زن و 4 مرد) شامل 5 بیمار مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی و 5 فرد سالم، به‌طورداوطلبانه از میان دانشجویان و کارکنان دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در رده سنی 18 تا 45 سال در مطالعه ما شرکت کردند. به تمام شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد اولتراسونوگرافی هیچ اثر سویی بر سلامتی آن‌ها ندارد.
سابقه گردن‌درد در 3 ماه گذشته و 3≥VAS برای بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی و نداشتن سابقه گردن‌درد در یک سال گذشته برای افراد سالم و شاخص توده بدنی کمتر از 25 به‌عنوان معیار ورود برای شرکت‌کنندگان در نظر گرفته شد. افراد مبتلا به فیبرومیالژیا، سابقه جراحی در گردن، ضربه ناگهانی یا صدمه در ناحیه گردن یا شانه، استئوآرتریت شدید، ناهنجاری مادرزادی در ستون فقرات، بارداری در زمان مطالعه، رادیکولوپاتی و میلوپاتی در مطالعه شرکت داده نشدند. پرسشنامه‌های معیار ناتوانی درد گردن (NDI)و معیار دیداری درد گردن (VAS) توسط بیماران مبتلا به گردن‌درد شرکت‌کننده در پژوهش تکمیل و برای نمونه‌گیری از روش نمونه‌گیری دردسترس استفاده شد. 
برای اندازه‌گیری سطح مقطع عضلات از دستگاه اولتراسونوگرافی اولتراسونیکس مدل 500 ES با پروب خطی 5/4 سانتی‌متری و فرکانس 12MHZ استفاده شد (تصویر شماره 2). علاوه‌براین، دستگاه بیوفیدبک فشاری (ساخت شرکت چاتانوگا کشور آمریکا) به‌منظور ابزار کنترل میزان انقباض عضلات حین حرکت خم‌شدن سروگردن در انجام آزمون کرانیوسرویکال فلکشن (CCF) مورداستفاده قرار گرفت (تصویر شماره 3).

آزمون کرانیوسرویکال فلکشن روشی بالینی است که در بسیاری از مطالعات مربوط به گردن‌درد و سردردهایی با منشأ گردنی مورداستفاده قرار گرفته و اعتبار آن ثابت شده است [15]. این آزمون عبارت است از عمل تأیید با سر که طی پنج مرحله انجام می‌شود. درابتدا، نحوه انجام صحیح آزمون توسط مجری طرح به شرکت‌کنندگان آموزش داده شد. پس از اینکه افراد به حالت طاق‌باز قرار می‌گرفتند، حوله‌ای زیر سر و پد فشارسنج بیوفیدبک فشاری زیر گردن فرد قرار داده می‌شد. درمانگر به‌آرامی نوک انگشت وسطی را روی زائده عرضی مهره C1، شست را روی ناحیه گیجگاهی و انگشت نشانه را روی فک تحتانی می‌گذاشت و بیمار را به‌آرامی در انجام حرکت تأیید با سر همراهی می‌کرد.
نمایشگر فشارسنج بیوفیدبک طوری قرار می‌گرفت که درمانگر و بیمار هر دو آن را ببینند. ابتدا کیسه فشارسنج که زیرگردن قرار داشت تا فشار20 میلی‌متر پُر می‌شد. این فشار، استراحت عضلات خم‌کننده عمقی گردن است. در مرحله اول از فرد خواسته می‌شد عمل تأیید با سر را به‌اندازه‌ای انجام دهد تا عدد فشارسنج روی 22 قرار گیرد و آن را 10 ثانیه حفظ و سپس30 ثانیه استراحت کند. مرحله دوم  از فرد خواسته می‌شد فشار 20 تا 24 حرکت را انجام دهد و همچنان 10 ثانیه این فشار را حفظ و سپس 30 ثانیه استراحت کند. در مراحل سوم، چهارم و پنجم از فرد خواسته می‌شد تا فشارهای 26، 28 و 30 میلی‌متر حرکت را انجام دهد.
برای انجام تصویربرداری از سطح مقطع عضلات هم‌زمان با انجام آزمون کرانیوسرویکال فلکشن، با توجه به منشأ و مسیر بسیارنزدیک دو عضله لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس و دورشدن این دو عضله در دو سانتی‌متر زیر غضروف تیرویید، هرچه تصویربرداری در مرکز غضروف تیرویید (معادل مهره پنجم و ششم گردن) انجام گیرد، تصویر هر دو عضله با یکدیگر، هم‌پوشانی پیدا می‌کند و یک سطح مقطع بزرگ‌تری دیده می‌شود.
تصویربرداری در این محل به این صورت انجام می‌گرفت که ابتدا مرکز غضروف تیرویید با دست لمس و با ماژیک علامت‌گذاری می‌شد. مرکز پروب‌اولتراسوند در این قسمت، درحالی‌که عمود بر محور گردن و مماس بر آن بود، یک سانتی‌متر به‌سمت خارج حرکت داده می‌شد. در هر مرحله از آزمون کرانیوسرویکال فلکشن، در فاصله 10 ثانیه‌ای که فرد فشار مرحله مربوطه را حفظ می‌کرد، تصویربرداری از عضلات مذکور انجام می‌گرفت. با اولتراسونوگرافی، عضلات لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس هر فرد دوبار در روز برای تکرارپذیری درون روز و یک‌بار هفته بعد برای تکرارپذیری بین روز حین انجام مراحل آزمون کرانیوسرویکال فلکشن اندازه‌گیری می‌شد.

برای بررسی تکرارپذیری داده‌ها، شاخص‌های ICC  و خطای اندازه‌گیری (SEM) با استفاده از نسخه 16 نرم‌افزار SPSS محاسبه و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها در سطح معناداری 05/0 انجام شد. فرمول محاسبه خطای اندازه‌گیری به‌شرح زیر است:
SEM=SD√1-ICC
 مطلوبیت تکرارپذیری مطالعه ما براساس تقسیم بندی روزنِر انجام گرفت. در این تقسیم‌بندی، ICC کمتر از 40 درصد تکرارپذیری ضعیف، بین 40 تا 75 درصد تکرارپذیری متوسط تا خوب و بیشتر از 75 درصد تکرارپذیری عالی است [16].
یافته‌ها
ویژگی‌های جمعیت‌شناختی افراد شامل سن، قد، وزن و میانگین شاخص توده بدنی در دو گروه سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن در جدول شماره 1 نشان داده شده است. میانگین تکرارپذیری درون روز و بین روز اندازه‌گیری سطح مقطع عضلات خم‌کننده عمقی گردن در مراحل پنج‌گانه آزمون کرانیوسرویکال فلکشن (مرحله اول 20 تا 22، مرحله دوم 20 تا 24، مرحله سوم 20 تا 26، مرحله چهارم 20 تا 28 و مرحله پنجم 20 تا 30 میلی‌متر جیوه) با استفاده از اولتراسونوگرافی در دو گروه افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی بررسی شد.
هر آزمون در هر مقطع، 3 بار انجام و میانگین آن برای اندازه سطح مقطع وارد جدول آماری شد. در پژوهش حاضر ICC تکرارپذیری درون روز برای افراد سالم 91/0 حین انقباضات کرانیوسرویکال و بیماران مبتلا به گردن‌درد 90/0 به‌دست آمد. همچنین ICC تکرارپذیری بین روز برای  افراد سالم 88/0 و بیماران مبتلا به گردن‌درد 86/0 محاسبه شد. میزان تکرارپذیری بین روز و درون روز افراد سالم بیشتر از بیماران مبتلا به گردن‌درد به‌دست‌ آمده البته این تفاوت میان تکرارپذیری در دو گروه معنادار نبوده است (05/0P>). میانگین خطای اندازه‌گیری نیز حداقل 03/0 و حداکثر 05/0 به‌دست آمد (جدول شماره 2).
بحث
در مطالعه حاضر نشان داده شد داده‌های حاصل از ارزیابی سطح مقطع عضلات خم‌کننده عمقی گردن حین انجام آزمون پنج مرحله‌ای کرانیوسرویکال فلکشن در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی توسط اولتراسونوگرافی براساس تقسیم‌بندی روزنِر از تکرارپذیری درون روز و بین روز عالی برخوردار است. با توجه به نتیجه بالا می‌توان این‌گونه تخمین زد که در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی می‌توان از روش تصویربرداری اولتراسونوگرافی برای بررسی سطح مقطع عضلات لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس حین انجام انقباض آن‌ها بهره برد. 
جوانشیر و همکاران (2011) تکرارپذیری روش اولتراسونوگرافی سطح مقطع عضله لونگوس‌کولی توسط یک محقق را در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی در وضعیت استراحت به‌صورت درون روز و بین روز بررسی کردند. آنان در این مطالعه، ICC را برای اندازه‌گیری سطح مقطع عضله در گروه سالم 82/0 تا 93/0 و برای تکرارپذیری درون روز در گروه بیمار 82/0 تا 86/0 و برای تکرارپذیری بین روز در دو گروه افراد سالم و بیماران 75/0 تا 81/0 به‌دست آوردند [10] که با نتایج مطالعه حاضر هم‌راستا است.

علاوه‌براین، کاگنی و همکاران (2009) مطالعه‌ای را به‌منظور بررسی تکرارپذیری اولتراسونوگرافی عضله لونگوس‌کولی در 27 فرد سالم در حالت استراحت انجام دادند و ICC را برای هر آزمونگر 71/0 گزارش کردند که مقدار آن کمتر از مطالعه حاضر است. دلیل این تفاوت شاید دقت بیشتر در روش انجام اولتراسونوگرافی در مطالعه حاضر باشد [17].
مطالعه حاضر با مطالعه کریست‌جانسون و همکاران (2004) که در بررسی تکرارپذیری اولتراسونوگرافی در اندازه‌گیری سطح مقطع عضله مولتی‌فیدوس در افراد سالم و بیماران مبتلا به آسیب‌هایی در ارتباط با ویپلش توسط یک محقق نتایج خوبی به‌دست آوردند، همخوانی دارد. در بررسی این محققان تکرارپذیری بهتری در گروه سالم نسبت به گروه بیمار مشاهده شد که در راستای نتایج مطالعه حاضر است. آن‌ها علت تفاوت را چروکیدگی و مشخص‌نبودن مرز عضلانی در گروه بیمار اعلام کردند [18].
مطالعاتی که در این زمینه صورت گرفته فقط تکرارپذیری اولتراسونوگرافی را در حالت استراحت عضلات بررسی کرده و این مطالعه اولین مطالعه‌ای است که تکرارپذیری اولتراسونوگرافی را در اندازه‌گیری سطح مقطع عضلات لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس در حین انقباض (در مراحل پنج‌گانه آزمون کرانیوسرویکال فلکشن) در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی موردبررسی قرار داده است. به‌همین‌دلیل امکان مقایسه نتایج این مطالعه با مطالعات دیگر وجود ندارد.
نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد روش اولتراسونوگرافی به‌کاررفته در این پژوهش می‌تواند به‌صورت قابل‌اعتمادی برای اندازه‌گیری سطح مقطع عضلات لونگوس‌کولی و لونگوس‌کپیتیس حین انقباض (در مراحل پنج‌گانه‌آزمون کرانیوسرویکال فلکشن)در افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی توسط یک آزمونگر استفاده شود. استفاده از اولتراسونوگرافی به‌دلیل تکرارپذیری بالا حین انقباض عضلات خم‌کننده عمقی گردن و غیرتهاجمی‌بودن این روش به‌منظور بررسی تغییرات اندازه این عضلات حین انقباض در تشخیص و به‌دنبال آن، درمان سریع‌تر بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی و نیز استفاده در پژوهش‌های آتی در این زمینه مؤثر باشد. 
محدودیت‌ها و پیشنهادات
ازآنجاکه مطالعه حاضر روی دانشجویان و کارکنان دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی انجام گرفت و به این جامعه جوان محدود بود و فقط افراد سالم و بیماران مبتلا به گردن‌درد مزمن غیراختصاصی در مطالعه شرکت داشتند، پیشنهاد می‌شود تکرارپذیری اولتراسونوگرافی در گروه‌های سنی دیگر، به‌ویژه جمعیت میانسال، و روی انواع دیگر گردن‌درد مانند گردن‌درد حاد و بعد از عمل جراحی گردن، بررسی شود. لازم به‌ذکر است این مطالعه تکرارپذیری، پیش‌درآمدی بود برای اجرای یک مطالعه بزرگ‌تر که نتایج آن در آینده گزارش خواهد شد.
تشکر و قدردانی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد مریم زرگوش، گروه  فیزیوتراپی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی است. نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از همه شرکت‌کنندگان در این مطالعه تشکر و قدردانی نمایند.

References
[1]Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996; 21(22):2640-50. PMID: 8961451

[2]Whittaker JL, Teyhen DS, Elliott JM, Cook K, Langevin HM, Dahl HH, et al. Rehabilitative ultrasound imaging: understanding the technology and its applications. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2007; 37(8):434-49. doi: 10.2519/jospt.2007.2350

[3]Emshoff R, Bertram S, Strobl H. Ultrasonographic cross-sectional characteristics of muscles of the head and neck. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 1999; 87(1):93-106. doi: 10.1016/s1079-2104(99)70302-1

[4]Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2009.

[5]Oatis C. Kinesiology: The mechanics & pathomechanics of human movement. Philadelphia: Williams & Wilkins Publication; 2004.

[6]Jull G, Kristjansson E, Dall’Alba P. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Manual Therapy. 2004; 9(2):89-94. doi: 10.1016/s1356-689x(03)00086-9

[7]Falla D, Jull G, Dall'Alba P, Rainoldi A, Merletti R. An electromyographic analysis of the deep cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Physical Therapy. 2003; 83(10):899-906. doi: 10.1093/ptj/83.10.899

[8]Rankin G, Stokes M, Newham D. Size and shape of the posterior neck muscles measured by ultrasound imaging: normal values in males and females of different ages. Manual Therapy. 2005; 10(2):108-15. doi: 10.1016/j.math.2004.08.004

[9]Dickx N, Cagnie B, Achten E, Vandemaele P, Parlevliet T, Danneels L. Differentiation between deep and superficial fibers of the lumbar multifidus by magnetic resonance imaging. European Spine Journal. 2010; 19(1):122-8. doi: 10.1007/s00586-009-1171-x

[10]Javanshir K, Mohseni-Bandpei MA, Rezasoltani A, Amiri M, Rahgozar M. Ultrasonography of longus colli muscle: a reliability study on healthy subjects and patients with chronic neck pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2011; 15(1):50-6. doi: 10.1016/j.jbmt.2009.07.005

[11]Rezasoltani A. The applicability of muscle ultrasonography in physiotherapy researches. Journal of Physical Therapy Science. 2003; 15(1):33-7. doi: 10.1589/jpts.15.33

[12]Rezasoltani A, Ylinen J, Vihko V. Isometric cervical extension force and dimensions of semispinalis capitis muscle. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2002; 39(3):423-8.

[13]Javanshir K, Rezasoltani A, Mohseni-Bandpei MA, Amiri M, Ortega-Santiago R, Fernández-de-las-Penas C. Ultrasound assessment of bilateral longus colli muscles in subjects with chronic bilateral neck pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2011; 90(4):293-301. doi: 10.1097/phm.0b013e31820173e5

[14]Stokes M, Rankin G, Newham D. Ultrasound imaging of lumbar multifidus muscle: normal reference ranges for measurements and practical guidance on the technique. Manual Therapy. 2005; 10(2):116-26. doi: 10.1016/j.math.2004.08.013

[15]Jull GA, O'Leary SP, Falla DL. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2008; 31(7):525-33.doi: 10.1016/j.jmpt.2008.08.003

[16]Rosner B. Fundamentals of biostatistics. Belmont: Thomson Brooks; 2006. 

[17]Cagnie B, Derese E, Vandamme L, Verstraete K, Cambier D, Danneels L. Validity and reliability of ultrasonography for the longus colli in asymptomatic subjects. Manual Therapy. 2009; 14(4):421-6.

[18]Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Manual Therapy. 2004; 9(2):83-8. doi: 10.1016/s1356-689x(03)00059-6